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Módulo Teórico sobre
Epidemiologia Clínica
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch
Objetivos
Desenvolver o raciocínio clínico-epidemiológico aplicado à prática clínica da medicina de família e comunidade.
Desenvolver a capacidade de avaliar criticamente evidências de pesquisas clínico-epidemiológicas.
Fornecer subsídios teóricos para o desenvolvimento do trabalho de conclusão.
Metodologia
Encontros mensais
Discussões teóricas de tópicos da epidemiologia clínica
Análise crítica, em pequenos grupos, de artigos publicados recentemente que sejam relevantes para a prática clínica na medicina de família e comunidade
Acompanhamento em grande grupo da evolução dos trabalhos de conclusão
Desenvolvimento dos trabalhos de conclusão
Introdução
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch
Plano da aula
1. Anatomia e fisiologia da pesquisa clínica
2. De onde surgem as ideias para um estudo clínico e diferenças entre uma pesquisa clínica e o perfil esperado para os trabalhos de conclusão
3. Conceitos básicos: prevalência, incidência, medidas de associação
4. Delineamentos da pesquisa
5. Viés (discussão sobre acurácia): tipos de viés e como minimizá-los
6. Acaso (discussão sobre precisão): erros tipo I e tipo II
7. Ferramentas da bioestatística para minimizar o papel do acaso e estimar sua presença no estudo (cálculo do tamanho de amostra, teste de hipóteses, estimativa ponto e intervalo de confiança)
8. Proposta para o trabalho de conclusão
Para que serve a pesquisa clínica?
Orientar a prática clínica a respeito de: Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Prevenção
Custo-efetividade
Traduzir achados de pesquisa laboratorial em achados de relevância clínica
Traduzir achados de grandes centros acadêmicos para a realidade das comunidades
Duas Perspectivas Distintas
Anatomia da pesquisa (de que ela é feita)
Fisiologia da pesquisa (como ela funciona)
Anatomia da PesquisaElemento Objetivo
Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará?
Relevância (background) Por que essas questões são importantes?
Delineamento Eixo temporal Abordagem epidemiológica
Como o estudo é estruturado?
Sujeitos Critérios de seleção Desenho amostral
Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?
Variáveis Variáveis preditoras Variáveis confundidoras Variáveis de desfecho
Que medições serão realizadas?
Aspectos estatísticos Hipóteses Tamanho de amostra Abordagem analítica
Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?
Fisiologia da Pesquisa
Inferência InferênciaFormulando conclusões
VERDADE NOUNIVERSO
VERDADE NO ESTUDO
ACHADOS NO ESTUDO
Delineando e implementando Questão
de pesquisa
Plano de estudo
Estudo realizado
DelineamentoImplementação
VALIDADEEXTERNA
VALIDADE INTERNA
De Onde Surgem as Ideias para um Novo Estudo?
De estudos anteriores realizados pelo investigador
De conversas com mentores e colegas
De apresentações em congressos ou leitura de outros artigos
Da necessidade de se encaixar em alguma linha de pesquisa
De inquietações e necessidades que surgem na prática clínica
Da Saúde à Doença – Um Processo Contínuo
Desfechos
Curso de vida
O Processo saúde doença
Desfechos
Epidemiologia:Da Saúde à Doença – Um Processo Contínuo
Frequência de desfechos de saúde/doença na população.
Associações na população
Epidemiologia clínica:De um grupo para o indivíduo
Questões descritivas
1. Quantos casos de diabetes podemos encontrar
no Rio de Janeiro em 2013? Prevalência = Número de casos em uma população
2. Quantos casos novos de diabetes foram diagnosticados no Rio de Janeiro em 2012?
Incidência = Número de casos novos em uma população/ano
Prevalência vs. Incidência
2010 2011 2012
Prevalência vs. Incidência
Característica Prevalência Incidência
Numerador Todos os casos contados em um único inquérito
Novos casos durante um período de tempo em um grupo inicialmente livre da doença
Denominador Todas as pessoas examinadas, incluindo casos e não casos
Todas as pessoas suscetíveis sem a doença no começo de cada período
Tempo Um único ponto ou um período
Duração do período
Como medir Estudo de prevalência (ou transversal)
Estudo de coorte
Estudo de prevalência
População em Risco
Amostra
PopulaçãoDefinida
Sim
Não
AmostraRepresentativa
Doença/desfechopresente?
