Aula 5 - Heart Failure

7/31/2019 Aula 5 - Heart Failure

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Kahio KuntzMedicina UFSC 10.1

Uma das causas mais comuns de morteSe no tratada 50% de mortalidade em 5 anos

Definio: Quando a fora de contrao cardaca est comprometida e no mais suficiente para garantir ademanda do organismo

Aguda1-Crnica2-

Classificao

A maior parte ocorre como causa de doena coronariana ou doena hipertensiva (subjacente)

Consequncias da diminuio do dbito ativao neurohumoral (dois componentes)

Isso leva a duas coisas fundamentais para aumentar o dbito.

Vasoconstrio

Aumento do volume circulante

Aumento da PA compensando a queda da funo ejetora.

Corao pensa (rs): "Se diminui o dbito, a "presso" est baixa. Se eu aumentar a perfuso, vouaumentar o dbito."

Aumenta a pr-carga (carga contra a qual o corao trabalha aumentada) - isso contra um

corao que no funciona direito

Aumenta o retorno venoso (ps-carga tambm aumenta)

Funcionaria muito bem se fosse algo pontual, que cessasse. Mas quando no para de diminuir a funodo ventrculo comea a haver consequncias:

Isso mantm um crculo vicioso, e cada vez que no funciona coloca mais fatores compensatrios. Atcerto ponto seria bem-vindo, porm depois de um momento o indivduo vai depender dessavasoconstrio perifrica e da estimulao cardaca visando manter minimamente a perfuso dostecidos.

IMPORTANTE: Se indivduo tem insuficincia cardaca grave, se intervirmos de forma muito abruptaacabaremos cessando a fora que o mantm vivo (ie sua perfuso).

Aumento da frequncia, contratilidade, volume de ejeo, velocidade de conduo, consumo deO2, contratilidade.

Circulao perifrica, vasoconstrio A(rterial e venosa), renal, redistribuio de fluxo, resistnciavascular. Aumento do volume sanguneo, aumento da PA.

Corao:

Resposta rpida e resposta mais lenta (mas no menos potente) - ativao do Sistema Renina-Angio.

Continua sendo uma das principais causas de internao por doena cardiovascular e de incapacitao

Aula 5 - Heart Failuretera-feira, 10 de abril de 201206:54

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Isso leva a uma propenso maior a arritmias, falncia no bombeamento.

A Geometria adequada do corao fundamental para que ocorra acoplamentoentre atividade eltrica e mecnica.

Dispneia, edema, fadiga, fica sem reserva cardaca nenhuma (pode iniciar desconfortoetc). Se no interferir nesse caso, 50% acaba morrendo em 5 anos.

Fibrose cardaca e fibrose vascular, apoptose, remodelagem (corao e vaso)

Fluxo sanguneo renal (DIMINUI)Aumento:

Melhora fadiga e dispneiaDiminui necessidade de hospitalizaoElimina edema e retensa fluida

Melhora a qualidade de vida do paciente (lentificando a progresso da doena)

Dano miocrdicoDano miocrdico

Remodelagem crnicaRecidiva dos sintomas e reteno de fluidosHospitalizao

Previne (lentifica/evita)

Agentes inotrpicos - aumentar a funo do ventrculo esquerdoBetaqueadores e inibidores da ACE (dbito)Diurtico - atuar na reteno lquida

Vasodilatadores e inibidores da ACE - atuar na resistncia e no fluxo sanguneo

Farmacoterapia

coerente pensar em agentes que diminuam a lipidemiaEventualmente anti-hipertenso

Controle de Fatores de risco

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Reperfuso cardaca (?)

