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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ATIVIDADE CEREBRAL DURANTE ESTIMULAÇÃO
OCULOMOTORA. ESTUDO COM RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA NUCLEAR FUNCIONAL EM
VESTIBULOPATAS
MARCOS COELHO JUNCAL
Ribeirão Preto
2007
Livros Grátis
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MARCOS COELHO JUNCAL
ATIVIDADE CEREBRAL DURANTE ESTIMULAÇÃO
OCULOMOTORA. ESTUDO COM RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA NUCLEAR FUNCIONAL EM
VESTIBULOPATAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos dos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando Colafêmina
Ribeirão Preto
2007
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Juncal, Marcos Coelho Atividade cerebral durante estimulação oculomotora. Estudo com ressonância magnética nuclear funcional em vestibulopatas. Ribeirão Preto, 2007. 85p.: il.; 30cm Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP – Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Orientador: Colafêmina, José Fernando
1. Sacade. 2. Rastreio, 3. Ressonância Magnética Nuclear Funcional, 4.Vestibulopatia.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Marcos Coelho Juncal
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos dos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular.
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituição: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituição: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituição: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
(dedicatória)
DEDICATÓRIA
Dedico esta obra a minha família; Andréa, minha esposa, por sua
compreensão e incentivo às minhas investidas profissionais. E à Maria
Isabel, minha filha, pela felicidade que me proporciona.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Prof. Dr. José Fernando Colafêmina por ter me recebido de
braços abertos neste grande desafio. Ter a honra de ser aluno desse dedicado mestre
certamente marcará a minha vida profissional, assim como, sua amizade o fez em
minha vida pessoal.
Também necessito dedicar um agradecimento especial ao Prof. Dr. Dráulio
Barros de Araújo, que com grande conhecimento, cordialidade e carisma, influencia
uma geração de profissionais de sua área e agora também o faz a este médico.
Ter o prazer de trabalhar certamente é fundamental para se concluir qualquer
tarefa, por isso agradeço aos amigos da Neurimago, aos técnicos da ressonância do
HC e aos demais professores e funcionários do Departamento de Oftalmologia,
Otorinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo tratamento cordial e
hospitaleiro.
Tenho o prazer de reconhecer e agradecer aos demais amigos que me
ajudaram para que fosse possível a conclusão dessa obra; Ao Chiquinho, técnico da
Otoneurologia e Catherine, física da equipe da Neurimago, pela ajuda com seus
conhecimentos, e à Maria Cecília, funcionária do Departamento pela paciência e
cordialidade que me dedicou e pelo apoio quando necessitei.
E à minha família. Meus pais, pela educação e pelo incentivo profissional e
minha esposa e filha, pelo amor e dedicação.
“Nobody can keep a good man down” Frase estadunidense de autor desconhecido
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de Abreviaturas
ACC- Córtex Cingulado Anterior (Anterior Cingulate Córtex)
AVC- Acidente Vascular Cerebral
BOLD- Dependente do nível de oxigenação sanguínea (Blood Oxygen Level Dependent)
CBF- Fluxo sanguíneo cerebral (Cerebral Blood Flux)
CBV- Volume sanguíneo cerebral (Cerebral Blood Volume)
DHb- Hemoglobina desoxigenada
DLPFC- Córtex Prefrontal Dorsolateral (Dorsolateral Prefrontal Córtex)
ENG- Electronistagmografia
EPI- Imagem Eco-planar (Echo-Planar Imaging)
FEF- Campo Visual Frontal (Frontal Eye Field)
IRMNf Imagem de Ressonância Magnética Funcional
FOV- Campo de visão (Field of View)
GLM- Modelo Linear Geral (General Linear Model)
Hb- Hemoglobina oxigenada
HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
IL- Índice de Lateralização
IPL- Lobo Parietal Inferior (Inferior Parietal Lobe)
IPRF- Índice Percentual de Reconhecimento da Fala
IPS- Sulco Intraparietal (Intraparietal Sulcus)
ISI- Intervalo interestímulo (Inter Stimulus Interval)
MST- Área Temporal Superior Médio (Middle Superior Temporal)
MT- Área Temporal Médio (Middle Temporal)
NOC- Nistagmo Optocinético
PCC- Córtex Singulado Postrior (Posterior Cingulate Córtex)
PEF- Campo Parietal Visual (Parietal Eye Field)
PET- Tomografia de emissão de prótons (Positron Emission Tomograph)
PIVC- Córtex vestibular Parieto insular (Parietoinsular Vestibular Córtex)
Lista de Abreviaturas
PPC- Córtex Parietal Posterior (Posterior Parietal Córtex)
RF- Radiofreqüência
RNMf- Ressonância Nuclear Magnética Funcional
ROI- Região de Interesse
SEF- Campo Visual Suplementar (Suplementary Eye Field)
SNC- Sistema Nervoso Central
SPL- Lobo parietal Superior (Superior Parietal Lobe)
SRT- Limiar de Reconhecimento da Fala (Speech Recepcion Threshold)
TE- Tempo ao Eco
TIA- Ataque isquêmico transitório
TMS- Estimulação magnética Transcraniana (Transcranical Magnetic Stimulation)
TR- Tempo de Repetição
V1- Córtex Visual Primário
VENG- Vetoeletronistagmografia
LISTA DE FIGURAS
Lista de Figuras
Figura 1- Representação dos quatro lobos cerebrais com seus principais sulcos e giros .......................................................................................................... 3 Figura 2- Áreas de Brodmann no cérebro humano com atribuição funcional ......... 4 Figura 3- B/A 6 localiza-se na parte posterior do lobo frontal. Vista posterior da área 6 de Brodmann ............................................................................................... 6 Figura 4- Brodmann área 46 - córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) ................. 8 Figura 5- A área 18 de Brodmann é mostrada na cor laranja nesta imagem que mostra também as áreas 17 (vermelho) e 19 (amarelo) ....................................... 10 Figura 6- Representação do sistema vestibular com destaque da crista ampular e da mácula sacular ................................................................................ 14 Figura 7 Fibras vestibulares e suas vias ascendentes e descendentes ............... 16 Figura 8- Representação dos músculos motores do olho .................................... 19 Figura 9- Comparação entre áreas vasculares com maior e menor ativação neural e respectiva interferência na concentração de oxi-hemoglobina e desoxi-hemoglobina entre elas ......................................................................................... 36 Figura 10- Modelo humano submetido à ressonância magnética funcional ......... 38 Figura 11- Audiometria característica de paciente com Doença de Ménière; demonstra perda auditiva para tons graves e SRT com valor aumentado ............ 46 Figura 12- Processamento de imagens pelo Brain Voyager. (Fig. Modif. da Wikipédia). ............................................................................................................ 50 Figura 13- Fatia do Atlas Talairach ...................................................................... 52 Figura 14- Imagem, após processada, demonstrando ativação ........................... 53 Figura 15- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade bilateral na área MT/MST durante o estudo Rastreio. A cor amarela indica maior significância estatística. ............................................................................................................. 58 Figura 16- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade bilateral no PEF durante o estudo rastreio. A cor amarela indica maior significância estatística .................... 58
Lista de Figuras
Figura 17- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade no giro do cíngulo durante o estudo rastreio. A cor amarela indica maior significância estatística .... 58 Figura 18- Mapa estatístico (q<0.050) indicando atividade no campo frontal do olho e atividade no campo suplementar do olho em resposta ao estímulo sacade. A cor amarela indica maior significância estatística em comparação à cor vermelha ......................................................................................................... 64 Figura 19- Mapas estatísticos (q<0.05) indicando atividade bilateral no giro temporal médio e dorsolateral em resposta ao estímulo sacade .......................... 64 Figura 20- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade bilateral na ínsula durante o estudo sacade ....................................................................................... 64
LISTA DE TABELAS
Lista de Tabelas
Tabela 1: Enfermidades e drogas associadas às alterações do equilíbrio ........... 24 Tabela 2: Referente ao estímulo rastreio nos cinco pacientes. As letras E e D referem-se aos lados esquerdo e direito do hemisfério cerebral. Os produtos são fruto do número de pixels impressionados no Brain Voyger em relação à área ativada .......................................................................................................... 56 Tabela 3: Referente ao estímulo sacade nos cinco pacientes. As letras E e D referem-se aos lados esquerdo e direito de hemisfério cerebral. Os produtos são fruto do número de pixels impressionados no Brain Voyger em relação à área ativada. ......................................................................................................... 62 Tabela 4: Principais áreas ativadas e sua área de Brodmann (BA) correspondente com a freqüência de ativação para os estudos Rastreio e Sacade .................................................................................................................. 68
LISTA DE GRÁFICOS
Lista de Gráficos
Gráfico 1: Número de pacientes (x) relativo ao número de áreas ativadas com estímulo rastreio. Notar que a maioria das áreas ativadas ocorreu em 4 ou 5 dos 5 pacientes ..................................................................................................... 59 Gráfico 2: Área ativada em cada hemisfério cerebral e número de pixels ativos em cada uma dessas regiões ............................................................................... 60 Gráfico 3: Ativação das áreas em hemisfério cerebral direito .............................. 60 Gráfico 4: Ativação das áreas em hemisfério cerebral esquerdo ......................... 62 Gráfico 5: Número de pacientes (x) relativo ao número de áreas ativadas com estímulo rastreio. Notar que a maioria das áreas ativadas ocorreram em 4 ou 5, dos 5 pacientes ..................................................................................................... 65 Gráfico 6: Área ativada em cada hemisfério cerebral e o número de pixels ativos em cada uma dessas regiões pixels ........................................................... 66 Gráfico 7: Ativação das áreas em hemisfério cerebral esquerdo ......................... 67 Gráfico 8: Ativação das áreas em hemisfério cerebral direito .............................. 67
RESUMO
Resumo
JUNCAL, M. C. Atividade cerebral durante estimulação oculomotora. Estudo com ressonância magnética nuclear funcional em vestibulopatas. 2007. 85f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007.
Muitos trabalhos, utilizando a técnica de ressonância magnética nuclear
funcional (RMNf) têm sido realizados em múltiplos centros de pesquisa,
envolvendo voluntários normais e pacientes com as mais diversas doenças.
Porém, estudos dedicados à especialidade de otorrinolaringologia têm sido
pouco explorados. O objetivo principal deste estudo foi analisar a ativação
cerebral dos sistemas vestibular e oculomotor, através da RMNf, em resposta à
estimulação dos movimentos de rastreio e sacade dos olhos, descrevendo os
achados da ativação de áreas cerebrais em pacientas com Doença de Ménière.
Para isso, imagens por RMNf foram obtidas de cinco pacientes selecionados,
utilizando um scanner de 1.5 T Siemens (Magnéton Vision) com seqüências do
tipo EPI-BOLD. Os mapas estatísticos foram obtidos no programa Brain
Voyager™, utilizando o método Modelo Geral Linear. Encontrou-se ativação
significante no córtex visual primário, ao longo dos giros occipital médio e
inferior, temporal médio, superior e inferior, pós e pré-central, ao longo do giro
frontal inferior, superior e médio, no giro supramarginal, no lobo parietal
superior e inferior, na ínsula e nos cíngulos anterior e posterior. Também foram
encontrados grupos de atividade em estruturas subcorticais.
SUMMARY
Summary
JUNCAL, M. C. Cerebral activation in response to oculomotor stimulation An fmri study in patients with vestibular disease. 2007. 85f. Dissertation (Master´s Degree) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007.
Many studies, using the technique of function magnetic resonance imaging
(fMRI) have been performed, involving healthy subjects and patients with most
diverse diseases. However, dedicated studies to otoneurology have been little
explored. The main objective of this study is to analyze the cerebral activation of
the vestibular and oculomotor systems and, in response to small pursuit and
saccade eyes movements, localizing the activation of cerebral areas in patient
with Ménière Disease, a disorder of the vestibular system. To this, Fmri was
obtained in five selected patients, using a scanner of 1.5 T Siemens (Magneton
Vision) with EPI-BOLD sequences. Statistical maps were analyzed in Brain
Voyager™, using the Linear General Method. Significant activation in early
visual cortex were found, throughout the and inferior and medial occipital gyrus,
in the medial, superior and inferior gyrus, in the pre central and post central
gyrus, throughout the inferior, superior an medial frontal gyrus, in the
supramarginal gyrus, in the superior and inferior parietal lobe, insula and
anterior and posterior cingulus. Groups of activity had been also found in
subcortical structures.
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
1.1. Anatomia e Funções cerebrais .......................................................................... 2 1.1.1. Campo Frontal do Olho ........................................................................... 5 1.1.2. Campo Suplementar do Olho .................................................................. 7 1.1.3. Campo Pré-Frontal Dorsolateral .............................................................. 7 1.1.4. Campo Parietal do Olho .......................................................................... 8 1.1.5. Córtex do Cíngulo .................................................................................... 9 1.1.6. V1 e Paraestriado .................................................................................... 9
1.2. MT/MST .......................................................................................................... 10 1.3. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular ................................................... 11 1.3.1. Sistema vestibular periférico ............................................................. 12 1.3.2. Sistema vestibular central ................................................................. 15 1.4. Sistema Oculomotor ........................................................................................ 18 1.5. Avaliação Otoneurológica ................................................................................ 22 1.6. Afecções Otoneurológicas ............................................................................... 30 1.7. Ressonância Magnética Nuclear Funcional ..................................................... 35
2. OBJETIVO ........................................................................................................ 39 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................................. 41
3.1. Descrição da Amostra ..................................................................................... 42 3.2. Exame de Ressonância Magnética Nuclear Funcional .................................... 48 3.3. Análise das Imagens ....................................................................................... 50
4. RESULTADOS ................................................................................................. 54
4.1. Estruturas Ativadas Durante o Estudo Rastreio ............................................... 55 4.2. Estruturas Ativadas Durante o Estudo Sacade ................................................ 61 4.3. Análise da Freqüência de Ocorrência .............................................................. 68
5. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 69
5.1. Campo Frontal do Olho ................................................................................... 70 5.2. Campo Suplementar do Olho .......................................................................... 70 5.3. Córtex Pré-Frontal Dorsolateral ....................................................................... 71 5.4. Campo Parietal do Olho .................................................................................. 72 5.5. Córtex do Cíngulo ........................................................................................... 72 5.6. V1 e Paraestriado ............................................................................................ 73 5.7. MT/MST .......................................................................................................... 74
6. CONCLUSÕES ................................................................................................. 75 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 77 8. ANEXO
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
1.1. ANATOMIA E FUNÇÕES CEREBRAIS
O sistema nervoso central é um todo. Sua divisão em partes tem
significado exclusivamente didático. Pode ser dividido, levando-se em conta
critérios anatômicos, embriológicos e funcionais. Existe ainda uma divisão
quanto à segmentação que é muito didática.
O sistema nervoso central (SNC) é aquele que se localiza dentro do
esqueleto axial (cavidade craniana e canal vertebral) e o sistema nervoso
periférico, aquele que se localiza fora desse esqueleto.
