ASSESSORIA PARA ESTUDO SOBRE APURAÇÃO DO … · Ao se analisar a direção do gasto em saúde, ressalta-se em primeiro plano, o gasto do SUS realizado por natureza das despesas

1 PROF. DR. ÁQUILAS NOGUEIRA MENDES

ESOC CONSULTORIA ECONÔMICA LTDA

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Rua Pedroso Alvarenga, 401 – Apto. 131

Itaim-Bibi – CEP 04531-010

SÃO PAULO - SP

ASSESSORIA PARA ESTUDO SOBRE APURAÇÃO DO

FINANCIAMENTO E GASTO PÚBLICO EM SAÚDE NO

ESTADO DE SÃO PAULO

PRODUTO 3:

Relatório técnico sobre a análise da direção do gasto estadual

em saúde, organizados por finalidade, conforme as despesas

por categoria econômica, por subfunção da saúde, por níveis

de atenção em saúde, e para as Organizações Sociais em

Saúde (OSS) e aos municípios.

São Paulo, fevereiro/março de 2016



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Apresentação

Após ter analisado a magnitude do gasto do SUS realizado pelo Governo do

Estado de São Paulo, conforme apresentado no Produto 2 dessa Assessoria, passaremos

a preocupação fundamental de medir a direção desse gasto. Assim, este Relatório tem

como objetivo apresentar uma análise sobre a direção do gasto SUS realizado pela

Secretaria de Estado da Saúde (SES), incluindo as Fundações e Autarquias, buscando o

entendimento dos gastos por tipo de despesas e suas fontes, por finalidade, com

destaque à regionalização do gasto e dos gastos com as Organizações Sociais em Saúde

(OSS) e com os municípios.

O Relatório está organizado em quatro partes. A primeira apresenta a análise do

gasto do SUS realizado pelo conjunto da SES/SP/Fundações e Autarquias por natureza

da despesa e suas fontes, identificando o gasto por categoria econômica, com a inclusão

do grupo de despesa e da modalidade de aplicação e o gasto por elemento de despesa e

fontes de recursos.

A segunda parte discute a finalidade do gasto do SUS realizado pelo conjunto da

SES/SP/Fundações e Autarquias por Programa Orçamentário e por Projetos e / ou

Atividades, conforme classificação assim definida pela Lei do Orçamento Público, nº

4.320/64. A terceira parte aborda a direção do gasto do SUS regionalizado, mensurado,

pelo gasto para os Municípios, Entidades Filantrópicas e Aplicações Diretas (da

SES/SP), incluindo os dados relativos aos serviços de atendimento ambulatorial e

hospitalar, pelas Unidades Gestoras Executoras da SES / Fundações e Autarquias e pelo

gasto direcionado às Organizações Sociais de Saúde (OSSs).

A quarta parte apresenta uma síntese das principais evidências verificadas sobre

o financiamento e gasto em Saúde no Estado de São Paulo, de forma geral.



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1. O gasto do SUS realizado pelo conjunto da SES/SP / Fundações e

Autarquias por tipo de despesas e suas fontes

Ao se analisar a direção do gasto em saúde, ressalta-se em primeiro plano, o

gasto do SUS realizado por natureza das despesas e suas fontes, identificadas segundo o

gasto por categoria econômica, seu grupo de despesa e sua modalidade de aplicação e,

ainda, o gasto por elemento de despesa e suas fontes.

1.1. O gasto em saúde por categoria econômica

A apuração do gasto SUS quanto à natureza das despesas teve como finalidade

identificar a categoria econômica, o grupo de despesa e a modalidade de aplicação.

Na tabela 1 estão detalhados as despesas por categoria econômica e os grupos de

despesa e modalidade de aplicação que tiveram participação mais significativa no total

despendido como gasto SUS realizado pela SES/ Fundações e Autarquias.

Tabela 1 – Gasto SUS realizado pela SES/Fundações /Autarquias com ações e serviços de saúde,

segundo despesas por categoria econômica do Estado de São Paulo – 2012/2013/2014.



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Note-se que as despesas correntes sempre absorveram mais que 90,0% do total

dos recursos (95,7% em 2012, 95,5% em 2013, 96,1% em 2014), o que indica a pouca

prioridade concedida pela SES/ Fundações e Autarquias à ampliação da capacidade

instalada em saúde (tabela 1). Observou-se, contudo, um aumento da participação da

despesa de capital em 2013 que praticamente se manteve em 2014, por conta do maior

volume de recursos destinados a Investimentos. Este esforço foi decorrente dos recursos

do Tesouro Estadual, como se pode verificar nas tabelas 2, 4 e 6.

No que diz respeito aos gastos correntes, os principais dispêndios foram Outras

Despesas Correntes, sendo na modalidade de aplicação “Aplicações Diretas”, que

representaram 43,2% em 2012, 40,6% em 2013 e 37,7% em 2014 do total do gasto

(Tabela 1). Dentre estas Aplicações Diretas, destacaram-se os gastos com Serviços de

Terceiros Pessoa Jurídica, seguidos de Material de Consumo.

É digno de nota os gastos com Pessoal e Encargos Sociais que se comparam aos

gastos com serviços de terceiros por não apresentarem participação tão elevada no total

dos gastos, mas superior a esses últimos. Registre-se: 25,6%, 28,5% e 30,0% em 2012,

2013 e 2014, respectivamente.

Os dispêndios com transferências a instituições privadas sem fins lucrativos

também foram parte significativa dos gastos, sendo responsáveis por cerca de 24,8% em

2012, 23,12% em 2013 e 24,4% em 2014 do total do gasto SUS realizado pela SES/

Fundações e Autarquias. Vale frisar que esses gastos se referiam às transferências da

SES/ Fundações e Autarquias às Santas Casas localizadas nos municípios.

