Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios XI Encontro de Atualização em APS UFJF Ligia Giovanella CEBES – Centro

Atenção Primária à Saúde Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: nos 20 anos de SUS:

grandes conquistas, novos desafiosgrandes conquistas, novos desafios

XI Encontro de Atualização em APSXI Encontro de Atualização em APS

UFJF UFJF

Ligia Giovanella CEBES – Centro Brasileiro de Estudos sobre Saúde

http://www.cebes.org.br/ENSP/Fiocruz

Atenção Primária à Saúde Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: nos 20 anos de SUS:

grandes conquistas, novos desafiosgrandes conquistas, novos desafios Abordagens em APSAbordagens em APS

• InternacionaisInternacionais• BrasileirasBrasileiras

Conquistas da Constituição de 1988 e do SUSConquistas da Constituição de 1988 e do SUS• UniversalizaçãoUniversalização• Extensão de coberturaExtensão de cobertura• DescentralizaçãoDescentralização• Participação socialParticipação social

Desafios Desafios • Ampliar financiamentoAmpliar financiamento• Reduzir Reduzir desigualdadesdesigualdades de acesso a serviços de saúde de acesso a serviços de saúde

resolutivos e de qualidaderesolutivos e de qualidade• Organização de Organização de rede assistencial integradarede assistencial integrada -fragmentação -fragmentação

da oferta – especialização excessivada oferta – especialização excessiva• ValorizaçãoValorização dos profissionais de APS e formação adequada dos profissionais de APS e formação adequada

para APSpara APS• Intersetorialidade Intersetorialidade – determinantes sociais - promoção da – determinantes sociais - promoção da

saúdesaúde Processo de renovação da APS em nível mundialProcesso de renovação da APS em nível mundial

30 anos Declaração de Alma Ata30 anos Declaração de Alma Ata

International Conference Dedicated to International Conference Dedicated to the 30th Anniversary of the Alma-Ata the 30th Anniversary of the Alma-Ata Declaration on Primary Health CareDeclaration on Primary Health Care

Date:Date: 15-16 October 2008 15-16 October 2008Place:Place: Almaty, Kazakhstan Almaty, Kazakhstan

OMS - OMS - World Health Report 2008World Health Report 2008 Primary Primary health care: now more than everhealth care: now more than ever

APS: más necesaria que nuncaAPS: más necesaria que nunca

Atenção Básica / Atenção PrimáriaAtenção Básica / Atenção Primáriaconcepções: seletiva ou integral?concepções: seletiva ou integral?

Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (à saúde (primary health careprimary health care) e das abordagens em sua ) e das abordagens em sua implementação implementação

Três linhas principais de interpretação:Três linhas principais de interpretação:

i) programa seletivo com cesta restrita de serviçosi) programa seletivo com cesta restrita de serviços

ii) um dos níveis de atenção ii) um dos níveis de atenção

iii) concepção abrangente e integral – estratégia para iii) concepção abrangente e integral – estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde sociedade promover a saúde

Ligia Giovanella

Atenção Básica / Atenção PrimáriaAtenção Básica / Atenção Primáriaconcepções: seletiva ou integral?concepções: seletiva ou integral?

Atenção ambulatorial de primeiro nívelAtenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública - presente nos sistemas universais de de saúde pública - presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – União Européia – GP principal ator e proteção social em saúde – União Européia – GP principal ator e gatekeeper – primary care x primary medical caregatekeeper – primary care x primary medical care• Reformas pró-coordenaçãoReformas pró-coordenação

Abrangente:Abrangente: estratégia para organizar os sistemas de estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde

Refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de Refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde difundida na Conferência de organização do sistema de saúde difundida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios:Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios:• acesso e cobertura universais com base nas necessidades e acesso e cobertura universais com base nas necessidades e

uso de tecnologia apropriada e efetivauso de tecnologia apropriada e efetiva• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais

amplos de caráter socioeconômicoamplos de caráter socioeconômico• ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúdeação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde• participação da comunidadeparticipação da comunidade

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Atenção primária –Atenção primária – Declaração de Declaração de Alma Ata 1978 – 30 anosAlma Ata 1978 – 30 anos

Atenção à saúde essencial, Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, baseada em métodos e tecnologias práticas,

cientificamente comprovadas e socialmente cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis,aceitáveis,

acesso garantido a todas as pessoas e famílias da acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, comunidade mediante sua plena participação,

a um custo que a comunidade e o país possam a um custo que a comunidade e o país possam suportar.suportar.

