Aula Desenhos de Epidemiologia de 2013 Enviado (1)

Universidade Federal de Goiás Faculdade de Farmácia

Farmácia e Saúde Pública

Como e o que pesquisar

• Definir um tema e a necessidade de continuamente o revisar;

• O pesquisar exige disciplina e coerência metodológica:;

• Epidemiologia é uma ferramenta metodológica;

• Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque:

– Ter um projeto bem descrito, inclusive as dificuldades do processo de pesquisar;

– Não deve desconhecer e esquecer de analisar o referencial comunicante com a temática abordada;

– Hoje uma pesquisa exige que seja descrito os termos técnicos para que todos a compreendam: uma boa pesquisa possibilita “janelas interdisciplinares”;


– Ser continuamente (em todo o texto) justificado pela sua importância para a sociedade, incluído o meio científico;

– Usar as tecnologias compatíveis para alcançar os objetivos propostos;

– O caminho para chegar aos dados e aos objetivos propostos devem ser minuciosamente descritos, assim como as dificuldades;

– Os dados devem ser cautelosamente coletados e analisados;

– Estar preparado para coletar os dados e para aprofundar a sua análise sobre os mesmos (envolve tempo, capacitação, dedicação e recursos);

– A temática tem que ir além dos interesses particulares (pensar politicamente);

– Não competir com o orientador, porém ter autonomia;

– Procurar espaços ainda não explorados;

– Saber explorar questões novas surgidas durante a pesquisa;



– Freqüentar eventos relacionados à temática pesquisada;

– Evitar pré-noções;

– Analisar o interesse do projeto e pontuar os riscos, custos e benefícios;

– Analisar sua capacitação e, quando envolver outras pessoas, a interação entre os componentes do grupo;

– O “dono” da pesquisa é quem a faz, o pesquisador. O pesquisador deve ter autonomia sobre a pesquisa;

– O orientador é um colaborar e não um treinador;

– Controlar o seu tempo: dedicar aos objetivos do projeto (persistência no caminho), evitando que outras atividades promovam desvios desnecessários;



– Um projeto de pesquisa deve conter “janelas interdisciplinares”: suas questões devem estar comunicando com outros profissionais: clareza no texto e coerência interdisciplinar e multiprofissional;

– Um projeto de pesquisa deve valorizar a interação entre o antigo e novo, criando novos caminhos para chegarmos ao conhecimento;

– Autenticidade;

– Apresentar os resultados em eventos e em revistas conceituadas: ser reconhecido como problematizador e produtor de conhecimentos relativos à temática trabalhada;

– Lembrando: precisamos de tempo para pensar e para isso devemos ter uma boa saúde mental, boa saúde;


Algumas medidas e indicadores ou síntese de dados (quais são as fontes?): analisar a realidade de

determinada população

• Coleta de dados para a pesquisa: descrever determinada situação no tempo e no espaço, avaliar mudanças e impactos de programas;

• Os indicadores devem ter validade, reprodutividade e representatividade, eticidade e serem eficientes (custo e benefício);

• Diferente da proporção, nos indicadores o numerador não está incluído no denominador;

Iniciando uma pesquisa (quem? Onde? Por que? Quando?)‏

Os dados de incidência e prevalência para analisar a saúde de uma população devem ser analisados em conjunto com variáveis socioeconômicas;

Primeira etapa: busca-se uma associação estatística e verifica se a outra é independente.

A associação estatística pode ser:

Causal: age e modifica (cloração e queda de diarréias).

secundária: age e não modifica (uso de calçado e desnutrição)‏

Obs.: Causa (o que provoca mudança) pode estar tanto no campo social, cultural e biológico, podendo ser individual ou coletivo e envolvendo tempo e lugar.

Perigos da sistematização: aprendendo e temendo Pasteur x complexidade

Do laboratório ao medicamento: olhando células (micro),

Pasteur vê o macro (social): a ciência se enraiveceu ; Conhecer a doença, o seu caminho, e não o doente

(resgatar, hoje, a pessoa). Snow viu no social (modos de vida e estrutura das cidades, o coletivo) o micro e o individual: coléra;

Átomos, moléculas, células, orgãos, indivíduos, famílias,

grupos sociais, etc. estão interligados e não hierarquizados.

Pensar a gripe A: mudanças ocorridas através da epidemiologia (pesquisa, vacina, medicamentos,

comportamentos, disposição dos serviços de saúde, etc)‏

Perguntas em uma pesquisa epidemiológica, segundo Pereira (2007)‏ e eu (hoje)‏

1. Qual é o delineamento? É apropriado para alcançar os objetivos propostos?

2. Como os grupos ou amostras serão formados e apresentados?

3. Quais são as possibilidades de vícios ou viés de seleção? Como são identificados? Podem ser evitados?

4. Como será feita a coleta de dados? Esta possui viés e o que se pode fazer para evitar?

5. Qual é a população envolvida e por que? Qual é o ambiente envolvido e suas interfaces, fronteiras? Qual é o contexto?

Uma pesquisa epidemiológica é ética e tem que ser factível (custo acessível,

conhecimento das técnicas empregadas, ter tempo suficiente para ser realizada,

amostra representativa), deve ser interessante e inovadora, expandindo os

achados antigos, acrescentando ou refutando. Além disso, deve possibilitar

inferência.

Conhecimentos se somam

Pensar-imaginar: encantamentos

Praticar o pensado: torná-lo concreto Somar

Visualizar

Conhecimento científico epidemiológico: contribuições

• Gestão de serviços de saúde

• Elaboração de políticas

• Planejamentos

• Previsões: prevenção, vigilância e controle de eventos

• Questionar a representação da estrutura social

• Estudo de projeções: pensar o futuro

• Formular hipóteses e testá-las.

Epidemiologia e farmácia:

farmacoepidemiologia

Conceitos:

Farmacoepidemiologia: “Aplicação do método e raciocínio epidemiológico

no estudo dos efeitos – benéficos e adversos – e do uso de medicamentos

em populações humanas” (PNM)

Farmacovigilância: “Identificação e avaliação dos efeitos, agudos ou

crônicos, do risco do uso dos tratamentos farmacológicos no conjunto da

população ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos específicos

(PNM)

Estudos de Utilização de Medicamentos (EUM): “São aqueles relacionados

com a comercialização, distribuição. Prescrição e uso de medicamentos

em uma sociedade, com ênfase sobre as conseqüências médicas, sociais e

econômicas resultantes; complementarmente, tem-se os estudos de

farmacovigilância e os ensaios clínicos” (PNM).

