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2011/2012
Ana Sofia Coutinho Vigário Rodrigues
Avaliação da dissincronia ventricular
esquerda nas distrofias musculares
março, 2012
Doutora Elisabete Lousada Martins de Oliveira Bernardes
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cardiologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutora Elisabete Lousada Martins de Oliveira Bernardes
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Cardiologia
Ana Sofia Coutinho Vigário Rodrigues
Avaliação da dissincronia ventricular
esquerda nas distrofias musculares
março, 2012
Dedicatória
Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Doutora Elizabete Martins, a quem devo este trabalho
e o que com ele aprendi. Durante estes meses tive a oportunidade de observar de perto, como de
uma forma simples e cuidada, se entrega à prática da Medicina. Foi um acaso que me levou ao
seu encontro, mas é sem dúvida um exemplo que levarei para as próximas etapas do meu
percurso médico.
À Dra. Carla de Sousa agradeço também sinceramente, pelo exemplo de trabalho e
disponibilidade. Fosse de dia ou de noite, ajudou-me incondicionalmente.
Uma importante etapa da realização deste trabalho foge do alcance das minhas habilitações de
aluna do 6º ano. A concretização deste trabalho apenas foi possível com a disponibilidade e
amabilidade da Dra. Carla de Sousa, da Dra. Inês Rangel, da Dra. Mariana Paiva, e da Dra. Ana
Sofia Correia que árduamente suaram “eco atrás de eco”. Agradeço a oportunidade de
participação e aprendizagem.
À Mãe, ao Carlos, à Leonor, à Sloggi, à Helena, ao Zé, ao Miguel, ao Pedro, ao Fernando, ao Sr.
Rui Sousa, à Dra. Sónia Menezes, e também ao Rui Ananias e ao Marco, pelo contributo
indispensável e entusiasta.
À Professora Júlia Maciel que permitiu a realização do nosso estudo e que me levou ao
encontro da Doutora Elisabete.
À Dra. Alexandra Gonçalves pela disponibilização do laboratório de ecocardiografia e ao Dr.
Silveira pela facilitação na compreensão da realidade neurológica destes doentes.
Aos técnicos João e D. Esmeralda, pelo auxílio sempre pronto e simpático durante a aquisição
dos exames.
À Dra. Orquídea pela ajuda nas batalhas com a estatística.
Um agradecimento especial aos meus pais, que tornam possível cada nova conquista. Que me
perdoem pelas noites e noites em que o meu lugar à mesa de jantar tornou a ficar vazio.
Ao Carlos que acompanhou de ouvidos atentos todos os meus desabafos, com quem partilhei
todo o entusiasmo, mas também as dores de cabeça. Obrigada pela paciência, pela curiosidade,
pelo incentivo e pelo abraço.
1
Avaliação da dissincronia ventricular esquerda nas distrofias musculares
Evaluation of left ventricular dyssynchrony in muscular dystrophies
Ana Vigário, Estudante de Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Al. Prof. Hernâni Monteiro 4200-319 Porto, Portugal
E-mail: [email protected]; Telefone: (+351) 913091451
Contagem de palavras: 4472
2
Resumo
Introdução e objetivos: A distrofia miotónica tipo 1 é a distrofia muscular mais comum no adulto,
sendo frequentes as alterações ao nível do sistema de condução cardíaco. O atraso na condução
intraventricular gera dissincronia da contracção ventricular esquerda com exacerbação da disfunção do
ventrículo esquerdo. Propusémo-nos a avaliar a presença de dissincronia ventricular eléctrica e
mecânica em doentes com distrofia miotónica tipo 1.
Métodos: Foram incluídos 26 doentes com distrofia miotónica tipo 1 e 13 controlos, avaliados por
electrocardiografia de superfície de 12 derivações e ecocardiografia standard bidimensional, com
Doppler pulsado, modo-M e Doppler tecidular.
Resultados: Identificámos diferenças significativas na duração do intervalo PR (p <0,05) e do
complexo QRS (p <0,05) entre o grupo de doentes e o grupo controlo. Documentou-se disfunção
ventricular esquerda em 23% dos casos (n=6) e a função diastólica encontrava-se alterada em 35%
(n=9). Foi documentada dissincronia mecânica em 46% (n=12) dos doentes, e maioria (75%; n=9)
apresentava dissincronia intraventricular. Todos os doentes com bloqueio de ramo esquerdo,
apresentavam dissincronia mecânica.
Conclusões: As diferenças significativas entre casos e controlos na duração do intervalo PR e do
complexo QRS reforçam a idéia de que a alteração do sistema de condução cardíaco é um achado
predominante na distrofia miotónica tipo 1. A prevalência significativa de dissincronia mecânica
nestes doentes, mesmo na ausência de bloqueio de ramo esquerdo, parece indicar que a avaliação de
dissincronia pode ser importante no seu seguimento, mesmo antes do aparecimento de alterações no
electrocardiograma.
Palavras-chave: Distrofia miotónica, dissincronia ventricular esquerda, Doppler tecidular, bloqueio de
ramo esquerdo.
3
Abstract
Introduction and objectives: Myotonic dystrophy type 1 is the commonest muscular dystrophy of adult
life, and cardiac conduction abnormalities have been described as main features. The intraventricular
conduction delay generates dyssynchrony of left ventricular contraction with exacerbation of left
ventricular dysfunction. Our aim was to evaluate electrical and mechanical dyssynchrony in myotonic
dystrophy type 1 patients.
Methods: 26 patients with Myotonic dystrophy type 1 and 13 controls were studied with
electrocardiographic and echocardiography data, including tissue Doppler imaging.
Results: PR interval and QRS duration were significantly different from controls (p <0,05). Left
ventricular dysfunction was seen in 23% of patients (n=6) and diastolic function was impaired in 35%
(n=9). We documented mechanical dyssynchrony in 46% (n=12) of patients and the majority of them
(75%; n=9) showed intraventricular dyssynchrony. Every patient with left bundle branch block had
also mechanical dyssynchrony.
Conclusions: The differences found between cases and controls of PR interval and QRS duration
support the idea that conduction disturbances are a common finding in myotonic dystrophy type 1. The
prevalence of mechanical dyssynchrony was significant in our patients, even without left bundle
branch block, which seems to indicate that the assessment of mechanical dyssynchrony may be
important in cardiac follow up of Myotonic dystrophy type 1 patients, even before the enlargement of
QRS complex is evident.
Key words: Myotonic dystrophy type 1; left ventricular dyssynchrony; tissue Doppler imaging; left
bundle branch block.
4
Abreviaturas
Abreviatura Português Inglês BRE bloqueio de ramo esquerdo left bundle branch block DM1 distrofia miotónica tipo 1 muscular dystrophy DMD distrofia muscular de duchenne duchenne muscular dystrophy DVE dissincronia ventricular esquerda left ventricular dyssynchrony ECG eletrocardiograma electrocardiogram FA fibrilação auricular atrial fibrilation
FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo left ventricular ejection fraction NYHA
New York Heart Association
PVD pacing ventricular direito right ventricular pacing TRC terapia de ressincronização cardíaca cardiac ressynchronization therapy VD ventrículo direito right ventricle VE ventrículo esquerdo left ventricle
5
Introdução
Definições e classificação das distrofias musculares
As distrofias musculares pertencem ao grupo das doenças neuromusculares, que afetam de forma
directa e/ou indirecta os vários componentes do sistema nervoso periférico: o nervo periférico (corpo
celular, axónio e mielina), a junção neuromuscular e o músculo.