Saúde não apenas como mero problema de doença Saúde não apenas como mero problema de doença mas como problema de desenvolvimento – raízes dos mas como problema de desenvolvimento – raízes dos problemasproblemas

APS faz parte do desenvolvimento social e econômico APS faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade;global da comunidade;

Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se núcleo centralse núcleo central

representa o primeiro nível de contato de indivíduos, representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalhamonde as pessoas residem e trabalham

primeiro elemento de um processo permanente de primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978).(Carta da Conferência de Alma Ata 1978).

Atenção primária seletivaAtenção primária seletiva Após Alma Ata - embate entre APS Após Alma Ata - embate entre APS (compreensiva, holística, (compreensiva, holística,

integral)integral) X APS seletiva X APS seletiva (Cueto, 2002)(Cueto, 2002) Críticas à APS entre as agências internacionais: “conteúdo Críticas à APS entre as agências internacionais: “conteúdo

revolucionário”, muito abrangente, pouco propositiva, de difícil revolucionário”, muito abrangente, pouco propositiva, de difícil implementação implementação

Desenvolve-se concepção restrita APS: Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como inicialmente como estratégia interina estratégia interina e depois permanece comoe depois permanece como pacote de pacote de intervenções de baixo custo p/ controlar algumas doenças em intervenções de baixo custo p/ controlar algumas doenças em países em desenvolvimentopaíses em desenvolvimento• Unicef – GOBI (Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast growth monitoring, oral rehydration, breast

feeding, immunization) + FFF (food supplementation, female feeding, immunization) + FFF (food supplementation, female literacy, family planning)literacy, family planning) – “justo balanço entre escassez e – “justo balanço entre escassez e escolha” escolha”

Ações custo-efetivas dirigidas a populações em extrema pobrezaAções custo-efetivas dirigidas a populações em extrema pobreza APS seletiva – complementar ou em contradição com Alma Ata?APS seletiva – complementar ou em contradição com Alma Ata? Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) Crítica à concepção Unicef: tecnocrática, desconsidera a Crítica à concepção Unicef: tecnocrática, desconsidera a

necessidade de melhorias socioeconômicasnecessidade de melhorias socioeconômicas• TRO= paliativo para falta de saneamentoTRO= paliativo para falta de saneamento

Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivosfocalizados e seletivos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Atenção primária – concepções: APiS X APS seletivaAtenção primária – concepções: APiS X APS seletiva Movimento pela Saúde dos Povos – organizações sociedade civil – Movimento pela Saúde dos Povos – organizações sociedade civil –

concepção ampliada – APS filosofia – direito à saúde – concepção ampliada – APS filosofia – direito à saúde – levantamento de evidências em 3 continenteslevantamento de evidências em 3 continentes

Diferenças entre APiS e APS-seletiva Diferenças entre APiS e APS-seletiva Definição de saúdeDefinição de saúde

• Ampliada x Restrita Ampliada x Restrita Importância da equidadeImportância da equidade

• Justiça social x Eficiência Justiça social x Eficiência Necessidade de abordagem intersetorialNecessidade de abordagem intersetorial

• Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas – ação intersetorialproblemas – ação intersetorial

• Intervenções setoriais custo-efetivasIntervenções setoriais custo-efetivas Importância do envolvimento da comunidadeImportância do envolvimento da comunidade

• Participação social ampla– emancipação Participação social ampla– emancipação • Restrita - aceitação das intervenções Restrita - aceitação das intervenções (Rifkin, Walt, 1986)(Rifkin, Walt, 1986)

Atenção à saúde integral para todos (promoção, prevenção, cura e Atenção à saúde integral para todos (promoção, prevenção, cura e reabilitação, rede integrada, multisetorial, multidisciplinar, reabilitação, rede integrada, multisetorial, multidisciplinar, participativa) participativa) X X tratamento de baixo custo para pobres em tratamento de baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado ao sistema de saúdeprograma paralelo e não articulado ao sistema de saúde