(EUM): Estudos qualitativos x estudos quantitativos

Epidemiologia e farmácia:

farmacoepidemiologia

Jusante e vazante: os efeitos dos medicamentos

“Os estudos pré-comercialização, de maneira geral, são realizados com

poucos pacientes e excluem aqueles com contra-indicações, como

gestantes, idosos e crianças. Também se evita envolver indivíduos que

apresentem outras patologias, a dose de estudo geralmente é fixa e as

condições de seguimento são rigorosas. Além disso, costumam durar

pouco tempo, de dias a semanas. Todo esse quadro faz com que a

estratégia nos estudos pré-comercialização seja artifical e bastante

diferente da prática clínica habitual.” (ROMANO-LIEBER, 2008)

Colaborar na prescrição, estímulo a pesquisa, desenvolvimento e uso de

novos medicamentos, garantindo a segurança de um medicamento;

Responsabilidades: produtores e fiscalizadores;

.

Delineamento de acordo com o esquema do Prof. Francisco Baptistaa

Farmacovigilância Estudos de Utilização de Medicamentos

Farmacologia Epidemiologia

Farmacoepidemiologia

Relatos de caso

Série de Casos

Análise de série temporal/estudo ecológico

Estudo clínico controlado

Estudo de coorte e caso-controle

Estudos quantitativos

Estudos qualitativos

Fonte: Romano-Lieber: Nicolina Silvana. Princípios de Farmacoepidemiologia. In: Storpirtes, S. e cols. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.

EUMs

• Como se desenvolve a terapêutica nas

várias esferas da assistência;

• Como se efetiva a demanda;

• Quais são as possibilidades de abuso,

mau uso, subutilização, uso incorreto e do

cumprimento do regime terapêutico;

• Como se faz seleção, procura e

distribuição, quais fatores influenciam a

utilização;

EUMs

• Como se desenvolve o processo da prescrição;

• Estimativas de efetividade, segurança, razão de

risco/benefício de dado medicamento e a

prevalência de efeitos adversos;

• Análise de preços e custos;

• Desenvolvimento e efetivação de programas

educacionais e informativos para uso racional;

• Levantamento e avaliação das políticas

governamentais e institucionais.

Estudos Quantitativos

• Objetivo: quantificar o consumo de medicamentos de uma determinada região, permitindo comparação com outras localidades ou em diferentes períodos;

• Estima o uso de medicamentos: idade, classe social, abuso, subutilização;

• Monitorar uso de classes terapêuticas;

• Prevalência de doenças;

• Planejamento de importação, produção e distribuição;

• Estimar gastos.

• Fontes de informação: dados de serviços de saúde; Registro de vendas; dados de prescrições médicas.

Estudos Quantitativos

• “Procurar analisar fatos como se fossem coisas

exteriores e submetidas a leis e padrões gerais”;

• Uso de questionário, perguntas fechadas, objetivadas e

precodificadas;

• Separação entre o objeto da pesquisa e o pesquisador,

entre objetividade e subjetividade, valorizando o

primeiro;

• “Buscar a precisão matemática e os modelos

estatísticos da codificação numérica”;

Estudos Quantitativos:

perguntas

• “Quais são as variáveis envolvidas no fenômeno ou

problema em estudo?”

• Que valores podem assumir e como serão

operacionalizadas (ou medidas) as variáveis?”

• “Qual é o universo a ser analisado?”;

• “Qual é o tamanho da amostra selecionada? É

representativa?”

Estudos Qualitativos

• Difere-se dos estudos quantitativos por

envolver o conceito da adequação do uso

do medicamento.

• Fontes de dados: mesmas estudos

quantitativos.

Estudos qualitativos:

Estudos de Prescrição • Descreve qualitativamente os hábitos de

prescrição.

• Adequação ao uso.

• Intervenções contínuas.

• Retrospectivos ou prospectivos

• Estudos de adesão aos tratamentos

– Apontar as causas da não adesão ao

tratamento.

– Propor e avaliar medidas de intervenção

• Método qualitativo

• Utilizar, com freqüência, múltiplas fontes de dados;

• Empregar a observação (entrevistas abertas, relatos, etc);

• Aproximação com o cotidiano;

• Situar-se no contexto do descobrimento;

• “Ocupar-se mais dos significados do que da freqüência dos

fatos;

• Uso de metáforas;

• “Reduzir a distância entre indicado e indicador, entre

teoria e dados, entre contexto e ação”; (Tobar e Yalour,

‏(2001

• Não restrita a modelos teóricos;

• Método qualitativo

• “Procurar chegar à hipótese a partir dos dados cletados e

em função de sua capacidade específica para interpreta-

los;”(Tobar e Yalour, 2001)‏

• “Captar a informação de maneira mais flexível e

desestruturada (como mudar a qualquer momento a

hipótese de trabalho, a fonte de informação e a linha de

interpretação)”;

• Mais indutivo do que dedutiva.

• Método qualitativo:

algumas perguntas utilizadas nas abordagens

qualitativas:

• “O que acontece especificamente em cada ação?”

• “O que acontece neste marco concreto?”

• “O que significam as ações para os atores sociais no

momento em que acontecem?”

• “Como se organizam culturalmente os atores?”

• “Como se relacionam suas condutas com os níveis

culturais, políticos e sociais mais amplos?”

• “Como é a vida cotidiana dos atores e como a comparamos

com a de outros?”

• Método qualitativo:algumas perguntas

utilizadas:

• “O que acontece especificamente em cada ação?”

• “O que acontece neste marco concreto?”

• “O que significam as ações para os atores sociais no

momento em que acontecem?”

• “Como se organizam culturalmente os atores?”

• “Como se relacionam suas condutas com os níveis

culturais, políticos e sociais mais amplos?”

• “Como é a vida cotidiana dos atores e como a comparamos

com a de outros?”

• Qualitativo x/e Quantitativo

• Abordagens criticamente complementares?

• Construção da pesquisa: pensar a partir do objeto de

estudo, de interações entre pesquisador e pesquisado, entre

a estrutura disponível para a realização da pesquisa, as

possibilidades de ser financeiramente sustentável, dos

benefícios e repercussões, da posição ética/bioética da

pesquisa.

• O objeto da pesquisa, problemas e a hipótese: perguntas,

suposições, dúvidas e questionamentos.

• Metodologia exige descrição detalhada, são caminhos

dinâmicos percorridos de forma relacional (pesquisador e

pesquisado, instrumentos e pesquisador): são singulares;

Qual é mais apropriado: qualitativo ou quantitativos?