Definem-se como miopatias (doenças primárias do músculo esquelético) hereditárias, caracterizadas
por degeneração das fibras musculares e fraqueza muscular progressiva, não havendo envolvimento da
inervação do músculo afectado. A descoberta, nas últimas décadas, de defeitos genéticos que
envolvem proteínas exclusivamente expressas no músculo, veio corroborar a sua natureza puramente
miopática(1).
A classificação das distrofias musculares baseia-se na distribuição e severidade do envolvimento
muscular, padrão de hereditariedade e sintomas associados. A electromiografia, o doseamento sérico
de enzimas musculares (p.ex. elevação da CK sérica), o estudo molecular, a biópsia muscular(2) e a
histoquímica(3) são meios utilizados na abordagem diagnóstica.
Atingimento cardíaco das distrofias musculares
Dentro das distrofias musculares, destacam-se quatro grupos frequentemente associados a
complicações cardíacas: as distrofinopatias de Duchenne e de Becker que afetam predominantemente
os músculos da perna, cintura pélvica e escápulo-umeral(4) e são devidas a mutações no gene da
distrofina, localizado no cromossoma X(5, 6); a distrofia miotónica tipo 1, autossómica dominante, que
envolve essencialmente a musculatura distal e, resulta de mutações no gene da proteína cínase da
distrofia miotónica (DMPK); as distrofias musculares de Emery-Dreifuss, originam contracturas do
cotovelo, tendão de aquiles e músculos do compartimento posterior do pescoço, para além da fraqueza
6
muscular umero-peroneal(7), e derivam de mutações em proteínas da membrana nuclear, emerina
(ligada ao X) e as lâminas A e C (autossómica dominante(8)); alguns subtipos das distrofias das
cinturas que cursam com fraqueza da musculatura proximal e que são caracterizadas por uma grande
heterogeneidade clínica e molecular(9).
Distrofias com atingimento predominante do miocárdico: distrofinopatias de Becker e de Duchenne
Nas distrofias musculares de Duchenne e de Becker a doença cardíaca ocorre após o início da fraqueza
muscular, cursa com dilatação das quatro câmaras e redução da função ventricular esquerda, ou seja,
miocardiopatia dilatada. A doença evolui geralmente de um estadio subclínico, para a insuficiência
cardíaca(10) progressiva, condicionando muitas vezes o prognóstico vital destes doentes. A severidade
da miocardiopatia pode não estar relacionada com a severidade da doença muscular esquelética.(11)
Podem ocorrer arritmias auriculares e ventriculares(11), mas o atingimento do sistema de condução
cardíaco é raro nestes doentes, nomeadamente a presença de QRS alargado ou bloqueio de ramo
esquerdo (BRE)(12).
Distrofias com atingimento predominante do sistema de condução: Distrofia miotónica tipo 1 ou de
Steinert
A distrofia miotónica tipo 1, descrita pela primeira vez por Steinert em 1909(13), é a distrofia muscular
mais comum no adulto (com uma incidência apróximada de 1:8000(14)), sendo a doença cardíaca uma
complicação bem conhecida da mesma.(15)
É uma doença causada por uma mutação no braço longo do cromossoma 19 (19q13.3), na forma de
expansão instável do tripleto citosina-tiamina-guamina (CTG), na região 3’ não codificadora do gene
da proteína cínase da distofia miotónica (DMPK)(16). Os indivíduos normais têm 5-35 repetições CTG
neste locus, enquanto os pacientes com DM tipo 1 têm repetições que podem ir até às centenas e
7
milhares. A severidade da doença está geralmente relacionada com o número de repetições, sendo
tanto maior a severidade quanto maior for o número de repetições CTG(17). As famílias com DM são
muitas vezes afectadas pelo fenómeno de antecipação, no qual se verifica o aparecimento mais
precoce e mais severo nas gerações subsequentes(16).
Trata-se de uma doença multissistémica e progressiva com um fenótipo extremamente variável, que
inclui a miotonia, fraqueza e atrofia muscular esqueléticas.
A nível cardíaco, a alteração mais frequente é ao nível do sistema de condução, havendo risco
aumentado de morte súbita(15, 18, 19). A miocardiopatia é rara e, de um modo geral, uma manifestação
tardia da doença(15). Sabe-se também que os doentes com comprometimento neurológico mais severo
possuem maior risco de vivenciar eventos cardíacos adversos(18).
Atingimento do sistema de condução cardíaco na distrofia miotónica
Os distúrbios do sistema de condução e as taquiarritmias ocorrem comummente na distrofia
miotónica, embora os pacientes se apresentem frequentemente assintomáticos(20).
Os distúrbios do sistema de condução constituem a principal anomalia cardíaca observada na distrofia
miotónica.(21) Qualquer porção do sistema de condução pode ser afetada, mas é o sistema de His-
Purkinge o primariamente envolvido. Observa-se um aumento do intervalo PR, um aumento da
duração do complexo QRS e do intervalo HV(15).
No eletrocardiograma (ECG), os doentes podem apresentar bradicardia, fibrilação auricular, flutter
auricular, extra-sístoles ou bloqueio completo de ramo esquerdo ou direito (BRE ou BRD,
respetivamente). As taquiarrimtmias ventriculares são achadas frequentes que podem causar morte
súbita(15).
A origem das alterações cardíacas é ainda desconhecida. A mutação do gene DMPK acarreta a
alteração da função da proteína cínase da miotonina o que conduz um metabolismo celular anormal,
8
modificação do fluxo de iões através da membrana e a promoção da lesão celular com consequente
fibrose. Estas alterações predispõe à ocorrência de arritmias e distúrbios da condução(15).
Histopatologicamente conhecem-se alguns achados frequentes, como a fibrose intersticial do sistema
de condução, a hipertrofia dos miócitos e a infiltração de tecido adiposo. Alguns casos apresentam
também desarranjo das miofibrilas e infiltração de linfócitos(15). A presença de fibrose miocárdica
heterogénea parece estar associada a pacientes com maior risco de morte súbita(19).
A fibrose pode estar presente mesmo quando o ECG é normal(19).
Importância do QRS alargado: relação com a dissincronia ventricular
O atraso na condução cardíaca intraventricular gera dissincronia da contracção ventricular esquerda,
reduzindo o fornecimento de energia, despoletando anomalias moleculares e metabólicas regionais,
exacerbando assim a disfunção ventricular esquerda(22).
O prolongamento do QRS no BRE está associado a dissincronia da contracção ventricular e a
depressão da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)(23).
A presença de BRE ocorre em 20% - 35% dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sistólica, e
está associado a dissincronia cardíaca e a risco elevado de eventos cardíacos adversos(24). A
dissincronia ventricular esquerda registada na IC produz disparidades profundas na expressão genética
regional. Os genes implicados estão envolvidos em processos importantes como vias metabólicas,
remodelação da matriz extra-celular e respostas miocárdicas ao stress(25). Especula-se que este
aumento de heterogeneidade na parede do ventrículo esquerdo (VE), reflita também a remodelação
heterogénea regional de alguns canais iónicos, com possível aumento do intervalo QT(26, 27). Barth et al
demonstraram pela primeira vez que através da recoordenação da contração ventricular, através da
terapia de ressincronização ventricular, a heterogeneidade da expressão genética produzida pela
dissincronia ventricular esquerda (DVE) pode voltar ao normal, mesmo a um nível genómico(25).
