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ATENÇÃO FARMACÊUTICANA INSÔNIA
Atenção Farmacêutica em transtornos
menores
Medicamentos isentos de prescrição –
MIPs
Medicamentos APROVADOS pelas AUTORIDADES SANITÁRIAS para tratar
SINTOMAS E MALES MENORES, disponíveis SEM A PRESCRIÇÃO ou receita médica devido
à sua segurança e eficácia, quando consumidos segundo as instruções.
TRANSTORNOS MENORES
INDICAÇÃO FARMACÊUTICA
Têm CARÁTER AUTOLIMITADO Não necessita de diagnóstico médico
Cura espontânea, com MENOS DE 7 DIAS de evolução
Sintomas menores = transtornos menores = distúrbios menores
SONO
Estado fisiológico no qual o indivíduo descansa
Processo ativo: Diminui secreções basais, FC e respiratória Metabolismo se torna lento Temperatura corporal diminui
Durante o sono: processamento das informações e emoções diurnas – IMPORTÂNCIA DO SONO
SONO
Secreção de hormônios – determinada pelo sono e por ritmos circadianos:
Cortisol: Inibição da secreção no início do sono, aumentando no final da noite
Hormônio do crescimento: aumentado no 1° terço da noite
Prolactina: aumenta nos primeiros 45-90 minutos do início do sono
Testosterona: secreção máxima durante a noite TSH: aumenta à tarde e decresce com início do sono Aldosterona: aumenta progressivamente, alcançando um
pico ao amanhecer Renina: diminui durante o sono REM ADH: aumenta durante a noite
SONO
Falta de descanso físico e mental - consequências negativas para o bem-estar
CansaçoDéficit de atençãoAumento da irritabilidade
Manifestações de sonodeficiente
NREM (Non Rapid Eye Movement ou "Movimento Não Rápido dos Olhos")
REM (Rapid Eye Movement ou "Movimento Rápido dos Olhos")
DIVISÃO DO SONO
SONO
SONONREM
SONOREM
Etapas I, II, III, IV Etapa V
SONO NREM
FASE I: “fase de adormecimento”•Tem duração de 5 a 15 minutos•Ocorre transição da vigília para o sono•O despertar ocorre facilmenteFASE II: “sono lento ligeiro”•Corresponde a 50% do total do sono•Início do sono NREM mais pesado•O despertar é rápidoFASE III : “sono lento profundo”•Corresponde a 5% do total do sono•Início do sono profundo e do processo de recuperação fisiológica
FASE IV: “sono lento profundo”•Corresponde a 20 % do total do sono•Estágio do sono profundo com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial
SONO REM
FASE V: Sono REM•Corresponde de 20 a 25% do total do sono•Etapa na qual se torna difícil despertar•Fase do sono restaurador, marcada pelo movimento rápido dos olhos, pelos sonhos e pela intensa atividade cerebral
Substâncias que favorecem o sono e a vigília:
Citocinas (intereucina I), prostaglandina D2, hormônio liberador de gonadotropina – favorecem o sono NREM
Prolactina, peptídeo intestinal vasoativo – favorecem o sono REM
Atropina e IMAO – diminuem sono REM
Nicotina, cafeína, xantinas – favorecem a vigília
Indivíduos saudáveis
Duração do sono: variável
Pessoas que não precisam de mais de 4 horas de descanso
Pessoas que necessitam de 10 horas de descanso
Mais comum: dormir durante 7-8 horas Pessoas dormem menos à medida que
envelhecem
Necessidade de dormir aumenta:
Após esforço físico ou intelectual intenso, em períodos depressivos ou de tensão emocional, no decorrer de uma enfermidade, na mulher (durante a menstruação e gravidez)
Insônia é mais frequente:
Pessoas adultas Sexo feminino Idosos – deve-se avaliar o hábito de sono
dos idosos antes de instituir tratamento medicamentoso: Inserir uma atividade ou atrasar a hora do
