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LUDMILA ALBANI RIBEIRO

ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS

RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

Dissertação apresentada ao Centro de Pós-

Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para a

obtenção do grau de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Radiologia

CAMPINAS

2007

Livros Grátis

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LUDMILA ALBANI RIBEIRO

ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS

RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

Dissertação apresentada ao Centro de Pós-

Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para a

obtenção do grau de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Radiologia

Orientador: Prof. Dr. Orivaldo Tavano

CAMPINAS

2007

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"

R484a

Ribeiro, Ludmila Albani. Aspectos radiográficos do forame mentual e do canal mandibular nas radiografias panorâmicas / Ludmila Albani Ribeiro. – Campinas: [s.n.], 2007. 71f.: il.

Orientador: Orivaldo Tavano. Dissertação (Mestrado) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de

Pós-Graduação. 1. Radiografia panorâmica. 2. Mandíbula. 3. Radiologia. I. Tavano, Orivaldo. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.

SÃO LEOPOLDO MANDIC

C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS

Folha de Aprovação

A dissertação intitulada: “ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME

MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS RADIOGRAFIAS

PANORÂMICAS” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do

grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: __________ em

__/__/____, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após

liberação pelo orientador.

________________________________________________________

Prof. (a) Dr(a)

________________________________________________________

Prof. (a) Dr(a)

________________________________________________________

Prof. (a) Dr(a)

Dedico a busca pelo título de Mestre em Radiologia

Odontológica aos meus pais, especialmente à minha

mãe, pelo total apoio financeiro, psicológico e afetivo.

Aos meus irmãos, pela torcida e pelo carinho de

sempre!

Ao Gustavo, pela enorme ajuda no trabalho estatístico

desta pesquisa, pelo apoio incondicional e pela

compreensão nos momentos nos quais precisei estar

ausente.

Sem vocês eu não teria chegado até aqui!

AGRADECIMENTO

Agradeço a tia Maria Luiza Albani, por ter me apresentado a esta Instituição e

por ter me motivado a realizar o curso de Mestrado em Radiologia

Odontológica.

Agradeço ao Professor Orivaldo Tavano, por me encorajar sempre, desde a

escolha do tema até a conclusão desta pesquisa. E também por toda atenção e

paciência durante toda esta caminhada.

Agradeço ao Edson Theodoro dos Santos Neto, responsável pelo belo trabalho

estatístico realizado nesta pesquisa.

“A chave de todas as ciências é

inegavelmente o ponto de interrogação.”

Honoré Balzac

“Quem perde os seus bens, perde muito;

quem perde um amigo, perde mais; mas

quem perde a coragem, perde tudo”.

Autor Desconhecido

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS.......................................................................................7

LISTA DE FIGURAS...................................................................................................8

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................9

LISTA DE TABELAS ................................................................................................10

RESUMO...................................................................................................................11

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................12

2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................15

2.1 Aspectos radiográficos e variações morfológicas do forame mentual e do

canal mandibular...............................................................................................15

2.2 Modalidades radiográficas para visualização do forame mentual e do canal

mandibular ........................................................................................................29

2.3 Localização horizontal e vertical do forame mentuaL.......................................38

3. PROPOSIÇÃO ......................................................................................................47

4. MATERIAL E MÉTODO........................................................................................48

4.1 Material.............................................................................................................48

4.2 Métodos............................................................................................................49

4.3 Análise estatística ............................................................................................50

5. RESULTADOS......................................................................................................52

6. DISCUSSÃO.........................................................................................................59

7. CONCLUSÃO .......................................................................................................64

ABSTRACT...............................................................................................................66

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................67

APÊNDICE

ANEXO

7

LISTA DE ABREVIATURAS

1oM Primeiro Molar

1oPM Primeiro Pré-molar

2oPM Segundo Pré-molar

AMP Altura Mandibular Posterior

CBCT Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

CODI Centro Odontológico de Diagnóstico por Imagem

EC Espessura Cortical Mandibular

ECG Espessura do Córtex Mandibular no Gônio

ES Espírito Santo

FORP/USP Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo

G-F Gônio-Forame Mentual

LM Linha Média

TC Tomografia Computadorizada

8

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Posições do forame mentual............................................................................. 49

9

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 – Localização horizontal do forame mentual esquerdo..................................... 56

GRÁFICO 2 – Localização horizontal do forame mentual direito .......................................... 56

GRÁFICO 3 – Localização vertical do forame mentual direito .............................................. 57

GRÁFICO 4 – Localização vertical do forame mentual esquerdo ......................................... 57

GRÁFICO 5 – Morfologia bilateral do canal mandibular........................................................ 58

10

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Descrição do perfil amostral geral ......................................................................52

TABELA 2 - Descrição do perfil amostral masculino ..............................................................53

TABELA 3 - Descrição do perfil amostral feminino.................................................................54

TABELA 4 - Teste de Médias para verificação das associações ...........................................55

TABELA 5 - Teste de qui-quadrado para morfologia do canal mandibular segundo o

gênero ................................................................................................................55

TABELA 6 - Teste de médias para verificação de associação entre posição vertical e

idade em anos....................................................................................................56

11

RESUMO

O objetivo deste estudo foi o de divulgar uma pesquisa feita em

radiografias panorâmicas para identificar a localização do forame mentual em

relação aos dentes pré-molares, além de avaliar a morfologia e a visualização do

canal mandibular. Foram examinadas 400 radiografias panorâmicas de indivíduos

acima de 10 anos, de ambos os gêneros, utilizando como critério de inclusão da

radiografia na amostra a presença dos quatro pré-molares inferiores irrompidos. A

metodologia empregada neste estudo foi semelhante à do trabalho de Crosara et al.

em 2001 e de Phillips et al. em 1992. As radiografias selecionadas foram analisadas

individualmente num negatoscópio sobrepondo uma folha de papel de acetato,

traçando linhas verticais nos longos eixos dos dois pré-molares inferiores de cada

lado e uma linha no ponto médio entre eles para localização do forame mentual.

Nesta folha também foi traçada a porção visível do canal mandibular de cada lado

do osso da mandíbula. Cinqüenta por cento dos forames mentuais ocorreram na

posição horizontal entre os pré-molares inferiores, seguido pela posição no longo

eixo do 2oPM inferior com ocorrência em torno de 35%; quanto a posição vertical, o

forame mentual ocorreu cerca de 70% abaixo do ápice do 2ºPM inferior, seguido

pela posição no ápice do 2ºPM inferior com ocorrência em torno de 24%; não foi

encontrado nenhum caso de canal mandibular bifurcado nesta amostra sendo

menos visualizado nas faixas etárias entre 10-19 anos e acima de 40 anos, em

ambos gêneros. Estes resultados permitiram concluir que a radiografia panorâmica

pode ser utilizada para a observação do forame mentual e do canal mandibular

como um exame radiográfico complementar.

Palavras chave: Reparos anatômicos. Radiografia panorâmica. Interpretação

radiográfica.

12

1. INTRODUÇÃO

A radiografia panorâmica é um importante exame para auxiliar o clínico

em relação à localização de estruturas anatômicas que merecem atenção especial

durante os procedimentos cirúrgicos. Na mandíbula, existem importantes estruturas

cuja localização varia numa região relativamente extensa, dentre elas podemos citar

o forame mentual e o canal mandibular.

O forame mentual é uma abertura lateral do canal alveolar inferior que

ocorre em um ponto próximo à região dos dentes pré-molares permitindo a

exteriorização de um ramo do nervo alveolar inferior, o nervo mentual, sendo este

ramo o mais calibroso dos ramos do nervo alveolar inferior. Após emitir este ramo, o

nervo alveolar inferior continua no interior do canal como nervo incisivo. A

importância clínica do forame mentual é relevante por ser o ponto anatômico alvo

para o bloqueio anestésico do nervo mentual e do nervo incisivo. O forame mentual

apresenta localização anatômica e radiográfica variada. Sua posição varia de canino

a 1º molar inferior, dependendo de alguns fatores tais como idade e gênero. Além da

localização variável, a forma e a relação do forame mentual com o canal mandibular

também podem variar. Por meio da radiografia panorâmica, o clínico pode identificar

esta estrutura anatômica e preservá-la durante a anestesia, em pequenas ou

grandes cirurgias, na endodontia e/ou na implantodontia.

Radiograficamente, o canal mandibular apresenta-se como uma linha

radiolúcida delimitada por duas linhas radiopacas. Porém, variações anatômicas e

patológicas podem determinar imagens radiográficas diferentes.

13

A importância do conhecimento de tais alterações pode justificar a

dificuldade encontrada em alguns casos quanto ao bloqueio do nervo alveolar

inferior, extração de terceiros molares, cirurgias ortognáticas, procedimentos

protéticos e ortodônticos, dentre outros.

As radiografias panorâmicas são muito solicitadas para visualização do

canal mandibular e do forame mentual uma vez que permitem a observação da

morfologia destas estruturas anatômicas em uma única tomada radiográfica, porém,

há casos no qual o canal mandibular não é visualizado. Isto ocorre em função da

reabsorção das corticais do canal mandibular, sendo que tal reabsorção pode estar

relacionada, dentre outros fatores, com a alimentação, patologias, avanço da idade e

à osteoporose. A Organização Mundial de Saúde definiu a osteoporose como sendo

“uma doença esquelética sistêmica caracterizada por massa óssea baixa e

deterioração microarquitetural do tecido ósseo, com conseqüente aumento da

fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura”.

Geralmente o canal mandibular é visualizado sem ramificações ou com

"loops" na região anterior da mandíbula, mas as ramificações podem acontecer

dando origem a um canal mandibular bifurcado que, segundo a literatura, está

presente em 1% da população.

Neste trabalho, procuraremos mostrar a importância da radiografia

panorâmica para a localização e interpretação radiográfica do forame mentual e do

canal mandibular. Devemos lembrar que a correta avaliação de qualquer radiografia

depende de um bom preparo do profissional. Apesar de ter algumas limitações, o

exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do forame mentual, do canal

mandibular e suas variações, contribuindo para orientar o profissional e para diminuir

os riscos de insucesso em procedimentos invasivos no osso mandibular. Porém, em

14

alguns casos, é necessário lançar mãos de exames mais sofisticados para garantir a

preservação das estruturas críticas.

15

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Aspectos radiográficos e variações morfológicas do forame mentual e do

canal mandibular

Segundo o professor de Anatomia, Paulo Ricardo Ronconi Larosa, a mais

recente Nômina Anatômica é a do ano 2000. Como as mudanças ocorreram em um

congresso exclusivamente de anatomistas, talvez por isto, não tenham sido muito

bem divulgadas. Nesta pesquisa, o termo "forame mentual" será citado desta forma

conforme às alterações da última lista de nômina anatômica publicada (OLIVEIRA,

2007).

No ano de 1959, SWEET fez um estudo radiográfico em 323 indivíduos de

uma população norte americana e encontrou um número significante de variações

do forame mentual, incluindo variações na posição desta estrutura no lado oposto.

Em 1968, ATKINSON & WOODHEAD analisaram o grau de porosidade

do osso da mandíbula por meio de dois procedimentos: pela medida da área em

cortes histológicos e pela determinação da densidade de pequenos blocos ósseos.

Dentre estes dois procedimentos, o segundo mostrou-se mais adequado. A

porosidade variou mais acentuadamente no processo alveolar que no osso

mandibular basal e aumentou com a idade. Este processo de envelhecimento

acompanhou um padrão que pareceu estar relacionado com a reabsorção óssea.