9
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) permite uma redução da DVE, com uma melhoria
hemodinâmica aguda e sustentada em pacientes com IC sistólica, com remodeling inverso do VE(28).
Isto conduz a uma melhoria da capacidade funcional, da qualidade de vida, reduzindo ainda a
mortalidade e o número de hospitalizações(29, 30).
A TRC é um tratamento eficaz para doentes com IC e alargamento do QRS (≥120 ms),
fundamentalmente nos doentes que apresentam um padrão de BRE(22). O principal mecanismo
responsável pelos benefícios da TRC na IC, é a redução da dissincronia eléctrica e mecânica(24).
Observa-se uma maior extensão de dissincronia no BRE do que no BRD(31). Acredita-se que doentes
com uma dissincronia mais severa, respondem melhor à TRC(22). Por outro lado, vários estudos
ecocardiográficos mostraram que a duração do complexo QRS não é um bom marcador de
dissincronia mecânica(24), e a dissincronia intraventricular pode ocorrer em 27% – 56 % dos pacientes
com complexo QRS estreito(31-33).
A presença de DVE afecta também as funções sistólica e diastólica do VE(34-36), podendo ser um
determinante importante da eficácia da TRC independentemente da duração do QRS(37).
Em doentes com pacing ventricular direito (PVD) existe um atraso de condução intraventricular
artificial, que está também associado a efeitos negativos na função sistólica, podendo conduzir a um
remodeling cardíaco adverso, com dilatação ventricular progressiva e IC(38, 39). Foi também descrito
que promove um maior número de regiões hipocontrácteis na parede do VE, quando comparado com o
pacing da parede lateral do VE(40).
O PVD tem um impacto negativo imediato na função sistólica global e piora a dissincronia ventricular
mecânica em pacientes com FE reduzida.
No PVD, o eléctrodo ventricular é posicionado na região apical do ventrículo direito (VD) e o
distúrbio da condução intra-ventricular induzido por pacing traduz-se electrocardiograficamente por
um padrão de BRE. No caso do BRE intrínseco a doença do tecido de condução pode ir da região
proximal do ramo esquerdo às porções mais distais, ou corresponder a doença avançada nas fibras de
10
Purkinje distais. Assim, estas duas formas de BRE têm padrões de activação mecânica diferentes, e
isto pode influenciar a avaliação de dissincronia e a previsão de um potencial benefício da TRC(41).
Dissincronia ventricular em doentes com distrofias musculares
Distrofia muscular de Duchenne
Kan N Hor et al demonstraram que há uma prevalência significativa de dissincronia ventricular
mecânica (17%) em pacientes com distrofia muscular de Duchenne (DMD) com fração de ejeção (FE)
< 55% e, que a prevalência de dissincronia é maior no grupo de doentes com doença cardíaca mais
avançada (FE mais baixa e evidência de fibrose). Verificaram também que, dos 236 pacientes, apenas
um apresentava QRS alargado, sugerindo a ausência de dissincronia eléctrica nesta população de
doentes. Concluíram que os rapazes com DMD e DVE não podem ser avaliados e selecionados para
TRC utilizando os critérios atualmente consignados para os doentes com IC(42), uma vez que o
complexo QRS é estreito em 97% da população, a FE é geralmente superior a 35% e, devido à
natureza da doença, a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) não pode ser
utilizada(12).
Distrofia miotónica
Em doentes com DM, apesar do característico atingimento do sistema de condução cardíaco com
BRE, existe escassez de dados relativos à presença de dissincronia mecânica.
Lindqvist et al verificaram que, numa população de doentes com distrofia miotónica tipo 1, 61%
tinham t-IVT (tempo isovolumétrico total)> 12,3 s/min, dado consistente com a presença de
assincronia severa do VE e consequentemente função ventricular insuficiente. Concluíram que esta
situação pode condicionar tolerância limitada ao exercício físico, estando associada a pior
prognóstico(21).
11
A importância de investigar a presença dissincronia ventricular esquerda nos doentes com distrofia
miotónica reside não só no aprofundar do conhecimento das alterações do sistema de condução, mas
também na possibilidade de melhorar a abordagem diagnóstica e terapêutica cardiológica nestes
doentes.
12
Objetivo
Avaliar a presença de dissincronia ventricular eléctrica e mecânica em doentes com distrofia
miotónica tipo 1.
13
Métodos
População
Os doentes foram referenciados a partir de uma consulta de doenças neuromusculares e avaliados de
forma consecutiva.
O período de inclusão decorreu entre Janeiro e Dezembro de 2011.
Critérios de inclusão: doentes adultos (idade ≥ 18 anos); diagnóstico molecular de DM1
fundamentado na presença de um nº de cópias CTG no gene DMPK superior a 35 repetições.
Critérios de exclusão: ritmo dependente de pacemaker; presença de insuficiência valvular superior a
ligeira.
Como grupo controlo, foram incluídos indivíduos saudáveis, sem fatores de risco cardiovasculares,
com idêntica distribuição de sexos e idades, relativamente aos doentes com DM1.
Avaliação Clínica
Avaliação dos sinais e sintomas de doença cardíaca e neurológica
Realizou-se um questionário clínico a todos os doentes (apêndice 1), para avaliar a presença das
manifestações mais frequentes da doença, especialmente as do foro cardíaco.
Para avaliação de incapacidade funcional, utilizou-se uma escala padronizada – Modified Rankin Scale
(anexo 1) – em que 0 corresponde à ausência de sintomas e 5 corresponde a incapacidade severa,
doente acamado, incontinente e requerendo cuidados e atenção constante.
14
Avaliação electrocardiográfica
Todos os doentes efetuaram um ECG de superfície de 12 derivações, em repouso. A presença de
dissincronia eléctrica definiu-se pelo prolongamento do intervalo QRS igual ou superior a 120ms.
Considerou-se o intervalo PR aumentado quando superior a 200ms(43).
Avaliação ecocardiográfica global
Os ecocardiogramas foram efetuados no equipamento VIVID 7® por dois operadores, sendo as
imagens gravadas e posteriormente relatadas, por consenso, entre ambos.
Foi utilizada ecocardiografia standard bidimensional, com Doppler pulsado, modo-M e Doppler
tecidular (TDI).
As medições foram realizadas com os indivíduos em decúbito lateral esquerdo, durante a expiração
passiva. Todas as medições foram avaliadas em simultâneo com ECG.
A quantificação das câmaras cardíacas (AE, VE, PP, SIV, Ao) foi efetuada segundo as recomendações
da European Society of Cardiology(44).
A função sistólica do VE foi medida através do método de Simpson de acordo com as recomendações
da European Society of Cardiology, segundo as quais se definiu FE do VE diminuída quando inferior
a 55%: de grau ligeiro se superior ou igual a 45%; grau moderado quando inferior a 45% e superior ou
igual a 30%(44).
A função diastólica do VE foi classificada de acordo com as recomendações da American Society of
Echocardiography(45), tendo sido estimada através da análise do fluxo transmitral. Foi determinada a
velocidade máxima do enchimento rápido (E), da contracção auricular (A), o tempo de desaceleração
da onda E (DT), e as velocidades de deslocamento miocárdico no início da diástole (E’). A partir
destas medições foram calculadas as razões E/A e E/E.