Questões analíticas
Variável de desfechoVariável de exposição(Fator)
Cintura Diabetes
F D
Fator em Estudo (fator de risco ou prognóstico, tratamento, teste diagnóstico)
Desfecho de Doença (doença, óbito,complicação, cura, melhora clínica)
Questões analíticas: Enfoques clínicos
Etiologia A cintura é fator de risco para o diabetes?
Diagnóstico A glicemia de jejum é um teste sensível para o diagnóstico de diabetes?
Prognóstico A hiperglicemia é um bom preditor de complicaçõescrônicas?
Prevenção O controle glicêmico estrito previne complicações? crônicas?
Delineamento de Pesquisa
O delineamento é a estratégia para obter as informações
sobre o fator em estudo e o desfecho clínico.
F D
Estudo transversal
População geral
Amostra
FR+
FR-
Dx +
Dx -
Dx +
Dx -
a
b
c
d
𝑅𝑎𝑧 ã 𝑜𝑑𝑒𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙 ê𝑛𝑐𝑖𝑎𝑠=
𝑎𝑎+𝑏𝑐
𝑐+𝑑
Estudo de coorte
𝑅𝑖𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜=
𝑎𝑎+𝑏𝑐
𝑐+𝑑
Estudo de caso-controle
EXPOSIÇÃO AOFATOR DE RISCO
EXPOSTOS
CASOS (Apresentam
a doença)
CONTROLES(Não
apresentam a doença)
CASOS/CONTROLES POPULAÇÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Tempo
Pesquisa
Ensaio Clínico Randomizado
Medidas de associação
F D
• Qual a força da associação entre F e D?
• F aumenta em quantas vezes o risco de desenvolver D ?
RISCO RELATIVO
RAZÃO DE PREVALÊNCIAS
ODDS RATIO
Medidas de associação
Risco relativo (RR) é a razão de riscos. É quanto um determinado fator aumenta o risco de um determinado desfecho.
Na associação entre tabagismo e câncer de pulmão, o RR é de 14, ou seja, o tabagismo aumenta em 14 vezes o risco de câncer de pulmão
Para estudos de caso-controle, usa-se o odds ratio (OR), frequentemente traduzido como razão de chances (chance de ocorrer um evento contra a chance de ocorrer o evento contrário; p.ex., chance de o Grêmio vencer vs. Chance de o Grêmio perder)
Se a incidência da doença for baixa, RR ≈ OR
Medidas de associação
CasosNão-casos
Expostos
a b
Não-exposto
sc d
a + b
c + d
a + c b + d
ESTUDO DE COORTE
𝑅𝑖𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜=𝑎/ (𝑎+𝑏)𝑐 /(𝑐+𝑑)
ESTUDO DE CASO-CONTROLE
𝑂𝑑𝑑𝑠𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜=
𝑎 /(𝑎+𝑐)𝑐 /(𝑎+𝑐)𝑏/ (𝑏+𝑑)𝑑 /(𝑏+𝑑 )
¿𝑎 /𝑐𝑏/𝑑
=𝑎𝑑𝑏𝑐
Medidas de efeito
𝑅𝑒𝑑𝑢 çã 𝑜𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎𝑑𝑒𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜=𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛 çã𝑜
𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒
𝑅𝑒𝑑𝑢çã 𝑜𝑎𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡𝑎𝑑𝑒𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜=𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛 çã𝑜
¿1−𝑅𝑅
𝑁 ú𝑚𝑒𝑟𝑜𝑛𝑒𝑐𝑒𝑠𝑠 á𝑟𝑖𝑜𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑟=1
𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑥𝑎𝑛𝑜𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛çã 𝑜
5 possíveis explicações para uma associação
AcasoViésConfundimentoEfeito-CausaCausa-efeito
Café Infarto
Ameaças à inferência
Erro aleatório (acaso, imprecisão)
Erro sistemático (viés, confundimento)
Erro aleatório vs. sistemático
Acaso
Se atiro uma moeda para o alto, qual a probabilidade de ser cara?
Se jogarmos a moeda para o alto 10 vezes, obrigatoriamente será cara em 5 vezes?
O que acontece quando jogamos a moeda para o alto 100 vezes?
E 1000 vezes?
No mundo real, a probabilidade de cara é de 50%. Entretanto, pelo mero acaso, se eu jogar uma moeda para cima 10 vezes poderei obter cara 2 vezes ou 7 vezes (ou qualquer outro número entre 0 e 10). Quanto maior o número de jogadas para cima, maior a chance de a probabilidade encontrada pelo estudo ser de 50% (ou seja, a probabilidade real.
