Cancro da cavidade oral - Patogenia•Modelo de Hahn, Hanahan e Weinberg•6 Paços para cancerização

–1) Aquisição de sinais de proliferação autónoma–2) Inibição de sinais inibidores do crescimento–3) Fuga à morte celular programada - Apoptose–4) Imortalização–5) Aquisição de fluxo vascular nutritivo–6) Aquisição da capacidade de invadir tecidos

Susceptibilidade genética

• Susceptibilidade genética herdada a lesões do ADN– Pouca capacidade reparadora

• Glutatião-S-Transferase - (GST)

• Carcinogénios ambientaisdão• Alterações moleculares

múltiplas necessárias ao desenvolvimento tumoral

Factores ambientais

• Fumar• Álcool

– Os dois risco acrescido 15x

• Betel nut– Índia

• Vírus– Papiloma humano(HPV)– Epstein-Barr

Cancro da cavidade oral

• a) There are no phenotypic and genetic changes in nomal mucosa. b) Damaged tissue is phenotypically normal but genetically affected. c) Accumulation of genetic changes results in the appearance of a premalignant lesion surrounded by "damaged tissue". d) The first primary cancer has appeared. Accumulation of genetic changes is continuing around the cancer. e) Surgical excision was performed.

Campo de cancerização

Prevenção

• Abstinência de fumar• Quimioprevenção

– Campo de cancerização das vias aéro digestivas superiores

– Tratamento é loco-regional– 1) Prevenção de lesões pré-malignas ou cancros de

novo– 2) Prevenção da evolução de lesões pré-malignas para

cancro

Quimioprevenção• Retinoides

– Prevenção de 2º primários– Não preveniu recidivas do 1º– Problema . Toxicidade

• Mucocutânea - Queilite; pele seca descamativa; conjuntivite• Aumento dos triglicerídeos

• alfa-tocoferol - vit.E• alfa-interferon• Inibidores 2 da ciclooxigenase

Patologia• > 90% Carcinomas

pavimentosos espinocelulares e suas variantes– Ca. Basaloide

• Mais agressivo– Ca. Verrugoso

• Raro - 5% dos ca. Da cavidade oral

• Mucosa bucal• Baixo grau

– Ca. Sarcomatoides• Muito agressivos

Patologia

• Outros– Pequenas gl. salivares– Melanomas– Linfomas– Sarcomas

Lesões pré-malignas• Leucoplasia

– Placa branca dura não removível– 4 a 18% evoluem para cancro– Displasia - vários graus de

desenvolvimento epitelial anormal• 10 a 14% cancerizam

• Eritroplasia– Maior risco

• Líquen Planus– 4%– Reacção imunológica mediada por

células aos queratinócitos basais

Anatomia

• Do vermilhão dos lábios anteriormente

• À junção do palato duro com o mole postero-superiormente e papilas cincunvaladas postero-inferiormente

7 locais

• 1) Lábios• 2) Mucosa bucal - 2%• 3) Rebordos alveolares -

14%• 4) Trígono retro-molar - 17%• 5) Palato duro - 7%• 6) Pavimento da boca - 28%• 7) Língua móvel - 32%

Cancro da cavidade oral• Raro - 3% USA• Ca. Mais prevalente das vias aero-digestivas

superiores• Frequente em áreas geográficas com consumo

elevado de tabaco e álcool

Cancro da cavidade oral

• Incidência:– Homens:

• França - 13.4 / 100.000• Japão - 0.5 / 100.00

– Mulheres:• India - 15.7 / 100.000• Japão - 0.2 / 100.00

Cancro da cavidade oral

– ACS - 22.000 casos ano• 11ª na prevalência de

cancro

– 3 vezes mais frequente nos homens

– Maior mortalidade nos homens

Importância do local

– Padrões típicos de disseminação

• Extensão local• Via linfática

– Diferentes evoluções

Drenagens linfáticas por local

• Língua móvel– Gânglios jugulares

superiores - Nível II - 73%

– G. Sub-mandibulares - Nível I - 18%

– G. Médio jugulares - Nível III - 18%

– G. Sub-mentonianos - Nível I - 9%

Drenagens linfáticas por local

• Ca. Pavimento da boca e alvéolos mandibulares– G. Sub-mandibulares - 64%– G. Jugulares sup. - 43%

• Ca- Trígono retro-molar– G. Jugulares sup. - 63%– G. Sub - mandibulares -

25%– G. Médio- jugulares - 12,5%

Estadiamento - TNM

Estadiamento - TNM

Estadiamento - TNM

Estadiamento - TNM

Diagnóstico e avaliação

• História• Exame objectivo• Biópsia

– Local– CBA - Adenopatias

Exames• Rx. Tórax

– TAC torácico se dúvida• TAC ou RMN*

– *Invasão peri-neural e muscular

• PET– Recidiva– Metástases no pescoço

• ECO– Pescoço

• Ortopantomografia– Invasão óssea?

Avaliação operatória

• Observação e Palpação directa

• Laringoscopia directa• Esofagoscopia

Tratamento

– Sucesso - Primeiro tratamento apropriado para o local e gânglios linfáticos regionais

– Ca. Precoces - Cirurgia• Menor morbilidade que radioterapia (RT)• Poupa RT para as falhas e tratamento de outros ca.