15
Para estimar a função global do VE, foi determinado o Índice de Tei, calculado pela razão entre o
tempo isovolumétrico total (IVRT + IVCT) e o tempo ejectivo (TE). Segundo a classificação aceite(45)
(apêndice 2), categorizou-se como normal ou anormal: grau 1, grau 2, grau 3.
A função contráctil do VD foi avaliada por Doppler tecidular determinando a onda sistólica
miocárdica S , obtida no anel tricúspide lateral, tendo como valores normais acima de 0.10 m/s(46).
Avaliação da dissincronia mecânica
Foram avaliados parâmetros de dissincronia interventricular e intraventricular, de acordo com
recomendações atuais (47).
A dissincronia interventricular, foi determinada medindo a diferença entre os intervalos de pré-ejeção
ventricular esquerda e direita, estes últimos calculados desde o início do QRS até inicio das curvas de
fluxo Doppler aórtico e pulmonar, respetivamente. Definiu-se dissincronia quando a diferença foi ≥
40ms.
Para avaliar a dissincronia intraventricular foram quantificados 3 parâmetros:
Atraso da contração entre o septo e a parede posterior por modo-M, sendo a dissincronia
definida por atraso ≥ 130ms;
Atraso da contração entre paredes opostas do VE (anterior vs inferior e lateral vs SIV)
medidos desde o início do complexo QRS até ao pico da onda S’, por Doppler tecidular.
Considerou-se a presença de dissincronia se atraso ≥ 65ms.
16
Análise Estatística
Foi utilizado o programa PASW Statistics 18. Para as variáveis contínuas, os resultados são
apresentados sob a forma de média ± dp quando a distribuição é normal, utilizando o teste t-Student, e
como mediana, valores máximo e mínimo para as restantes variáveis, aplicando o teste não-
paramétrico de Mann-Whitney. O teste Qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados para
comparação das variáveis categóricas. Foi utilizado o teste correlação de Pearson para testar
determinadas relações entre variáveis contínuas. Considerou-se estatisticamente significativo, um
valor de p<0,05.
17
Resultados
As características demográficas e electrocardiográficas são apresentadas na tabela 1, os sinais e
sintomas de doença cardíaca e neurológica na tabela 2, na tabela 3 os achados ecocardiográficas de
dimensionamentos e função cardíaca, e na tabela 4 os parâmetros de dissincronia.
População
Foi avaliada uma população de 26 doentes com DM1, 50% do sexo masculino, com idade média de
38 ± 13 anos, sendo que 46% (n=12) tinham 500 ou mais cópias do tripleto CTG do gene DMPK.
Foi igualmente avaliado um grupo controlo de 13 adultos, 6 (46%) homens, idade média de 35 ± 13
anos de idade, sem antecedentes ou sintomas do foro cardíaco.
Cinco dos doentes (19%) apresentavam sintomas cardiovasculares e quatro (15%) uma baixa
capacidade funcional (MRS≥4), definida de acordo com o algorítmo de classificação utilizado.
Quanto aos antecedentes familiares, a maioria dos doentes 69% (n=18) tinha um ou mais familiares
com o diagnóstico de DM1; 23% (n=6) referia história familiar de morte súbita cardíaca.
Parâmetros electrocardiográficos
A maioria dos doentes (89%; n=23) apresentava-se em ritmo sinusal, 2 doentes com flutter auricular e
1 com FA. Quatro doentes (15%) apresentavam aumento do intervalo PR.
Cinco doentes (19%) apresentavam alargamento do complexo QRS, com critérios de BRE.
Identificámos diferenças significativas na duração do intervalo PR (p <0,05) e do complexo QRS (p
<0,05), entre os doentes e o grupo controlo. Não se encontrámos diferenças na FC entre ambos os
grupos.
18
Avaliação ecocardiográfica
Cinco doentes apresentaram dilatação ligeira da AE e o volume da AE foi significativamente maior
nos casos (p=0,04).
O diâmetro do VE (47mm ± 5) não estava alterado na população de doentes.
Documentou-se disfunção ventricular esquerda em 23% dos casos (n=6), 4 com disfunção ligeira e 2
com disfunção moderada.
A função diastólica encontrava-se alterada em 35% (n=9) dos doentes. Destes, 22% (n=2) cumpriam
critérios de disfunção diastólica grau I e 78% (n=7) cumpriam critérios de disfunção diastólica grau II.
A função ventricular direita encontrava-se preservada em todos os casos.
Comparativamente aos controlos, os doentes apresentaram um índice de Tei superior (0,65; 0,38-1,22
vs 0,56;0,46-0,73; p <0,05), e disfunção diastólica mais frequente (p <0,05). Não foram encontradas
diferenças significativas da FE entre os casos e os controlos.
Dissincronia mecânica
Foi documentada dissincronia mecânica em 46% (n=12) doentes.
A maioria (75%; n=9) apresentava dissincronia intraventricular isoladamente (7 de acordo com apenas
um dos critérios); um doente apresentava dissincronia interventricular; e dois apresentavam
simultaneamente dissincronia intra e interventricular.
Todos os doentes com BRE, apresentavam dissincronia mecânica: um dissincronia intra e
interventricular, outro apenas dissincronia interventricular, e os restantes três dissincronia
intraventricular isolada.
Encontrámos diferenças significativas na largura do QRS entre doentes com e sem dissincronia.
19
Dos 5 doentes que apresentavam diminuição da FE, 4 apresentavam dissincronia mecânica, e destes
apenas 2 dissincronia eléctrica. Estes dois últimos doentes apresentavam o alargamento do QRS mais
exuberante e a menor FE.
Não se registaram diferenças significativas quanto à FVE e FD entre doentes com e sem dissincronia.
Verificou-se a presença de dissincronia mecânica em 56% (n=5) dos doentes com disfunção diastólica
(todos com disfunção grau II).
Em nenhum dos controlos se verificou a presença de dissincronia mecânica (p <0,05).
20
Discussão
A opção pelo estudo de doentes com DM1 prende-se com o fato de esta ser a distrofia muscular mais
comum em adultos, e uma das que mais frequentemente cursa com atingimento cardíaco,
nomeadamente do sistema de condução.
Por outro lado, ainda pouco se sabe sobre a fisiopatologia da doença cardíaca. Existem poucos
trabalhos avaliando a DVE, e escasso consenso sobre os métodos e a periodicidade de avaliação
cardíaca neste grupo de doentes. Daqui se deduz a importância de expandir os estudos nesta área, no
sentido de melhor compreender a fisiopatologia da doença, e traçar planos de abordagem terapêutica
mais eficazes.
Neste trabalho escolheu-se o ecocardiograma como método de imagem, por ser acessível, económico e
não invasivo, permitindo avaliar os diversos parâmetros da função cardíaca, nomeadamente a presença
de dissincronia ventricular. Lindqvist et al concluíram que a ecocardiografia com Doppler fornece
evidência suficiente sobre a presença a disfunção miocárdica intrínseca em doentes dos DM1(21). A
presença de má janela acústica é a principal desvantagem deste método de imagem. Esta foi, aliás,
uma das limitações do nosso estudo (19% de doentes com má janela), condicionando a realização de
medições, bem como a definição de alguns parâmetros nomeadamente de dissincronia mecânica.
Outro exame que está descrito na literatura para a avaliação destes doentes, é a ressonância magnética
(RMN)(48). Apesar da alta definição de imagem que proporciona e de permitir contornar o problema de
má janela do ecocardiograma, trata-se de um exame mais dispendioso, menos acessível e nem sempre
tolerado por todos os doentes.