Leso miocrdica inicial

Associao de grupos (acessrios, mas importantes, diminuir fator de risco ou para controlar os efeitoscolaterais)

Disfuno do ventrculo esquerdo

bito

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA)

Bloqueadores do receptor AT-1 de angiotensina II (BRA)

grupo de eleio para o tratamento de Insuficincia cardaca

Bloqueadores de aldosterona (alguns dos efeitos da angiotensina)

Bloqueadores beta-adrenrgicos (BB)

Digitlicos

Diurticos

Vasodilatadores

Inotrpicos (em tese o primeiro que melhoria funo, mas ele a ltima escolha!)

O que no se conhecia era o efeito da angiotensina na estimulao do crescimento celular(remodelagem que ocorre na falncia cardaca, tem efeito de angio e aldosterona - aldosterona fazcrescer no vaso).

Quando usamos esses medicamentos, h no apenas a lentificao da doena mas tambm a melhorade danos que j foram feitos (os outros seriam s lentificar a progresso da doena). Apenas essesgrupos farmacolgicos fazem isso.

Angiotensina tem dois receptores AT1 ( o responsvel por todas as vias que conhecemos de ao dela)e AT2 ( responsvel por vasodilatao e ao anti-proliferativa).

Inibidor da Eca tem efeito na bradicinina (boa parte dos efeitos de Angio II contrria da Bradicinina).Essa mesma enzima destroi esse peptdeo, o que faz com que haja prolongamento da sua meia-vidadesse peptdeos (excesso de bradicinina).

AngioII - aes pr-inflamatrias, aumentar estresse oxidativo, aes na remodelagem tecidual cardacae vascular. Tudo que acontece que depende de angiotensina II reduzido.

A angiotensina vasoconstritora. Pela sua vasoconstrio, ela acaba impacando na aldosterona e tambm nafuno renal.

Grupos farmacolgicos em uso na falncia cardaca

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Perda de K+ e Mg2+Aumento da Reteno de Na+Reduo da captao miocrdica de norepinefrina =- potencializa seus efeitos no coraoAumento de colgeno cardaco - enrijecimento e menor performanceAltera os canais de sdio - mexe na excitabilidade do corao.

Parte dessas aes podem ser feitas pela aldosterona:

H uma via alternativa de formao de angio II que no passa pela ECA. Essa enzima a quimase e sua

expresso parece estar aumentada em algumas doenas cardiovasculares. Ou seja, h chance de formara angiotensina por essa via.

Se bloquear o receptor, no importa de que via a angio venha venha.

Reduo na hipertrofia cardaca1)Atenuam remodelagem ventricular ps-IAM (fibrose que ocorre, a qual diminui a performancecardaca)

2)

Causam vasodilatao perifrica; potencializam as aes das cininas3)Diminuem o tnus simpticos4)No produzem ativao simptica, muito menos taquicardia reflexa5)

No geram tolerncia6)Modificam a progresso da HF (corrigem parte do dano e diminuem a progresso)7)

Aes benficas que justificam seu sucesso na HF (BRA compartilha melhor parte dos efeitos do iECA)

Melhor tolerncia ao exerccioDiminuem a necessidade de diurticoDiminuem a progresso falncia cardacaReduz mortalidade em pacientes com funo do VE comprometida

Vantagens dos inibidores da ECA:

Hipertrofia do vasoDo corao

E proteo do glomrulo

Benefcios clnicos

Todos os pacientes com falncia cardacaPacientes com disfuno sistlica, mesmo sem ICCPrevine o desenvolvimento de ICC em pacientes com funo VE preservada (frao de ejeo >40%)

Em quem usar?

Hipotenso severa pode ocorrer nas doses iniciais (no parece estar relacionado com seus efeitos,mas sim devido desestabilizao da ativao neurohumoral)

Tosse seca (5-20%) e mais comum em mulheres

Mexe na expresso gnica do corao doente (mas tambm durante a formao fetal). Aangio ajuda em alguns aspectos do desenvolvimento fetal.