As ações seletivas ainda que custo-efetivas- somente são As ações seletivas ainda que custo-efetivas- somente são realmente implementadas na presença de estrutura assistencial realmente implementadas na presença de estrutura assistencial que suporte o acompanhamento regular dos grupos de riscoque suporte o acompanhamento regular dos grupos de risco

Atenção Básica / Atenção PrimáriaAtenção Básica / Atenção Primária

concepções: seletiva ou integral?concepções: seletiva ou integral? Starfield (2002) inter-relaciona a concepção de APS como um nível Starfield (2002) inter-relaciona a concepção de APS como um nível

de atenção com a de estratégia para reorganizar o sistema de de atenção com a de estratégia para reorganizar o sistema de saúde – ainda que defensores da APiS – ênfase cuidados médicossaúde – ainda que defensores da APiS – ênfase cuidados médicos

Define 4 atributos da APS robustaDefine 4 atributos da APS robusta Primeiro contatoPrimeiro contato: porta de entrada, : porta de entrada, gatekeepergatekeeper Longitudinalidade: Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao continuidade da relação clínico-paciente ao

longo da vida independente da presença ou ausência de doençalongo da vida independente da presença ou ausência de doença Abrangência ou integralidadeAbrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo : reconhecimento de amplo

espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúdeatuação do pessoal de saúde

Coordenação / integraçãoCoordenação / integração: das diversas ações e serviços : das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. complexas.

3 orientações3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, : enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade.direcionado para a comunidade.

Em contexto de organização de um sistema universal de atenção à Em contexto de organização de um sistema universal de atenção à saúde como o SUS, responder a estes atributos é fundamental saúde como o SUS, responder a estes atributos é fundamental para a garantia da atenção integral para a garantia da atenção integral


Sistema Único de Saúde (SUS) e a APSSistema Único de Saúde (SUS) e a APS APS tem importante papel no processo de implementação do SUS APS tem importante papel no processo de implementação do SUS

observando-se mudanças na concepção de APS no transcurso do observando-se mudanças na concepção de APS no transcurso do tempo tempo

Denominada de atenção básica para diferenciar-se de uma APS Denominada de atenção básica para diferenciar-se de uma APS seletiva focalizada em grupos em extrema pobreza seletiva focalizada em grupos em extrema pobreza

Foi entendida como Foi entendida como o primeiro nível de atençãoo primeiro nível de atenção: “: “A Atenção A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitaçãotratamento e a reabilitação.” (MS, 1996).” (MS, 1996)

Conviveu com um Conviveu com um enfoque seletivoenfoque seletivo (1990) no período de criação (1990) no período de criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família (em sua primeira fase) – com oferta de conjunto Saúde da Família (em sua primeira fase) – com oferta de conjunto restrito de ações (seletivo) e focalizado em grupos muito pobres.restrito de ações (seletivo) e focalizado em grupos muito pobres.

Hoje a politica nacional de AB assume um Hoje a politica nacional de AB assume um enfoque abrangente enfoque abrangente de APSde APS, entendida como uma estratégia para reorganizar o , entendida como uma estratégia para reorganizar o sistema de saúde e contempla, na normativa, os atributos de uma sistema de saúde e contempla, na normativa, os atributos de uma APS robusta definidos por Starfield.APS robusta definidos por Starfield.

Atenção básica/APS: conceito MSAtenção básica/APS: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica 2006Política Nacional de Atenção Básica 2006

Atenção básica é entendida “Atenção básica é entendida “como um conjunto de ações como um conjunto de ações nos âmbitos individual e coletivo que abrangem a promoção nos âmbitos individual e coletivo que abrangem a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação de saúde... “reabilitação de saúde... “(MS, 2006). (MS, 2006).

