ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL Giordano Bruno

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIALATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA

FIBRILAÇÃO ATRIALGiordano Bruno

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)• Definição• Arritmia mais comum (0,4%)• Eleva 2 vezes o potencial de mortalidade


IMPORTÂNCIA


CLASSIFICAÇÃO• Aguda• Persistente• Crônica• Paroxística• Permanente

Origem• Multifocal• Focal

2d 60d

?Chance de reversão

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIALPrecipitantes cardiovasculares e não-cardiovasculares da FA ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ATRIAL Valvopatia mitral ou tricúspide Cardiomiopatia Tumores ou trombos cardíacos Distúrbios associados a válvulas semilunares HAS ou HAP (embolia pulmonar)

ISQUEMIA ATRIAL Doença coronariana Doença inflamatória Pericardite, miocardite Amiloidose Alterações próprias da idade Dça. infiltrativa

ATIVIDADE SIMPÁTICA ELEVADA Hipertireoidismo Feocromocitoma Ansiedade Álcool induzida por exercício Drogas

INTOXICANTESÁlcool, CO, gás venenoso

ATIVIDADE PARASSIMPÁTICA EXACERBADA

IDIOPÁTICA

NEUROGÊNICO Hemorragia subaracnóide AVC extenso

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Cirurgia cardíaca ou pulmonar Pneumonia Pericardite Hipóxia Trauma cardíaco

NEOPLASIA primária ou metastática envolvendo ou adjacente à parede atrial

CARDIOPATIA CONGÊNITA Particularmente CIA


OBJETIVOS

1 - CONTROLE DA FC2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL3 - MANUTENÇAO PARA RITMO SINUSAL4 - PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO

Fatores : Duração da FA Cardiopatia subjacente Riscos - taquicardia, fen. embólicos,

efeitos adversos de antiarrítmicos


1 - CONTROLE DA FREQUENCIA CARDÍACAFA crônica FA aguda

FC - sintomas, descompensações, taquiCMP

Bloqueadores de cálcio - Diltiazem, Verapamil

Betabloqueadores

Digitálicos

Amiodarona

Situações Específicas

•Disfunção ventricular

•DNS


1 - CONTROLE DA FREQUENCIA CARDÍACA

CASOS REFRATÁRIOS• Associação de drogas• Considerar reversão

TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA• Ablação AV com implante de MP• Ablaçao atrial - cirúrgica (Maze) ou eletrofisiol.

- Convencional , por RF e crioablação• Quando assoc. a flutter - ablação com RF• Ablação focal - FA focal vv. pulmonares


ABLAÇÃO FOCAL



2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL FA aguda - sem história de paroxismos FA < 12meses - sem contra-indicações FA > 12 meses

•Falha no controle da FC•Sintomas recorrentes graves •Todos (?) - AFFIRM Trial

ICC

Tromboembolismo

Angina

Contra-indicações• Falência prévia • FA Paroxística • AE > 55• Duração > 1ano • História de bradicardia / DNS• Intoxic. digitálica • Hipocalemia• Fatores causais não tratados • Trombo atrial


2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL

REVERSÃO QUÍMICA (+ Efetiva quando FA aguda)• Quinidina V.O Efeitos Pró-arrítmicos• Propafenona VO / EV - Monitorização ECG • Procainamida EV - Acentuados : HVE, ICC• Amiodarona - Eficaz (princ. FA crônica), Efeito tardio

Tab. 1- Esquemas para cardioversão química (Dalmo Moreira)Droga Sucesso Placebo

Propafenona oral 76% 37%Propafenona EV 83% 34%Amiodarona EV 68% 60%Procainamida EV 69% 38%



REVERSÃO ELÉTRICA Uso de antiarrítmicos associados

• Limiar• Risco de recidiva• Droga de manutenção 48h antes (amiodarona - 7dias)

Verapamil pré-procedimento (JACC 1999) Internação - Anestesia geral Sequência choque 150 - 200 - 300 - 360J 2 Protocolos : anticoag. 3 sem. antes x guiado por ETE ETE sistemática em pacientes de muito alto risco Anticoagulação 30 dias após, ou mais se alto risco de recidiva

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIALJACC 1999

PRETREATMENT WITH VERAPAMIL IN PATIENTS WITH PERSISTENT OR CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION WHO

UNDERWENT ELECTRICAL CARDIOVERSIONAntonio De Simone, MD,* Giuseppe Stabile, MD,* Dino Franco Vitale, MD,† Pietro Turco, MD,* Maurizio Di Stasio, MD,* Ferdinando Petrazzuoli, MD,* Maurizio Gasparini, MD,‡ Carmine De Matteis, MD,§ Raffaele Rotunno, MD,\ Tommaso Di Napoli, MD\

