Upload
andressa-tome
View
525
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
HOSPITAL DO TRABALHADORSERVIO DE CIRURGIA GERALCOLELITASE E COLECISTITE AGUDA
DR. WAGNER HERBERT SOBOTTKA
CIRURGIA GERAL E CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVOMESTRANDO EM CLNICA CIRRGICA PELA UFPR
COLELITASE
COLELITASE
COLELITASEPretosBilirrubinatosPigmentares MarronsClculos BiliaresVia Biliar (Infeo)No PigmentaresColesterol 80%
Bile LitognicaBile Saturada em Colesterol ( Insolvel )cidos Biliares + Colesterol + LecitinaMicelaSolvel Al. concentraes: Ac. Biliares Lecitina ColesterolSaturao e precipitao de cristais de ColesterolCOLELITASE
COLELITASENucleaoAglomerao de cristais de colesterol para formao de clculos macroscpicosEstaseMotilidade da Vescula BiliarEsvaziamento incompleto da Vescula BiliarResistncia Ducto Cstico
Patognese clculos pigmentaresAlterao da solubilidade das bilirrubinas no conjugadas com precipitao de bilirrubinato de Clcio e sais insolveis Desordens HemolticasClculos NegrosHiperesplenismo Cirrose HepticaCapacidade conjugar BilirrubinasClculos Marrons Clculos primrios da via Biliar principal Colangite COLELITASE
Consideraes Demogrficas e EpidemiologiaIncidncia
10% populao ( EUA)800.000 casos novos / ano
Curitiba=9,3% (Coelho e cols.)Idade
Relao linear Idade PrevalnciaCOLELITASE
Sexo
Mulher > HomensNmero de gestaes Prevalncia Alteraes no metabolismo lipdico biliar e na motilidade da vescula mediadas por hormnios ProgesteronaEsvaziamento incompleto da vesculaEstase EstrognioAltera o metabolismo do colesterolCOLELITASE
Obesidade
Risco2 3 X20 30 % Pac. com indicao de cirurgia bariatrica colecistectomia previa10 15 % Apresentam colelitase associado
Rpida perda de pesoIncidncia (bile litognica, motilidade e secreo de muco)Diabetes Mellitus
Risco Aumentado (obesidade e dislipidemia associadas)Pior prognstico ( Colecistite Aguda )COLELITASE
Cirrose
Risco aumentado 2 a 3 XHiperesplenismo / aumento estrognioVagotomias
Vagotomia Troncular Risco 2 X Nutrio Parenteral Total
45% em 3 mesesAlterao da atividade motora da vesculaEstimulo contrao da vescula COLELITASE
APRESENTAO CLNICA AssintomticosSintomticosClica biliar recorrente
Contraes da vescula contra resistncia causada pela impactao do clculo no ducto cstico ou na regio infundibular
Incio 30 60 min. Aps a alimentao Auto limitada Acompanhada de nuseas e vmitos Localizada em hipocndrio direito e epigstrio Radiada para as costas Referida no ombro direito Freqncia imprevisvel e sem relao com o nmero e tamanho dos clculos
COLECISTITE CRNICA CALCULOSAFibrose e discreto espessamento da parede da vescula devidoclicas recorrentes ou presena de clculos por longos perodos Quadro clnico Queixas disppticas: intolerncia alimentosgordurosos, epigastralgia, desconforto abdominal, meteorismo, eructaes, flatulncia e etc,,,
EXAMES COMPLEMENTARESRX Abdome
10 % pacientes com clculos calcificados
EXAMES COMPLEMENTARES Ultra-som Abdominal
Exame de Escolha Sensibilidade 95 98 % Ausncia de radiao Independncia Tolerncia do pacienteFuno HepticaIntegridade do tubo digestivo
EXAMES COMPLEMENTARESTomografia Computadorizada de Abdome
Ressonncia MagnticaCintilografia Hepatobiliar
Tecncio 99
Acurcia 98 % para diagnstico de Colecistite Aguda Obstruo Ducto Cstico
TRATAMENTODissoluo Qumica dos Clculos
cido Quenoxiclico cido Ursodeoxiclico Eficcia 40 % Recorrncia Tratamento No Operatrio Litotripsia Extra Corprea Critrios de Seleo Restritivos20 % pacientes RecorrnciaClculos de Colesterol
TRATAMENTOTratamento Cirrgico 1882 Colecistectomia Aberta (Carl Langenbuch)