A Atenção Básica tem como fundamentos: A Atenção Básica tem como fundamentos: Garantir o acesso universal e contínuo a serviços de saúde Garantir o acesso universal e contínuo a serviços de saúde

de qualidade e resolutivos; de qualidade e resolutivos; Ser a porta de entrada preferencial do sistema de saúde Ser a porta de entrada preferencial do sistema de saúde Efetivar a integralidade em suas várias dimensões Efetivar a integralidade em suas várias dimensões

articulando: articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda ações programáticas e de atendimento à demanda

espontânea, espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,

tratamento e reabilitação e tratamento e reabilitação e • coordenar o cuidado na rede de serviços;coordenar o cuidado na rede de serviços;

Desenvolver vínculo e relações de responsabilização entre Desenvolver vínculo e relações de responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; as equipes e a população garantindo a longitudinalidade;

Valorizar os profissionais de saúde; Valorizar os profissionais de saúde; Incentivar a participação popular e controle social (MS, Incentivar a participação popular e controle social (MS,

2006:10-11).2006:10-11). Ligia Giovanella

Atenção básica/APS: conceito MSAtenção básica/APS: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica 2006Política Nacional de Atenção Básica 2006

Saúde da Família é assumida na PNAB como estratégia Saúde da Família é assumida na PNAB como estratégia substitutiva do modelo assistencialsubstitutiva do modelo assistencial

Implantação inicial como mais um Implantação inicial como mais um programaprograma voltado para voltado para extensão de cobertura assistencial de forma paralelaextensão de cobertura assistencial de forma paralela

Características de seletividade nos serviços ofertados e Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social risco social (Relatório BM 1993)(Relatório BM 1993)

Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde dos serviços e ações de saúde

Potencialidade de reorientação do modelo assistencial Potencialidade de reorientação do modelo assistencial • Equipe multiprofissional – médico generalista, enfermeiros Equipe multiprofissional – médico generalista, enfermeiros

novas atribuições, ACSnovas atribuições, ACS• Territorialização e responsabilizaçãoTerritorialização e responsabilização• Novas práticas assistenciais: VD, grupos Novas práticas assistenciais: VD, grupos

Importante expansão em todo o país com implementação Importante expansão em todo o país com implementação diferenciadadiferenciada

Ligia Giovanella

Conquistas – extensão de coberturaNúmero de Equipes de Saúde da Família Implantadas

BRASIL - 1994 – julho/200828.600 ESF

Evolução da população coberta (milhões de pessoas) por Equipes de Saúde da Família

BRASIL, 1994 – julho 200891,5 milhões – 48% pop.

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Evolução do número de municípios com Equipes de Saúde da Família, BRASIL, 1994 – agosto 2008

Conquistas – extensão de cobertura

Criação do PAB em 1998 - potente política federal de indução Criação do PAB em 1998 - potente política federal de indução para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial por meio de repasses financeirosmodelo assistencial por meio de repasses financeiros

Repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros Repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)Agentes Comunitários de Saúde (PACS)

Forte indução federal – adesão municípios: no ano 2000 99% Forte indução federal – adesão municípios: no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido NOB 96 e recebiam os dos municípios já tinham aderido NOB 96 e recebiam os repasses financeiros do PABrepasses financeiros do PAB

Municípios progressivamente se responsabilizaram pela Municípios progressivamente se responsabilizaram pela atenção básica em saúde – atenção básica em saúde – descentralizaçãodescentralização

SUS proporcionou acesso a serviços de saúde para SUS proporcionou acesso a serviços de saúde para populações até então sem direitos - universalizaçãopopulações até então sem direitos - universalização

02.0004.0006.0008.000

Variável* 651,9 898, 1.270 1.662 2.191 2.67 3.24 4.064

Fixo 1.562 1.744 1.766 1.902 2.134 2.33 2.47 2.97

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção BásicaBRASIL – 2000 – 2007

(*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal.(**) Orçamento.(***) Conforme PLOA 2007FONTE: Fundo Nacional de Saúde.

(x R$ 1.000.000,00)

2000= 2,2 bi

2007= 7 bi

R $ 37/hab

Conquistas – extensão de coberturaEstabelecimentos públicos de saúde sem internação, Brasil 1980-2005

AnosEstabelecimentos Nº Estabelecimentos/

10 mil habN º hab /

Estabelecimento

1980 8.828 0,7 13.481

1988 19.646 1,4 7.089

1989 20.817 1,4 6.808

1990 21.824 1,5 6.602

1992 24.615 1,7 6.040

1999 29.993 1,8 5.466

2002 35.086 2,0 4.977

2005 41.260 2,2 4.463

Fonte: AMS IBGE, 2005; a partir de 1992 exclusive estabelecimentos que somente realizam SADT