SEMPRE AVISAR: se desconfiar que est grvida, imediatamente suspender essa medicao

Gravidez CONTRA-INDICAO ABSOLUTA

Outros: reaes alrgicas (angioedema); insuficincia renal; hipotenso severa; hipercalemia

Efeitos indesejveis:

Xxxsartan

Losartan, valsartan, candersartan

No h evidncias de que eles sejam mais eficazes que os inibidores da ECA.No devem ser utilizados ANTES do inibidor da ACE e no devem substituir os iACE em paciente

que os estejam tolerando bem:

Hipotenso

Apresentam a mesma incidncia de:

Bloqueadores de receptores AT1 de angiotensina II (BRA)

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Insuficincia renalHiperpotassemia

Tosse intratvelAngioedema

Alternativa para os inibidores da ECA:

Indicados para todos os pacientes com FC e reteno hdrica

So efetivos mesmo com RFG baixoVer aula anterior

Diurtico de ala uma importante opo. Paciente com falncia cardaca tem bastante edema.

Diurticos:

DiurticoEfeito no receptor da aldosterona (no vaso), onde tem efeito de remodelamento (hiperplasia)Diurtico de ala + bloqueador de aldosterona (minimiza efeitos da angio II)

Antagonista do receptor da aldosterona

Indicados para todos os pacientes com classe II e III (nos extremos no vale muito a pena, o paciente

est to dependente da ativao neurohumoral)

Isso vai aumentar o dbitoPaciente tem falncia cardaca e tem atiao do sistema renina angio e tambm do SNS.

Nveis de receptores BetaadrenrgicoCondio normal - Receptor 1 80% e 2 20%-Falncia Severa - Receptor 1 60% e 2 40%-

B1R seletivamente regulado negativamente pelos altos nveis de catecolaminas (simpticoaumentado, esconde receptores beta 1)

-

2R continuam inalterados-

menos oportunidade da nor estimulada pelo simptico.

Na prtica aumenta a chance que a nor aumente a ao no corao (inotropismo). Se comea aalterar o dbito diminuindo... Altera o balano e cessa o ciclo vicioso

Drogas de Escolha: Carvedilol - precaues: paciente deve estar saudvel, ajustar a doselentamente e controle clnico frequente.

-

Bloqueia 1, 2 e bloqueia de certa forma o receptora 1 (no tanta vasoconstrio) e ocorreento uma melhora da falncia.

Porque eles funcionam na falncia cardaca?

Bloqueadores Beta-adrenrgicos

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Clcio que entra importante porque aumenta a quantidade de clcio (sai pelo trocador ouATPase de membrana), fazendo com que a concentrao de clcio fique de volta para ovalor basal). Se bloqueia NA-K-ATPase bloqueia a sada de clcio. Sobra um pouco de

Digitlico - so os nicos agentes verdadeiramente inotrpicos

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O pouco que sobra aumenta a proporo de contrao ligeiramente. Com o tempo huma certa concentrao de clcio, aumentando com o tempo a contratilidade docorao.

Sobrevida similar ao placeboMenos admisses hospitalares

Maior frequncia de arritmias

Maior frequncia de IAM

Efeito com terapia crnica:

clcio da contrao passada.

Meia-vida grande, e segurana teraputica baixa (acima de 2ng/mL faz efeito ruim que arritmia). como se fosse um ponto teraputico.

Efeito mximo com nveis sricos entre 1,4 e 1,8ng/mL

Inibem a destruio de ampcclico

Com aumento desse ampcclo aumenta a contratilidade cardaca Seu uso por mais de alguns dias prolongados est associado a aumento da mortalidadeUsa em eventos agudos, no tendo muito efeito para falncia cardaca crnica.

Agentes inotrpicos positivo

Doao de NO

Venodilatao, vasodilatao coronria

Nitratos orgnicos (mono e dinitrato de isossorbida)

Vasodilatao arterial por mecanismo incerto

Aumenta tambm o inotropismo

Prescrio 3-4x/dia

Vasodilatao no muito potente como o 1, fica reservado quando no teve

sucesso com NADA de antes.