Dentre as despesas de capital, como era de se esperar, destacaram-se os gastos

com investimentos, que corresponderam a apenas cerca de 4,1% do total do gasto SUS

realizado pela SES/ Fundações e Autarquias no período analisado. Como indicam as

tabelas com os itens de elementos de despesa mais detalhados a seguir, a maior

participação desses gastos de investimentos foi no item “Obras e Instalações” (2012 e

2014) seguido de Equipamentos e Material Permanente (2013).



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1.2. O gasto em saúde por elemento de despesa e suas fontes

Com o intuito de aprofundar a análise por elemento de despesa também foram

considerados os Grupos de Despesa com abertura em seus principais elementos e fontes.

Esta forma de apresentação, pelo total do elemento de despesa e fonte, foi

escolhida porque apresenta o gasto da SES/ Fundações e Autarquias de maneira mais

detalhada do que quando comparado aos gastos apurados por órgãos, unidades

orçamentárias, subfunção e por programa orçamentário.

Ao se trabalhar com os dados do gasto SES/ Fundações e Autarquias, conforme

o elemento de despesa e fonte foi possível excluir vários itens que não se referem às

ações e serviços de saúde, de acordo com a Lei nº 141/2012.

Tendo em vista a grande quantidade de informações concernentes aos elementos

de despesa, realizou-se a abertura detalhada apenas daquelas com maior participação em

relação ao total dos gastos, ou seja, aqueles considerados como mais relevantes. Os

demais foram agrupados como Outros gastos.



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Tabela 2 – Gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e serviços de saúde, segundo

elemento de despesa e fonte do estado de São Paulo – 2012 (em R$ dez/2014)

Continua...



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Tabela 3 – Percentual do Gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e serviços de saúde,

segundo elemento de despesa e fonte do estado de São Paulo – 2012

Continua...



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Na divisão por grupo de despesa, Despesas Correntes e Despesas de Capital, a

participação do Tesouro como fonte foi maior no segundo grupo; do total das Despesas

de Capital, o Tesouro foi responsável por quase 86,1% do financiamento. Nas Despesas

Correntes, esta participação foi de 72,9% (Tabela 2) – o que, na verdade, explica quase

toda a participação do Tesouro no total do gasto, tendo em vista que as Despesas

Correntes corresponderam a cerca de mais de 90% do total dos gastos, nos três anos

analisados.

Em 2012, dentre as Despesas Correntes, o Tesouro respondeu pela maior parte

das despesas com “Pessoal e Encargos Sociais” (86,1%), Vinculados Federais foram

responsáveis por 12,4% e Recursos próprios Administração Indireta por 1,5%.

Já o financiamento do Tesouro foi menos concentrado nas “Outras Despesas

Correntes”, das quais respondeu por 68,1%, Vinculados Federais por 30,6%, Recursos

próprios Administração Indireta por 1,2% e Vinculados Estaduais por 0,1%. Dentre

essas Outras Despesas Correntes, os gastos com “Transferências para instituições

privadas sem fins lucrativos” foram financiados, majoritariamente, pela fonte

Vinculados Federal (66,4%) sendo a maior participação dessa fonte nos dispêndios com

Serviços de Saúde – Gestão Municípios/entidades, dos quais financiou 100%. Já nesse

bloco de despesas, os gastos com Convênios com Organizações Sociais, o tesouro teve

participação de 100% (Tabela 2).

Nos gastos com Aplicações Diretas o Tesouro participou com 88,8%,

Vinculados Federal foram responsáveis por 9,3% e Recursos próprios Administração

Indireta por 1,9%. Nos dispêndios com material de consumo, o Tesouro respondeu por

79,9% e o Vinculados Federal por 17,4% e Recursos próprios Administração Indireta

por 2,6%. No item Medicamentos e insumos farmacêuticos o Tesouro participou com

74,7%, enquanto o Vinculados Federal respondeu por 22,5% e Recursos próprios

Administração Indireta por 2,8%. Nos gastos com Serviços de terceiros – pessoa

jurídica, o Tesouro teve forte participação como fonte (93,3%), embora dentre esses

dispêndios, a fonte Vinculados Federal tenha sido responsável por 100% do

financiamento dos gastos com Serviço Saúde – Gestão municípios – privados.



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segundo elemento de despesa e fonte do estado de São Paulo - 2013



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O padrão dos gastos em 2013 foi muito semelhante ao de 2012, ou seja, as fontes

permaneceram com participações quase iguais na consecução dos dispêndios. Nas

Despesas Correntes, houve um aumento da participação do Tesouro, que passou de

72,9% para 75,02% do total dos recursos do Gasto do SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias, com queda da fonte Vinculados Federal, que reduziu de

25,7% para 23,98%. Os demais permaneceram quase iguais.

Nas Despesas de Capital, por sua vez, a participação do Tesouro elevou-se de

86,1% em 2012 para 90,92% em 2013 do total dos recursos, enquanto a fonte

Vinculados Federal reduziu, passando de 13,4% para 8,76%, respectivamente (Tabela

5).



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segundo elemento de despesa e fonte do estado de São Paulo - 2014

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Antes de tudo, é importante observar que o total do Gasto SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias com ações e serviços de saúde, segundo elemento de

despesa e fonte do estado de São Paulo para 2014 não confere totalmente, quando

extraído do SIGEO, com o total do Gasto SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias referente às demais tabelas. Isso porque há uma diferença de

apenas R$ 545.036,58 a mais indicado no total da Tabela 6, isto é, R$

19.442.243.865,71, quando as demais tabelas apresentadas nesse Relatório para 2014

corresponderam a R$ 19.441.698.829,14.