Evolução do Número de Municípios com Registro de Radiodiagnóstico no SUS. Brasil 1999 – 2002 - 2005EvoluEvoluçção do Não do Núúmero de Municmero de Municíípios com Registro de pios com Registro de

RadiodiagnRadiodiagnóóstico no SUS. Brasil 1999 stico no SUS. Brasil 1999 –– 2002 2002 -- 20052005

19991999 20022002

MunicMunicíípios com Registro de Radiodiagnpios com Registro de Radiodiagnóóstico no SUSstico no SUS

Fonte: SIA/SUS

20052005

Solla e Chioro, 2008

Conquistas da Constituição de 1988 e do SUSConquistas da Constituição de 1988 e do SUS

• Criação de um serviço nacional de saúde com financiamento Criação de um serviço nacional de saúde com financiamento fiscal - Saúde como direito social – independente da capacidade fiscal - Saúde como direito social – independente da capacidade de pagamento de cada cidadãode pagamento de cada cidadão

• Universalização Universalização – enfrenta segmentação da proteção social – enfrenta segmentação da proteção social em saúde característica dos sistemas de saúde da América em saúde característica dos sistemas de saúde da América Latina – Brasil como exemplo contemporâneoLatina – Brasil como exemplo contemporâneo

• Modelo de proteção social é importante condicionante da APS: Modelo de proteção social é importante condicionante da APS: Segmentado - APS seletivaSegmentado - APS seletiva Universal - APiSUniversal - APiS

• Descentralização Descentralização – responsabilização 5.560 municípios pela – responsabilização 5.560 municípios pela atenção à saúde – SMS estruturas gerenciais; participação no atenção à saúde – SMS estruturas gerenciais; participação no financiamento financiamento

• Participação socialParticipação social – reforma democrática parcial do Estado – – reforma democrática parcial do Estado –institucionalidade para controle público sobre o Estado – institucionalidade para controle público sobre o Estado – conferências, conselhos – 70 milconferências, conselhos – 70 mil

Desafios - Atenção Básica/APS no BrasilDesafios - Atenção Básica/APS no Brasil

Implementar novo modelo assistencialImplementar novo modelo assistencial• Não uniformidade na implementação do Saúde de Família:Não uniformidade na implementação do Saúde de Família:• programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e

correspondendo às críticas de focalização e seletividade com correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima – cesta mínima – ou somente pronto atendimentoou somente pronto atendimento

• estratégia de mudança do modelo assistencial – porta estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para de entrada e base para reorganização do sistema de atenção reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidadee investimento nos demais níveis de complexidade

Constituir a APS como porta de entrada preferencialConstituir a APS como porta de entrada preferencial Integração aos demais níveis de complexidadeIntegração aos demais níveis de complexidade: problemas : problemas

de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referênciaadequados mecanismos de referência

Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileirosbrasileiros• pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantespequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes• ausência de economia de escala para garantir oferta de ausência de economia de escala para garantir oferta de

serviços complexos e especializadosserviços complexos e especializados

Reduzir desigualdades no acesso e utilização: sociais e regionaisReduzir desigualdades no acesso e utilização: sociais e regionais

Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001, 2003, 2006

Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

Região 1996 2001 2003 2006

Norte 1,36 1,63 1,86 1,98

Nordeste 2,01 2,19 2,33 2,30

Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88

Sul 1,97 2,35 2,36 2,39

Centro-Oeste 2,12 2,41 2,41 2,48

Total 2,21 2,44 2,53 2,54


• Ampliar financiamento do SUS – doc Cebes -Ampliar financiamento do SUS – doc Cebes -• Baixa participação gastos públicos no total de Baixa participação gastos públicos no total de

despesas em saúde despesas em saúde • Baixa participação dos gastos federais em saúde Baixa participação dos gastos federais em saúde

como proporção do PIB como proporção do PIB Brasil gastos federais em saúde – 1,7% PIB em 2006; 3,2 % Brasil gastos federais em saúde – 1,7% PIB em 2006; 3,2 %

PIB públicos totalPIB públicos total UE gastos públicos em saúde - 7% PIBUE gastos públicos em saúde - 7% PIB

• Ainda que os gastos federais em saúde tenham Ainda que os gastos federais em saúde tenham aumentado, sua participação nos gastos totais da aumentado, sua participação nos gastos totais da União reduziuUnião reduziu