Considerando-se os princípios anatômicos, o SNC divide-se em medula
espinhal e encéfalo que, por sua vez, têm três partes: cérebro, cerebelo e
tronco encefálico. O diencéfalo e o telencéfalo formam o cérebro, porção mais
desenvolvida do encéfalo, que ocupa 80% da cavidade craniana e consome
cerca de 25% do que o coração bombeia (MACHADO, 1991).
O diencéfalo compreende as seguintes partes: tálamo, hipotálamo,
epitálamo e sub-tálamo. Já o telencéfalo é constituído pelos dois hemisférios
cerebrais, separados incompletamente pela fissura longitudinal do cérebro, cujo
assoalho é formado por um feixe de fibras, o corpo caloso, principal meio de
união entre os hemisférios.
Anatomicamente, os dois hemisférios são idênticos, possuindo quatro
lobos: frontal, parietal, occipital e temporal (Figura 1).
Introdução
3
Figura 1- Representação dos quatro lobos cerebrais com seus principais sulcos e giros. Figura modificada de: http://www.driesens.com/brain_view_-_2.htm
A superfície do cérebro apresenta depressões denominadas sulcos, que
delimitam os giros (Figura 1). Os sulcos permitem considerável aumento de
superfície sem grande aumento de volume cerebral. Sabe-se que dois terços
da área ocupada pelo córtex cerebral estão “escondidos” nos sulcos.
O córtex cerebral é a fina camada de substância cinzenta que reveste o
centro branco medular do cérebro com espessura aproximada de 3mm e
2000cm2 de área. Nele chegam impulsos provenientes de todas as vias de
sensibilidade que aí se tornam conscientes e são interpretados. Do córtex
saem os impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos
voluntários e com ele estão relacionados os fenômenos psíquicos.
O córtex cerebral tem sido objeto de meticulosas investigações
SulcoCentral
Giro pré-centralGiro pós-central
SulcoLateral
Giro temporalsuperior
Cerebelo
LoboFrontal
LoboParietal
LoboTemporal
LoboOccipital
Introdução
4
histológicas nas quais foram estudados diversos aspectos de sua estrutura.
Com base nesses estudos, o córtex cerebral pode ser dividido em áreas
citoarquiteturais, havendo vários mapas de divisão. A divisão mais aceita é a
de Brodmann que identificou 52 áreas designadas por números (Figura 2). As
áreas de Brodmann são muito conhecidas e amplamente utilizadas na clínica e
na pesquisa médica (MACHADO, 1991).
Figura 2- Áreas de Brodmann no cérebro humano com atribuição funcional. Figura modificada de http://spot.colorado.edu/~dubin/talks/brodmann/brodmann.html
Broca
Audição
Wernicke
Cognição
Emoção
Visual
Visual-pariental
Visual-temporal
Olfatória
Campo Frontaldo olho Somatosensorial
Motor
??
Introdução
5
Estudos posteriores demonstraram, que, do ponto de vista funcional, as
áreas corticais não são homogêneas como se acreditava. A localização
funcional deve ser percebida como uma especialização de algumas áreas
cerebrais, estando elas altamente conectadas umas às outras.
Atualmente, a funcionalidade cerebral é esquematicamente dividida em
dois grandes grupos: as áreas de projeção e de associação. As áreas de
projeção referem-se àquelas diretamente relacionadas à sensibilidade ou à
motricidade. As regiões de associação seguem uma subdivisão em que o grau
de interação entre uma função cerebral específica e as áreas de projeção
indica o papel dessas dentro da hierarquia funcional, caracterizando-as em
secundárias e terciárias.
A função das principais áreas corticais tem sido descrita com base em
estudos que envolvem estímulos eletrofisiológicos, estudos comportamentais e
imagens por ressonância funcional. A seguir, as principais funções das áreas
de associação do córtex envolvidas no estudo:
1.1.1. Campo Frontal do Olho
O campo frontal do olho (FEF) (Figura 3) é uma região situada no córtex
frontal dorsolateral do cérebro do primata e está localizado na intersecção entre
o sulco pré-central e o sulco frontal superior (BERMAN et al., 1999).
Relatado para ser ativado durante a iniciação de movimentos dos olhos,
tais como sacadas e movimentos voluntários da perseguição. O FEF constitui,
junto com os campos suplementares do olho (SEF) e o sulcus intraparietal
Introdução
6
(IPS), uma das três áreas corticais mais importantes envolvidas na geração de
movimentos dos olhos. (SCHILLER; CHOU, 1998).
Figura 3- B/A 6 localiza-se na parte posterior do lobo frontal. Vista posterior da área 6 de Brodmann.
Durante o movimento de perseguição lenta do olho, o FEF reflete, não
apenas a execução, mas também a predição da perseguição lenta (KRAUZLIS,
2004). O FEF está envolvido na preparação e na facilitação do sacade
intencional (PIERROT-DESEILLIGNY; MILEA; MURI, 2004). Também participa
da inibição do movimento sacádico, com células que normalmente reduzem
sua atividade durante a preparação e mostram um aumento na atividade,
imediatamente após a apresentação do sinal de cancelamento (HANES;
PATTERSON; SCHALL, 1998).
Introdução
7
1.1.2. Campo Suplementar do Olho
O SEF corresponde à área no lobo frontal, localizado na superfície
medial do giro frontal superior, na parte superior do sulco pré-central. Essa
região está conectada com todas as áreas que envolvem o controle do olho - o
FEF, o DLPFC (córtex pré-frontal dorsolateral), o córtex do cíngulo anterior e
também com o PPC (Posterior Parietal Córtex) (PIERROT-DESEILLIGNY;
MILEA; MURI, 2004). Estudos eletrofisiológicos indicam a relação dessa área
com o planejamento do movimento sacádico (RUSSO et al., 2000; CHEN et al.,
1995). O SEF mostra-se mais fortemente ativado quando há congruência entre
atenção e intenção de realizar o movimento, sugerindo o papel dessa área em
programar a ação (KONEN et al, 2007).
1.1.3. Córtex Pré-Frontal Dorsolateral
A área 46 de Brodmann, ou B/A 46 (Figura 4), é parte do córtex frontal
no cérebro humano. É localizado entre as áreas B/A 10 e B/A 45. No ser
humano ocupa aproximadamente o terço médio do giro frontal médio e da
parcela mais rostral do giro frontal inferior. A área 46 de Brodmann
corresponde aproximadamente com o córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC).
Introdução
8
Figura 4- Brodmann área 46 - córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC).
O papel central executado pelo córtex frontal e, especialmente pelo
DLPFC na supressão do sacade foi demonstrado por estudos com estimulação
magnética transcraniana, estudo de lesões em seres humanos e confirmado
por estudos de neuroimagem (NYFFELER et al., 2007; PIERROT-
DESEILLIGNY et al., 2003).
1.1.4. Campo Parietal do Olho
O Campo parietal do olho (Parietal Eye Field - PEF) está localizado na
parede medial do sulco intraparietal (Intraparietal Sulcus - IPS) que separa o
lobo parietal superior (Superior Parietal Lobe - SPL), localizado medialmente
(i.e. área 7 de Brodmann) do lobo parietal inferior, localizado lateralmente. O
último compreende a área 40 de Brodmann (i. e. o giro supramarginal) e a área
39 de Brodmann (i. e. o giro angular) (DELLA JUSTINA, 2005).
Introdução
9
As áreas do lóbulo parietal são envolvidas com atenção visual
(CULHAM; KANWISHER, 2001) e, principalmente relacionada à coordenação
motora visuo-perceptiva (BRANDT et al., 1995, 1998). O lobo parietal,
particularmente sua parte posterior, o PPC (Posterior Parietal Córtex), está
envolvido no controle do movimento sacádico e da atenção (PIERROT-
DESEILLIGN; MILEA; MURI, 2004).
1.1.5. Córtex do Cíngulo
O córtex do cíngulo é dividido em córtex do cíngulo anterior (Anterior
Cingulate Cortex - ACC) (área 24 de Brodmann) e córtex do cíngulo posterior
(Posterior Cingulate Cortex - PCC) (área 23 de Brodmann).
Segundo Gaymard e Pierrot-Deseilligny (1999), a parte posterior do ACC
está envolvida no controle do movimento sacádico, mais precisamente no
controle do sacade intencional, mas não no controle do sacade reflexivo.
O limite entre as áreas 23 e 24 de Brodmann está envolvido no processo
que prepara todas as áreas oculomotoras frontais envolvidas no controle do
sacade intencional para agir no comportamento motor (PIERROT-
DESEILLIGN; MILEA; MURI, 2004).
Segundo Tanabe et al. (2002), durante o movimento de perseguição o
PCC é fortemente ativado com menor freqüência de atividade no ACC.
1.1.6. V1 e Paraestriado
Referem-se ao córtex visual primário (conhecido também como córtex
estriado ou V1) e às áreas corticais visuais do paraestriado tais como V2, V3,
Introdução
10
V4, e V5. O córtex visual primário é anatômico e equivalente à área 17 de
Brodmann, ou B/A 17, enquanto o paraestriado é representado pela área 18 de
Brodmann, ou B/A 18 (Figura 5).
Figura 5- A área 18 de Brodmann é mostrada na cor laranja nesta imagem que mostra também as áreas 17 (vermelho) e 19 (amarelo).
O córtex visual preliminar é a área melhor estudada no cérebro. Como o
de todos os mamíferos estudados, é situado no pólo posterior do córtex
occipital e é responsável por processar estímulos visuais. É altamente
especializado em processar a informação sobre objetos em movimento e
estáticos (BARTON et al., 1996; DIETERICH et al., 2003a e 2003b).
1.2. MT/MST
As duas áreas, MT e a MST, estão localizadas no complexo V5, uma
região no sulco temporal superior. A área visual V5 é uma região do córtex
Introdução
11
visual que ocupa o papel principal na percepção do movimento, na integração
dos sinais de movimento local com a percepção global e na orientação de
alguns movimentos do olho (BORN; BRADLEY, 2005). A origem das projeções
da área MT/MST varia entre as representações dos campos visuais da fóvea e
dos periféricos (PALMER; ROSA, 2006). Uma vista padrão mostra que V1
fornece a maioria das informações importantes à área MT (BORN; BRADLEY,
2005). Por outro lado, os neurônios em MT/MST são capazes de dar resposta à
informação visual, freqüentemente de maneira sentido-seletiva, mesmo depois
que o V1 foi destruído ou inativado (RODMAN; GROSS; ALBRIGHT, 1989).
Além disso, a pesquisa de Tinsley et al. (2003) sugeriu que determinados tipos
de informação visual podem alcançar a área MT antes mesmo que alcance o
V1. Todas essas informações sugerem forte relevância dessa região no
processamento visual (DUKELOW et al., 2001).
1.3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
O sistema vestibular humano é constituído por um aparelho sensorial
periférico (labirinto), um mecanismo processador no SNC e um mecanismo
gerador de reações motoras oculares e posturais. O propósito desse sistema é
informar sobre a posição e o movimento da cabeça no espaço, propiciando a
detecção das acelerações angulares e lineares, mantendo o equilíbrio corporal.
Os reflexos que regulam esse sistema dependem da interação entre o
sistema vestibular, os olhos e o sistema proprioceptivo, sob a coordenação do
cerebelo. Há dois tipos fundamentais de reflexos: reflexos oculares (vestíbulo-
ocular, optocinéticos e cérvico-oculares) que possibilitam a estabilização do
Introdução
12
campo visual e os reflexos espinhais (vestibuloespinhais, vestibulocólicos,
cervicocólicos, cervicoespinhais e de extensão) que possibilitam a manutenção
da posição em pé e do controle postural durante a movimentação.
O SNC deve receber informações precisas e harmoniosas dos sensores
oculares, labirínticos e proprioceptivos. Um conflito entre as informações
recebidas pelo SNC produz perturbação do estado de equilíbrio, que passa a
ser consciente, exteriorizando-se por meio de tonturas e/ou desequilíbrio
corporal (HUNGRIA, 1991). O SNC também organiza e processa as
mensagens sensoriais visuais, vestibulares e proprioceptivas em áreas
específicas localizadas no tronco encefálico e cerebelo, que decidem sobre os
movimentos da cabeça, pescoço, coluna vertebral, pernas, braços, olhos e
todos os músculos do corpo, necessários para orientar e manter o equilíbrio
corporal (GANANÇA et al., 2000).
Para melhor compreensão anatômica do sistema vestibular podemos
dividi-lo em duas partes: o sistema vestibular periférico e o sistema vestibular
central.
1.3.1. Sistema Vestibular Periférico
O sistema vestibular periférico é composto pelo conjunto de células
ciliadas das cristas ampulares dos ductos semicirculares, células ciliadas das
máculas utriculares e saculares no labirinto membranáceo, fibras nervosas
aferentes e eferentes, gânglio de Scarpa, nervos vestibulares superior e inferior
e anastomoses vestibulofaciais e cocleovestibulares.
Introdução
13
O labirinto ósseo, no interior da porção petrosa do osso temporal de
cada lado, tem uma parte anterior, a cóclea, relacionada com a audição, e uma
parte posterior, com três canais semicirculares e dois órgãos otolíticos (utrículo
e sáculo).
Há três canais semicirculares de cada lado, em planos perpendiculares
entre si, correspondentes a cada uma das três dimensões em que a cabeça
pode mover-se. Cada canal é sensível à rotação em um determinado plano
espacial.
No vestíbulo, situam-se o utrículo e o sáculo, órgãos ímpares em cada
lado da cabeça, envolvidos com o equilíbrio corporal estático.
O labirinto membranáceo localiza-se dentro do labirinto ósseo e o
acompanha em toda a sua extensão e tem formato semelhante. Entre eles
dispõe-se um líquido, a perilinfa, rica em sódio e pobre em potássio. O labirinto
membranáceo contém endolinfa, rica em potássio e pobre em sódio (CAMPOS;
COSTA, 2002).
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem uma dilatação, a
ampola, na qual estão dispostas as cristas ampulares dos ductos
semicirculares. Há uma crista ampular para cada ducto semicircular. A crista
ampular é constituída de um epitélio sensorial, células de sustentação e uma
base com filetes nervosos e tecido conjuntivo. As máculas utricular e sacular
são placas sensoriais situadas em uma das paredes do utrículo e do sáculo,
respectivamente (Figura 6).
Introdução
14
As células ciliadas das cristas e máculas, agrupadas em camada e com
os cílios atravessando a massa gelatinosa (cúpula) que as recobre, constituem
os sensores vestibulares que respondem à movimentação cefálica.
Figura 6- Representação do sistema vestibular com destaque da crista ampular e da mácula sacular. Fonte: Modificada da Enciclopédia Britannica, 2002.
Os receptores das cristas ampulares conduzem as informações sobre os
movimentos da cabeça ao SNC. Com base nessas informações, o SNC produz
os reflexos necessários para manter o equilíbrio corporal. A perfeita
coordenação da harmonia funcional entre os dois labirintos é essencial para o
equilíbrio corporal. Quando há desencontro entre as informações sensoriais de
um lado em relação ao outro, em razão de uma doença em um dos labirintos,
Sistema vestibular
Crista
Aumento da crista
Cúpula
Haste ciliar
Fibra nervosa Células ciliar Fiba nervosa Membrana basal
Células de suporte
Célula ciliar tipo II
Estereocílios
Membrana otolítica
Otólitos
Aumento da mácula
Sáculo
Mácula
Utrículo
Célula ciliar tipo I
Cinocílio
Ampola
Introdução
15
surgem a vertigem e os sintomas associados (LOPES FILHO; CAMPOS,
1994).
