Ateneo de Cardiología Junio 2014...•Hipertrofia ventricular concéntrica que afecta también la pared libre del VD. •Biauriculomegalia con aumento del grosor parietal y del septum

Centro Cardiológico Americano

Ateneo de Cardiología Junio 2014

Dres. Andrea Pertierra, Diego Maianti, Virginia Beneditto

Residentes Centro Cardiológico Americano


Centro Cardiológico Americano Historia clínica

• 53 años, Sexo M, comerciante, procedente de ciudad de Florida.

• FRCV: tabaquista intenso (20 cigarros/día), sobrepeso, sedentarismo.

• AP: enolista leve. Cirugía por túnel carpiano hace 3 años

• Consulta en policlínica de medicina general por edemas de MMII de meses de evolución, bilaterales pero mayores a izquierda, gravitacionales, blandos, indoloros. Nicturia. No relataba otra sintomatología de la esfera CV.



Examen físico: buen estado general, sobrepeso con IMC de 27, eupneico, PA 130/90, bien perfundido.

Piel y mucosas : normocoloreadas, sin lesiones

CV: RR 80 cpm. Ruidos normofonéticos, no ruidos sobreagregados.

PP: MAV globalmente disminuido sin estertores

ABD: blando depresible indoloro

MMII: edemas hasta rodilla bilaterales. Hommans negativo. Diámetro de pierna izquierda 2 cm mayor que derecha .


Centro Cardiológico Americano Se solicita

• Control de PA

• Analítica básica sanguínea, TSH, dímeros D

• RxTx

• Funcional respiratorio

• Eco doppler venoso de MMII urgente


Centro Cardiológico Americano A los 2 meses…..

• Eco doppler de MMII sin evidencia de TVP

• Dímeros D negativos

• RxTx : cardiomegalia

• Buen control de cifras arteriales

• Funcional respiratorio : patrón obstructivo moderado con respuesta significativa a B2

• Refiere aumento de los edemas de MMII y disnea de esfuerzo CF II



• Elecccttoooo


Centro Cardiológico Americano Ecocardiograma

VI de dimensiones normales con grosor parietal normal. Convexidad sigmoidea del SIV basal. Sin alteraciones de la contractilidad sectorial. FEVI conservada 65%. Patrón de llenado del VI normal VD de dimensiones normales con funcion normal. Biauriculomegalia leve: Area de AI 25 cm2 Area de AD 20 cm2 V. aortica fibroesclerosada con flujos normales. V. mitral morfología normal sin estenosis ni insuficiencia V. Tricúspide morfología normal sin estenosis ni insuficiencia VCI de 18 mm con colapso inspiratorio normal. Raíz aortica normal No derrame pericárdico



Planteo Diagnóstico? Solicitaría otros estudios?


Centro Cardiológico Americano Diagnóstico de IC con FE preservada



I.C. con FEVI conservada

Centro Cardiológico Americano Mc Murray et al Eur J Heart Fail 2012;14(8):803-869

Sospecha de IC

ECG posiblemente RXTx

Ecocardiograma

ECG anormal y Pro BNP ≥ 125 pg/l

o BNP ≥ 35 pg/l

I.C. Improbable

BNP – Pro BNP

ECG normal y Pro BNP 125 pg/l

o BNP 35 pg/l

ECOCARDIOGRAMA

Confirmada IC: Determinar etiología Iniciar trat. apropiado


Centro Cardiológico Americano Evolución

Se indica tratamiento con Furosemide 1 comprimido c /12 hs y control evolutivo.

A los 4 meses consulta en puerta por

Aumento de los edemas de MMII.

Disnea de esfuerzo progresiva que se hace CF III.

Edema de MMII bilaterales y simétricos hasta raíz de muslo.

Distensión abdominal.

Anorexia , refiere adelgazamiento de 6 kilos en los últimos 3 meses.



Al examen

• Paciente adelgazado Lúcido, eupneico, VEA, Normotenso, buena perfusión periférica

• Mucosas normocoloreadas

• CV: RR 110 cpm, no soplos, no ruidos sobreagregados. IY . RHY

• PP: MAV presente bilateral, sin estertores

• ABD: globuloso, hepatomegalia dolorosa, matidez desplazable de flancos.

• MMII: edemas bilaterales, blandos, simétricos, hasta raíz de muslo. Edema escrotal



Diagnóstico?

Ingresa?

Paraclínica?

Imagenología?



