Auditoria na Gestão doPaciente Crônico

6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em SaúdeBúzios – RJ17/06/2011

Dr. Luis Gerk de Azevedo QuadrosMédico Cooperado

Coordenador - Atenção à SaúdeUnimed Paulistana

Unimed Paulistana

Cenário da Assistência Médica no Brasil

• Transição Demográfica e Epidemiológica;• Custo assistencial elevado (sinistralidade);• Cuidado do paciente fragmentado e muitas vezes

inadequado;• ANS aumentando “deveres” das operadoras e “direitos”

dos beneficiários;• Indução do modelo Cuidador pela ANS (normativas e

Programa de Qualificação das Operadoras);• Judicialização do setor.

Transição Demográfica

Transição Demográfica

– Taxa de mortalidade total: número de mortes em um ano por 1.000 habitantes.

Transição Demográfica

Transição Demográfica

Pirâmide Etária

Transição Epidemiológica

Fonte: OMS

Taxa de sinistralidade das operadoras de planos de saúde, por modalidade da operadora

(Brasil - 2005-2010)

40

50

60

70

80

90

100

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade das operadora (Brasil 2005 - 2010)

Autogestão

Cooperativa médica

Filantropia

Medicina de grupo

Seguradora

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Março 2011

Contexto: Concentração do Risco

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1% 5% 8% 10% 20% 50%

Beneficiários

Restante

22%

49% 52%64%

80%

97%

3%

% do custo total

Percentual de Gastos em Saúde X Percentis da população (EUA 2002) e comparação com UP

UP

Fonte 1: MEPS – Medical Expenditure Panel Survey, 2002.Fonte 2: UP – BI

Promoção Saúde

Prevenção eGerenciamento

da Doença

Case

População X Custos X Ação

U

S

T

C

O

Sistema de Saúde Fracassado

• Transição demográfica acelerada• Forte predominância de condições

crônicas• Sistema fragmentado de saúde

voltado principalmente para as condições agudas e agudizações de condições crônicas

Fonte: Wagner (1998); HAM (2007); Mendes (2009)

Incoerência entre uma situação de saúde que combina

Gerando sequelas e mortes evitáveis

Condição Situação Encontrada Mortes e complicações evitáveis estimadas (anual)

Diabetes 40% sem glicemia em jejum 24% não-controlados

2.500 cegueiras29.000 inícios de IR

HAS 58% pacientes com PA descontrolada

68.000 mortes

IAM 39-55% não receberam medicações indicadas

37.000 mortes

Pneumonia 36% sem vacinação 10.000 mortes

CA cólon 62% sem pesquisa de sangue oculto nas fezes

9.600 mortes

TOTAL ! 124.000 mortes, 2.500 cegos e 29.000 IRC

Fonte: Goldman DP, McGlynn EA.US Health Care: facts about costs, acess and quality. 2005. RAND Corporation.

Inadequação do cuidado - HEDIS, 2005

Condição Mortes evitáveis Custos evitáveis (U$)

Controle adequado HbA1C

7.400 – 15.000 1,35 – 1,62 bi

Controle PA 10.600 – 29.600 333 – 922 mi

Cessação do tabagismo

7.300 – 11.000 848 – 872 mi

Mamografia 100 - 700 42 – 94 mi

Sangue oculto nas fezes

5.700 – 11.900 267 – 374 mi

TOTAL 31.100 – 68.200 2,84 – 3,88 bi

Fonte: State of Health Care Quality 2006.NCQA (National Comitee for Quality Assurance)

MODELO TRADICIONAL MODELO EM CURSOFoco na doença e na cura Foco no indivíduo, no cuidar visando

qualidade de vida

Reativo – atenção direcionada aos “gastadores”

Pró-ativo – atenção direcionada a todos os beneficiários

Ação educativa irrelevante Reforçar ação educativa

Centrado no hospital e na medicalização Produção de saúde

Especialização e fragmentação do cuidado Visão sócio-epidemiológica e cuidado integral

Unicausalidade das doenças Multicausalidade das doenças

Não gera auto-responsabilidade pela saúde

Desenvolve auto-responsabilidade pela saúde

Não fideliza o paciente ao médico Fortalece a relação e fideliza o paciente ao médico

É a constituição de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde que permite prestar uma assistência contínua a determinada população:

• no tempo certo, • no lugar certo, • com o custo certo e • com a qualidade certa • e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e

econômicos relativos a esta população

Fonte: MENDES (2001)

Conceito de Sistema Integrado de Saúde

Portanto...Identificar e gerenciar a saúde dos pacientes crônicos é vital para as operadoras:• São pacientes de alto custo; • Com internações de longa permanência;• Grande utilização de pronto-socorro;• Cuidado fragmentado, oneroso e “não cuidador”.