Maddaloni, Napoli, Rozzano, Arienzo and Polla, Italy

Propafenona 900mg/dia 3dias antes, 3 meses após

Cardioversão

Verapamil 3 dias antes 3 dias após

Verapamil 3 dias antes 3 meses após

N=107

Recorrência

30,3% 10% 5.99% p=0,04 p=0,01



>48h

s/ ETE

A.C. 3s

ReversãoNão-ReversãoManter A.C. e

tentar com outra droga

A.C por 30 dias + Droga manutenção

<48h

CARDIOVERSÃO

ETE

+ -

A.C. 4-6s

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIALNEJM 2001

USE OF TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY TO GUIDE CARDIOVERSION IN PATIENTS WITH

ATRIAL FIBRILLATION (ACUTE)Allan L. K Lein , M.D., Et Al for the Assessment Of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators FA>2 dias

Eventos embólicos 0,8% 0,5% 0,50Eventos hemorrágicos 2,9% 5,5% 0,03Tempo para cardioversão 3 ± 5.6d 30.5 ± 10,6d <0,001Sucesso cardioversão 71,1% 65,2% 0,03

N=1222 Guiado por ETE Convencional p


3 – MANUTENÇÃO NO RITMO SINUSAL FA aguda – curta duração (30-90dias) FA crônica – curta duração / indefinido

Preditores de recorrência :• Recorrência prévia • AE • ICC • MCPH• EESS SV Holter • HAS • Valvopatia mitral• Fatores causais não tratados • Idade avançada

FA paroxística – indefinido - Desde que resposta terapêutica - Holter com número e duração

episódiosQuinidinaPropafenonaProcainamidaSotalolAmiodarona + eficaz, + segura em cardiopatas

Situações EspecíficasInfluência vagal – Drogas grupo I

Influência adrenérgicas – sotalol, amiodarona, propafenona


3 – MANUTENÇÃO NO RITMO SINUSALSuggested Approach for the selection of antiarrythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm after Cardioversion - Fig 2 - Rodney Falk,

Atrial Fibrilation, NEJM Vol 344, 14 - 2001

Dofetilide Dofetilide DofetilideAmiodarone Amiodarone AmiodaroneSotalol SotalolPropafenona DisopyramideQuinidine?FlecainidaDisopyramide

Lone AF Hypertension

CAD without Heart failure

Heart failure or FE < 35%

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIALNEJM 2000

AMIODARONE TO PREVENT RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION

Denis Roy , M.D.,Et Al – For The Canadian Trial Of Atrial Fibrillation Investigators

N=403P < 0,001

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIALATRIAL FIBRILLATION: CURRENT

KNOWLEDGE AND RECOMMENDATIONS FOR MANAGEMENT

S. Lévy, et al - European Heart Journal (1998) 19, 1294–1320

Recorrência durante os 3 primeiros meses = falha do antiarrítmico

Recorrência > 3-9 meses = não indica falha, repetir cardioversão . com mesmo regime


4 – PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO Embolismo cerebral 2/3 – 71% com déficit permanente Após embolia – 40% recorre 1mês, 60% recorre após 1 ano Risco AVC – 5x FA não-reumática, 27x na FA reumática

FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA FA• Trombo atrial (contraste espontâneo ?) • AVC / AIT Prévio• Cardiopatia dilatada / ICC • Valvopatia mitral• Próteses (metálica > biológica) • HAS • DM• Idade > 65 anos ; > 75 anos • AE > 50mm

Warfarin – INR alvo 2 – 3Aspirina 325mg/dia – menos efetivo que warfarin, melhor que placebo somente quando paciente de baixo risco.


4 – PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO

Sem fatores de risco Algum fator risco< 65 Anos AAS (??) Warfarin65-75 Anos AAS Warfarin> 75 anos Warfarin* Warfarin

* Usar Aspirina na presença de contra-indicaçãoLaupacis A et al, Antithrombotic therapy in atrial

fibrillation. Chest 1998;114:Suppl:579S-589S.


FA PAROXÍSTICA Evolui para FA crônica > 2 – 15 anos Mesmo risco de AVC que a FA crônica Uso de drogas : Propafenona

FlecainidaSotalol

TERAPIA NÃO-FARMACOLÓGICA Marca-passo biatrial - duração P, trials não

controlados sugerem que episódios de FA Desfibriladores atriais implantáveis Ablação AV com implante de MP

Eventos – não abole

Sem provas que risco de embolismo


SITUAÇÕES ESPECIAISFA IDIOPÁTICA Comum em homens 40-50anos, Relacionada a álcool,

estímulo parassimpático e simpático. Maioria reverte expontaneamente Não necessita de drogas para prevençãoFA TIREOTOXICOSE (10-20%) Tratamento causa de base (antitiroid, iodo, corticóide) Beta-bloqueadores Alto índice de recidiva enquanto pcte. descompensadoFA PÓS-CIRURGIA CARDÍACA Prevenção (?) – beta-bloqueador Tratamento – controle FC, caso não reversão expontânea

reversão : procainamida, propafenona, amiodarona


HNFHBPM

Cardioversão Química

IbutilidePropafenona

FlecainidaQuinidina

Amiodarona

FA AGUDA Instável

Cardioversão Elétrica

Controle da FC S/N

Reversão Expontânea

Avaliar necessidade:

F. tireoideana, Ionograma, ECO, Enzimas

From Rodney H. Falk, M.D. Atrial Fibrilation – NEJM, 344, 14, 2001

Documents

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL Giordano Bruno