O nervo vestibular, constituído de milhares de axônios dos neurônios
das cristas e máculas, tem um ramo superior e outro inferior. O nervo vestibular
superior é formado por fibras nervosas provenientes dos ductos lateral e
superior, utrículo e sáculo; e o nervo vestibular inferior é composto por fibras do
sáculo e ducto semicircular posterior.
Diversos neurotransmissores, liberados nas terminações vestibulares
aferentes e eferentes e nas sinapses entre as fibras aferentes do nervo
vestibular e os núcleos vestibulares, transmitem as informações sensoriais ao
SNC.
Os impulsos bioelétricos dos receptores sensoriais vão para os dendritos
dos neurônios no meato acústico interno, gânglio de Scarpa, axônios dos
neurônios no ângulo ponto cerebelar até alcançar os núcleos vestibulares
ipsilaterais, localizados no tronco encefálico.
1.3.2. Sistema Vestibular Central
O sistema vestibular central é composto pelos núcleos vestibulares no
soalho do quarto ventrículo do tronco encefálico, vias ascendentes (vestíbulo-
oculomotoras, vestibulocerebelar direta e vestibulocortical), descendentes
(vestibuloespinhais, vestibulocerebelar, vestibulovagal), vestibulares eferentes
e inter-relações com a formação reticular e outras áreas do SNC (Figura 7).
Os núcleos vestibulares do tronco encefálico são centros da via
vestibular que integram as informações sensoriais relacionadas com os
Introdução
16
movimentos oculares, a orientação espacial e a estabilidade do corpo. Exercem
controle sobre os reflexos vestíbulo-ocular, vestibuloespinhal e
vestibulocerebelar e atuam como um importante centro de interação
sensoriomotora. Conexões comissurais interligam funcionalmente os núcleos
vestibulares direitos e esquerdos, permitindo que funcionem de forma
coordenada, apesar das aferências vestibulares serem unilaterais.
O reflexo vestíbulo-ocular tem a função de produzir movimentos oculares
iguais e opostos aos movimentos cefálicos para estabilizar a imagem visual na
retina, ao passo que o reflexo vestíbuloespinhal estabiliza a posição do corpo.
Figura 7- Fibras vestibulares e suas vias ascendentes e descendentes.
Introdução
17
O cerebelo modula o processo de interação nos núcleos vestibulares por
meio de vias vestibulocerebelares. Fibras do nervo vestibular vão ao cerebelo
(lóbulo floculonodular) sem passar pelos núcleos vestibulares; constituem a via
vestibulocerebelar direta.
Os tratos vestibuloespinhal lateral e vestibuloespinhal medial, que
constituem as fibras vestibulares descendentes, enviam informações
bioelétricas dos núcleos vestibulares.
A via vestibulovagal, que liga os núcleos vestibulares ao nervo
pneumogástrico, é responsável pelas manifestações neurovegetativas como
náuseas, vômitos, sudorese, palidez e taquicardia, que podem se associar à
vertigem e outras tonturas.
A estimulação das fibras vestibulares eferentes (sistema vestibular
eferente), que vão do tronco encefálico para o labirinto, tem a função de inibir
os receptores sensoriais vestibulares. Estresse e fadiga diminuem a efetividade
inibidora labiríntica do sistema vestibular eferente e podem agravar a vertigem
e os sintomas associados.
O SNC, além de controlar e reajustar os reflexos vestíbulo-ocular e
vestibuloespinhal, comanda as reações motoras que adaptam a posição de
tronco e membros à nova posição da cabeça para manter o equilíbrio.
O conhecimento das disposições anatômicas das estruturas periféricas e
centrais do sistema vestibular e de suas funções é um substrato indispensável
para entender e diagnosticar os diferentes tipos de distúrbios do equilíbrio
corporal.
Introdução
18
1.4. SISTEMA OCULOMOTOR
O sistema oculomotor compreende a coordenação e a execução dos
movimentos oculares. Quanto à coordenação binocular, podem ser
conjugados, se os dois olhos se movem no mesmo sentido e com a mesma
velocidade, ou disjuntivos, caso se movam em sentidos diferentes
(convergentes ou divergentes). Quanto à velocidade, podem ser sacádico, se
forem muito rápidos e independentes do movimento dos objetos externos, ou
de rastreio, se forem lentos e ligados ao deslocamento de algum objeto. Fi-
nalmente, quanto à trajetória podem ser radiais, quando o eixo visual se
desloca angularmente para qualquer direção, ou torcionais, quando ele
permanece fixo, movendo o olho em rotação à sua volta.
Os movimentos oculares são coordenados por um conjunto de feixes
musculares: os músculos reto, superior, inferior, medial e lateral e os oblíquos
superior e inferior (Figura 8). Esses músculos são responsáveis pelos
movimentos dos olhos ao longo de três eixos diferentes: os retos mediais e
laterais realizam movimentos na horizontal, na direção do nariz (adução) ou
para longe do nariz (abdução); os retos superior e inferior, em conjugação com
os oblíquos, realizam movimentos na vertical, de elevação ou de depressão; e
o torcional, movimentos que trazem o topo do olho em direção ao nariz ou para
longe do nariz são realizados pelos oblíquos.
Introdução
19
Figura 8- Representação dos músculos motores do olho. Figura modificada de Purves et al., 2000.
A musculatura extraocular é inervada por neurônios motores dos
seguintes pares cranianos: Os nervos abducentes (VI par craniano) inervam o
músculo reto lateral; o par de nervos trocleares (IV par craniano) inerva o
oblíquo superior, com a peculiaridade de que cada nervo atravessa a linha
média para estimular o músculo oblíquo superior do lado contralateral e o nervo
oculomotor (III), projetando-se sobre todo o resto dos músculos extraoculares.
Existem quatro tipos básicos de movimentos dos olhos: movimento
sacádico, de perseguição lenta (rastreio), de vergência e vestíbulo-ocular.
Os movimentos sacádicos ou sacade são movimentos balísticos dos olhos
que mudam de orientação abruptamente para um ponto de fixação. A função do
sacádico é adquirir um alvo no olhar que realiza mudanças bruscas de posição. O
movimento sacádico pode ser voluntário, mas também ocorre reflexivamente toda
vez que os olhos estiverem abertos, mesmo enquanto estivermos fixando um alvo.
Introdução
20
A evolução temporal de um movimento sacádico ocorre, de forma que,
após o acesso de um alvo para o movimento, há um atraso de 200ms antes de
começar a movimentação do olho. Durante esse atraso, a posição do olho em
relação à fóvea é registrada e a diferença entre a posição inicial e a de destino,
ou "erro motor", é convertido num comando que ativa os músculos
extraoculares para mover o olho para a direção apropriada. Se o alvo move de
novo durante esse tempo, o movimento sacádico irá perder o alvo e um
segundo movimento sacádico precisa ser feito para corrigir o erro.
Uma visão geral do controle neural para o movimento sacádico pode ser
descrita como uma informação visual originada no lobo occipital, tornando-se
saliente no lobo parietal devido a diversas áreas de atenção. Essas áreas estão
localizadas na parte posterior do lobo parietal superior e do sulco intraparietal e
talvez em outras áreas intraparietais como o lobo parietal inferior (giro
supramarginal e giro angular) (BISLEY; GOLDBERG, 2003). Um sacade
reflexivo é provocado pelo campo visual parietal, caso as circunstâncias
externas requeiram uma resposta rápida. Esse reflexo é produzido via tracto
parieto-colicular direto, passando pela parte posterior da cápsula interna. No
caso de uma resposta atrasada, a informação visual é transmitida do campo
visual parietal ao frontal pela fixação operante e pela área intraparietal para o
córtex pré-frontal dorsolateral para memorização espacial. A execução de um
sacade intencional é realizada pelo campo visual frontal, o qual está preparado
para responder à influência do giro do cíngulo, o que influencia, via processo
de motivação intencional, todas as outras áreas oculomotoras frontais
(PIERROT-DESEILLIGNY; MILEA; MURI, 2004).
Introdução
21
O movimento de rastreio ou movimento de perseguição lenta tem como
função manter na fóvea um estímulo que se movimenta lentamente. Tais
movimentos possuem controle voluntário no sentido em que o observador pode
escolher acompanhar ou não um estímulo em movimento. Um modelo para o
circuito neural do movimento de perseguição lenta, descrito por Krauzlis
(KRAUZLIS, 2004), consiste de um circuito aparentemente simples, que
conecta áreas dos lobos temporal e frontal com regiões motoras do cerebelo
relacionadas à perseguição.
As áreas MT e MST, no sulco temporal superior, processam o
movimento visual e os sinais oculomotores, que são requeridos para o
movimento de perseguição. Esses são transmitidos para os flóculos e para os
paraflóculos ventrais, via núcleos visuo-motores, no núcleo pontino. Essas
regiões cerebelares acessam as saídas dos núcleos motores dos músculos dos
olhos através da projeção nos núcleos vestibulares. Em paralelo com esse
caminho, um segundo caminho córtico-pontocerebelar origina-se no Campo
Visual Frontal (Frontal Eye Field - FEF) e continua através dos núcleos
reticulares tegmento pontino, os quais, como o núcleo pontino dorsolateral,
promovem saídas exclusivamente para o cerebelo, nesse caso, para os lobos
VI e VII do vermis.
Outras regiões corticais também estão envolvidas no controle neural do
movimento de perseguição lenta, como o campo visual suplementar, o campo
visual parietal e a região parieto-occipital. A maioria das áreas corticais que
mediam o sistema de perseguição lenta mostra algumas sobreposições com o
sistema do movimento sacádico (PETIT; HAXBY, 1999; O'DRISCOLL et al.,
Introdução
22
2000; HEIDE et al., 2001; SCHMID et al., 2001; TANABE et al., 2002).
O movimento de vergência é o responsável por alinhar a fóvea de cada
olho com alvos localizados em diferentes distâncias do observador. Esses
movimentos não são conjugados, eles envolvem a convergência ou divergência
das linhas de observação de cada olho para ver um objeto que está perto ou
longe.
O movimento vestíbulo-ocular consiste de uma resposta reflexiva que
estabiliza o olho em relação ao ambiente visual, mantendo o alvo foveado em
compensação aos movimentos da cabeça. O sistema vestibular detecta breves
mudanças transientes da posição da cabeça com informações sensoriais dos
canais semicirculares e direcionam os olhos para moverem-se na direção
oposta.
1.5. AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do
organismo com o ambiente. Três sistemas concorrem para a manutenção do
equilíbrio: a visão, a sensibilidade proprioceptiva e o aparelho vestibular. A
perfeita interação dos estímulos aferentes desses sistemas, juntamente com a
memória de experiências prévias, determinam o equilíbrio perfeito.
Enfermidades que comprometam o sistema cardiovascular, o SNC, os
ouvidos, os olhos, o sistema locomotor, o sangue e as glândulas endócrinas
podem alterar a precisa interação dos diversos estímulos que orientam o
equilíbrio corporal.
Introdução
23
A história clínica permite definir quatro categorias principais de distúrbios
do equilíbrio. A ilusão de movimento seja rotatória ou oscilante, caracteriza a
vertigem que pode ter origem central ou periférica. A sensação de queda ou
síncope representa uma alteração no fluxo sangüíneo cerebral, seja por
medicação (anti-hipertensivos), arritmias cardíacas, alterações circulatórias, ou
crise vasovagal. O desequilíbrio pode decorrer de alteração vestibular periférica
ou central. Queixas mal definidas, distintas das anteriores, como "cabeça vazia
ou leve", geralmente decorrem de problemas psíquicos com ansiedade e
depressão, ou ambos (SLOANE; STONE; LISBERGER, 1991). Cada uma
dessas categorias pode ser responsável por 25% dos pacientes com queixas
de distúrbios do equilíbrio. Portanto, é evidente que mais de 50% delas não
representam alterações vestibulares e nem respondem à medicação
antivertiginosa habitual. Ainda mais, o medicamento pode piorar o quadro com
a superposição de efeitos colaterais.
Diversos sintomas podem estar associados à alteração do equilíbrio,
como: náuseas e vômitos tendem a acompanhar a crise aguda; sudorese e
palidez são respostas adrenérgicas ao estresse e relacionam-se à intensidade
da crise; hipoacusia, tinidos ou pressão aural indicam doença na orelha interna;
ataxia e incoordenação para movimentos finos representam enfermidade
cerebelar; disartria, hemiparesias e alterações visuais podem indicar
insuficiência vertebrobasilar.
O paciente deve ser submetido a um protocolo de investigação racional
e progressivo para evitar custos exagerados e injustificáveis. A investigação
começa com uma boa anamnese. Para auxiliar a obtenção de uma história
Introdução
24
ordenada e precisa, utilizam-se também formulários padronizados ou um
sistema computadorizado especial. Não esquecer a história clínica geral,
particularmente cardiovascular e neurológica, nem medicamentos
eventualmente utilizados que possam agravar o problema (Tabela 1).
Tabela 1- Enfermidades e drogas associadas às alterações do equilíbrio.
Cardiovasculares Aparelho vestibular (periféricos) Aritmia Neuronite vestibular, labirintites Infarto do miocárdio Ganglionite vestibular (Ramsay-Hunt) Hipertensão Doença auto-imune do ouvido interno Hipotensão postural Traumatismo craniano, Fístula
perilinfática Valvulopatia Doença de Méniere, Síndrome de
Cogan Insuficiência cardíaca Vertigemposicional benigna (Bárány) Arteriosclerose Neurinoma do acústico Estenose carotídea Tumores de ângulo pontocerebelar
Neurológicas Diversas Insuficiência vertebrobasilar: TIA, vertigem Catarata posicional central, etc. Síndrome de pânico Enfermidades vasoclusivas: síndrome de Degenerações na coluna cervical Wallenberg, apoplexia labiríntica, etc. leucemias Esclerose múltipla, Enxaqueca basilar Anemias e policitemias Neoplasias do SNC Cafeína Epilepsia de lobo temporal Nicotina Doença de Parkinson Álcool
Metabólicas Medicamentos Hipoglicemia Anticonvulsivantes, Antiparkinsonianos Hiperlipidemias Hipnóticos, Tranqüilizantes Hipertireoidismo Antidepressivos, Aminoglicosídeos Hipotireoidismo Anti-hipertensivos, Antiarrítmicos Hiperventilação (síndrome do pânico) Simpaticomiméticos, Diuréticos,
Hipoglicemiantes Analgésicos e Antineoplásicos
TIA =Ataque isquêmico transitório.