sono pode resolver o problema
Ocorre insônia:
Dificuldade para conciliar o sono ou manter-se dormindo
O despertar é precoce O sono não é reparador Combinação dos fatos
30 a 35% resultam de psicopatias:
ansiedade, depressão, fobias, esquizofrenia, etc
15-20% são psicofisiológicos ou primários: alteração do ciclo sono-vigília (como no caso da mudança de turno de trabalhadores)
10-15% resultam do uso de drogas: cocaína, anfetaminas, ecstasy ou álcool
10-15% resultam da apnéia do sono
5-10% resultam de patologia clínicas: asma, câncer, parkinson, alzheimer, alterações gastro-intestinais, hipo e hipertireoidismo
Insônia acomete 40 a 50% da população
CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA
Transtorno do ciclo sono-vigíliaTrabalhador noturno que tem dificuldade em
conciliar o sono durante o diaPessoas em viagens internacionais
Transtornos de condutas atípicas durante o sono:sonambulismo, pesadelos, enurese
Transtornos de excessiva sonolência diurna
Transtornos do início e manutenção do sono: Apnéia, síndrome das pernas inquietas,
mioclonia noturna
Segundo os sintomas clínicos
Insônia inicial: Ocorre quando o indivíduo não consegue iniciar o sono É mais frequente em jovens
Insônia média: Ocorre quando o indivíduo dorme, acorda e permanece
acordado por algumas horas e depois volta a dormir É mais frequente em idosos
Insônia terminal: Quando o despertar é precoce (ex: 4:30h) É mais frequente em idosos
Segundo o momento em que aparece
CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA
Insônia transitória: Tem duração de 1 a 3 dias. Não necessita de
tratamento medicamentoso
Insônia a curto prazo: tem duração de 4 dias a 3 semanas Só deve ser tratada com medicamento se estiver
interferindo significativamente nas atividades diárias do indivíduo
Insônia a longo prazo: tem duração superior a 3 semanas Necessita de avaliação médica e normalmente é
tratada com medicamento
Segundo a duração dos sintomas
CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA
Fatores que podem desencadear a insônia a longoprazo:
Substância estimulantes: cafeína ingerida em excesso
Idade: idosos precisam de menor tempo de sono para descansar
Fármacos: derivados anfetamínicos (anfepramona e femproporex), levodopa, teofilina, antidepressivos, corticóides, estimulantes beta, etc
Dor ou mal-estar físico
Enfermidades: Parkinson, hipo ou hipertireoidismo, asma, epilepsia, alterações gastrointestinais, etc
Fatores que podem desencadear a insônia a longo prazo:
Alterações respiratórias: apnéia do sono Mais frequente em homens a partir de 40 anos Roncos irregulares motivados por defeito no controle
respiratório
Mioclonia noturna: movimentos esteriotipados dos membros inferiores durante o sono
Síndrome das pernas inquietas: Desconforto nos membros inferiores no estado de vigília
ou após ter conciliado o sono, despertando-o ou obrigando-o a se levantar, massagear as pernas
PROTOCOLO PARA DESENVOLVER A ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES
MAIORES DE 12 ANOS COM INSÔNIA
DURANTE A CONSULTA FARMACÊUTICA:
Perguntar sobre:
Qual a sua idade? Quais são seus hábitos de sono? O senhor se encontra submetido a uma nova situação de
stress? Consome álcool, café, tabaco ou alguma bebida
estimulante? Tem alguma enfermidade? Tem algum transtorno psiquiátrico? Tem sintomas de apnéia do sono ou miclonia noturna? Está tomando algum medicamento? Interrompeu recentemente tratamento com tranquilizantes?
