Orientação à atividade física (AF)

A AF pode e deve ser recomendada como terapia preventiva e promotora de saúde às pessoas de todas as idades.

Atua na prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares (DCV) e outras doenças, crônicas ou não, reduzindo o risco de morte prematura e aumentado a qualidade de vida e o estado de saúde física e mental. Promove melhora nos sistemas locomotor, metabólico, endócrino, cardiopulmonar e intestinal, mas necessita de prática contínua e regular, pois o efeito não é permanente.

Vários estudos comprovam que pelo menos, 30 minutos ao dia de AF moderada, 5 vezes por semana, leva à melhora na taxa de morbimortalidade.

O sedentarismo tem a maior prevalência dentre os fatores de risco (FR) modificável, tendo a mesma magnitude do tabagismo, hipertensão e dislipidemia para a DCV. É FR modificável para a DCV, diabetes, câncer (colón e mamas), obesidade, hipertensão, doença osteoarticular e depressão.

O indivíduo é considerado sedentário ou inativo se realizar menos que 150 minutos de AF moderada por semana ou menos de 60 minutos de AF vigorosa por semana, incluindo os quatro domínios (lazer, trabalho, deslocamento e atividades domésticas).

As pessoas que realizam pouca ou nenhuma AF têm ou desenvolvem mais doenças (câncer, DM osteoporose, cardiopatia isquêmica...) e fatores de risco do que os indivíduos que praticam AF regular de moderada à vigorosa intensidade.

Tipos de exercício físico

Exercícios aeróbicos: usam oxigênio na geração de energia dos músculos. Executados de forma não muito rápida, ritmadamente. Permitem os maiores benefícios à saúde, pois queimam reservas de gordura. Caminhada, natação, ciclismo.

Exercícios anaeróbicos: consomem energia dos músculos endepedente do oxigênio. São ritmadas, curtas, de alta intensidade. Aumentam e mantêm a massa muscular. Musculação, saltos, corridas curtas e de alta velocidade.

Exercícios de flexibilidade: auxiliam na amplitude dos movimentos articulares, ajudando na execução da atividades diárias e na independência de idosos. Sempre que possível associar ao exercício aeróbico ou anaeróbico. Exemplo, os alongamentos.

GLOSSÁRIOATIVIDADE FÍSICA Qualquer movimento corporal que aumente

o gasto energético em relação ao repousoEXERCÍCIO FÍSICO AF planejada, estruturada e repetitiva,

visando manter ou melhorar aptidão física.APTIDÃO/CONDICIONAMENTO FÍSICO Responder às demandas da vida diária ou do

desempenho esportivo. Composta por:

capacidade aeróbica, resistência, flexibilidade, força e composição corporal.

TREINAMENTO AERÓBICO Atividades rítmicas que usam grandes grupos musculares, de modera intensidade, 3 a 5 dias na semana.

TREINAMENTO RESISTIDO Atividades repetidas e progressivas de grupos musculares específicos, visando aumentar força, resistência e potência.

FREQUÊNCIA CARDÍACA MÁXIMA (FCmáx) Homens: 220 – idadeMulheres: 226 – idadeObesos: 220 x (0,5 x idade)

FREQUÊNCIA CARDÍACA DE REPOUSO (FCrep) Medida rotineira de FCFREQUÊNCIA CARDÍACA DE RESERVA (FCres) FCmáx - FCrepFREQUÊNCIA CARDÍACA DE TREINAMENTO (%FCres)

(FCres x 40-85%) +FCrep

EQUIVALENTE METABÓLICO (MET) Estima taxa metabólica em repouso (1 kcal por Kg por hora)

PROMOÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA NA APS

Vantagens e barreiras para a promoção da AF na APS:

A promoção de AF deve ria ser uma das prioridades em saúde pública

A APS tem grande potencial para contribuir com implementação e potencialização dessas ações, pois permite contato longitudinal e contínuo, de forma contextualizada, podendo influenciar positivamente na mudança do comportamento e do estilo de vida das pessoas.

Mensagens que reforçam os benefícios das mudanças no estilo de vida devem ser incorporadas na estratégia de incentivo à sua prática.

Sabe-se que aconselhamentos feitos por médicos e/ou equipe da APS, mesmo que breves, são efetivos em aumentar os níveis de AF individuais ou comunitários. No entanto, menos da metade dos adultos recebe alguma orientação para a prática de AF quando em contato com APS.