Qualitativo Quantitativo

“Quando o tema ou objeto não é

familiar”;

Para estudos exploratórios, quando

variáveis são desconhecidas ou não são

claras;

Aprofundamento sobre questões

particulares, podendo busc ar relacionar

a contextos mais amplos;

Buscar significados de um fenômeno

mais do que sua freqüência, procurando

descrever detalhes;

“Quando a flexibilidade do enfoque é

necessária para permitir descobertas

inesperadas e em pesquisas profundas

sobre tópicos particulares”;

Obj. ou tema é bem definido e

familiar;

Qdo a medição de problemas é menor

ou estes já foram resolvidos;

“Quando não é necessário relacionar

achados ao contexto sociocultural ou

isto já ficou entendido”;

Necessidade de dados numéricos;

Quando a necessidade de medições é

importante;

Necessidade de generalizações e

comparações entre populações

diferentes

– Adaptado de Tobar e Yalour (2001)‏

Ciclo da Assistência Farmacêutica: que dados podemos

coletar, em cada etapa, para uma pesquisa epidemiológica e

quais são suas utilidades?

Gerenciamento

Financiamento

Recursos Humanos

Sistema de Informações

Controle e

Avaliação

Seleção

Utilização:

Prescrição,

Dispensação

e uso

Distribuição

Armazenamento

Programação

Aquisição

Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia; Osório-de-Castro, Cláudia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio (org). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.


Estudos Farmacoepidemiológicos

Relatos de caso: geralmente uma observação clínica, referindo a eventos raros, imediatos após tratamentos. São úteis na elaboração de hipóteses relativo aos efeitos de medicamentos, principalmente se ocorre vários casos. Possui carárter limitado por não apresentar grupo controle, o que evita comparações;

Série de Casos: “é a descrição de um número de pacientes que apresentam a mesma exposição, doença ou efeitos inesperados relativos ao uso do medicamento” (Romano-Lieber, 2008)‏

Análise de série temporal/estudo ecológico: “O objetivo é avaliar se a disponibilidade do fármaco afeta, de alguma forma, a ocorrência de algum tipo de efeito. A unidade de investigação nesse tipo de estudo é um conjunto de indivíduos”. Deve se ver a totalidade dos indivíduos, o seu conjunto como fator preponderante, como os estudos demográficos ou estatísticas vitais.


Estudos Farmacoepidemiológicos

Estudo clínico controlado (estudos experimentais): dterminar eficácia e

reações adversas de um medicamento, grupo controle (ex., pode ser um

placebo) e grupo tratado com o medicamento – duplo cego, tripo cego. Uso

da aleatoriedade para forma grupos com caracteristicas semelhantes,

pretende-se identificar os efeitos do medicamento pesquisado e sua

diferenciação com outros efeitos causados por outros fatores. Exemplo: efeito

placebo, evolução da doença.

Estudo de coorte e caso-controle (Estudos observacionais analíticos: busca

relação entre causa e efeito observado, testar hipótese): boa fonte de

informação quantitativa sobre as RAM; “São chamados de estudos

observacionais porque as diferenças entre os grupos de estudo e relação ao

agravo ou à exposição são observadas e analisadas e não criadas

intencionalmente. Os participantes da pesquisa já estão segregados em grupos

com base em alguma experiência ou exposição”. Como nos ensaios clínicos

também compara dois grupos de pessoas. “ O princípio fundamental é que os

grupos comparados tenham a mesma probabilidade de desenvolver o agravo

independente da exposição ao medicamento”, isto é, expostos e não expostos.

Estudos Transversais

Estudos transversais/seccionais/prevalência

“Causa e efeito” ou “exposição e doença” são

investigados simultaneamente. Não traz evidências

sobre causalidade.

Na análise de dados é que se saberá quem são os

“expostos” e “não-expostos” e quem são os

“doentes” e sadios”. Porém, não se poderá dizer se

a exposição leva a doença ou vice-versa.

Identificam-se os casos prevalentes, sem saber

sua duração

Nunca calcula a incidência.

Expostos

Não expostos

Expostos

Não expostos

Doentes

Não doentes

Presente

População de estudo

Início

Avaliação e classificação

Estudo transversal

Estrutura

População

Expostos doentes

(a)

Expostos não-doentes

(b)

Não-expostos doentes

(c)

Não-expostos não-doentes

(d)

População alvo

Pop. acessível

Amostra

Validade

externa

Validade

interna

Estudos de Prevalência - População

Estudos transversais/seccionais/prevalência

Delineamento segue o padrão dos estudos

descritivos: 1) seleção da população; 2)

verificação simultânea da exposição e da

doença; 3) análise dos dados.

Responde as seguintes questões:

1) qual a frequência dos eventos?

2) pode existir associação entre doença e exposição?

Fases de um Estudo Transversal

Planejamento dos estudos transversais:

•Protocolo

•Instrumentos -questionários, medidas objetivas, técnicas de

medidas

•Amostragem

•Seleção e treinamento de pesquisadores de campo

Execução dos estudos transversais:

•Estudo piloto

•Coleta de dados

•Controle de qualidade

•Análise e divulgação dos resultados

Análise dos dados

Prevalência do efeito expostos x não expostos

Razão de prevalência (prevalência relativa)

Excesso de prevalência

Responder as perguntas: “'Quais são as frequências do fator de risco e do desfecho em avaliação?' e 'Há associação entre o fator de risco e o desfecho em questão?'” (Benseñor e Latufo, 2005)

Doença

Sem doença

Expostos

a b

Não expostos

c d

Doença

Sem doença

Expostos

a b

Não expostos

c d

Doença

Sem doença

Expostos

a b

Não expostos

c d

Prevalência da doença

a vs c

a+b c+d

Qual a prevalência dos doentes entres os expostos e não expostos?

Prevalência da exposição

a vs b_

a+c b+d

Qual a prevalência dos expostos entre os doentes e dos expostos entre os não doentes?

Doença

Sem doença

Expostos

a b

Não expostos

c d

Doença

Sem doença

Expostos

a b

Não expostos

c d

Amostra em Estudos de Prevalência

Critérios de inclusão

Elementos que serão incluídos no estudo

Principais características da população alvo e acessível

Critérios de exclusão

Outras características que podem alterar o resultado

Outras doenças, pacientes graves, etc.