Em 2014, a composição dos gastos permaneceu bastante semelhante, com uma

participação significativa da fonte Tesouro nas Despesas Correntes, ainda que se

retraindo em relação aos anos anteriores, 71,73% do total das despesas, sendo 72,9% em

2012 e 75,02% em 2013. Por sua vez, a fonte Vinculados Federal cresce a sua

participação no total das despesas, correspondendo a 26,01%, enquanto era 25,7% em

2012 e 23,98% em 2013. Nos gastos com Despesas de Capital, o Tesouro diminuiu sua

participação, passando para 73,68%, enquanto em 2012 havia sido de 86,1% e em 2013,

90,2%. Num movimento contrário, houve aumento significativo da participação da

fonte Vinculados Federal que passou de 8,76% em 2013 para 24,76% em 2014.



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2. O gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias por

finalidade

Para a apuração do gasto do SUS por finalidade, analisa-se o gasto por Programa

Orçamentário e por Projetos / Atividades. A primeira finalidade do gasto, isto é, a

despesa por programa corresponde ao instrumento de organização da ação da

SES/Fundações/Autarquias visando a concretização dos objetivos pretendidos, sendo

mensurado por indicadores estabelecidos no PPA.

2.1 O gasto em saúde por Programa Orçamentário

Ao se analisar o gasto SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias por

programas orçamentários, verificou-se para os quais foram destinados a maior parte dos

dispêndios (Tabela 8)

Tabela 8 – Gasto SUS realizado pela SES/Fundações /Autarquias com ações e serviços de saúde,

segundo programas orçamentários do Estado de São Paulo – 2012/2013/2014

Em R$ de dez/2014

Chama a atenção o Programa 0930 Atendimento Integral e Descentralizado no

SUS/SP, que foi responsável pela maior parcela dos gastos e apresentou um aumento de

6,5% no período, passando de R$ 15,1 bilhões, em 2012 para R$ 16,1 bilhões, em 2014.



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No entanto, quando se analisa a participação desse programa no total do gasto SUS

realizado pela SES/Fundações/Autarquias, verifica-se uma retração no mesmo período.

Em 2012 correspondeu a 88,3% do total dos recursos, em 2013 passou a representar

88,7% dos dispêndios, mas em 2014 correspondeu a uma diminuição, isto é, 82,7% do

total. Isto derivou de um forte aumento em valores absolutos do total do gasto SUS

realizado pela SES/Fundações/Autarquias. Cabe ressaltar que a apuração do gasto

SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias, em rubricas de caráter muito

geral, impede o conhecimento de quanto foi efetivamente despendido em ações

mais finalísticas de saúde, como políticas de redução da mortalidade infantil no

Estado, ou mesmo como o aperfeiçoamento do processo de descentralização e

regionalização da Assistência Farmacêutica, ambos indicados no Plano Estadual

de Saúde. Nota-se que esse programa orçamentário geral permanece no PPA da Saúde

há cerca de duas décadas, embora já tenha sido reiteradamente criticado,

particularmente na sua forma.

Uma novidade na análise dos programas orçamentários, diz respeito a criação do

Programa 1042 Assistência Médica, Hospitalar e Ambulatorial em Hospitais

Universitários apenas em 2014. Tal programa correspondeu a 4,5% do total dos

dispêndios do gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias, sendo a segunda

maior representação do total desse gasto, ao lado do Programa 0100 Suporte

Administrativo (4,6%).

2. 2 O gasto em saúde por Projetos / Atividades

As despesas classificadas por projeto referem-se a um instrumento de

programação para alcançar o objetivo de um programa, envolvendo um conjunto de

operações, limitadas no tempo, das quais resulta um produto que concorre para a

expansão ou o aperfeiçoamento da ação de governo. A despesa classificada por

atividade diz respeito a um instrumento de programação para alcançar o objetivo de um

programa, envolvendo um conjunto de operações que se realizam de modo contínuo e

permanente, das quais resulta um produto necessário à manutenção da ação do governo.



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Tabela 9 – Gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e serviços de saúde,

segundo projeto / atividade e fontes do Estado de São Paulo – 2012

(Em R$ de dez/2014)



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(Em R$ de dez/2014)



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(Em R$ de dez/2014)



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A análise do gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias, por

projeto/atividade, entre 2012 e 2014, indicou que grande parte dos recursos estava

comprometida com duas atividades: 1) 4850 Atendimento Médico, Ambulatorial e

Hospitalar, sendo 29,4% do total do gasto SUS em 2012, 32,8% e 28,6%, em 2013 e

2014, respectivamente. Trata-se de reconhecer que essa rubrica também é geral e pouco

indica a finalidade do gasto em saúde; 2) 4852 Atendimento Ambulatorial Hospitalar

por Organizações Sociais, sendo 24,0% do total em 2012, 23,7% e 20,0%,

respectivamente nos anos seguintes. No caso dessas duas atividades a principal fonte

foi o Tesouro, sendo que na segunda atividade ela se constitui na única fonte.

Outro gasto considerado importante em relação ao total do gasto SUS realizado

pela SES/Fundações/Autarquias, ao longo do período analisado, referiu-se ao “Repasse

de Recursos Federais para Serviços Prestados por Municípios e Entidades sob Gestão

Estadual” (17,6%, 15,9% e 15,1%), respectivamente), de acordo com as tabelas 9, 10 e

11. Tal projeto (nº 5532) diz respeito ao pagamento de assistência médica ambulatorial

e hospitalar de média e alta complexidade, conforme recebimento e repasse de recursos

pela prestação de serviços e procedimentos médicos, oriundos do Ministério da Saúde

aos municípios e / ou entidades sob a gestão estadual. Dessa forma, a única fonte é

Vinculados Federal.