As pessoas com mais chance de receber aconselhamento:

Mulheres Adultos entre 40 e 49 anos Portadores de obesidade, cardiopatia e diabetes.

As principais barreiras apontadas pela equipe:

Falta de tempo (principal) Falta de competência e treinamento para aconselhar

Dúvidas sobre efetividade do aconselhamento Falta de interesse dos usuários Crença de que o tempo deveria ser destinado a comportamentos

aparentemente mais nocivos (ex. tabagismo)

Aderência e motivação para a prática de AF

A aderência (busca passiva pela AF) a um estado fisicamente ativo é um processo, geralmente, de 4 fases:

Adesão (adoção ativa da AF no dia a dia) Manutenção Recaída Readesão

A abordagem multiprofissional e multidisciplinar tem sido preferida, considerando comportamento, fisiologia e saúde pública, buscando intervenções custo-efetivas.

Adultos e crianças adotam um estilo ativo por fatores diferente. Os determinantes de estilo de vida multifatorial dos adultos são:

Biológicos (gênero, idade, tipo corporal) Psicológico Cultural (crenças, percepções, intenções) Socioambientais (trabalho, grau de escolaridade, clima acesso aos locais de

prática de AF) Tipo de AF (habilidade, intensidade, frequência, duração)

Assim, intervenções gênero-específicas devem ser mais efetivas, principalmente, para grupos mais vulneráveis (homens idosos e mulheres com menor nível educacional).

A autoconfiança parece ser o preditor mais importante de aderência para ambos os sexos, estando associada ao sucesso da prática. Há maior aderência à prática de atividades em áreas próximas às casa das pessoas (peridomicílio). Intervenções que estimulam a caminhada têm tido mais aderência, pois deixa as pessoas livres para escolherem locais da prática da atividade. O acompanhamento regular e longitudinal, mesmo que em pequenos períodos de tempo, pode melhorar ainda mais a adesão e a manutenção.

Estudos recentes defendem e comprovam que pequenas sessões de AF (média de 10 minutos) acumuladas durante o dia são, potencialmente, mais efetivas em relação à aderência ao estilo de vida ativo quando comparadas às sessões contínuas de 20-30 minutos ou mais, sem perder a efetividade nos parâmetros de melhora da saúde.

A promoção da caminhada rápida ou vigorosa (AF de moderada intensidade) é a intervenção mais provável de ser adotada pela população de todas as idades, gênero, etnia e condição socioeconômica.

O modelo Transteórico classifica as pessoas em estágios de motivação e prontidão para a mudança, permitindo planejar a intervenção em uma abordagem mais específica e realista, o que tem se mostrado mais efetivo na promoção da AF. Os estágios:

Pré-contemplação (pessoas sedentárias sem intenção de mudar estilo de vida) Contemplação (pessoas sedentárias com a intenção de mudar estilo de vida) Preparação (pessoas com intenção de mudança, que iniciam prática irregular

de AF) Ação (pessoas que iniciam prática regular de AF, acumulando 30 minutos de AF

na maioria dos dias) Manutenção (pessoas previamente sedentárias que mantêm AF regular por

pelo menos 6 meses)

A abordagem dos 5 “As” também tem se mostrado efetiva na promoção da AF e mudança dos hábitos de vida.

Avaliação Aconselhamento Acordo Auxílio Acompanhamento

Avaliação pré-participação para a prática de AF:É importante na prática de atividades moderadas a vigorosas, mas não deve impedir um estilo de vida ativo pela população geral. Uma forma simples de iniciar avaliação, em pessoas de 15 a 69 anos de idade, é o Questionário de Prontidão para Atividade Física (PAR-Q), autoaplicável, que indica a necessidade de avaliação médica mais extensa, a partir de qualquer resposta positiva:

Alguma vez um profissional de saúde disse que você possui um problema no coração e precisa realizar AF sob supervisão médica?

Você já sentiu ou sente dor ou opressão no peito ao realizar AF? Você sentiu dor no peito, sem fazer esforço, nos últimos meses? Você tem algum problema ósseo, muscular ou articular que poderia ser

agravado com AF? Algum médico já recomendou uso de medicamentos para pressão arterial ou

condição cardiovascular? Você tem conhecimento, pela sua própria experiência ou indicação médica, de

alguma outra razão que o impeça praticar AF sem supervisão médica?