O tamanho (cálculo) da amostra depende

Da frequência da doença estudada

Do tamanho da população

Do desenho do estudo

a

a b + PE=

c

c d + PNE=

PE PNE

RP =

Cálculo das Medidas de Associação: prevalência (expostos e não expostos), razão de prevalência (prevalência relativa), excesso de prevalência

Doença

Não doença

Expostos

a b a + b

Não expostos

c d c + d

Excesso de Prevalência = PE - PNE

• Interpretação da Razão de Prevalência

• RP = 1 : sugere não existir associação entre o aparecimento da doença e a exposição ao fator

• RP > 1 : o fator a que o individuo está exposto

sugere ser um fator de risco • RP < 1 : o fator a que o individuo está exposto

sugere ser um fator protetor

Lembrem-se:

Informação sobre exposição e efeito foram colhidas simultaneamente

→ não podemos determinar o fator antecedente neste

tipo de estudo

Utilizações Descrever características da amostra: altura, peso, pressão

arterial (médias), categorias de grupos etários, proporções de usuários de determinado medicamento, moradores por domicílio (índices)

“Os estudos transversais são indicados quando o objetivo é estabelecer, para efeito de planejamento e investimento governamental, os padrões de distribuição de variáveis populacionais relacionadas à saúde e expectativa de vida”. (Luna Filho, 2005)

Determinar a presença de marcadores biológicos (antígenos, anticorpos, dosagem sérica de colesterol, etc) – estudos soroepidemiológicos

Calcular a Taxa de Prevalência

Examinar associações entre variáveis, usando Razão de Prevalência

Vantagens

Simplicidade analítica

Baixo custo

Alto potencial descritivo

Estudam vários desfechos

Rapidez na coleta de dados

Processo amostral fácil, com representatividade

Objetividade na coleta de dados

Não há seguimento

Detecção de características da população e em subgrupos

São pontos de partidas para outros estudos mais ambiciosos. Um estudo de coorte começa com um estudo transversal.

Vantagens

• São estudos exploratórios apropriados para descrever características das populações no que diz respeito a determinadas variáveis e seus padrões de distribuição na população

• “Estudos transversais realizados a intervalos periódicos de tempo podem dar uma ideia do perfil de mudança em fatores de risco, refletindo, também, mudanças de hábitos.” (Luna Filho, 2010)

Problemas

Baixo poder analítico Condições de baixa prevalência Tamanho amostral grande Possibilidade Erros de classificação (doença e

exposição) Viés de prevalência e de confundimento

“não se adequam a fatores de risco ou desfechos

raros; não calculam a incidência nem o risco relativo.” (Luna Filho, 2010)

Problemas

Dificuldade para estabelecer causalidade → Relação temporal

Mede freqüência do fenômeno em determinado ponto do

tempo

Não há espera para observar o EFEITO

Nem informação anterior sobre o EFEITO

Não sugerido para doenças raras em estudos

populacionais

Como só fornecem dados sobre prevalência, são

limitados para avaliar prognóstico, história natural da

doença e fatores causais a ela associados.

Exemplo de limitações (Benseñor e Latufo, 2005):

“Em uma cidade B, a amostra selecionada da população

mostra que os pacientes infartados são mais obesos que os

não-infartado. A literatura mostra que a obesidade é fator de

risco para hipertensão arterial sistêmica e diabetes que, por

sua vez, podem ser considerados fatores de risco para doença

cardiovascular (infarto agudo do miocárdio). Mas será que

esses pacientes infartados não são mais obesos por não

desenvolverem atividade física por não haver um programa de

reabilitação cardíaca na cidade aos pacientes infartados?

Exemplo de limitações (Luna Filho, 2010):

“Consideremos, por exemplo, uma indústria onde há 100

trabalhadores em dois tipos de função. Na função A, os

trabalhadores estão expostos a um produto tóxico; na função B, o

ambiente não apresenta nenhum problema. Se fosse realizado um

estudo transversal no tempo X, poderia se constatar que os

indivíduos na função A teriam quatro vezes mais DPOC que os

indivíduos na função B (20/100 versus 5/100). Por outro lado, se

outro estudo transversal fosse realizado no tempo Y, poderia,

alternativamente, encontrar uma maior prevalência de DPOC na

função B, não porque a função B tenha se tornado mais perigosa,

mas por causa da transferência de 10 trabalhadores com DPOC da

função A para a função B.”

Exemplo de pesquisa: supondo que os dados a seguir foram colhidos ao mesmo tempo, qual é a Razão e Excesso de

Prevalência?

Estudos Caso-Controle


• O ponto de partida para este tipo de estudo é a variável

dependente, ou seja, a doença, o efeito adverso,

condição, etc.

• A essência desse estudo consiste na seleção de um

grupo de estudo de indivíduos que apresentem a

variável dependente, comparando-se com um outro

grupo de indivíduos que não apresentem esta variável.

• Em ambos avalia-se a presença da variável

independente (exposição).


• Etapas para a realização de um estudo caso-

controle:

– Seleção do Grupo de Casos (Ex.: doentes)‏

• Indivíduos que possuem o evento em estudo. No caso de

doenças ou efeitos adversos de medicamentos, os

diagnósticos têm que ser realizados com critérios muito bem

definidos.

– Seleção do Grupo de Controles (Ex.: não doentes)‏

• Indivíduos que não possuem o evento em estudo, e servirão

de comparação para a medida de exposição à variável

suspeita. Deve-se buscar uma razão de pareamento próxima

a 1:1 (proporção entre casos e controles)‏

Tipos de Viés

Viés de classificação -- erro sistemático onde as

pessoas com a doença são selecionadas como

controles, e indivíduos sem a doença são selecionados como casos

Solução -- utilização de critérios bem definidos na classificação dos participantes. Teste de laboratório altamente sensíveis e específicos são

desejáveis para complementar o diagnóstico clínico

Tipos de Viés

Viés de Seleção -- originado por erros ou

limitações do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles

Solução – delineamento e condução adequada do estudo

Tipos de Viés

Viés do Observador – originado por observações

realizadas em ambos os grupos em condições

diferentes

Solução -- o investigador, sempre que possível, não

deve saber quem tem a doença e quem não tem

Estudos Caso-Controle • Vantagens:

• Período curto de estudo

• Possibilitam o estudo de doenças raras

• São relativamente baratos

• Possibilitam o estudo de múltiplos fatores da mesma doença

• São muito úteis para o estudo de patologias raras a medicamentos

associadas a fármacos que têm grande prevalência de uso.

• Desvantagens:

• Dificuldade de escolher controles apropriados.

• Algumas vezes é difícil determinar a exposição que causou a

doença.

• Estão sujeitos a vieses de informação.

• Usualmente não permitem o cálculo da taxa de incidência.

Estudos Caso-Controle • Vantagens:

• Período curto de estudo

• Possibilitam o estudo de doenças raras

• São relativamente baratos

• Possibilitam o estudo de múltiplos fatores da mesma doença

• São muito úteis para o estudo de patologias raras a medicamentos

associadas a fármacos que têm grande prevalência de uso.

• Desvantagens:

• Dificuldade de escolher controles apropriados.