Importante também consultar a pessoa que compartilha o mesmo quarto,
pois sua opinião pode fornecer dados que o próprio paciente desconhece
APÓS A CONSULTA FARMACÊUTICA:
Avaliar os casos que devem ser remetidos ao médico:
Menores de 12 anos
Pessoas que sofrem dores intensas
Pessoas que estão em tratamento com quaisquer tipos de fármacos
Pessoas que interromperam recentemente tratamento com hipnóticos-sedativos
Pessoas que apresentam alguma enfermidade
Pessoas que têm sintomas de apnéia do sono ou mioclonia noturnaSe o caso analisado não se enquadrar nos perfis acima, o
farmacêuticopoderá atuar de forma a resolver este problema de saúde, utilizando,
para isso um Plano Terapêutico
PLANO TERAPÊUTICO
Deve-se considerar o padrão de sono de cada indivíduo
Mudança de hábitos de sono – muitas vezes será suficiente para solucionar o problema
A) TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Antes de deitar se deitar, o paciente deve:
Apagar as luzes da casa Despedir-se de outras pessoas da casa Preparar a cama e vestir a roupa de dormir Fechar as cortinas Colocar o relógio para despertar Atenuar a luz e os ruídos do quarto Manter temperatura confortável no quarto Não usar o quarto como lugar de trabalho Praticar exercício durante o dia, mas não imediatamente
antes de dormir Evitar dormir após as refeições Suspender ou diminuir o consumo de cafeína, álcool, cigarro Dormir apenas para descansar Aprender técnicas de relaxamento Manter uma hora regular para deitar e levantar
Esses aconselhamentos deverão ser fornecidos de acordo com o perfil de cada paciente. Essas informações devem ser dadas de forma verbal e,
se necessário, de forma escrita
Se a insônia não regredir com o tratamento não farmacológico: Uso de fármacos de livre dispensação
Anti-histamínicos que têm como efeito indesejado a sedação (efeito colateral) - efeito aproveitado como terapêuticoDoxilamina – não disponível no Brasil
isoladamente. Fármaco de escolha no tratamento da insônia
Difenidramina (Difenidramina® ) – alternativa à doxilamina
B) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
PLANO TERAPÊUTICO
1 Mecanismo de ação
Possui efeito depressor no SNC, anticolinérgico, antiemético e anti-histamínico.
Há tolerância ao efeito depressivo no SNC, geralmente ocorrendo após alguns dias de tratamento
2 Posologia
Adultos e maiores de 18 anos – 50mg meia hora antes de dormir
Crianças maiores de 12 anos – 25 a 50mg meia hora antes de dormir
Difenidramina
3 Contra-indicações e precauções
A) Não deve ser administrado por mais de uma semana, pois pode causar dependência É necessário ter muito cuidado ao indicar o uso de
difenidramina para insônia O uso inadequado pode trazer consequências tão
ruins quanto o uso inadequado de um benzodiazepínico
B) Contra-indicado em glaucoma, crise asmática, hipertrofia prostática, úlcera péptica, obstrução piloroduodenal e arritmias cardíacas
C) Não indicar para mulheres grávidas ou que estão amamentando, apesar do baixo potencial teratogênico em humanos O uso em gestantes é aparentemente seguro Tratando-se de gestantes: Apenas o médico
poderá prescrever
4 Interações medicamentosas
A) Depressores do SNC (hipnótico-sedativos, neurolépticos, álcool, etc)
B) Antidepressivos tricíclicos (aumentam a sonolência) Pode interagir com outros locais no
organismo: bloqueio de H1 leva à sonolência
C) Interferem em testes cutâneos de hipersensibilidade com alergênicos
São alternativas atraentes para pacientes que jamais usariam ansiolíticos convencionais
Ao contrário de muitos medicamentos sedativos de síntese química: Fitoterápicos são capazes de induzir ao sono
natural reparador, sem provocar sonolência residual
C) TRATAMENTO FITOTERÁPICO
PLANO TERAPÊUTICO
Princípios ativos: kava-lactonas
Aplicação clínica: ansiolíticoAção sedativa, que propicia a indução do sono e
melhora sua qualidade
Efeitos sobre o SNC parecem ser mediados por vários mecanismos Evidência de que a kava-kava liga-se a receptor GABA E bloqueio da recaptação de norepinefrina
Doses terapêuticas podem causar: distúrbios gastrointestinais leves, erupções cutâneas
Piper methysticum (Kava-kava)
Interação com álcool e outros fármacos: Em animais: kava-kava+álcool = efeito sinérgico Em humanos: não existem efeitos aditivos com o álcool Kava-kava potencializa a ação de barbitúricos Diminui metabolismo de benzodiazepínicos
Não há evidência de potencial mutagênico ou teratogênico no extrato de kava-kava
Atualmente: FDA investiga suplementos contendo Kava-kava - podem estar associados à toxicidade hepática: Produtos relacionados à toxicidade hepática grave na Alemanha
e Suíça (25 notificações) Literatura – poucos registros de toxicidade hepática causado
por consumo de Kava-kava Brasil – produtos contendo Kava-kava são comercializados
por farmácias e drogarias sem prescrição
Piper methysticum (Kava-kava)
Venda sob prescrição médica!!