Na abordagem dos pacientes que necessitam de avaliação mais extensa, deve-se incluir:

Pesquisa de FR para DCV História familiar de morte súbita Presença de DCV, DM e outras patologias limitantes à AF Medicações em uso História pregressa de AF

Avaliação dos sistemas cardiovascular, musculoesquelético, osteoarticular – ausculta ACV e AR, pulsos, peso, altura, postura, força, flexibilidade.

Exames complementares devem ser individualizados e dependem dos achados da anamnese e exame físico.

O teste ergométrico tem indicações específicas para evitar falso-positivos e investigações desnecessárias:

o Mulheres com ≥ 55 anos sem FR para DCVo Homens com ≥ 45 anos sem FR para DCVo Diabéticos que possuam:

Idade ≥ 35 anos Duração de DM2 > 10 anos Duração de DM1 > 15 anos Presença de qualquer outro FR adicional para coronariopatia Presença de doença microvascular (retinopatia, nefropatia) Doença vascular periférica Neuropatia autonômica

o Pessoas com ≥ 2 FR: História familiar de IAM ou morte súbita em parente

masculino com < 55 anos ou parente feminino com < 65 anos. Tabagista atual Hipertensão Diabetes

Dislipidemia Sedentário

o Pessoas com ≥ sinais ou sintomas: Dor ou desconforto torácico Dispneia paroxística noturna ou ortopneia Respiração curta ao repouso ou exercício leve Vertigem ou desmaio Palpitação ou taquicardia Edema de MMII Claudicação intermitente

Durante a avaliação clínica para AF adequada, deve-se orientar:

Alimentação e hidratação adequadas: ingerir pequena quantidade de alimentos calóricos até 1 hora antes da AF. Ingerir água antes, durante e após AF evita hipoglicemia e desidratação.

Alongamento e aquecimento do corpo: 10 a 30 segundos em cada grupo muscular por pelo menos 10 minutos. O desaquecimento também é importante, evitam contraturas e dores musculares.

Uso de equipamentos adequados Conhecimento dos mecanismos que levam a lesões acidentais Alertar que AF não deve causar dor ou sofrimento

PRESCRIÇÃO DA AF

População em geral:

As melhores evidências:

MFC deveria ter, no mínimo, cerca de 3 minutos para uma intervenção efetiva para prescrição de AF.

A orientação à AF deve ser dividida e reforçada pelos membros da equipe da APS e da comunidade.

Deve haver um acompanhamento contextualizado do plano ou programa de AF prescrito.

Ambiente comunitário adequado para a prática de AF.

Recomenda-se a prescrição de gasto energético mínimo de 1000 kcal por semana, sendo o equivalente a praticar 1 hora de exercício aeróbico moderado 5 dias por semana. Este gasto parece resultar em redução de 20% na mortalidade geral, sendo que níveis mais baixos também podem trazer benefícios, assim como, prática adicional leva a ganho adicional à saúde.

Sugere-se que possam ocorrer benefícios à saúde a partir de 700 kcal gastos por semana, reforçando a ideia de treinamento progressivo. Há a recomendação de gasto diário de 150 a 400 kcal.

As variáveis que compõem a prescrição:

Tipo de exercício Intensidade Frequência Duração

Uma limitação importante se refere às diferenças individuais de intensidade de esforço em relação à AF, especialmente idosos e pessoas de meia-idade. Melhorias na aptidão física consequente ao treinamento tornam necessários níveis cada vez mais altos para manter um estímulo adequado.

As precriçõespodem ser feitas por meio de tabelas com estimativas de gasto energético e ajustadas com as respostas individuais, preferencialmente, medidas subjetivas e objetivas de intensidade (ex. %FCres ou Escala de Percepção Subjetiva de Esforço).

Esses protocolos de prescrição de AF são geralmente apropriados para adultos jovens e de meia-idade saudáveis. As pessoas com doenças crônicas ou condições especiais devem ter programas específicos com supervisão médica e de outros profissionais.

Crianças e adolescentes:

Os benefícios da prática de AF para crianças e adolescentes sadias ou não:

Favorecimento da coordenação motora Fortalecimento muscular Mineralização óssea

Aptidão cardiopulmonar Bem-estar psicossocial Prevenção de doenças cônicas Espirito de equipe e responsabilidade

A prescrição de AF parece ser apropriada, na maioria das circunstâncias, para crianças sadias acima de 9 anos, visto que neste período inicia a aquisição de habilidades técnicas, corporais e cognitivas que estarão completas aos 12 anos. Recomenda-se AF aeróbica, evitando as de alto impacto osteoarticular pelo risco lesões dos centros de crescimento epifisários.