• Elecccttoooo


Centro Cardiológico Americano RxTx

• Índice cardiotorácico normal

• Redistribución de flujo hacia los vértices




Aurículas : 33 cm2 AI, 30 cm2 AD

Pico Onda E: 0,83 m/seg T des: 120 mseg


DIAGNOSTICO?


Centro Cardiológico Americano Miocardiopatía Restrictiva

• Aumento rigidez VI con llenado ventricular restrictivo por fibrosis miocardio/endomiocardio

• Función sistólica normal hasta etapas finales

• 50% MCR idiopática

• 50% MCR específica: infiltrativas o no infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, fibrosis endomiocardica, hemocromatosis)


Centro Cardiológico Americano Revalorando al paciente …

Purpura periorbitario

Ojos de mapache

Macroglosia, trastornos del gusto

Sindrome de Tunel carpiano.

Hepatalgia, hepatomegalia

Adelgazamiento, caquexia.


Como avanzamos en el diagnóstico?


RESONANCIA




¿AMILOIDOSIS?

Centro Cardiológico Americano Garcıa-Pavıa P. et al Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):797–80

SOSPECHA CLÍNICA

Biopsia: Mucosa Rectal, Grasa abdominal, glándula salival, corazón, riñon

± Gamagrafia SAP

Evaluación Extra cardíaca • Función Renal • Sedimento orina • Proteinuria 24hs • Función Hepática

Evaluación cardíaca • Ecocardiograma • ECG • ± RNM • ± BNP / Troponina I

Insuficiencia Cardiaca diastólica Miocardiopatía restrictiva

HVI sin alteración valvular o HTA Síntomas extracardiacos y/o AF clásicos

SOSPECHA PERSISTE


Centro Cardiológico Americano Paraclínica

• Ex de orina proteína muestra aislada 1,2 g/L

• Funcional y Enzimograma Hepático Normal

• Creatininemia 1,57 ClCr de 49 ml/min

• VES 20 mm

• PCR 0,83 mg/dl



Se mantiene ingresado

Se realiza tratamiento fisiopatológico con diuréticos de asa

Agrega elementos de bajo gasto por lo que se le inicia dobutamina iv


Centro Cardiológico Americano Biopsia rectal

• Biopsia rectal

• Infiltrado mucoso mixto con linfocitos, PMN, eosinofilos aislados, edema insterticial

• Técnica de rojo Congo con discreto dicroísmo positivo


Centro Cardiológico Americano Biopsia Endomiocárdiaca

• Secciones correspondientes a cinco muestras biópsicas de miocardio.

• Se observa un material eosinófilo en el intersticio entre las fibras miocárdicas. La coloración de Rojo Congo permite determinar que se trata de amiloide.

• Inmunohistoquímica: Anticuerpo monoclonal para Amiloide A POSITIVO



Biopsia positiva para deposito amiloide en cualquier tejido (mas usados aspirado de grasa abdominal y biopsia rectal)

Afectación Miocardica Caracteristica demostrada por técnica de imagen


Centro Cardiológico Americano Amiloidosis Cardiaca Subtipos

Tipo de amiloidosis Proteínas Afección cardiaca Clínica Media de supervivencia

Primaria (AL) Inmunoglobulina ligera 50% Nefropatía, disfunción autonómica, STC, neuropatía, macroglosia

13meses (4 si al dg. IC)

Secundaria (AA) Amiloide A Sérico 5% Nefropatıa, proteinuria, Hepatomegalia

24 meses

Hereditaria TTR (ATTR)

Transtiretina Variable Neuropatía, disfunción autonómica

70 meses

Hereditaria Apo AI (AApoAI)

Apolipoproteina AI Variable Nefropatía Sin datos

Hereditaria Fibrinogeno A (AFib)

Fibrinogeno Variable, rara Nefropatía Sin datos

Senil (ATTR) Transtiretina 100% STC 75 meses


Amiloidosis hereditaria TTR

Amiloidosis Senil

Amiloidosis Senil

Amiloidosis Hereditaria TTR Apo AI/Fib

Amiloidosis AL Amiloidosis AA

Inmunohistoquimica No disponible

Inmunohistoquimica disponible

Negativo

Inmunofijación suero/orina Test cadenas ligeras suero,

BMO

Secuenciación APOA1/FGA

NO

Tipo de amiloidosis confirmada

Si

TTR AA AL

≥ 1 Positivo Todos Negativos

Secuenciación TTR/APOA1/FGA

Positivo

Negativo Positivo

Secuenciación TTR

Amiloidosis Hereditaria Apo AI/Fib

Biopsia (+) Amiloidosis Confirmada

Garcıa-Pavıa P. et al Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):797–80