O exame clínico básico do paciente com disfunção do equilíbrio é
sempre o mesmo, com algumas variações, de acordo com a intensidade da
crise. Crises graves, com náuseas e vômitos intensos, limitam manobras mais
Introdução
25
bruscas no exame físico, que possam provocar excessivamente o aparelho
vestibular.
A fim de descartar alterações cardiovasculares, deve-se avaliar a
freqüência cardíaca e o ritmo, medir a pressão arterial, realizar ausculta
cardíaca e carotídea, além de palpação simultânea de ambos os pulsos radiais
com elevação dos braços para avaliar possível síndrome do roubo subclávio.
Possíveis alterações neurológicas são apreciadas com um exame
otoneurológico básico. Inicialmente, se avalia o trato vestíbulo espinhal lateral:
o equilíbrio dinâmico, por meio da marcha e teste de Unterberger; o equilíbrio
estático, por meio do teste de Romberg sensibilizado com olhos abertos e
fechados. A via vestíbulo cerebelar é avaliada pela coordenação obtida na
prova índex-nariz. Os núcleos do tronco cerebral são investigados pelo exame
de pares cranianos.
Alterações no aparelho vestibular podem acarretar movimentos oculares
involuntários conhecidos como nistagmos. Esses movimentos são importantes
como forma indireta de avaliar a integridade do aparelho vestibular. Apenas os
nistagmos de grande intensidade são perceptíveis ao exame, pois, no
momento em que o paciente abre os olhos, mecanismos automáticos de
fixação ocular (o indivíduo orienta-se no espaço ao olhar objetos) inibem o
movimento nistágmico.
Para evitar o efeito inibitório da visão sobre o nistagmo, é muito
conveniente o uso dos óculos de Frenzel, com lentes de +20 dioptrias
(COHEN, 1984). Essas lentes não permitem que o paciente normal identifique
objetos, e, portanto impedem a inibição dos nistagmos.
Introdução
26
Inicialmente, com o paciente sentado e fixando a visão em um ponto,
observam-se ambos os olhos. Pequenos movimentos rápidos dos globos
oculares indicam a presença de nistagmo espontâneo. Nistagmos de origem
vestibular apresentam uma componente lenta (desvio lento do olho causado
por influência do aparelho vestibular) e uma componente rápida (movimento
reflexo e rápido de retorno do globo ocular à posição inicial). A seguir, solicita-
se ao paciente olhar para um lado e outro, com desvio de aproximadamente
30°, e novamente se observa a existência de movimentos oculares,
denominados nistagmo semi-espontâneo.
Considerando-se a componente rápida do nistagmo, observa-se que o
nistagmo irritativo ocorre nas enfermidades em evolução e bate no sentido do
lado comprometido (quando a etiologia é periférica e não central) (FREDERIC,
1973); quando a lesão já é estabelecida, tem-se o nistagmo paralítico, em que
a componente rápida bate para o lado oposto, não comprometido.
Diversos testes têm sido utilizados para complementar a análise do
paciente após criterioso exame clínico, envolvendo a anamnese e o exame
físico. Esses testes devem ser realizados sempre que possível e necessário,
sem esquecer que a clínica do paciente se faz soberana.
Audiometria tonal, discriminação vocal, "tone decay" e impedanciometria
com reflexos estapédicos são chamados de testes audiométricos e permitem
avaliar se existe alteração associada na função auditiva determinada por
comprometimento em orelha média, cóclea ou retrococlear.
Exames laboratoriais, Hemograma, plaquetas, VHS, colesterol,
triglicérides, lipídeos totais, FTA-ABS, glicemia ou curva de tolerância à glicose,
Introdução
27
curva insulinêmica, creatinina, T3 e T4 são feitos para avaliar alterações
sistêmicas que possam comprometer a microcirculação do ouvido interno
(RUBIN; BROOKLER, 1990). Testes sorológicos não-antígenos específicos,
como dosagens de imunoglobulinas, C3 e C4, e proteína C reativa podem ser
necessários quando se suspeita de doença auto-imune do ouvido interno.
Estudo radiológico cervical: O estudo radiográfico deve incluir seis
incidências: ântero-posterior, lateral e duas oblíquas com flexão e extensão do
pescoço. Alterações degenerativas cervicais são detectadas à radiografia em
25% dos pacientes menores de 40 anos, em 50% entre 40 a 50 anos, em 70%
entre 50 a 60 anos e em 90% dos maiores de 60 anos. A maior parte dos
osteófitos cresce na porção unciforme da vértebra, podendo comprimir a artéria
vertebral e, com a redução do fluxo sangüíneo, causar sintomas semelhantes
aos de isquemia do tronco encefálico (BAUER, 1984). A artéria ipsilateral é
comprimida ao torcer o pescoço.
A eletronistagmografia (ENG) registra a movimentação ocular através da
captação do estimulo elétrico neuromuscular com eletrodos posicionados
estrategicamente na face do paciente. Decorrente da bateria de testes
realizados permite diferenciar as síndromes vestibulares centrais das
periféricas, e entre essas, indicar o lado acometido. Durante o exame, o
paciente é submetido a diversos testes que "provocam" respostas do aparelho
vestibular, procurando detectar anormalidades. A rotina, geralmente inclui
registro de movimentos horizontais e verticais (2 canais) com os seguintes
testes: calibração, nistagmo espontâneo, nistagmo semi-espontâneo, nistagmo
posicional, rastreio pendular, nistagmo optocinético e nistagmo pós-calórico.
Introdução
28
O registro pode ser analisado em papel (ENG convencional ou
analógica) ou por computador (ENG computadorizada ou digital). A utilização
de computadores torna o exame mais prático, determinando automaticamente
a velocidade angular da componente lenta; e podendo permitir cálculos
sofisticados para sacádicos, rastreio pendular, optocinéticos e calóricos. São
avaliados ainda novos parâmetros como latência, ganho, fase e simetria.
Alguns autores preconizam a utilização de três canais chamados de
vectonistagmografia (VENG) por possibilitar a análise dos nistagmos oblíquos
ou rotatórios e medir a velocidade angular real da componente lenta. Até o
surgimento dos sistemas computadorizados de VENG, havia a necessidade de
cálculos complexos.
A análise dos potenciais elétricos perioculares na ENG tem limitações
por interferências eletromagnéticas, estado dos eletrodos (elevada impedância
da interface pele-eletrodo) e existência de lentes intra-oculares.
Na nova técnica da videonistagmoscopia, os óculos de Frenzel são
adaptados a uma câmera de vídeo infravermelho e os movimentos oculares
são registrados. Programas de computador com aquisição de imagens
permitem análises e cálculos precisos e sofisticados.
Testes de auto-rotação ativa craniana foram introduzidos recentemente
e permitem avaliar as medidas da velocidade da cabeça em sucessão de
movimentos látero-laterais que são obtidas com um sensor de velocidade
angular preso em uma fita ajustada à testa do paciente, ao passo que as
medidas do nistagmo são obtidas por meio de eletrodos eletronistagmográficos
fixados bitemporalmente. Esses sistemas permitem, por meio de algoritmos
Introdução
29
computadorizados, determinar ganho, fase e simetria numa faixa de
freqüências de 1a 8Hz.
Enquanto os testes anteriores analisam as eventuais alterações dos
reflexos vestibuloculares manifestadas por nistagmos; a craniocorpografia
avalia as alterações de posição e de equilíbrio corporal decorrentes da via
vestíbuloespinhal. Corresponde aos testes de Romberg e Unterberger, mas
com a significativa vantagem de quantificar e registrar precisamente as
alterações, possibilitando comparações evolutivas.
Nos últimos anos, a posturografia dinâmica computadorizada, em que
pese o elevado custo dos sistemas, tem sido utilizada na investigação de
distúrbios do equilíbrio de origem vestibular, tronco cerebral ou cerebelar,
músculo-esquelética e traumáticas.
Para avaliar a possível redução na velocidade de condução do estímulo
auditivo da orelha interna ao tronco cerebral, que existe no neurinoma e em
outros tumores de ângulo ponto cerebelar, recorre-se aos potenciais evocados
auditivos. Atraso na condução nervosa do estímulo sonoro (prolongamento do
intervalo onda I - V maior que 4,4ms, dependendo do laboratório) indica lesão
retrococlear (COSTA FILHO; CELANI, 1993).
A tomografia computadorizada de ouvidos, condutos auditivos internos,
ângulo ponto cerebelar, e cerebral permite avaliar a existência de otites
crônicas, labirintites, anomalias congênitas da orelha interna, tumores e
alterações isquêmicas ou hemorrágicas cerebrais.
Introdução
30
A imagem de ressonância magnética permite avaliar o trajeto do VIII par
e detectar tumores de até 3mm e lesões intracerebrais como esclerose múltipla
e infartos lacunares.
A avaliação e o tratamento dos pacientes com distúrbios de equilíbrio
necessitam da dedicação e do conhecimento dos diversos aspectos
envolvidos. Diagnósticos precisos oferecem as melhores alternativas
terapêuticas, possibilitam análises mais rigorosas dos resultados obtidos com
medicamentos ou procedimentos e, finalmente, maior desenvolvimento da
ciência médica.
1.6. AFECÇÕES OTONEUROLÓGICAS
As doenças que acometem os sistemas vestibular e auditivo são
extremamente comuns. Mais de 300 afecções e síndromes otoneurológicas
têm sido descritas correspondendo a diferentes combinações de ocorrência de
diversos sintomas. Os sintomas mais freqüentemente encontrados são:
vertigem e outros tipos de tonturas, hipoacusia, zumbido, dificuldade de
inteligibilidade vocal, sensibilidade a sons intensos, distorção da sensação
sonora e manifestações neurovegetativas. Não é rara a associação desses
sintomas com outros de natureza psicológica, como: ansiedade, depressão e
medo.
A avaliação otoneurológica é essencial para o diagnóstico. Além de
minuciosa anamnese, inclui exames: otorrinolaringológico, audiológico,
laboratoriais, vestibulometria e outros especiais (caso haja indicação).
Introdução
31
O estudo semiológico das funções auditiva e vestibular contribui para
confirmar a existência de lesão, localizá-la em nível periférico (labirinto e nervo
VIII) ou central (núcleos, vias e inter-relações no SNC) e indicar o lado lesado,
direito e/ou esquerdo.
Na dependência dos achados, é possível, em muitos casos, estimar o
prognóstico. O exame otoneurológico é também imprescindível para avaliar a
evolução dos casos com o tratamento instituído.
O tratamento ideal é o específico, em função do adequado
reconhecimento dos fatores etiológicos. Como muitas doenças otoneurológicas
são causadas por distúrbios à distância, primariamente situados em outros
órgãos ou sistemas, o tratamento específico freqüentemente requer um acesso
multidisciplinar ao paciente.
As diversas afecções otoneurológicas com as quais o especialista pode
se defrontar na rotina clínica, de um modo geral, apresentam maior prevalência
entre a quarta e sexta décadas de vida, podendo, porém, estar presentes em
qualquer idade. A faixa etária pode, inclusive, ser um fator rastreador de
determinadas afecções.
A neuronite vestibular, comum na adolescência, aparenta ser de origem
inflamatória. Pode ser aguda, com um quadro de vertigem súbita e
manifestações neurovegetativa ou crônica, geralmente com tonturas rotatórias
ou não, intermitentes e sem sintomas auditivos. O sinal típico é a hipo ou
arreflexia labiríntica uni ou bilateral.
A hipertensão endolinfática pós-viral secundária, a parotidite epidêmica,
caracteriza-se por causar hipoacusia, zumbido e vertigens tardias, que surgem
Introdução
32
em função de hipertensão endolinfática lentamente progressiva. Os sintomas
podem ocorrer muitos anos depois da infecção viral.
Cefaléia tipo hemicrânia, com ou sem sintomas visuais, vertigens, outros
tipos de tonturas, eventualmente hipoacusia flutuante e zumbidos, se
constituem no quadro característico de enxaqueca vestibular. O envolvimento
do sistema vestibular na enxaqueca pode ser tão importante a ponto de sua
resolução ser fundamental para o bom prognóstico da evolução da doença.
Os adultos e os idosos estão mais sujeitos a outras vestibulopatias,
sendo os idosos os mais acometidos com doenças que interferem no equilíbrio
corporal. As hipóteses diagnósticas mais comuns para estes pacientes
veremos a seguir:
Vertigem, hipoacusia, zumbido e sensação de plenitude aural constituem
a tríade que caracteriza a Doença de Méniere. Todos os sintomas podem
piorar nas crises vertiginosas, que são recidivantes. No intervalo entre as crises
pode haver ausência de sintomas. Alguns pacientes apresentam agravamento
progressivo da perda auditiva. Em outros casos, independente da ocorrência
de crises vertiginosas, pode haver flutuação da audição ao longo do tempo.
Fenômenos premonitórios (aura), como aumento do zumbido ou da sensação
de pressão na orelha e outros sintomas podem preceder a crise. Parece ser a
mais comum das labirintopatias, em adultos. A hipertensão da endolinfa
constitui o substrato fisiopatológico.
A vertigem postural paroxística benigna costuma causar vertigem
desencadeada em certas posições da cabeça ou à modificação da posição da
cabeça em relação ao corpo. Sem sintomas auditivos. De incidência freqüente,
Introdução
33
principalmente no sexo feminino. Pode ser causada por disfunção hormonal
ovariana, distúrbios metabólicos, psíquicos, por trauma craniano, etc.
Neurinoma e outros tumores que afetam o nervo VIII são descritos como
sendo responsáveis por cerca de 1% das causas de distúrbios do labirinto de
história clínica muito variável. Hipoacusia e/ ou zumbido unilateral, progressivos
ou não, eventualmente tonturas, hipoacusia neurossensorial e/ou hiporreflexia
labiríntica unilaterais devem ter esta etiologia excluída. A audiometria de tronco
cerebral e a ressonância magnética são exames fundamentais para o
diagnóstico.
As causas relacionadas a disfunções dos vasos são denominadas de
labirintopatias vasculares. Vertigens e outros tipos de tonturas, hipoacusia e/ou
zumbidos, em crianças e adultos, mais freqüentes em adultos. Causas
principais: hipertensão ou hipotensão arterial, anomalias cardiovasculares e
distúrbios do ritmo cardíaco, especialmente taquicardia paroxística e distúrbios
da condução, síndrome de hiperviscosidade ou hipercoagulabilidade e
arteriosclerose.
Afecções auto-imunes geram perda auditiva e sintomas vestibulares, em
geral, rapidamente progressivos. Podem ser causadas por vasculites auto-
imunes que atingem a orelha interna. As alterações auditivas e vestibulares
podem ser transitórias ou permanentes, freqüentemente bilaterais e
assimétricas.
Em alguns estudos, as labirintopatias metabólicas são citadas como uma
das três principais causas de distúrbio do equilíbrio corporal. Vertigens,
hipoacusia e zumbidos, separadamente ou em conjunto, podem ser causados
Introdução
34
por diferentes doenças metabólicas: hipo ou hipertireoidismo, distúrbios supra-
renais, hiperuricemia, aumento de triglicerídeos e/ou colesterol sanguíneo e
distúrbios do metabolismo de carboidratos.