Grupos deApoio e Palestras

Vacinação

Monitoram. de

Crônicos

Rede Referenciada

Triagens

Perfil de Saúde

PCMSO/ PPRA

Gestãode

Riscos

Visão Integrada da Gestão do Risco

Gestão de Risco na Unimed Paulistana

A Gestão de Risco é parte integrante da área de Atenção à Saúde.

PAT Home Care

O gerenciamento do paciente é responsabilidade da Gestão de Risco, desde o monitoramento telefônico até a internação domiciliar de alta complexidade, com objetivo de melhorar a qualidade de vida do doente crônico e contribuir para a redução do custo assistencial.

Gestão de Risco

PAT - Programa de Assistência Terapêutica

O que é o programa?

É uma atenção sistemática de equipe multiprofissional que proporciona gerenciamento de saúde aos beneficiários que apresentam doença crônica, por meio de teleorientação e atendimento domiciliar.

O objetivo do Programa é oferecer capacitação para o paciente e/ou cuidador para promover o autocuidado, visando restabelecer ou minimizar os efeitos e sequelas de suas afecções, gerando conhecimentos que possibilitarão uma melhor qualidade de vida.

O que o PAT contempla?

• Atendimento Telefônico ativo e receptivo

• Orientações gerais sobre saúde e qualidade de vida

• Visita Domiciliar de equipe multidisciplinar

• Central de Emergências Médicas 24h com APH

• Coleta Laboratorial Domiciliar – CLD (acamados)

• Terapias complementares, somente com critérios técnicos:

• Fisio respiratória, fonoterapia para disfagia, orientação nutricional e atendimento psicológico

O que o PAT contempla?

• O programa é realizado por equipe própria e empresas terceirizadas;

• A escolha dos pacientes é realizado somente pela Unimed Paulistana (critérios de elegibilidade);

• Existem indicadores de acompanhamento da performance dos prestadores e equipe própria, visando qualificação da assistência prestada ao paciente do programa.

Público-alvo

Portadores das seguintes doenças:• Doenças cardiovasculares (ex.: HAS, AVC etc.);• Diabetes Mellitus (DM);• Doenças degenerativas (ex.: Parkinson, Alzheimer, Esclerose

Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica; Doença de Huntington, Demência Senil, entre outras);

• Doenças respiratórias (ex.: DPOC, Enfisema Pulmonar, Asma e Bronquite);

• Síndromes neurológicas (incluindo mielopatia e paraplegia);• Traumatismo raquimedular com sequelas;• Vasculopatia com ulcerações.

Público-alvo

• Traumatismos crânio-encefálicos, com seqüelas para atividade de vida diária;

• Fratura de fêmur em pacientes com idade acima de 60 anos;• Lombalgia crônica;• Pacientes com DM ou HAS, que desenvolveram Insuficiência

Renal em diálise peritoneal;• Neoplasias de pulmão, pâncreas, ovário, estômago, esôfago,

cabeça/pescoço e cerebral (independente em tratamento ou não);

• Outras neoplasias com metástase e/ou fora de possibilidades terapêuticas de cura.

Idade Média: 74 anos

PAT: Idade média e tempo médio de permanência no programa

Fonte: Relatório BIBase: Maio / 2011

Processo de implantação de Pacientes Crônicos

Identificar os clientes

• Análise do banco de dados

• Clientes identificados por outras áreas/ processos

Definir programa • Pré análise do nível de Atenção necessária

• Opção Serviço Próprio ou Terceirizado

Realizar avaliação inicial

• Abordagem inicial do paciente por telefone (checar informações)

• Visita Domiciliar - apresentação do programa e assinatura do Termo de Compromisso

Definir plano de cuidados

• Avaliação de rotina do serviço (periodicidade ligações, visitas multidisciplinar, terapias)

Monitoramento de resultados

• Captação, internação e média de permanência, utilização de PS, Utilização de rede referenciada, utilização de EMD e encaminhamentos, indicadores clínicos, resultado financeiro

Auditoria

Home CareIdentificação na triagem do pronto atendimento nos recursos próprios Lista de internados do Núcleo de Longa Permanência

Lista de Pré-Existência (comercial)

Mapeamento do Perfil de Saúde nas empresas

Pacientes grandes gastadores (Curva A)

Pacientes grandes utilizadores (Hiperconsultadores)

Relatório de pacientes com internação clínica (SIGEPS)

Screening (BI)

Visita aos pacientes internados no HUSH

Formas de Identificação e Captação

Monitoramento de Resultados PAT – Programa de Assistência

Terapêutica da Unimed Paulistana

PAT - Finalização do atendimento originado na utilização da Central Emergência Médica 24h –

2008 a 2010

PAT – Internações de Urgência, 2010

PAT – Média de Permanência, 2010

Pesquisa de Satisfação comBeneficiários do PAT

A Unimed Paulistana realizou Pesquisa de Satisfação com os beneficiários do Programa em 2011, da seguinte forma:

• Amostra aleatória;

• Beneficiários com pelo menos 6 meses de atendimento;

• 133 beneficiários responderam integralmente a pesquisa.