No estudo de FREITAS et al. (1975), o objetivo foi rever e acrescentar

dados novos aos existentes em relação a localização e as principais variações do

forame mentual em indivíduos humanos adultos. Foram utilizadas 275 mandíbulas,

de ambos os gêneros, pertencentes ao acervo de crânios da disciplina de Anatomia

16

da Escola Paulista de Medicina. Além da análise do número de forames, foram

registradas as distâncias vertical e horizontal a partir do forame mentual. A distância

vertical foi medida do forame até a borda inferior da mandíbula; a distância horizontal

foi medida do forame até a sínfise do mento. As mensurações foram realizadas com

auxílio de um paquímetro. Os resultados mostraram que a média geral do forame à

borda inferior da mandíbula foi de 1,34 cm e do forame à sínfise do mento foi de

2,60 cm. Quanto ao número, na maioria dos casos os forames foram simétricos;

houve pouca variação no número de forames (2,55%) e foi observado um caso muito

raro de ausência total do forame mentual (0,36%).

Em estudo realizado em 1982a, BRAS et al. mediram a Espessura do

Córtex Mandibular no Gônio (ECG) em radiografias panorâmicas de 180 indivíduos

sadios, com idades entre 15 e 59 anos, a ECG foi relativamente constante, e não

houve diferença significativa entre gêneros ou entre os lados direito e esquerdo da

mandíbula. Nos indivíduos entre 60 e 69 anos do grupo masculino, nenhuma

diferença marcante foi encontrada. No grupo feminino, entretanto, a ECG foi

claramente menor. A ECG não variou entre mandíbulas com dentes, parcialmente

dentadas ou desdentadas. A ECG relativamente constante encontrada no grupo de

adolescentes e a espessura decrescente nas mulheres no período da menopausa

sugere que a ECG pode ser usada como parâmetro para avaliar determinadas

perdas ósseas metabólicas.

Em 1982b, BRAS et al. realizaram um trabalho utilizando radiografias

panorâmicas de 12 pacientes com insuficiência renal crônica que mostravam perda

óssea cortical no ângulo mandibular. Havia boa relação entre a perda óssea cortical

com o grau de osteodistrofia renal, estabelecida por biópsia da crista ilíaca

descalcificada. Quando comparadas às espessuras corticais do ângulo mandibular

17

(ECG) de indivíduos normais, foi notada diminuição significativa nos pacientes com

osteodistrofia moderada a severa. Estas observações sugerem que a ECG pode ser

usada como parâmetro na avaliação de perda óssea patológica.

Os estudos de LANGLAIS et al. (1985) realizados em radiografias

panorâmicas e periapicais mostraram que estes exames são suficientes para um

diagnóstico adequado da anatomia da parte posterior da mandíbula na maioria dos

pacientes. Porém, podem ocorrer variações anatômicas do canal mandibular em

aproximadamente 1% dos casos.

Em 1989, YOSUE & BROOKS avaliaram uma amostra de radiografias

panorâmicas realizadas em 297 pacientes da Faculdade de Odontologia da

Universidade de Michigan com o objetivo de relacionar o forame mentual e o canal

mandibular. A amostra era composta por 57 mulheres e 66 homens com

desenvolvimento incompleto dos segundos molares; 75 mulheres e 54 homens com

desenvolvimento completo dos segundos molares e 31 mulheres e 14 homens

edêntulos na região posterior. Apenas um observador interpretou todas as

radiografias usando um negatoscópio. Este estudo mostrou que o aspecto mais

freqüente do forame mentual foi separado do canal mandibular (43%), seguido pelo

aspecto difuso (24%), contínuo (21%) e indeterminado (12%).

No ano de 1990, PHILLIPS et al. examinaram 75 mandíbulas

esqueletizadas de humanos adultos com a finalidade de determinar o tamanho, a

localização e a posição do forame mentual. O tamanho do forame mentual foi maior

no lado esquerdo da mandíbula e sua direção de emergência foi póstero-superior. A

localização mais comum do forame mentual foi inferior à coroa do segundo pré-

molar e a aproximadamente 60% da distância da extremidade da cúspide vestibular

deste dente ao bordo inferior da mandíbula.

18

Conforme ANDERSON et al. (1991), o canal mandibular apresenta um

trajeto côncavo na mandíbula. Sendo assim, o canal mandibular se aproxima da

borda alveolar na região do terceiro molar e na região do forame mentual. Portanto,

na superfície posterior do corpo da mandíbula, o canal mandibular repousa sobre a

superfície da cortical lingual e na superfície anterior do corpo da mandíbula, o canal

mandibular repousa sobre a superfície da cortical vestibular da mandíbula.

Em 1992a, PHILLIPS et al. utilizaram radiografias periapicais tomadas de

75 mandíbulas esqueletizadas para determinar a capacidade de visualização do

forame mentual assim como seu tamanho e posição. O forame foi visualizado em

75% das radiografias periapicais examinadas. Neste estudo, o forame mentual foi

visualizado acima do ápice do segundo pré-molar inferior. O tamanho radiográfico do

forame foi menor que o tamanho anatômico previamente registrado. No mesmo ano,

em outro trabalho, PHILLIPS et al. (1992b) usaram radiografias panorâmicas

realizadas em 75 mandíbulas esqueletizadas para determinar o tamanho e a posição

do forame em relação ao segundo pré-molar e chegaram a conclusão que o forame

mentual é projetado um pouco maior nestas que nas radiografias periapicais. A

posição do forame normalmente foi mesial e abaixo do ápice radiográfico do

segundo pré-molar.

Em 1992, TOH et al. examinaram o padrão do forame mentual acessório

e do nervo mentual acessório em três cadáveres de japoneses. O nervo mentual e o

nervo mentual acessório foram cuidadosamente dissecados para análise. Os

diâmetros do forame mentual acessório foram relativamente pequenos (0,74 mm;

0,80 mm; 0,89 mm). As distâncias entre os forames mentuais e os forames mentuais

acessórios foram 0,67 mm; 2,1 mm e 5,74 mm. A distribuição do nervo mentual

acessório foi diferente nos três casos. Estes nervos comunicam-se com ramos do

19

nervo facial e bucal. Sendo assim, concluíram que tais ramificações do nervo

mentual poderiam ter sido a causa de problemas anestésicos ao longo da vida de

alguns pacientes. Embora radiograficamente estas ramificações não sejam

evidentes, o clínico deve ter em mente que elas podem ocorrer e ficar atento para

isto.

No ano de 1994 e usando uma amostra de 77 mulheres, KLEMETTI et al.

determinaram a densidade mineral das camadas cortical e trabecular em quatro

regiões da mandíbula. Destas, 42 eram totalmente edêntulas e 35 tinham dentes na

região do 2° pré-molar direito ao 2° pré-molar esquerdo. A densidade mineral do

osso cortical nos lados lingual e vestibular, distalmente ao forame mentual, foi

significativamente mais elevada entre aqueles pacientes que haviam se tornado

edêntulos num período anterior de 12 a 23 anos do que entre as pacientes que

apresentavam dentes. Este estudo indicou que a atividade muscular durante

diferentes fases do edentulismo regula a densidade óssea nas regiões em que os

músculos estão inseridos.

Os pesquisadores TAGUCHI et al. (1995) estudaram a relação entre a

massa óssea mandibular e a perda dentária em 269 pacientes que não

apresentavam doença metabólica nem lesões locais que afetassem a córtex

mandibular. Em todos os indivíduos, o contorno do forame mentual foi observado em

radiografias panorâmicas. A massa óssea mandibular foi avaliada pela determinação

da Espessura Cortical Mandibular (EC) na região mentual com o uso de radiografias

panorâmicas. Também foram investigadas as relações da EC com a idade do

paciente, sexo e número de dentes presentes. Nos homens, não houve correlação

significativa entre o número de dentes presente e a EC. Entre as mulheres de 70

anos, aquelas com 15 ou mais dentes apresentaram EC significativamente maior do

20

que aquelas com menos dentes. A diminuição da massa óssea mandibular

correlacionou positivamente com a perda dentária nas mulheres.

Os estudos de FAINE (1995) enfocaram os fatores nutricionais que

influenciam a saúde óssea. A perda de tecido ósseo em adultos aumenta o risco de

fraturas ósseas que podem contribuir para a perda dentária em mulheres sadias na

pós-menopausa. A baixa massa óssea em mulheres é atribuída à hereditariedade,

deficiências de estrógenos, baixo consumo de cálcio e falta de atividade física

regular. Um alto consumo de cálcio promoverá um ótimo crescimento ósseo na

juventude, diminuindo a velocidade de perda óssea no período da pós-menopausa.

Na menopausa precoce, os estrógenos representam a única terapia efetiva para

conservação óssea. Em mulheres idosas, um alto nível plasmático da vitamina D

aumenta a absorção do cálcio, enquanto altos níveis de sódio, proteínas, álcool e

cafeína provenientes da dieta causarão aumento de perdas de cálcio na urina.

Mulheres que possuem baixa ingestão de alimentos derivados do leite podem

beneficiar-se de suplementos de carbonato de cálcio refinado que contenha vitamina

D.

O objetivo de LINDH et al. (1995), foi localizar o canal mandibular para

evitar interferência no feixe neurovascular durante a cirurgia. Foram utilizadas 2

técnicas panorâmicas e 3 técnicas tomográficas para examinar radiograficamente 6

amostras de mandíbulas. As distâncias entre a borda superior do canal e a crista

alveolar e entre a base da mandíbula e a borda inferior do canal foram medidas.

Além disto, a altura do canal foi registrada. As medidas foram realizadas por 3 ou 4

observadores e comparadas com as medidas sobre as radiografias correspondentes

às mesmas áreas. As tomografias apresentaram valores mais precisos sobre as

21

distâncias mencionadas que as panorâmicas. Houve muita controvérsia na detecção

do canal mandibular entre os observadores.

Em 1996, WYATT encontrou um canal bifurcado numa radiografia

panorâmica pré-operatória de rotina caracterizada por um forame único com dois

canais próximos, de ocorrência extremamente incomum (menos de 1%). A

ocorrência de dois canais separados foi descrita duas vezes na literatura, sendo uma

delas sem documentação. Este caso relatado pelo autor serve para relembrar que

canais múltiplos ocorrem de forma incomum, mas não rara.

Em 2000, MARDINGER et al. caracterizaram as dimensões anatômicas

do ""loop"" anterior do nervo mentual para determinar a precisão das radiografias na

identificação da sua presença e de sua dimensão. O grupo de estudo foi composto

por 46 hemimandíbulas conservadas em formol. Foram obtidas e avaliadas

radiografias da área entre o forame mentual e a linha média de cada hemimandíbula

seguida pela dissecação e exame físico da mesma área. Anatomicamente, o "loop"

anterior do nervo mentual foi observado em 13 hemimandíbulas (28%). Sua

extensão para anterior variou entre 0,4 mm e 2,19 mm, sendo que não foi observada

correlação entre a imagem da radiografia e sua forma. Dentre os "loops"

radiograficamente diagnosticados, 40% não foram visualizados no exame

anatômico. Nos casos de falso "loop" radiográfico, a correlação foi encontrada entre

o diâmetro da origem do canal incisivo e sua interpretação radiográfica. Seu aspecto

radiográfico em mandíbulas de cadáveres não revelou a ramificação real do nervo

alveolar inferior ao nervo mentual e incisivo.

No ano de 2000, YAMADA et al. descreveram um caso de alargamento do

canal mandibular, extendendo-se do forame mandibular ao forame mentual, sem

perda de sensibilidade e sem destruição óssea, causado por um linfoma maligno

22

visualizado na radiografia panorâmica, na tomografia computadorizada e na

ressonância magnética. Tratava-se de um linfoma não-Hodgkin que despertou

atenção por causa da alteração do tamanho do forame mentual e do alargamento do

canal mandibular. O alargamento do canal mandibular é um achado radiográfico

extremamente raro e na maior parte das vezes está associado à lesões

caracterizadas como malformações ou tumores benignos. Geralmente, o

alargamento do canal mandibular está restrito ao forame ou a área próxima ao

ângulo mandibular, mas neste caso o alargamento ocorreu ao longo de todo canal

mandibular e estava associado a uma lesão maligna.

Em 2000, KAUFMAN et al. apresentaram um relato de caso de canal

mandibular e foraminas acessórios observados na tomografia computadorizada.