Para avaliação da dissincronia, utilizámos dois métodos ecocardiográficos convencionais (Doppler
pulsado e o modo-M) e o Doppler tecidular (TDI). Atualmente não existe consenso relativamente aos
melhores parâmetros de avaliação da dissincronia ventricular.
O TDI tem um grande potencial no diagnóstico da disfunção diastólica do VE, na avaliação da função
ventricular direita, nas pressões intracardíacas e da artéria pulmonar e, na dissincronia ventricular(49).
21
Vários autores defendem o uso de outros métodos mais avançados na avaliação de dissincronia
ventricular, mas que não estão ainda devidamente validados.(41, 50-52)
Comparativamente com o grupo controlo encontrámos diferenças significativas na duração do
intervalo PR e do complexo QRS, mas não no valor da FE do VE. Embora este resultado esteja
limitado pela dimensão da amostra, põe em evidência a alteração predominante do sistema de
condução cardíaco na DM.
Na nossa população todos os doentes com dissincronia eléctrica apresentavam também dissincronia
mecânica e, os doentes com dissincronia eléctrica mais marcada (QRS=169ms e 201ms), foram
também os que apresentaram menor FE.
Curiosamente identificámos uma prevalência significativa (46%) de dissincronia mecânica nos
doentes com DM1, mesmo na ausência de dissincronia eléctrica (27%) ou de disfunção VE sistólica.
Este resultado parece indicar que a avaliação de dissincronia mecânica pode ser importante na
avaliação cardíaca destes doentes, mesmo antes do aparecimento de alterações no electrocardiograma.
O ECG de superfície não é suficientemente sensível, uma vez que pode existir dissincronia mecânica
sem que se verifique um alargamento do QRS. Yu CM et al afirmam que é provável que o ECG de
superfície não seja sensível o suficiente para detetar a presença e a severidade de um atraso
electromecânico resultante de uma contração assíncrona(36). Esta hipótese é apoiada por Lazarus A et
al, que consideram que um ECG sem alterações não exclui anomalias da condução ou outras formas
de envolvimento cardíaco(53), uma vez que é possível documentar dissincronia mecânica em doentes
com QRS estreito(54). Por outro lado, podemos supor a presença de disfunção miocárdica intrínseca
como estando na origem da dissincronia ventricular, como sugerem também Lindqvist et al (21). Neste
sentido, será pertinente, no futuro, testar esta hipótese avaliando a contractilidade , por exemplo, por
strain ecocardiográfico.
Assumindo a presença de dissincronia mecânica, mesmo na ausência de dissincronia eléctrica e de FE
diminuída, podemos inferir que a dissincronia mecânica poderá ser uma alteração que precede as
22
outras duas, podendo inclusive ser entendida como fator de risco para o desenvolvimento de doença
cardíaca em doentes com DM1.
A correção precoce da dissincronia, poderá prevenir ou retardar o aparecimento da disfunção VE.
Corroborar estas hipóteses exige alargar a população de doentes estudados, como também manter o
seguimento a longo prazo.
Não encontrámos uma relação entre o grau de incapacidade física, sintomas CV e a presença de
dissincronia mecânica ou eléctrica, nem relação entre o número de cópias CTG e a presença de
dissincronia. No entanto, o tamanho reduzido da amostra não permite obter resultados conclusivos.
Cerca de 70% dos doentes afirmaram ter um ou mais familiares com diagnóstico molecular de DM1, o
que está de acordo com a associação familiar da DM1 descrita na literatura(55).
Perspetivas terapêuticas
Atualmente está recomendada a implantação precoce de pacemaker em doentes com DM quando o
ECG revela alterações do sistema de condução cardíaco(56).
No entanto, sabe-se que a utilização de pacing ventricular direito pode ter um impacto negativo,
agravando a dissincronia e comprometendo ainda mais a função cardíaca.(57)
Tendo em conta este fato e os nossos próprios resultados, consideramos que não deve ser excluída a
hipótese da terapia de ressincronização cardíaca (pacing biventricular) nestes doentes. Apesar dos
custos elevados, a TRC melhora os sintomas, a performance do VE e a mortalidade em doentes com
IC e QRS alargado(29, 58, 59). e o mesmo poderá suceder em doentes com DM, sobretudo naqueles com
evidência de dissincronia ventricular.
23
Limitações do estudo
Os resultados obtidos estiveram condicionados pelo número limitado de indivíduos da amostra de
doentes, devendo realçar-se que a DM1 é uma doença pouco prevalente na população geral.
24
Bibliografia
1. SÁ MJP. Neurologia clínica : compreender as doenças neurológicas.2009.
2. Dellefave LMM, Elizabeth M. Cardiomyopathy in Neuromuscular disorders. Progress in
Pediatric Cardiology. 2007;24:35-46.
3. Sewry CA. Muscular dystrophies: an update on pathology and diagnosis. Acta
neuropathologica. 2010;120(3):343-58. Epub 2010/07/24.
4. Eagle M, Baudouin SV, Chandler C, Giddings DR, Bullock R, Bushby K. Survival in
Duchenne muscular dystrophy: improvements in life expectancy since 1967 and the impact of home
nocturnal ventilation. Neuromuscular disorders : NMD. 2002;12(10):926-9. Epub 2002/12/07.
5. Corrado K, Rafael JA, Mills PL, Cole NM, Faulkner JA, Wang K, et al. Transgenic mdx mice
expressing dystrophin with a deletion in the actin-binding domain display a "mild Becker" phenotype.
The Journal of cell biology. 1996;134(4):873-84. Epub 1996/08/01.
6. Rafael JA, Cox GA, Corrado K, Jung D, Campbell KP, Chamberlain JS. Forced expression of
dystrophin deletion constructs reveals structure-function correlations. The Journal of cell biology.
1996;134(1):93-102. Epub 1996/07/01.
7. Bione S, Maestrini E, Rivella S, Mancini M, Regis S, Romeo G, et al. Identification of a novel
X-linked gene responsible for Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Nature genetics. 1994;8(4):323-7.
Epub 1994/12/01.
8. Verhaert D, Richards K, Rafael-Fortney JA, Raman SV. Cardiac involvement in patients with
muscular dystrophies: magnetic resonance imaging phenotype and genotypic considerations.
Circulation Cardiovascular imaging. 2011;4(1):67-76. Epub 2011/01/20.
9. Norwood F, de Visser M, Eymard B, Lochmuller H, Bushby K. EFNS guideline on diagnosis
and management of limb girdle muscular dystrophies. European journal of neurology : the official
journal of the European Federation of Neurological Societies. 2007;14(12):1305-12. Epub 2007/11/22.
10. Sultan A, Fayaz M. Prevalence of cardiomyopathy in Duchenne and Becker's muscular
dystrophy. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad : JAMC. 2008;20(2):7-13. Epub 2009/04/24.
25
11. Romfh A, McNally EM. Cardiac assessment in duchenne and becker muscular dystrophies.
Current heart failure reports. 2010;7(4):212-8. Epub 2010/09/22.
12. Hor KN, Wansapura JP, Al-Khalidi HR, Gottliebson WM, Taylor MD, Czosek RJ, et al.
Presence of mechanical dyssynchrony in Duchenne muscular dystrophy. Journal of cardiovascular
magnetic resonance : official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance.
2011;13:12. Epub 2011/02/04.