Componentes ativos derivam dos rizomas e raízes
Erva de São Jorge: óleo essencial, alcalóides, flavonóides e taninos
Características: Propriedade antiespasmódicas Tem pouca toxicidade Causa dependência Contra-indicada na gravidez e lactação Usar 1 hora antes de deitar-se Não ingerir bebidas alcóolicas Não existe informações suficientes sobre segurança e
efetividade em crianças
Valeriana officinalis L. (Valeriana)
Venda sob prescriçãomédica!!
Uso: Empregada como tranquilizante moderado em casos de
nervosismo, insônia estados de ansiedade e tensão: Ação sedativa, que propicia a indução do sono e
melhora sua qualidade
Valeriana officinalis L. (Valeriana)
Efeitos colaterais (uso crônico) Borramento visual Cafaléia Distúrbios cardíacos Excitabilidade Insônia Náuseas Reações de hipersensibilidade Risco de hepatotoxicidade
Considerações especiais: Informar ao paciente que muitos extratos contêm álcool
Valeriana officinalis L. (Valeriana)
Valeriana e Kava-kava:
Capacidade de reduzir o tempo de início do sono e promover sono profundo
Componentes ativos extraídos das flores e frutos
Características:
Princípios ativos: alcalóides indólicos derivados de betacarbolina, flavonóides, ácidos fenólicos, etc
Indicada sobretudo para crianças Possui propriedades antiespasmódicas com ação sobre o
intestino Está contra-indicada na gravidez e lactação devido à
presença de alcalóides
Passiflora incarnata L. (Maracujá)
Venda livre!!
Posologia: Extrato fluido (1:1): 30 a 50 gotas, de 3 a 5x ao dia Tintura (1:5): 50 a 100 gotas, 3x ao dia Extrato seco (5:1): 0,3 a 1 g/dia
Indicação: Tranquilizante em casos de insônia transitória, ansiedades,
transtornos nervosos, especialmente em crianças, devido ao seu efeito sedativo que favorece e prolonga o sono
Passiflora incarnata L. (Maracujá)
Efeitos colaterais: Consumida com moderação, não é tóxica, mas em
doses elevadas pode provocar vômitos Pode produzir depressão do SNC, em grandes doses Interage com os IMAO, podendo potencializar a ação Interage com outros depressores do SNC, podendo
ocorrer efeitos aditivos
Passiflora incarnata L. (Maracujá)
Uma das plantas mais estudadas e conhecidas no mundo
Estudos ressaltam seu podem antiinflamatório tópico
Tem sido usada: Tratamento de distúrbios do estômago Condições inflamatórias gastrointestinais Insônia, em virtude das propriedades sedativas que lhe são
atribuídas.
Interações com medicamentos: Ibuprofeno - interação significativa – camomila inibe a
produção de prostaglandinas acarretando potencialização do efeito
Varfarina - Camomila inibe atividade plaquetária
Matricaria recutita (Matricaria chamomila) – Camomila
Efeitos colaterais: Anafilaxia, conjuntivite alérgica, dermatite de contato,
êmese
Evitar uso da planta durante a gravidez e lactação
Posologia: Consumida na forma de chá, por decocção, que deve ser
ingerido até 4x ao dia
Matricaria recutita (Matricaria chamomila) – Camomila
Razão da consulta:insônia
Mais de três semanascom insônia?
Tem sintomasde apnéia ou mioclonia?
PS e/oumedicamentos?
Está grávidaou teve parto recente
Avaliar os hábitos de sono.Necessita de aconselhamento?
Aconselhamento farmacêutico
Selecionar medicamento
Dispensação ativae registro
Médico
Avaliação doresultado
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Fluxograma – Atuação farmacêutica na insônia
REFERÊNCIAS MARQUES, L.A.M. Atenção Farmacêutica em Distúrbios
Menores. Ed. Medfarma, São Paulo, 2008. 296p.
Material gentilmente cedido por: Luciana de Faria