Proteína de Bence Jones en orina negativa

Electroforesis de proteínas séricas:



• Estudio de cadenas livianas

Kappa en sangre: 313 mg /dl (N 93 a 241)

Lambda en sangre: 201 mg/dl (N 138 a 375)

Kappa en orina: 0,84 mg/dl (N < 7)

Lambda en orina: 3,20 mg/dl (N < 5)

Índice Kappa/Lambda en orina: 0,26 (N 1-4)

Probable amiloidosis AL



• Mala evolución

• Persiste con elementos de bajo gasto

• En acuerdo con paciente y familia retorna a centro de origen , no logrando nuevos avances en el diagnostico


Centro Cardiológico Americano Amiloidosis

• Deposito de sustancia amiloide en el tejido cardiaco Deposito extracelular de fibrillas proteicas anormales insolubles Adopción de estructura conformacional en hoja plegada beta

• Puede ser localizada o sistémica (mas frecuente) • Provoca disfunción contráctil, vascular y del tejido de conducción (respeta las

arterias epicardicas) • Determina focos de necrosis endomiocardica y microinfartos. • Agrupa diversas enfermedades en función del subtipo de precursor

amiloidotico.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS


Centro Cardiológico Americano EXTRACARDIACAS

Purpura periorbitario

Ojos de mapache

Uñas quebradizas

Macroglosia, trastornos del gusto

Síndrome de Túnel carpiano.

Poli neuropatías sensitivas y autonómicas.

Hepatalgia, hepatomegalia

Orinas espumosas ( proteinuria mayor a 3g/24 hs)

Diarrea y síndrome de malabsorción.

Adelgazamiento, caquexia.


Centro Cardiológico Americano CARDIACAS

Insuficiencia cardíaca (expectativa 6 meses)

Angina

Sincope (Gral. por bajo gasto)

Sincope de esfuerzo (miocardiopatía restrictiva severa) expectativa promedio 3 meses.

FA y Flutter (auriculomegalia)

MSC (disociación electromecánica)


Centro Cardiológico Americano ECG

Bajo voltaje Elementos de auriculomegalia HVI izquierda ( 15% de los casos) Patrón de seudoinfarto (50%) FA y Flutter.


Centro Cardiológico Americano Ecocardiograma

• Aumento del grosor parietal de VI ( > 15 mm) y del VD (> 7 mm) • Biauriculomegalia, aumento del grosor del septum interauricular • Patrón moteado miocárdico • Patrón de llenado restrictivo del VI : relación E/ A > 2 TRIV disminuido menor 60msg • Deterioro de función contráctil longitudinal ( Strain). • Menor amplitud de onda S en doppler de venas pulmonares. • Engrosamiento valvar • Derrame pericárdico


Centro Cardiológico Americano RNM

• Cavidades ventriculares pequeñas.

• Hipertrofia ventricular concéntrica que afecta también la pared libre del VD.

• Biauriculomegalia con aumento del grosor parietal y del septum interauricular.

• Engrosamiento parietal de las venas cavas, válvulas.

• Derrame pericardico

• Alteraciones de la perfusión miocardica difusa.

• Realce tardío: deposito de gadolinio difuso con predominio subendocardico.

deposito a nivel los músculos papilares, pared auricular y septum interauricular.


No Isquémico Isquémico

Marholdt H. European Heart Journal 2005:26, 1461–1474.

Infarto subendocárdico Realce parietal medio

• Sarcoidosis

• Miocarditis

• Chagas

• Enf. de Fabry

• C.Hipertrófica

• Sobrecarga de presión

del VD (HTP, CC)

• C.Dilatada

• Miocarditis

• Sarcoidosis

• Miocarditis

• Chagas

• Enf. de Fabry

• Post transplante cardíaco

• Amiloidosis

• Esclerosis Sistémica

Infarto transmural

Realce epicárdico

Realce global

Patrones de Realce Tardío de Contraste en RMN



• Aumento de presiones intracavitarias , con una diferencia de por lo menos 5 mmHg a nivel cavidades izquierdas.

• Llenado diastólico precoz, con aumento brusco de las presiones ( signo de la raíz cuadrada)

• Trazado de presiones auriculares con descenso X e Y prominente ( forma de M o W)

• Hipertensión pulmonar PASP > 50 mmHg.