13. Steinert HD, Z. Neverenheilkd. 1909.
14. Petri H, Vissing J, Witting N, Bundgaard H, Kober L. Cardiac manifestations of myotonic
dystrophy type 1. International journal of cardiology. 2011. Epub 2011/09/16.
15. Phillips MF, Harper PS. Cardiac disease in myotonic dystrophy. Cardiovascular research.
1997;33(1):13-22. Epub 1997/01/01.
16. Harley HG, Rundle SA, Reardon W, Myring J, Crow S, Brook JD, et al. Unstable DNA
sequence in myotonic dystrophy. Lancet. 1992;339(8802):1125-8. Epub 1992/05/09.
17. Zerylnick C, Torroni A, Sherman SL, Warren ST. Normal variation at the myotonic dystrophy
locus in global human populations. American journal of human genetics. 1995;56(1):123-30. Epub
1995/01/01.
18. Breton R, Mathieu J. Usefulness of clinical and electrocardiographic data for predicting
adverse cardiac events in patients with myotonic dystrophy. The Canadian journal of cardiology.
2009;25(2):e23-7. Epub 2009/02/14.
19. Nazarian S, Bluemke DA, Wagner KR, Zviman MM, Turkbey E, Caffo BS, et al. QRS
prolongation in myotonic muscular dystrophy and diffuse fibrosis on cardiac magnetic resonance.
Magnetic resonance in medicine : official journal of the Society of Magnetic Resonance in Medicine /
Society of Magnetic Resonance in Medicine. 2010;64(1):107-14. Epub 2010/06/24.
20. Lazarus A VJ, Ounnoughene Z, Radvanyi H, Junien C, Coste J, Laforet P, Eymard B, Becane
HM, Weber S, Duboc D. Relationships among electrophysiological findings and clinical status, heart
function, and extent of DNA mutation in myotonic dystrophy. Circulation. 1999;99:1041-6.
26
21. Lindqvist P, Morner S, Olofsson BO, Backman C, Lundblad D, Forsberg H, et al. Ventricular
dysfunction in type 1 myotonic dystrophy: electrical, mechanical, or both? International journal of
cardiology. 2010;143(3):378-84. Epub 2009/04/28.
22. Byrne MJ, Helm RH, Daya S, Osman NF, Halperin HR, Berger RD, et al. Diminished left
ventricular dyssynchrony and impact of resynchronization in failing hearts with right versus left
bundle branch block. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(15):1484-90. Epub
2007/10/09.
23. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF. Functional
abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony.
Circulation. 1989;79(4):845-53. Epub 1989/04/01.
24. Neto NR, Fonseca GC, Torres GG, Pinheiro MA, Miranda GB. Correlation between
electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle
branch block. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International
Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 2011;16(1):41-8. Epub 2011/01/22.
25. Barth AS, Aiba T, Halperin V, DiSilvestre D, Chakir K, Colantuoni C, et al. Cardiac
resynchronization therapy corrects dyssynchrony-induced regional gene expression changes on a
genomic level. Circulation Cardiovascular genetics. 2009;2(4):371-8. Epub 2009/12/25.
26. Bugra Z, Koylan N, Vural A, Erzengin F, Umman B, Yilmaz E, et al. Left ventricular
geometric patterns and QT dispersion in untreated essential hypertension. American journal of
hypertension. 1998;11(10):1164-70. Epub 1998/11/03.
27. Harjai KJ, Samal A, Shah M, Edupuganti R, Nunez E, Pandian NG. The relationship between
left ventricular shape and QT interval dispersion. Echocardiography. 2002;19(8):641-4. Epub
2002/12/19.
28. Auricchio A, Spinelli JC, Trautmann SI, Kloss M. Effect of cardiac resynchronization therapy
on ventricular remodeling. Journal of cardiac failure. 2002;8(6 Suppl):S549-55. Epub 2003/01/30.
27
29. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac
resynchronization in chronic heart failure. The New England journal of medicine. 2002;346(24):1845-
53. Epub 2002/06/14.
30. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman SN, et al. Cardiac
resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled
trials. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;289(6):730-40. Epub
2003/02/15.
31. Chao PK, Chan HL, Wang CL, Wu LS. Patterns of left ventricular contraction in strain vector
space related to bundle branch block with heart failure by speckle-tracking echocardiography.
Ultrasound in medicine & biology. 2011;37(4):595-604. Epub 2011/03/08.
32. Tigen K, Karaahmet T, Gurel E, Cevik C, Nugent K, Pala S, et al. The utility of fragmented
QRS complexes to predict significant intraventricular dyssynchrony in nonischemic dilated
cardiomyopathy patients with a narrow QRS interval. The Canadian journal of cardiology.
2009;25(9):517-22. Epub 2009/09/12.
33. Tigen K, Karaahmet T, Gurel E, Cevik C, Otahbachi M, Pala S, et al. Papillary muscle
dyssynchrony as a cause of functional mitral regurgitation in non-ischemic dilated cardiomyopathy
patients with narrow QRS complexes. Anadolu kardiyoloji dergisi : AKD = the Anatolian journal of
cardiology. 2009;9(3):196-203. Epub 2009/06/13.
34. Cleland J, Freemantle N, Ghio S, Fruhwald F, Shankar A, Marijanowski M, et al. Predicting
the long-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality from baseline variables and the
early response a report from the CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) Trial.
Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(6):438-45. Epub 2008/08/02.
35. Ghio S, Constantin C, Klersy C, Serio A, Fontana A, Campana C, et al. Interventricular and
intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of QRS duration.
European heart journal. 2004;25(7):571-8. Epub 2004/05/04.
28
36. Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. High prevalence of left ventricular systolic and
diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart.
2003;89(1):54-60. Epub 2002/12/17.
37. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the
Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16. Epub
2008/05/07.
38. Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus
conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left
ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). Journal of the
American College of Cardiology. 2006;47(10):1927-37. Epub 2006/05/16.
39. Leclercq C, Gras D, Le Helloco A, Nicol L, Mabo P, Daubert C. Hemodynamic importance of
preserving the normal sequence of ventricular activation in permanent cardiac pacing. American heart
journal. 1995;129(6):1133-41. Epub 1995/06/01.
40. Prinzen FW, Peschar M. Relation between the pacing induced sequence of activation and left
ventricular pump function in animals. Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 2002;25(4 Pt
1):484-98. Epub 2002/05/07.
41. Ghani A, Delnoy PP, Ottervanger JP, Ramdat Misier AR, Smit JJ, Elvan A. Assessment of left
ventricular dyssynchrony in pacing-induced left bundle branch block compared with intrinsic left
bundle branch block. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology :
journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology
of the European Society of Cardiology. 2011;13(10):1504-7. Epub 2011/04/30.
42. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et
al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task
Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society
of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and
endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European journal of heart
failure. 2008;10(10):933-89. Epub 2008/10/02.
29
43. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ, McMurray JJ. Selecting patients for
cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? European heart journal.
2006;27(11):1270-81. Epub 2006/03/11.
44. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al.
Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of
Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing
Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the
European Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography : official
publication of the American Society of Echocardiography. 2005;18(12):1440-63. Epub 2005/12/27.
45. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al.
Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography.
Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of
Echocardiography. 2009;22(2):107-33. Epub 2009/02/04.
46. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al.
Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the
American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a
registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of
Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the
American Society of Echocardiography. 2010;23(7):685-713; quiz 86-8. Epub 2010/07/14.