Faz o tratamento com combinao de hidralazina-dinitrato de isossorbida se

nenhum foi tolerado: iECA, AT1...

Hidralazina (canais de potssio ativados?)

Agentes vasodilatadores

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Kahio KuntzMedicina UFSC 10.1(menos completo, vale a pena olhar Goodman!)

As anormalidades da estrutura e da funo miocrdicas que originam a insuficinciacardaca muitas vezes so irreversveis.

Frmacos que reduzem o estresse na parede ventricular ou inibem o sistema renina-angiotensina (como vasodilatadores selecionados, inibodres da ECA e antagonistas daaldosterona) ou o sistema nervoso simptico (antagonistas beta-adrenrgicos) podemdiminuir a remodelagem ventricular patolgica, atenuar a progresso da doena e reduzir amortalidade em pacientes com a insuficincia cardaca causada pela disfuno sistlica.

Embora os diurticos no ofeream benefcios quanto mortalidade, a sobrecarga devolume claramente permanece um componente central da sndrome clnica e, comfrequncia, o fator que leva ao diagnstico inicial ou hospitalizao para o tratamentodas exacerbaes aguda (ou seja, est relacionado qualidade de vida).

O sistema renina angiotensina tem um papel central na fisiopatologia da insuficinciacardaca.

A angiotensina gerada um potente vasoconstritor arterial, bem como mediadorimportante da reteno de sdio graas a seus efeitos sobre a presso de filtraoglomerular e a secreo de aldosterona.

Ela tambm potencia a liberao neural de catecolaminas pela medula da adrenal, arritmognica, promova hiperplasia vascular e hipertrofia miocrdica patolgica,bem como estimula a morte dos micitos.

A maioria das aes clnicas conhecidas da Angio II, incluindo seus efeitos deletrios

na insuficincia cardaca, mediada atravs do receptor da Angiotensina AT1.

Doses costumam ser aumentados ao longo de vrios dias (hospital) e semanas(ambulatrio), com observao cuidadosa da presso arterial e dos nveissricos de eletrlitos.

Consideraes:Nos pacientes com reduo do fluxo sanguneo renal, os iECA, ao contrrio deoutros vasodilatadores limitam a capacidade renal de auto-regular a presso deperfuso arteriolar eferente. Considerar troca de droga se no for possvel

tratar a estenose da artria renal.

Trocar tambm se ocorrer angioedema devido inibio da ECA.Hiperpotassemia leve - dieta pobre em potssio deve ser adotada, mas pode sernecessria adequao da dose.

Reduo de 16% da mortalidade sob tratamento com enalapril.Parecem prevenir a progresso da insuficincia cardaca aps IAM ao preveniruma remodelagem ventricular adversa.

iECA: seu uso feito no tratamento da insuficincia cardaca de qualquer intensidade,incluindo a coorte de pacientes com disfuno ventricular esquerda assintomtica.

Melhor adeso do que com ECA. Nos pacientes que no toleraram ECA, umaporo significativa (83%) conseguiu tolerar BRA.

Benefcios comparveis ao iECA quanto mortalidade.Alteraes renais semelhantes ao iECA.Conclui-se que: os antagonistas dos receptores de AT1 so bem tolerados notratamento da hipertenso e da ICC.

BRA:

Antagonistas do sistema renina-angiotensina:

Tratamento farmacolgico da Insuficincia cardaca

Farmacologia da ICsexta-feira, 27 de abril de 201220:13

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Reflete o importante papel que o rim possui na IC, sendo fundamental nas respostashemodinmicas, hormonais e autonmicas insuficincia miocrdica.

Isso contudo leva a aumento das dimenses da cmara ventriicular, estresse da

parede e eleva as presses de enchimento diastlicas finais, que podem levar progresso da ICC.

H compensao que leva reteno de sdio e gua, bem como expanso do volumehdrico extracelular, permitindo que o corao opere em volumes diastlicos finaismais altos e, assim, mantenha o volume sistlico do VE.

