FUNDAÇÃO EDUCACIONAL “MANOEL GUEDES”

Escola Técnica “Dr. Gualter Nunes”

Curso de Habilitação Profissional de Técnico em Enfermagem

Assistência ao Paciente em Estado Grave

(Segunda Parte)

Módulo III

Tatuí-SP

2017

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Sumário 1. ASPECTOS ORGANIZACIONAIS EM UTI ..................................................................... 2

1.1 HISTÓRICO DA ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA .................................... 2 1.2 PLANTA FÍSICA E FLUXOGRAMA ........................................................................... 3 1.3 ELEMENTOS DA UNIDADE ...................................................................................... 3

2. EQUIPAMENTOS ............................................................................................................ 4 3. ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA, E ÓBITO. ........................................................ 6

3.1 ADMISSÃO ................................................................................................................ 6 3.2 ALTA .......................................................................................................................... 7 3.3 TRANSFERÊNCIA .................................................................................................... 7 3.4 ÓBITO ....................................................................................................................... 7

4. ENFERMAGEM NA UTI ................................................................................................. 7 5. ÉTICA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM EM UTI ............................................. 8 6. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM NA UTI .. 9

6.1 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS DE ENFERMAGEM NA UTI: ................................. 9 7. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES ......................................................................... 22 8. NOCÕES DE ELETROCARDIOGRAMA (E. C. G.). ..................................................... 24 9. PROCEDIEMNTOS ESPECIAIS REFERENTE AO SISTEMA RESPIRATÓRIO ........ 36 10. CUIDADOS COM O SISTEMA DE DRENAGEM........................................................ 37

10.1 CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM DE TÓRAX ............. 39 11. VENTILAÇÃO MECÂNICA (RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL) .......................................... 40 12. PROBLEMAS DIGESTÓRIO ...................................................................................... 45 13. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS ............................................................................... 48 14. PROBLEMAS ENDÓCRINOS .................................................................................... 51 Referências ........................................................................................................................ 55

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1. ASPECTOS ORGANIZACIONAIS EM UTI

1.1 HISTÓRICO DA ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA A enfermagem, enquanto profissão, teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho

de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-1856). Nessa época, surgiu a ideia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho dos enfermeiros, para maior vigilância e melhor atendimento.

As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação, na década de 1920, para assistência a pacientes de neurocirurgia, no Hospital Johns Hopkins e, na década de 1930, em Tubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória. Na década de 1940 surgiram as salas de recuperação cirúrgica em Nova Iorque e em Nova Orléans.

No final da década de 1950, em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque, com a introdução de monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com traumatismo.

Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, Estados Unidos, a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas de infarto agudo do miocárdio, precursora das atuais Unidades Coronarianas. Aos poucos foram surgindo unidades especiais para outros pacientes: cirúrgicos, neurológicos, queimados, portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mas tarde, definiu-se terapia intensiva especializada nas áreas de obstetrícia, pediatria e neonatologia.

No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (UTIS) teve inicio na década de 1970. Atualmente, é uma unidade presente no contexto hospitalar.

O surgimento da pratica em UTI representou um marco dentro dos progressos obtidos pelos hospitais em nosso século, visto que, os pacientes graves eram tratados nas próprias enfermarias, faltando, área física adequada, além de recursos materiais e humanos para uma melhor qualidade desse cuidado.

DEFINIÇÃO

Conceituamos Unidade de Terapia Intensiva como combinação de cuidados intensivos de

enfermagem com a constante atenção médica, no atendimento dispensado ao paciente crítico. Todo método de trabalho na UTI é criado a partir de sua organização, visando ao

desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretização de seus objetivos. O planejamento da unidade é tarefa da equipe multiprofissional com visão ampla e coletiva,

dotada de coerência de propósitos, estritamente unida e motivada para um objetivo comum. A equipe multiprofissional da UTI é formada por: Médico; Enfermeira; Nutricionista; Fisioterapeuta; Família; Líder espiritual. É condição indispensável na organização que toda a equipe esteja apta a cooperar no

desenvolvimento das atividades, dentro de uma filosofia de trabalho já delineada com o espírito de terapia intensiva. Estabelece-se que as atuações de todos os membros da equipe têm a mesma importância, isto é, toda atividade se reveste do caráter de indispensabilidade.

O sucesso do tratamento na unidade está condicionado a um bom atendimento ao paciente pela equipe de saúde. O pessoal de enfermagem desempenha um papel significativo nesse atendimento e a consciência profissional.

Para que o sucesso seja alcançado é necessário que a equipe de enfermagem preencha os requisitos (capacidade de trabalho, discernimento, prioridade, responsabilidade e iniciativa), que receba treinamentos, reciclagens e orientações regulares.

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1.2 PLANTA FÍSICA E FLUXOGRAMA

A planta física da Unidade de Terapia Intensiva deve proporcionar: Observação individual e de conjunto dos pacientes, devem ficar visíveis à enfermagem na

mesa central de controle; Espaço suficiente para mobilização do paciente e locomoção do pessoal (área por leito: 5m2

em media); Tranquilidade e ambiente agradável (sem ruídos ou poluições); Atendimento a paciente de ambos os sexos, sem discriminação de grupos etários; Meios para intercomunicação; Fácil acesso e controlado, sem ter trânsito para outros departamentos; Boa iluminação e boa aeração; Rápido atendimento, facilitando os cuidados de enfermagem e manejo da aparelhagem. A UTI deve localizar-se próxima ao serviço de emergência (pronto socorro), ao centro cirúrgico

e ao centro de recuperação pós-anestésica com facilidade de acesso aos serviços auxiliares de radiologia e laboratórios. É importante que esteja bem afastada das áreas de intensa movimentação, mas tendo acesso direto aos elevadores.

NÚMERO DE LEITOS Número de leito: em relação a um hospital geral, deveria destinar 10% da capacidade de leitos

para UTI. Uma UTI deve contar com, no mínimo 05 leitos em hospitais com capacidade para 100 ou mais leitos. Os leitos devem ficar o possível isolado um dos outros, contendo canalização de vácuo, ar comprimido e oxigênio.

O ideal é 8 a 12 leitos por unidade. Caso se indique maior número de leitos, deve ser dividida em subunidades. Proporcionando maior eficiência de atendimento da equipe de trabalho.

FORMA DA UNIDADE

A unidade deve ter amplas aberturas de vidros ou janelas (teladas), o revestimento feito com

materiais que deixem o mínimo de junções e sejam laváveis, lisos e não - absorventes. A disposição dos leitos de UTI pode ser em área comum (tipo vigilância – aberta), quartos

fechados ou mista. A área comum proporciona observação contínua do paciente. É indicada a separação dos

leitos por divisórias laváveis, o que proporciona privacidade aos pacientes. Unidades com leitos com quartos fechados devem ser dotados de painéis de vidro, para

facilitar a observação, proporcionam maior privacidade, redução do nível de ruído e isolamento dos infectados e imunossuprimidos. (Onde é necessária uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiográfica e frequência cardíaca).

A unidade mista combina os dois tipos de disposição e tem sido adotada com bons resultados.

1.3 ELEMENTOS DA UNIDADE

a) Área para recepção do paciente;

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b) Área de pacientes, (devem ficar localizados de modo que a visualização, direta ou indireta, seja possível durante todo o tempo);

c) Área de cada leito: suficiente para conter todos os equipamentos necessários para o cuidado intensivo, além de permitir livre movimentação da equipe;

d) Posto de enfermagem (centralizado, pequeno, 01 para cada 12 leitos), deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia de emergência, instalação da água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções, e um relógio de parede;

e) Área de preparo de medicação, (centralizada e de ampla visão); f) Área para estocagem de material e equipamento; g) Sala de utilidades. (limpeza, esterilização e estocagem), devem ser separados: - sala de

utensílios limpos é utilizada para armazenar materiais limpos e esterilizados, - sala de materiais sujos (expurgo) deve ser fora da área de circulação da unidade, pode ter uma pia e um tanque, para desinfecção e preparo de materiais;

h) Sanitário para pacientes, localizados na unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento), devem conter duchas higiênicas e chuveiro;

i) Vestiário; j) Copa para funcionários; k) Copa de pacientes, destinado ao serviço de nutrição e dietética (recebe e distribui as

dietas); l) Conforto médico, quarto para plantonista; m) Área de descanso dos funcionários, (deve contar com sanitários masculinos e femininos,

dotados de chuveiro e armários); n) Sala de reuniões, sala de estudos, sala para aulas; o) Sala de espera de visitas, (antessala, contendo sanitários: feminino e masculino); p) Laboratório; q) Secretária; r) Sala de arquivo; s) Área para higienização de leitos (lavagem dos leitos pós-alta).

2. EQUIPAMENTOS

Estes devem ser de fácil operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada, que tenha

assistência técnica contínua e eficaz, que atinja as finalidades das unidades, oferecendo segurança na assistência ao paciente.

Os equipamentos da UTI devem ser de uso exclusivo da mesma, não podendo ser utilizado e deslocado para outras áreas do hospital.

Os equipamentos dividem-se em grupos: a) Equipamentos especializados para o atendimento de algumas patologias: monitores,

central de monitorização, eletroencefalógrafo, eletrocardiógrafo, carro de emergência, desfibrilador e cardioversor, ventilômetro (serve para medir a quantidade de ar inspirado e expirado [já tem em alguns respiradores/TAKAOKA], marca-passo cardíaco (externo), balão intra-aórtico, oxímetros, respiradores ciclados a pressão e volume, holter, aparelho para medida do debito cardíaco (PVC).

b) Equipamentos de apoio: instrumental para pequena cirurgia, punção lombar, dissecção de veia, traqueotomia, pacotes de curativo e cateterismo vesical, trocater, cama-balança, aparelho para dosagem de gases sanguíneos (gasometria), glicosímetro, bombas de infusão, negatoscópio, oftalmoscópio, otoscópio, aparelho portátil de RX.

c) Equipamento geral: todo material para atendimento, (carro de banho, foco portátil, umidificador, fluxômetro, suporte de soro, cadeira de rodas, hamper, mesa de cabeceira, bolsa de água quente, etc...).

d) Equipamento ou material de consumo: algodão, agulhas, equipos, almotolias, almofariz (“pilão para dilacerar comprimidos”), sondas, seringas, esparadrapos, etc.

e) Suprimentos: todo material extra (avental para isolamento, bacias inoxidável, cadarço de algodão, etc...).

f) Roupa: paciente/rotina; funcionário/privativa ou não.

LIMPEZA, MONTAGEM E TESTE DO PAINEL

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Finalidade da técnica: Proporcionar ao paciente, condições adequadas para a realização de oxigenação,

ventilação, nebulização e aspiração de secreções. Composição do painel por paciente: Fontes de gases (seis pontos). Oxigênio 1ª saída = fluxômetro + umidificador+ extensão de látex estéril. 2ª saída = livre (para o respirador mecânico). Vácuo 1ª saída = aspirador+ extensão de látex estéril. 2ª saída = aspirador+ extensão de látex estéril. Ar comprimido 1ª saída = aspirador + extensão de látex estéril. 2ª saída = livre (para o respirador mecânico). Oito tomadas para rede elétrica: 1ª Monitor cardíaco. 2ª, 3ª e 4ª Bomba de infusão (droga vasoativa). 5ª Respirador mecânico. 6ª Aspirador elétrico (se necessário) ou Eletrocardiógrafo. 7ª Foco de luz. 8ª Monitorização invasiva. Ambú + Mascara. Gabinete de aço - para guarda de frascos coletores de secreção, sondas de aspiração,

luvas, seringa, AD estéril para instilação no tubo endotraqueal, frasco de 500ml com AD para lavagem do látex de aspiração etc. Duas prateleiras - fixas, de aço para apoio do monitor cardíaco e da bomba de infusão. Suportes de soro (de parede) ou suporte de soro de chão para instalação da PVC (pressão

venosa central) e/ou monitorização invasiva. Campainha de comunicação paciente/enfermagem. MATERIAL: − Um fluxômetro de oxigênio e o respectivo umidificador. − Quatro extensões de látex esterilizadas fechadas. − Um aspirador para rede de ar comprimido. − Escova para limpeza de tubos e frascos. − Dois aspiradores para rede de vácuo. − Solução detergente. − Balde com solução. − Panos de limpeza. − Luvas. PROCEDIMENTOS:

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1) Calçar luvas. 2) Levar um balde grande para colocar o material do painel. Evitando a circulação do material

sujo pela unidade e consequentemente contaminação. 3) Retirar do painel todos os aspiradores de secreção (vidros e válvulas), extensões de látex,

umidificador de oxigênio, ambú com mascara, e colocá-los no balde com solução. Deixar no painel o fluxômetro de oxigênio, pois o mesmo não deve ser imergido em solução: deverá ser limpo no próprio painel.

4) Desprezar o conteúdo dos frascos no vaso sanitário do banheiro e não na pia do expurgo da unidade.

5) Encaminhar o balde com os matérias para o expurgo. 6) Mergulhar todo o material nos recipientes do expurgo, nas soluções corretas. 7) Deixar todo o material em solução por 30 minutos. 8) Limpar todo o painel do quarto com solução fenólica. Esta limpeza inclui: pontos de gases,

tomadas, gabinete de aço, prateleiras de aço e suportes de soro. 9) Retirar o material dos recipientes do expurgo, e lavá-los em água corrente com escova e

sabão. 10) Deixar o material escorrer e secar em campo limpo. 11) Encaminhar as extensões de látex para esterilização em oxido de etileno completamente

secas. 12) Encaminhar todo o material limpo e seco ate a unidade do paciente. 13) Proceder à montagem do painel, conforme a padronização estipulada. 14) Testar todos os componentes do painel: foco de luz, saídas de oxigênios, vácuos e ar

comprimido, além da campainha. OBSERVAÇOES: 1) A limpeza, montagem e teste do painel deve ser feita quando ocorre: internação,

transferência, alta ou óbito. 2) O teste do painel deve ser feito a cada plantão, ou no mínimo uma vez por dia. 3) O painel de gazes deve ser o mais simples possível. Existem no mercado painéis grandes

e sofisticados, porem não são indicados, pois constituem uma fonte de contaminação, além de ser difícil a sua manutenção.

4) O uso de frascos coletores de secreção (3.000ml ou 5.000ml) se faz obrigatório, pois se utilizarmos o frasco do próprio painel, estaremos provocando o entupimento da rede de vácuo ou de ar comprimido.

5) Manter o ambú montado com a mascara para cada paciente, devido ao risco da falta de energia elétrica ou para outras situações como: aspiração endotraqueal com hiperventilação ou numa emergência cárdio-respiratória, bem como evitar infecção cruzada.

6) Evitar o uso de extensões elétricas no quarto, daí a importância de se instalar cerca de oito tomadas, por pacientes, no painel.

7) O painel para pacientes intensivos segue a orientação descrita. Para pacientes semi-intensivos, manter:

8) Aparelhos de alto consumo energético devem ser ligados em tomadas do quarto, localizadas fora do painel de gazes (ex.: RX, equipamento de hemodiálise etc.)

3. ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA, E ÓBITO.

3.1 ADMISSÃO Um paciente é admitido na UTI quando apresenta insuficiência de um ou mais sistemas

fundamentais, como o respiratório e/ou cardiovascular, caso seja grave e/ou recuperável. Serão admitidos pacientes que inspiram cuidados intensivos, tais como: em estados graves

(comprometimento de função vital, ex.: IRA, PCR, pacientes em estado de coma, politraumatizado, intoxicações graves), paciente de alto risco, (que apresentam possibilidade iminente de sério comprometimento de função vital, ex.: insuficiência coronariana aguda, enfartados, arritmias cardíacas, pacientes pós – operatório especiais).

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Estes pacientes podem vir diretamente internados ou transferidos de uma unidade de internação. A internação é solicitada pelo médico assistente e efetuada após concordância da equipe da UTI, condicionada à existência da vaga. Este, após concorda, notifica o enfermeiro(a) responsável pela unidade, esclarecendo o diagnostico e a gravidade do caso.

O leito e o material são preparados de acordo com a patologia e a técnica: • Bandeja para aspiração, entubação; • Vacuômetro, fluxômetro de oxigênio e respirador (testado); • Monitor e cabo; • Impressos; • Esfigmomanômetro e estetoscópio; • Carro de emergência e desfibrilador. Ao receber o paciente na unidade, o enfermeiro(a) deve sempre prepará-lo psicologicamente –

quando o mesmo não está em coma, está sempre estressado.

3.2 ALTA A alta deve ser dada logo que desapareçam os sintomas presentes na admissão, por decisão

da equipe da unidade. Após receber alta, retorna para clinica, aos cuidados de seu médico assistente, o qual na admissão deixou seu leito bloqueado na clinica de origem, em casos de pronto - socorro, o setor de internação providencia o bloqueio do leito na clinica adequada.

A permanência de um doente na UTI deve-se limitar ao necessário para superar a situação crítica que determinou a sua admissão. Pode ocorrer complicação durante a permanência na UTI, sendo então a sua alta após restabelecer seu equilíbrio funcional básico. Uma porcentagem mínima de doentes de UTI recebem alta hospitalar.

3.3 TRANSFERÊNCIA

Ocorre quando o paciente necessita de cuidados de enfermagem ainda intenso, mas de

assistência médica periódica, estes devem ser transferidos para uma unidade de cuidados intermediários.

Outro tipo seria a transferência do paciente para uma UTI especializada em sua patologia (ex: cardíaca).

3.4 ÓBITO

Uma alta mortalidade, usualmente entre 10 e 20%, é inerente à natureza do trabalho em UTI,

mas uma seleção inadequada de pacientes eleva esse índice a nível indesejado. 4. ENFERMAGEM NA UTI A EQUIPE DE ENFERMAGEM NA UTI

O sucesso ou fracasso da UTI é totalmente dependente da qualidade e da motivação de seu

corpo médico e de enfermagem. A equipe de enfermagem da UTI tem uma responsabilidade muito maior do que a de qualquer outra unidade, precisa ser apta a manter constante observação e estar pronta para reconhecer e notificar alteração significativa nas condições do paciente.

Deve haver na unidade uma enfermeira-chefe em tempo integral, que deve ter um preparo especial, pois cuidar de pacientes em UTI, demanda uma bagagem de conhecimentos e aplicação não exigidos do enfermeiro de outras áreas. Um enfermeiro qualificado por experiência e educação formal, designado como responsável pela enfermagem na unidade, além de apresentar um julgamento maduro, estabilidade emocional, qualidade de liderança e habilidade de ensino, deve ter experiência de enfermagem geral, para adquirir uma ampla visão dos problemas relativos ao cuidado do paciente e dos procedimentos e métodos de tratamento, deve possuir a habilidade de trabalhar eficientemente com sua equipe e com o corpo clinico.