• Algumas vezes é difícil determinar a exposição que causou a

doença.

• Estão sujeitos a vieses de informação.

• Usualmente não permitem o cálculo da taxa de incidência.

Medida de Associação de Estudos Caso-Controle: Razão

de chance (OR) ou Razão de produtos cruzados

Proporção: 80% probabilidade de algo acontecer (P). Consequentemente, 20% de algo não acontecer (1-P)

Chance: razão entre a proporção de algo acontecer e a proporção de algo não acontecer

Chance: P/(1-P)= 80%/20% = 4:1

Probabilidade de algo acontecer: 80%

Chance de algo acontecer: 4

“O odds ratio (OR) ou Razão de chances é definido como a probabilidade (P) de um evento ocorrer dividido pela probabilidade de que ele não ocorra (1-P). Dito de outra forma, OR mensura a chance de ocorrência de um evento entre os casos comparativamente à chance do mesmo evento no grupo controle ou de referência. Assim, OR é a chance (odds) entre os expostos divididos pela chance dos não-expostos” (LINO FILHO, 2010, p. 38)

Razão de Chances/Razão de Produtos Cruzados/

ou Odds Ratio

É uma “medida que associa as estimativas do risco relativo de desenvolver um

desfecho (doença) em relação a uma determinada exposição”

“RC é uma medida de força de associação entre Exposição e Doença”

Em estudos Caso-Controle não se pode calcular o RR , mas sim o OD. O

desenho de Caso-Controle define previamente o número de pacientes,

componente que seria calculado no RR.

Qual o significado de Odds (chance)? “Razão da probabilidade do evento

ocorrer pela probabilidade de não ocorrer” (p/1-p), variando de 0 a + infinito.

“Se 80 tabagistas desenvolvem tosse crônica e 20 não apresentam tosse, as

chances entre esses 100 tabagistas, a favor de desenvolver tosse, é de 80/20

(0,80/1-0,80), ou seja 4. Em outras palavras, 4:1 tabagistas têm chance de

desenvolver tosse crônica. Não devemos confundir com a probabilidade de

esses tabagistas desenvolverem tosse, que seria: ocorrência de tosse entre os

tabagistas + 80/100=0,8” (Goulart e col, 2005, p. 48-49)

É uma medida simétrica de associação: mede tanto a RC entre doença e

exposição quanto o inverso.

Razão de Chances/Razão de Produtos Cruzados/

ou Odds Ratio

Número de

expostos

Doença Total

Sim Não

Sim a (7) b (33) a + b (40)

Não c (3) d (57) c + d (60)

Total a + c (10) b + d (90) a + b + c + d (100)

RC doença

e exposição =

Pr (D/E)/Pr (Dº/E)

Pr (D/Eº)/Pr (Dº/Eº)

Pr (7/40)/Pr (33/40)

Pr (3/60)/Pr (57/60)

RC exposição

e doença =

Pr (E/D)/Pr (Eº/D)

Pr (E/Dº)/Pr (Eº/Dº)

Pr (7/10)/Pr (3/10)

Pr (33/90)/Pr (57/90)

RC doença e exposição = RC exposição e doença = 4,03

Pr (D/E) = probabilidade de presença de doença nos expostos

Pr (Dº/E) = probabilidade de ausência de doença nos expostos

“Podemos relatar os resultados de ocorrência das chances

como uma razão de exposição maior (ou menor) entre doentes

em relação aos não-doentes, ou uma razão de doença maior (ou

menor) entre expostos em relação aos não-expostos. O

resultado final dessas correlações entre exposição e doença será

igual, caracterizando, portanto, a estabilidade matemática da

ração de chances”. Simetria do RC.

RC > 1 = maior proporção de expostos entre os doentes =

associação positiva;

RC < 1 = menor proporção de expostos entre os doentes =

associação negativa

“A razão de chances (RC) igual à unidade indica chances

equiparáveis de exposição em casos e controles ou, melhor

dizendo, não existe associação entre exposição e doença”

Como os estudos Caso-Controle são utilizados para doenças raras ou de relativa

baixa frequência ou incidência, podemos concluir que:

1º nº total de expostos (a + b) é muito semelhante ao número de expostos no

controle (b), sem a doença;

2º nº total de não-expostos (c + d) é muito semelhante ao número de não-expostos

no controle (d), sem a doença.

Assim, RR = a/a+b / c/c+d = a/b / c/d = a x d / b x c = RC

RC = Produtos cruzados = 7x57/3x33=4,03

“Em geral, não é necessário assumir que a doença ou o desfecho em estudo

seja raro para que a razão de chances possa ser considerada como estimativa

válida do risco relativo. A razão de chances fornece informações confiáveis da

estimativa de risco relativo na maioria dos estudos de caso-controle, desde que

os casos e os controles sejam selecionados com base na presença ou ausência de

desfecho. Devemos levar em consideração também que a seleção dos controles

deve ocorrer de tal maneira que a distribuição da exposição entre eles seja a

mesma que a da população fonte que gerou os casos. Dessa forma, os controles

podem ser colocados no denominador das incidências, para determinar a

razão entre chances (incidência estimada) de desfecho entre expostos pelas

chances de desfecho entre não-expostos” (Goulart e col, 2005, p. 50)

Aplicabilidade da Razão de Chances

RC = estimativa do RR aplicada em estudos caso-controle, “nos quais a

incidência de um desfecho não pode ser calculada diretamente”.

“A RC para doença e exposição pode ser estimada nas seguintes situações:

Em amostras randômicas advindas de uma população em estudos

transversais.

Em amostras independentes de expostos e não-expostos em estudo

prospectivos (coortes).

Em amostras independentes de doentes e não-doentes em estudos

retrospectivos (caso-controle)”

RC responde: “Quantas vezes uma exposição é mais provável de ocorrer

entre duas populações (doentes e não-doentes)?” (Goulart e col, 2005, p. 51).

. Podemos, por exemplo, dizer que as pessoas com determinada doença têm x

vezes mais probabilidade de adquirir a doença pela exposição y em relação

aos controles ou uma maior exposição x foi veridicada entre os pacientes com

determinada doença.

Estudos de Coorte

Estudos de Coorte

• Como fatores éticos impedem que modelos experimentais sejam utilizados em seres humanos para o estudo de fatores de risco e doenças, utilizam-se modelos não-experimentais ou observacionais.

• Os estudos de coorte diferem dos estudos experimentais pelo fato de que a alocação dos eventos é realizado sem a interferência do pesquisador.

• A seleção da população de estudo é feita a partir da variável independente, aproveitando que diferentes grupos humanos se expõem (ou não) à ação de um risco qualquer.