Evitamos o seu uso em pacientes com disfuno assintomtica do VE, bemcomo empregamos as dose mnima necessria para manter a euvolemia empacientes com sintomas relacionados com a reteno de volume.

bom utilizar nos pacientes que tem sintomas congestivos, tendo em vista que elestendem a operar na fase de plat da curva de Starling; assim, a reduo da pr-cargapode ocorrer sem a reduo concomitante do DC.

Apesar de serem eficazes no controle dos sintomas congestivos e na melhora da

capacidade de exerccio, seus uso (exceto no caso dos antagonistas da aldosterona)no diminui a mortalidade na insuficincia cardaca.

Em geral, instituimos furosemida 40mg 1-2x/dia nos pacientes com reteno hdrica

evidente. Fazemos isso para reduzir o edema e alcanar a euvolemia. Uma vez na

euvolemia, reduzimos a dose at o mnimo que seja necessrio para tal fim.

Como atuam? Eles inibem o simportador triplo, de sdio, potssio e cloreto namembrana apical das clulas epiteliais renais no ramo ascendente da ala de

Henle.

Sua eficcia depende do flxuo plasmtico renal suficiente e secreo no tbuloproximal para que eles alcancem seu local de ao.

Podem causar efeitos vasculares diretos. A furosemida em particularinduz aumento agudo da capacitncia venosa sistmica, diminuindo apresso de enchimento do ventrculo esquerdo.

Outras aes:

Diurticos de ala: amplamente utilizados na ICC; entre eles est a furosemida,bumetanida e a torsemida.

Atuam no co-transportador sdio-cloreto das clulas epiteliais do tbulo

contorcido distal.

So ineficazes com taxas de filtrao baixa (abaixo de 30mL/min), da no seremutilizados em pacientes com disfuno renal significativa.

Podem ser utilizados em alguns casos juntamente com os diurticos de ala,devido sinergia de uso de ambos. Usa-se isso nos pacientes que parecemretratrios aos diurticos de ala (porm, deve-se ter certeza de aumentar adose de furosemida antes de consider-la ineficaz!). Perda de potssio com issoser bem maior!

Diurticos tiazdicos: so mais utilizados na HAS, tendo um papel mais restrito na ICC

Atuam ou no ducto coletor do nfron e inibem os canais de condutncia de Na+

na membrana apical

Hoje se sabe que os antagonistas da aldosterona aumentam a sobrevidados pacientes com insuficincia cardaca, por um mecanismo queindepende da diurese.

Ou como antagonistas da aldosterona

Diurticos poupadores de K+: fracos diurticos, ineficazes para redues de volume

Diurticos:

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As concentraes plasmticas em um paciente com ICC podem chegar a20x o normal.

Uso clnico da espironolactona na ICC: pacientes com classes III e IV de ICCda NYHA diminuram de forma significativa a mortalidade (diminuio de30%).

Ter cautela em pacientes com disfuno renal significativaTratamento institudo com 12,5 a 25mg/dia. Evitar doses altas importantes, pois pode provocar hiperpotassemia, principalmente

quando co-administrados com inibidor da ECA.

Medir potssio aps o incio do tratamento e observar interaes

medicamentosas em potencial.

Quem se beneficia? Pacientes mais graves, classes III e IV.

Remodelamento cardaco,

Diminui a captao de nor-epinefrina (potencializando-a, levando aremodelamento e arritmognese),

Aumenta a fibrose (estimulando a proliferao de fibroblastos),

Altera a expresso de canais de sdio (aumenta excitabilidade econtratilidade dos micitos) e tambm a reteno de sdio e gua(edema e aumento da presses de enchimento do corao)

O que a aldosterona faz??

A insuficincia cardaca tambm se caracteriza por hiperativao simptica, um estadoneuro-humoral que reflete as respostas biolgicas que podem ser ao mesmo tempocompensatrias e mal adaptativas.