Auxiliares de enfermagem bem treinados e motivados contribuem para a manutenção de um bom padrão de atendimento. É altamente desejável que a equipe de enfermagem se dedique inteiramente aos pacientes.

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Outros profissionais, além da enfermagem, participam do atendimento e as responsabilidades são então divididas e procura-se uma pratica terapêutica na unidade. Os papeis de cada um se reveste de igual importância, como objetivo central a recuperação do paciente e a prevenção de danos.

Os grupos precisam trabalhar em cooperação e dirigir suas ações para as necessidades, compartilhando objetivos e programas que propiciem uma abordagem unificada. As atividades desenvolvidas na UTI exigem um espírito de equipe, comunicações claras, respeito mútuo, confiança e compreensão entre os grupos de trabalho.

RESPONSABILIDADES DA ENFERMAGEM

São responsabilidades da enfermagem da UTI: Obter os dados, preliminares do paciente e estabelecer prioridades; Relacionar os pertences (paciente); Prover o paciente (roupas adequadas); Prestar os primeiros cuidados: verificar SSVV, monitorização, oxigenoterapia, cateterismo

vesical, eletrocardiograma (ECG), administrar a medicação prescrita, colher material para exames de laboratório, etc.; Orientar o paciente, (finalidade da UTI); Orientar a família, (sobre a rotina da UTI: horário de visita, duração da visita e sobre

obtenção de informações sobre o estado do paciente); Fazer o exame físico do paciente e elaborar o plano de cuidados baseados em suas

necessidades físicas e psicológicas, patologia e prescrição médica, a qual sofrerá alterações de acordo com a evolução.

DEVERES DO PESSOAL DE ENFERMAGEM

Receber o plantão; Verificar condições de uso de material e equipamento; Estabelecer prioridades para atendimento ao paciente; Prestar cuidados de enfermagem; Controlar SSVV, entradas de soro, alimentação, diurese, drenos, e outros. Anotar em

impresso apropriado; Fazer anotações no que se refere aos cuidados e observações feitas ao paciente; Assistir o médico no tratamento e exames do paciente; Cumprir e fazer cumprir normas, regulamentos e ordens de serviço; Manter a Unidade em ordem; Encaminhar pedidos RX, exames laboratoriais, etc.

CUIDADOS DIÁRIOS (DEPENDENDO DA PATOLOGIA) Verificar sinais vitais e o balanço hídrico, (de hora em hora); Desobstruir as vias aéreas, (através da aspiração oro e nasotraqueal e estimulá-lo a tossir); Trocar o curativo, (diariamente e sempre que necessário); Manter constantemente a nebulização, (com água destilada, no caso de intubados ou

traqueostomizados); Mobilizar o paciente no leito, (prevenindo posições viciosas e ulceras de decúbito); Controlar rigorosamente, o gotejamento dos soros; Observar constantemente o ritmo e a frequência cardíaca no monitor; O paciente em coma mantê-lo com os olhos fechados e cobertos com gaze umedecida em

soro fisiológico; Fazer higiene oral com solução antisséptica de 8 em 8 horas;

5. ÉTICA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM EM UTI

São as seguintes as regras éticas a serem observadas pelo profissional de enfermagem: Não se ausentar do leito sem substituto, (presença imprescindível para uma vida); A vigilância ao paciente é contínua, (qualquer descuido ou atraso, pode ser FATAL); Receber o paciente, com respeito e atenção, (é um ser humano intensamente abalado);

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Não discutir, nem comentar fatos junto aos doentes; Cumprir as determinações, com precisão e pontualidade, (a enfermagem é preciso membro

da equipe da UTI); Não levar problemas da UTI, para outros setores, (as ocorrências da unidade poderão ser

mal interpretadas); Respeitar a hierarquia funcional; Cultivar eficiência e disciplina; Criar e manter o elevado espírito de equipe; Participar ativamente de cursos e treinamentos.

NECESSIDADES ADICIONAIS DE UMA UTI Uma UTI não pode funcionar sem a assistência da maioria dos outros departamentos no

hospital. Os serviços de: laboratórios (bioquímico, hematológico, etc.) e os radiológicos precisam estar disponíveis a qualquer hora e a curto prazo, deve ter seu próprio fisioterapeuta.

São necessários, um técnico habilitado em ventiladores e outros equipamentos, uma secretária, pessoal administrativo, faxineiros e pessoal de serviços domésticos.

6. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM NA UTI 6.1 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS DE ENFERMAGEM NA UTI:

a) Entubação endotraqueal: Assegurar uma via aérea livre e ventilação adequada, com respiração espontânea ou por

ventilação mecânica. O paciente pode necessitar de entubação por uma ou mais das seguintes razões: Manutenção de oxigenação adequada; Proteção das vias respiratórias; Acesso para aspiração das secreções pulmonares; Conexão a um ventilador mecânico. A entubação pode ser por via nasal ou oral: nasotraqueal ou oro-traqueal. Paciente agitado pode ser usado medicação com finalidade de relaxamento muscular e

sedação, o nível de consciência e a estabilidade dos SSVV determinam se a sedação deve ser leve ou forte (ex.: PA ↓, sedar menos/leve).

- Quelicin 500mg, 1 frasco diluído em 10ml (1ml/50mg) EV; - Diazepínicos – 10 a 20mg EV; - Midazolan - Dormonid 15mg. Providenciar o material necessário para entubação: • Cânulas endotraqueais, geralmente para o adulto, o diâmetro indicado é 7,5mm a 9mm,

testar o balão; • Laringoscópio – conjunto de cabo com lâminas retas e curvas, (testar a lâmpada); • Intermediário; • Ambú; • Cadarço para fixação; • Seringa 10 ml, para inflar o balonete (cuff), com uma quantidade suficiente de ar para evitar

escape entre a traquéia e o tubo (5 a 8 ml)); • Luvas estéreis; • Gaze; • Estetoscópio; • Fio guia; • Xylocaína gel e spray, (para anestesiar a faringe e lubrificar a cânula); • Cânula de Guedel, para evitar que o paciente morda o tubo, facilitar a higiene oral e a

aspiração de secreção acumula na cavidade orofaríngea, usar n.º 0 ao 5 (medindo do lóbulo da orelha a boca).

Assistência de enfermagem ao paciente entubado:

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• Carro de emergência com o material necessário completo, com revisões e reposições diárias;

• Se o paciente estiver consciente, fazer o preparo psicológico, explicar o por quê deste procedimento;

• Aspirar orofaringe se necessário, retirar prótese dentaria; • Posicionar o paciente, fazer hiperextensão com a cabeça afastando da cartilagem cricóide,

facilitando a entubação; • Insuflação do cuff o suficiente para não escapar ar entre o tubo e a traqueia; • Fixar cânula endotraqueal com cadarço, antes colocando a cânula de Guedel; • Observar e marcar o tubo na parte superior para controle de possível deslocamento do

mesmo (anotar o numero da cânula utilizada e o número fixado); • Desinsuflar o cuff rigorosamente 5 minutos de 4/4 horas, para evitar ulceração traqueal; • Trocar diariamente a fixação da cânula, observando sinais de ulceração no ângulo da boca; • Paciente consciente (entubado) fazer comunicação (escrita - mímica), explicar que ele não

pode falar, acalma-lo, induzir segurança, pois o tubo é incomodo; • Fazer higiene oral para evitar ressecamento e mau hálito, lubrificando lábios para não formar

crostas (meio de proliferação bacteriana); • Normalmente ao recobrar a consciência tenta retirar o tubo, tentar orienta-lo não sendo

possível restringir no leito; • Paciente entubado, agitado com sudorese, com alteração frequência cardíaca é sinal de

hipóxia por obstrução parcial da cânula; • Na extubação, orientar para tossir e expectorar secreção antes de retirar a cânula, aspirar

oro e nasofaringe, esvaziar o cuff, aspirar o tubo endotraqueal, o médico responsável retira a cânula;

• Tempo máximo de permanência com a cânula é de 5 a 7 dias, após deverá ser feito traqueotomia;

Complicações: • Broncoespasmo; • Traumatismo pelo laringoscópio (quebra de dentes, lacerações em lábios, boca, mucosas da

faringe e laringe); • Vômitos e broncoaspiração de sangue no momento da entubação, aplicação anestésico; • Refluxo vagal com arritmia e parada cardíaca em bradicardia externa por estimulação

mecânica da traqueia; • Lesões na faringe; • Infecções; • Oclusão da cânula com secreção; • Estenose de traqueia. b) Traqueostomia: Indicada nos casos em que a obtenção de via não pode ser conseguida através do tubo oro ou

nasotraqueal, as causas principais são: • Insuficiência respiratória obstrutiva por corpos estranhos em via aérea alta (traumatismos,

infecções, neoplasia, disfunção da laringe);

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• Quando há intolerância do tubo endotraqueal pelo paciente; • Após laringectomia; • Edema de glote; • Secreções impossíveis de serem bem aspiradas através do tubo traqueal; • Necessidade de diminuir o espaço morto; • Previsão de manutenção da prótese respiratória por período prolongado; • Paciente neurológico que necessitam de via aérea artificial livre; • Pacientes com ventilação mecânica prolongada.

Vantagens da traqueostomia: Sempre que possível, deve ser um procedimento eletivo e realizado no C.C., ou realizada em

condições assépticas, com avental e campos cirúrgicos. A traqueotomia oferece, maior conforto para o paciente, menor risco de deslocamento do tubo, maior facilidade de limpeza das vias aéreas.

Material: • Providenciar caixa cirúrgica de material para traqueostomia; • Bisturi lamina 22(pele) e 12(abertura da traqueia); • Cânula de traqueostomia de acordo com a característica física do paciente, (vários

números); • Seringa de 10ml para infiltração de anestésico; • Seringa de 20ml para insuflação do cuff; • Campos (simples e fenestrado), luvas estéril; • Fios cirúrgicos (algodão); • Aventais, gorros e mascaras; • Xylocaína 2% s/v; • Seringa e agulhas; • Antissépticos; • Gazes; • Foco refletor; • Sistema de aspiração; • Bisturi elétrico.

Preparação do paciente: A região cervical anterior deve ficar exposta ao máximo, com o auxilio de um coxim sob os

ombros do paciente, na altura das escapulas, para manter a cabeça e pescoço em hiperextensão. A cabeceira do leito deve ser elevada a 20 graus

Complicações da traqueostomia: • Infecção; • Hemorragia; • Hematoma; • Lesão de tireóide paratireóide, lesão grandes vasos; • Traqueia: infecção, estenose, necrose, ulceração, perfuração, fistula; • Broncopneumonia; • Lesão de pleura pneumotórax, enfisema subcutâneo. • Deslocamento da cânula; • Obstrução da cânula por secreção;

Assistência de enfermagem na traqueostomia: • Preparar todo material essencial para a traqueostomia; • Orientar psicologicamente o paciente (consciente) quanto a finalidade, perda de voz, etc,. • Colocar em decúbito dorsal com um coxim sub-cervical para expor o campo; • Assistir o médico, no ato cirúrgico, o que for necessário; • O índice de contaminação de traqueostomia é alto, portanto ter o máximo rigor de assepsia; • Aspiração com técnica rigorosa, sempre que necessário; • Curativo diariamente e quando necessário no início o discreto sangramento é normal; • Manter curativo e cadarço limpo e seco, para evitar infecção;

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• A primeira troca de cânula deve ser realizada de 7 a 10 dias após a realização da traqueostomia, com toda a máxima assepsia (colocar data). As trocas subsequentes vão depender da quantidade e do tipo de secreção apresentada pelo paciente;

• Desinsuflar cuff de 4/4horas por um período 3 a 5 minutos, antes com aspiração da oro e nasofaringe para evitar refluxo, observando sinais precoce de hipóxia;

• Observar o aspecto do líquido aspirado. Caso contenha alimento, mudar a cânula (o balão cuff) pode ser herniado;

• Colher material para cultura caso haja infecção pulmonar e dentro da cânula; • Cuidados com a cânula, quando metálica lavar a cânula interna sempre que necessário,

quando plástica cuidados com o balão; • Observar fixação da cânula com cadarço e evitar: a movimentação da mesma e a

compressão exagerada da região cervical(traumatismo); • Comunicação paciente (escrita-mímica), tamponamento orifício cânula com gazes estéreis

(consegue falar); • Observar enfisema subcutâneo.

c) Aspiração de secreções: A aspiração de secreções das vias aéreas

é suficiente nos casos mais simples para resolver as insuficiências respiratórias do tipo obstrutivo por acúmulo de secreção, pode ser feita em três situações: pacientes traqueostomizados, com entubação naso ou oro-traqueal e quando não há uma via artificial para eliminação de secreções.

Material para aspiração • Preparar o material: um frasco de vidro para coletar secreção e uma extensão de látex,

sonda de aspiração de vários tamanhos (nº14 ou 12), gazes esterilizadas, luvas (estéreis), soro para lavar a sonda (dois frascos com água destilada, identificados um para sonda orofaringe e outro para lavar a sonda traqueal); Técnica de aspiração • Colocar a luva apenas na mão direita; • Segura com esta mão a sonda de aspiração; • Introduzir ou retirar a sonda do orifício traqueal, sem aspirar; • Aspiração deve ser feita fazendo movimentos giratórios para não traumatizar a traqueia,

cada sucção deverá durar de 3 a 5 segundos. O tempo de aspiração não deve ser superior a 30 segundos cada vez, exceto em casos do paciente apresentar grande quantidade de secreções (em caso de cianose suspender imediatamente a aspiração);

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• Quando o nível do líquido drenado alcançar mais da metade do frasco coletor, este deve ser esvaziado e limpo. O frasco muito cheio dificultará a sucção (redução vácuo);

• Guiar a sonda para o brônquio esquerdo ou direito movimentando a cabeça; • Não aspirar seguidamente; • Oxigenar o paciente; • Usar sondas separadas para orofaringe e traqueia; • Observar durante a aspiração a presença de cianose, taquicardia, agitação, arritmias, etc.

Complicações e riscos: • Observar durante a aspiração a presença de cianose, taquicardia, agitação, arritmias; • Traumatismo de mucosa, podendo levar a infecção e estenose; • Contaminação (infecção). d) Uso do ambú: • Empregado nos casos em que a necessidade de ventilação for de curta duração, como

transporte de pacientes ou etapa na instalação dos respiradores mecânicos; • Liberar vias aéreas, (com a hiperextensão do pescoço e deslocamento da mandíbula para

frente, a obstrução pode ser aliviada); • Retirar prótese, (se houver vomito, a cabeça do paciente deve ser virada para o lado e a

boca aspirada); • Restabelecimento da respiração; • A máscara acoplada ao ambú, com a administração de oxigênio a 100% (15 L/min.), é

aplicada sobre a face do paciente, sempre moldando boca e nariz.

e) Uso do oxigênio: A oxigenoterapia é indicada quando há hipóxia. Os sinais clínicos da hipóxia podem ser: -

circulatórios (hipotensão, bradicardia, repentina hipertensão, taquicardia, arritmias cardíacas e cianose); -respiratórios (taquipnéia, dispnéia); -neurológicos (depressão mental (RNC), desorientação, cefaleia, sonolência, queda do nível de consciência, agitação psicomotora).

Cateter nasal - disponível em vários modelos e calibres, em material plástico. • Geralmente não é bem tolerado, pela possibilidade de irritação da mucosa e a fixação do

cateter nasal deve ser feita cuidadosamente a fim de evitar formação de úlceras; • Este deverá sempre estar ligado a um sistema de umidificação; • Observar acúmulo de secreção; • Dosagens altas podem causar lesões tóxicas;

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Máscara ou tenda facial – ambas permitem uma mistura de ar ambiente e são confortáveis, podendo ser usadas por longo período. • As máscaras tipo venturi permitem um controle da

concentração de oxigênio, cobrem a boca e o nariz, é o melhor meio para a administração de oxigênio e a umidificação.

• A tenda de oxigênio é indicada para crianças, quando o ajuste da mascara facial é impossível. Uso limitado pela dificuldade de manuseio do paciente, pois cada vez que se abre a tenda há diminuição da concentração de oxigênio. f) Uso de Respiradores: • A enfermagem deve estar apta, interessada e bem

treinada para manusear tais equipamentos; • Deve-se observar: vazamentos, ciclagem do

aparelho, água no circuito, conexões, agitação do paciente, frequência respiratória, presença de secreções;

• Anotar qualquer anormalidade. g) Pacientes com problemas respiratórios: • Exercícios respiratórios – com frascos ou bird

(CPAP - pressao positiva continua das vias aereas); • Drenagem postural; • Tapotagem; • Estimular a tosse. h) Sondas e drenos: • Observar a fixação de sondas e drenos; • Observar perdas: anotar quantidade, cor e aspecto (SVD); • Evitar escaras de uretra. i) Balanço hídrico: • Muito importante à anotação correta de enfermagem dos ganhos e perdas do paciente

durante o período em que o paciente estiver na UTI. • Todo líquido infundido e eliminado do paciente seja por via oral (alimentação, vômito),

acesso venoso, diurese, diarreia.

j) Controle de infecção: Normalmente o paciente de UTI tem uma baixa resistência por queda na defesa orgânica por

má circulação do sangue e oxigênio nos tecidos. Com isto o risco de infecção é muito maior. Para que isto diminua devemos aplicar técnicas corretas de punção venosa, arteriais, vesicais, soroterapia, transfusões, etc... . Além disso, devemos cuidar para garantir a limpeza do ambiente de trabalho e principalmente a lavagem das mãos.

k) Temperatura: É importante a avaliação periódica da temperatura do paciente, normalmente as hipertermias

(aumento da temperatura corporal) estão relacionadas com infecção de localizações variadas. As hipotermias podem significar deficiência intensa da imunidade.

l) Pulso:

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De início, observa-se a presença ou ausência de pulsações e as características dessas pulsações. É a transmissão dos batimentos cardíacos até uma artéria que se localiza no pulso, chamada artéria radial. O pulso está acelerado em inúmeras situações, como na insuficiência respiratória aguda e cardíaca grave, infecções, etc. Há diminuição do pulso em casos de haver mau funcionamento do sistema gerador, o impulso elétrico que estimula o coração a se contrair. Assim, a equipe de enfermagem pode detectar uma serie de alterações nas características do pulso arterial pelo exame minucioso desse sinal.

Locais (artérias) que podem ser verificados: radial, braquial, dorsal do pé, poplítea, femoral e carótida.

m) Frequência cardíaca: FC são os movimentos cardíacos: sístole/ contração (máxima) e diástole/relaxamento

(mínima). Nos casos de insuficiência respiratória está aumentada, e diminuída em casos de depressão

do sistema, normalmente necessitando de entubação ou massagem cardíaca. Estar sempre atento, nas alterações: arritmias, a própria frequência, etc...

n) Pressão arterial: Comumente se altera na doença cardíaca, pois um dos fatores que a determinam é

justamente a ação propulsora do coração. A pressão arterial é a transmissão da contração do coração às paredes das artérias que levam o sangue a todo organismo. (PA é a pressão exercida na parede das artérias).