Observou-se diminuição da proporção (%) dos gastos Observou-se diminuição da proporção (%) dos gastos federais com saúde sobre os gastos federais totais federais com saúde sobre os gastos federais totais

Gastos federais com saúde em 1995 = 5,2% gastos totais e Gastos federais com saúde em 1995 = 5,2% gastos totais e 9,8% gastos não financeiros da União (exclui gastos com 9,8% gastos não financeiros da União (exclui gastos com juros)juros)

Em 2006 = 3,4% gastos totais e 7,4% gastos não Em 2006 = 3,4% gastos totais e 7,4% gastos não financeiros (exclui gastos com juros) (IPEA/IDB)financeiros (exclui gastos com juros) (IPEA/IDB)

Proteção social em Saúde – países industrializados selecionados, 2005

Países Gasto público em saúde

% gasto total

Cobertura PúblicaSNS ou Seguro social% total de população

Alemanha 76,9 89,6

Áustria 75,7 98,0

Bélgica 72,3 99,0

Dinamarca 84,1 100,0

Espanha 71,4 99,5

Finlândia 77,8 100,0

França 79,8 99,9

Itália 76,6 100,0

Noruega 83,6 100,0

Holanda 62,3 62,1

Portugal 72,7 100,0

Reino Unido 87,1 100,0

Suécia 84,6 100,0

Brasil 49,0 100,0 (25% dupla cobertura)

Fonte: ECO-SALUD OCDE 2007

Desafios - Atenção Básica/APS no BrasilDesafios - Atenção Básica/APS no Brasil ValorizaçãoValorização dos profissionais e formação dos profissionais e formação

adequada para APSadequada para APS Políticas de formação profissional e de Políticas de formação profissional e de

desenvolvimento profissional permanente desenvolvimento profissional permanente adequadas para a realização de suas amplas adequadas para a realização de suas amplas atribuições em atenção primária em saúdeatribuições em atenção primária em saúde

Reformas curriculares, criação de Reformas curriculares, criação de departamentos de medicina de família e departamentos de medicina de família e comunidade nas escola médicascomunidade nas escola médicas

Desenvolvimento profissional contínuo Desenvolvimento profissional contínuo Reconhecimento social e credibilidade do Reconhecimento social e credibilidade do

profissional de atenção primária – profissional de atenção primária – fortalecimento das entidades de profissionais fortalecimento das entidades de profissionais de APSde APS

Carreira profissional e estabilidade dos vínculos Carreira profissional e estabilidade dos vínculos de trabalhode trabalho

Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil. – estatutário, CLT, temporário, autônomo

Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG.Extraído de Conasems – Silvio Fernandes

Percentual do tempo de permanência dos profissionais de PSF nos municípios no Brasil médicos 50% até 2 anos; enfermeiros 38% até 2 anos

Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG.Conasems S Fernandes


•Intersetorialidade Intersetorialidade – – determinantes sociais concepção determinantes sociais concepção ampliada de saúde – promoção da ampliada de saúde – promoção da saúdesaúde As ESF desencadeiam e mediam As ESF desencadeiam e mediam ações intersetoriais, todavia sua ações intersetoriais, todavia sua governabilidade para o governabilidade para o enfrentamento de problemas sociais enfrentamento de problemas sociais é limitadasé limitadas

A intersetorialidade somente se A intersetorialidade somente se concretiza como estratégia geral de concretiza como estratégia geral de governo governo

http://www.who.int/whr/2008/en/index.htmlhttp://www.who.int/whr/2008/en/index.html

PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS

ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS PARA LAS REFORMAS DE LA APS

Acceso ampliado a un paquete básico de intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales para los pobres del medio rural

Transformación y reglamentación de los actuales sistemas de salud, con el fin de lograr el acceso universal y la protección social en salud

Concentración en la salud maternoinfantil

Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad

Focalización en un número reducido de enfermedades, principalmente infecciosas y agudas

Respuesta integral a las expectativas y necesidades de las personas, considerando todos los riesgos y enfermedades pertinentes

Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el saneamiento y la educación sanitaria

Promoción de modos de vida más saludables y mitigación de los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud

Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios no profesionales de las comunidades

Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el acceso a tecnología y medicamentos y su uso adecuado

Participación en forma de movilización de recursos locales y gestión centrada en la salud a través de comités locales de salud

Participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de rendición de cuentas

Informe OMS 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca


PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS

ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS PARA LAS

REFORMAS DE LA APS

Servicios financiados y prestados por los gobiernos con una gestión vertical centralizada

Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado (?)