Deve-se ter cuidado com a hidratação durante as sessões, pois elas têm menor tolerância ao calor. A supervisão e uso de materiais e espaços físicos são fundamentais. Até os 8 anos as AF devem privilegiar o lúdico e as brincadeiras.

Programas de AF também são essenciais para as crianças portadoras de patologias ou necessidades especiais, incluindo aos benefícios já descritos, há a vantagem de minimizar estigmas e favorecer a integração. Equipe interdisciplinar especializada é imprescindível.

Gestantes:

Situações que contraindicam absolutamente a AF na gestação:

Pré-eclâmpsia Trabalho de parto prematuro Incompetência istmo-cervical Retardo de crescimento intrauterino Gestação múltipla Placenta prévia após 28ª semana Persistência de sangramento uterino no segundo ou terceiro trimestre Ruptura pré-termo ou trabalho de parto pré-termo em gestação anterior

Gestantes com outras patologias, mas estando estas controladas, devem passar por avaliação obstétrica cuidadosa para definir melhor programa de AF. Reduz risco de DM gestacional.

A prescrição deve ter exercício de baixo impacto (natação, hidroginástica, caminhada, ginástica localizada e bicicleta estacionária) e exercícios aeróbicos mais moderados, de 25-30 minutos ao dia, evitando exercícios de impacto ou que tragam mais risco de trauma ou queda, longos períodos em pé ou de pouca mobilidade. AF moderada na amamentação não altera produção, nem a composição do leite.

Gestantes previamente sedentárias devem ser avaliadas, com início gradual, aumentando intensidade, frequência e duração apenas após completa adaptação com o treino. Estudos apontam que gestante que praticam AF 4-5 vezes na semana têm mais risco de terem crianças baixo peso do que as que praticam 3 vezes por semana.

Idosos:

Deve- se fazer uma avaliação pré-participação que inclua o estado nutricional e de hidratação.

A prescrição deve conter exercícios resistidos 2 a 3 vezes por semana, que proporcionam melhora do equilíbrio e mobilidade, trazendo maior independência, pois trabalham força e flexibilidade, além de exercícios de alongamento diariamente.

Cuidado com a ingesta hídrica antes, durante e após AF, aumento da ingesta de carboidratos e proteínas e alerta com a maior propensão às arritmias.

Benefícios da AF no idoso:

Gera maior aptidão musculoesquelética Promove estilo de vida independente Aumenta autoestima e motivação Deixa a pessoa mais ativa, reduzindo risco de depressão e ansiedade. Aumenta a qualidade de vida

Hipertensos:

É consenso o fato da AF adequada e regular reduzir a incidência de HAS. Pessoas inativas ou sedentárias têm 30-50% mais risco de desenvolverem HAS.

O efeito pode ser agudo ou crônico:

Agudo: redução média da PA de 5-7 mmHg imediatamente após uma sessão aeróbica que pode perdurar por 22 horas, sem relação com intensidade(hipotensão pós-exercício).

Crônico: redução média da PA de 5,8-7,4 mmHg em AF moderada, de 30 a 60 minutos, por 4 a 52 semanas. A AF resistida diminui em menor intensidade.

Assim, a atividade aeróbica moderada, com no mínimo 30-60 minutos ao dia, é AF preferida para hipertensos. Cuidados adicionais devem ser direcionados àqueles com FR para DCV.

HAS estágio 1 pode começar AF moderada sem extensa avaliação médica. HAS estágio 2 e sem nenhum sinal de DCV deve ter seus níveis pressóricos controlados antes de iniciar AF. Pessoas com FR para DCV e maiores de 50 anos devem fazer o teste ergométrico.

Diabéticos:

A pessoa com DM deve incluir AF contínua e regular, com benefício na escolha de AF de baixo impacto. Sedentários tem risco de 20 a 70% de desenvolver DM2.

Benefícios da AF no diabético:

Redução de 0,6% da HBA1C Diminuir ou eliminar medicação Redução do tecido adiposo visceral e subcutâneo Redução dos triglicerídeos Aumento da massa magra Aumento da resposta à insulina

Reduz VLDL, mas a maioria dos estudos não demonstra melhora significativa de HDL e LDL.