Baseado na literatura, os canais e forames acessórios são mais comuns na

mandíbula posterior e na área de sínfise e mais freqüentes na superfície interna da

mandíbula. A simetria bilateral é comum. Existem variações de número e tamanho.

Não são descritas diferenças entre os gêneros. Podem ocorrer variações com a

idade e com a origem racial. Neste estudo, os pesquisadores apresentaram um

relato de caso de um paciente de 58 anos de idade, da Faculdade de Odontologia e

Cirurgia Oral da Universidade de Columbia, candidato à colocação de implantes na

mandíbula. As radiografias periapicais confirmaram os achados clínicos de

periodontite crônica avançada diagnosticada clinicamente. Foi realizada a tomografia

computadorizada para o planejamento dos locais dos implantes. Este exame revelou

a existência de canais acessórios bilaterais. Desta forma, ficou constatado que a

tomografia computadorizada apresenta vantagens sobre as radiografias

bidimensionais na identificação de variações anatômicas na mandíbula.

23

Em 2000, BOLLEN et al. publicaram um artigo, com o objetivo de

determinar se a imagem radiográfica do osso cortical mandibular de pacientes

idosos se relacionava com a história de fraturas osteoporóticas relatadas por cada

paciente. Os pacientes que tiveram indicação de fratura entre 1993 e 1996, todos

com mais de 60 anos e que tinham uma radiografia panorâmica, foram convidados e

entrevistados sobre o histórico da fratura (circunstâncias e ano da fratura) e sobre os

fatores de risco para a osteoporose. Os casos (n=93) eram de indivíduos que

relataram fraturas osteoporóticas (fraturas que ocorrem após um pequeno impacto).

Os controles (n=394) eram de indivíduos que não relataram fraturas traumáticas

(n=105) ou nenhuma fratura (n=289). Os autores avaliaram o córtex mandibular em

uma radiografia panorâmica, classificando como normal (margem endosteal

uniforme e afiada), desgaste moderado (evidência de reabsorção lacunar ou de

resíduos cortical endosteal), ou desgaste severo (porosidade inequívoca). Além

disso, a espessura cortical foi medida abaixo do forame mentual. Relacionaram a

cortical óssea mandibular e as fraturas causadas pela osteoporose ao afinamento

cortical da mandíbula e ao aumento da reabsorção alveolar. A conclusão que

chegaram foi de que os pacientes com relato pessoal de fraturas osteoporóticas

tendem a ter um aumento da reabsorção e afinamento do córtex mandibular.

Em 2001, DEVITO analisou 650 radiografias panorâmicas tomadas de

pacientes da FORP-USP, sob condição padrão, e encontrou algum tipo de

bifurcação do canal mandibular em 7,85% dos casos. Apesar das limitações, o

exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do canal da mandíbula e suas

variações contribuindo para orientar o profissional e para diminuir os riscos de

insucesso em procedimentos invasivos ou não, no osso mandibular.

24

Em 2001, CROSARA et al. realizaram um estudo sobre a variação

anatômica do forame mentual cuja metodologia consistiu na padronização de nove

possíveis posições do forame mentual e posterior análise de 400 radiografias

panorâmicas obtendo-se uma tabulação de dados referente à freqüência de cada

posição, o índice de variação anatômica e a correlação de tais dados com o sexo e a

idade e o lado da mandíbula. Através deste estudo, atingiu-se o objetivo primário de

esclarecer quantitativamente e qualitativamente a posição do forame mentual e sua

variação anatômica contribuindo, dentre outras coisas, para a prática anestésica na

Odontologia.

No relato de caso de DARIO (2002) a tomografia computadorizada feita

em cortes de 4 mm foi utilizada como auxiliar para colocação de implantes acima de

um canal mandibular bifurcado. As radiografias panorâmicas e periapical são

padrões no planejamento porque permitem uma interpretação clínica adequada da

topografia do canal. Porém, aproximadamente 1% dos pacientes apresenta canal

mandibular bifurcado que pode ou não ser visualizado nas radiografias panorâmica e

periapical.

No estudo de SANCHIS et al. (2003), o objetivo foi determinar a incidência

e as características dos canais mandibulares bifurcados e usar a tomografia

computadorizada para estabelecer a proporção de confiabilidade destas imagens.

Foram utilizadas 2012 radiografias panorâmicas de pacientes submetidos a

tratamento odontológico na Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da

Universidade de Valência, Espanha. As radiografias panorâmicas revelaram um total

de sete imagens sugestivas de canal bifurcado. A tomografia computadorizada

revelou a existência desta variante anatômica em dois dos três pacientes. Foi feita

uma análise sobre a incidência deste tipo de imagem na radiografia panorâmica,

25

suas possíveis interpretações e as implicações clínicas deste tipo de canal. Neste

estudo, 0,35 % dos canais eram bifurcados, todos os casos em mulheres entre 17 e

51 anos de idade.

O trabalho de KUZMANOVIC et al. (2003) relacionou a interpretação

visual da radiografia panorâmica com os achados anatômicos das amostras de

cadáveres. Foram feitas radiografias panorâmicas em 22 amostras de crânios

humanos que foram interpretadas por dois observadores calibrados, por meio de

dois programas de radiografias. Foi feita a dissecação bilateral em todas as

amostras. O "loop" anterior do canal mentual foi identificado em apenas seis

radiografias panorâmicas. Houve uma correlação positiva significante entre os

observadores das radiografias e os dois programas de radiografias utilizados. As

medidas anatômicas dos "loops" anteriores do ramo mentual foram visualizadas em

oito amostras dissecadas. Cinqüenta por cento dos "loops" radiograficamente

observados não foram visualizados pelos observadores em ambos os programas e

62% do "loops" anatomicamente observados não foram visualizados

radiograficamente. Sendo assim, os clínicos não devem confiar nas radiografias

panorâmicas para identificar o "loop" anterior do nervo mentual no planejamento do

implante.

Os estudos de IGBIGBI & LEBONA (2005) mostraram que o forame

mentual é encontrado na superfície ântero-lateral da mandíbula. A localização do

forame é muito importante na Odontologia assim como a avaliação macroscópica e

microscópica da morfologia e maturação das mandíbulas humanas. Estes

pesquisadores determinaram a posição e a dimensão deste forame em 70

mandíbulas de indígenas adultos da Malásia, de ambos os gêneros. A forma, o

número e a posição do forame mentual foram determinados pelo exame visual e as

26

medidas dos diâmetros vertical e transversal foram feitas usando o calibrador digital.

Na maioria dos casos, o forame mentual tinha a forma oval, orientação póstero-

superior e simetria bilateral. A posição usual do forame em relação aos dentes

mandibulares foi inferior ao segundo pré-molar. Sua posição vertical foi ligeiramente

abaixo do ponto médio da distância entre a borda inferior da mandíbula e a margem

alveolar. Sendo assim, a forma e a posição do forame mentual apresentados neste

estudo correspondem ao que vem sendo documentado na maioria dos estudos

anteriores. Contudo, existem variações na posição usual deste forame em diferentes

grupos populacionais e assim, é importante palpar este forame durante a

administração da anestesia local e interpretar as radiografias antes dos

procedimentos cirúrgicos.

Os pesquisadores CLAEYS & WACKENS (2005) chamaram a atenção na

revisão de literatura de seu trabalho para variação anatômica do canal mandibular

bifurcado, registraram os achados radiográficos de um paciente que apresentou um

canal mandibular bifurcado. Os resultados mostraram que o canal mandibular

bifurcado pode ser visualizado nas radiografias panorâmicas. Porém, informações

mais precisas sobre o trajeto do canal podem ser reveladas em secções transversais

de imagens da TC perpendiculares ao rebordo alveolar. Sendo assim, canais

mandibulares bifurcados geralmente não são visualizados em panorâmicas. A

detecção desta variação anatômica é importante devido às suas implicações clínicas

e por isto os procedimentos cirúrgicos que envolvem a mandíbula devem receber

atenção especial.

No ano de 2006, BOZIC & ILHAN HREN verificaram se existia diferença

significante nos tecidos ósseos em radiografia panorâmica de mulheres

osteoporóticas e não-osteoporóticas. Foram comparadas as imagens radiográficas

27

de 36 pacientes mulheres com osteoporose primária e 20 mulheres não

osteoporóticas da mesma faixa etária A diferença do tecido ósseo de pacientes com

osteoporose e sem osteoporose foi estatisticamente significante.

O objetivo do estudo de ROUAS et al. (2006) foi descrever três casos

raros de canal mandibular bifurcado identificado por meio de técnicas radiográficas

tridimensionais e discutir com qual freqüência estas variações ocorrem. Foi

apresentada uma revisão de literatura e os métodos de estudo foram discutidos, dos

três casos descritos de canal mandibular bifurcado, dois deles foram observados em

imagens de tomografia computadorizada (TC) e o terceiro em imagens de tomografia

computadorizada de feixe cônico (CBCT). O canal mandibular pode ser detectado

nas radiografias panorâmicas, porém, é possível fazer alguma confusão quando as

imagens bidimensionais são usadas. Apenas nas imagens tomográficas estas

características diferenciais podem ser identificadas. O caso revelado na CBCT é o

único caso relatado na literatura que usou este meio para tal identificação.

Concluindo, o canal mandibular bifurcado é muito raro sendo extremamente

importante reconhecer esta variação anatômica em qualquer procedimento cirúrgico

que envolve a mandíbula e sua presença só pode ser confirmada em imagens

tridimensionais.

Em 2006, BOGDAN et al. demonstraram que o conhecimento do trajeto

do canal mandibular e suas variações anatômicas são de grande importância

cirúrgica, especialmente em cirurgias pré-protéticas, na inserção de implantes

endósteos e durante o planejamento de próteses móveis preparadas em casos que

envolvem mandíbulas extremamente atrofiadas. A revisão de literatura sobre canais

mandibulares bifurcados feita neste estudo mostra que tais canais são achados

radiográficos. Sendo assim, os pesquisadores compararam estes resultados com os

28

achados realizados em mandíbulas secas para estudos futuros. A incidência de

canal mandibular bifurcado no exame macroscópico das mandíbulas foi maior que a

revelada nas radiografias, sendo ainda relatado um caso envolvendo canal

mandibular triplo.

Em 2006, GREENSTEIN & TARNOW consideraram a importância do

forame mentual durante procedimentos de osteotomia. Para eles, a localização do

forame mentual e a possibilidade da presença de um "loop" anterior do nervo

mentual estar presente mesialmente ao forame mentual precisam ser considerados

antes da cirurgia para implante para evitar a injúria do nervo mentual. Foram

avaliados artigos que situam a posição, o número e o tamanho do forame mentual, a

anatomia do nervo mentual e as conseqüências da injúria do nervo para informar os

clínicos que fazem este procedimento. Os resultados demonstraram que o forame

mentual parece ser oval ou circular e normalmente está localizado apicalmente ao

segundo pré-molar inferior ou entre os ápices dos pré-molares. Contudo, a

localização pode variar na mandíbula entre o canino e o primeiro molar. O forame

não aparece em radiografias convencionais e as medidas lineares precisam ser

ajustadas conforme o grau de distorção das radiografias. As imagens das

tomografias computadorizadas são mais precisas que as radiografias convencionais

para identificar o forame mentual. Estudos que comparam informações de

radiografias e cadáveres dissecados em relação ao "loop" anterior relatam que as

medidas radiográficas resultam numa porcentagem maior de achados falso-positivos

e negativos. A disfunção sensitiva devido à injúria do nervo na área foraminal pode

ocorrer caso o nervo alveolar inferior ou mentual forem atingidos durante uma

osteotomia. Baseado na literatura, foram desenvolvidos guias relacionados à

posição do forame mentual e à presença do "loop" anterior do nervo mentual para

29

evitar a injúria do nervo mentual durante a cirurgia na região foraminal. Além do guia,

recomenda-se deixar uma margem de segurança de 2 mm entre o implante e a

superfície coronal do nervo, observar o nervo alveolar inferior e forame mentual nos

filmes panorâmico e periapical antes da colocação do implante, usar imagens de TC

quando estas técnicas não deixarem clareza em relação a posição do nervo,

inspecionar cirurgicamente a posição do forame mentual quando houver suspeita do

"loop" anterior do forame mentual e, finalmente, quando a margem de segurança

estiver definida, os implantes poderão ser colocados anterior, posterior ou acima do

forame mentual.