Sístole é a contração do coração, a e diástole é o relaxamento do coração. Para verificar a PA, existem alguns requisitos básicos: • Local confortável (sentado ou deitado); • Braço em nível equivalente ao coração; • Paciente em repouso por 5 minutos, no mínimo; • Manômetro bem calibrado e de fácil visualização; • Colocar o manguito 2 dedos acima da prega do braço; • Colocar o estetoscópio sobre o pulso da artéria braquial (Não colocá-lo sob o manguito); • Inflar rapidamente até 30mmHg acima do desaparecimento do pulso arterial distal e desinflá-

lo vagarosamente, a uma velocidade de 2 a 4 mmHg; • Considerar o aparecimento de sons para a identificação da pressão sistólica e o

desaparecimento para identificação da pressão diastólica; • Aguardar pelo menos 1 a 2 minutos para nova medida; • A PA pode ser influenciada por: exercício, refeição, estresse, distensão vesical, dor, fumo,

frio ou calor excessivo.

o) Coloração e Temperatura das extremidades: Na vigência de uma vasodilatação periférica, como resposta motora a uma alteração do debito

cardíaco, as extremidades se encontrarão róseas e quentes, com pulso. Ao contrario, numa vasoconstrição, decorrente da diminuição do débito cardíaco, elas se tornam frias, pálidas ou cianosadas.

p) Edema periférico: É um sinal tardio de insuficiência cardíaca. Na maioria dos casos, é associado a uma

diminuição do volume (eliminação)/ minuto e a uma elevação da pressão venosa. Apesar de não ser exclusivo de doença cardíaca, o edema deve ser pesquisado. É importante, que se atente para variações de peso, pois antes que o edema cardíaco seja aparente, o paciente pode estar ganhando peso, isto é, retendo líquidos.

q)Cianose: A cianose pode ser devida também a uma lentidão da corrente sanguínea, de maior redução

local do oxigênio transportado pelo sangue arterial, como acontece quando há uma diminuição do débito cardíaco. Deve ser observados na língua, lábios, lóbulo da orelha, mãos e pés.

r) Dispneia: É o mais frequente sintoma relacionado com as cardiopatias. Esse sintoma pode ser avaliado

através da observação da frequência respiratória e dos movimentos respiratórios do paciente, associados ou não a esforços ou outras atividades.

s) Sintomas emocionais:

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A moléstia e os seus sintomas, bem como o tratamento, são precipitadores de ansiedade. Ela é definida como “uma reação emocional à percepção do perigo, real ou imaginário, que se experimenta fisiológica, psicológica e comportalmente”. É comum encontrarmos paciente que, devido a essa ansiedade, tornam-se tensos, podendo reagir de diversas formas à hospitalização.

O ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva pode aumentar ainda mais a ansiedade. A equipe de enfermagem deve estar preparada para detectar suas diversas manifestações e assisti-las da melhor forma possível.

t) Cateter Venoso Central: • Indicações O cateter venoso central é indicado para: Determinação das pressões venosas

centrais “do lado direito”, (PVC); Choque; Parada cardiopulmonar; Colocação de emergência de um

marca-passo transverso; Falta de veias periféricas

adequadas, (intracath – subclávia); Administração a longo prazo de

NPP. • Vias de acesso Veia basílica e cefálica; Veia jugular interna e externa; Veia subclávia. • Contra – Indicações O cateter venoso central é contra – indicado nos casos em que o paciente apresenta: Infecção local; Distorção dos pontos de referência (fraturas); Septicemia sistêmica; Coagulopatias. • Complicações: Hematoma; Tromboflebite; Infecção da incisão; Pneumotórax, hemotórax e hidrotórax. • Controle de infecção A contaminação bacteriana do cateter venoso central tem uma taxa de incidência de 88%.

Grande parte dos trabalhos indica que a maioria dos cateteres é inicialmente contaminada pelas bactérias durante a inserção. As taxas de contaminação aumentam significativamente se os cateteres são deixados no local por muito tempo (mais de três dias).

u) PVC - pressão venosa central: • Conceito: A PVC representa a pressão de enchimento ventricular direito e indica a capacidade de

bombear do lado direito do coração de suportar uma sobrecarga de líquidos. Quanto mais sangue ou líquido houver nos vasos sanguíneos, mais alta a PVC. Só é possível a sua instalação através de um intracath ou flebotomia (veia de grande calibre).

É um cuidado indispensável a todo paciente grave.

Finalidades: Servir de meio diagnóstico para condições clínicas de desidratação e hiperidratação; Servir de meio para infusão de líquidos nos pacientes graves, pois é possível avaliar uma

hipo ou hipervolemia, sem induzir a uma sobrecarga cardíaca. • Valor informativo:

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A pressão no átrio direito representa por volta de 2cm de água, tomada a partir do nível do coração.

Os índices normais oxilam entre 7 a 12cm H2O. Para se ter certeza de que se está obtendo uma leitura real, é preciso verificar a coluna de

líquido, livremente com a respiração e transmite as pulsações cardíacas. Depois de colocada a PVC aponta mais de 15cm de água, deve-se infundir qualquer líquido

prescrito com extrema cautela. Por outro lado, se a pressão aponta menos de 3cm de água, é provável que o coração tolere, uma razoável carga de líquido.

Os índices normais da PVC variam, conforme o local de nivelamento. A PVC varia com a expiração (aumenta) e com a inspiração (diminui), dependendo do

rendimento cardíaco, do volume sanguíneo circulante e do tônus muscular. Esse aumento e diminuição derivam de: Aumento do PVC - Insuficiência cardíaca; - Pneumotórax hipertensivo; - Embolia pulmonar; - Respiração com pressão positiva intermitente; - Estados de vasoconstrição periférica; - Hipervolemia. Diminuição do PVC - Hipovolemia; - Estados de vasodilatação; - Aumento do inotropismo cardíaco, (contratilidade/contração). • Ponto de referencia: O ponto de referencia escolhido não é importante, mas deve ser facilmente identificado pelo

pessoal de enfermagem e restabelecido cada vez que a mensuração é feita. Isto por que tanto o paciente como o leito pode ter – se movido no intervalo entre uma e outra.

O ângulo do esterno ou a linha axilar anterior são os pontos de referencia geralmente escolhidos.

Técnica: Usar equipo próprio para

pvc e soro. Montar o equipo no suporte

de soro Posicionar o paciente em

decúbito dorsal sem travesseiro Zerar o nível com régua

apropriada, tomando como base a parte superior do esterno. Observar oscilações da

coluna de acordo com a respiração Abrir o soro da coluna do

equipo e quando parar de descer o soro verifica-se o número marcado. Contar a partir do zero se o

nível estiver acima de zero a PVC é positiva, se abaixo do zero a PVC é negativa. Manter extremidade do

equipo protegido • Assistência de enfermagem

Cuidados observados na leitura: - Orientar psicologicamente o paciente; - Colocar o paciente no plano horizontal, em decúbito dorsal e sem travesseiros;

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- Desligar respiradores; - Observar se o líquido da coluna cai rápida e livremente; - Observar se as oscilações máximas e mínimas estão sincronizadas com a frequência dos

movimentos respiratórios; - Verificar se a coluna do líquido está cheia (ela deve estar sempre cheia para evitar a

contaminação do interior do cateter); - Anotar, na folha de sinais, o dado colhido e, na folha de balanço hídrico, o líquido infundido

na verificação da PVC. Outros cuidados: - Trocar os curativos diariamente; - Trocar o equipo de PVC a cada 48 horas, (trocar conforme rotina do hospital); - Trocar o cateter venoso a cada 8 dias.

• Fatores que modificam a leitura: Obstrução do cateter por coágulos Obstrução da abertura do cateter pela parede do vaso ou pelo miocárdio Fatores que causem pressão intratorácica, levando um refluxo do retorno venoso - ex: tosse,

esforço, obstrução vias aéreas, traumatismo de costela, pneumotórax hipertensivo.

• Complicações: - Infecção, hemorragias, flebites; - trombose; - embolia aérea; - deslocamento do acesso; - Hemotórax (punção).

v) CATETER ARTERIAL (PAM)

• Indicações: O cateter arterial é indicado nos casos de Monitorização contínua da pressão sanguínea invasiva do paciente instável; (PAM). Múltiplas ou frequentes extrações de amostras de sangue; Hipotensão induzida (sobretudo por drogas vasodilatadores). • Locais para canulação: A artéria radial é a mais comumente empregada e constitui o vaso de escolha, por ser

acessível e de canulação fácil, e por apresentar boa circulação, que pode ser facilmente confirmada.

Em seguida o local mais comum é a artéria dorsal do pé, tem a vantagem do fluxo colateral(acessório). As artérias femorais, braquiais e axilares ainda que sejam artérias terminais, tem a vantagem de apresentar diâmetros relativamente grandes, e também podem ser utilizadas. A utilização da artéria femoral, envolve uma desvantagem séria devido ao acentuado risco de infecção. Uma desvantagem relativa da canulação da artéria braquial é o movimento limitado do cotovelo e do braço provocado pelas condições anatômicas da artéria.

A artéria dorsal do pé, a axilar, a braquial e a femoral também pode ser os locais escolhidos para a canulação.

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• Método do canulação O método preferido para colocação do cateter arterial é a canulação percutânea. Em certas ocasiões, pode ser necessária uma incisão, embora essa técnica esteja associada

a um maior índice de infecção e de oclusão arterial trombótica do que os verificados na via de acesso percutânea. De preferência, escolhe-se a mão não-dominante.

• Técnicas de inserção: Será discutida a inserção de Artéria radial ainda que algumas das técnicas e complicações

potenciais também se apliquem a outros locais. Técnicas de Inserção: Para verificar se o fluxo colateral (acessório ou secundário) é

suficiente, utiliza-se o teste de Allen modificado, realizado antes de qualquer tentativa para canulação da artéria radial, mas isto pode ser confirmado através de um transdutor de pressão.

Teste de Allen: Verifica se a circulação colateral é suficiente e quais são as condições circulatórias das

artérias ulnar e radial. Realizado da seguinte maneira: com a mão e o antebraço do paciente elevado, o médico comprime as artérias ulnar e radial. O paciente abre e fecha sucessivamente a mão, várias vezes, rapidamente, deixando por fim a mão aberta. Em seguida, o médico relaxa a pressão sobre a artéria ulnar. A indicação de que a artéria ulnar é suficiente é demonstrada pelo aparecimento imediato de uma mancha eritematosa sobre toda a palma da mão, incluindo os dedos e o polegar.O enchimento da artéria ulnar é julgado lento quando são necessários de 7 a 15 segundos para que a mancha eritematosa apareça. O teste pode então ser repetido, relaxando-se a pressão sobre a artéria radial e observando-se a mancha palmar para verificar se a artéria radial é suficiente. Idealmente o retardo de tempo deve ser reportado entre o relaxamento da compressão e a vermelhidão da palma, primeiro para a artéria ulnar e em seguida para a artéria radial. Um intervalo de tempo também deve ocorrer entre os testes da artéria radial e da artéria ulnar a fim de evitar interpretações errôneas do segundo teste devido a hiperemia residual ocasionada pelo primeiro.

• Canulação: Limpa-se a pele (a técnica é asséptica mas não estéril, como a utilizada na colocação dos

cateteres na artéria para medir a pressão venosa central). Utilizando-se agulha de calibre 25, solução de lidocaína.

A canulação pode ser realizada: Penetrando-se na artéria, o que pode ser constatado pela volta do sangue no cubo da agulha

e em seguida enfiando-se o cateter diretamente (a mesma técnica utilizada na colocação dos cateteres intravenosos); ou no caso de falha remova o cateter e a agulha, comprima a artéria durante cinco minutos fim de evitar hematoma e recomece novamente.

• Complicações potenciais: As complicações mais importantes incluem obstrução completa ou parcial com isquemia distal,

êmbolos, hemorragia maciça, equimoses(extravasamento de sangue nos tecidos subcutâneos, alterando a coloração da pele), perda temporária do pulso e infecção local.

As complicações mais graves ocorrem com freqüência nos pacientes com débito cardíaco baixo, nos hipotensos, nos que necessitam de medicações anticoagulantes e naqueles com septicemia.

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Apesar da incidência aparentemente elevada de complicações, os prejuízos permanentes resultantes da canulação da artéria radial são muito poucos.

w) Pressão arterial média (PAM): Pode ser: - Não invasiva – através de aparelho eletrônico. - Invasiva – obtém-se colocando um cateter numa artéria, geralmente a radial. Obtemos

assim uma visualização contínua da PA e um acesso fácil para colheita de sangue arterial para gasometrias. Usado em pacientes chocados, instáveis e no pós – operatório de cirurgias cardíacas.

Monitorização da Pressão Arterial Um cateter intra-arterial fornece o acesso para coleta de amostras frequentes para gasometria

do sangue arterial. Estabelecendo-se no paciente um acesso arterial permanente, reduzem-se desconforto e os riscos associados com as frequentes punções arteriais.

• Equipamento Componentes Básicos O equipamento básico necessário para medir a pressão diretamente consiste em um

transdutor, um ampliador e algum meio para registrar ou apresentar a informação colhida. - Inserção de Linha Arterial

Os locais mais comuns são as artérias radiais, braquiais, femorais ou dorsais do pé. Os locais alternados e menos frequentes incluem as arteriais axilar e temporal e artéria umbilical nos recém-nascidos. A seleção da artéria: o calibre da artéria (deve ser suficientemente largo para acomodar o cateter sem ocluir ou impedir significativamente o fluxo), fácil acesso livre de contaminação por secreções corporais. Finalmente, o membro distal do local da inserção deve ter um fluxo colateral adequado para os casos em que a artéria canulizada torna-se ocluída.

A artéria radial é o local mais frequente é localizada superficialmente, portanto, fácil de ser palpada. A canulização dessa artéria apresenta, a menor limitação à mobilidade do paciente.

Antes que um cateter seja introduzido na artéria radial, deve-se realizar a prova de Allen. Independente do local escolhido, a inserção deve ser realizada sob técnica estéril. O sistema

de conexão deve ser avaliado e irrigado, o transdutor zerado e calibrado antes que o cateter seja introduzido. O cateter no local deve ser fixado, coberto e a extremidade imobilizada.

O valor medido no pico da deflexão é a pressão sistólica. Uma pressão sistólica normal é de 90 a 140 mmHg. O ponto mais baixo da deflexão é a pressão diastólica, normalmente entre 60 e 90 mmHg.

A pressão arterial média (PAM) e a perfusão de órgãos vitais do organismo estão relacionadas diretamente. Pode-se utilizar a seguinte equação para calcular a PAM:

PAM = Sistólica + (diastólica X 2)

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A PAM normal é de 70 a 105 mmHg. • Tratamento

Devem garantir a leitura obtida exata e focalizar em torno da profilaxia ou detecção precoce de complicações.

O sistema deve ser zerado e calibrado no mínimo a cada 8 horas e sempre que a leituras se alterarem de forma significativa. Os valores tensionais obtidos de uma linha arterial de demora devem ser comparados com a pressão auscultada pelo menos a cada 8 horas e sempre que a exatidão da linha arterial for colocada em dúvida. Esses dois métodos não produzirão os mesmos valores. Uma divergência de 5 a 20 mmHg é normal entre a pressão monitorizada de forma não invasiva obtida pela ausculta, com os valores por um cateter de demora geralmente mais elevada do que as pressões por manguito.

• Complicações As principais complicações são infecção, perda sanguínea acidental (hemorragia) e fluxo

comprometido para a extremidade.

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• Assistência de enfermagem na monitorização invasiva da pressão arterial A enfermagem tem um papel muito importante na prevenção das complicações, faz-se

necessária uma observação rigorosa dos sinais e sintomas destas complicações. As seguintes técnicas para que minimizem as complicações da monitorização invasiva:

1. Utilização das artérias radial sempre que possível. 2. Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial. 3. Uso de técnica asséptica para a punção. 4. Inserção percutânea preferencialmente a dissecção. 5. Uso de cateter sobre agulha, n.º 20, evitando-se sempre que possível cateteres

maiores. 6. Fixação segura do cateter e punho com tala para evitar desconexão. 7. Irrigação continua do cateter com sistema de baixo fluxo, com o uso de solução

salina estéril heparinizada, evitando-se soluções de glicose (estas facilitam a colonização bacteriana).

8. Realizar checagem diária do local da inserção do cateter, observando-se sinais inflamatórios e isquêmicos.

9. Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando deixar o cateter no mesmo local por mais de 72 horas.

10. Remoção do cateter sempre que se observar sinais de infecção local ou isquemia, e quando ocorrer dificuldade em se obter sangue pelo cateter.

x) Uso do marca-passo temporário e seu controle: • Indicações A indicação mais comum para a colocação de um marca-passo temporário é para o controle

de emergência das arritmias: - Assístolia ou bloqueio atrioventricular total com comprometimento hemodinâmico de

qualquer etiologia; - Taquicardia ventricular não-responsiva a terapia farmacológica; - Caso de mau funcionamento do marca-passo permanente; - Profilaxia de ameaça de arritmia; - Tentativa de melhorar a hemodinâmica em casos de frequências cardíacas

inadequadamente lentas na insuficiência congestiva com hipoperfusão renal ou cerebral. • Vias de acesso A Inserção transvenosa temporária - A subclávia é via de acesso preferida numa situação de emergência; - A jugular interna, quando o paciente está tolerando hemodinamicamente seu próprio ritmo; - A dissecação através da veia braquial exige o uso de fluoroscopia e encontra-se associada a

uma maior incidência de trombose; - A veia femoral, apenas em situações de emergência, em que o marca-passo é então

colocado nesse local por um período de tempo que não deve ultrapassar algumas horas. Inserção transtorácica Numa situação de emergência, em que o paciente se encontra assistólico, o marca-passo de

ser inserido nele por via transtorácica, diretamente no ventrículo direito. Para essa finalidade, existem marca-passos transtorácicos especialmente desenvolvidos.

• Complicações São semelhantes às associadas a qualquer cateter venoso central. A posição incorreta do eletrodo é outra complicação frequente. As complicações tardias

incluem trombose venosa, infecção e perfuração ventricular. Os sinais precoces de perfuração são: soluço, dor periférica, súbita elevação no limiar do marca-passo e tamanho aumentado do coração no Rx de tórax. As demais complicações envolvem, problemas mecânicos, como quebra de eletrodo e conexões e contatos inadequados.