Acaso: Teste de hipótese
Usa-se um teste estatístico para examinar a hipótese de que um efeito (diferença) não está presente (hipótese nula).
Caso o teste estatístico rejeite a hipótese nula, supõe-se que a hipótese alternativa é verdadeira, ou seja, que há efeito, ou diferença.
Exemplos de testes estatísticos: teste t, teste do qui-quadrado.
Cruzando as conclusões dos testes com a realidade
Estimativas-ponto e intervalos de confiança
Tipos de viés
Confundimento
C
F D?
Idade Avançada
Cabelo Grisalho Morte?
Questão de viés
Questão de causalidade
Confundimento
Validades interna e externa
Raciocínio Bayesiano
Conhecimentos prévios sobre o
fenômeno (crença prévia)
Achados dos estudos
Nova concepção sobre o fenômeno
Proposta para o Trabalho de
Conclusão da Residência
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch
Em que consistirá o trabalho?
Proposta de intervenção a ser desenvolvida em duplas ou trios na unidade de saúde onde fazem a residência e/ou em outras unidades da região.
A intervenção deve envolver alguma tecnologia que a equipe ainda não domina e que possa melhorar a resolutividade e ser difundida para outras unidades.
Que tipo de intervenção?
Técnica de aconselhamento para mudança de estilo de vida individual ou em grupo
Técnicas psicoterápicas adequadas à APS
Consultas coletivas ou grupos terapêuticos
Estratégias para ensino de alguma habilidade aos residentes (p.ex., ECG, interpretação de RX, habilidades de comunicação)
Uso de algum equipamento geralmente não utilizado na atenção primária (p.ex., refratômetro automático, retinógrafo digital)
Uso dos agentes comunitários para fins inovadores
Intervenção em processos de trabalho (p.ex., prevenção e mediação de conflitos, planos de segurança para áreas violentas, etc)
Estratégia sistemática para melhorar um indicador (p.ex., tratamento da sífilis na gestação, cobertura do exame colpocitológico)
Etapas do trabalho
a) Revisão da literatura a respeito do tema
b) Proposta de intervenção, definindo claramente a metodologia, com a população alvo, os materiais necessários, os parâmetros para monitorar os resultados e o cronograma
c) Descrição dos resultados
d) Avaliação crítica da experiência e do potencial para ser reproduzida em outros cenários
Grau de rigor metodológico
Não é objetivo do trabalho produzir artigos científicos de elevado rigor metodológico para publicação.
Os resultados poderão ser apresentados no formato de relato de experiência ou descrição da casuística, sem preocupação com cálculo de tamanho de amostra, avaliação cega dos desfechos, entre outros elementos importantes de um estudo clínico-epidemiológico.
Os grupos que quiserem maior rigor metodológico para submeter os trabalhos para publicação devem estar atentos à necessidade de aprovação dos projetos pelo comitê de ética em pesquisa e aos prazos para isso.
Supervisão
Um ou mais supervisores (um deles deve ser o principal)
Podem ser preceptores, integrantes da coordenação da residência ou profissionais externos ao programa (devem assinar termo de concordância)
Se o grupo não conseguir um supervisor, a coordenação irá designar um
Portfolio
Os grupos devem registrar a evolução dos trabalhos em um portfolio eletrônico no Google Drive
Portfolio será avaliado mensalmente, sendo instrumento para monitorar a evolução
Registrar: encontros com supervisores, relato de trabalho de campo, conteúdo que foi escrito, participação de cada integrante do grupo
Apresentações
1. Revisão da literatura (10% da nota final)
2. Proposta de intervenção e de avaliação dessa intervenção (10% da nota final)
3. Apresentação dos resultados (30% da nota final)
Outros componentes da avaliação
Trabalho escrito (40% da nota final)
Portfolio (10% da nota final)
Tarefa: Elemento Objetivo
Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará?
Relevância (background) Por que essas questões são importantes?
Delineamento Eixo temporal Abordagem epidemiológica
Como o estudo é estruturado?
Sujeitos Critérios de seleção Desenho amostral
Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?
Variáveis Variáveis preditoras Variáveis confundidoras Variáveis de desfecho
Que medições serão realizadas?
Aspectos estatísticos Hipóteses Tamanho de amostra Abordagem analítica
Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?