Dibujo de la curva

CATETERISMO DERECHO



Amiloidosis sistémica Cardíaca Perfiles de enfermedad y curso clínico de los 3 tipos principales

Claudio Rapezzi, et al Circulation. 2009;120:1203-1212

AL(157) ATTm(61) ATTwt(15) P

Hombres 66% 80% 93% 0.018

Edad 60±10 51±12 75±8 0.0001

Hipotensión ortostática 14% 34% 7% 0.001

Sind túnel carpiano 13% 38% 13% 0.0001

Macroglosia 10% 7% 0% 0.32

Clase funcional NYHA III-IV 38% 20% 40% 0.035

Deterioro autonómico avanzado 14% 49% 0% 0.0001

Neuropatía periférica avanzada 3% 11% 0% 0.029

Toque renal 59% 0% 13% 0.0001

Insuficiencia renal 12% 9% 13% 0.8

Estudio longitudinal 233 pts. diagnóstico amiloidosis cardíaca

2 centros Italianos

1)AL 2)ATTRm 3)ATTRwt

AL 67%

ATTm 26%

ATTwf 7%


ECG AL ATTm ATTwt P FA 12% 5% 27% 0.046

QRS bajo Vol 60% 25% 40% 0.0001

BCRI 4% 7% 40% 0.0001

Ecocardiograma AL ATTm ATTwt P SIV d(mm) 15.8±2.6 16.6±3.8 19.7±4.1 0.0001

Grosor medio VI(mm) 15.1±2.67 15±3.2 18.8±3.8 0.0001

FEVI 52% 58% 44% 0.0001

FEVI 40% 22% 8% 40% 0.009

Masa VI hombres 338g±105 391g±149 512g±161 0.0001

Lleno restrictivo 55% 37% 29% 0.024

Derrame pericárdico 64% 59% 80% 0.32

Grosor SIA(mm) 8.7 8.7 9.1 0.8

Hemodinamia AL ATTm ATTwt P Morfología Dip pateau 2% 3% 8% 0.5

↑ PCP 12mmHg 77% 34% 75% 0.0001

↑ PAD media y PCP media 67% 29% 50% 0.003



Claudio Rapezzi, et al Circulation. 2009;120:1203-1212

0% 20% 40% 60% 80%

Dip Plateau

Lleno restrictivo

PCP y PAD

PAD

PCP

PCP o PAD

Al menos 1 indicador

3%

44%

49%

55%

59%

65%

78%

Frecuencia de medidas de función diastólica anormal

Amiloidosis sistémica Cardíaca Perfiles de enfermedad y curso clínico de los 3 tipos principales



Consideraciones del manejo de la falla cardiaca

• Diuréticos de asa ( mayor dosis que habituales si se existe síndrome nefrótico)

• IECA y ARAII no son bien tolerados por hipotensión marcada

• BB no mejoran la supervivencia y se asocian a hipotensión profunda

• Ca2 antagonistas están contraindicados por efecto inotrópico negativo

• Digoxina excesivo riesgo de intoxicación

• ACO FA

RS y afección auricular severa y/o vel de onda A por ETT menor a 20 cm/s

Trombo intracavitario documentado por ETT o ETE.

La elevación de las troponinas y del BNP son elementos independientes de mal pronostico.


Centro Cardiológico Americano Amiloidosis Cardíaca Subtipos

Tipo de amiloidosis Proteínas Afección cardíaca

Clínica Media de supervivencia

Tratamiento

Primaria (AL) Cadena Liviana 50% Nefropatía, disfunción autonómica, STC, neuropatía, macroglosia

13meses (4 si hay IC)

Quimioterapia +

TMO

Secundaria (AA) Amiloide A Sérico 5% Nefropatıa, proteinuria, Hepatomegalia

24 meses Tto. del proceso Infeccioso /inf.

Subyacente

Hereditaria TTR (ATTR)

Transtiretina Variable Neuropatía, disfunción autonómica

70 meses Trasplante Hepatico

Hereditaria Apo AI (AApoAI)

Apolipoproteina AI

Variable Nefropatía Sin datos Trasplante Hepatico

Hereditaria Fibrinogeno A (AFib)

Fibrinogeno Variable, rara Nefropatía Sin datos Trasplante Hepatico

Senil (ATTR) Transtiretina 100% STC 75 meses Soporte

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Ateneo de Cardiología Junio 2014...•Hipertrofia ventricular concéntrica que afecta también la pared libre del VD. •Biauriculomegalia con aumento del grosor parietal y del septum