2.2 Modalidades radiográficas para visualização do forame mentual e do canal

mandibular

Dentre os métodos radiográficos disponíveis para a visualização do canal

mandibular e do forame mentual encontram-se as radiografias periapical,

panorâmica e a tomografia computadorizada.

Os pesquisadores FISCHEL et al. (1976) examinaram 1000 radiografias

periapicais de boca toda da Faculdade de Odontologia de Jerusalém para localizar o

forame mentual tanto no plano horizontal como no vertical. O forame foi medido

separadamente em relação ao primeiro e ao segundo pré-molar com uma régua

milimetrada. No plano horizontal, 70% dos forames foram encontrados entre os pré-

molares e 22% foram encontrados no longo eixo dos pré-molares. No plano vertical,

a maior porcentagem do forame foi encontrada acima do nível do ápice dos pré-

molares.

30

O estudo de LINDH & PETERSSON (1989) comparou a radiografia

panorâmica e a tomografia convencional em relação a localização do canal

mandibular. Foram tomadas quinze radiografias panorâmicas consecutivas (10 em

mulheres entre 41 e 72 anos de idade; cinco em homens entre 57 e 63 anos de

idade). O quadrante posterior da mandíbula foi selecionado para o exame

radiográfico. Concluíram que a radiografia panorâmica é a radiografia mais utilizada

para verificar a forma e o trajeto do canal da mandíbula porque as técnicas

tomográficas nem sempre são de fácil interpretação e são mais dispendiosas. Sendo

assim, a tomografia computadorizada só seria indicada quando a posição anatômica

do canal mandibular não puder ser determinada.

As pesquisas de PHILLIPS et al. (1992b) utilizaram radiografias

panorâmicas de 75 mandíbulas humanas esqueletizadas sendo que o tamanho e a

posição do forame em relação ao segundo pré-molar foram determinados. Nas

radiografias panorâmicas, o forame aparece ligeiramente maior que nas radiografias

periapicais. A posição característica do forame foi mesial e abaixo do ápice dos pré-

molares. As radiografias panorâmicas podem mostrar o forame com um desvio para

distal e com um aumento de 23% do tamanho nas mandíbulas secas. Os resultados

mostraram que o forame foi visualizado no lado direito e esquerdo em todas as

radiografias panorâmicas. Não houve diferença significativa no tamanho dos forames

do lado direito e esquerdo. Concluíram que as radiografias panorâmicas possibilitam

uma boa visualização do forame e permitem acompanhar todo o trajeto do canal

mandibular.

O estudo de DHARMAR (1997) determinou o quanto o trajeto do canal

mandibular pode ser mais bem visualizado com o posicionamento da cabeça do

paciente em uma inclinação aproximada de - 5 graus em relação ao plano de

31

Frankfurt no aparelho panorâmico. Em 91% das radiografias realizadas nesta

posição, o forame mentual, o canal mandibular e o forame mandibular foram visíveis.

A angulação da cabeça do paciente reduziu as chances de sobreposição dos lados

contra laterais fazendo com que estas estruturas aparecessem claramente visíveis.

Em 1999, PRADO et al. utilizaram radiografias panorâmicas feitas em

mandíbulas dissecadas marcadas com esferas metálicas na região canino, pré-

molar e molar de cada hemi-mandíbula para avaliar a profundidade do canal

mandibular em relação ao rebordo alveolar e para localizar o forame mentual. Seus

resultados mostraram que as medidas obtidas nas radiografias panorâmicas na

região de pré-molar e molar, com ampliação corrigida, apresentou margem de

segurança clinicamente significante em relação ao canal mandibular. Já na região de

canino, o comprimento vertical não mostrou importância em relação ao canal

mandibular e ao forame mentual. Porém, recomendam que mesmo nas regiões nas

quais obtiver resultados que autorizem uma intervenção cirúrgica seja mantida uma

margem de segurança entre 1 e 2 mm acima do valor encontrado na leitura.

Em 2000, PINTO et al. utilizaram as radiografias panorâmica e periapical

para identificar e localizar o forame mentual e as medidas realizadas nestas imagens

foram comparadas às das peças anatômicas para verificar a eficiência destas

técnicas. Diante dos resultados, não encontraram diferenças que não justifique o uso

de uma delas quando o objetivo é visualizar o forame mentual. Porém, em relação

as mensurações, as radiografias periapicais foram as que apresentaram valores

mais fiéis ao passo que as radiografias panorâmicas apresentam imagens ampliadas

dificultando a correta avaliação das mensurações.

O estudo de KAUFMAN et al. (2000) tiveram como objetivo apresentar um

caso de canal mandibular acessório e de forame acessório bilateral observados na

32

tomografia computadorizada. Baseado na literatura, os canais e forames acessórios

ocorrem mais na mandíbula posterior e na área da sínfise e mais freqüentemente na

superfície interna que na superfície externa da mandíbula. Simetria bilateral é

comum. Existem variações no tamanho e número. Os canais e forames acessórios

são ocupados por nervos, ramos neurovasculares, arteríolas e vênulas. Não há

diferença entre os gêneros. Os resultados de sua pesquisa mostraram que as

tomografias computadorizadas apresentam vantagens sobre as radiografias

bidimensionais na identificação das variações anatômicas da mandíbula.

Em 2001, HORI et al. usaram a radiografia panorâmica em seus estudos

para identificar o curso e o nível do canal mandibular e relataram os resultados em 6

pacientes com áreas edêntulas na parte posterior da mandíbula, entre 20-61 anos

de idade, que receberam 26 implantes de pelo menos 10 mm de comprimento,

incluindo 17 deles com transposição do nervo alveolar inferior. Após a colocação dos

implantes, baseado nas definições do Conselho de Pesquisas Médicas da Inglaterra,

foram examinadas as funções neurosensoriais e a taxa de sucesso dos implantes.

Em todos os casos, a dormência pós-operatória ocorreu no lábio inferior e na área

mentual. Três anos após a cirurgia, enquanto um paciente havia recuperado

completamente as funções neurosensoriais, cinco pacientes permaneceram com

dormência parcial embora isto não tenha sido relatado como um problema por estes

pacientes. A taxa de sucesso dos implantes foi de 100% três anos após a cirurgia.

Os resultados sugerem que o nível e o trajeto do canal mandibular podem ser

identificados pré-cirurgicamente nas radiografias panorâmicas e que implantes mais

longos colocados acima do canal mandibular têm maior chance de sucesso embora

possa causar uma discreta disfunção neurosensorial no período pós-cirúrgico.

33

Para CROSARA (2001), o bloqueio anestésico do nervo mentual só é

conseguido, de acordo com a literatura consultada, quando a agulha penetra no

interior do forame, sendo assim, é prudente a realização de radiografias periapical

ou panorâmica para identificar o forame mentual antes da tentativa de anestesiar o

nervo para evitar desperdício de tempo e gastos porque otimiza a técnica anestésica

e economiza manobras no interior dos tecidos do paciente. Seu trabalho teve como

objetivo localizar a posição do forame mentual e sua variação anatômica. Estes

pesquisadores fizeram a padronização de nove possíveis posições do forame e

analisaram 400 radiografias panorâmicas. Foram tabuladas a freqüência de cada

posição e o índice de variação anatômica e tais dados foram correlacionados com a

idade e o gênero do paciente em cada lado da mandíbula. Os resultados

encontrados mostraram que, na maioria dos casos, o forame estava localizado entre

os pré-molares (49,75%) seguido pela posição no longo eixo do segundo pré-molar

(29,50%). Além disto, este estudo mostrou que a posição do forame em um lado da

mandíbula não serve como parâmetro para o bloqueio do nervo mentual do outro

lado, pois em mais da metade dos casos a localização do forame de um lado não

correspondeu a do outro.

No ano de 2001, DEVITO analisou 650 radiografias panorâmicas tomadas

de pacientes da FORP-USP, sob condições padronizadas. Dentre estas radiografias,

todas foram utilizadas para classificação dos canais bifurcados, mas apenas 349

foram utilizadas para classificar a altura do canal mandibular porque aquelas em que

não era possível visualizar todo trajeto do canal foram excluídas. Este estudo utilizou

uma classificação existente na literatura para caracterizar o canal mandibular em

Tipo 0 (sem bifurcação), Tipo I (bifurcação uni ou bilateral tipo "braço"), Tipo II

(bifurcação uni ou bilateral tipo "ilha"), Tipo III (combinação dos Tipos I e II) e Tipo IV

34

(canal originado de dois forames da mandíbula). De acordo com tal classificação,

7.85 % dos casos apresentaram algum tipo de divisão no canal mandibular. Quanto

a posição do canal em relação à base e ao rebordo foi utilizada a classificação Tipo

1 (canais bilaterais altos), Tipo 2 (canais bilaterais intermediários), Tipo 3 (canais

bilaterais baixos) e Tipo 4 (outras variações). Seus resultados permitiram concluir

que apesar de suas limitações, o exame panorâmico é útil para identificar a

anatomia do canal mandibular e suas variações contribuindo para orientar o

profissional e para diminuir os riscos e insucessos em procedimentos invasivos ou

não no osso mandibular.

Nos estudos de YLIKONTIOLA et al. (2002), as radiografias panorâmicas,

as tomografias computadorizadas e as tomografias convencionais em espiral foram

comparadas quanto a capacidade de localização do canal mandibular na direção

vestíbulo-lingual. Além disto, foram avaliadas a relação entre a cortical do canal

mandibular nas radiografias panorâmicas e a localização do canal em ambas as

tomografias. A localização vestíbulo-lingual do canal foi determinada em 20

pacientes submetidos a osteotomia sagital bilateral. A posição do canal mandibular

foi avaliada nas radiografias panorâmicas e nas tomografias. Os três métodos de

imagens foram comparados. Os resultados mostraram que o canal mandibular é

melhor visualizado na tomografia computadorizada que nas radiografias

panorâmicas. Além disto, este estudo ressaltou que as imagens panorâmicas podem

ser afetadas pela técnica e pelo equipamento usado.

DARIO, em 2002, relatou um caso cujo objetivo foi mostrar que a

tomografia computadorizada foi utilizada como um exame auxiliar para colocação de

implantes acima de um canal mandibular bifurcado. As radiografias pré-operatórias

periapical e panorâmica de um homem de 52 anos de idade foram avaliadas e o

35

forame mentual foi visualizado. Além destas radiografias, a tomografia foi utilizada

como um exame auxiliar no planejamento pré-operatório. Foram feitos cortes

tomográficos de 4 mm nos dentes 28 ao 31 e o canal mandibular bifurcado foi

claramente identificado o que não aconteceu nas radiografias panorâmica e

periapical. Para este autor, as radiografias panorâmicas e periapicais são os padrões

mínimos para um planejamento cirúrgico porque estes exames oferecem uma

interpretação clínica adequado sobre a topografia do canal mandibular e apresentam

uma precisão razoável apesar das distorções. Além disto, permitem uma visão geral

da altura óssea acima do canal mandibular e da anatomia geral, mas não oferecem

medidas confiáveis da espessura óssea. Porém, o canal bifurcado ocorre em 1% dos

pacientes e nestes casos o canal pode não ser visualizado no filme panorâmico e

periapical.