• Assistência de enfermagem

Deve ser avaliado o pulso, a FC e o traçado (no monitor) que deverá ser sempre constante e na frequência determinada pelo médico. Manter cuidados com o gerador, cabo e curativo do marca-passo.

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7. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

Aspectos anatômicos e fisiológicos na UTI

O coração é um órgão constituído de músculo

estriado especial e oco, situado no centro do tórax, entre os dois pulmões, no espaço denominado mediastino, ficando apoiado sobre o diafragma.

Vasos que constituem o coração • Artérias – vasos que transportam sangue no sentido centrífugo em relação ao coração (para

fora); • Veias – vasos que transportam sangue no sentido centrípeto em relação ao coração (em

direção ao coração); • Capilares – arteríola e vênula. Paredes As paredes do coração são formadas por três túnicas: • Pericárdio – camada externa de serosa dupla que recobre o miocárdio; • Miocárdio – camada média muscular, estriada e involuntária; • Endocárdio – camada interna mucosa que forra o interior das câmaras, ficando em contato

direto com o sangue. Cavidades O coração possui quatro câmaras distintas, separadas por membranas denominadas septos,

sendo: • Duas superiores, denominadas átrios (direito e esquerdo); • Duas inferiores, denominadas ventrículos (direito e esquerdo). Cada câmara cardíaca comunica-se com vasos sanguíneos diferentes. Assim, do lado direito

do coração circula sangue venoso e, do lado esquerdo, sangue arterial. No átrio direito, abrem-se duas veias cavas

(superior e inferior), recebe sangue venoso sistêmico. Na porção inferior, localiza-se a válvula tricúspide, controla a passagem do sangue para o VD.

Do ventrículo direito, sai a artéria pulmonar, levando o sangue venoso até os pulmões para ser oxigenado. No local de saída da artéria pulmonar, há uma válvula pulmonar.

No átrio esquerdo, abrem-se as quatro veias pulmonares, trazendo o sangue oxigenado dos pulmões. Na porção inferior do AE, está localizada a válvula mitral ou bicúspide, controlando a passagem do sangue para o VE.

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Do ventrículo esquerdo sai a artéria aorta, leva o sangue arterial para todo o organismo. No local de saída, há uma válvula denominada aórtica. A função dessas válvulas é possibilitar o fluxo sanguíneo sempre em uma mesma direção, impedindo o refluxo do sangue que acabou de sair.

Irrigação sanguínea O coração é irrigado pelas artérias coronárias direita e esquerda, que normalmente nascem

dos seios aórticos ventral e esquerdo, respectivamente. O coração é drenado por numerosas veias, algumas das quais se esvaziam diretamente em

seus compartimentos, enquanto outras drenam para o seio coronário, que desemboca no átrio direito.

As artérias coronárias e suas primeiras poucas ordens de ramos percorrem e suprem o pericárdio. Os ramos subsequentes penetram no miocárdio. As artérias coronárias são inervadas por fibras sensoriais e autônomas dos plexos coronários.

Grande circulação e pequena circulação O coração tem a função básica de bombear o sangue para todo o corpo, pela artéria aorta, e

os pulmões, pela artéria pulmonar. Na grande circulação ou circulação sistêmica, o sangue retorna ao coração pelas veias

cavas, (o sangue sai do VE, levando O2 para os tecidos, retira CO2 e retorna ao AD). Na pequena circulação ou circulação pulmonar, o sangue volta ao coração através das

veias pulmonares, (pequena circulação leva o sangue rico em CO2 para ser oxigenado nos pulmões e esse sangue oxigenado retorna direto para o coração).

Sistema de condução O batimento cardíaco depende, não do sistema nervoso, mas, sim, de um conjunto de

nódulos, feixes, ramos e rede de tecido muscular cardíaco primitivo, que inicia e distribui os impulsos excitadores da musculatura cardíaca comum: é o sistema de condução do coração.

Distribuição do tecido condutor O sistema de condução do coração adulto compreende o nó sinoatrial, o nó atrioventricular e o

feixe atrioventricular, com seus dois ramos, e os plexos subendocárdicos de fibras de Purkinje.

Nó sinoatrial Nódulo de tecido condutor, subendocárdico, que se situa na parede atrial direita, junto ao óstio

da veia cava superior, na parede póstero-medial. Nó atrioventricular Também situado na parede do átrio direito, mas junto à parte membranosa de septo

interventricular. Entre os dois nós, foram descritos três tratos internodais, de condução especial, e outro, semelhante, entre o nó sinoatrial e o miocárdio do átrio esquerdo (feixe de Bachmann).

Do nó atrioventricular sai, para adiante e para baixo, o fascículo atrioventricular (feixe de His), de tecido condutor, que se subdivide em ramos direito e esquerdo, na “margem” superior da porção muscular do septo interventricular. Nesta altura, o fascículo é a única conexão muscular entre as partes atrial e ventricular do miocárdio; estas partes são, de resto, inteiramente separadas no nível do esquerdo fibroso.

Fibras de Purkinje são os ramúsculos terminais do fascículo atrioventricular, em posição subendotelial que, já em tamanho microscópio, transicionaram para fibras miocárdicas comuns.

Sua ação bombeadora é exercida pela contração e relaxamento rítmico do miocárdio. Durante a contração (sístole), ocorre o esvaziamento das cavidades do coração e, durante o relaxamento (diástole), ocorre o enchimento das mesmas. Esses movimentos (sístole e diástole) correspondem a um batimento cardíaco denominado pulso apical.

O coração adulto apresenta em média, de 60 a 80 batimentos por minuto (bpm) e, a cada batimento, envia cerca de 70 ml (volume de ejeção) de sangue para cada um dos ventrículos, produzindo, em média, um débito de 5 litros por minuto. O débito cardíaco (DC) é a quantidade de sangue bombeada por qualquer um dos ventrículos durante um determinado período de tempo.

DC = volume de ejeção x FC

O volume de ejeção representa a quantidade de sangue ejetado por batimento cardíaco. A frequência cardíaca e o volume de sangue afetam diretamente o débito cardíaco. Como a

função sua (coração) é fornecer sangue a todos os tecidos do corpo, seu débito terá de variar de acordo com as mudanças ocorridas nas necessidades metabólicas dos próprios tecidos. Por

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exemplo: durante um exercício, o débito cardíaco total pode aumentar quatro vezes e alcançar 20l/min. Normalmente esse aumento é acompanhado de uma duplicação tanto da frequência cardíaca quanto do volume de esvaziamento.

8. NOCÕES DE ELETROCARDIOGRAMA (E. C. G.).

ELETROCARDIOGRAMA: A monitorização cardíaca é aplicada no cuidado a pacientes críticos. Eletrodos cutâneos

colocados sobre o tórax detectam ondas elétricas de despolarização e repolarização do coração. A despolarização e repolarização são fenômenos elétricos no coração, produzem correntes elétricas que são conduzidas através dos líquidos orgânicos. O coração é uma bomba que envia sangue para o resto do corpo, pela sua contração (sístole).

ELETROCARDIOGRAMA é um registro gráfico da atividade elétrica do coração. Eletrocardiógrafo – É um dispositivo que mede a variação com o tempo da diferença de

potencial entre dois locais sob a superfície corpórea. É um simples registrador das forças elétricas produzidas pelo coração, projetado para registrar essas alterações de voltagem numa tira de papel.

Observando-se um eletrocardiograma normal, podemos identificar a contração atrial pela presença da onda P, seguida por pequeno intervalo e então pelo complexo QRS, notamos uma outra onda chamada T e que corresponde à repolarização ventricular, período em que o músculo cardíaco se prepara para o próximo batimento. Traçado Eletrocardiográfico padrão compreende:

a) Inicialmente, foram atribuídas letras arbitrárias a cada deflexão;

b) A onda P aparece quando os átrios se despolarizam.

Os átrios possuem paredes finas, a massa de tecido muscular é pequena, a onda de corrente gerada nos líquidos orgânicos é fraca e a onda P é pequena.

c) Complexo QRS, às vezes chamado simplesmente de onda R é produzido pela despolarização dos ventrículos.

O Complexo QRS é produzido por uma grande massa muscular produzindo a maior deflexão E.G.C., durante esta fase os átrios se repolarizam, mas esta deflexão é encoberta pelo QRS.

d) A repolarização dos ventrículos produz a onda T, isso ocorre mais lentamente, origina no E.C.G. uma onda mais alargada do que as outras.

A compreensão dos fenômenos elétricos do coração, é essencial para atender as indicações do uso do marca-passo a arritmias.

3. O papel de registro eletrocardiográfico –

é quadriculado e dividido em quadrados pequenos e grandes.

• Interpretação: a) Sentido horizontal, tempo (segundo). b) Sentido vertical, amplitude (m Volt). • Quadrado pequeno: a) Horizontal = 1mm = 0,04seg. b) Vertical = 1mm = 0,1m.V. • Quadrado grande: c) Horizontal = 5mm = 0,20seg. d) Vertical = 5mm = 0,5mV.

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4. Derivações do E.C.G. – São as posições no paciente em que são captadas as atividades elétricas do coração. Existem 12 derivações no E.C.G.: • 6 periféricas (membros) • – Derivações bipolares = D1, D2, D3. Obtidas pela aplicação de eletrodos ao braço

direito (RA), braço esquerdo (LA) e perna esquerda

(LL). Registram as diferenças de potencial entre dois locais, sem qualquer rede de resistência. Derivação I: registrada do braço direito para o

esquerdo (BD e BE). Derivação II: registrada do braço direito para

perna esquerda (BD e PE). Derivação III: registrada do braço esquerdo para

a perna esquerda (BE e PE).

- Derivações unipolares = AVR, AVL, AVF: obtidas pela aplicação de eletrodos a três extremidades (braço direito, braço esquerdo e perna esquerda), designadas como eletrodo explorador. Teoricamente, uma derivação unipolar registra o potencial elétrico de somente um local.

- AVR: eletrodo do braço direito é o explorador e os demais são indiferentes (BD). - AVL: eletrodo do braço esquerdo é o explorador e os demais são indiferentes (BE). - AVF: eletrodo da perna esquerda é o explorador e os demais são indiferentes (PE). • 6 precordiais (tórax) – Derivações unipolares precordiais (V1 a V6): obtidas com o eletrodo explorador colocado

diretamente sobre o coração (precórdio anterior), em seis locais diferentes.

- V1: quarto espaço intercostal, à margem direita do esterno. - V2: quarto espaço intercostal, à margem esquerda do esterno. - V3: equidistante de V2 e V4 (entre as duas posições). - V4: quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular. - V5: linha anterior axilar, no mesmo plano horizontal de V4.

- V6: linha axilar média, no mesmo plano horizontal de V4.

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Como obter as 6 derivações periféricas (membros): • É colocado os cabos eletrodos no paciente assim: Braço direito = RA (Right Arm) = Vermelho (B.D) Braço Esquerdo = LA (Left Arm) = Amarelo (B.E) Perna direita = RL (Right Leg) = Preto (P.D) Perna Esquerda = LL (Left Leg) = Verde (P.E) Precordiais = C (Chest) = Branco

Cada registro eletrocardiográfico deve ser analisado sistematicamente, considerando-se:

• ritmo; • frequência e amplitude das ondas; • mensuração e duração das ondas e dos intervalos; • regularidades nos intervalos e complexos. Exemplo: características da onda P normal: • está presente; • frequência de 60 a 100/minuto; • ritmo regular; • forma constante; • amplitude de 2,5mm aproximadamente; • duração de 0,11 segundo; • positiva (para cima) em D1, D2, AVF, V5 e V6; • invertida em AVR. É muito importante que os achados eletrocardiográficos sejam correlacionados com a

observação clínica do paciente; algumas anormalidades podem estar ligadas à má condução dos eletrodos, interferências no circuito, movimentação do doente, posição dos eletrodos etc.

5. Principais causas de interferência no traçado eletrocardiográfico: a) Esquecimento de conectar algum elétrodo ou fio terra. b) Operador ou paciente tocando em algum dos eletrodos enquanto o ECG é registrado. c) Membros do paciente tocando nas paredes ou partes metálicas da cama. d) Deixar eletrodos ou placas metálicas frouxas. e) Paciente agitado ou com tremores. f) Colocação indevida de pasta ou outra solução eletrolítica. g) Outros aparelhos elétricos que estiverem sendo usados nas proximidades (desconectar da

corrente). Obs.: Jamais ligar fio terra na canalização O2.

Monitorização cardíaca Monitores cardíacos • Conceito: São aparelhos eletrônicos usados nas UTIs, a beira leito e proporciona a apresentação visual

continua do eletrocardiograma e do ritmo cardíaco. Sua função especifica é acompanhar os pacientes graves, observando as arritmias precoces(taquiarritmias e bradiarritmias) e ser tomado medidas profiláticas evitando intercorrências fatais.

• Técnica de monitorização: A finalidade especifica é posicionar os elétrodos de tal forma, que nos forneça um sinal de

grande amplitude, sem interferência, de modo a facilitar a observação das arritmias, como deixar a região precordial livre, em caso de ser necessário massagem cardíaca externa os fios dos eletrodos não devem atrapalhar.

• Cuidados na monitorização: O posicionamento dos eletrodos deve ser tal que propicie uma movimentação livre para o

paciente: não devem ser colocados sobre músculos (gerando sua própria atividade elétrica, causando interferência), na mulher, sobre as mamas (reduzem a amplitude do sinal eletrocardiográfico).

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A preparação do paciente do sexo masculino deve incluir uma tricotomia da porção anterior do tórax.

Uma limpeza da pele, com gaze embebida em álcool, nas regiões que receberão os eletrodos, é recomendável, com o objetivo de eliminar a oleosidade (alta resistência elétrica) e aumentar a transmissão dos impulsos elétricos.

Os fios dos eletrodos devem ser dirigidos para o monitor (para diminuir a tração sobre os eletrodos) e fixados à roupa de cama, com folga suficiente para permitir a movimentação.

A troca dos eletrodos está condicionada à necessidade: é comum só trocá-los quando surgem alterações ou dificuldades no padrão de monitorização. Quando são trocados, há limpeza da pele com água e sabão, removendo toda a pasta eletrolítica. Os eletrodos são reaplicados, com os cuidados anteriores.

Na vigência de alterações de traçado identificadas no monitor, e as eventuais causas de monitorização inadequada, é recomendável o registro completo das atividades elétricas do coração (eletrocardiograma).

Principais Arritmias Cardíacas

Definição: Arritmia – É qualquer mudança na frequência ou configuração das ondas individuais do

eletrocardiograma. Chamamos de arritmias cardíacas toda alteração na condução elétrica do coração,

particularmente, alterações em eletrólitos, equilíbrio ácido-base ou anóxia exercem um profundo efeito sobre a condução normal e a propagação de impulsos no coração, e muito frequente, como resultado disto, ocorre o ritmo ectópico.

Classificação: Para maior facilidade didática, dividirá as arritmias em: • TAQUIARRITMIAS – Arritmias com frequência cardíacas altas. • BRADIARRITMIAS – Arritmias com frequência cardíacas baixas.

Ritmo sinusal: Corresponde ao ritmo normal do coração, com frequência entre 60 e 100 bpm.

Neste ritmo temos uma nítida onda P (condução atrial), o complexo QRS (condução ventricular) e onda T (repolarização ventricular).

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Taquicardias: Chamamos de taquicardia sempre que observarmos a frequência cardíaca acima de 100 bpm.

As taquicardias podem ser classificadas, de acordo com sua origem, em supraventriculares ou ventriculares.

a) Taquicardias supraventriculares: origem dos estímulos nos átrios e nódulo A-V. Nas taquicardias supraventriculares o foco ectópico da arritmia se encontra acima do NAV ou

dentro dele na grande maioria das vezes, o complexo QRS é estreito e semelhante ao QRS observado no ritmo sinusal normal. As taquicardias supraventriculares podem ser classificadas em:

• Taquicardia sinusal (TS): sucessões de ondas normais, com frequência superior a 120-150

(adulto), sempre com onda P. O estimulo cardíaco nasce no próprio nó sinusal, mas com frequência acima de 100 bpm.

Essa situação é muito comum e consequente à presença de algum fator de base levando ao aumento da atividade sinusal, por exemplo: febre, hipóxia, em paciente com problemas pulmonares, insuficiência cardíaca, stress, esforço físico, etc... .

• Taquicardia atrial: nesse caso existe apenas um foco ectópico atrial isolado gerando

estímulos numa frequência mais alta do que o nó sinusal e a contração dos átrios são organizados e efetivos. O ECG observa–se presença de onda P com morfologia diferente do ritmo sinusal e complexo QRS regulares ou não.

• Fibrilação Atrial (FA): ondas P não são discernível, é substituída por um grande numero de

ondas F rápidas e irregulares (ectópicas), linha basal em serra, respostas ventriculares totalmente irregulares. Nesse tipo de arritmia que é a mais frequente encontrada, comum nos casos de cardiopatia reumática, doenças pulmonares, hipertirioidismo e IAM. Existem múltiplos focos em ambos os átrios, gerando estímulos e, no entanto a contração atrial é inexistente, pois não há propagação cronologicamente adequada do estímulo cardíaco através dos átrios. Ao ECG observamos ausência de onda P, com uma linha de base de aspecto ondulado e os complexos QRS irregulares. Quando a frequência cardíaca estiver muito elevada ou muito baixa, maior será o cuidado que devemos ter com o paciente, que poderá apresentar hipotensão e diminuição do nível de consciência, necessitando de intervenção médica para controle do quadro. Frequência de 400

a 700 bpm. Tratamento: cardioversão através de agentes antiarrítmicos (doses moderadas de quinidina [deprime focos ectópicos atriais, ventriculares e o sistema de condução] ou procainamida [antiarrítmico, sedativo da excitabilidade cardíaca]) ou com choque elétrico.

• Flutter Atrial: definido por contrações atriais rápidas, regulares, de ondas P idênticas,

dentes em serra com frequência 220-350. O flutter atrial se caracteriza por um circuito de arritmia localizada no átrio, diferente da fibrilação, por ser regular e promover a contração atrial pouco mais efetiva. Ao ECG observa onda P idênticas e linha de base com aspecto serrilhado, o complexo QRS geralmente regular. Tratamento: cardiversão com choque elétrico. A manutenção do ritmo sinusal é feita com quinidina e digital (cardiotónicos).

Taquiarritmias ventriculares:

Originam de focos ectópicos nos ventrículos, são malignas e frequentemente quando não tratadas (agudas), são fatais.

b) Taquicardias ventriculares: • Taquicardia ventricular: caracteriza-se por três ou mais extra-sístoles sequenciais, numa

frequência de 120 a 250 bpm. Na TV o foco ectópico encontra-se em algum lugar do ventrículo, gerando antes do seu início, extra-sístoles ventriculares. Nesse caso se o paciente apresentar perda da consciência, é indicado a cardioversão elétrica para evitar o óbito.