Vertigens e outros tipos de tonturas, posturais ou não e zumbidos são os
principais sintomas das síndromes cervicais. A hipoacusia, quando presente,
geralmente é discreta. Cervicalgia, parestesias de extremidades, limitação dos
movimentos do pescoço, otalgia, dificuldade de concentração ou alterações de
memória são sintomas freqüentes. Podem ser de origem traumática,
inflamatória, tumoral ou degenerativa. Quando, primariamente devido a
distúrbio de natureza psíquica (vertigem psicogênica), o envolvimento do
sistema vestibular é menos freqüente e menos importante. Quando
secundários à insegurança física dos distúrbios de origem vestibular, a
vertigem e outros tipos de tonturas costumam ser importantes, ao lado das
fobias típicas (medo de sair, de andar, de estar em espaços amplos).
Ansiedade, depressão, lipotímias, taquicardia e eventualmente zumbido
completam o cortejo de sintomas, que variam de intensidade em função do
estado emocional.
A surdez súbita costuma causar, além da hipoacusia parcial ou total
repentina, zumbido intenso e vertigem súbita. Possíveis causas: fístula
perilinfática espontânea, viroses, neuroma do acústico.
As ototoxicoses são causadas pela exposição a determinadas
substâncias, como solventes industriais, ou medicamentos e podem provocar
perda auditiva e desequilíbrio, eventualmente permanente e progressivo. A lista
de medicamentos potencialmente tóxicos para a orelha interna é extensa,
Introdução
35
incluindo drogas de ação cardiovascular, drogas psiquiátricas, relaxantes
musculares, antiinflamatórios não-hormonais, antibióticos sistêmicos e tópicos,
anti-helmínticos, antimaláricos, antimicóticos, drogas de ação no sistema
respiratório, drogas antialérgicas, anticoncepcionais, citostáticos, anestésicos,
moderadores de apetite, etc. A lesão, geralmente é bilateral e pode ser
irreversível. Café, álcool e fumo podem ocasionar vertigem e alterações
vestibulares transitórias e reversíveis.
1.7. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR FUNCIONAL
No cérebro, o núcleo do átomo de hidrogênio da água é a principal fonte
de sinal na imagem por RMNf.
Nos últimos anos, a evolução dos magnetos supercondutores das
bobinas de pulso, capazes de gerar gradientes elevados e com boa
homogeneidade de campo permitiu que a RNMf se estabelecesse como uma
das ferramentas mais poderosas, rápidas e eficazes no campo da neurociência
(HUETTEL; SONG; McCARTHY, 2004)
Com o nascimento dessa técnica, descrita por Belliveau et al. (1991),
surgiu um método não invasivo capaz de mapear funcionalmente as diferentes
áreas corticais. Embora, originalmente, se tenha administrado contraste
intravenoso paramagnético para obter alteração do sinal da área ativada, o
mesmo resultado foi reproduzido mais tarde sem sua administração.
A Técnica BOLD (Blood Oxigen Level Dependent) baseia-se nas
propriedades diamagnéticas e paramagnéticas da oxi-hemoglobina e desoxi-
hemoglobina, respectivamente; e nas variações de sua concentração relativa
Introdução
36
em áreas onde o fluxo sanguíneo aumenta em conseqüência da ativação
neural (OGAWA et al., 1990a).
O mapeamento funcional por ressonância magnética, que resulta da
manipulação do contraste intrínseco das propriedades magnéticas da
hemoglobina, permite detectar alterações hemodinâmicas locais relacionadas a
eventos neurais.
A atividade neural provoca a elevação do fluxo sanguíneo por
mecanismos que envolvem a liberação de óxido nítrico, um gás vasodilatador,
além do aumento da concentração de lactato. Como o aumento de sangue
arterial pela vasodilatacão supera a discreta elevação da extração de oxigênio,
no balanço final, a concentração de oxi-hemoglobina diamagnética aumenta e
a de desoxi-hemoglobina paramagnética diminui (Figura 9).
Figura 9- Comparação entre áreas vasculares com maior e menor ativação neural e respectiva interferência na concentração de oxi-hemoglobina e desoxi-hemoglobina entre elas.
O paramagnetismo da desoxi-hemoglobina decorre da presença de dois
elétrons não parados nessa substância, o que gera grande susceptibilidade
magnética local, levando à perda de sinal na imagem de ressonância
Introdução
37
magnética nuclear. O efeito final na imagem consiste no aumento da
intensidade do sinal nas áreas ativas, quando se extraem as imagens de
ativação das de repouso, ou seja, a diferença entre o sinal magnético no
repouso e durante uma tarefa executada pelo paciente permite identificar as
áreas corticais ativas durante a tarefa (OGAWA et al., 1990b). A pequena
diferença de sinal, de aproximadamente 1 a 5% é determinada após cálculo
estatístico da correlação da variação da intensidade do sinal nas fases de
controle e estimulação. Essa técnica é a base da maioria das investigações em
neurociência feitas com RMNf.
Na prática, a correlação de imagens por ressonância magnética durante
a ação e o repouso permitiu o desenvolvimento da RMNf. Em um experimento
dessa natureza, obtém-se certo número de imagens durante um período de
estimulação (ou de uma tarefa mental) e de repouso (ou de uma tarefa mental
complementar). O mesmo paradigma poderia ser usado para uma tarefa que
envolvesse, por exemplo, a atenção. Nesse caso, poderíamos comparar
períodos de estimulação em que um voluntário estaria atento a determinada
área da superfície corpórea com outros em que ele estaria atento a outra
região dessa mesma superfície. Seria também possível comparar seqüências
de ativação durante a programação e o aprendizado de uma atividade motora
com o mesmo movimento executado, de forma automática, depois de
aprendido. Nesse caso, pode-se não só verificar a seqüência de atuação
durante o período de aprendizado, como também identificar áreas mais
envolvidas como o planejamento do ato motor do que com sua execução.
Introdução
38
No campo da investigação básica em neurociência, a RMNf assumiu
recentemente uma posição de destaque entre os métodos de estudo das
funções corticais e subcorticais, oferecendo vantagens no que diz respeito ao
modelo humano (Figura 10).
Figura 10- Modelo humano submetido à ressonância magnética funcional.
Entre os assuntos mais estudados, destacam-se, a percepção visual, o
movimento voluntário, o planejamento e o controle motor, a atenção e as
memórias declarativa e implícita. A maioria desses estudos envolveu
voluntários normais. Entretanto, dados interessantes têm sido obtidos a partir
do estudo de pacientes, que de alguma forma, sua doença específica envolva
mudanças nas áreas de ativação cerebral.
2. OBJETIVO
Objetivo 40
O presente estudo teve como objetivo:
Descrever os achados anatômicos de ativação de áreas cerebrais no
estudo de RMNf em pacientes com Doença de Ménière submetidos à
estimulação oculomotora com estímulos de rastreio e sacade.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Material e Métodos 42
Trata-se de um estudo descritivo em seres humanos, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP),
sob processo nº 2235/2007 (Anexo 1) e foi realizado em três etapas:
1- Compreendeu a seleção da amostra, composta por pacientes no
Setor de Otoneurologia no Ambulatório De Otorrinolaringologia do
HCFMRP-USP;
2- Constituiu-se na submissão dos pacientes selecionados ao exame de
RMNf, realizado no Serviço de Radiologia do HCFMRP-USP;
3- Análise das imagens com identificação das áreas cerebrais ativadas
durante os estímulos aplicados no momento do exame, realizado no
laboratório de neuroimagem funcional (Neuroimago), Departamento
de Física Médica, Faculdade de Física de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
3.1. DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
Foram selecionados cinco pacientes adultos com idade média entre 42 e
56 anos de idade, recrutados no Setor de Otoneurologia do Ambulatório De
Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP. Todos com diagnóstico de
vestibulopatia do tipo Doença de Ménière caracterizada através de exame
clínico e exames complementares característicos.
O exame clínico do paciente com queixa de distúrbios do equilíbrio
Material e Métodos 43
corporal compreendeu anamnese, exame físico adequado e testes clínicos
direcionados à avaliação vestibular, da visão e da propriocepção.
O quadro clínico de todos os pacientes selecionados apresentou
anamnese clássica para esta doença, envolvendo crises de vertigem de grau
variado e de caráter intermitente, hipoacusia com piora em grau variado
durante as crises, zumbido e sensação de plenitude aural que pioravam ou se
apresentavam durante o período crítico. Essa sintomatologia descrita constitui
a tríade que caracteriza a Doença de Méniere. Todos os sintomas podem
piorar nas crises vertiginosas, que são recidivantes. No intervalo das crises
havia ausência ou remissão parcial de sintomas. Alguns pacientes
apresentaram agravamento progressivo da perda auditiva. Em alguns casos,
independente da ocorrência de crises vertiginosas, havia flutuação da audição
ao longo do tempo. O aumento do zumbido ou da sensação de pressão na
orelha e outros sintomas por vezes precediam a crise.
No exame físico não foi detectado nenhum tipo de anormalidade, pois os
pacientes não apresentavam crise no momento. A bateria de exames
complementares foi composta por exames audiológicos e vestibulares, cada
uma com os seus respectivos testes descritos a seguir:
1- O exame audiológico foi composto pelos testes de: Audiometria tonal
limiar que se refere à medida da intensidade mínima audível em tons
puros, percebida em 50% das vezes em que foram apresentados para
cada freqüência testada, por via aérea e óssea; Audiometria vocal,
composto de Limiar de Reconhecimento da Fala (Speech Recepcion
Threshold - SRT) definido como a menor intensidade com a qual o
Material e Métodos 44
paciente é capaz de repetir 50% das palavras apresentadas e de
Índice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF), que mede a
habilidade do paciente em repetir palavras com aproximadamente
40dB acima da média das freqüências de 500, 1.000 e 2.000Hz, com
sensação de conforto, reajustando o nível sonoro caso o paciente
acuse desconforto. Esses dois exames foram realizados em cabine
acústica (para fins de isolamento sonoro) e com a utilização de fones
de ouvido; e Imitanciometria, exame antigamente chamado de
impedanciometria, mede a função e a integridade do sistema tímpano-
ossicular e da via do reflexo do estapédio. É um teste objetivo, pois
não requer nenhuma resposta comportamental por parte do paciente,
sendo rápido e fácil de aplicar;
2- A avaliação vestibular foi composta pela VENG, que registra a
movimentação ocular através da captação do estimulo elétrico
neuromuscular com eletrodos posicionados estrategicamente na face
do paciente. A rotina da VENG incluiu o registro de movimentos
horizontais e verticais, oblíquos e rotatórios em três canais com os
seguintes testes: calibração, nistagmos espontâneo, semi-
espontâneo, posicional, optocinético e pós-calórico (com água quente
e fria), rastreio pendular e auto-rotação cefálica. A VENG empregada
foi a computadorizada ou digital. A utilização de computadores torna o
exame mais prático, determinando automaticamente a velocidade
angular da componente lenta, e podendo permitir cálculos sofisticados
para sacádicos, rastreio pendular, optocinéticos e calóricos. Os
Material e Métodos 45
equipamentos envolvidos no exame audiológico foram: Audiômetro
Maico, Imitanciômetro Interacoustics Modelo AZ-7 e os utilizados para
realizar o exame otoneurológico foram: Programa de
Eletronistagmografia, Otocalorímetro a água e Barra de Estímulos
Oculomotores (Barra de Leds) Marca Neurograff Eletromedicina e um
computador Pentium IV de 2.4GHz.
Os pacientes selecionados apresentavam, em sua totalidade, alterações
no exame audiológico, que incluiam perda auditiva de caráter neurosensorial
unilateral ou bilateral. A audiometria tonal tem como característica o déficit em
freqüência graves, notadamente, nas freqüências de 250, 500 e 1.000Hz. A
audiometria tonal limiar com o resultado de perda auditiva com essa descrição
peculiar é chamada de audiometria de curva ascendente, pelo aspecto visual
que apresenta (Figura 11). A audiometria tonal não é comprometida de forma
marcante, apresentando em dois casos, mudanças de 5 a 10dB na média das
freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000Hz ou aproximadamente 10 a 15
pontos percentuais na descriminação vocal.
Material e Métodos 46
Figura 11- Audiometria característica de paciente com Doença de Ménière; demonstra perda auditiva para tons graves e SRT com valor aumentado.
O perfil do exame vestibulométrico dos pacientes caracterizou-se por
apresentar déficit labiríntico unilateral. Tais aspectos característicos, relatados
nos exames clínicos e complementares dos pacientes selecionados e que
tornaram possível o diagnóstico de hidrópsia endolinfática por Doença de
Ménière, foram os critérios de inclusão utilizados para a amostra escolhida.
Os critérios de exclusão utilizados foram aqueles que determinavam o
desvio da amostra da característica clínica escolhida para compor o exame,
assim como doenças que interferissem nas imagens de RNMf ou na própria
impossibilidade de realização do exame por parte dos selecionados
inicialmente. O primeiro critério de exclusão tratou de aspectos da avaliação
médica do paciente que deixassem margem a dúvidas sobre o seu diagnóstico.
Foram selecionados pacientes que, por já terem o diagnóstico fechado da
patologia, com quadro clássico característico da doença selecionada para a
Material e Métodos 47
amostra, não deixariam viés em relação a esse aspecto. O segundo foi a
presença de doenças do SNC. Especialmente acidentes vasculares
hemorrágicos ou isquêmicos do SNC foram observados por apresentarem-se
com certa freqüência no Ambulatório de Otoneurologia e excluídos, assim
como também qualquer outra patologia de origem central.
Doenças oftalmológicas que impedissem o paciente de enxergar os
estímulos oculomotores aplicados durante o exame de imagem também foram
analisadas. Todos os pacientes foram submetidos a teste de visão com tabela
de optotipos.
Foram excluídos os pacientes que possuíam marcapasso cardíaco,
derivação peritônio ventricular, clipe de aneurisma, prótese de vasos, válvula
cardíaca, bomba de infusão, implantes coclear ou mamário, placas, pinos,
parafuso ou outros artefatos metálicos cirúrgicos, além da presença de
estilhaços metálicos oriundos de acidentes, projéteis de arma de fogo ou outros
meios. A tatuagem ou maquiagem definitiva também foi considerada, porque a
tinta de algumas cores apresenta resíduos metálicos.
Alguns distúrbios de natureza psicogênica foram determinantes para
exclusão, tais como, síndrome do pânico, ansiedade, depressão, labilidade
emocional, entre outros, com o intuito de diminuir ao máximo a possibilidade
de, uma vez marcado o exame, o indivíduo não conseguisse fazê-lo.
Material e Métodos 48
3.2. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR FUNCIONAL
Após a seleção dos pacientes, esses foram encaminhados em grupos de
dois para a realização do exame de RMNf no Serviço de Radiologia do
HCFMRP-USP.
Os pacientes foram recebidos, sendo esclarecidos sobre os detalhes do
exame pelo próprio pesquisador e também responderam a um questionário
específico com perguntas relevantes relacionadas ao exame, tais como: “Já foi
submetido a cirurgias com implante de metal no corpo?”, “Possui brincos,
relógio ou correntes?”, assim como dificuldades de se posicionar dentro do
tubo de imagem do aparelho de RMNf, entre outros.