No ano de 2003, KUZMANOVIC et al. tiveram como objetivo determinar a

relação entre a interpretação visual nas radiografias panorâmicas e os achados

anatômicos nas amostras de cadáveres. Foram usadas 22 radiografias panorâmicas

de amostras de cabeças humanas aleatoriamente selecionadas. As radiografias

foram tomadas no Scanora (programa 001; ampliação de 1,3) e no aparelho

odontológico (programa 003; ampliação de 1,7) e interpretadas por dois

observadores calibrados. A dissecação anatômica bilateral foi feita em todas as

amostras. O "loop" anterior do forame mentual foi observado em apenas 6

panorâmicas (27%). Houve uma correlação positiva entre os dois observadores e os

dois programas usados. As medidas anatômicas do "loop" anterior do ramo

neurovascular do nervo mentual revelou a presença do "loop" anterior em 8

amostras dissecadas. Cinqüenta por cento das radiografias que apresentaram o

"loop" anterior do canal mentual não foram visualizadas pelos observadores nos dois

36

programas utilizados e 62% dos "loops" anatomicamente visualizados não foram

observados radiograficamente. Os resultados deste estudo mostram que os clínicos

não devem confiar apenas nas radiografias panorâmicas para identificar o "loop"

anterior do nervo mentual durante o planejamento de colocação de implantes. Além

disto, baseado nestes achados anatômicos, o planejamento cirúrgico para colocação

dos implantes deve obedecer uma margem de segurança de 4 mm a partir do ponto

mais anterior do forame.

O estudo de SAKAKURA et al. (2004), com o objetivo de avaliar o grau de

concordância entre as radiografias panorâmicas convencionais e sua imagem

invertida escaneada em relação a visualização do canal mandibular e do forame

mentual, utilizou 77 radiografias panorâmicas. A digitalização foi feita por meio do

scanner com ajuste de brilho e contraste, assim como a imagem invertida. A

extensão do canal mandibular foi dividida em região anterior, média e posterior e a

presença da linha radiopaca que caracterizava o canal mandibular foi classificada

por meio de uma escala de cinco pontos individuais. O forame mentual foi

classificado em quatro tipos: contínuo, separado, difuso e não identificado. Tanto as

radiografias panorâmicas convencionais como as imagens invertidas foram

avaliadas por três implantodontistas calibrados em dois momentos diferentes com

um intervalo mínimo de 10 dias entre eles. A concordância entre os examinadores foi

avaliada pelo método estatístico Kappa. Os resultados mostraram que o diagnóstico

de concordância nas radiografias convencionais e nas imagens invertidas para

detecção do canal mandibular e do forame mentual foi pequeno. Apesar de suas

limitações, a radiografia panorâmica é utilizada por 95% dos implantodontistas para

o planejamento cirúrgico. Porém, a Academia Americana de Radiologia Oral e

37

Maxilofacial recomendou que a radiografia panorâmica seja utilizada apenas como

um exame complementar para o diagnóstico inicial.

Nos estudos de JACOBS et al. (2004), o objetivo foi avaliar a visibilidade

de estruturas da região interforaminal da mandíbula nas radiografias panorâmicas.

Tais radiografias foram realizadas no Cranex Tome (Soredex) em 545 pacientes

usando um protocolo padrão de posicionamento e exposição. Foi utilizada uma

escala de quatro pontos para a visibilidade das estruturas neurovasculares. O canal

mandibular e o forame mentual foram observados na maioria dos casos com boa

visibilidade. Uma variação anatômica a ser considerada é o "loop" anterior do nervo

mentual que ocorreu em 11% das imagens. Sendo assim, sua pesquisa concluiu que

as radiografias panorâmicas podem ser utilizadas para visualização do forame

mentual e do "loop" anterior.

Em 2006, LASTER et al. realizaram medidas em crânios para avaliar os

erros das medidas lineares e os padrões de simetria nas imagens das radiografias

panorâmicas. Foram avaliadas 30 imagens digitais de panorâmicas tomadas em

posição ideal por meio da medição das distâncias entre os pontos anatômicos e as

referências. As diferenças entre as medidas fotográficas (controle) e as medidas

radiográficas foram comparadas. As medidas horizontais foram feitas com um fio de

20 mm na distancia entre o gônio e forame mentual (G-FM). As medidas das

distancias verticais foram feitas com um fio de 40 mm, do côndilo ao sigmóide e do

côndilo ao gônio (altura mandibular posterior ou AMP). O padrão de simetria relativa

comparando a diferença entre AMP direita e esquerda também foi calculado. As

distâncias medidas nas imagens das radiografias panorâmicas foram corrigidas

usando a distância vertical direita ou o fator de magnificação da unidade panorâmica

(1,25 x). As maiores diferenças foram observadas nas medidas horizontais. O uso de

38

um fator de correção de magnificação arbitrário foi menos preciso que o uso de

calibração interna e resultou em subestimativa das dimensões reais. Os resultados

da AMP variaram significantemente dos valores esperados em cada uma das três

posições (P < 0,005). A precisão das panorâmicas para determinar a assimetria foi

67% na posição real, 70% na posição de rotação e 47% nos crânios deitados

quando foi usada uma referência interna. Sendo assim, as radiografias panorâmicas

devem ser utilizadas com cuidado em comparações de medidas absolutas ou

relativas. Mesmo quando calibradores para distorção da imagem são usados,

medidas quanto a simetria da superfície mandibular posterior podem aparecer

irreais.

2.3 Localização horizontal e vertical do forame mentual

Em 1973, WEBER et al. fizeram um estudo radiográfico procurando

verificar qual seria a freqüência de visualização do forame mentual e sua localização

radiográfica em 816 pacientes, de ambos gêneros, selecionados na Clínica do

Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru,

Universidade de São Paulo. Foi utilizada a técnica intra-oral periapical, sendo

tomadas seis radiografias, três em cada hemiarco, na região de canino, pré-molar e

molar inferiores tendo-se o cuidado de enquadrar o primeiro pré-molar na região de

canino e o segundo pré-molar na região de molar. As radiografias foram analisadas

num negatoscópio 18 x 24 com uma lupa. Os resultados deste estudo mostraram

que a posição mais freqüente do forame é entre o primeiro e segundo pré-molar

(69,39%). Além disto, o forame mentual foi encontrado na maioria das vezes

bilateralmente (80,02%), com menor freqüência unilateralmente (13,72 %) e não foi

visualizado em 6,25 % das radiografias analisadas.

39

FREITAS et al. (1975), se propuseram a estudar a localização e as

principais variações do forame mentual em mandíbulas de humanos adultos. Foram

utilizadas 275 mandíbulas humanas de adultos de ambos os gêneros, pertencentes

a coleção craniológica da Disciplina de Anatomia da Escola Paulista de Medicina.

Foram medidas duas distâncias a partir do forame. A distância vertical foi medida até

a borda inferior da mandíbula e a horizontal até a sínfise do mento. As medidas

foram realizadas com o auxilio de um paquímetro tendo uma de suas hastes fixadas

na borda inferior ou anterior do forame. Os resultados mostraram que a média geral

da distância forame-sínfise foi 2,60 cm e forame-borda inferior da mandíbula foi 1,34

cm. A posição mais comum do forame mentual foi na altura do segundo pré-molar

inferior. Quanto a variação numérica do forame, foram observados forames

supranumerários em sete casos (2,55%) e um caso muito raro de uma mandíbula

com ausência total de forame no lado direito (0,36%).

No ano de 1976, FISCHEL et al. utilizaram um conjunto de 1000

radiografias periapicais “boca toda” e localizaram o forame mentual nos planos

vertical e horizontal. Seus resultados mostraram que a posição horizontal do forame

mentual varia do longo eixo do primeiro e segundo pré-molares, com a maior

percentagem entre eles (70%) e que na posição vertical o forame mentual encontra-

se pouco acima dos ápices dos pré-molares inferiores.

No ano de 1990, PHILLIPS et al. utilizaram 75 mandíbulas secas para

identificar o tamanho, a orientação e a posição do forame mentual. A posição

horizontal mais encontrada do forame mentual foi no longo eixo da raiz do segundo

pré-molar inferior (62,7%). A posição vertical mais prevalente foi na posição abaixo

do segundo pré-molar inferior (55,2%). Já em 1992a, PHILLIPS et al. determinaram

nas radiografias periapicais que a posição vertical do forame mentual acima do ápice

40

do segundo pré-molar inferior ocorre em 62% dos casos. Quanto a posição

horizontal, mostraram que o forame mentual está localizado entre os ápices dos pré-

molares inferiores (63 a 70%). No mesmo ano, em outro estudo, PHILLIPS et al.

(1992b), utilizaram radiografias panorâmicas de mandíbulas esqueletizadas para

determinar a localização e o tamanho do forame mentual. A posição horizontal mais

comum do forame mentual foi mesial ao segundo pré-molar inferior (50,6%) e a

posição vertical que ocorreu com mais freqüência foi abaixo do ápice do segundo

pré-molar inferior (84%). A radiografia panorâmica tem a vantagem de incluir uma

área maior de tecido duro e de permitir a visualização de uma área contínua num

único filme. A capacidade de visualizar todo o corpo da mandíbula permite uma

localização mais precisa do forame mentual tanto no plano horizontal como no plano

vertical.

No ano de 1998, JASSER & NWOKU avaliaram 414 radiografias

panorâmicas de uma população árabe para determinar a localização mais comum do

forame mentual e compararam os resultados com os de outras populações.

Concluíram que nesta população, a posição mais comum do forame mentual foi ao

longo do eixo do segundo pré-molar (45,3%) seguido por uma diferença muito

pequena pela localização entre primeiro e segundo pré-molares (42,7%). Sendo

assim, não se pode esperar com muita certeza que a posição predominante do

forame mentual seja no longo eixo do segundo pré-molar.

O estudo de MOISIWITSCH & HILL, 1998 tiveram como objetivo

identificar a posição do forame mentual numa amostra da população norte

americana. As diferenças entre etnia e gênero também foram investigadas e a

simetria da localização foi analisada em cada indivíduo. Foram estudadas 105

mandíbulas de cadáveres humanos para identificar o padrão normal de localização

41

do forame mentual. As posições vertical e horizontal foram registradas usando dois

dentes adjacentes como referência. Se os dois dentes de referência não estivessem

presentes na região do forame os dados não eram incluídos no estudo. Os

resultados deste estudo mostraram que a posição mais comum do forame mentual é

entre o primeiro e o segundo pré-molar e, finalmente alinhado à coroa do segundo

pré-molar inferior. Estes autores também mediram, em mm, a distância vertical do

forame mentual partindo da borda superior do forame até a junção cemento-esmalte

do dente mais próximo chegando a uma média de 16 mm, com variação entre 8 e 21

mm.

Os pesquisadores SIÉSSERI et al. (2000) relataram a posição do forame

mentual em relação ao segundo pré-molar inferior, analisou 54 mandíbulas humanas

secas de brasileiros adultos do acervo do anatômico da FORP-USP, com idade,

gênero e raça das amostras desconhecidas. Além disto, mediram a posição vertical

do forame mentual a partir da borda mais inferior do forame até a borda inferior da

mandíbula e concluíram que o tamanho médio do forame foi igual a 2,86 mm e que a

localização mais comum do forame foi mesialmente a um eixo traçado sobre a coroa

do segundo pré-molar (66,7%).

O trabalho de OGUZ & BOZKIR (2002) determinou a localização do

forame mentual, do forame mandibular e das estruturas anatômicas adjacentes. As

medidas foram feitas nos lados direito e esquerdo em cada uma das 34 mandíbulas

secas de humanos jovens da Turquia (entre 30-40 anos de idade). As mandíbulas

eram de indivíduos moderadamente fortes e dentados. Os resultados obtidos neste

estudo mostraram que a distância do forame mentual à borda inferior da mandíbula

foi de 14,61 mm e 14,29 mm nos lados direito e esquerdo, respectivamente. A

distancia à borda superior foi de 13,62 mm no lado direito e 14,62 mm no lado

42

esquerdo. As dimensões horizontais do forame mentual foram de 2,93 mm no lado

direito, 3,14 mm no lado esquerdo e as dimensões verticais foram de 2,38 mm no

lado direito e 2,64 mm no lado esquerdo. O forame mentual estava localizado abaixo

da raiz do segundo pré-molar inferior no lado direito em 21 crânios (61,76%) e no

lado esquerdo em 17 crânios (50%) enquanto no restante dos crânios o forame

mentual estava presente entre as raízes do primeiro e do segundo pré-molar no lado

direito de 13 crânios (38,2%) e no lado esquerdo de 17 crânios (50%). O ângulo

médio do forame mentual em relação à sua emergência foi de 96,82 graus.