Melhoram os sintomas, tolerncia aos exerccios e as medidas de funoventricular ao longo de vrios meses

Diminuio transitria na funo sistlica, sendo que ela se recupera aps 2-4meses e at melhora com relao aos nveis iniciais.

Apesar das evidncias clnicas e experimentais de que os betabloqueadores podem

prejudicar o desempenho inotrpico do ventrculo, percebeu-se que eles:

Pacientes clnica e hemodinamicamente estveis: reduo significativa (65%!)da mortalidade por todas as causas

Esse efeito foi independete da idade, sexo, etiologia da IC e da frao de ejeo.

Reduo das hospitalizaes por exacerbaes em 27%Benefcio em pacientes com infarto recente do miocrdio (3 a 21 dias antes) edisfuno sistlica (frao de ejeo menor que 40%). Associao com reduosignificativa do desfecho combinado de mortalidade por todas as causas einfarto do miocrdio no fatal.

Benefcio em pacientes com IC sintomtica (em repouso) e disfuno sistlica(FE < 25%), havendo tambm diminuio da mortalidade por todas as causas35%

Carvedilol: um antagonista no-seletivo dos receptores e antagonista -1 seletivoque foi aprovado pelo FDA para o tratamento da ICC leve a grave.

H diversos antagonistas e no se pode presumir que todos exercero efeitossemelhantes

Uso clnico dos betabloqueadores: recomendado para uso rotineiro em apcientes comfrao de ejeo < 35% e sintomas das classes II ou III da NYHA, juntamente com

inibidores da ECA/BRA e diurticos quando for necessrio atenuar os sintomas.

Consideraes:

Betabloqueadores

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Iniciar com doses baixas, em geral menos de 1/10 da dose-alvo finalAumentar a dose de forma lenta e gradativa, sendo supervisionado de formaestreita. Se fizer instituio de doses de forma rpida, pode haverdescompensao! Mesmo quando a terapia feita da forma correta, htendncia maior reteno de lquido, sendo necessrio ajuste no diurtico

Experincia sugere que uso nas classes IIIB e IV possa ser positiva, porm devaser assistido com cautela

No fazer uso em pacientes que descompensaram recentemente, at que eles

estejam estabilizados por vrios dias ou semanas.x

O advento de terapias alternativas que atenuam os sintomas e prologam a sobrevidalevou a um papel mais restrito dos glicosdios cardacos na farmacoterapia da ICC.

Mecanismo de ao: inibio da Na+-K+-atpase cardaca.Aes: reduz a automaticidade e aumenta o potencial de membrana em repousodiastlico mximo nos tecidos atriais e no n AV, devido a um aumento do tnus vagale reduo da atividade do sistema nervoso simptico.

Farmacocintica: meia-vida de eliminao de 36 a 48 horas, com funo normal ou

quase normal. Uso em doses dirias.

Deve-se us-lo com muita cautela em pacientes com disfuno renal e em idososCalcular dose com base na massa corporal magra estimada, pois a distribuio dadroga se faz nesse tecido. No adianta fazer hemodilise para tirar digoxina!

Benefcio nos pacientes classe II e III e disfuno ventricular sistlica (frao de ejeoventricular sistlica esquerda < 35%): melhoram sintomas da ICC e toleram melhoresforos.

Atualmente, recomenda-se que a digoxina seja reservada aos pacientes com ICC queestejam em Fibrilao atrial, ou aqueles com ritmo sinusal que permanecem muito

sintomticos, apesar do tratamento mximo com iECA e Betabloqueador.

Sempre que tivermos um paciente em uso de glicosdios cardacos com arritmia e

sintomas neurolgicos e gastrintestinais considerar intoxicao como diagnstico

diferencial.

Imunoterapia antidigoxina se houver intoxicao.

Glicosdios cardacos (digoxina)

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