47. Gorcsan J, 3rd, Abraham T, Agler DA, Bax JJ, Derumeaux G, Grimm RA, et al.
Echocardiography for cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance and
reporting--a report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group
endorsed by the Heart Rhythm Society. Journal of the American Society of Echocardiography :
official publication of the American Society of Echocardiography. 2008;21(3):191-213. Epub
2008/03/04.
30
48. Gaul C, Deschauer M, Tempelmann C, Vielhaber S, Klein HU, Heinze HJ, et al. Cardiac
involvement in limb-girdle muscular dystrophy 2I : conventional cardiac diagnostic and
cardiovascular magnetic resonance. Journal of neurology. 2006;253(10):1317-22. Epub 2006/06/21.
49. Nikitin NP, Witte KK. Application of tissue Doppler imaging in cardiology. Cardiology.
2004;101(4):170-84. Epub 2004/02/18.
50. Badano LP, Gaddi O, Peraldo C, Lupi G, Sitges M, Parthenakis F, et al. Left ventricular
electromechanical delay in patients with heart failure and normal QRS duration and in patients with
right and left bundle branch block. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac
electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular
electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2007;9(1):41-7. Epub 2007/01/17.
51. Haghjoo M, Bagherzadeh A, Farahani MM, Haghighi ZO, Sadr-Ameli MA. Significance of
QRS morphology in determining the prevalence of mechanical dyssynchrony in heart failure patients
eligible for cardiac resynchronization: particular focus on patients with right bundle branch block with
and without coexistent left-sided conduction defects. Europace : European pacing, arrhythmias, and
cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac
cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2008;10(5):566-71. Epub
2008/04/09.
52. Haghjoo M, Bagherzadeh A, Fazelifar AF, Haghighi ZO, Esmaielzadeh M, Alizadeh A, et al.
Prevalence of mechanical dyssynchrony in heart failure patients with different QRS durations. Pacing
and clinical electrophysiology : PACE. 2007;30(5):616-22. Epub 2007/04/28.
53. Lazarus A, Varin J, Babuty D, Anselme F, Coste J, Duboc D. Long-term follow-up of
arrhythmias in patients with myotonic dystrophy treated by pacing: a multicenter diagnostic
pacemaker study. Journal of the American College of Cardiology. 2002;40(9):1645-52. Epub
2002/11/13.
54. Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, Holman ER, Verwey HF, Steendijk P, et al. Frequency
of left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and a narrow QRS complex. The
American journal of cardiology. 2005;95(1):140-2. Epub 2004/12/28.
31
55. Hawley RJ, Gottdiener JS, Gay JA, Engel WK. Families with myotonic dystrophy with and
without cardiac involvement. Archives of internal medicine. 1983;143(11):2134-6. Epub 1983/11/01.
56. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al. [Guidelines in
cardiac pacing and resynchronization therapy]. Kardiologia polska. 2007;65(12):1449-87; discussion
88-9. Epub 2008/03/11. Wytyczne dotyczace stymulacji serca i resynchronizacji.
57. Schmidt M, Rittger H, Marschang H, Sinha AM, Daccarett M, Brachmann J, et al. Left
ventricular dyssynchrony from right ventricular pacing depends on intraventricular conduction pattern
in intrinsic rhythm. European journal of echocardiography : the journal of the Working Group on
Echocardiography of the European Society of Cardiology. 2009;10(6):776-83. Epub 2009/06/12.
58. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite
biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. The New
England journal of medicine. 2001;344(12):873-80. Epub 2001/03/22.
59. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect
of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. The New England journal of
medicine. 2005;352(15):1539-49. Epub 2005/03/09.
Anexos
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Resumo estruturadoO resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em quatro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões.
Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida).
Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publica-da na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject
Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia
Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html.
O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma.
TextoDeverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) In-trodução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções.
As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II).
Os agradecimentos situam-se no final do texto.
BibliografiaAs referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto.
As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto.
São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título.
As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utiliza-das pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publi-cam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists.
O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3.
Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatu-ra latina et al. Exemplo:
17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao lon-go do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do
livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96.Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33.Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico.
Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica.
1. FigurasAs figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no for-mato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numera-ção árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.• A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que, ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura.• As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética.
• As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotogra-fias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada.
TabelasSão identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.
Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte.• Incluem um título na parte superior e na parte inferior são refe-ridas as abreviaturas por ordem alfabética.• O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras.
2. Cartas ao EditorDevem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publica-dos na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão.• Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.• Não podem exceder as 800 palavras.• Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas.
3. Casos ClínicosDevem ser enviados sob esta rubrica.• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras
Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.
O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem in-formação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto.
Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado mate-rial suplementar, como por exemplo vídeoclips.
4. Imagens em Cardiologia• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras• Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas pa-ra os artigos originais.• O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. To-dos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequada-mente explicados no texto.• Contêm um número máximo de quatro figuras.
5. Material adicional na WEBA Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relacionado com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção.
Para assegurar que o material tenha o formato apropriado reco-mendamos o seguinte:
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
ANEXO IISímbolos, abreviaturas de medidas ou estatística
Formato Extensão Detalhes
Texto Word .doc ou docx Tamanho máximo 300 Kb
Imagem JPG .jpg Tamanho máximo 10MB
Audio MP3 .mp3 Tamanho máximo 10MB
Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB
Os autores deverão submeter o material no formato electró-nico através do EES como arquivo multimédia juntamente com o artigo e conceber um título conciso e descritivo para cada arquivo.
Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nes-sas normas.
O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado.
ANEXO I
DECLARAÇÃO
Declaro que autorizo a publicação do manuscrito:
Ref.ª ........................................................................................
Título ...........................................................................................
........................................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
do qual sou autor ou c/autor.
Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores.
Nome dos autores:
.............................................................................................
..................................................................................................
.........................................................................................................
Assinaturas:
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
Designação
AmpereAnoCentímetro quadradoContagens por minutoContagens por segundoCurieElectrocardiogramaEquivalenteGrau CelsiusGramaHemoglobinaHertzHoraJouleLitroMetroMinutoMolarMoleNormal (concentração)OhmOsmolPesoPressão parcial de CO2
Pressão parcial de O2
QuilogramaSegundoSemanaSistema nervoso centralUnidade InternacionalVoltMilivoltVolumeWatts
Estatística:
Coeficiente de correlaçãoDesvio padrão (standard)Erro padrão (standard) da médiaGraus de liberdadeMédiaNão significativaNúmero de observaçõesProbabilidadeTeste «t» de Student
Português
Aanocm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJL ou LmminMmolNΩosmolpesopCO2
pO2
kgsSemSNCUIVmVVolW
rDPEPMglχNSnpteste t
Inglês
Ayrcm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJI ou LmminMmolNΩosmolWTpCO2
pO2
kgsecWkCNSIUVmVVolW
rSDSEMdfχNSnpt test
Provided by the Internet Stroke Center — www.strokecenter.org
MODIFIED Patient Name: ___________________________ RANKIN Rater Name: ___________________________ SCALE (MRS) Date: ___________________________
Score Description
0 No symptoms at all
1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities
2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance
3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance
4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance
5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention
6 Dead TOTAL (0–6): _______ References Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.” Scott Med J 1957;2:200-15 Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.” Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500 Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.” Stroke 1988;19(5):604-7
Apêndices
Apêndice 1
RECOLHA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA – DISTROFIA MIOTÓNICA TIPO 1
IDENTIFICAÇÃO:
Ocupação profissional: ______________________________________________________________________________________
PATOLOGIA NEUROLÓGICA:
Diagnóstico neurológico: _________________________________________________________ Data de diagnóstico ___/___/___
Diagnóstico molecular: Sim Não. Se Sim, qual? ___________________________________________________________________
Manifestação inicial: ________________________________________________________________________________________
Grupo muscular principalmente atingido: _______________________________________________________________________
Limitação actual das actividades diárias: ________________________________________________________________________
Avaliação da capacidade funcional - Modified Rankin Scale (MRS) : Score: ________ (consultar anexo)
PATOLOGIA CARDÍACA:
EXAME OBJECTIVO:
Peso _______ kg Altura _______ m TA ____/____ mmHg
AP normal? Sim Não. Alterações? ______________________________________________________________________________
AC normal? Sim Não. Alterações? _____________________________________________________________________________
Edema MIs? Sim Não.