1987 Colecistectomia Laparoscpica (Mouret)
Anos 2000 NOTES / SILS....A colecistectomia aberta foi tratamento de escolha para todas as formas de apresentao da doena litisica da vescula biliar: clica biliar recorrente, colecistite crnica calculosa, colecistite aguda e demais complicaes
Colecistectomia Laparoscpica Menor Tempo de Internao
Retorno Mais Rpido Atividades Habituais
Resultado Cosmtico
Menor Dor Ps-operatria TRATAMENTO
TRATAMENTOMorbidade / MortalidadeMortalidade: 0,7 %Curva de AprendizadoTaxa de Converso1 3% Colelitase5 10%Colecistite AgudaLeso da Via Biliar PrincipalSangramento
Morbidade
TRATAMENTOResultados da Cirurgia Laparoscpica Nvel de Treinamento
Experincia mtodo
Habilidade JulgamentoCONVERSO NO FALHA DO MTODO
TRATAMENTOColangiografia intra-operatriaClculos InsuspeitosDiagnstico Alteraes Anatmicas da Via BiliarLeses iatrognicasROTINASELETIVA: Critrios clnicos, laboratoriais, ultrasonogrficos e intra-operatrios
Indicaes de colecistectomiaColelitase Assintomtica 80 a 90%Paciente jovem / sem comorbidadeVescula biliar calcificada / porcelanaDiabticos (?)NPT prolongadaLaparotomia / laparoscopiaAnemia FalciformeCirurgia Baritrica
Indicaes de colecistectomiaColelitase Sintomticaexceo para comorbidades graves
COMPLICAES DA COLELITASE Colecistite Aguda Coledocolitase / colangite Cncer Vescula Pancreatite Aguda leo Biliar Sd Mirizzi
COLECISTITE AGUDA ( CCA )Litisica 90-95%
Complicao mais comum da colelitase
15 20 % colecistectomias devido CCA ( EUA )
Aspectos etiolgicos e fisiopatolgicos similares a clica biliar
No auto limitada podendo persistir por vrios dias
Obstruo CsticaLiberao de agentes inflamatrios da mucosa vesicularEdema + HipervascularizaoIngurgitamento VenosoDistenso da VesculaComposio BileBloqueio ( Omento e Estruturas Adjacentes )Isquemia ( Fundo )BactriasPapel secundrioFlora EntricaE. Coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococcus,,,,Cultura + 60% > 48 horasFISIOPATOLOGIA ( CCA )
QUADRO CLNICO ( CCA ) Inicio da Dor Similar a Clica Biliar ( Durao mais longa )
Dor Localizada Hipocndrio D Inflamao Peritnio Parietal
Anorexia
Nusea e Vmitos
Febre Baixa
Ictercia (10 - 15%). Sinal de Murphy ( + )
Massa Palpvel
EXAMES COMPLEMENTARES ( CCA )Leucocitose12.000 15.000 > 20.000 Colecistite Gangrenosa, Perfurao, ColangiteTamanho e Forma da VesculaUltra-somEspessamento da ParedePresena de Coleo Fluida PerivesicularCintilografia HepatobiliarObstruo Cstica
DIAGNSTICO DIFERENCIAIS ( CCA ) Apendicite Aguda lcera Perfurada Pancreatite Aguda Pielonefrite
Colangite IAM
Pneumonia Lobar Inferior Direita
COMPLICAES ( CCA )AgudaColeperitnioPerfuraoSubagudaAbscessoCronicaFstula Colecistointestinalleo Biliar Passagem do clculo pela fstula causando obstruo intestinal ao impactar na papila lealColecistite Enfisematosa Infeco severa por bactrias entricas produtoras de gs (Clostridium sp)
TRATAMENTO (CCA )Tratamento Cirrgico Imediato
Cirurgia Laparoscpica Tratamento Cirrgico Tardio
Analgesia e Atb
CASOS SELECIONADOS
COLECISTITE AGUDA ALITASICAQuadro grave Vrias condies clnicas ou cirrgicas
Ventilao Mecnica Sepsis Queimaduras Trauma Grave Infeo HIV Nutrio Parenteral Total > 3 meses
COLECISTITE AGUDA ALITASICAQuadro Clnico
HistriaValor limitado
FebreExame Fsico Dor Quadrante Superior Direito
Ultrassonografia / Tomografia computadorizada
COLECISTITE AGUDA ALITASICAFisiopatologia
FebreEstase + Viscosidade Biliar Desitratao Jejum oral prolongado
FebreIsquemiaDesitrataoFalncia Cardaca
COLECISTITE AGUDA ALITASICATratamento
Colecistectomia
Colecistostomia percutneaMaior incidncia de gangrena e perfurao