Idade Média = 76 anos | Tempo Médio de Monitoramento = 26 meses

Pesquisa de Satisfação

Pesquisa de Satisfação

Pesquisa de Satisfação

Pesquisa de Satisfação

Entre os beneficiários que informaram não utilizar novamente a CEM – 24 h, 100% indicou como motivo a insatisfação com o serviço previamente prestado.

Pesquisa de Satisfação

IndicadoresClínicos

Indicadores ClínicosHipertensos = 82,6% dos participantes do Programa

79,67% têm acompanhamento médicoClassificação dos pacientes hipertensos

Indicadores ClínicosDiabéticos = 37,0% dos participantes do Programa

DM Tipo I = 1,63% dos participantes do ProgramaDM Tipo II = 98,37% dos participantes do Programa

Controle dos diabéticos

Entre os pacientes DM Tipo II, 17,63% Glicemia Capilar >100+Antc. Familiar+Fatores de risco relacionados.

Indicadores Clínicos

• 72,28% dos diabéticos são hipertensos.• 22,55% são hipertensos e cardiopatas.• 4,8% apresentam sensibilidade plantar alterada• 6,7% Neuropatia ou Doença arterial periférica e 1,3% amputação prévia• 6,52% dos diabéticos apresentam retinopatia• 3,26% dos diabéticos apresentam nefropatia• 59,78% estão sedentários.• 64,40% dos associados diabéticos estão acima do peso.• Dos diabéticos que realizaram hemoglobina glicada:

• 67% estão abaixo de 7,0 % • 26% de 7,0 a 9,0 % • 7% acima de 9,0 %

Em relação aos Diabéticos:

Indicadores Clínicos

Insuficiência Coronariana = 22,33% dos participantes do Programa

Insuficiência Cardíaca = 15,99% dos participantes do Programa

Indicadores Clínicos

Destes, 33% são tabagistas

Indicadores Clínicos

DPOC = 12,47% dos participantes do Programa

Demências = 8,24% dos participantes do Programa

Demência não especificada = 18,29%Demência vascular não especificada =1,21%Doença de Alzheimer = 43,90%Doença de Parkinson = 36,58%

Para os pacientes com demência vascular não especificada (1,21%), 100% são independentes para AVD.

Indicadores Clínicos

Indicadores Clínicos

ResultadosFinanceiros

PAT – Custo Pré X Custo Pós

Pelo comparativo do custo Pré e Pós gerenciamento de casospelo PAT entre janeiro/2010 e fevereiro/2011 apuramoseconomia da ordem de 30%.

Evolução da Sinistralidade dos Grupos Gerenciados – 2006 a 2011

MP – Pacientes Crônicos sem complicações da doença

PAT – Pacientes Crônicos complexos

Considerações sobre o monitoramentode Resultados do PAT

• Há uma redução do custo assistencial dos pacientes crônicos monitorados pelo programa alinhados aos resultados do mercado;

• Quase a totalidade dos pacientes consideram o programa importante para o controle da sua saúde e recomendaria o programa para outras pessoas;

• Em contrapartida, há muitos desafios ainda a vencer em termos de padronização do atendimento no consultório do médico cooperado, seguindo as diretrizes de atendimento, o que juntamente com a atuação da equipe multiprofissional do programa, poderia refletir muito mais positivamente nos indicadores clínicos.

Pontos importantes quedevem ser considerados

• Referencial científico (MBE) como parâmetro;

• Sensibilizar a empresa como um todo para identificar e avaliar adequadamente pacientes crônicos facilita o processo de captação e contribui para melhores resultados na gestão de risco;

• Avaliar e identificar as necessidades do crônico visando evitar internações e atendimentos de pronto-socorro;

• Mudança de comportamento é um processo;

• Necessidade de educação médica continuada e envolvimento dos médicos cooperados para a assistência ao pacientes crônico.

Conclusão

• A integração dos processos e pessoas com foco no modelo cuidador ainda é um grande desafio para as operadoras de saúde.

• A auditoria é grande aliada na concretização deste modelo.

Obrigado!

luis.quadros@unimedpaulistana.com.br(11) 3055-2800