• Taquicardia Paroxística Ventricular: aparece com sucessões rápidas de ESV com

frequência 140-250, há onda “P” independente e mais lenta, são englobadas pelo QRS ectópico, antecede a fibrilação ventricular (parada cardíaca).

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• Fibrilação Ventricular (Parada Cardíaca): atividade elétrica totalmente irregular e rapidamente fatal, não se distingue os complexos, pode terminar em assístolia fatal. Na FV existem vários focos ventriculares, mas não ocorre contração efetiva, considera-se como parada cardíaca e caso o paciente não seja desfibrilado, a morte é inevitável. Deve ser removida dentro de 4 minutos. Tratamento: cardioversão, e o tratamento profilático: xylocaína endovenosa, procainamida.

Extra-sístole: Chamamos de extra-sístole todo batimento precoce observado no ECG. A extra-sístole pode

ser supraventricular quando se origina acima do NAV e tem como característica a semelhança com o batimento sinusal normal sendo muitas vezes possível se identificar uma onda P de morfologia diferente, precedendo o complexo QRS. Quando a extra-sístole se origina nos ventrículos, é chamada de ventricular e sua identificação pode ser feita pela diferença, isto é morfologia aberrante, que apresenta em relação ao complexo QRS normal.

A presença de uma extra-sístole não significa necessariamente problema cardíaco. Qualquer pessoa normal que realize um holter poderá apresentar extra-sístole supra ou ventriculares durante a gravação do exame.

A gravidade dessa arritmia é maior, caso o paciente apresente alguma patologia cardíaca de base, e se as extra-sístoles forem muito frequentes, originadas em vários focos, exibindo várias morfologias e serão ainda mais graves se aparecerem juntas em número maior que 3 caracterizando a taquicardia ventricular. Extra-sístole Supraventricular(ESSV): podem originar dos átrios ou nódulo AV, muitas

vezes pela dificuldade de distingui-las, podemos chamá-las de extra-sístoles ou arritmias supraventriculares. Extra-sístole Atrial ou Arritmia Sinusal: um foco ectópico atrial produz uma onda P

prematura, QRS seguinte normal. Intervalo P-R constante, intervalo R-R variável. Extra-sístole Juncional ou Arritmia Juncional: nasce da junção A-V, não há onda P,

intervalo R-R variável. Extra-sístole ventricular (ESV): estímulo prematuro nasce dos ventrículos, forma anômala,

origina complexos “QRS” alargados, forma bizarra, seguido de pausa compensadora. Alto risco quando houver mais de 8 por minuto, pode proceder a salvas de extra-sístoles, taquicardia ventricular e desencadear a fibrilação ventricular (parada cardíaca).

Bradicardia sinusal (BS): Sucessões de ondas normais, com frequência inferior a 60 b/m, sempre com onda “P”. • Bradicardia sinusal: o estimulo cardíaco se origina normalmente no nó sinusal, mas com

uma frequência abaixo de 60 bpm. A BS pode ser considerada normal quando assintomático é observado em atletas ou durante período de sono. Quando a BS se apresenta acompanhada de sintomas de baixo débito, com tonturas ou desmaios por circulação cerebral insuficiente, será considerada patológica e necessitará de intervenção médica para controle do quadro.

Bloqueios cardíacos:

• Bloqueio Atrioventricular 1º grau (BAV 1º grau): Ocorre apenas um prolongamento do tempo de condução do estimulo dos átrios para os

ventrículos, mas ao ECG observa-se que para toda onda P corresponde um complexo QRS, nesse caso a frequência cardíaca geralmente é normal e a conduta expectante.

• Bloqueio Atrioventricular 2º grau (BAV 2º grau): O BAV de 2º.grau é dividido em dois tipos:

- Mobitz tipo I e - Mobitz tipo II.

BAV de 2º. grau Mobitz tipo I Presente nos casos de IAM de parede inferior, na intoxicação digitálica. O tratamento é

medicamentoso e o implante de marca-passo temporário externo é indicado quando se constata bradicardia menor que 40bpm e na presença de insuficiência cardíaca ou arritmia ventricular.

BAV de 2º. grau Mobitz tipo II É uma situação intermediaria entre o bloqueio total e o bloqueio de primeiro grau. Neste caso

alguns estímulos passam do AV em tempo normal, outro em tempo prolongado e outros estão

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completamente bloqueados. Ao ECG observa-se ondas P precedendo o complexo QRS e ondas P isoladas, os complexos QRS aparecem de forma irregular.

• Bloqueio Atrioventricular Total ou de 3º grau (BATV): Caracteriza-se por dissociação completa entre o ritmo atrial e ventricular, pois nenhum dos

estímulos atriais consegue passar através do nó AV. Sua característica distintiva é a existência de maior numero de ondas P do que de complexo QRS, e a não-existência de relação entre eles. .

Cuidados de enfermagem: 1. Realização do ECG: O ECG é um exame essencial para a avaliação e conduta de arritmias, portanto precisa ser

realizado da melhor forma possível, caso contrario o diagnostico ficará prejudicado, bem como o tratamento necessário.

2. Monitorização cardíaca continua: É indispensável para o controle adequado do ritmo em paciente internado em UTI, uma vez

que se pode observar continuamente a frequência cardíaca. 3. Controle dos sinais vitais: A observação dos SSVV é importante principalmente com a aferição da pressão arterial, uma

vez que a maioria das arritmias cursam com hipotensão arterial. 4. Nível de consciência: O paciente que perde a consciência durante episodio de arritmia apresenta alto risco de vida e

quando ocorre em vigência de uma taquicardia, a cardioversão externa é a única conduta capaz de evitar o óbito.

5. Cuidados gerais: É necessário o material de entubação orotraqueal e o desfibrilador cardíaco externo estejam

sempre em ordem e revisados, pois quanto mais tempo demorar o atendimento ao paciente com arritmia grave, pior será o seu prognostico. Junto ao carrinho de parada cárdio-respiratória, deve-se confirmar existência de material para implante de gerador de marca-passo provisório, bem como o gerador e as condições da bateria do aparelho.

Assistência de enfermagem a paciente portadores de arritmias cardíacas: Admissão do paciente: a enfermagem deixará todo o material necessário. Ao ser admitido na

UTI, o paciente deverá ser recebido em ambiente tranquilo, pois chegará tenso e ansioso, ficará afastado longe da família, com aparelhos desconhecidos. A enfermagem deverá explicar-lhe o que será feito, tranquilizando-o pois, o paciente sente medo do desconhecido.

• Repouso físico e mental: proporcionar ambiente tranquilo, visando não só o descanso físico, mas também aliviar a tensão e ansiedade.

• Sinais vitais: devem ser verificados na admissão e depois a cada 2 horas. Há casos em que a verificação tem que ser mais frequentes.

• Monitorização cardíaca: mantida durante todo o tempo que estiver na UTI, o profissional da enfermagem, deve observar continuamente o traçado, relatando ao médico quaisquer anormalidades.

As extra-sístoles, quando presente, devem ser observadas rigorosamente quanto à frequência, se estão ocorrendo isoladamente ou em salvas.

• Exames: Durante a permanência na UTI o paciente deverá ser submetido a vários exames tais como:

- ECG; - Raios-X de tórax; - Exames de laboratório: gasometria, enzimas, eletrólitos (NA, K, Ca). Obs: o distúrbio desses eletrólitos pode levar a arritmias. • Dieta: Geralmente leve e hipossódica. • Oxigenoterapia: pode ser por cateter nasal, máscara de venturi ou respiradores no caso de

IRA. De qualquer forma, o oxigênio deve ser umidificado. • Balanço hídrico: Anotar rigorosamente todos os líquidos administrados por VO, EV e todas

as perdas em impresso próprio de 2/2horas. • Manter via venosa permeável: as drogas usadas no tratamento de arritmias são

extremamente perigosas se administrada em superdosagens.

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• Observação continua do paciente: ficar atento para os principais sintomas das arritmias como: hipotensão, cianose, sudorese, dispneia, dor precordial, ansiedade, e outros. Observar estado de consciência (confusão mental) e orientação no tempo e espaço. Todas essas observações devem ser anotadas e comunicadas ao médico. Assistência de enfermagem nas primeiras arritmias cardíacas na UTI:

Quem trabalha em UTI deve ter um sólido conhecimento teórico das arritmias, principalmente as de alto risco, para desempenhar com segurança a sua função. Todo paciente é monitorizado e as atividades elétricas do coração são visualizadas constantemente, devemos ficar atentos, as alterações dos ritmos cardíacos: Taquicardia sinusal: • identificar e documentar o ritmo; • Verificar os SSVV (observando se a alteração do ritmo não decorre destas causas); • Saber se o paciente tem angina, dispneia e inteirar-se de seu estado emocional; • Observar PA baixa, débito urinário baixo, confusão mental = baixo debito cardíaco; • Observar estado mental do paciente, estado nervoso e respiratório; • Procurar a causa do ritmo baixo: entorpecentes, sedativos, cedilanide, etc. (não aplicar

digitálicos se a frequência cardíaca for igual ou menos que 60bpm); • Em bloqueios cardíacos, suspender a próxima aplicação do digital e droga antiarrítmica

(caso o paciente esteja usando) e comunicar; • Lembrar que os BAV de 1º, 2º, e 3º. grau podem desencadear a parada cardíaca; • Tirar suas conclusões e comunicar se necessário; • Identificar e lembrar que uma inocente e isolada extra-sístole pode ser o prenuncio de uma

salva de extra-sístoles, seguindo de uma fibrilação ventricular; Contar as extra-sístoles: mais de 8 por minuto, comunicar imediatamente. Contar incidência

horária, se estão aumentando, diminuindo ou permanece

PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA

É a cessação súbita dos movimentos cardíacos e ventilatórios. Entende-se por parada cardíaca a “cessação súbita do batimento cardíaco efetivo, que

representa a função normal do coração como bomba. Resulta em inadequado aporte de sangue oxigenado aos órgãos vitais”. (Lopez, 1975).

É necessário um contínuo treinamento e atualização de conhecimentos e técnicas, sob a responsabilidade do enfermeiro.

O cuidado intensivo inclui o atendimento de emergência e a prevenção da parada cárdio-respiratória. Ocorre-se uma parada cárdio-respiratória, uma ação rápida e eficaz é esperada: consiste em um pronto diagnóstico, no estabelecimento de uma via para ventilação e oxigenação, no estabelecimento de uma circulação pela compressão cardíaca externa e na terapia definitiva.

Causas da parada cárdio-respiratória 1. Respiratórias: • Obstrução de vias aéreas superiores; • Falência respiratória (hipóxia); • Maciça aspiração ou regurgitação/aspiração. 2. Circulatórias: • Oclusão coronariana; • Arritmias; • Episódios tromboembólicos; • Sepsis (Infecção). 3. Distúrbios metabólicos: • Hipercalemia secundária (K ) à falência renal, maciça transfusão de sangue; • Desequilíbrio eletrolítico; ( Na, K, Ca, Mg.......) • Hipocalcemia ( Ca) ; • Alterações do pH (acidose ou alcalose). 4. Drogas e anestésicos: • Administração rápida de drogas por via endovenosa/diazepan;

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• Dose excessiva de anestésico; • Reações de sensibilidade a drogas ou superdoses de medicamentos. As principais características são a perda de consciência, cessação da respiração e

desaparecimento de evidencias de contração cardíaca. A dilatação das pupilas (midríase) é um dado significativo na parada cárdio-respiratória. Começa aproximadamente 30 a 45 segundos após a parada e é completa em cerca de 2 minutos sem circulação efetiva.

O diâmetro pupilar é usado como “guia” durante as manobras: pupilas pequenas indicam que a compreensão cardíaca e a ventilação artificial estão sendo adequadas na oxigenação sanguínea cerebral.

Finalidades • Irrigação imediata dos órgãos vitais (cérebro e coração), com sangue oxigenado e técnicas

de ventilação pulmonar e circulação artificial; • Restabelecimento dos batimentos cardíacos. Diagnóstico Realizado através dos seguintes sinais: • Inconsciência • Ausência de batimentos cardíacos (nos grandes vasos - carótida e femural) e ausência de

movimentos respiratórios ou respiração agônica. Treinamento, preparo e avaliação periódica do pessoal de enfermagem da UTI O treinamento da equipe de enfermagem da UTI na PCR tem como objetivo primordial reduzir

ao mínimo a duração da mesma, através de medidas que permitam atuação rápida, eficiente e sistematizada, atingindo automatização total, das diversas etapas de atendimento.

É feito em etapas que facilitam a avaliação periódica da atuação da equipe de enfermagem. Primeira etapa – Abrange a identificação prévia de uma parada cardiopulmonar, através de

vigilância e observação atenta dos sinais vitais, traçados eletrocardiográfico, temperatura, coloração da pele e mucosas, estado de consciência do paciente.

Segunda etapa – Consiste na familiarização da equipe com todos os equipamentos, material e medicamentos utilizados no atendimento de uma PCR.

Terceira etapa – Treinamento para sistematização de medidas que contribuem para reduzir ao mínimo o prazo de estagnação sanguínea e de baixa oxigenação dos tecidos, que ocorrem numa PCR.

Para facilitar a execução correta das diversas etapas da recuperação cardíaca, existem algumas medidas, expostas a seguir:

a) Medidas mecânicas – medidas relacionadas com a recuperação imediata do paciente, onde o fator ou elemento tempo é de fundamental importância. São feitas avaliações relacionadas com o tempo útil gasto pelo funcionário no reconhecimento, identificação e localização de cada equipamento, material e medicamentos, bem como destreza ou habilidade no manejo de monitores e respiradores.

b) Medidas farmacológicas – abrangem o reconhecimento, preparo e aplicação de medicamentos usados no processo cardiopulmonar.

c) Medidas eletrônicas – conhecimento para monitorização imediata do paciente, identificação e preparo do desfibrilador e cuidados relativos à aplicação de choque elétrico.

Para facilitar a execução das ações dentro dos princípios e medidas, a unidade deve dispor de equipamento e material centralizados em carros móveis. A revisão e a reposição do material nesses carros devem ser feitas rotineiramente em cada plantão e imediatamente após seu uso.

A avaliação da equipe de enfermagem deve ser efetuada após treinamento individual e coletivo, com situações simuladas, e também após a vigência de uma situação real.

Material e equipamento O atendimento na unidade deve ser o mais rápido possível. Assim, a simples colocação de

pilhas no laringoscópio pode representar uma desnecessária e prejudicial perda de tempo.

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Um carro (tipo carro de anestesia) pode ser preparado para conter exclusivamente o material para entubação oro-traqueal, a fim de atender à prioridade no estabelecimento de uma via aérea livre no paciente.

Medidas de emergência Reconhecida a PCR, a decisão de iniciar o processo de reanimação deve ser tomada pelo

enfermeiro, sem ordens especificas: oxigenoterapia, preparo antecipado das drogas a serem eventualmente utilizadas e início das atividades de ressuscitação.

O processo se inicia com um rápido golpear do precórdio, uma ou duas vezes, com o punho fechado (o choque mecânico pode reverter um coração em parada) e a colocação do paciente em decúbito dorsal horizontal, sobre uma superfície resistente (prancha).

• Ressuscitação cardiopulmonar As fases da ressuscitação cardiopulmonar são: ABC = - Air ways _ vias aéreas - Breathing _ respiração

- Circulation _ circulação

a) Vias aéreas livres A parada cardíaca ocasiona a perda do tono muscular da língua,

do palato mole e da epiglote, provocando um colapso obstrutivo das vias aéreas superiores. Com a hiperextensão do pescoço e descolamento da mandíbula para a frente, a obstrução pode ser aliviada.

Se houver vomito, a cabeça do paciente deve ser virada para um lado e a boca aspirada. Próteses dentarias devem ser retiradas.

b) Restabelecimento da respiração A ventilação é iniciada imediatamente, junto com a compressão

cardíaca. Uma máscara acoplada a um ambú é utilizada, com a administração de oxigênio a 100% (15l/min). Com o pescoço em hiperextensão, a traqueia deve ser entubada logo que possível, o que proporciona uma ventilação controlada. Durante a ressuscitação cardiopulmonar, deve-se continuar com a ventilação manual.

Uma vez completada a entubação: - Não é necessário a sincronização com as compressões

torácicas; - Manter a ventilação entre 12 a 15 vezes por minuto.

c) Restabelecimento da circulação O coração é comprimido entre o esterno e a coluna vertebral, forçando o sangue aos sistemas

circulatórios sistêmico e pulmonar. A técnica é importante para assegurar bons resultados e evitar serias complicações (fraturas de costelas, de esterno, laceração de órgãos etc.).

A compressão deve ser rápida e deprimir o esterno cerca de 5 cm. Uma frequência de 120 compressões por minuto é desejada; o fluxo sanguíneo é satisfatório quando as pupilas se contraem (miose) e os reflexos retornam espontaneamente; tornam-se palpáveis os pulsos femoral e carotídeo.

A cada 30 (trinta) compressões (massagens), parar para fazer 02 (duas) ventilação profunda (com ambú), fazer sincronizado.

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À esquerda, a localização correta da mão sobre a metade inferior esquerda do esterno; à direita, a posição adequada do socorrista, com os ombros diretamente sobre o esterno da vítima e os cotovelos esticados

d) Terapêutica definitiva Passo final da reanimação cárdio-respiratória, as drogas são utilizadas, até que haja um bom

pulso e fique mantida uma oxigenação cerebral eficiente. Acesso venoso: obter veia calibrosa, de preferência puncionar com abocath ou jelco 14, 16,18 e ou intracath.

As drogas mais comumente usadas são: 1. Bicarbonato de sódio Ação: alcalinização (eleva o pH sanguíneo). Para combater os radicais ácidos nas

musculaturas que são carregados pela corrente sanguínea. A acidose metabólica que pode ocorrer durante a parada cardíaca diminui a contratilidade

miocárdica; deve ser corrigida. A acidose acompanha os estados de hipoperfusão e é uma das causas de manutenção da

parada cardíaca e da fibrilação.

2. Isoproterenol (Isuprel) Aumenta o débito cardíaco pelo aumento da frequência ventricular. Estimula a contratilidade

cardíaca. É indicado quando há constrição periférica e hipotensão, consequentes a um debito cardíaco

baixo. É usado por via endovenosa (2mg/500ml de soro glicosado a 5%). Observar se não há aparecimento de taquicardia durante a infusão. O Isoproterenol é um agente adrenérgico, pois: - Aumenta o debito cardíaco; - Aumenta o ritmo cardíaco; - Aumenta a contratilidade cardíaca, aumenta também a pressão arterial sanguínea; - Dilata os sistemas arterial e venoso periférico e, promove melhor perfusão ao nível dos

tecidos. O uso do Isoproterenol é preconizado até que: - Diminua a vaso constrição periférica; - Aumente ou estabilize a pressão sanguínea; - Haja fluxo urinário constante e eficaz. Há interrupção da referida droga quando: - O ritmo cardíaco se eleve até 120-130 bpm; - Há aparecimento de alguma arritmia.