AKTEKIN et al. (2003) estudaram a posição do forame mentual em 58

crânios adultos da Turquia. Estes crânios foram divididos em dois grupos de acordo

com a idade. Foi utilizado um método anteriormente publicado para determinar a

posição do forame mentual. A posição mais comum do forame foi numa linha com o

longo eixo passando entre o primeiro e o segundo pré-molar inferior. Este resultado

está de acordo com os resultados existentes na literatura. Outras medidas referentes

ao forame mentual foram apresentadas em ambos os grupos. Foram medidas as

distâncias entre o forame mentual e a sínfise mandibular (A) e a distância entre o

forame mentual e a borda inferior da mandíbula (B). Houve uma diferença

significativa entre os dois grupos em B, mas não em A.

Para SMAJILAGIC & DILBEROVIC (2004), o objetivo do estudo foi

determinar a localização precisa do forame mentual e das estruturas anatômicas

adjacentes. As medidas da posição do forame em relação as referências cirúrgicas e

aos dentes posteriores relatados foram feitas em 20 mandíbulas secas com dentição

completa e rebordo alveolar intacto do Instituto de Anatomia, da Faculdade de

Medicina, da Universidade de Sarajevo. As medidas foram feitas por métodos

antropométricos em ambos os lados das mandíbulas e comparadas com as medidas

43

feitas em radiografias panorâmicas das mesmas mandíbulas. A posição mais

comum do forame mentual foi ao longo do eixo do segundo pré-molar. No plano

vertical, o forame mentual localiza-se no ponto médio entre a borda inferior da

mandíbula e a margem alveolar. Contudo, nas radiografias panorâmicas, o forame

mentual aparece ligeiramente abaixo deste ponto médio. No plano horizontal, o

forame localiza-se aproximadamente a um terço da distância entre a sínfise

mandibular e a borda posterior do ramo da mandíbula medida numa projeção A-P e

a um quarto desta distância medida numa projeção de perfil. Os valores constantes

da distância do forame mentual à borda posterior do ramo da mandíbula de 1,065 e

a distância da linha média esqueletal de 2,11 também tornaram possível determinar

o ângulo médio de 43 graus do forame mentual. Estes valores, somados aos

padrões do forame mentual em diferentes pontos anatômicos denominados posição

vertical relativa e posição horizontal relativa, são importantes não somente sob o

ponto de vista anatômico como também sob o ponto de vista prático para estimativa

da reabsorção do rebordo e para análises ortognáticas pré-operatórias ou cirurgias

de implantes na mandíbula.

No ano de 2004, OLASOJI et al. informaram a posição mais provável do

forame mentual entre os adultos do norte da Nigéria. Foram selecionadas

aleatoriamente 157 panorâmicas de pacientes registrados no Departamento de

Cirurgia Odontológica, do Hospital Escola da Universidade de Maiduguri e 32

mandíbulas sem identificação do gênero da coleção de ossos do Departamento de

Anatomia Humana, Universidade de Maiduguri que foram examinadas para

localização do forame mentual. A localização mais comum foi entre o primeiro e

segundo pré-molares inferiores (radiografias = 34%, mandíbulas secas = 32,8%),

seguido pela posição no longo eixo dos segundos pré-molares (radiografias =

44

25,5%, mandíbulas secas = 35,9%). Não houve nenhuma diferença significante

entre homens e mulheres e a posição quantitativa foram bilateralmente simétricas na

maioria dos casos. Há quase uma chance equivalente de se encontrar o forame

mentual entre os pré-molares mandibulares e no longo eixo do segundo pré-molar

mandibular. Isto tem importância clinica na anestesia para bloqueio do nervo

mentual e na prevenção de injúria do nervo mentual durante os procedimentos

cirúrgicos.

Os pesquisadores ARI et al., em 2005 examinaram as características de

localização e antropometria do forame mentual em 36 mandíbulas de homens

adultos do último período Bizantino. Os resultados demonstraram que a posição do

forame mentual foi ao longo eixo do segundo pré-molar (50% no lado direito, 47% no

lado esquerdo), seguido pela localização entre o primeiro e o segundo pré-molar

(33% no lado direito, 36% no lado esquerdo). Quando comparado com estudos

similares anteriores, os resultados presentes neste estudo sugerem que tais

localizações do forame mentual não são diferentes apenas entre populações de

diferentes locais geográficos mas também entre os habitantes do mesmo espaço

geográfico.

O trabalho de ARAÚJO et al. (2005) analisaram a posição do forame

mentual em relação aos dentes inferiores e chamou atenção dos cirurgiões dentistas

para importância da correta localização deste forame na análise das radiografias

periapicais. Foram utilizadas 117 radiografias do arquivo da Disciplina de

Imaginologia das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, MG. As

radiografias foram analisadas de acordo com a presença ou ausência do forame,

posição do forame em relação aos dentes inferiores, incidência nos hemiarcos direito

e esquerdo e distribuição por sexo. Dentre as radiografias analisadas, 44,4% não

45

mostraram presença do forame mentual e 55,6% exibiram tal reparo anatômico.

Dentre as radiografias positivas para o forame 69,23% apareceram no lado

esquerdo, 23,7% no direito e 7,70% em ambos os lados. O forame apresentou-se

em 72,2% entre os pré-molares, 16,6% na região dos primeiros molares e 11,2% na

região dos caninos. Os forames evidentes nos homens localizaram-se 78,78% entre

os pré-molares, 12,12% na região do primeiro molar e 9,1 % na região do canino. Os

forames evidentes nas mulheres localizaram-se 78,12% entre os pré-molares,

18,75% na região do primeiro molar e 3,13 % na região do canino. Este resultado

mostra que o forame mentual pode não ser visualizado em uma quantidade

significativa de radiografias periapicais de dentes inferiores, e quando presente

mostra-se mais evidente no hemiarco esquerdo e entre os pré-molares, não havendo

variação de posição do mesmo quanto à distribuição por sexo.

A equipe de KIM et al. (2006) tiveram como objetivo melhorar o método de

tratamento na região do forame mentual pela comparação de valores medidos in

vivo com os valores medidos nas radiografias. Cento e doze forames mentuais (72

homens, 40 mulheres) que foram expostos durante a cirurgia foram examinados. A

idade dos pacientes variou entre 12 e 69 anos de idade, com uma média de idade

de 41,8 anos. Todos os pacientes apresentavam os quatro pré-molares inferiores

completamente erupcionados. Os resultados mostraram que em 72 pacientes

(64,3%) o forame mentual estava abaixo do segundo pré-molar. Em 26,8%, ele

apareceu entre o primeiro e segundo pré-molares e em 8,9% apareceu abaixo do

primeiro pré-molar. Radiograficamente, a maioria dos forames mentuais estava

abaixo do segundo pré-molar (62,5%). A distancia media entre a extremidade da

cúspide e a borda superior do forame mentual nas medidas in vivo foi de 23,42 mm e

nas panorâmicas foi de 2,69 mm. A distancia media entre a borda superior do

46

forame mentual e a base da mandíbula foi de 14,33 mm nas medidas in vivo e de

16,52 mm nas medidas radiográficas. Concluíram então que é importante conhecer

a posição do forame mentual para colocação de implantes osteointegrados na região

dos pré-molares inferiores. A posição do forame mentual nos coreanos está mais

próxima à extremidade da cúspide dos pré-molares inferiores que nos ocidentais.

Na pesquisa de GUNGOR et al. (2006), o objetivo foi analisar a posição

mais comum do forame mentual numa população da Turquia. A amostra do estudo

incluiu 361 radiografias panorâmicas realizadas na Faculdade de Odontologia da

Universidade de Gazi. A posição mais comum do forame mentual foi entre o primeiro

e o segundo pré-molar (71,5%). O forame mentual foi simétrico em 90,4% dos

pacientes. Neste estudo, a diferença de posição do forame em diferentes grupos

éticos foi discutida.

47

3. PROPOSIÇÃO

A proposta deste estudo é a de avaliar nas radiografias panorâmicas, a

localização do forame mentual, a morfologia e a imagem radiográfica do canal

mandibular nos seguintes aspectos:

a) analisar a localização do forame mentual, no sentido horizontal, na

região compreendida entre canino e primeiro molar inferior;

b) analisar a localização do forame mentual, no sentido vertical, em

relação ao ápice do segundo pré-molar inferior;

c) estimar nas radiografias panorâmicas a visualização e a morfologia do

canal mandibular.

48

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1 Material

O Comitê de Ética da C.P.O. São Leopoldo Mandic aprovou esta pesquisa

no dia 27/02/2007, com o protocolo no 06/470. (ANEXO I)

A amostra das radiografias panorâmicas foi selecionada do arquivo

radiográfico de uma clínica particular de radiologia odontológica, o Centro

Odontológico de Diagnóstico por Imagem, da cidade de Vitória, ES, que foram

descartadas por motivos técnicos, além de serem utilizadas outras radiografias

panorâmicas com boa qualidade, que foram digitalizadas. Todas as radiografias

panorâmicas usadas neste estudo apresentam os quatro pré-molares inferiores,

sendo que não haverá identificação do paciente a não ser quanto ao gênero e a

idade. Este critério de seleção é justificado pelo fato dos pré-molares serem

parâmetro para a localização do forame mentual nesta pesquisa.

Todas as radiografias panorâmicas desta pesquisa foram realizadas no

aparelho de raios X OP 100 Ortho Trans Instrumentarium, usando os parâmetros de

exposição e processamento adequados.

Para a análise das radiografias, estas foram colocadas sobre um

negatoscópio iluminado por quatro lâmpadas fluorescentes de 20 Watts cada. As

interpretações foram realizadas em ambiente escuro e com o auxílio de uma lupa

(aumento 4X). As imagens do forame mentual e do canal mandibular foram

decalcadas com a caneta retroprojetor para traçado sobre uma folha de papel de

acetato previamente fixado com fita adesiva sobre a radiografia panorâmica.

49

4.2 Métodos

Seguindo a metodologia utilizada por CROSSARA et al. em 2001, foram

feitos dois traços verticais nos longos eixos dos pré-molares inferiores de cada lado

e uma linha média entre eles para localização e classificação do forame mentual nas

radiografias panorâmicas selecionadas para este estudo (FIG. 1).

FIGURA 1 – Posições do forame mentual

Foram consideradas as seguintes posições do forame mentual:

a) posição 1: à distal do longo eixo do 2º PM;

b) posição 2: entre o longo eixo do 2º PM e a linha média dos longos

eixos dos PM;

c) posição 3: entre o longo eixo do 1º PM e a linha média dos longos

eixos dos PM;

d) posição 4: à mesial do longo eixo do 1º PM;

50

e) posição 5: alinhado ao longo eixo do 2º PM;

f) posição 6: alinhado ao longo eixo do 1º PM;

g) posição 7: alinhado à linha média dos longos eixos dos PM.

Foram consideradas como variação anatômica as posições nas quais o

forame mentual não se encontrar entre os pré-molares, ou seja, as posições 1e 4. A

localização vertical do forame mentual foi feita de acordo com a metodologia de

PHILLIPS et al. em 1992, que localiza o forame mentual no ápice (posição 1), acima

(posição 2) ou abaixo (posição 3) do segundo pré-molar inferior.

Na mesma folha de papel de acetato previamente fixado com fita adesiva

sobre a radiografia panorâmica também foi traçado o canal mandibular de cada lado,

na porção visível do seu trajeto. A morfologia do canal mandibular será caracterizada

pelo aspecto único ou bifurcado do seu trajeto. Além disto, foi avaliada a

visualização ou não do canal mandibular na radiografia panorâmica.