Merece menção, ainda, os gastos com as atividades 6117 Assistência

Farmacêutica Especializada que respondeu por 9,4% do total do gasto SUS em 2012,

7,9% e 7,4%, em 2013 e 2014, respectivamente e 4849 Apoio Financeiro Entidades

Filantrópicas Municipais que correspondeu a 7,9%, 7,4% e 11,5% do gasto total,

respectivamente. Ambas atividades contaram com o Tesouro como principal fonte.



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3. O Gasto Regionalizado SUS

Os dados disponibilizados pelo SIGEO – Sistema de Informações Gerenciais da

Execução Orçamentária não permitem que se obtenha a informação para ações e

serviços de saúde, segundo as regiões de saúde definidas pela SES/SP. Nas tabelas 12,

13 e 14 são apresentados os dados relativos aos serviços de atendimento ambulatorial e

hospitalar por fonte.

3.1 O gasto para Municípios, Entidades Filantrópicas e Rede Própria do

Estado

Tabela 12 – Gasto realizado pela SES/SP, segundo fontes para Municípios, Entidades Filantrópicas

e Aplicações Diretas na rede estadual – 2012

Em R$ de dez/2014



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Em R$ de dez/2014



Em R$ de dez/2014

Entre 2012 e 2014, verificou-se que a maior parte dos recursos foi direcionada a

Aplicações Diretas, termo da técnica orçamentária que corresponde a Rede Própria do

Estado. Essa despesa foi de R$ 7,7 bilhões em 2012, R$ 8,2 bilhões em 2013 e R$ 7,9

bilhões em 2014, correspondendo a 61,35%, 63,05% e 60,50%, respectivamente do

gasto total da SES/SP. A denominação Aplicações Diretas (Rede Própria do Estado)

inclui todos os hospitais, unidades ambulatoriais, as fundações de apoio e as

Organizações Sociais. Não inclui os hospitais Universitários.



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A parte do gasto da SES/SP transferida diretamente aos municípios apresentou

queda de 31,04% no período, sendo R$ 435,2 milhões, em 2012, R$ 284,3 milhões, em

2013 e R$ 300,1 milhões, em 2014, correspondendo a 3,46%, 2,18% e 2,29%,

respectivamente do total. Ressalta-se que a maior parte destas transferências se refere a

recursos do Tesouro. A única exceção foi o ano de 2012 em que as fontes foram

equilibradas entre o Tesouro e Vinculados Federal. Isto ocorreu em virtude que parte

destas transferências disseram respeito a recursos federais correspondentes aos valores

da produção hospitalar e ambulatorial dos municípios que não exerciam a plena

execução dos seus serviços.

O restante dos recursos repassados pela SES/SP foi destinado aos hospitais

filantrópicos localizados, na sua maioria, no interior do estado. Essa despesa foi

crescente no período analisado, correspondendo a cerca de R$ 4,4 bilhões em 2012, 4,5

bilhões em 2013 e R$ 4,9 bilhões em 2014. Observa-se que mais cerca de 60% destas

transferências referem-se a recursos federais.

É digno de nota que, a despeito das categorias de agregação do gasto aqui

definidas, os dados indicam as especificidades e os limites da descentralização dos

recursos da SES/SP. Essas questões referem-se à concentração de recursos destinados

aos hospitais da rede própria para os quais prevaleceram as fontes do Tesouro, embora a

fonte “Vinculados federal” apresente valores até significativos ao longo do período

analisado, cerca de 9,0% do gasto total com a rede própria.

3.2 O Gasto para Unidades Gestoras Executoras

Apresenta-se a seguir a apuração do gasto realizado pela

SES/Fundações/Autarquias de acordo com as Unidades Gestoras Executoras definidas

por esses Órgãos, que permite verificar a distribuição do gasto SUS pelos Hospitais,

Serviços em Geral, Coordenadorias da SES, Departamentos Regionais de Saúde (DRS),

etc.



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Tabela 15: Gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias segundo Unidades Gestoras

Executoras do Estado de São Paulo – 2012/2013/2014

Em R$ de dez/2014

Continua...



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Quanto ao gasto regionalizado segundo Unidades Gestoras Executoras (UGEs)

da SES/Fundações/Autarquias, no período analisado, observou-se que os maiores

dispêndios concentraram-se no: Gabinete do Coordenador da Coordenadoria de Gestão

de Contratos de Serviços de Saúde (responsável pelas Organizações Sociais),

representando 24,08%, 23,67% e 20,04% em relação ao total do gasto em 2012 (R$

17,1 bilhões), 2013 (R$ 18,7 bilhões) e 2014 (R$ 19,4 bilhões), seguido do Gabinete do

Coordenador da Coordenadoria de Regiões de Saúde, em que se encontram os 17

Departamentos Regionais de Saúde (DRS) da SES, correspondendo a 18,22%, 19,01% e

16,66%, respectivamente (Tabela 15). Dentre os DRS, destaca-se que as maiores

participações no total do gasto das UGEs, no período analisado, corresponderam, em

ordem decrescente, a DRS-XV São José do Rio Preto, a DRS-IX Marília e a DRS-VI

Bauru.