3. Noradrenalina (Levofed) - Ação: agente estimulante, constrição dos vasos sanguíneos periféricos, aumento da pressão

sanguínea. É um potente agente vasopressor. Age como um estimulante, como vasoconstritor periférico e

estimulante da fibra cardíaca (ação semelhante exercida pelo Isoproterenol). - Dosagem e administração: 2 a 8 ampolas em 1.000ml de SG a 5 %, com gotejamento

controlado de acordo com a pressão sanguínea. - Efeitos colaterais: irritabilidade ventricular; necrose de pele quando há extravasamento.

4. Gluconato de cálcio a 10% - Ação sobre o miocárdio (produz aumento da excitabilidade e da força de contração do

coração). Melhora a contratilidade do coração - Dosagem e administração: 5 a 10ml, EV. - Efeitos colaterais: distúrbio da condução; irritabilidade ventricular.

5. Epinefrina (Adrenalina) - Ação: visa restabelecer a atividade do coração como uma bomba contrátil - Dosagem e administração: EV ou intracardíaco: 1:1.000 (1ml). - Efeitos colaterais: aumenta as necessidades de oxigênio do miocárdio; aumenta a

irritabilidade ventricular; palpitações; tremor; dispnéia; taquicardia sinusal; palidez.

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Ajuda a começar a atividade de um coração em assístolia e facilita a desfibrilação; melhora a condução.

6. Atropina: usada para aumentar a frequência cardíaca

7. Lidocaína: no tratamento de arritmias ventriculares, especialmente na taquicardia ventricular e fibrilaçao ventricular.

8. Dopamina: diluído em soro glicosado, ele aumenta a pressão arterial e frequência cardíaca, sendo usado pós sucesso nas manobras de RCP. Aumenta pressão arterial e a frequência cardíaca.

9. Soluções parenterais: como veiculo de medicação.

10. Drogas antiarrítmicas: podem ser usadas para reduzir a irritabilidade do miocárdio quando a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular forem acompanhadas de desfibrilação. São elas: xylocaína, procainamide e quinidina.

11. Desfibrilação: diante de um paciente com um ritmo de fibrilação ventricular identificada no monitor, iniciam-se, simultaneamente com as manobras de ressuscitação, as ações para efetuar o choque elétrico.

A intensidade do choque elétrico é medida em unidade denominada watt/segundo ou joules. O choque eficaz para despolarizar o coração através da parede torácica é, em geral, de 50 a 360 watt/seg (joule), sendo a descarga elétrica aplicada por meio de dois eletrodos de pá, previamente preparados com pasta eletrolítica.

Comparando-se as diversas posições das duas pás sobre o tórax, verifica-se que a melhor é a anteroposterior, com uma pá aplicada ao nível inferior da escapula esquerda e outra sobre o precórdio, pois é a que necessita de menor quantidade de energia para se obter a remoção da arritmia.

Obs.: não misturar bicarbonato de sódio a adrenalina, dopamina, cálcio, noradrenalina, pois

pode-se inativá-las.

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Medidas de manutenção do paciente Uma vez recuperadas as funções em tempo hábil, a situação deverá evoluir para uma

estabilidade clínica. É importante, que se determine a causa original da PCR e que se diagnostiquem as complicações da mesma, tomando-se medidas corretivas neste sentido. A recuperação do paciente tornar-se-á impossível ou, se conseguida, poderá ser de curta duração.

A responsabilidade com esse paciente continua, mesmo após passada a fase critica, sua observação rigorosa e continua não deverá ser substituída pela aparelhagem.

Apesar de saber que cada paciente deve ser considerado individualmente, certas necessidades comuns nos permitem traçar, condutas de manutenção do indivíduo pós-recuperado. Uma avaliação clinica e laboratorial completa deve ser feita, enquanto se mantém observação constante, especialmente das funções vitais, o diagnóstico e o tratamento das complicações.

O aspecto psicológico não deve ser esquecido para o paciente que acaba de ser reanimado. O sofrimento e o desconforto físico podem ser intensos para o paciente, ao recobrar a consciência, vendo-se preso a inúmeros fios desconhecidos. Deve-se procurar confortá-lo e atendê-lo em suas necessidades emocionais.

Cuidados pós-parada cardíaca Os cuidados essenciais são: • Monitorização cardíaca; • Pressão arterial; • PVC; • Drogas antiarrítmicas; • Marca-passo cardíaco; • Correção do balanço ácido-base; • Ventilação – alguns pacientes não reassumem a função respiratória, deve-se então coloca-

los sob assistência respiratória mediante respiradores artificiais; • Função renal; • Tratamento das complicações neurológicas. Controle da PA com emprego da DOPA/NORA.

Manutenção de uma estabilidade hemodinâmica para permitir boa perfusão cerebral. Quando os esforços da PCR devem ser encerrados A difícil decisão de encerrar ou não as manobras de RCP cabe ao médico, que é o

responsável legal pelo paciente. Uma declaração de morte é feita quando um indivíduo sofreu cessação irreversível de todas as funções do encéfalo ou cessação irreversível das funções cardiopulmonares.

As manobras podem ser suspensas após 20 a 30 minutos, quando não se consegue a recuperação da função cardíaca espontânea. Este tempo pode ser prolongado até 40 a 60 minutos (ou mais), desde que haja indícios de que a função cerebral ainda esteja preservada (miose ou pupilas foto reagentes, presença de esforços respiratórios etc.). Suspensas também na ausência efetiva de recuperação das funções cerebrais, como midríase, apneia.

Cada caso dever ser avaliado individualmente com muito critério. Sempre que possível, a decisão de não se insistir ou de se suspender os esforços da PCR deve ser tomada em conjunto por dois ou mais médicos que atendam o paciente durante a PCR.

9. PROCEDIEMNTOS ESPECIAIS REFERENTE AO SISTEMA RESPIRATÓRIO

DRENAGEM PLEURAL – È um procedimento cirúrgico que visa promover saída continua de

qualquer conteúdo anômalo (ar ou liquido) que se coleta nesta cavidade. INDICAÇAO

Em algumas situações patológicas pode ocorrer acúmulo de substância (ar, liquido, serosa, sangue)

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No espaço pleural, prejudicando a reexpansão torácica: Pneumotórax - Hemotórax - Empiema - Derrames Pleurais e nas Toracotomias.

FINALIDADE

Aliviar a compressão do pulmão, conseguir a re expansão do pulmão restaurar a função cárdio - pulmonar. A drenagem de tórax deve ser instalada através de um sistema fechado com frascos para impedir a entrada de ar na tubulação e , consequentemente, no espaço pleural.

DRENOS UTILIZADOS: Pezzer Scalecote Tubular Multiperfuracao Empiemas / Pneumotorax Pós-operatorios de toracotomia amplas

UTILIZAÇÃO DO CONECTOR EM “Y”. - Pacientes com intervenções em duas cavidades pleurais podem necessitar de mais de um

dreno em cada hemitórax. Nesses casos, para facilitar a manipulação do paciente, você pode reduzir o número de frasco conectando os dois drenos de um mesmo frasco selo d’água através de um conector em "y”.

Desvantagens: Impossível determinar o débito ou borbulhamento em cada dreno separadamente.

10. CUIDADOS COM O SISTEMA DE DRENAGEM

MATERIAL NECESSÁRIO PARA A TROCA DO SISTEMA

- Um frasco coletor graduado (um litro) esterilizado - Um frasco de 500 ml de soro fisiológico - Uma tampa de duas vias (uma haste longa e outra curta) - Esparadrapo - Látex com + ou - 150 cm - 02 pinças kriffe ou de pressão

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PROCEDIMENTO - Lavar as mãos e reunir o material - Abrir o pacote do frasco e colocar o soro fisiológico - Adaptar a tampa no frasco. A haste longa da tampa deve estar no soro cerca de 2,5 cm. A

haste curta devera ficar em contato com ar e atua como respiro. - Adaptar uma extremidade do látex à haste longa. Proteger a extremidade do látex que,

posteriormente, será adaptada ao paciente. - Vedar para evitar vazamentos. - Levar o material junto ao paciente - Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento - Proteger as extremidades das pinças com esparadrapo - Pinçar o dreno próximo ao paciente - Desconectar com cuidado o frasco que está que está junto ao dreno e conecte o novo frasco

adaptado ao látex, vedando bem esta conexão com esparadrapo. - Retirar a pinça do dreno imediatamente após a instalação do sistema - Rotular o frasco indicando a quantidade do soro fisiológico, a hora data da troca e assinatura

do responsável. A borda superior do rótulo devera permanecer no mesmo nível do liquido. - Recolher o material - Registrar o procedimento e as características da secreção coletada (volume, aspecto, etc.) - A determinação do volume é feita através da subtração do volume atual com o inicial. - Comunicar ao enfermeiro responsável ou ao médico qualquer intercorrência. DRENAGEM FECHADA COM DOIS FRASCOS - Dois frascos graduados (1.000 ml) esterilizados - Três frascos de soro fisiológico 500 ml - Uma tampa de duas vias (uma haste curta e uma longa) - Uma tampa com três vias (uma haste longa e duas curtas) - Esparadrapo - Um látex pequeno (+ ou - 30 cm) - Dois látex de + ou - 150 cm - Duas pinças krille ou de pressão

PROCEDIMENTO - Lavar as mãos - Abrir o pacote dos frascos - Montar o primeiro frasco de maneira idêntica ao sistema anterior - Colocar o soro fisiológico no segundo frasco e fechá-lo com a tampa de três vias. As duas

curtas devem ficar acima do nível, as quais serão ligadas, respectivamente, à haste curta do primeiro frasco e fonte de aspiração. A haste longa deve permanecer com a extremidade inferior imersa 20 cm no soro e a extremidade superior em contato com o ar atmosférico.

- Observar a vedação das tampas e conexões - Levar o material junto ao paciente - Orientar ao paciente e/ou família acompanhante sobre o procedimento - Pinçar o dreno próximo ao tórax do paciente - Desconectar com cuidado o frasco que está junto ao dreno - Conectar o novo frasco adaptado ao látex - Vedar esta conecção com esparadrapo - Retirar a pinça do dreno imediatamente após instalação do sistema regular a pressão da

fonte de aspiração - Rotular o frasco coletor, indicando a quantidade de soro fisiológico, hora, data da troca e

assinatura. - A borda superior do rótulo deve permanecer no mesmo nível do liquido. - Recolher o material - Registrar o procedimento e as características das secreções drenadas (volume, aspecto,

etc...). A determinação do volume é feita através da subtração do volume atual com o inicial. - Comunicar ao enfermeiro responsável ou ao médico qualquer intercorrência.

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RETIRADA DO DRENO

Em geral, o médico irá decidir pela retirada do dreno quando: - A radiografia do tórax mostra que o pulmão esta expandido. - O volume de drenagem for pequeno e com aspecto claro (entre 50 a 10 ml/ 24 h) - O dreno não borbulhar há pelo menos 24 a 48 h.

PROCEDIMENTOS - Providenciar material de curativo - Lavar as mãos - Explicar ao paciente o procedimento - Ordenhar a borracha de látex - Pinçar o dreno de tórax - Deixar o paciente em decúbito elevado - Retirar o curativo do local de inserção do dreno - Fazer a antissepsia do local - Preparar o curativo oclusivo - Retirar os pontos - dreno / paciente - Pedir ao paciente para inspirar, prender a respiração e só voltar a respirar quando solicitado - Retirar o dreno - Vedar o orifício com o curativo oclusivo imediatamente à retirada do dreno - Orientar o paciente para respirar normalmente, avaliar a freqüência respiratória. - Registrar na papeleta do paciente o procedimento e possíveis intercorrências, se houverem Observação importante – Esse curativo deverá ser trocado após 12 ou 24 horas.

10.1 CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM DE TÓRAX - Manter o paciente em decúbito elevado para facilitar a drenagem - Orientar sobre a importância da movimentação do paciente para facilitar a drenagem e que

esta deve ser cuidadosa - Estimular os exercícios respiratórios - Trocar o frasco a cada 24 horas ou sempre que necessário - Verificar se o paciente está deitado sobre o dreno, impedindo a drenagem. - Manter os frascos sempre abaixo do nível do leito do paciente (+ 1m) - Fixar bem a borracha látex adaptada ao dreno - Evitar clampar o dreno no transporte do paciente - Não elevar o frasco de drenagem sem antes pinçar o dreno - Manter as pinças Krille, com as pontas protegidas, na cabeceira do leito ou sempre junto do

paciente - Curativo diário deve ser mantido sempre limpo e seco em torno do dreno. Observar a

presença de vazamentos nas conexões, possível enfisema subcutâneo. - Evitar formações de alças na extensão do sistema, pois elas dificultam a drenagem - Observe nas conexões a presença de coágulos - Caso haja saída acidental do dreno ocluir rapidamente o orifício do dreno. Use o que tiver

em mãos (lençol, toalha, ou aproxime as bordas do orifício com os dedos) Avise o médico e faça um curativo oclusivo. Nesses casos, não deixe o paciente sozinho e procure tranquiliza-lo.

- Administre 02 l se o paciente apresentar desconforto respiratório. - Observe: num dreno intrapleural a coluna liquida oscila para cima na inspiração e para baixo

na expiação. - Nunca conecte a rede de vácuo diretamente no respiro do frasco selo d’água. Use sempre

um sistema regulador (frasco de aspiração ou tubo regulador de vácuo). - Se possível, adapte a extensão de látex direto ao dreno, dispensando o conector. Use fita

adesiva hospitalar para fixar a conexão. - É importante que as conexões e/ou extensões tenham um bom calibre (mínimo de 0,95mm).

O frasco de aspiração ou o tubo regulador de vácuo devem manter um borbulhamento constante enquanto estão sendo aspirados.

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11. VENTILAÇÃO MECÂNICA (RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL)

A ventilação mecânica refere-se a qualquer método de respiração que se vale de um aparelho mecânico para aumentar ou satisfação por completo as necessidades de fluxo aéreo do paciente.

A ventilação de pressão positiva pode ser fornecida por: respirador manual (bolsa de ressuscitação auto inflável – ambú); máscara facial (por curtos períodos de tempo), respiradores de pressão positiva convencionais, com frequências de até 60 respirações por minuto, e, em casos extremos, intubação endotraqueal.

Seleção dos respiradores Um respirador eficiente deve apresentar as seguintes características; • Ser pequeno e simples; • Ter grande margem de volume e variação de frequência; • Ter circuitos esterilizáveis; • Ter ventilação assistida e controlada; • Fornecer pressão positiva final; • Variar a concentração de o2; • Possuir alarmes Indicações O uso de ventilação mecânica é indicado quando a ventilação espontânea do paciente não se

mostra adequada para manter-lhe a vida ou quando existe a necessidade de controla-la para evitar o colapso iminente de outras funções fisiológicas.

Finalidade: a) Corrigir a hipoventilação alveolar b) Profilaxia da IRA c) Permitir oxigenoterapia d) Permitir o uso de relaxamento muscular Melhorar distribuição de gases intrapulmonares Tipos de respiração artificial Tipos de respiração mecânica: • Assistida: o paciente comanda o aparelho • Controlada: o ciclo respiratório é iniciado pelo aparelho • Respiração assistida É aquela em que o paciente díspar o aparelho para iniciar cada inspiração, determinando,

portanto, a frequência respiratória.

• Respiração controlada É aquela em que o próprio aparelho deflagra a cada nova inspiração, segundo uma frequência

respiratória fixa e predeterminada. A ventilação controlada é utilizada quando o paciente não apresenta respiração espontânea

ou quando há necessidade de sedação e curarização para se obterem parâmetros gasométricos aceitáveis.

Tipos de respiradores mecânicos Tipos de respiradores: • Ciclados por pressão: os pulmões recebem a mistura gasosa até que uma pressão

determinada seja obtida (bird) • Ciclado por volume: os pulmões recebem um volume pré-fixado de mistura gasosa em cada

insuflação.

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• Ciclados a pressão Nestes, a fase inspiratória termina quando o nível de pressão escolhido é atingido no sistema

aparelho-paciente. Neste momento, o aparelho deixa d injetar a mistura gasosa e o paciente expira passivamente.

Os mais comuns em nosso meio são o Bennett PR-2 e os Bird MK-7 e MK-8. Estes aparelhos tendem a cair em desuso, por apresentarem grandes inconvenientes, quais sejam:

- Não se sabe qual o volume corrente recebido pelo paciente, já que o aparelho registra apenas a pressão nas vias. Assim, se o pulmão torna-se mais duro (por edema, áreas de inflamação), ou apresenta maior resistência nas vias aéreas (broncoespasmo, acúmulo de secreção brônquica), o volume corrente tende a ser cada vez menor para uma mesma pressão de ciclagem prefixada, o que acarreta séria hipoventilação e, conseqüentemente, hipoxemia e hipercapnia.

- Não se sabe a concentração de oxigênio do ar inspirado (FiO2), nem é possível controlar a concentração, existindo apenas as opções de air-mix (que fornecem cerca de 60% de o2).

- A freqüência respiratória não é automatizada, o que implica contínua e tediosa determinação periódica dos tempos inspiratório e expiratório mediante cronometragem.

• Ciclados a volume Nestes, a inspiração cessa quando o aparelho termina de injetar o volume de ar prefixado,

sem a expiração também passiva. Os ciclados a volume mais usados em nosso meio são o Monagham e o Bennett MA-1. Estes

respiradores mecânicos são bastante componentes e satisfatórios, permitindo constante controle visual dos parâmetros respiratórios (volume corrente, frequência respiratória, concentração de O2 no ar inspirado). Eles contam também com mecanismos automáticos de suspiros, PEEP, IMV, bem como com alarmes de alta e baixa pressão, de falta de O2, de falta de energia elétrica e de desconexões acidentais de umidificação do ar inspirado, requisito este indispensável para que não sejam provocadas lesões em vias aéreas e solidificação de secreções.