ECG ____ Data ___/___/___ Alterações? ________________________________________________________________________
EcoCG___ Data ___/___/___ Alterações? _______________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Familiar com patologia neurológica? Sim Não. Qual? _____________________ Idade de diagnóstico________________________
Familiar com patologia cardíaca? Sim Não. Qual? ________________________ Idade de diagnóstico________________________
Familiar com história de: Morte súbita? Sim Não. Idade _____. Implantação de pacemaker? Sim Não. Idade _____.
Alterações genéticas conhecidas? Sim Não. Qual? _________________________________________________________________
Sintomas Sim Não Data de início
Angina Dor torácica Dispneia Fadiga Lipotímia Síncope Palpitações
Apêndice 2
Fluxograma 1. Classificação da função diastólica. Elaborado segundo as classificações da American Society of Echocardiography(1)
1. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al.
Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography.
Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of
Echocardiography. 2009;22(2):107-33. Epub 2009/02/04.
e' septoe' lateral
Volume AE
e' septo ≥ 8
e' lateral ≥ 10
Volume AE < 34 mL/m2*
Função Normal
e' septo ≥ 8
e' lateral ≥ 10
Volume AE ≥ 34 mL/m2*
Função Normal,
Coração de atleta
Constritivo
e' septo < 8
e' lateral < 10
Volume AE ≥ 34 mL/m2*
E/A < 0,8DT > 200 ms
E/e' ≤ 8Ar-A < 0 ms
Val ΔE/A < 0,5
grau I
E/A 0,8 - 1,5DT 160 - 200 ms
E/e' 9 - 12Ar-A ≥ 30 ms
Val ΔE/A ≥ 0,5
grau II
E/A ≥ 2DT < 160 ms
E/e' ≥ 13Ar-A ≥ 30 ms
Val ΔE/A ≥ 0,5
grau III
Apêndice 3
Tabela 1. Dados demográficos e do electrocardiograma
Controlos (n=13) DM1 (n=26) valor de p Idade (anos) 35±13 38±12 NS Homens (%) 46 50 NS FC (bpm) 68 ± 10 67 ± 14 NS Intervalo QRS (ms) 90 (67-108) 102 (85-201) 0,008 Intervalo PR (ms) 156 (143-190) 182 (129-284) 0,003 FC: frequência cardíaca.
Tabela 2. Sinais e sintomas de doença cardíaca e neurológica
Casos (n=26)
Sintomas CV Ausente 5
Presente 21 Incapacidade funcional (MRS)
Baixa 20 Elevada 4
Nº de cópias CTG Poucas 7 Muitas 12
Sem dados 7 Antecedentes de DM1
Ausente 8 Presente 18
Antecedentes de MSC Ausente 20
Presente 6 CV: cardiovasculares; DM1: distrofia miotónica tipo 1; MRS: Modified Rankin Scale; MSC: morte súbita cardiaca.
Tabela 3. Dimensões, tempos e função cardíaca Controlos (n=13) DM1 (n=26) valor de p
AEd (mm) 31 (23-40) 33 (22-45) NS AEd (mm2) 40 (26-83) 30 (13-76) 0,044 LVd (mm) 46 ± 4 47 ± 5 NS PP (mm) 7 (5-10) 8 (5-11) NS SIV (mm) 8 (5-11) 8 (6-12) NS Massa VE (g) 122 ± 43 153 ± 6343 NS DT (ms) 218 (102-300) 200 (127-327) NS E (m/s) 0,75 ± 0,13 0,79 ± 0,23 NS A (m/s) 0,57 (0,31-29) 0,5 (0,32-0,96 NS E' (m/s) 0,14 ± 0,03 0,13 ± 0,04 NS E'lateral (m/s) 0,15 ± 0,03 0,15 ± 0,06 NS E'medial (m/s) 0,13 ± 0,04 0,10 ± 0,04 0,041 E/E' 5,18 (3,65-8,50) 5,78 (3,81-11) NS E/E' lateral 4,94 (3,84-7,08) 5,15 (3,05-16,86) NS E/E'medial 6 (3,48-10,63) 7,27 (5,08-22) 0,041 ET (ms) 289 ± 39 2745 ± 37 NS IVCT (ms) 71 (41-116) 91 (64-180) 0,024 IVRT (ms) 90 (66-116) 84 (59-197) NS Índice de Tei 0,56 (0,46-0,73) 0,65 (0,38-1,22) 0,042 FE (%) 62 (55-69) 58 (31-69) NS Stissue VD 0,13 (0,12-0,16) 0,13 (0,10-0,19) NS
A: sístole auricular; AEd: aurícula esquerda na diástole; DT: tempo de desaceleração; E: início diástole; ET: tempo ejetivo; FE: fracção de ejecção; IVCT: tempo de contracção isovolumétrica; IVRT: tempo de relaxamento isovolumétrico; LVd: diâmetro do ventrículo esquerdo na diástole; PP:parede posterior; SIV:septo interventricular; VD: ventrículo direito.
Tabela 4. Parâmetros de dissincronia Controlos (n=13) DM1 (n=26) valor de p Doppler pulsado
Atraso TE (ms) 14 ± 11 24 ± 20 NS Dissincronia TE
NS
Presente 0 3 Ausente 12 19
Sem dados 1 4
modo-M
Atraso SIV-PP (ms) 60 (10-100) 45 (0-210) NS Dissincronia MM
NS
Presente 0 3 Ausente 13 23
Doppler tecidular
Atraso L-SIV (ms) 22 (0-50) 10 (0-111) NS Dissincronia L-SIV
NS
Presente 0 4 Ausente 12 21
Sem dados 1 1
Atraso A-I (ms) 29 (1-48) 11 (0-114) NS Dissincronia A-I
NS
Presente 0 6 Ausente 10 16 Sem dados 3 4
Dissincronia intraventricular
0,007
Presente 0 11
Ausente 13 15
Dissincronia mecânica
0,003
Presente 0 12
Ausente 13 14
A-I: anterior-inferior; L-SIV: lateral-Septo interventricular; MM: modo-M; SIV-PP: Septo
interventricular-parede posterior; TE: tempo ejetivo.
![Cefarma Pesticidas - Alunos.ppt [Somente leitura] [Modo de ... · Incontinência urinária; Bradicardia, hipotensão, fibrilação atrial *Crise colinérgica aguda ORGANOFOSFORADOS](https://img.document.onl/doc/110x75/5c5d988409d3f231588d1878/cefarma-pesticidas-somente-leitura-modo-de-incontinencia-urinaria.jpg)