Com menores participações no gasto total, em relação às duas Coordenadorias

mencionadas, mas também com representações significativas no conjunto das UGEs, no

período analisado, destacam-se: Gabinete do Secretário e Assessorias (8,29%, 6,95% e

7,35%); Coordenadoria Geral da Administração (CGA) (8,17%, 0,69% e 0,60%) – com

o esvaziamento de sua representação em 2013 e 2014 -; Hospital das Clínicas de São

Paulo (6,67%, 7,00% e 6,42%); Departamento Regional da Grande São Paulo (DRS-I)

(2,42%, 2,46% e 2,86%) e Conjunto Hospitalar do Mandaqui (1,02%, 0,97% e 0,94%).



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3.3 O Gasto por Organizações Sociais

Outro componente importante do gasto regionalizado é aquele transferido às

Organizações Sociais. Essas Organizações na rede de serviços do governo do Estado de

São Paulo são controladas pela Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de

Saúde. A partir da reforma administrativa da SES/SP em 2006 que criou essa

coordenadoria, ficou estabelecida a sua responsabilidade por coordenar, no âmbito do

SUS, as atividades relacionadas à contratação de serviços de saúde, a realização da

gestão e controle administrativo e financeiros dos contratos e convênios, a avaliação da

atuação dos provedores, do impacto e dos resultados dos serviços de saúde contratados

e / ou conveniados e a contribuição para o planejamento e para a implantação de

estratégias de saúde e serviços.

Atualmente, os serviços de saúde gerenciados por OSS em São Paulo, por meio

do Contrato de Gestão, incluem Hospitais, Ambulatórios Médicos de Especialidade

(AME), Centro de Referência do Idoso (CRI), Centros de Realbilitação da Rede Lucy

Montoro, Centros Estaduais de Análises Clínicas (CEAC), Serviços de Diagnóstico por

Imagem (SEDI), Centro de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde

(CEADIS) e Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS).

A tabela 16 apresenta os gastos das Organizações Sociais para os anos de 2012,

2013 e 2014.



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Tabela 16 – Gasto SUS regionalizado realizado pela SES/SP, segundo Organizações Sociais (OS) –

2012/2013/2014

Em R$ de dez/2014

Continua...



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Entre 2012 a 2014, o gasto da SES/SP com as Organizações Sociais

praticamente se manteve estável, crescendo no período apenas 1,31%, isto é, passando

de R$ 3.361,8 milhões, em 2012, para R$ 3,666,0 milhões, em 2013, e para R$ 3.362,3

milhões, em 2014. Cabe mencionar que esses valores são menores que os encontrados

na análise do gasto para a UGE Gabinete do Coordenador da Coordenadoria de Gestão

de Contratos de Serviços de Saúde, conforme a tabela 15, que registraram R$ 4,1

bilhões, R$ 4,4 bilhões e R$ 3,9 bilhões, respectivamente. Considera-se importante

apurar a diferença entre esses gastos das OSS e da UGE.

A análise desse gasto por Organização Social, no período, indicou que os

maiores dispêndios foram direcionados à “Associação Paulista para o Desenvolvimento

da Medicina (SPDM)”, correspondendo a 14,14%, 16,44% e 17,18% respectivamente

do gasto total da SES/SP, com maior representação do Hospital Brigadeiro e do

Hospital das Clínicas Luiz de Pinho Melo; seguida do “Serviço Social de Construção

Civil do Estado de São Paulo”, representando 14,43%, 14,26% e 17,27%,

respectivamente, do total. Ressalta-se que os maiores dispêndios dessa OSS

concentraram-se no Hospital Estadual Sapobemba e o Hospital Estadual da Vila Alpina.



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4. Síntese das principais evidências verificadas sobre o financiamento e

gasto em Saúde no Estado de São Paulo

4.1 Capacidade de Receita do Governo do Estado para aplicar em saúde

O comportamento da Receita Disponível per capita do Governo do Estado

de São Paulo apresentou uma redução de 2,8%, entre 2012 a 2014, passando de R$

2.555,11 para R$ 2.483,01, o que aponta para uma fragilidade das finanças estaduais, a

fim de realizar as políticas públicas em geral, e a saúde em particular.

O grau dependência da Receita Disponível em relação aos Impostos

diminuiu de 91,1% para 87,6%, no período, o que demonstra a perda de autonomia

financeira do governo do Estado, por meio de seus impostos, indicando a fragilidade

e/ou menor possibilidade de implementar a política de saúde, passando a depender mais

em relação às transferências constitucionais federais.

Entre 2012 a 2014, verifica-se uma queda na evolução dos impostos per

capita de 6,6%, sendo superior ao total da evolução da Receita disponível per capita (-

2,8%). Essa queda é decorrente principalmente da redução constante do ICMS per

capita de 6,4%, seguido da redução do IPVA (-6,1%). Admite-se que o ICMS per

capita responde por uma média de 92% do total dos Impostos, no período, enquanto o

IPVA corresponde a uma parte média bem menor de 6,4% desse mesmo total.

Desde 2003, o comportamento da despesa pública do governo do Estado de

São Paulo foi bastante comprometido com o equilíbrio da dívida, prejudicando uma

maior evolução das despesas com políticas públicas sociais, especialmente a saúde. Isto

porque o governo do Estado de São Paulo vem trabalhando no sentido de diminuir os

limites possíveis fixados pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), em que a dívida

consolidada, ou seja, aquela considerada de longo prazo, com vigência superior a 12

meses, deve obedecer aos limites fixados, de 2,0 vezes a receita corrente líquida. Em

2003 e 2004, esse limite correspondeu a 2,24 vezes e 2,23 vezes. Somente a partir de

2005 verificou-se a diminuição desse limite (1,97 vezes).