Estudos de Coorte

• Etapas para a realização de um estudo de

Coorte

– Seleção do grupo de expostos

– Seleção do grupo de não expostos

• Estudos de coorte (Castro e Cymrot, 2001)‏

• Vantagens:

• Permitem medir a incidência e portanto o risco das reações adversas aos

medicamentos.

• Permitem estudar várias patologias ao mesmo tempo.

• Em geral estão menos sujeitos a vícios de seleção, de classificação e coleta de

informação.

• Permitem estudar variáveis que podem ser alteradas pela própria patologia em

estudo.

• Desvantagens:

• O tamanho da amostra impede colher dados muito detalhados de cada participante.

• Geralmente são úteis só para o estudo de RAM de baixa prevalência, associadas a

fármacos de uso freqüente.

• Podem apresentar vícios mais difíceis de identificar e corrigir.

• Costuma levar muito tempo, ser muito dispendiosos e requerer organização

complexa.

Qual é a medida de associação mais utilizada nos

Estudos de Coorte?

Risco Relativo

A chance (oportunidade) de que alguma evento aconteça podem ser

expressa como risco ou como probabilidade (ODDS).

RISCO = a chance de que algo aconteça/

a chance de que tudo aconteça

ODDS = a chance de que algo aconteça /

a chance de que não aconteça

Assim, um RISCO é uma PROPORÇÃO, Mas, uma ODDS é uma RAZÃO. Uma

ODDS é um tipo especial de razão, no qual a soma do numerador e do

denominador é igual a 1.

“O risco relativo somente poderá ser obtido em estudos nos quais podemos

calcular a incidência diretamente, ou seja, em coortes observacionais ou com

intervenção (ensaios clínicos). Nos ensaios clínicos, a incidência dos expostos

também é citada como taxa de eventos no grupo experimental (TEE), e

analogamente a incidência entre não-expostos, conhecida como taxa de eventos no

grupo controle (TEC)” (Goulart e col, 2005, p. 44).

EXEMPLO: Entre 1000 pessoas 200 desenvolvem depressão em um

ano.

O RISCO é 1 em 5 (200/1000). A ODDS é de 1 em 4 (200/800)

O RISCO RELATIVO (RAZÃO DE RISCO):

RR= risco nos expostos / risco em nao expostos

Supondo-se nessas 1000 pessoas em risco, 500 são homens e 500 são

mulheres. 150 mulheres e 50 homens desenvolveram depressão, logo,

o risco relativo de desenvolver depressão em mulheres, comparado-se

com aos homens, será:

RISCO para MULHERES = 150/500 dividido entre o risco em HOMENS =

50/500 é = 3,0

Interpretação: risco 3 vezes maior de depressão em mulheres, quando comparado aos

homens.

ODDS RATIO (RAZÃO DE CHANCES)

ODDS RATIO - UMA RAZÃO DE DUAS (ODDS)

PROBABILIDADES.

A (ODDS) RAZÃO para mulheres = 150/350

RAZÃO para homens = 50/450.

OR = 150/350 50/450 = 3,9

O que significa?

A probabilidade (ODDS) para mulheres de ter

depressão em um ano é 3,9 vezes maior que a

ODDS para homens.

Explicando o Risco relativo (RR)

– RR=1:

– RR>1:

– RR<1:

sem associação

associação positiva (causal?)

associação negativa (protetora?)

Exposição Patologia

Sim Não Total

Sim A B A+B

Não C D C+D

Total A+C B+D n. = (a+b+c+d)

RR = a/a+b c/c+d

RR = Incidência do Risco nos expostos = a/a+b RR= Incidência do Risco nos não expostos = c/c+d

Sensação subjetiva de incontinência urinária Total

Sim Não

Prostatectomia

radical

Sim 101 62 163

Não 53 99 152

Total 154 161 315

“Quantas vezes os indivíduos submentidos a prostatectomia radical (expostos) estão

propensos a desenvolver incontinência urinária em relação aos submetidos a

tratamento expectante?”

Tabela x – Ocorrência de incontinência urinária entre portadores de câncer de

próstata submetidos a prostatectomia radical ou tratamento expectante

(Goulart e col, 2005, p. 45, adaptado de Hoemberg et al. 2002).

Qual é Incidência dos expostos (Ie)?

Qual é a Incidência dos não-expostos (Ine)?

Qual é o RR?

Como podemos interpretar o resultado?

Incidência dos expostos (Ie) = 101/163 = 0,619 = 62%

Incidência dos não-expostos (Ine) = 53/152 = 0,348 = 35%

RR = Ie/Ine = 62/35 = 1,8

“Diante desse resultado, podemos então concluir que os pacientes

prostatectomizados possuem risco 1,8 vez maior em apresentar

incontinência urinária em relação aos submetidos a tratamento

conservador”. Sugere-se assim uma associação causal positiva entre a

exposição e a doença.

“O Relato do período de tempo no qual o risco relativo foi

calculado é essencial, pois o risco pode modificar-se com o

passar do tempo e tender a nulidade, ou seja, 1. Por outro lado,

se considerado o risco cumulativo por toda a vida de mortalidade

por todas as causas, o risco de óbito para indivíduos expostos,

como para não-expostos, é 100%”

Em estudos de coortes prospectivas, a unidade de pessas-tempo

de seguimento é colocada frequentemente no denominador da

incidência (chamada por esse motivo de densidade da

incidência), consequentemente esse cálculo é computado na

fórmula do risco relativo”.

“O risco relativo também sofre interferência do grau de

exposição, ou seja, 1quanto mais exposto for um indivíduo em

relação ao outro, o risco entre eles de desenvolver o desfecho de

interesse também se modifica proporcionalmente à intensidade

da exposição” (Goulart e col, 2005, p. 46).

Redução de Risco Relativo (RRR)

Explorado pela indústria farmacêutica, porém se mostra com pouco

significado clínico: o RRR pode significar queda de 0,9 para 0,63, como

também queda de 0,2 para 0,14, ou seja, ser clinicamente irrelevante”: ]Ie –

Ine[/Ine = RRA (redução de risco absoluto) / Ine = ]TEE – TEC[ / TEC

TEC = taxa de eventos no grupo controle = Ine

TEE = taxa de eventos no grupo experimental = Ie

RRR = RR – 1 ou 1 – RR

A constante (- 1) “subtraída do risco relativo, deduz, no caso, a redução de

risco a que está submetido o paciente exposto”.

“Levando-se em consideração que um tratamento ou intervenção pode tanto

reduzir o risco relativo como aumentá-lo, os valores do numerador da

equação encontram-se em módulo. Assim, não deve existir resultado negativo

e sim mudança na forma de interpretação por parte do investigador” (Goulart

e col, 2005, p. 47).