Parâmetros controlados na respiração mecânica • Volume corrente (VC) – num indivíduo normal e em repouso, o VC é cerca de 7ml/Kg de

peso corpóreo, mas na respiração mecânica em geral utilizam-se 12 a 15ml/kg, em face da grande tendência que esses pacientes apresentam de desenvolver atelectasia, tanto pela própria doença de base, quanto por ficarem imobilizados e permanecerem no leito durante um período prolongado;

• Frequência respiratória – na respiração mecânica, utiliza-se uma frequência de 10 a 12 por minuto;

• Concentração do Oxigênio – no ar inspirado (FiO2); • Umidificação do ar inspirado; • Fluxo Inspiratório; • Relação inspiração-expiração – na respiração normal, essa relação é de 2:3, enquanto na

respiração mecânica é de 1:2, 1:3, 1:4; • Suspiro; • Alarme – os bons ventiladores devem contar também com alarmes de pressão alta e baixa e

alarmes de apneia, a fim de oferecer segurança ao paciente em tratamento. Modos especiais de ventilação As necessidades dos pacientes que requerem assistência ventilatória têm originado uma

variedade de modos especiais de ventilação para corrigir ou melhorar problemas e condições específicas. Entre eles incluem-se:

- CPAP (pressão positiva contínua das vias aéreas); - PEEP (pressão positiva ao fim da respiração); - IMV (ventilação mandatória intermitente).

♦ CPAP – O modo CPAP é definido como uma pressão acima da atmosfera, mantida no nível da abertura das vias aéreas de todo o ciclo respiratório, durante a respiração espontânea.

O paciente tem de executar todo o trabalho da respiração sem ajuda, e ele controla tanto a frequência como o volume corrente.

Os efeitos fisiológicos do CPAP são os seguintes: • Reduz as pressões intrapleurais patologicamente aumentadas, observadas, por exemplo, na

asma severa;

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• Aumenta o diâmetro dos pequenos brônquios; • Melhora a distribuição de gases por todo o pulmão, melhorando com isso consideravelmente

o coeficiente de ventilação-perfusão, e produz acentuado aumento de PO2.

♦ PEEP (pressão positiva ao fim da respiração); Muitos dos pacientes com insuficiência respiratória apresentam colapso alveolar, que leva a

shunt pulmonar (alvéolo não ventilado, porém perfundido). Neste caso, a hipoxemia é resistente à administração de O2 em altas concentrações, justamente pelo fato de os alvéolos estarem colapsados e de a capacidade residual funcional estar muito diminuída. Uma forma de tratar esta situação seria impedir futuros colapsos e tentar o restabelecimento dos volumes pulmonares. Mantendo-se positiva a pressão expiratória final, impede-se o fechamento precoce das vias aéreas e o pulmão fica com certo grau de insuflação. Assim, o PEEP pode aumentar a oxigenação, por manter os alvéolos abertos e diminuir o shunt.

O modo PEEP é indicado para os seguintes casos: • Síndrome da angústia respiratória do adulto; • Edema pulmonar severo; • Traumatismo torácico. ♦ IMV (ventilação mandatória intermitente). É um modo de ventilação periodicamente controlada com pressão inspiratória positiva, no qual

o paciente respira espontaneamente entre as respirações controladas. Um suprimento constante de uma mistura adequada de ar umidificado e oxigênio são disponível ao paciente, o que lhe permite respirar espontaneamente, sem assistência. O respirador é regulado para 6 a 8 ventilações obrigatórias por minuto, com um volume de ar corrente preestabelecido.

Limpeza, esterilização e desinfecção das próteses respiratórias As próteses respiratórias são muito facilmente contaminadas por agentes infecciosos

aerógenos, soluções, limpeza inadequada, deficiência na esterilização ou desinfecção, e diretamente pelo paciente.

O perigo de a infecção ser transmitida através das próteses respiratórias é muito grande. Assim sendo, deve-se fazer periodicamente cultura e antibiograma das traqueias, dos acessórios dos respiradores, como também das cânulas, das conexões, dos nebulizadores e dos umidificadores.

Limpeza A limpeza deve ser eficiente, no sentido de retirar toda matéria orgânica que possa diminuir ou

anular totalmente o agente esterilizante ou desinfetante, e de impedir qualquer contato direto com os microrganismos patológicos, (Estes podem servir de meio de nutrição e reprodução de bactérias, intensificando a contaminação.).

Esterilização A esterilização deve ser realizada mediante o uso de autoclave e do óxido de etileno. Desinfecção química É a forma de desinfetar as próteses que não suportam a autoclave e quando não é possível

usar óxido de etileno esperando o prolongado período de aeração exigido. Assistência de enfermagem na ventilação artificial A aparelhagem: quanto à aparelhagem, é fundamental que a enfermagem: - Tenha conhecimento teórico de ventilação artificial; - Tenha conhecimento da qualidade e versatilidade da aparelhagem e também de seu

manuseio e funcionamento; - Saiba demonstrar e montar corretamente todo o circuito do aparelho; - Saiba o critério a ser adotado na desinfecção após o uso; - Controle corretamente a mistura gasosa; - Renove a cada 24 horas o circuito do respirador, no sentido de prevenir infecção; - Mantenha os alarmes dos aparelhos sempre ligados; - Mantenha nebulização eficiente.

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Assistência de enfermagem: • Preparo psicológico • Observar rigorosamente o funcionamento do aparelho • Observar se há competição do aparelho com paciente. Comunicar o fato com o médico para

proceder a regulagem ou sedação . • Umidificar o oxigênio • Verificar possível vazamento de oxigênio • Retirar o excesso de líquido que se acumula no circuito • Trocar circuito a cada 48 h • Manter vias aéreas permeáveis através de aspiração • Monitorização contínua • Balanço hídrico rigoroso • Encaminhamento de pedido de exames de laboratório • Encaminhamento de pedido de RX tórax • Conforto do paciente: movimentação freqüente evitando escaras e fornecendo drenagem de

secreções

Anotações de enfermagem. O paciente Em relação ao paciente, cabe à enfermagem: - Dar apoio psicológico; - Estabelecer um meio de comunicação através de gestos, escritas e constantes perguntas; - Aspirar as secreções traqueobrônquicas, mediante utilização de técnicas assépticas; - Observar a expansibilidade torácica e fazer ausculta; - Verificar os sinais vitais frequentemente; - Observar a coloração da pele; - Observar o desconforto respiratório. Complicações da respiração mecânica • Em relação à cânula de intubação ou de traqueotomia: Pressão do balão (cuff) – uma grande pressão transmitida às paredes da traqueia pode

levar a severa isquemia e, muitas vezes, até a necrose da parede traqueal em contato com o balão, sendo que essa lesão, ao cicatrizar, poderá ocasionar intensa estenose na luz traqueal ou a formação de uma fístula esôfago-traqueal; Intubação seletiva; Edema de glote; Lesão de cordas vocais; Aspiração de conteúdo bucal e gástrico; Contaminação bacteriana; Obstrução da cânula; Extubação acidental.

• Em relação à ventilação mecânica: Pelas pressões inspiratórias e expiratórias positivas – o uso de pressões elevadas, na

inspiração e na expiração, pode romper alvéolos e originar enfisema de subcutâneo e de mediastino, ou pneumotórax hipertensivo; Concentração de oxigênio no ar inspirado (FiO2) – o uso de altas concentrações de FiO2

(maiores de 50%) por tempo prolongado pode causar sérias pulmonares; Alterações hemodinâmicas – na respiração mecânica, em especial na vigência de PEEP,

uma elevada pressão intrapulmonar média positiva pode dificultar o retorno venoso e causar diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial; Alterações no equilíbrio acidobásico; Hipoventilação e hipoxemia; Hipercapnia – causas: volume corrente inadequado; produção aumentada de CO2.

Em relação ao paciente que “briga” com o respirador, devem ser observadas as seguintes

condutas: Desconecta-lo do respirador e ventilá-lo com O2 a 100% no ambú;

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Se não apresentar resistência ao fluxo aéreo, ver diagrama abaixo:

Pesquisar sinais de pneumotórax

SIM” “NÃO”

“Com obstrução” “Sem obstrução”

• RETIRADA DO PACIENTE DO RESPIRADOR A retirada de suporte ventilatório mecânico constitui um dos maiores objetivos terapêuticos no

tratamento da insuficiência respiratória. Este procedimento só pode ser considerado se o paciente estiver clínica e

hemodinamicamente estável e se o processo subjacente, responsável pela insuficiência respiratória aguda, estiver melhorando.

Preenchidos todos estes requisitos, procuram-se dados fisiológicos que demonstrem adequado funcionamento, boa ventilação e oxigenação.

O mais importante fator determinante para a decisão do “desmame” é a avaliação da situação clínica global do paciente, com particular interesse na resolução do fator desencadeante da insuficiente respiratória.

O processo de “desmame” deve ser modificado de acordo com a gravidade do quadro inicial e ser feito progressiva e escalonadamente.

• Redução da concentração de O2 no respirador a níveis inferiores a 50%; • “Desmame” do IMV; • “Desmame” do PEEP; • “Desmame” final. Atingido o suporte ventilatório mínimo, considera-se fazer a extubação, cujos critérios são os

seguintes: pH arterial acima de 7,35; PCO2 abaixo de 45mmHg; Frequência respiratória espontânea abaixo de 30/min; PO2 com ar atmosférico acima de 55mmHg. Estes valores não são absolutamente normais, mas a grande maioria dos pacientes, cuja

doença de base foi resolvida, mantém uma ventilação adequada com aproximadamente a mesma condição clínica e a mesma gasometria arterial de antes da extubação.

OBSERVAÇÃO: Avaliar a gasometria arterial após a variação de qualquer destes parâmetros: - FIO2, IMV e PEEP. Duas regras básicas a serem rigorosamente seguidas Nenhum paciente sob respiração mecânica poderá ficar sem vigilância permanente, por

mais perfeito moderno que seja o respirador, já que bastam poucos minutos de anóxia para que ocorra a morte ou danos cerebrais irreversíveis.

À menor suspeita de mau funcionamento do aparelho, caso o defeito não seja imediatamente aparente, o paciente deverá ser ventilado com o uso de um ambú, até que o defeito seja sanado ou se providencie outro respirador.

Trocar Pesquisar outras causas para a

agitação: septicemia, comprometimento do SNC ou alterações metabólicas.

Drenagem postural

Aspiração endotraqueal

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12. PROBLEMAS DIGESTÓRIO

Hemorragia Digestiva Alta e Baixa Conceito: É o sangramento no tubo digestivo; é considerada alta quando se localiza entre a faringe e o

duodeno; e baixa quando localizada do jejuno para baixo (íleo, cólon, reto, ânus). Etiologia: A causas mais frequentes são as lesões gastroduodenais crônicas (úlcera duodenal e gástrica

crônica); lesões agudas da mucosa gastroduodenais, anti-inflamatórios não hormonais, úlcera de stress, varizes esofagianas.

Quadro Clínico: A hemorragia digestiva alta (HDA) geralmente se manifesta por hematêmese (vômito de

sangue vivo) HDB. Geralmente se manifestam por palidez cutânea, sudorese fria, aumento das frequências

cardíaca e respiratória, diminuição da pressão arterial e agitação psicomotora. Diagnóstico e Tratamento: O diagnóstico é feito através do quadro clínico e avaliação rápida do tempo e da qualidade de

sangue perdido, seguido da estabilização do paciente e realização de exames complementares de diagnóstico e terapêuticas (Endoscopia digestiva alta ou colonoscopia, dosagem seriada de HB/HT).

O tratamento inicial visa a estabilização hemodinâmica, feita de forma rápida e segura: • Puncionar 01 ou 02 veias periféricas com abocath de grosso calibre (nº 14) para infusão de

solução salina e sangue. Pode ser necessário a cateterização de veia central para mensuração da pressão venosa central (PVC).

• Coleta do sangue para verificação de HB/HT e tipo sanguíneo. • Sondagem vesical de demora para verificar débito urinário. • A sonda nasogástrica na HDA é de uso discutível, porém pode ser importante verificar

sangramento recente (sangue vivo) ou em “borra de café” e também para realizar lavagem gástrica, melhorando as condições de visualização para a endoscopia.

• É fundamental o controle rigoroso dos sinais vitais (P, R, PA), até de hora em hora, para o diagnóstico e avaliação de qualquer alteração hemodinâmica.

Nos pacientes com HDA por varizes de esôfago estes podem se manter com balão de Sengtaken-Blakemore com volume de 100ml para o balão gástrico e pressão de 40mmHg no balão esofágico.

Os pacientes mantêm-se em jejum sendo realimentados gradativamente com dietas apropriadas para a patologia.

As medicações mais utilizadas na HDA são: omeprazol, ranitidina, cimetidina, metoclopramida, hidróxido de alumínio e magnésio.

Cuidados de enfermagem ao paciente portador de hemorragia digestiva alta

• Manter o paciente em decúbito elevado 30 graus. • Oxigenioterapia (cerca de 2 litros por minuto). • Monitorização cardíaca contínua. • Controle de sinais vitais de 1/1 hora, a princípio. • Manter veia permeável. • Controle hídrico rigoroso (desidratação x hiperidratação). • Se prescrito, explicar o procedimento ao paciente e passar sonda nasogástrica. • Manter SNG aberta, anotando débito e aspecto do conteúdo drenado. • Realizar sondagem vesical, conforme orientação médica. • Observação constante de: - Nível de consciência (confusão mental, agitação psicomotora, delírios) - Padrão respiratório (dispneia, taquipnéia, apneia)

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- Sinais de choque (sudorese fria e pegajosa, cianose, pulso filiforme, palidez) - Distensão abdominal, eliminação intestinal (melena – quantidade, número de vezes,

aspecto). - Icterícia. • Cuidados especiais: - Manter o paciente em cama berço. - Se necessário, restringir o paciente, com cuidados para evitar o garroteamento. - Cuidados com cateteres e sondas. - Higiene oral de 4/4 horas e s/n. - Cuidados ao executar enema ou enteroclisma. - Cuidados com transfusão sanguínea (temperatura, gotejamento, reações alérgicas). • Manter o paciente o mais confortável possível. Assistência de enfermagem a pacientes em pós-operatório de cirurgias abdominais

de grande porte O paciente responde de modo muito satisfatório quando ele sabe antecipadamente o que vai

acontecer durante toda a internação. Essas informações não devem ser apenas do médico, e para que a enfermagem possa dar essas informações, antecipando o acontecimento, elas devem ser muito bem orientadas.

Tipos de Cirurgias: a) Eletivas: São cirurgias que são determinadas segundo a conveniência do paciente. Sua

realização não leva em risco imediato à vida do paciente, podendo ser realizada em outra data, se assim o paciente desejar.

b) Urgência: o problema cirúrgico requer providências nas próximas 24 horas. c) Emergência: o problema cirúrgico requer providências imediatas. Patologias Cirúrgicas Mais Frequentes no Trato Digestivo: Esôfago: Queixas mais constantes dos pacientes portadores de patologias no esôfago são: • Azia, queimação e dor retroesternal, disfagia, anorexia, desnutrição, emagrecimento. As patologias cirúrgicas mais frequentes são: • Corpo estranho no esôfago, esofagite de refluxo com hérnia hiatal, megaesôfago, varizes

esofágicas (cirrose), câncer do esôfago. Pacientes com SNG devem ter sempre a cabeceira do leito elevado em 30 graus, com essa

medida estamos prevenindo a Esofagite de refluxo, patologia seria no esôfago podendo terminar até em estenose total do órgão.

Estômago e Duodeno: Queixas mais constantes dos portadores de patologias no estômago e duodeno são: • Dor em queimação, dor tipo “vazio”, náuseas, vômitos, soluços, eructação, distenção,

anorexia, emagrecimento. As patologias cirúrgicas mais frequentes são: • Úlcera gástrica estenosante, hemorrágica, câncer do estômago, úlcera duodenal com

estenose, hemorragia, perfurada, câncer do duodeno. • Atualmente a cirurgia laparoscópica começa a ter maior frequência, sem incisão cirúrgica,

com uma recuperação cirúrgica fantástica, porém com os mesmos transtornos hemodinâmico, cardiorrespiratórios e circulatórios do paciente “aberto”. Os cuidados da enfermagem nesse tipo de paciente devem ser redobrados e a monitorização contínua.

Intestino Delgado e Grosso: As queixas constantes dos pacientes portadores de patologias no Intestino Delgado são: • Distensão abdominal, dor tipo cólica, vômitos e vômitos fecalóides. • O intestino grosso se manifesta com os seguintes sintomas: dor em quadrante inferior,

“empachamento”, distensão, flatulência, anorexia, emagrecimento, anemia crônica, enterorragia/sangue vivo pelo anus, melena, tenesmo/sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, parada de eliminação de gases e fezes, fecaloma, entre outros.

As patologias cirúrgicas mais frequentes do Intestino Delgado são:

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• Estenoses, tumores de delgado, enterite regional (Síndrome de Crohn), pólipos. As patologias do Intestino Grosso são mais frequentes, e em maior números, são elas: • Doenças inflamatórias, megacólon, pólipos intestinais, apendicites, câncer do cólon,

prolapso retal, entre outras. Fígado, Vias Biliares e Pâncreas: As queixas mais constantes dos pacientes portadores de patologias no Fígado, Via Biliares e

Pâncreas são: • Dor, de intensidade variável, no quadrante superior direito, tipo cólica, icterícia, náuseas,

vômitos, febres, calafrios, sepses. Esses sinais e sintomas vão ser variáveis de acordo com a gravidade e local da patologia: fígado, vesícula ou pâncreas.

As patologias cirúrgicas mais frequentes do Fígado são: • Abcessos hepáticos, câncer hepático primário, câncer metastático hepático, entre outros. As patologias cirúrgicas mais frequentes das Vias Biliares são: • Colecistites agudas e crônicas, coledocolotíase, estenose de colédoco, câncer das vias

biliares, entre outros. As patologias cirúrgicas mais frequentes do Pâncreas são: • Câncer do pâncreas, pseudocisto do pâncreas, pancreatite crônica, pancreatite necro-

hemorrágica, entre outras. Cuidados de enfermagem ao paciente portador de pancreatite aguda Os cuidados básicos são os mesmos da HDA, porém com alguns cuidados especiais a saber: • Manter jejum, cpm; • Controle de glicemia, pois o paciente pode apresentar hipo ou hiperglicemia; • Observar distensão abdominal, eliminações intestinais; • Observar icterícia e presença de petéquias; • Dar atenção às queixas de dor; • Observar e anotar as características da drenagem gástrica; • Controlar SSVV de 2/2horas; • Higiene oral de 4/4horas e s/n. Após melhora do quadro, (quando não mais em jejum): • Iniciar e incentivar hidratação; • Incentivar ingesta de dieta hipogordurosa e hipercalórica. Assistência Pós-Operatória Imediata: a) Objetivo: Auxiliar o paciente a recuperar-se da cirurgia e dos efeitos anestésicos tão rápidos, segura e

confortavelmente, com finalidade reconhecer a importância dos sinais e antecipar e prevenir as complicações do pós-operatório.