De 2005 para 2014, o esforço do governo estadual em reduzir essa relação

entre a dívida consolidada líquida e a receita corrente líquida foi sendo consumado,

passando de 1,97 vezes para 1,48 vezes, respectivamente. No entanto, em 2012 essa



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relação voltou a aumentar (1,54 vezes) e, mesmo com o esforço do governo estadual em

diminuí-la, em 2013, voltou a uma tendência de crescimento, registrando 1,48 vezes em

2014.

Na análise do comportamento das despesas com os juros e encargos dessa

dívida, denota-se um crescimento, entre 2012 a 2014, de 11,4%, enquanto as “Outras

Despesas Correntes”, que incluem as políticas públicas, em geral e a saúde, em

particular, foram reduzidas em 20,1%.

Especialmente, entre 2013 e 2014, o comprometimento do governo do

Estado de São Paulo foi muito mais com as despesas com juros e encargos da dívida,

em detrimento da aplicação com as despesas com ações e serviços de saúde

(SES/Fundações e Autarquias). Isso porque, as primeiras despesas aumentaram 8,7%,

passando de R$ 8.958,3 milhões para R$ 9.739,00 e as despesas com ações e serviços

de saúde (SES/Fundações/Autarquias) cresceram apenas 3,7%, passando de R$

18.746,7 milhões para R$ 19.441,7 milhões (dados dez/2014).

Em consonância com uma política econômica restritiva/neoliberal, o

governo do Estado de São Paulo veio mantendo, ao longo dos últimos anos, a prioridade

de manutenção de superávits primários. O Estado de São Paulo apresenta superávit

primário elevado desde 2003 (R$ 6,94 bilhões - 1º governo Alkmin), o que indica que

gasta menos do que arrecada há pelo menos 11 anos. É importante reconhecer que as

diminuições no comportamento do superávit primário (entre 2007 a 2009 e entre 2012 a

2014) ocorreram muito mais em razão da crise econômica que afetou a situação da

arrecadação, a um esforço de decisão da política governamental.



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4.2 A Magnitude do Gasto com Saúde no Estado de São Paulo

Ao se analisar o gasto público total com saúde, considerando o gasto que

inclui não só as despesas realizadas pelas administrações indireta e direta da

Secretaria de Estado da Saúde – SES, como também o dos demais órgãos do

Governo do Estado de São Paulo, denota-se que a SES/Fundações/ é responsável

pela grande maioria dos gastos, tendo realizado 85,8% de todos os gastos na função

saúde (10), em 2012, elevando-se ainda mais em 2013 para 88,1% e, em 2014, para

87,4%.

Ao se comparar esses anos, é interessante observar que algumas secretarias

que realizavam dispêndios bem menos significativos que a SES, mantém a mesma

participação no total dos gastos com a função saúde 10. São elas: Secretaria da

Ciência Tecnologia, Desenvolvimento Econômico e Inovação, sendo 6,2%, 5,0% e

5,2%, respectivamente; Secretaria de Gestão Pública – 4,7%, 4,6% e 4,9%.

Entre 2012 a 2014, verifica-se que o gasto SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias cresceu 13,5%, passando de R$ 17,1 bilhões, em 2012

para R$ 19,4 bilhões em 2014. Os maiores dispêndios desse gasto ficam registrados

na Secretaria de Estado da Saúde (SES), correspondendo a 88,4%, isto é, R$ 15,1

bilhões, 87,9%, R$ 16,5 bilhões e 87,2%, R$ 16,9 bilhões, em 2012, 2013 e 2014,

respectivamente, do total desse gasto, indicando significativa concentração da

execução do orçamento pelo principal órgão responsável pela saúde no Estado de

São Paulo: a SES.

Em patamares menos elevados, o Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da USP apresenta a segunda maior participação no total do gasto SUS

realizado pela SES/Fundações/Autarquias, representado por 6,7%, em 2012, 7,0%,

em 2013, 6,4%, em 2014.

Na análise desse gasto por Unidades Orçamentárias somente da SES, a

Coordenadoria de Regiões de Saúde responde pela maior participação dos gastos,

31,7%, 30,2% e 31,0%, respectivamente; sendo seguida da Coordenadoria de

Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (responsável pelas OSSs) que realizou

27,2%, dos gastos da SES, em 2012, 24,9%, em 2013, e 23,0%, em 2014.



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O gasto SUS total realizado pela SES/SP apresentou crescimento de 12,2%

no período analisado. As Unidades Orçamentárias com maior participação do total

do gasto realizado pela SES apresentaram crescimento no total dispendido em todos

os anos analisados, sendo a Coordenadoria de Regiões de Saúde 9,8%, a

Administração Superior Secretaria e Sede 12,3% e a Coordenadoria de Serviços de

Saúde com 14,2%. No entanto, nota-se queda no gasto realizado pela

Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (-5,4%). Também, são

verificadas diminuições nos gastos da Coordenadoria de Controle de Doenças (-

7,1%) e no Conselho Administrativo do Fesima (Fundo Especial de Saúde para

Imunização em Massa e Controle de Doenças) (-24,0%).

O gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias por subfunção

indica que Assistência Hospitalar e Ambulatorial corresponde a maior

representação desse gasto total em 2012, 2013 e 2014, sendo 79,6%, 82,5% e

81,3%, respectivamente.

Ao longo do período analisado, o Tesouro constitui-se principal fonte de

quase todas as subfunções. A exceção fica para a subfunção Vigilância Sanitária em

que a fonte Vinculados Federal corresponde a maior parte.

Já a subfunção Atenção Básica inicia em 2012 com a única participação da

fonte Vinculados Federal. Em 2013, a fonte Tesouro passa a contribuir para essa

subfunção (12,8% do total). Em 2014, A subfunção “Atenção Básica” passou a ter

seus gastos fortemente financiados pelo Tesouro, responsável por 92,8% em 2014.