Foram realizados experimentos utilizando dois tipos diferentes de
estímulos. No primeiro, imagens por RMNf foram adquiridas enquanto os
pacientes eram submetidos a um estímulo que induzia um movimento de
rastreio puro. Por fim, os mesmos indivíduos foram submetidos a um
paradigma que induzia um movimento puro de sacade do olho. Os estímulos
apresentados foram desenvolvidos em um programa específico para geração de
estímulos para exames de RMNf (Presentation 0.55 03.10.03). O alvo visual foi
gerado por um computador (Pentium IV, 2.4 GHz) e projetado por um canhão de
projeção (Infocus Systems, Modelo LitePro 210) em uma tela translúcida,
localizada próxima aos pés do voluntário, que nesse momento já se posicionava
dentro do tubo de imagens da RMNf. O voluntário era capaz de enxergar o
estímulo através de um espelho acoplado à bobina de cabeça, que
estrategicamente posicionado, refletia as imagens projetadas na tela.
Para os três experimentos, um paradigma foi desenhado com 11 blocos,
Material e Métodos 49
de 27,5 segundos cada, alternando períodos de repouso com períodos de
atividade. Para os intervalos de repouso, os voluntários foram instruídos a
concentrar sua atenção em um ponto fixo, em forma de cruz, que aparecia no
centro da tela.
Para a estimulação do movimento de rastreio, os pacientes foram
instruídos a seguir um quadrado vermelho que aparecia no centro da tela e
movimentava-se em um padrão oscilatório horizontal de amplitude constante,
com uma freqüência de 0.1Hz.
A estimulação do movimento sacádico foi induzida pelo
acompanhamento de um quadrado vermelho, que inicialmente aparecia no
centro da tela, depois em uma posição à direita, e em seguida, à esquerda,
com freqüência constante de 1Hz.
Entre as seqüências de estímulos, o paciente era orientado a fitar um
sinal luminoso em forma de cruz, projetado no quadrante central da tela,
aguardando até a próxima sessão de movimento. Essa etapa foi necessária
para fins de fixação ocular.
Para aquisição das imagens de RMNf, utilizamos um scanner Magneton
Vision Marca Siemens de 1.5 Tesla com uma bobina de quadratura
transmissora/receptora de cabeça. Foi utilizada uma seqüência do tipo EPI
(Echo-Planar Imaging) ou seqüência de imagens eco planar, para produzir
continuamente, 66 volumes de aquisição, sendo, cada um, constituído por 16
fatias axiais, com 6mm de espessura com as seguintes características:
Intervalo interestímulo (Inter Stimulus Interval - ISI) de 4600 ms; Tempo ao eco
(TE) de 60ms; ângulo flip 90°; matriz 64 x 64; Campo de visão (Field of View -
Material e Métodos 50
FOV) de 220mm; dimensão do voxel de 3.44 x 3.44 x 6.00mm.
Cada paciente realizou cinco séries de atividade, permanecendo por seis
blocos em repouso. As imagens anatômicas foram adquiridas, após as
imagens funcionais, utilizando-se uma seqüência do tipo GRE, MPR ponderada
em T1 (TR = 9.7ms; TE = 4ms; ângulo flip 12°; matriz 256 x 256; FOV = 256
mm; espessura da fatia = 1mm; dimensão do voxels = 1 x 1 x 1mm). A duração
média de cada experimento foi de 20 minutos.
3.3. ANÁLISE DAS IMAGENS
Os mapas estatísticos foram processados no programa Brain VoyagerTM
QX (versão 1.8). Trata-se de um software específico para análise e
visualização da imagem latente de RMNF (Figura 12). A plataforma utilizada
para o trabalho foi o Windows XP.
Figura 12- Processamento de imagens pelo Brain Voyager. (Fig. Modif. da Wikipédia).
Material e Métodos 51
O modelo estatístico utilizado foi o modelo linear geral (General Linear
Model - GLM). Na etapa de pré-processamento foram realizadas: correções do
movimento do paciente e do tempo entre fatia, referentes à diferença de tempo
intermediário entre o fim de uma fatia de aquisição e o inicio da próxima;
suavização espacial (através de um Filtro Gaussiano com FWHM de 4mm),
que tem como função remover o borramento da imagem e também a filtragem
temporal, através de filtro de sinais de baixa freqüência, na qual utilizamos um
filtro passa alta de 0,01 Hz.
Após a análise dos dados individuais, os mapas estatísticos foram
transformados para o sistema coordenado Talairach do cérebro humano
(TALAIRACH; TOURNOUX, 1988). Trata-se de um sistema de coordenadas
anatômicas cerebrais que é usado para descrever as estruturas do cérebro,
buscando reduzir diferenças individuais no tamanho e forma total deste órgão,
contribuindo significativamente para a construção de um Atlas funcional
cerebral (Figura 13).
Material e Métodos 52
Figura 13- Fatia do Atlas Talairach.
Os dados foram, inicialmente, analisados de modo a indicarem as
principais regiões envolvidas em cada um dos dois estímulos. Para tanto,
obtivemos uma média, no espaço Talairach, da atividade de todos os
pacientes. Em seguida, para termos idéia da variabilidade da localização
dessas ativações entre os diferentes voluntários, após o mapeamento das
áreas ativadas através do Brain Voyager, e encontrarmos as coordenadas no
espaço Talairach de cada indivíduo, separadamente, das áreas que
responderam aos estímulos, passamos para a etapa de análise dos resultados.
Para a análise final foi utilizado um programa que filtra as áreas de
ativação fora da área de interesse do projeto. O programa nos dá o resultado
em número de pixels, equivalente a cada área ativada do cérebro nas áreas
Material e Métodos 53
específicas. Com esses dados descrevemos as principais regiões do cérebro
que foram ativadas durante estímulo de rastreio e sacade em pacientes com
vestibulopatia (Figura 14).
Figura 14- Imagem, após processada, demonstrando ativação.
4. RESULTADOS
Resultados 55
Nas imagens correspondentes à fatia de corte cerebral, podemos
identificar as áreas de ativação cerebral através de um mapa de cores amarelo-
alaranjado, que depende da significância estatística.
Na análise dos resultados, foram incluídos apenas cinco, dos seis
pacientes inicialmente selecionados. Uma paciente foi excluída, pois ao dirigir-
se para a máquina de ressonância, negou-se a realizar o exame por motivos
emocionais, apesar da entrevista de seleção tê-la mostrado com perfil
adequado.
Os mapas estatísticos foram todos construídos no espaço Talairach,
sendo utilizada a significância estatística de q (FDR) < 0,05 para os estudos de
rastreio e também de sacade. Esta escolha foi realizada com base em estudos
prévios.
A seguir, apresentaremos as principais estruturas que responderam
seletivamente a cada um dos estímulos. Esses resultados dizem respeito à
ativação média e análise inter-individual, no Atlas Talairach, entre todos os
pacientes estudados.
4.1. ESTRUTURAS ATIVADAS DURANTE O ESTUDO RASTREIO
Com o objetivo de realizar uma análise comparativa, montamos o
resultado na Tabela 2, que apresenta todos os dados obtidos com os cinco
pacientes no paradigma rastreio.
Resultados 56
Tabela 2: Referente ao estímulo rastreio nos cinco pacientes. As letras E e D referem-se aos lados esquerdo e direito de hemisfério cerebral. Os produtos são fruto do número de pixels impressionados no Brain Voyager em relação à área ativada.
GIRO
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
HEMISFÉRIO CEREBRAL
E D E D E D E D E D
Giro Frontal Inferior 0 432 9 24 2620 1831 55 1059 741 920 Giro Frontal Médio 29 15 24 0 2676 2101 843 1300 1409 343 Giro Frontal Superior - - 90 0 1593 1010 314 270 1312 199 Giro Frontal Medial - - 18 0 308 559 - - 1352 887 Giro Pré-Central 14 17 - - 621 612 1018 3570 1972 1467 Giro Temporal Transverso 0 2 - - 57 134 - - 50 336 Giro Pós-Central 61 142 400 219 279 1337 899 656 Giro Temporal Inferior 14 28 0 8 635 311 119 204 605 452 Giro Occipital Médio 86 19 0 19 296 212 402 82 426 533 Giro Occipital Superior - - - - - - 30 0 4 0 Giro Occipital Inferior - - - - 44 0 16 99 40 274 Giro Temporal Médio 15 6 0 18 2160 1215 19 503 1336 1288 Giro Temporal Superior 27 0 3051 1604 61 730 1556 806 Giro Angular - - - - - - - - 21 0 Giro Cingulado - - 0 22 90 10 750 788 - - Giro Lingual 263 101 18 0 1107 1274 1 92 0 60 Giro Supramarginal - - - - 108 14 375 238 43 0 Giro Subcaloso - - 0 17 - - 0 9 - - Giro Fusiforme - - 1 20 402 680 227 45 44 90 Lobo Parietal Inferior 13 8 - - 361 150 1099 2080 722 531 Cúneo 1401 284 0 162 103 196 582 487 8 129 Lobo Parietal Superior 0 3 - - 214 172 675 519 29 8 Precúneo 479 87 41 92 75 173 1829 2973 299 161 Cíngulo Posterior 284 361 8 60 108 254 10 11 14 0 Giro Parahipocampal 24 61 76 148 653 1060 - - 123 46 Cíngulo Anterior 2 8 - - 27 2 49 158 837 221 Ínsula 25 0 108 9 1340 938 0 77 54 549 Claustrum - - 0 8 633 97 28 12 71 129 Caudato - - 125 52 385 492 47 177 1111 249 Tálamo - - 241 47 2803 3264 16 173 298 1089 Núcleo Lentiforme - - 2 259 1062 1174 330 1446 170 83 Uncus - - - - 153 96 - - 76 0 Lobo Paracentral - - - - - - 0 19 258 247
Notamos na Tabela 2, que nem todas as regiões foram impressionadas
em todos os pacientes, por outro lado, obtivemos um determinado conjunto de
regiões que foram ativadas em todos os pacientes do estudo (Figuras 15, 16 e
17). De acordo com o número de pacientes que acusaram determinada área de
Resultados 57
ativação com estímulo rastreio, podemos classificar da seguinte forma:
1. Áreas ativadas em unanimidade pelos pacientes (10): Giro frontal
inferior, Giro frontal médio, Giro temporal inferior, Giro occipital
médio, Giro temporal médio, Giro Lingual, Cúneo, Precúneo,
Cíngulo Posterior e Ínsula;
2. Áreas ativadas em apenas quatro dos cinco pacientes estudados
(16): Giro pré-central, Giro pós-central, Giro Frontal Superior, Giro
Frontal Medial, Giro Temporal Superior, Giro Fusiforme, Lobo
Parietal Inferior, Lobo Parietal Superior, Giro Parahipocampal,
Cíngulo Anterior, Claustrum, Caudato, Tálamo e Núcleo
Lentiforme;
3. Áreas que foram ativadas em apenas três pacientes (6): Giro
temporal transverso, Giro occipital inferior, Giro Cingulado, Giro
Supramarginal;
4. Áreas ativadas em apenas dois pacientes (4): Giro Occipital
Superior, Giro Subcaloso e Uncus;
5. Áreas ativadas em apenas um paciente (1): Giro angular.
Resultados 58
Figura 15- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade bilateral na área MT/MST durante o estudo rastreio. A cor amarela indica maior significância estatística.
Figura 16- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade bilateral no PEF durante o estudo rastreio. A cor amarela indica maior significância estatística.
Figura 17- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade no giro do cíngulo durante o estudo rastreio. A cor amarela indica maior significância estatística.
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14
16
NÚMERO DE ÁREAS
ATIVADAS
1 2 3 4 5
NÚMERO DE PACIENTES
É importante observar que, de acordo com as áreas do cérebro ativadas,
a grande maioria delas o foi, em pelo menos quatro dos cinco pacientes (26/37
ou 70,27% das áreas), e que das 37 regiões em que constatamos a ativação,
uma parte (10/37 ou 27,02% das áreas) foi ativada em todos os cinco da
amostra (Gráfico 1). Demonstrando assim um elevado grau de comunalidade
dos resultados.
Gráfico 1: Número de pacientes (x) relativo ao número de áreas ativadas com estímulo rastreio (y). Notar que a maioria das áreas ativadas ocorreu em 4 ou 5 dos 5 pacientes.
Ao analisarmos as áreas mais ativadas, notamos que existem
peculiaridades em relação à intensidade dos estímulos, de acordo com cada
paciente, apresentando-se com grande variabilidade nesse aspecto.
Em análise à tendência de estimulação de cada área, nota-se que existe
Resultados 60
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
GiroFrontalInferior
GiroFrontal
Mediano
Girotemporalinferior
Girooccipitalmediano
Girotemporalmediano
GiroLingual
Cuneo Precuneo CinguloPosterior
Insula
E1
D1
E2
D2
E3
D3
E4
D4
E5
D5
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
D1 D2 D3 D4 D5
Giro Frontal Inferior
Giro Frontal Mediano
Giro temporal inferior
Giro occipital mediano
Giro temporal mediano
Giro Lingual
Cuneo
Precuneo
Cingulo Posterior
Insula
um perfil de convergência na relação intensidade de resposta do estímulo x
área estimulada, com traçados de tendências análogas (Gráfico 2). Nota-se
tendência similar nos gráficos que distinguem os hemisférios cerebrais
(Gráficos 3 e 4).
Gráfico 2: Área ativada em cada hemisfério cerebral e número de pixels ativos em cada uma dessas regiões.
Gráfico 3: Ativação das áreas em hemisfério cerebral direito.
Resultados 61
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
E1 E2 E3 E4 E5
Giro Frontal Inferior
Giro Frontal Mediano
Giro temporal inferior
Giro occipital mediano
Giro temporal mediano
Giro Lingual
Cuneo
Precuneo
Cingulo Posterior
Insula
Gráfico 4: Ativação das áreas em hemisfério cerebral esquerdo.
4.2. ESTRUTURAS ATIVADAS DURANTE O ESTUDO SACADE
As áreas de Brodmann correlacionadas com a ativação apresentam
características importantes a serem observadas a respeito da lateralização e
intensidade de impressão. Algumas áreas foram marcadamente
impressionadas em apenas um hemisfério cerebral enquanto outras foram
identificadas bilateralmente, caracterizando lateralização da ativação cerebral
em face da função desempenhada.
Nota-se que algumas áreas foram impressionadas com muito mais
intensidade em comparação a outras, identificando, assim áreas que exercem
maior atividade durante a execução de determinado estímulo (Tabela 3).
Resultados 62
Tabela 3: Referente ao estímulo sacade nos cinco pacientes. As letras E e D referem-se aos lados esquerdo e direito de hemisfério cerebral. Os produtos são fruto do número de pixels impressionados no Brain Voyager em relação à área ativada.