4.3 Análise estatística

A metodologia utilizada para calcular o tamanho da amostra foi

empregada com a fórmula de tamanho amostral para se estimar uma proporção. Foi

utilizada a prevalência esperada de 49,75 % para a posição horizontal do forame

mentual entre o primeiro e o segundo pré-molares inferiores com uma precisão

desejada igual a 4,9% e um nível de significância (“p valor”) igual a 5% (0,05) o que

resultou num tamanho amostral de 400 radiografias panorâmicas a serem

analisadas. Calculada a amostra necessária para a avaliação das características

mencionadas nesta pesquisa foram utilizados os seguintes métodos estatísticos:

"teste qui-quadrado" que relacionou a morfologia bilateral do canal mandibular e os

51

gêneros; o "teste ANOVA" que relacionou a posição vertical do forame mentual e a

idade em anos; o "teste de médias" que usou o "t-student" e o "desvio padrão" para

relacionar a posição horizontal do forame mentual com a média das idades e o

gênero e o "teste das medianas" que relacionou a posição vertical do forame

mentual e a morfologia do canal mandibular com a mediana das idades.

52

5. RESULTADOS

A TAB. 1 apresenta o perfil da amostra geral segundo as variáveis de

interesse.

TABELA 1 - Descrição do perfil amostral geral

Variável Categoria n Percentual Masculino 180 45,0 Feminino 220 55,0

Gênero

Total 400 100,0 À distal do longo eixo do 2º PM 51 12,8 2º PM x LM 126 31,5 LM x 1º PM 12 3,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,3 No longo eixo do 2º PM 132 33,0 No longo eixo do 1º PM 7 1,8 Na LM 71 17,8

Localização horizontal do forame mentual direito

Total 400 100,0 No ápice do 2º PM 100 25,0 Acima do ápice do 2º PM 23 5,8 Abaixo do ápice do 2º PM 277 69,3

Localização vertical do forame mentual direito


Localização horizontal do forame mentual esquerdo


Localização vertical do forame mentual esquerdo

Total 400 100,0 Unifurcado 320 80,0 Não visualizado 80 20,0

Morfologia bilateral do canal mandibular

Total 400 100,0

53

A TAB. 2 descreve o perfil da amostra no gênero masculino. Podemos

perceber que na posição horizontal, o forame mentual tem maior ocorrência entre os

pré-molares inferiores, ou seja, nas posições 2oPM x LM, LM x 1oPM e na LM, tanto

no lado esquerdo quanto no lado direito, o que corresponde a 51,5% na amostra

total (41% no gênero masculino). Na posição vertical, a maior ocorrência do forame

mentual é abaixo do ápice do 2oPM, tanto no lado direito como no lado esquerdo, o

que corresponde a 70,5% na amostra total (72,5 % no gênero masculino).

TABELA 2 - Descrição do perfil amostral masculino

Variável Categoria n Percentual Gênero Masculino 180 45,0 À distal do longo eixo do 2º PM 29 16,0 2º PM x LM 47 26,0 LM x 1º PM 4 2,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 0 0 No longo eixo do 2º PM 70 39,0 No longo eixo do 1º PM 3 2,0 Na LM 27 15,0










Total 180 100,0

54

A TAB. 3 descreve o perfil da amostra no gênero feminino. Podemos

perceber que na posição horizontal, o forame mentual tem maior ocorrência entre os

pré-molares inferiores, ou seja, nas posições 2oPM x LM, LM x 1oPM e na LM, tanto

no lado esquerdo quanto no lado direito, o que corresponde a 51,5% na amostra

total (59,5% no gênero feminino). Na posição vertical, a maior ocorrência do forame

mentual é abaixo do ápice do 2oPM, tanto no lado direito como no lado esquerdo, o

que corresponde a 70,5% na amostra total (68,5% no gênero feminino).

TABELA 3 - Descrição do perfil amostral feminino

Variável Categoria n Percentual Gênero Feminino 220 55,0 À distal do longo eixo do 2º PM 22 10,0 2º PM x LM 79 36,0 LM x 1º PM 8 4,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5 No longo eixo do 2º PM 62 28,0 No longo eixo do 1º PM 4 1,5 Na LM 44 20,0










Total 220 100,0

55

Na TAB. 4 está demonstrada a média de idade e o desvio padrão total da

amostra. O teste t-student testa se há associação entre idade x gênero; "p valor"

maior que 0,05 (5%) mostra que a amostra é homogênea quanto a distribuição das

faixas etárias nos gêneros. Quanto à morfologia bilateral do canal mandibular,

mostra que há uma diferença estatisticamente significante, pois "p valor" é menor

que 0,05 (5%). Isso quer dizer que a maior idade interfere na visualização

radiográfica do canal mandibular.

TABELA 4 - Teste de Médias para verificação das associações

Variáveis n Média Desvio padrão t-student p-valor Idade (anos) 400 33,8 14,3 - -

Gênero Masculino 180 33,1 14,3 -0,908 0,365 Feminino 220 34,4 14,2 Morfologia bilateral do canal mandibular

Unifurcado 320 31,4 12,9 -7,102 0,000 Não visualizado 80 43,3 15,6

Na TAB. 5 o teste de qui-quadrado mostra não haver associação

estatística significante entre morfologia bilateral do canal mandibular segundo o

gênero, pois "p-valor" é maior que 0,05 (5%) num intervalo de confiança de 95%.

TABELA 5 - Teste de qui-quadrado para morfologia do canal mandibular segundo o gênero

Morfologia bilateral do canal mandibular Gênero Unifurcado Não visualizado Total qui-quadrado p-valor

Masculino 148 (37%) 32 (8%) 1,0101 0,3149 Feminino 172 (43%) 48 (12%) 400 (100%)

56

Na TAB. 6 o teste de ANOVA demonstra uma relação estatisticamente

significante de "p-valores" menores que 0,05 (5%), mostrando que a posição acima

do ápice do 2°PM é relacionada aos mais jovens.

TABELA 6 - Teste de médias para verificação de associação entre posição vertical e idade em anos

Localização vertical do forame mentual

Média (anos) n

Desvio padrão ANOVA p-valor

Direito 5,038 0,007 No ápice do 2º PM 34,1 100 13,0 Acima do ápice do 2º PM 24,7 23 11,6 Abaixo do ápice do 2º PM 34,4 277 14,7

Total 33,8 400 14,3 Esquerdo

No ápice do 2º PM 33,9 96 13,4 3,122 0,045 Acima do ápice do 2º PM 25,9 19 10,9 Abaixo do ápice do 2º PM 34,3 285 14,6

Total 33,8 400 14,3

O GRÁF. 1 e o GRÁF. 2, são gráficos de médias das idades e desvio

padrão para as posições horizontais de 1 a 7 do forame mentual. Os pontos negros

são as médias e as alças são os desvios, num intervalo de confiança de 95%.

GRÁFICO 1 – Localização horizontal do

forame mentual esquerdo GRÁFICO 2 – Localização horizontal do

forame mentual direito

57

Posição Horizontal de 1 a 7: Posição 1, à distal do longo eixo do 20PM

inferior; Posição 2, entre o longo eixo do 20PM inferior e a linha média dos longos

eixos dos pré-molares inferiores; Posição 3, entre a linha média dos longos eixos

dos pré-molares inferiores e o longo eixo do 10PM inferior; Posição 4, à mesial do

longo eixo do 10PM inferior; Posição 5, no longo eixo do 20PM inferior; Posição 6, no

longo eixo do 10PM inferior e Posição 7, na linha média dos longos eixos dos pré-

molares inferiores. * Variação anatômica: Posições 1 e 4.

Os GRÁF. 3 e 4, são os gráficos de box-plot que demonstram os valores

medianos representados pelo traço principal negro. As barras em azul representam

50% dos valores da amostra em torno do valor mediano. As alças representam cada

uma 25% dos valores extremos da amostra.

GRÁFICO 3 – Localização vertical do forame mentual direito

GRÁFICO 4 – Localização vertical do forame mentual esquerdo

Posição Vertical de 1 a 3: Posição 1, no ápice do 2oPM inferior; Posição 2,

acima do ápice do 2oPM inferior e Posição 3, abaixo do ápice do 2oPM inferior.

58

O GRÁF. 5 ressaltou os pontos discrepantes quanto às idades avançadas

de pacientes com canal mandibular único. O contrário ocorreu com a não

visualização do canal em pacientes muito jovens.

GRÁFICO 5 – Morfologia bilateral do canal mandibular

59

6. DISCUSSÃO

Neste estudo, foram feitas algumas considerações no cálculo de tamanho

da amostra para as análises estatísticas. A metodologia utilizada para calcular o

tamanho da amostra foi empregada com a fórmula de tamanho amostral para se

estimar uma proporção. Foi utilizada a prevalência esperada de 49,75 % para a

posição horizontal do forame mentual entre o primeiro e o segundo pré-molares

inferiores com uma precisão desejada igual a 4,9% e um nível de significância (“p

valor”) igual a 5% (0,05) o que resultou num tamanho amostral de 400 radiografias

panorâmicas a serem analisadas.

O cálculo de tamanho da amostra constatou que a amostra de 400

radiografias panorâmicas foi suficiente para mensurar a posição horizontal entre o

primeiro e segundo pré-molar inferior, que segundo CROSARA et al. (2001) ocorreu

em 49,75% da sua amostra. O mesmo resultado se aplica à posição vertical abaixo

do segundo pré-molar inferior, que segundo PHILLIPS et al. (1992b) ocorreu em de

84% da sua amostra. Quanto ao canal mandibular, a visualização ou não

visualização foi uma outra característica possível de ser avaliada na amostra deste

estudo. Porém, segundo o cálculo de tamanho da amostra, a amostra de 400

radiografias panorâmicas deste estudo foi insuficiente para mensurar a ocorrência do

canal mandibular bífido. Apesar de não sido encontrado nenhum canal mandibular

bífido neste estudo, segundo os cálculos estatísticos, para tal avaliação ser

confiável, seria necessária uma amostra de 1350 radiografias panorâmicas.

A identificação do forame mentual e do canal mandibular representam

uma grande importância clínica em procedimentos de rotina como anestesias

60

realizadas na dentística, periodontia e endodontia e em procedimentos mais

sofisticados como cirurgias ortognáticas, colocação de implantes, dentre outros.

Em 2001, CROSARA et al. mostrou que a posição do forame mentual em

um lado da mandíbula não serve como parâmetro para o bloqueio do nervo mentual

do outro lado pois em mais da metade dos casos de sua amostra a localização do

forame de um lado não correspondeu a do outro. Este resultado vai de acordo com

os resultados obtidos neste estudo. Os gráficos de estatística descritiva que

apresentam a posição horizontal e vertical do forame mentual mostram que as

barras nos lados direito e esquerdo são assimétricas na maioria das vezes. Isto quer

dizer que a posição do forame mentual do lado direito não corresponde à posição do

forame mentual do lado esquerdo (APÊNDICES 1A, B).

O profissional que faz algum procedimento cirúrgico na mandíbula deve

ter em mente que o forame mentual sofre variações nas posições vertical e

horizontal, variações de número, forma e tamanho. Além disto, pode ser confundido

com lesões patológicas. O canal mandibular também apresenta variações

morfológicas. Por estas razões, vários autores tais como FREITAS et al. (1975),

YOSUE & BROOKS (1989), PHILLIPS et al. (1990, 1992a, b) e CROSARA et al.

(2001) já ressaltaram a importância do estudo desta região.

Segundo a literatura, a posição horizontal do forame mentual varia na

região compreendida entre canino e primeiro molar. Os estudos de TOH et al.

(1992), FISCHEL (1976), WEBER et al. (1973), SWEET (1959) e PHILLIPS et al.

(1992a) mostram a localização predominante do forame mentual como sendo entre o

primeiro e o segundo pré-molares inferiores. Já nos estudos de FREITAS et al.