Gestión de una situación de creciente escasez y reducción de recursos

Orientación del crecimiento de los recursos para la salud hacia la cobertura universal

Atención primaria como antítesis de los hospitales

Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral en todos los niveles

La APS es barata y requiere sólo una pequeña inversión

La APS no es barata; requiere inversiones importantes, pero permite utilizar los recursos mejor que las demás opciones

para conseguir sistemas de salud centrados en las personas

para promover y proteger la salud de las comunidades

para que las autoridades sanitariassean más confiables

para mejorar la equidad sanitaria

Desafios - Atenção Básica/APS no BrasilDesafios - Atenção Básica/APS no Brasil• A criação de um Sistema Único de Saúde nos anos 80/90 com A criação de um Sistema Único de Saúde nos anos 80/90 com

garantia de acesso universal enfrentou a garantia de acesso universal enfrentou a segmentaçãosegmentação da da proteção social em saúde no país proteção social em saúde no país

• Radicalizar a universalidade – compartilhamento da mesma rede Radicalizar a universalidade – compartilhamento da mesma rede de serviços de saúde pela grande maioria da população de serviços de saúde pela grande maioria da população

Recomendações da CDSS:Recomendações da CDSS: Criar sistemas de saúde de qualidade com cobertura universal Criar sistemas de saúde de qualidade com cobertura universal

centrados na APScentrados na APS Fortalecer a função de financiamento do setor público no Fortalecer a função de financiamento do setor público no

financiamento de sistemas de saúde equitativos que garantam o financiamento de sistemas de saúde equitativos que garantam o acesso universal da atenção à saúde, independente da capacidade de acesso universal da atenção à saúde, independente da capacidade de pagamento de cada individuopagamento de cada individuo

• Os anos 2000 são de tentativas de reduzir a Os anos 2000 são de tentativas de reduzir a fragmentaçãofragmentação com com organização de organização de rede assistencial integradarede assistencial integrada com base em um com base em um modelo de APS integral modelo de APS integral

garantia de atenção integral = diferencial APS seletiva garantia de atenção integral = diferencial APS seletiva • Desafio em articular adequadamente ações individuais clínicas e Desafio em articular adequadamente ações individuais clínicas e

preventivas, o atendimento à demanda espontânea e à preventivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidadequalidade

• Integração horizontalIntegração horizontal com outros setores de políticas públicas com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais para ações que incidam sobre os determinantes sociais

• Integração verticalIntegração vertical da rede de serviços para assegurar a da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APScontinuidade de cuidados coordenados pela APS


• É imprescindível enfrentar estes desafios para É imprescindível enfrentar estes desafios para implementar uma APS integral distinta: implementar uma APS integral distinta:

das propostas de focalização neoliberal dos anos 80/90 e das propostas de focalização neoliberal dos anos 80/90 e das propostas de universalismo básico dos anos 2000das propostas de universalismo básico dos anos 2000

• Mais é necessário também promover mudanças Mais é necessário também promover mudanças simbólicas e culturais para fortalecer o simbólicas e culturais para fortalecer o compartilhamento de valores de justiça social e compartilhamento de valores de justiça social e solidariedade solidariedade

• Talvez em nenhum outro campo social seja tão Talvez em nenhum outro campo social seja tão evidente o valor ético da solidariedades e tão evidente o valor ético da solidariedades e tão imprescindível o seu exercício, pois saúde não é imprescindível o seu exercício, pois saúde não é mercadoria; é um direitomercadoria; é um direito

• É nesta luta de defesa intransigente do direito social É nesta luta de defesa intransigente do direito social à saúde que o Cebes está engajado, junto com todos à saúde que o Cebes está engajado, junto com todos vocês que se dedicam a concretizar um SUS de vocês que se dedicam a concretizar um SUS de qualidade!qualidade!

Ligia Giovanella

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Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios XI Encontro de Atualização em APS UFJF Ligia Giovanella CEBES – Centro