GIRO
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
HEMISFÉRIO CEREBRAL
E D E D E D E D E D
Giro Frontal Inferior 1786 1419 3502 5895 2046 2183 220 805 3822 4202 Giro Frontal Médio 1815 3069 1733 3735 1986 2439 192 458 6719 4989 Giro Frontal Superior 282 476 764 2530 - - 0 279 2317 4098 Giro Frontal Medial 914 228 1016 587 1374 2375 390 911 4772 4448 Giro Pré-Central 3545 3038 2990 2368 4018 3492 750 2932 6830 6871 Giro Temporal Transverso 158 93 242 339 101 133 - - 460 322 Giro Pós-Central 1598 1083 715 737 1952 986 105 862 3884 4417 Giro Temporal Inferior 196 127 1053 934 389 338 3 0 483 358 Giro Occipital Médio 974 624 1481 960 1119 176 0 32 1188 580 Giro Occipital Superior - - 0 6 15 0 8 0 22 11 Giro Occipital Inferior 172 304 967 554 279 0 - - 264 156 Giro Temporal Médio 434 243 2923 2381 955 1030 22 96 3534 3019 Giro Temporal Superior 1065 389 3892 3525 1819 2149 15 329 3209 3047 Giro Angular - - 2 5 0 4 12 0 0 40 Giro Cingulado 502 446 1266 1207 2731 1972 10 20 2572 2129 Giro Lingual 2705 2379 2012 2382 1518 1732 0 3 1487 379 Giro Supramarginal 57 0 103 276 528 98 0 45 282 9 Giro Subcaloso - - 5 4 0 41 - - 48 94 Giro Fusiforme 1267 1317 965 1094 462 529 - - 1537 546 Giro Rectal - - 31 0 - - - - - - Giro Orbital - - 17 0 - - - - - - Giro Parahipocampal 888 1179 383 977 449 414 0 1 757 590 Lobo Parietal Inferior 2325 1575 579 1093 2411 1677 82 1126 3896 3045 Cúneo 3309 2331 3639 2896 1947 1351 35 38 505 619 Lobo Parietal Superior 996 1283 264 974 1781 1392 135 597 1822 1097 Precúneo 1036 1853 2187 2301 2853 2230 307 1433 1944 1214 Cíngulo Posterior 540 875 247 1322 470 695 - - 131 88 Cíngulo Anterior 31 0 187 566 0 17 80 84 2264 1551 Ínsula 178 260 501 714 916 1550 103 206 1521 1418 Claustrum - - 9 161 171 89 523 196 Caudato - - 423 395 12 0 - - 945 766 Tálamo 16 13 243 294 720 770 - - 1086 1545 Núcleo Lentiforme 176 119 1492 3880 2335 980 - - 2284 940 Uncus - - 109 314 - - - - 7 0 Lobo Paracentral 25 10 158 174 707 217 - - 531 1171
Ao analisar o exame com o estímulo de sacade (Figuras 18, 19 e 20),
nota-se uma grande conformidade em relação às áreas ativadas entre os
pacientes com regiões ativadas em comunalidade (entre 4 e 5 pacientes).
Resultados 63
De acordo com o número de pacientes que acusaram determinada área
de ativação com estímulo sacade, podemos classificar da seguinte forma:
1. Áreas ativadas em unanimidade pelos pacientes em total de 21: Giro
Frontal Inferior, Giro Frontal Médio, Giro Frontal Medial, Giro Pré-
Central, Giro Pós-Central, Giro Temporal Inferior, Giro Occipital
Médio, Giro Temporal Mediano, Giro Temporal Superior, Giro
Cingulado, Giro Lingual, Giro Parahipocampal, Lobo Parietal Inferior,
Cúneo, Lobo Parietal Superior, Precúneo, Cíngulo Anterior e Ínsula;
2. Áreas ativadas em apenas quatro dos cinco pacientes estudados em
total de 10: Giro Frontal Superior, Giro Temporal Transverso, Giro
Occipital Superior, Giro occipital inferior, Giro Angular, Giro
Fusiforme, Cíngulo Posterior, Tálamo e Núcleo Lentiforme;
3. Áreas que foram ativadas em apenas três pacientes (em total de 5):
Claustrum e Caudato;
4. Áreas ativadas em apenas dois pacientes (uma área no total):
Uncus;
5. Áreas ativadas em apenas um paciente (duas áreas no total): Giro
Rectal e Giro Orbital.
Resultados 64
Figura 18- Mapa estatístico (q<0.050) indicando atividade no campo frontal do olho e atividade no campo suplementar do olho em resposta ao estímulo sacade. A cor amarela indica maior significância estatística em comparação à cor vermelha.
Figura 19- Mapas estatísticos (q<0.05) indicando atividade bilateral no giro temporal médio e dorsolateral em resposta ao estímulo sacade.
Figura 20- Mapa estatístico (q<0.05) indicando atividade bilateral na ínsula durante o estudo sacade
Resultados 65
0
5
10
15
20
25
NÚMERO DE ÁREAS
ATIVADAS
1 2 3 4 5
NÚMERO DE PACIENTES
A exemplo dos resultados com estímulo rastreio, é importante observar
que, de acordo com as áreas do cérebro ativadas, a grande maioria delas o foi,
em pelo menos quatro dos cinco pacientes (31/39), equivalente a 71,4%, e que
das 39 regiões, uma boa parte foi ativada em todos os cinco da amostra
(21/39), equivalente a 51,8% (Gráfico 5). Demonstrando assim um elevado
grau de comunalidade dos resultados, ainda superior se comparado com os
resultados dos exames com estimulo rastreio.
Gráfico 5: Número de pacientes (x) relativo ao número de áreas ativadas com estímulo sacade (y). Notar que a maioria das áreas ativadas ocorreu em 4 ou 5, dos 5 pacientes.
Resultados 66
010002000300040005000600070008000
Giro F
ront
al In
ferio
r
Giro F
ront
al M
edial
Giro P
ós-C
entral
Giro O
ccipi
tal M
edian
o
Giro T
empo
ral S
uper
ior
Giro Li
ngual
Sub-G
iro
Lobo
Par
ietal In
ferio
r
Lobo
Par
ietal S
uper
ior
Cíngulo
Ant
erior
Ventri
culo
Late
ral
E
D
E
D
E
D
E
D
E
D
Ao analisarmos as áreas mais ativadas com sacádico, notamos que,
assim como no rastreio, existem peculiaridades em relação à intensidade dos
estímulos, de acordo com cada paciente, apresentando-se com grande
variabilidade neste aspecto.
Em análise à tendência de estimulação de cada área, nota-se que no
Gráfico 6 existe um perfil de convergência na relação intensidade de resposta
ao estímulo x área estimulada, com traçados tendendo a manter um padrão
comum. A mesma análise pode ser percebida individualizando os hemisférios
cerebrais (Gráficos 7 e 8).
Gráfico 6: Área ativada em cada hemisfério cerebral e o número de pixels ativos em cada uma dessas regiões pixels.
Resultados 67
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
D1 D2 D3 D4 D5
Giro Frontal Inferior
Giro Frontal Mediano
Giro Frontal Medial
Giro Pré-Central
Giro Pós-Central
Giro Occipital Mediano
Giro Temporal Mediano
Giro Temporal Superior
Giro Cingulado
Giro Lingual
Precuneo
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
D1 D2 D3 D4 D5
Giro Frontal Inferior
Giro Frontal Mediano
Giro temporal inferior
Giro occipital mediano
Giro temporal mediano
Giro Lingual
Cuneo
Precuneo
Cingulo Posterior
Insula
Gráfico 7: Ativação das áreas em hemisfério cerebral esquerdo.
Gráfico 8: Ativação das áreas em hemisfério cerebral direito.
Resultados 68
4.3. ANÁLISE DA FREQÜÊNCIA DE OCORRÊNCIA
A freqüência de ocorrência da ativação entre os pacientes foi realizada
através da determinação da freqüência de ativação em cada região. Devido ao
fato de várias regiões aparecerem ativas nos dois paradigmas, a comparação
da freqüência de ativação para a mesma região, entre dois estudos, permitiu o
acesso da variabilidade entre estes. Na análise para os estudos de Rastreio e
Sacade (Tabela 4) houve o envolvimento predominante das áreas frontais,
além da área MT/MST.
Tabela 4: Principais áreas ativadas e sua área de Brodmann (BA) correspondente com a freqüência de ativação para os estudos Rastreio e Sacade.
Áreas Cerebrais BA Rastreio (%) F. Sacade (%)
FEF 8 20 100 SEF 6 80 100 PEF 40/7 80 100 DLPFC 46/10 80 60 MT/MST 19/39 100 100 V1 17/18 100 100 Paraestriado 18 100 100 Ínsula Anterior 13 100 80 Ínsula Posterior 13 100 80 Cíngulo Anterior 24/32 80 100 Cíngulo Posterior 30/31 100 100 Giro Parahipocampal
19/36 100 100
Cerebelo - - - Putamen - 80 100 Tálamo - x x Corpo Caloso - x x Globo Pálido - x 100
5. DISCUSSÃO
Discussão 70
5.1. CAMPO FRONTAL DO OLHO
No presente estudo, os resultados da ativação durante o estímulo
sacádico demonstraram presença consistente na amostra. O FEF foi ativado
em todos os pacientes e apenas 1/5 demonstrou ativação somente em um dos
hemisférios cerebrais, no caso, o lado direito, mesmo assim com fraca
intensidade quando comparamos com demais.
Ao comparar o estudo com pesquisas em normais nota-se que é
mantida a característica marcante de ativação desta área para os normais
(DIETERICH et al., 1998; LENCER et al., 2004; PIERROT-DESEILLIGNY et al.,
2004; BERMAN et al., 1999).
Estudos indicam duas sub-regiões para o FEF, nas quais uma
localização média para o rastreio é situada mais inferior e lateralmente do que
a relacionada à atividade do Sacade (PETIT & HAXBY, 1999; ROSANO et al.,
2002). Porém, a ativação dessa região é normalmente mais acentuada durante
este estímulo quando analisamos estudos em normais. (BERMAN et al. 1999,
DIETERICH et al., 1998; PIERROT-DESEILLIGNY et al., 2004)
5.2. CAMPO SUPLEMENTAR DO OLHO
No presente estudo encontramos características similares de freqüência
de ativação para os dois paradigmas. Tanto o estudo com sacade quanto com
rastreio obtiveram freqüência de ativação de 80%, ou seja, quatro em cada
cinco pacientes. A ativação foi mais marcante durante o estudo com sacade.
Discussão 71
Os dados obtidos com a ativação específica de ambos os paradigmas
são acordantes com pesquisas em normais. Estudos envolvendo o movimento
de rastreio dos olhos em voluntários normais mostram alta freqüência de
atividade no SEF, geralmente em torno de 80% ou maior freqüência na
amostra, acordantes com este estudo em doentes (TANABE et al., 2002,
BERMAN et al., 1999; PETIT & HAXBY, 1999; O'DRISCOLL et al., 2000 ).
O resultado referente à maior intensidade de atividade do sacade em
relação ao rastreio pode estar relacionado ao fato de a área correspondente ao
movimento de rastreio no SEF ser menor quando comparada à encontrada
durante o sacade (PETIT & HAXBY, 1999; DELLA JUSTINA, 2005). Esse
resultado, portanto, demonstra paralelo à literatura utilizada em estudos com
normais.
5.3. CÓRTEX PRÉ-FRONTAL DORSOLATERAL
A observação do DLPFC neste estudo demonstra ativação com forte
intensidade em 100% dos pacientes submetidos a estímulo sacádico, porém ao
rastreio, observa-se que apenas 3/5 (60%) dos pacientes apresentaram
ativação dessa área.
Em três pacientes que obtiveram ativação da DLPFC durante o rastreio,
um apresentou resultado extremamente inconsistente, com nível de
intensidade quase nulo, aproximando o resultado aos estudos com normais
(PIERROT-DESEILLIGNY et al. 2003; NAGEL et al., 2006. MATSUDA et al.,
2004), que demonstram atividade do DLPFC apenas relacionada ao sacade.
Mesmo assim, vários estudos mostram atividade do DLPFC durante
Discussão 72
estimulações do movimento do olho do tipo rastreio e sacade (PIERROT-
DESEILLIGNY et al., 2003; SCHMID et al., 2001; LENCER et al., 2004).
A variação de resultados na literatura de estudos em normais,
mostrando ativação do DLPFC em alguns e a não ativação em outros torna
difícil a comparação com os resultados em doentes.
5.4. CAMPO PARIETAL DO OLHO
No presente estudo encontramos uma alta freqüência de ativação das
áreas cerebrais relativas ao PEF em todos os pacientes submetidos ao
estímulo de sacade e rastreio, sendo que neste último, apenas um dos cinco
pacientes apresentou ativação somente no hemisfério esquerdo do cérebro.
Ao se encontrar uma freqüência de ativação de 100% nos dois estudos,
sugere-se essa, como uma região fortemente ativa nos estudos com rastreio e
sacade em pacientes vestibulopatas. Em estudos com voluntários, essa
ativação foi de 100%, somente quando comparados os dois estímulos em
conjunto, qualificando-a também como região altamente ativa, porém em
menor intensidade (PETIT & HAXBY, 1999; O’DRISCOLL et al., 2000; SCHMID
et al., 2001; LENCER et al., 2004; KRAUZLIS et al., 2004).
5.5. CÓRTEX DO CÍNGULO
Neste estudo, no paradigma de rastreio, a freqüência de ativação para a
região ACC foi de 60% ou três dos cinco pacientes, considerando nulo o valor
irrisório em um deles. No PCC, a ativação foi de 100%, apesar de baixa
Discussão 73
intensidade em 40%. Durante a estimulação com sacade, a freqüência de
ativação para a região ACC foi de 80% e para a região PCC foi de 100%.
No paradigma rastreio encontramos similaridade em comparação com
estudos em normais, onde o ACC é menos ativado que o PCC (TANABE et al.,
2002).
No paradigma sacade também há concordância com estudos em
normais, onde a freqüência de ativação para o ACC E PCC é alta. No caso do
presente estudo, o PCC manteve uma frequência mais alta que o ACC, em
paralelo com os resultados com estímulo rastreio (PETIT & HAXBY, 1999;
PIERROT- DESEILLIGN et al., 2004).
5.6. V1 E PARAESTRIADO
Os córtices estriado e paraestriado foram ativados durante os dois
paradigmas empregados em 100% da amostra, confirmando sua sensibilidade
ao movimento visual (PETIT & HAXBY, 1999; O’DRISCOLL et al., 2000;
KIMMIG et al., 2001; TANABE et al., 2002). Entretanto, a análise da freqüência
de ativação dessas áreas mostrou uma freqüência menor ao estímulo rastreio
para o hemisfério esquerdo do cérebro na área estriada. Somente a área
paraestriada apresentou 100% de ativação para os dois hemisférios cerebrais.
A área 17 de Brodmann demonstrou ativação em apenas dois dos cinco
pacientes ou 40% da amostra. Esse resultado discorda com estudos em
normais que mostraram uma variabilidade inter-hemisférica pela maior
quantidade de matéria cinzenta no lobo occipital esquerdo (WATKINS et al.
2001; GROSBRAS et all., 2001).