Isto se deve a que a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) publicou,

dia 09 de maio, a Resolução SS nº 50, a qual estabeleceu repasse de forma direta e

regular, na modalidade fundo a fundo, aos Fundos Municipais de Saúde, de R$ 3,00

per capita ao ano, referentes ao Piso de Atenção Básica (PAB) estadual. Tratam-se

de recursos do co-financiamento do estado para esse nível de atenção à saúde, por

meio de fontes do Tesouro.

Ao se comparar o gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com

o gasto SUS informado ao SIOPS, verifica-se em 2012 um valor superior da

segunda informação do gasto (SIOPS) em comparação à primeira, isto é, R$ 11.723

milhões e R$ 11.069 milhões, respectivamente. Logo, o percentual de aplicação do



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gasto informado pelo SIOPS é maior (12,43%), a medida que o denominador da

Receita Disponível mantém-se o mesmo. Em 2013 e 2014, os valores do gasto SUS

realizado pela SES/Fundações e Autaquias são maiores que os valores informados

ao SIOPS. Assim, os percentuais de aplicação do gasto SUS realizado pela

SES/Fundações e Autarquias são superiores ao informado pelo SIOPS.

Sugere-se que a SES/SP busque compatibilizar os dados informados ao

SIOPS àqueles transmitidos pelo SIGEO. Espera-se que, no mínimo, seja fornecida

uma explicação para tais divergências.

Na comparação efetuada entre o Demonstrativo com Saúde da Lei de

Responsabilidade Fiscal (LRF) e os dados informados pela SES/SP ao SIOPS,

observou-se que os dados do Demonstrativo não são suficientemente claros e os

mesmos não conferem com as informações registradas no SIOPS e apresentadas no

ícone “Indicadores”. As informações comparadas foram Despesa com Saúde Total,

Despesa com Saúde com Recursos Próprios e Recursos de Transferências SUS

Federal.

Diante das diferenças apuradas entre o Demonstrativo da LRF e os registros

do “SIOPS indicadores”, sugere-se que o Cosems/SP solicite explicações da

SES/SP para fim de averiguação dessa situação.

Sugere-se que a SES/SP apresente as informações mais facilitadas e

checadas, como foi apresentado de certa forma para o ano de 2012. Ademais,

muitas das informações disponibilizadas nesses instrumentos não conferem com as

fornecidas pelo SIGEO.



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4.3 A Direção do gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias

A apuração do gasto SUS quanto à natureza das despesas revela que as

despesas correntes sempre absorveram mais que 90,0% do total dos recursos

(95,7% em 2012, 95,5% em 2013, 96,1% em 2014), o que indica a pouca prioridade

concedida pela SES/ Fundações e Autarquias à ampliação da capacidade instalada

em saúde.

Na análise dos gastos correntes, os principais dispêndios foram Outras

Despesas Correntes, sendo na modalidade de aplicação “Aplicações Diretas” (rede

própria do Estado), que representaram 43,2% em 2012, 40,6% em 2013 e 37,7% em

2014 do total do gasto. Dentre estas Aplicações Diretas, destacaram-se os gastos

com Serviços de Terceiros Pessoa Jurídica, seguidos de Material de Consumo.

Os gastos com Pessoal e Encargos Sociais se comparam aos gastos com

serviços de terceiros por não apresentarem participação tão elevada no total dos

gastos, mas superior a esses últimos. Registre-se: 25,6%, 28,5% e 30,0% em 2012,

2013 e 2014, respectivamente.

Os dispêndios com transferências a instituições privadas sem fins lucrativos

também foram parte significativa dos gastos, sendo responsáveis por cerca de

24,8% em 2012, 23,12% em 2013 e 24,4% em 2014 do total do gasto SUS realizado

pela SES/ Fundações e Autarquias. Vale frisar que esses gastos se referiam às

transferências da SES/ Fundações e Autarquias às Santas Casas localizadas nos

municípios.

Dentre as despesas de capital, como era de se esperar, destacaram-se os

gastos com investimentos, que corresponderam a apenas cerca de 4,1% do total do

gasto SUS realizado pela SES/ Fundações e Autarquias no período analisado.

Em 2014, a composição dos gastos permaneceu bastante semelhante, com

uma participação significativa da fonte Tesouro nas Despesas Correntes, ainda que

se retraindo em relação aos anos anteriores, 71,73% do total das despesas, sendo

72,9% em 2012 e 75,02% em 2013. Por sua vez, a fonte Vinculados Federal cresce

a sua participação no total das despesas, correspondendo a 26,01%, enquanto era

25,7% em 2012 e 23,98% em 2013.



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Nos gastos com Despesas de Capital, o Tesouro diminuiu sua participação,

passando para 73,68%, enquanto em 2012 havia sido de 86,1% e em 2013, 90,2%.

Num movimento contrário, houve aumento significativo da participação da fonte

Vinculados Federal que passou de 8,76% em 2013 para 24,76% em 2014.

Ao se analisar o gasto SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias por

programas orçamentários, chama a atenção o Programa 0930 Atendimento Integral

e Descentralizado no SUS/SP, que foi responsável pela maior parcela dos gastos

(cerca de 85% do total) e apresentou um aumento de 6,5% no período, passando de

R$ 15,1 bilhões, em 2012 para R$ 16,1 bilhões, em 2014.

Deve-se considerar que a apuração do gasto SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias, em rubricas de caráter muito geral, impede o

conhecimento de quanto foi efetivamente despendido em ações mais finalísticas de

saúde, como políticas de redução da mortalidade infantil no Estado, ou mesmo

como o aperfeiçoamento do processo de descentralização e regionalização da

Assistência Farmacêutica, ambos indicados no Plano Estadual de Saúde. Nota-se

que esse programa orçamentário geral permanece no PPA da Saúde há cerca de

duas décadas, embora já tenha sido reiteradamente criticado, particularmente na sua

forma.