Os controles dos pacientes na UTI são: • Controle da ventilação: se o paciente está entubado observar frequência do respirador,

umidificação de secreções e aspiração de secreções. • Controle de PA, FC, e T. A monitorização cardíaca é obrigatória nesses pacientes, assim

como o controle frequente da pressão arterial. O paciente submetido a uma cirurgia de grande porte tem uma instabilidade cardiovascular intensa devido aos anestésicos, grande manipulações de vísceras e perda de grande quantidade de sangue.

• Controle de diurese: volume e coloração. • Débito de dreno e sondas. b) Conclusão: A vigilância da equipe de enfermagem é de extrema importância na boa evolução do paciente

cirúrgico. A monitorização contínua, de todas suas funções, traz segurança ao paciente e a equipe médica do hospital.

Cuidados com a Ferida Operatória: Toda ferida operatória requer sempre uma atenção especial. O curativo deve ser diário

anotando sempre o seu aspecto, se há drenagem ou secreções. A incisão deve ser limpa, cobrir com gaze e micropore.

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Atenção especial deve ser dada às feridas perto de colostomias. Essas feridas devem ser isoladas, com rigor, da colostomia para evitar o contato das fezes na incisão.

Os drenos da cavidade devem ser monitorizados quanto à sua drenagem ou secreções, e anotar o tipo, a quantidade, e o aspecto dessas secreções. Nas primeiras 24 horas esses drenos devem ter sua drenagem feita numa bolsa de colostomia para melhor monitorização.

Complicações no Pós-Operatório: As complicações acontecem e devem ser corrigidas no momento do diagnóstico. Deve ser

precoce, e só é possível quando o paciente é observado pelo grupo de enfermagem. Essa atenção acontece na observação clínica, na sua monitorização, no tipo e aspecto da drenagem da cavidade.

13. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS As doenças do sistema nervoso, em suas varias formas são: • AVC • TCE • Epilepsia • HIC • Esclerose múltipla • Tumor cerebral

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Definição É morte ou sofrimento de uma determinada área cerebral devido uma dificuldade de

fornecimento de sangue e seus constituintes. (diminuição de O2 cerebral) Dois tipos: • Isquêmico. • Hemorrágico. Etiologia e Fisiopatologia a) AVCI - pode ser causado por: • Trombose Arterial; • Embolia Cerebral; • Redução Fluxo Sanguíneo; • PCR ou sangramento Intenso; A Isquemia pode ser transitória – (Ataque Isquêmico Transitório - TIA), “AMEAÇO DE DERRAME”. b) AVCH - suas causas: • Hemorragia intracerebral: sangue dentro do cérebro. • Hemorragia sub - aracnoide: sangue entre o parênquima cerebral e a membrana cerebral. Os dois tipos podem ocorrer por crise hipertensiva, alteração de coagulação sanguínea

(hemofilia, plaquetopenia, doenças reumáticas) ou por mal formação do vaso cerebral. Tanto no AVCI como no AVCH há morte de células – Infarto. Porém ao redor do infarto existe

uma zona de penumbra – zona de edema, ocasionando EDEMA, com sofrimento celular, porém estas células ainda não estão mortas – pode haver recuperação.

Fatores de Risco • Pressão arterial; • Doença cardíaca, Diabetes Mellitus; • Raça, sexo, idade avançada; • Colesterol; • AVC anterior; • Fumo, abuso álcool; • Obesidade, sedentarismo; • Sangue concentrado; • Anticoncepcionais orais;

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• Vícios de drogas. Sintomas Dependem da área do cérebro atingida e do tamanho da mesma. As mais comuns são: • Perda visual; • Fraqueza ou adormecimento em membro ou lado corpo (hemiparesia/hemiplegia); • Alteração de Linguagem (dislalia); • Dor de cabeça súbita; • Perda de memória, confusão mental; • Sonolência, dificuldade de realizar tarefas habituais de início súbito; Estes sintomas não são exclusivos do AVC. Diagnóstico • História clínica, exame físico e neurológico; • Exames de Imagem: CT, RM, Angiografia Cerebral; • Outros exames: sangue, líquor, avaliação cardíaca (ECG, ECO), avaliação vascular. Tratamento Preventivo – Eliminar os fatores de risco. O AVC é urgência – PS imediatamente. • Fase aguda: depende do tipo de AVC, da rapidez do atendimento, da extensão do AVC e da

condição clínica do paciente; • Preocupar-se com: hidratação, ventilação, dieta adequada, escaras, controle pressão e

temperatura, prevenir trombose nas pernas - medidas gerais. • Tratamento específico: correção coagulação sanguínea, prevenir vaso espasmo e o

aumento da zona de penumbra. • Às vezes o tratamento é cirúrgico – Aneurisma. Cuidados de Enfermagem Os principais cuidados estão relacionados abaixo: a) Vias aéreas livres: colocar paciente em posição lateral. Se necessário fazer a aspiração de

secreções e colocação de cânula de guedel. Há casos em que é necessário a entubação. b) Oxigenoterapia: a fim de reduzir o dano cerebral. c) Avaliação da Enfermagem: maior importância no diagnóstico, registrados com detalhes. • Mudança no nível de resposta, resistência a mudanças de posição e resposta a estimulação;

orientação quanto ao tempo, lugar e pessoa. • Presença ou ausência de movimentos voluntário ou involuntário das extremidades; tônus

muscular. • Rigidez ou flacidez da nuca. • Igualdade e tamanho das pupilas e reações pupilares à luz (pupilas foto reagentes). • Cor da face e membros; temperatura e umidade da pele. • Pulso, respiração, temperatura e pressão arterial. • Balanço hídrico. • Domínio da fala. d) Excreção: enquanto inconsciente é feita sondagem vesical. Após restabelecer a consciência

são feitos exercícios vesicais para reeducação da bexiga. O controle normal do intestino deve ser alcançado o mais cedo possível para facilitar a fase de reabilitação.

e) Informação ao paciente: quando começa a ficar consciente, pode sentir-se confuso, pois há um certo grau de edema cerebral após o AVC. Deve ser informado do que ocorreu, que existe problema com sua fala, ensina-lo a comunicar-se, tais pacientes têm dificuldade de realizar certos movimentos como por ex: segurar um objeto, comer, pentear o cabelo; deve ser incentivado para realização destas tarefas.

f) Fase de Reabilitação. Os objetos imediatos são: • Prevenir deformidades; • Retreinar o braço e a perna lesados; • Ajudar o paciente a obter independência na higiene pessoal e no vestir-se;

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g) Posição: a colocação correta no leito é fundamental. Deve-se evitar contraturas, avaliar pressão e manutenção do bom alinhamento do corpo. A mudança de decúbitos é muito importante.

Devemos usar um suporte nos pés impedindo a queda do pé e o peso da roupa de cama leve os à flexão do plantar. Usar travesseiro para aliviar a pressão dos membros, um rolinho na mão ajuda a mantê-lo em posição anatômica.

h) Exercícios: membros atingidos devem ser submetidos a exercícios de movimentos. No início os membros costumam estar flácidos.

Se houver rigidez em qualquer área, os exercícios devem ser com maior frequência. Observar respiração, pulso, cianose durante os exercícios. A regularidade no exercício é o mais importante, pois melhora a força muscular.

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO Conceito TCE é a causa mais frequente de morte entre 2 e 42 anos de idade. TCE é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica (ferimentos) ou comprometimento

funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo (cérebro). Portanto pode ser grave ou não, e nem todos TCE o paciente deverá estar em coma.

Tipos de lesões a)Lesões primárias: • Fraturas simples ou afundamentos associados; • Sem fraturas (somente ferimento em couro cabeludo); • Contusões cerebrais. b)Lesões secundárias: • Lesão cervical, quando instável; • Má oxigenação, levando à isquemia cerebral, piorando o quadro neurológico; • Eventualmente o aparecimento de hematomas. Cuidados de Enfermagem Os principais cuidados são: • Estabelecer e manter uma via aérea adequada através da entubação ou colocação de

cânula de Guedel. A troca respiratória inadequada poderá agravar o edema cerebral. • Oxigenoterapia – usando respirador; ou O2 úmido ou nebulizadores. • Manter vias aéreas livres de secreções por aspiração eficaz. • Avaliação constante de nível de consciência: observar orientação do paciente, reação a

estímulos auditivos e dolorosos, resposta a comando, presença de paralisia. • O paciente deve ficar em DDH com a cabeça elevada. Isso diminui o edema cerebral. • Avaliação dos sinais vitais: atenção especial para o choque que poderá ocorrer se o

paciente tiver associado a outra fratura. • Sondagem vesical. • Balanço hídrico rigoroso. • Alimentação nasogástrica – geralmente inicia-se após 3 dias de infusão parenteral.

Frequente e em pequena quantidade diminuem a probabilidade de diarreia e vômitos. A elevação da cabeceira da cama e a aspiração da sonda para verificar se há alimentos residuais no estômago são medidas empregadas por enviar distensão, regurgitação e pneumonia por aspiração.

• Avaliação de reflexo pupilar – contração ou dilatação, fator reagentes. • Observar presença de otorragias ou rinorragias. • Observar sinais de inquietação: certo grau de inquietação pode indicar que o paciente esta

recuperando a consciência, no entanto, é comum na anóxia cerebral, via aérea obstruída, distensão abdominal, sangramento oculto ou fratura.

• Evitar a contenção/restrição, usar grades de proteção, “luvas de boxe” para proteção. • Evitar sedação excessiva. • Manter a pele limpa, seca (lubrificar) e livre de pressão, mudanças de decúbitos. Fazer

movimentos passivos com os membros que ajudam a circulação.

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• Proteger os olhos contra irritação da córnea (se os olhos permanecem abertos por muito tempo, tende a secar a córnea com irritação e ulceração).

• Proteger e as crises convulsivas, a autoagressão, observar tempo e duração das crises. • Administrar os medicamentos prescritos pelo médico. • Manter o paciente orientado quanto ao tempo, lugar e pessoa, principalmente se estiver

saindo do período de inconsciência. A iluminação adequada pode evitar alucinações visuais. • Estar alerta para complicações. • Respiratória (infecção, aspiração, obstrução e atelectasia). • Desequilibro hidroeletrolítico. • Infecção (urinária, úlcera de decúbito). • Distúrbio convulsivo.

Escala de coma de Glasgow Para acompanhamento da evolução do paciente usa-se a escala, que tem como parâmetros: 1. Abertura ocular; 2. Resposta motora; 3. Resposta verbal As notas desta escala são entre 3 (pior) e 15 (melhor, ou indivíduo normal).

14. PROBLEMAS ENDÓCRINOS

DIABETES MELLITUS – Insulinodependente Pâncreas Produz um hormônio chamado insulina que é fundamental para a manutenção da vida. Basicamente seus efeitos são: • Manutenção da glicemia entre 70-110 mg/dl. • Acúmulo de gorduras e proteínas. Complicação aguda – CAD (ceto - acidose diabética) É complicação grave e fatal se não tratada. Causas: - omissão da dose de insulina; - transgressão da dieta; - estresse infeccioso. Dessa forma, ocorre uma hiperglicemia (aumento da glicose no sangue), o que leva a uma

desidratação celular (a glicose “puxa” a água das células). Quando a glicemia ultrapassa 180

ABERTURA OCULAR Espontânea 4 Comando verbal 3 Estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 RESPOSTA MOTORA Obedece a ordens 6 Localiza dor 5 Flexão inespecífica 4 Decorticação 3 Descerebração 2 Sem resposta 1

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mg/dl, a glicose começa a ser excretada pela urina levando com ela água, o que leva a um aumento da diurese (poliúria). Com a desidratação temos aumento da sede (polidpsia).

Devido a falta de insulina, a glicose não consegue ser absorvida pelas células e para conseguir energia, a gordura acumulada começa a ser utilizada com formação dos corpos cetônicos que vão originar a cetose e cetonúria (corpos cetônicos na urina). O acúmulo desses corpos que são ácidos resulta em acidose.

Resumindo temos: - hiperglicemia; - desidratação; - poliúria; - cetose e cetonúria; - acidose. Temos ainda distúrbios hidroeletrolíticos com alterações do sódio e potássio. Tratamento • Hidratação: veia calibrosa, infusão de SF 0,9% - 1a 2L na 1ªhora e após 500ml a 1L p/hora. • Balanço Hídrico Rigoroso: hiperglicemia, administração de insulina simples por via IM ou EV.

Pela comodidade damos preferência à via IM.

Doses: 1ª hora - >60Kg – 20 unid; - <60Kg – 0,25 unid / Kg peso. Demais horas - >60Kg – 10 unid; - <60 Kg – 0,1 unid / Kg peso. Quando a glicemia estiver em torno de 250 mg/dl, iniciar SG 5% e insulina simples SC 4/4 h

conforme glicosúria: 0 + nada ++ 5 unid +++ 10 unid ++++ 15 unid Deve-se ficar atento também para os níveis de potássio e iniciar reposição assim que se fizer

necessário (geralmente se inicia quando o SG começa a ser infundido). Controles: Glicosúria e cetonúria h/h Gasometria arterial Glicemia e eletrólitos pelo menos a cada 2 horas Balanço hídrico rigoroso SÍNDROME HIPEROSMOLAR, HIPERGLICÊMICO NÃO CETÓTICO Conceito É um dos comas metabólicos mais frequentes no diabético não insulinodependente,

especialmente em adultos que desconhecem sua condição ou nos pacientes que abandonaram o tratamento e apresentam longos períodos de descompensação metabólica. Caracteriza-se por hiperglicemia elevada, desidratação severa, hiperosmolaridade e ausência de cetoacidose.

Causas precipitantes A maioria dos doentes que apresentam esta síndrome padece, com frequência, de alguma

enfermidade crônica, está submetida a terapias potencialmente diabetogênicas ou sofre a consequência de uma patologia aguda, geralmente infecciosa.

Tratamento 1- Insulina Regular Cristalina (R ou IC). a) Bolo endovenoso ou intramuscular (10 U iniciais, imediatamente após, 5U/hora). b) Infusão endovenosa 0,1 U/Kg/peso estimado/hora Ao se conseguir a glicemia de 200-250 mg/dl, continua-se com IRC sc a cada 4 horas. Hidratação parenteral Inicial: 1.000 ml de solução salina isotônica em 1 hora. Em casos de hipernatremia ou

hipertensão severa, começar com solução salina isotônica (4,5g%). Continuar: 1.000 ml a cada 2-3 horas até se obter glicemia de 200-250 mg/dl. Manutenção: solução glicosalina a 5%, 1.000 ml a cada 8 horas, conforme a hidratação.

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Administração de potássio • Valores da glicemia - doses de Insulina Cristalina 150 mg/dl - 0 U 151-200 mg/dl - 3 U 201-250 mg/dl - 5 U 251-300 mg/dl - 8 U 301-350 mg/dl -10 U 350 mg/dl - 12 U Ou pela glicosúria: 0/+ 0 UI ++ 5 UI +++ 10 UI ++++ 15 UI Normas Gerais para administração de Insulina: Insulina: atua sob o metabolismo dos hidratos de carbono presidindo a queima dos açucares

no sangue. Tipos: a) Regular ou Simples Ação: rápida Duração: + ou – 6 horas Ação máxima: 2 a 5 h Via e dosagem de administração: de acordo com a prescrição médica b) NPH Ação: intermediária Duração: 24 horas Ação máxima: 8 a 10 horas Via de administração e dosagem: de acordo com a prescrição médica c)Lenta Ação: Lenta Duração: 36 horas Ação máxima: 10 a 20 horas Via e dosagem de administração: de acordo com a prescrição Cuidados na aplicação: Para aplicações subcutâneas são utilizados membros superiores (Deltóide), membros

inferiores (face externa da coxa), abdômen e glúteo. • Evitar a administração sempre no mesmo local, pelo perigo formação de abscessos, devido

à dificuldade de absorção. • Observar sinais de hipoglicemia. • Cuidados gerais como o preparo do medicamento. Cuidados da Enfermagem: 1) A unidade deve estar equipada de forma a atender as necessidades específicas do

paciente: • Monitor; • carro de parada cardíaca; • suporte de soro; • medicamentos; • aspirador; 2) Acesso venoso. 3) Controle rigoroso dos sinais vitais. 4) Monitorização eletrocardiográfica. 5) Cateterismo vesical: para controle rigoroso do volume urinário e exames laboratoriais

(glicosúria, cetonúria). 6) Sondagem gástrica e aspiração de secreções: se necessário. 7) Observação geral do paciente.

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• Quanto ao nível de consciência: dependendo do grau de cetoacidose, o paciente apresentará variações no nível de consciência:

- Coma Leve (grau I): sonolência, responde a estímulos; - Coma Média (grau II): torpor, não há resposta verbal aos estímulos; reage a estímulos

dolorosos. - Coma Profundo (grau III): reage a estímulos dolorosos sem mímica facial. - Coma irreversível (grau IV): totalmente sem reflexos. • Quanto às pupilas: - Isocoria – pupilas do mesmo tamanho; - Anisocória – pupilas de tamanhos diferentes; - Foto reagente – pupilas reagem quando se aproxima um foco de luz; - Midríase – pupilas dilatadas; - Miose – pupilas contraídas. • Quanto à pele e mucosas: Quanto à temperatura pode estar fria; apresentar pele e língua secas, cianose de

extremidades podendo indicar hipóxia. • Quanto à respiração: Observar ritmo, frequência, amplitude e presença de secreções. 8) Testes laboratoriais executados pela enfermagem: • Urina: Ketodiastix. • Sangue: Dextrostix. 9) Administração de medicamentos prescritos. 10) Cuidados preventivos com úlceras de decúbito e problemas tromboembólicos. 11) Cuidados gerais de higiene. 12) Anotações de enfermagem.

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Referências • BARROS, E.; et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2.ed., Porto Alegre, Artes

Médicas Sul, 1999. • CINTRA, E. A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente

crítico. São Paulo, Atheneu, 2000. • GOMES, A. M. Enfermagem na unidade de terapia intensiva. 2.ed. rev. e ampl., São Paulo,

EPU, 1988. • HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem

holística. 6.ed., Rio de Janeiro, Guanabara, 1997. • MACIEL, M. A. L.; SILVA, M. R. da Enfermagem nos métodos dialíticos nas unidades de

terapia intensiva – UTI. São Paulo, Atheneu, 2000. • ROGANTE, M. M.; FURCOLIN, M. I. R. Procedimentos especializados de enfermagem.

São Paulo, Atheneu, 1994. • SMELTZER, S. C.; BARE, B, G. Brunner/ Suddarth: Tratado de enfermagem medico-

cirúrgica. 9.ed., Vol. 1, 2, 3 e 4. Rio de Janeiro, Guanabara, 2002. • UENISHI, E.K.; Enfermagem médico-cirúrgica em unidade de terapia intensiva, São

Paulo, Editora SENAC,1994