“Um tratamento pode tanto aumentar como reduzir o risco ou o benefício

relativo”

Qual o aumento risco relativo (ARR) ou o excesso de risco relativo de

incontinência urinária nos submetidos a prostatectomia radical em relação ao

grupo de tratamento expectante ? (Goulart e col, 2005, p. 47).

Lembre que o resultado é geralmente transformado em porcentagem.

ARR = ]Ie – Ine[ / Ine = ]62% - 35%[/35% = 0,80

ARR = RR – 1 = 1,8 – 1 = 0,80

Tem-se um aumento do risco relativo de 80% de incontinência urinária

nos prostatectomizados.

Desenvolvimento de insuficiência cardíaca Total

Sim Não

Tratamento

Placebo 640 1.477 2.117

Enalapril 438 1.673 2.111

Total 1.078 3.150 4.228

Redução de Risco Relativo (RRR) : outro exemplo

Tabela y – Incidência de insuficiência cardíaca congestiva entre pacientes

submetidos a tratamento com enalapril ou placebo

(Goulart e col, 2005, p. 47, adaptado de SOLVD et al. 1992).


Qual é: Ie ? Ine? RR? Interpretação?

Ie = 438/2.111 = 0,207 = 20,7%

Ine = 640/2.117 = 0,302 = 30,2%

RR = 20,7%/30,2% = 0,69. Nesse caso a exposição (enalapril) apresentou

um efeito protetor, pois o risco está abaixo de 1.

“Nessa situação, é mais informativo nos referimos ao benefício do

tratamento utilizando a redução do risco relativo”

RRR = ]30,2 – 20,7[ / 30,2 = 0,32 ou ]RR – 1[ = ]0,68 – 1[ = 0,32 = 32%.

“Podemos então dizer que pacientes que usaram enalapril apresentaram

redução do risco relativo de desenvolver insuficiência cardíaca de 32%.

Como a insuficiência cardíaca é de alta letalidade, uma redução de 30% na

sua letalidade é bastante relevante” (Goulart e col, 2005, p. 48)

O RRR possui a desvantagem de não quantificar diretamente o

risco atribuível à exposição.

“O valor de RR e RRR pode ser idêntico para situações clínicas

com magnitudes diferentes.”. Exemplos:

Grupo A possui Ie de 0,3 e Ine de 0,05

Grupo B possui Ie de 0,84 e Ine de 0,14

Ambos possuem o mesmo RR de 6 e o RRR de 5.

Assim, colocam na mesma dimensão riscos absolutos muito

diferentes, resultando na impossibilidade de discriminação

entre grandes e pequenos benefícios ou malefícios de um fator

de exposição” (Goulart e col, 2005, p. 48)

intervenção Desfechos Total

Sim Não

Tratamento (expostos) a (20) b (30) a + b (50)

Controle (não-expostos) c (25) d (25) c + d (50)

Total a + c (45) b + d (55) a + b + c + d

Calculando os riscos em estudos de intervenção/experimental/ensaios clínicos

(Luna Filho, 2010, P. 37-39)

Risco no grupo com intervenção: R(i) = a/a+b = 20/50 = 0,4

Risco no grupo controle = R(c) = c/c+d = 25/50 = 0,5 RR (Risco Relativo) = a/a+b ÷ c/c+d = 0,4/0,5 = 0,8

RRR (Redução de Risco Relativo) ou eficácia = (1 – RR) x 100 = 20%

O risco varia entre 0 e 1 e pode ser transformado em percentual, multiplicando por

100.

Odds Ratio (OR):

Numerador = chance dos expostos entre os casos = a/c = 20/25

Denominador = chance dos expostos entre os controles = b/d = 30/25 OD = a/c ÷ b/d = A x D/B x C = 0,67

intervenção Desfechos Total

Sim Não

Tratamento a (20) b (30) a + b (50)

Controle c (25) d (25) c + d (50)

Total a + c (45) b + d (55) a + b + c + d

Calculando os riscos em estudos de intervenção/experimental/ensaios clínicos

(Luna Filho, 2010, P. 37-39)

Redução do Risco Absoluto (RRA) = “representa a diminuição em termos absolutos

do risco no grupo que sofreu a intervenção de interesse, em relação ao grupo

controle” = [R(c) – R(i)] x 100 = [0,5 – 0,4] x 100 = 10% ou 0,1

NNT (número necessário para tratar) = nº de “pacientes que se precisa tratar para

prevenir um evento indesejável”, é o inverso da redução do risco absoluto (RRA),

NNT = 1/RRA = 1/0,1 = 10 = são necessários tratar 10 pacientes para reduzir um

desfecho.

Relação entre RR e RC

“A RC por definição inclui na sua fórmula estimativas de

incidência, por esse motivo sua correlação com o RR é variável,

sendo uma medida que se aproxima mais do RR em situações de

ocorrência de desfechos incomuns, ou seja, doenças raras. A RC,

portanto, perde sua relevância como estimativa de RR quando a

proporção de um desfecho é maior que 5 a 10%, ou seja, com

taxas de incidência mais elevadas. Quando a proporção de

eventos é próxima de zero para ambos os grupos, a RC e o RR

possuem valores similares, em termos numéricos” (Goulart e col,

2005, p. 51)

Se aumentados proporcionalmente o número de controles,

verifica-se que o RR altera enquanto o RC permanece o mesmo.

Isso colabora para que o RC é a medida mais adequada nos

estudos Caso-Controle.

Redução do Risco Absoluto (RRA) ou Risco Atribuível ou

Diferença de Risco

RRA = ] Ie – Ine [

Qual é a incidência de doença atribuível à exposição?

Qual o efeito atribuído à exposição, na ocorrência de

desfechos, entre expostos e não-expostos ?

“A RRA informa qual o risco adicional de ocorrência de um

desfecho (doença) após uma exposição (ou intervenção) nos

indivíduos expostos em relação aos não-expostos” (Goulart e col,

2005, p. 54).

RRA = 0. Não associação entre causa e efeito ou entre

exposição e doença não existe.

RRA > 0. Há associação causal

Risco Atribuível Populacional (RAP)

“O risco atribuível populacional (RAP) estima a magnitude de casos atribuíveis à

exposição em estudos apenaws no grupo de expostos, sem informar o excesso de

casos da doença devido à exposição em toda a população de um estudo (Ie + Ine).