Primários - noção de campo de cancerização

Tratamento

• Previsão de má evolução após tratamento– Grandes tumores (T)– Número de metástases ganglionares (N)– Extensão extra-capsular ganglionar– Invasão peri-nervosa

Após decisão de operar planear:

– Abordagem– Extensão da ressecção– Método de reconstrução– Necessidade de traqueostomia

Abordagem:

– Trans-oral - tumores (T) pequenos e anteriores

– Trans - mandibular - T grandes e posteriores

– Trans - cervical - útil se Esvaziamento Ganglionar Cervical (EGC) concomitante

Abordagem

Reconstrução

– Cicatrização por 2ª intenção

– Encerramento primário– Retalhos locais e

regionais– Retalhos livres

Retalhos locais

Traqueostomia

– Sempre?– Manter a via aérea– Previsão de muito edema

pós-operatório– Lesões muito

posteriores?– Perda da integridade da

mandíbula (arco anterior)– Retalhos volumosos na

reconstrução - Retalho peitoral

Localizações mais comuns:Língua móvel

• Língua - 30%• Os mais precoces tratados

com cirurgia• Tratamento apropriado do

pescoço– Alta taxa de metástases

ganglionares cervicais• Fazer Esvaziamento cervical

Radical ou Modificado? electivo

• RT - se N0• Esvaziamento cervical

radical ou modificado se N+ clinicamente ou por imagem

Língua móvel

Língua móvel

Língua móvel

• Terapêutica adjuvante criteriosa

• Controle loco-regional aos 5 anos de 91%

• Sobrevida global de 55%• Doenças avançadas

– Tratados com Cirurgia (CIR) e Radioterapia(RT) e por vezes Quimioterapia(QT)

Pavimento da boca

• Pavimento da Boca - 2º local mais comum

– Precoces• CIR ou RT eficazes• Controle loco-regional - 70 a 95%

– Sobrevida aos 5 anos por estadio• Estadio I - 64 a 80%• Estadio II - 61 a 84%• Estadio III - 28 a 68%• Estadio IV - 6 a 36%

– Problema - o controle loco regional- fonte de falhas do tratamento

• Cirurgias muito radicais no local primário e no pescoço?

Trígono retro-molar

• Trígono retro-molar– Raro– Geralmente avançado aquando do

diagnóstico– Envolvimento ósseo precoce– Muitas vias de drenagem linfática

da região– 50 a 60% com N+ no diagnóstico– Sobrevida aos 5 anos - 26 a 55%

• Alta % de recidivas loco regionais

• Outros ca. Primários concomitantes

• Desenvolvimento de ca. segundos primários

• Doenças concomitantes

Gengiva

• Rebordo gengival alveolar mandibular– 10% dos ca. da cavidade oral– 40% invasão mandibular

aquando do diagnóstico– Sobrevidas globais aos 5 anos

- 50 a 65%– Baixas sobrevidas por:

• Tumores avançados• Extracções dentárias prévias• Invasão óssea• Margens cirúrgicas positivas

Palato duro

• Palato Duro– Raro– 1/2 com origem nas gl.

salivares minor• Risco de recidiva

– Invasão peri-nervosa– Margens positivas na

ressecção– N+ no pescoço– Tipos histológicos sólidos

– Sobrevida aos 5 anos para os ca. Pavimentosos

• Absoluta - 44%

Palato duro

Palato duro

Mucosa bucal

• Mucosa Bucal– Raro– O ca. Mais frequente do

sudoeste asiático• Betel nut

– Pode ser muito agressivo com sobrevidas aos 5 anos de 60%

– Factores prognósticos• N+• Invasão ganglionar extra-

capsular• Tamanho do tumor• Tipo de tratamento cirúrgico• Espessura do tumor

Ca. da Cavidade Oral em Geral

• N+ o melhor indicador individual da evolução• Logo muito importante o tratamento do pescoço

na primeira abordagem• Opções para tratamento do pescoço:

– Esvaziamento (Dissecção) Cervical Radical - ECR– Esvaziamento Cervical Radical Modificado - ECRM– Esvaziamento Cervical Selectivo - ECS

• ECR e ECRM resultados comparáveis no controlo regional

• Dúvida:– SE nos N+ se obtêm os

mesmos resultados com ECRM ou ECS níveis I a IV com RT adjuvante

Opções no tratamento do pescoço• N0• Opção espectante?

– Tem-se revelado má opção• Baixa taxa de salvamento• Baixa sobrevida

• Esvaziamento Ganglionar Electivo?– Mais utilizado

• ECS - Supra-omohioideu• Alguns grupos - Ca. Língua e Pavimento da Boca

– ECS - níveis I a IV

• RT electiva?

• Curas raras com uma só modalidade terapêutica– Sobrevidas de 25%– Morrem com complicações locais da doença

• Muitos não se podem abordar cirúrgicamente de início pela extensão da doença

Cancros Avançados

• Outras opções terapêuticas– QT Neo- adjuvante

• Não provou ser eficaz– QT+ RT cocomitantes (Quimioradioterapia)

• Vários estudos demonstraram melhor controle loco-regional e aumento dos períodos livres de foença

– QT intra-arterial

• Afecta fala, deglutição e respiração• Cirurgia tem complicações

– Lesões de estruturas nervosas• N. marginal mandibular• N. Grande hipoglosso• N. Vago• N. Frénico• N. Espinal acessório• Etc.

Problemas do tratamento do ca. da cavidade oral

– Lesões do canal torácico• Fístulas quilosas

– Infecção das suturas• Sobretudo após RT

– Fístulas salivares• Complicações da radioterapia

– Cáries dentárias– Edema e eritema dos tecidos

• Dificuldades de deglutição• Dor

– Xerostomia– Osteoradionecrose da mandíbula