(1975) o forame mentual prevaleceu na região do segundo pré-molar inferior. Em

1989, NEO localizou o forame mentual entre o segundo pré-molar e o primeiro

61

molar. Outras localizações menos ocorrentes foram relatadas nos estudos de

WEBER et al. (1973) e SWEET (1959) que identificaram o forame mentual na região

de canino e na região da raiz mesial do primeiro molar.

A literatura mostra a ocorrência da posição horizontal do forame mentual

entre os pré-molares inferiores. Na TAB. 1, as posições 2oPM x LM, LM x 1oPM e na

LM correspondem a posição entre os pré-molares inferiores. Sendo assim, neste

estudo, o forame mentual também ocorreu quase sempre entre os pré-molares

inferiores, ou seja, em 51,5 % dos casos ocorreu nesta posição; em 34,5% dos

casos ocorreu alinhado ao longo eixo do segundo pré-molar; em 12,5 % dos casos

ocorreu próximo ao primeiro molar; e em 0,4 % ocorreu próximo ao canino.

A posição horizontal e vertical do forame mentual nos gêneros feminino e

masculino acima dos 10 anos apresenta maior ocorrência entre os pré-molares

inferiores (posições 2, 3 e 7) e abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior

(posição 3), respectivamente.(APÊNDICES 1A, B).

Os GRÁF. 1 e 2 mostram o forame mentual nas posições horizontais de 1

a 7. Podemos observar que a posição 3 (LM x 10PM) foi a posição que apresentou

maior variabilidade. A média de idade do forame mentual nos lados direito e

esquerdo nesta posição foi de 30 anos. Como os desvios também foram grandes

neste ponto, podemos concluir que esta mesma posição se repete muito tanto em

pacientes bem acima dos 30 anos como em pacientes bem abaixo dos 30 anos, ou

seja, com grande variabilidade. Outro fato que podemos observar nestes gráficos é

que as posições 1 (à distal do 20PM) e 4 (à mesial do 10PM) que correspondem a

posição de variação anatômica do forame mentual ocorrem em torno dos 15 e dos

35 anos de idade tanto no lado esquerdo como no lado direito. Como os desvios

nestes pontos são pequenos, isto quer dizer que esta situação se repete nas faixas

62

etárias pouco abaixo e pouco acima dos 15 anos e pouco abaixo e pouco acima dos

35 anos, ou seja, com pouca variabilidade.

Quanto à posição vertical, PHILLIPS et al. (1992b) encontraram a grande

maioria dos forames mentuais localizados abaixo dos ápices dos pré-molares (84%)

seguidos pela posição acima do ápice deste dente (10%). Neste estudo, conforme é

mostrada na TAB. 1, a posição vertical predominante do forame mentual também foi

abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior (70,5%), mas, diferente do autor

anteriormente citado, a segunda posição mais prevalente foi no ápice deste mesmo

dente (24,5%). Os GRÁF. 3 e 4 são gráficos de Medianas que mostram a posição

vertical do forame mentual. A posição três que corresponde a posição abaixo do

ápice do segundo pré-molar inferior fica próximo do valor mediano aproximadamente

igual a 30 anos. Podemos observar a presença de alças longas na posição três

mostrando que tal posição ocorre muito em praticamente todas as faixas etárias da

amostra, ou seja, dos 10 aos 50 anos ou mais.

LANGLAIS et al. (1985) classificaram o canal mandibular em bífido e não-

bífido. WYATT (1996), DARIO (2002) e SANCHIS (2003) encontraram o canal

mandibular bífido em 1% das radiografias de seus estudos. Segundo o cálculo de

tamanho da amostra, 400 radiografias panorâmicas seriam insuficientes para avaliar

tal característica. Sendo assim, na amostra reduzida deste estudo para analisar tal

característica, não foi identificado nenhuma hipótese de canal mandibular duplo ou

ramificado, tanto no gênero feminino como no gênero masculino. (APÊNDICES 2A e

2B)

Os trabalhos de ATKINSON & WOODHEAD (1968); BRAS et al. (1982);

KLEMETTI et al. (1994); TAGUCHI et al. (1995); FAINE (1995); BOLLEN et al.

(2000) e BOZIC et al. (2006) mostram as alterações que podem ocorrer no

63

trabeculado ósseo com o avançar da idade, pela perda dos dentes, pela

osteoporose, por causa da menopausa, pelos hábitos alimentares e/ou em

consequência de doenças sistêmicas. A TAB. 4 comprova que a não visualização do

canal mandibular está associado aos mais velhos. O GRÁF. 5 mostra que tal

dificuldade também pode estar associada aos mais jovens. Neste estudo, o canal

mandibular foi menos visualizado nas faixas etárias entre 10-19 anos e acima dos 40

anos. (APÊNDICES 3A, 3B, 4A e 4B). Tal dificuldade em visualizar as corticais do

canal mandibular nestas faixas etárias também pode ocorrer porque da mesma

forma que o trabeculado mais esparso e pouco condensado nas panorâmicas de

pacientes com 10 a 19 anos é pouco visível, o mesmo pode ocorrer com os

pacientes com menor densidade óssea nas idades acima de 40 anos pelo aumento

de estruturas não radiopacas.

A radiografia panorâmica, apesar de suas limitações, apresenta as

vantagens da simplicidade da técnica, menor dose de radiação e visualização de

ambos os lados da maxila e da mandíbula num único filme radiográfico. Além disto,

pode ser utilizada na prática clínica do dia-a dia para localização do forame mentual

e do canal mandibular. Porém, em casos mais específicos, devemos lançar mãos de

técnicas mais avançadas como a tomografia computadorizada.

64

7. CONCLUSÃO

Diante dos resultados deste estudo podemos concluir que:

a) quanto à posição horizontal do forame mentual encontramos: entre os

pré-molares inferiores (51,5% sendo 59,5% no gênero feminino; 41%

no gênero masculino) seguido pela posição no longo eixo do 20PM

inferior (34,5% sendo 29% no gênero feminino; 41% no gênero

masculino);

b) quanto à posição vertical do forame mentual encontramos: abaixo do

ápice do 2ºPM inferior (70,5% sendo 68,5% no gênero feminino;

72,5% no gênero masculino) seguido pela posição no ápice do 2ºPM

inferior (24,5% sendo 27% no gênero feminino; 21,5% no gênero

masculino);

c) não foi possível avaliar a incidência de canais mandibulares bifurcados

nesta amostra;

d) o canal mandibular foi menos visualizado nas radiografias

panorâmicas nas faixas etárias entre 10-19 anos e acima de 40 anos,

em ambos gêneros;

e) finalmente concluímos que a observação do forame mentual e do

canal mandibular nas radiografias panorâmicas é uma boa opção para

o clínico analisar estas estruturas assim como sua relação com as

estruturas adjacentes, embora não seja confiável para realização de

mensurações por se tratar de uma imagem bidimensional; sendo

65

assim, as imagens panorâmicas não devem ser utilizadas como único

exame antes de procedimentos cirúrgicos na Odontologia.

66

ABSTRACT

This study was performed to show the results from the research on

panoramic radiographies from a private dentistry radiology clinic, in Vitória, Espírito

Santo to locate the mentual foramen within an area between the lower first molar and

canine as well as the morphology of the mandibular canal. Four hundred panoramic

radiographies from humans above ten years old of both gender were analyzed. The

methodology used in this study was similar to the one used by Crosara et al. in 2001

and Phillips et al. in 1992. The selected radiographies were individually examined on

the view box and an acetate paper was fixed on each panoramic radiography.

Vertical lines were made in the long axis of the inferior pré-molars in each side and a

middle line between them was made to locate the mentual foramen. The course of

the mandibular canal was designed. The greater horizontal position of the mentual

foramen was 50% between the lowers pré-molars following 35% by the position at

the long axis of the second lower pré-molar; at the vertical position, the mentual

foramen had 70% occurrence down from the apical root of the second lower pré-

molar following 24% by the position at the apical root of the second lower pré-molar;

there was no bifid canal in this study and the mandibular canal was less visible in the

panoramic radiography at the ages between 10-19 and upper 40 years old, of both

gender. The panoramic radiography can be used by the professionals to evaluate the

position of the mentual foramen and the morphology of the mandibular canal not as

the only radiographic exam but as a complementary radiographic exam.

Keywords: Anatomic landmarks. Panoramic radiography. Radiographic interpretation.

67

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0%

20%

40%

60%

80%

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

POSIÇÃO HORIZONTAL POSIÇÃO VERTICAL

Lado DireitoLado Esquerdo

APÊNDICE 1A. Tabela da posição horizontal e vertical do forame mentual nas panorâmicas deste estudo

Lado Direito Lado Esquerdo POSIÇÃO HORIZONTAL

Número % Número %

1 À distal do longo eixo do 2º PM 51 12,75% 49 12,50%

2 2º PM X LM 126 31,50% 130 32,50%

3 LM X 1º PM 12 3,00% 11 2,75%

4 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,25% 2 0,50%

5 No longo eixo do 2º PM 132 33,00% 142 35,50%

6 No longo eixo do 1º PM 7 1,75% 7 1,75%

7 Na LM 71 17,75% 58 14,50%

Lado Direito Lado Esquerdo POSIÇÃO VERTICAL

Número % Número %

1 No ápice do 2º PM 100 25,00% 96 24,00%

2 Acima do ápice do 2º PM 23 5,75% 19 4,75%

3 Abaixo do ápice do 2º PM 277 69,25% 285 71,25%

APÊNDICE 1 B -Gráfico da posição horizontal e vertical do forame mentual nas panorâmicas deste estudo

APÊNDICE 2A - Tabela Morfologia e visualização do canal mandibular nas panorâmicas deste estudo

Canal Mandibular

Lado Direito Lado Esquerdo

Total % Total %

Uni 320 80,00% Uni 320 80,00%

Bifurc. 0 0,00% Bifurc. 0 0,00%

V 321 80,25% V 321 80,25%

NV 79 19,75% NV 79 19,75%

APÊNDICE 2B. Morfologia e visualização do canal mandibular nas panorâmicas deste estudo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Uni Bifurc. V NV

TOTAL GERAL Lado DireitoLado Esquerdo

Uni: Unifurcado; Bifurc.: Bifurcado; V: Visualizado; NV: Não Visualizado

0%

20%

40%

60%

80%

100%

10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 Acima de 50

Faixa Etária

Masculino VisualizadoNão Visualizado

APÊNDICE 3A. Tabela da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero masculino.

APENDICE 3B. Gráfico da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero masculino

Masculino Lado Direito Lado Esquerdo

Visualizado Não Visualizado Visualizado Não

Visualizado

Faixa Etária

Número % Número % Número % Número % 10 a 19 34 91,89% 3 8,11% 34 91,89% 3 8,11% 20 a 29 42 93,33% 3 6,67% 42 93,33% 3 6,67% 30 a 39 38 90,48% 4 9,52% 38 90,48% 4 9,52% 40 a 49 18 62,07% 11 37,93% 18 62,07% 11 37,93%

Acima de 50 16 59,26% 11 40,74% 16 59,26% 11 40,74%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 Acima de 50

Faixa Etária

Feminino Visualizado

Não Visualizado

APÊNDICE 4A. Tabela da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero feminino

Feminino Lado Direito Lado Esquerdo

Visualizado Não Visualizado Visualizado Não

Visualizado

Faixa Etária

Número % Número % Número % Número % 10 a 19 34 82,93% 7 17,07% 34 82,93% 7 17,07%20 a 29 47 58,02% 2 2,47% 47 58,02% 2 2,47% 30 a 39 49 96,08% 2 3,92% 49 96,08% 2 3,92% 40 a 49 28 71,79% 11 28,21% 28 71,79% 11 28,21%

Acima de 50 15 37,50% 25 62,50% 15 37,50% 25 62,50%

APÊNDICE 4B. Gráfico da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero feminino

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