Discussão 74
A análise com estímulo sacádico revelou ativação em 100% da amostra.
Porém, dois dos cinco pacientes (40%) não obtiveram ativação em V1 no
hemisfério esquerdo e 20% não apresentaram ativação nesse mesmo
hemisfério para a região paraestriada, discordando mais uma vez com a
literatura.
5.7. MT/MST
No presente estudo, nos paradigmas de rastreio e sacade, a freqüência
de ativação da área MT/MST foi de 100%, tanto para análise da freqüência
combinada, considerando os dois estudos, quanto na freqüência de atividade
no mesmo paciente, mostrando assim, a importância dessa área em estudos
que envolvam estimulações do tipo rastreio e sacade em normais (PETIT &
HAXBY, 1999; O´DRISCOLL et al., 2000; SCHMID et al., 2001; KIMMIG et al.,
2001; TANABE et al., 2002; LENCER et al., 2004).
6. CONCLUSÃO
Conclusões 76
As áreas de ativação relativas ao FEF e o SEF demonstraram
concordância em plenitude quando comparados com outros trabalhos do
gênero. Porém, as áreas de ativação no campo parietal do olho marcaram
diferenças em relação à literatura no que diz respeito às características da
ativação nos pacientes, demonstrando impressões mais acentuadas.
O experimento, em ambos os paradigmas, relativos ao DLPFC e às
regiões do cíngulo, demonstrou paralelo quando comparado com outros
estudos realizados em normais. Entretanto, a análise da freqüência de ativação
das áreas V1 e paraestriada demonstraram características próprias marcantes.
Ocorreu freqüência menor ao estímulo rastreio para o hemisfério esquerdo do
cérebro na área estriada. Somente a área paraestriada apresentou 100% de
ativação para os dois hemisférios cerebrais. Esse resultado discorda de
experimentos em normais, segundo a literatura, pois o mesmo mostrou uma
variabilidade inter-hemisférica pela maior ativação do lado esquerdo.
A análise com estímulo sacádico revelou características de ativação
parecidas com o rastreio; e apesar de não tão marcante, discorda mais uma
vez da literatura.
Este trabalho sugere que, quando o experimento é realizado por RNMf e
aplicado em pacientes vestibulopatas, o mesmo apresenta pequenas
alterações das áreas de concordância em comparação com estudos em
normais, com tendências próprias em alguns aspectos da ativação que devem
ser aprofundadas em estudos de maior casuística.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas 78
BARTON, J.J.; SIMPSON, T.; KIRIAKOPOULOS, E.; STEWART, C.; CRAWLEY, A.; GUTHRIE, B.; WOOD, M., & MIKULIS, D. Functional MRI of lateral occipitotemporal cortex during pursuit and motion perception. Ann. Neurol., 40(3): 387-398, 1996.
BAUER, R. Mechanical compression of the vertebral arteries. In: vertebrobasilararterial occlusive disease. New york, raven press, p. 45-71, 1984.
BELLIVEAU, J.; ROSEN, B.; KANTOR, H.; RZEDZIAN, R.; KENNEDY, D.; MCKINSTRY, R.; VEVEA, J. ;COHEN, M.; PYKETT, I.; ROSEN, B. Functional cerebral imaging by susceptibility-contrast NMR. Magn Reson Med, 14: 538-546. 1991.
BERMAN, R. A. BERMAN RA, COLBY CL, GENOVESE CR, VOYVODIC JT, LUNA B, THULBORN KR, SWEENEY JA. Cortical networks subserving pursuit and saccadic eye movements in humans: an FMRI study". Human Brain Mapping, 8(4): 209-25, 1999.
BISLEY, J.W.; GOLDBERG, M.E. Neuronal activity in the lateral intraparietal area and spatial attention. Science., 299(5603): 81-86, 2003.
BORN, R.; BRADLEY, D. "Structure and function of visual area MT". Annu Rev Neurosci, 28: 157-89, 2005.
BRANDT, T.; BOTZEL, K.; YOUSRY, T.; DIETERICH, M.; & SCHULZE, S. Rotational vertigo in embolic stroke of the vestibular and auditory cortices. Neurology, 45(1): 42-44, 1995.
BRANDT, S.A.; PLONER, C.J.; MEYER, B.U.; LEISTNER, S.; VILLRINGER, A. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation over dorsolateral prefrontal and posterior parietal cortex on memory-guided saccades. Exp. Brain Res., 118(2): 197-204, 1998.
Referências Bibliográficas 79
CAMPOS, C.A.; COSTA, H.O. Tratado de Otorrinolaringologia – Soc. Bras. Otor., 2002.
CHEN, L.L.; WISE, S.P. "Neuronal activity in the supplementary eye field during acquisition of conditional oculomotor associations." J Neurophysiol., 73(3): 1101-21, 1995.
COHEN, B. Examination of the vestibular system and of the vestibular-ocular reflex. In: Otoneurology. London, John Wiley & Sons, 87-105, 1984.
COSTA FILHO, O.; CELANI, A. Audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral. F. Méd. (BR), 107(1): 43-48, 1993.
CULHAM, J.C.; KANWISHER, N.G. Neuroimaging of cognitive functions in human parietal cortex. Curr. Opin. Neurobiol., 11(2): 157-163, 2001.
DELLA JUSTINA, H.M.; ARAÚJO, D.B. Variabilidade da atividade cerebral em resposta a estímulos vestibular e oculomotor avaliada por Fmri. Tese de Mestrado FFCRP-USP. 2005.
DIETERICH, M.; BUCHER, S.F.; SEELOS, K.C.; BRANDT T. Horizontal or vertical optokinetic stimulation activates visual motion-sensitive, ocular motor and vestibular cortex areas with right hemispheric dominance. An fMRI study. Brain, 121:1479-95, 1998.
DIETERICH, M.; BENSE, S.; STEPHAN, T.; YOUSRY, T.A.; BRANDT, T. fMRI signal increases and decreases in cortical areas during small-field optokinetic stimulation and central fixation. Exp. Brain Res., 148(1): 117-127, 2003a.
DIETERICH, M.; BENSE, S.; LUTZ, S.; DRZEZGA, A.; STEPHAN, T.; BARTENSTEIN, P.; BRANDT, T. Dominance for vestibular cortical function in the nondominant hemisphere. Cereb. Cortex, 13(9): 994-1007, 2003b.
DUKELOW, S.P.; DESOUZA, J.F.; CULHAM, J.C.; VAN DEN BERG, A.V.; MENON, R.S.; VILIS, T. Distinguishing sub regions of the human MT+ complex using visual fields and pursuit eye movements. J. Neurophysiol., 86(4): 2001.
Referências Bibliográficas 80
GANANÇA, M.M.; CAOVILLA, H.H.; MUNHOZ, M.S.L.; SILVA, M.L.G.; SETTANNI, F.A.P.; GANANÇA, F.F.; GANANÇA, C.F.A.S. Tonturas E Sintomas Associados Ed. Rocca; 2000.
GAYMARD, B.; PIERROT-DESEILLIGNY, C. Neurology of saccades and smooth pursuit. Curr. Opin. Neurol., 12(1): 13-19, 1999.
GROSBRAS, M.H.; LOBEL, E.; VAN DE MOORTELE, P.F.; LEBIHAN, D.; BERTHOZ, A. An anatomical landmark for the supplementary eye fields in human revealed with functional magnetic resonance imaging. Cereb. Cortex, 9(7): 705-711, 1999.
HANES, D.P.; PATTERSON II, W.F; SCHALL, J.D. Role of frontal eye fields in countermanding saccades: visual, movement, and fixation activity. J. Neurophysiol., 79(2): 817-834, 1998.
HEIDE, W., BINKOFSKI, F.; SEITZ, R.J.; POSSE, S.; NITSCHKE, M.F.; FREUND, H.J.; KOMPF, D. Activation of frontoparietal cortices during memorized triple-step sequences of saccadic eye movements: an fMRI study. Eur. J. Neurosci., 13(6): 1177-1189, 2001.
HUETTEL, S.A.; SONG, A.W.; McCARTHY, G. Functional Magnetic Resonance Imaging. 1st ed. Sunderland: Sinauer Associates, 2004.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Sexta Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
KIMMIG, H.; GREENLEE, M.W.; GONDAN, M.; SCHIRA, M.; KASSUBEK, J.; MERGNER, T. Relationship between saccadic eye movements and cortical activity as measured by fMRI: quantitative and qualitative aspects. Exp. Brain Res., 141(2): 184-194, 2001.
KONEN CS, KLEISER R, BREMMER F, SEITZ RJ. Different cortical activations during visuospatial attention and the intention to perform a saccade. Exp Brain Res., 182(3): 333-41, 2007.
KRAUZLIS, R.J. Recasting the smooth pursuit eye movement system. J Neurophysiol., 91(2): 591-603, 2004.
Referências Bibliográficas 81
LENCER, R.; NAGEL, M.; SPRENGER, A.; ZAPF, S.; ERDMANN, C.; HEIDE, W.; BINKOFSKI, F. Cortical mechanisms of smooth pursuit eye movements with target blanking. An fMRI study. Eur. J. Neurosci. 19(5): 1430-1436, 2004.
LOPES FILHO, O.; CAMPOS, C.A. Tratado De Otorrinolaringologia, Roca 1994.
MACHADO, A.B.M., Neuroanatomia Funcional, Atheneu, 1991.
MATSUDA T, MATSUURA M, OHKUBO T, OHKUBO H, MATSUSHIMA E, INOUE K, TAIRA M, KOJIMA T. Functional MRI mapping of brain activation during visually guided saccades and antisaccades: cortical and subcortical networks. Psychiatry Res.; 131(2):147-55, 2004.
Nyffeler T, Muri RM, Bucher-Ottiger Y, Pierrot-Deseilligny C, Gaymard B, Rivaud-Pechoux S. Inhibitory control of the human dorsolateral prefrontal cortex during the anti-saccade paradigm--a transcranial magnetic stimulation study. Eur J Neurosci. Sep;26(5):1381-5 2007.
NAGEL M, SPRENGER A, ZAPF F, ERDMAN C, LENCER R. Parametric modulation of cortical activation during smooth pursuit with and without target blanking. an fMRI study. Neuroimage.; 29(4):1319-25, 2006.
O'DRISCOLL, G.A.; WOLFF, A.L.; BENKELFAT, C.; FLORENCIO, P.S.; LAL, S.; EVANS, A.C. Functional neuroanatomy of smooth pursuit and predictive saccades. Neuroreport, 11(6): 1335-1340, 2000.
OGAWA, S.; LEE, T.M.; NAYAK, A.S.; GLYNN, P. Oxygenation-sensitive contrast in magnetic resonance image of rodent brain at high magnetic fields. Magn. Resonance Med., 14(1): 68-78, 1990a.
OGAWA, S.; LEE, T.M.; KAY, A.R.; TANK, D.W. Brain magnetic resonance imaging with contrast dependent on blood oxygenation. Proc. Natl. Acad. Sci., 87(24): 9868-72, 1990b.
PALMER, S.M.; ROSA, M.G. "A distinct anatomical network of cortical areas for analysis of motion in far peripheral vision". Eur J Neurosci, 24(8): 2389-405, 2006.
Referências Bibliográficas 82
PETIT, L.; HAXBY J.V. Functional anatomy of pursuit eye movements in humans as revealed by fMRI. J Neurophysiol., 82(1): 463-471, 1999.
PIERROT-DESEILLIGNY, C.; MURI, R.M.; PLONER, C.J.; GAYMARD, B.; DEMERET, S.; RIVAUD-PECHOUX, S. Decisional role of the dorsolateral prefrontal cortex in ocular motor behaviour. Brain, 126:1460-1473, 2003.
PIERROT-DESEILLIGNY, C.; MILEA, D.; MURI, R.M. Eye movement control by the cerebral cortex. Curr. Opin. Neurol., 17(1): 17-25, 2004.
PURVES, D.; AUGUSTINE, G. J.; FITZPATRICK, D.; KATZ, L. C.; LAMANTIA, AS; MCNAMARA, J. O.; WILLIAMS, S. M. Neuroscience. 2nd ed. Sunderland: Sinauer, 2000.
RODMAN, H.R.; GROSS, C.G.; ALBRIGHT, T.D. Afferent basis of visual response properties in area MT of the macaque. I. Effects of striate cortex removal. J Neurosci., 9(6): 2033-50, 1989.
ROSANO, C.; KRISKY, C.M.; WELLING, J.S.; EDDY, W.F.; LUNA, B.; THULBORN, K.R.; SWEENEY, J.A. Pursuit and saccadic eye movement subregions in human frontal eye field: a high-resolution fMRI investigation. Cereb. Cortex, 12(2): 107-115, 2002.
RUBIN, W.; BROOKLER, K. Etiologic diagnosis in neurologic disease. Otolaringology Head Neck Surg., 103 (5): 693-694, 1990.
RUECKERT, L.; LANGE, N.; PARTIOT, A.; APPOLLONIO, I.; LITVAN, I.; LE BIHAN, D.; GRAFMAN, J. Visualizing cortical activation during mental calculation with functional MRI. Neuroimage, 3(2): 97-103, 1996.
RUSSO G.S.; BRUCE C.J. Supplementary eye field: representation of saccades and relationship between neural response fields and elicited eye movements. J Neurophysiol., 84(5): 2605-21, 2000.
SCHILLER, P.H.; CHOU, I.H. The effects of frontal eye field and dorsomedial frontal cortex lesions on visually guided eye movements. Nat. Neurosci., 1(3): 248-53, 1998.
Referências Bibliográficas 83
SCHMID, A.; REES, G.; FRITH, C.; BARNES, G. An fMRI study of anticipation and learning of smooth pursuit eye movements in humans. Neuroreport., 12(7): 1409-1414, 2001.
SLOANE, P. STONE, L.S.; LISBERGER, S.G Clinical significance of a dizzines history in medical patients with syncop. Arch Intern Med., 151: 1625-1628, 1991.
TALAIRACH, J.; TOURNOUX, P. Co-plannar stereotaxic Atlas of the human brain. Thieme Medical Publishers, New York, 1988.
TANABE, J.; TREGELLAS, J.; MILLER, D.; ROSS, R.G.; FREEDMAN, R. Brain activation during smooth-pursuit eye movements. Neuroimage, 17(3): 1315-1324, 2002.
TINSLEY, C.J.; WEBB, B.S.; BARRACLOUGH, N.E.; VINCENT, C.J.; PARKER, A.; DERRINGTON, A.M. The nature of V1 neural responses to 2D moving patterns depends on receptive-field structure in the marmoset monkey. J Neurophysiol, 90 (2) 930-937, 2003.
WATKINS, K.E.; PAUS, T.; LERCH, J.P.; ZIJDENBOS, A.; COLLINS, D.L.; NEELIN, P.; TAYLOR, J.; WORSLEY, K.J.; EVANS A.C. Structural asymmetries in the human brain: a voxel-based statistical analysis of 142 MRI scans. Cereb. Cortex, 11(9): 868-877, 2001.
8. ANEXO
Anexo
COMPROVANTE DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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