A avaliação pré-atividade do paciente com DM deve conter avaliação do controle glicêmico e pesquisa de complicações micro e macrovasculares que possam ser agravadas com AF. Aos que buscam AF moderada deve-se indicar o teste ergométrico.

Há necessidade de acompanhamento regular após iniciar AF para acompanhar os níveis glicêmicos e realizar possíveis ajustes das medicações. Cuidados para o risco de hipoglicemia durante ou após AF, piora da hiperglicemia e cetoacidose em quem já não tem bom controle glicêmico, complicações da retinopatia, lesões nos pés e IAM silencioso. Importante manter hidratação e realizar lanche leve 30 minutos antes da AF e sempre ter fonte de glicemia à disposição.

O exercício não deve ser iniciado se 30 minutos antes a glicemia capilar estiver ≥ 250 mg/dl ou < 100 mg/dl.

Insuficiência cardíaca:

A prescrição de AF deve ser individualizada e acompanhada por MFC e sua equipe, além de cardiologista ou médico do esporte. Programas multidisciplinares de reabilitação com diferentes intensidades. O aumento da intensidade deve ser gradual e de acordo com as condições do paciente (não se indica avaliar a intensidade do exercício pela FC, pois usam betabloqueadores). Sua avaliação prévia deve conter um teste ergométrico para auxiliar prescrição.

DPOC:

Os portadores de DPOC possuem intolerância ao exercício devido alteração da função pulmonar.

Benefícios da AF para portadores de DPOC:

Melhora a distância percorrida (autonomia) Melhora força dos músculos respiratórios e dos membros Melhora da pressão inspiratória máxima Melhora dos sintomas e da qualidade de vida

A reabilitação deve ser individualizada e, inicialmente, supervisionada, composta de 2 a 3 sessões por semana, durante pelo menos 2 meses, que incluam atividade aeróbica e fortalecimento de membros superiores. A suplementação de oxigênio pode ser necessária por hipossaturação ou sintomas e sinais.

Dislipidemia:

Os exercícios de alta qualidade e intensidade vigorosa são ideais para modificarem favoravelmente a o perfil lipídico, mas alta quantidade com intensidade moderada é suficiente para o benefício, principalmente, se associadas à dieta adequada.

É aceito que a AF regular é importante na estratégia de normalização da dislipidemia. O exercício aeróbico aumenta o consumo de ácidos graxos pelos músculos e aumenta a atividade da enzima lipase lipoproteica neste tecido. Assim, os ativos têm maios níveis de HDL, menores de VLDL, LDL e triglicerídeos.

Obesidade:

O sedentarismo e a má alimentação são os principais FR para obesidade e sobrepeso, que por sua vez, são FR para DCV, neoplásicas e metabólicas.

Evidências mostram que para manter ou reduzir o peso corporal são necessário 45-60 minutos de AF moderada por dia.

A prescrição deve conter a indicação de incremento de intensidade da AF de forma lenta e progressiva, iniciando com 30 minutos de AF moderada na maioria dos dias da semana, preferencialmente, todos os dias, passando a 60 minutos apenas quando completa tolerância com tempo anterior. Recomenda-se gasto de 250-300 kcal por sessão. A presença de comorbidades (HAS, DM, doença osteomuscular) determina ajuste da prescrição.

Câncer:

O sedentarismo é associado ao aumento do risco de neoplasias, especialmente, colo intestinal e mama. A obesidade e o sedentarismo associam-se ao câncer de colo, mamas, endométrio, esôfago, vesícula, estômago, pâncreas e rins.

Estudos vêm demonstrando a redução do risco de desenvolver câncer com AF regular e em quantidade apropriada, principalmente, para o câncer de cólon, cuja incidência pode diminuir 40%. Além de poder ser uma terapia adjuvante para tratar neoplasia, pois melhora qualidade de vida, diminui fadiga, atua nos quadros de depressão e ansiedade. Por fim, aumenta a sobrevida.

A prescrição deve ser individualizada e supervisionada por especialistas, com AF aeróbica, de fortalecimento muscular e flexibilidade, a intensidade condizente com as condições do paciente. O trabalho em grupos é preferível por aumentar aderência e pelo efeito psicossocial.