A análise do gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias, por

projeto/atividade, entre 2012 e 2014, indicou que grande parte dos recursos estava

comprometida com duas atividades: 1) 4850 Atendimento Médico, Ambulatorial e

Hospitalar, sendo 29,4% do total do gasto SUS em 2012, 32,8% e 28,6%, em 2013

e 2014, respectivamente. Trata-se rubrica geral e pouco indica a finalidade do gasto

em saúde; 2) 4852 Atendimento Ambulatorial Hospitalar por Organizações Sociais,

sendo 24,0% do total em 2012, 23,7% e 20,0%, respectivamente nos anos seguintes.

No caso dessas duas atividades a principal fonte foi o Tesouro, sendo que na

segunda atividade ela se constitui na única fonte.

Na análise do gasto realizado pela SES/SP para Municípios, Entidades

Filantrópicas e Aplicações diretas, verificou-se que, entre 2012 a 2014, a maior

parte dos recursos foi direcionada à Aplicações Diretas, termo da técnica

orçamentária que corresponde a Rede Própria do Estado (inclui todos os hospitais,



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unidades ambulatoriais, as fundações de apoio e as Organizações Sociais). Essa

despesa foi de R$ 7,7 bilhões em 2012, R$ 8,2 bilhões em 2013 e R$ 7,9 bilhões em

2014, correspondendo a 61,35%, 63,05% e 60,50%, respectivamente do gasto total

da SES/SP.

A parte do gasto da SES/SP transferida diretamente aos municípios

apresentou queda de 31,04% no período, sendo R$ 435,2 milhões, em 2012, R$

284,3 milhões, em 2013 e R$ 300,1 milhões, em 2014, correspondendo a 3,46%,

2,18% e 2,29%, respectivamente do total. Ressalta-se que a maior parte destas

transferências se refere a recursos do Tesouro.

O restante dos recursos repassados pela SES/SP foi destinado aos hospitais

filantrópicos localizados, na sua maioria, no interior do estado. Essa despesa foi

crescente no período analisado, correspondendo a cerca de R$ 4,4 bilhões em 2012,

4,5 bilhões em 2013 e R$ 4,9 bilhões em 2014. Observa-se que mais cerca de 60%

destas transferências referem-se a recursos federais.

Quanto ao gasto regionalizado segundo Unidades Gestoras Executoras

(UGEs) da SES/Fundações/Autarquias, no período analisado, observou-se que os

maiores dispêndios concentraram-se no: Gabinete do Coordenador da

Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (responsável pelas

Organizações Sociais), representando 24,08%, 23,67% e 20,04% em relação ao

total do gasto em 2012 (R$ 17,1 bilhões), 2013 (R$ 18,7 bilhões) e 2014 (R$ 19,4

bilhões), seguido do Gabinete do Coordenador da Coordenadoria de Regiões de

Saúde, em que se encontram os 17 Departamentos Regionais de Saúde (DRS) da

SES, correspondendo a 18,22%, 19,01% e 16,66%, respectivamente.

Dentre os DRS, destaca-se que as maiores participações no total do gasto

das UGEs, no período analisado, corresponderam, em ordem decrescente, a DRS-

XV São José do Rio Preto, a DRS-IX Marília e a DRS-VI Bauru.

Entre 2012 a 2014, o gasto da SES/SP com as Organizações Sociais

praticamente se manteve estável, crescendo no período apenas 1,31%, isto é,

passando de R$ 3.361,8 milhões, em 2012, para R$ 3.666,0 milhões, em 2013, e

para R$ 3.362,3 milhões, em 2014. Cabe mencionar que esses valores são menores

que os encontrados na análise do gasto para a UGE Gabinete do Coordenador da



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Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde, que registraram R$

4,1 bilhões, R$ 4,4 bilhões e R$ 3,9 bilhões, respectivamente. Considera-se

importante apurar a diferença entre esses gastos das OSS e da UGE.

A análise desse gasto por Organização Social, no período, indicou que os

maiores dispêndios foram direcionados à “Associação Paulista para o

Desenvolvimento da Medicina (SPDM)”, correspondendo a 14,14%, 16,44% e

17,18% respectivamente do gasto total da SES/SP, com maior representação do

Hospital Brigadeiro e do Hospital das Clínicas Luiz de Pinho Melo; seguida do

“Serviço Social de Construção Civil do Estado de São Paulo”, representando

14,43%, 14,26% e 17,27%, respectivamente, do total. Ressalta-se que os maiores

dispêndios dessa OSS concentraram-se no Hospital Estadual Sapobemba e o

Hospital Estadual da Vila Alpina.



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BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Lei complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o

parágrafo 3º da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem

aplicados anualmente pela União, estados, Distrito Federal e municípios em ações e

serviços públicos de saúde; estabelece critérios de rateio dos recursos de transferências

para a saúde e outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 16 jan. 2012.

Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm. Acesso em:

6 out. 2014

MENDES, Áquilas et al. Apuração do gasto público regional em saúde no estado de

São Paulo. São Paulo: Instituto de Saúde. Temas em Saúde Coletiva, 6, 2008. 132p.

MENDES, Áquilas. Financiamento, gasto e gestão do Sistema Único de Saúde

(SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de

São Paulo (1995–2001)”. Tese (Doutorado)– Instituto de Economia Universidade

Estadual de Campinas. Campinas, 2005. 422 p.

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