O RAP nos dá essa informação e ajuda a determinar quwal a exposição, entre

várias exposições ou intervenções, com diferentes desfechos, terá o maior

impacto no nível de saúde de uma comunidade” p. 55

•RAP = RRA x expostos (%)

•RAP % = RAP x 100/Ie + Ine . “Expressa a proporção de doença na

população em estudo, que é atribuível à exposição e que pode ser

eliminada se a exposição for retirada”

“Qual o verdadeiro risco ou benefício atribuível à exposição nos grupos

analisados ?”

“Quantos pacientes precisam receber a intervenção (tratamento) para prevenir um

evento adverso ou se beneficiar do tratamento?” (Goulart e col, 2005, p. 58).

Número Necessário para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA.

O RR e o OR não informam sobre a magnitude do risco, pois indicam somente

a relação entre os grupos. Por exemplo, a comparação de dois tratamentos: um

falha em 4% e outro falha 3% possuem o RR de 1,33, mas se as taxas fossem

20% e 15% o RR seria também o mesmo, 1,33.

O NNT possui um valor absoluto. Sendo o risco 20% em um primeiro grupo e

15% em um segundo grupo, a redução absoluta do risco de um grupo frente ao

outro é de 5%. Isto é, se utilizamos em 100 pacientes a segunda terapia

preveniremos 5 sucesso em comparação a primeira. Assim, quantos pacientes

teremos que tratar para prevenir um sucesso?

Assim, se eu preciso tratar 100 pacientes para ter 5 sucessos, pode-se aplicar

uma regra de três.

NNT = 1/Redução Absoluta de Risco = 1/0,05 = 20 pacientes.

Número Necessário para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA.

O NNT informa sobre o nº de pacientes que devem ser tratados (ou submetidos

a qualquer outra intervenção) para evitar um efeito adverso ou, de forma mais

simples, uma morte”.

O NNT informa o quanto de esforço deve ser gasto para prevenir um evento

desfavorável.

“A interpretação de seu valor expressa o risco de base de um grupo de pacientes

sem intervenção e a redução desse risco com a introdução da intervenção”

“O princípio geral do NNT pode ser extrapolado para avaliar outras

intervenções que não a terapia medicamentosa a longo prazo: em ensaios

randomizados de procedimentos cirúrgicos, em estudos clínicos sobre

vacinação, em estudo de diagnóstico e rastreamento e em estudos de fatores de

risco e prevenção”

“O NNT varia inversamente com o risco de base populacional. Para pacientes

com alto risco de um evento ou agravo à saúde, o NNT tende a um valor baixo,

e o tratamento estará claramente justificado. Para pacientes com muito baixo

risco, o NNT é alto o suficiente para gerar dúvidas quanto à real importância e

necessidade da introdução de uma intervenção ou ainda dúvidas quanto à

seriedade do evento a ser prevenido”. (Goulart e col, 2005, p. 58).

Exemplo: “No desfecho 'aids ou morte', sem a estratificação por contagem de

célula CD4, temos Ie = 5,7% e Ine = 10,8%, com RR = 0,53, RRA = 0,05 (5%) e

NNT = 20 (IC 95% = 12 A 50) EM UM PERÍODO DE SEGUIMENTO DE 38

SEMANAS. Porém, se estratificarmos o paciente quanto à contagem de células

CD4, veremos que a população total está sob risco diferente: aqueles com CD4<50

células/ul têm Ie = 10,5% e Ine = 20% e NNT = 11 (IC 95% = 6,2 a 35)em 38

semanas de seguimento, e aqueles com CD4 de 51 a 200 células/ul têm Ie = 2,8%

e Ine = 5,2% e NNT = 40 (IC 95% = 18 ao infinito). Ou seja, aqueles com

contagem de CD4 < 50 células /ul tiveram um benefício maior, sendo necessário

11 pacientes com tratamento com AZT + 3TC e indivanir por 38 semanas, para

prevenir uma morte. No grupo com CD4 de 51 a 200, o benefício foi menor, com

NNT de 40 com IC95% de 18 ao infinito, sugerindo que o tratamento seja pouco

justificado ou que a amostra do estudo foi pequena”. Estes pacientes tiveram

benefício maior, sendo necessário tratar 11 pacientes para prevenir uma morte.

(Goulart e col, 2005, p. 58).

“O NNT é apenas utilizado para intervenções que produzem variáveis dicotômicas

(com duas possibilidades desfecho). Ele não pode ser calculado quando o resultado

de uma variável é apresentado como média de valores (por exemplo, a média da

pressão arterial ou a média de dias da internação hospitalar). Ele deve ser expresso

com o seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Como essa estimativa de

precisão é diretamente dependente do tamanho da amostra, um estudo com

pequeno número de pacientes produzirá IC 95% bastante amplo em torno do

NNT”.

“A interpretação do NNT deve sempre considerar o tempo de seguimento, ou seja,

o número de pacientes que deve ser tratados por um período de tempo específico,

para se obter um benefício. A comparação entre NNT de diferentes estudos pode

ter no fator tempo de seguimento um dos seus principais obstáculos” (Goulart e

col, 2005, p. 58).

Derivações do NNT: Número Necessário para causar efeito

colateral (NNEC) e Número Necessário para causar Efeito Adverso

(NNA) são definidos “como o número de pacientes que são tratados

para que um deles apresente um efeito colateral do tratamento”.

NNH = 1 / Iect – Iecc (ARA)

Iect = incidência de efeitos colaterais no grupo tratamento;

Iecc = incidência de efeitos colaterais no grupo controle

RRA pode ser chamado de ARA (aumento do risco atribuível – a

diferença absoluta entre as incidências de efeitos colaterais ou

eventos adversos nos dois grupos em estudo”

Se encontramos uma taxa de cólica renal de 3,6% no grupo

experimental e de 0,8% no grupo placebo, o ARA (Iect – Iecc) será

de 2,8 (3,6-0,8), sendo o NNEC = 1/2,8 = 36, significando que serão

necessário 36 pacientes para um apresentar efeito colateral cólica

renal.

Uso do NNT na comparação de riscos e Benefícios

“Idealmente, todos os pacientes deveriam ser tratados com as medidas efetivas

de tratamento e prevenção disponíveis. Isso, algumas vezes, não é possível pelas

limitações de pacientes e médicos, preferência dos pacientes, interações de

drogas ou o custo da terapia, por exemplo. O maior problema em comparar

NNT de diferentes estudos clínicos é que esses, geralmente, foram conduzidos

com diferentes tempos de seguimento, e o NNT é uma medida ‘tempo-

dependente’”.

“Uma fórmula que converte o NNT de um ensaio clínico com um tempo de

seguimento de T anos a um NNT aproximado de duração padronizada em S

anos é:

NNTS = NNT T X T/S

NNTT = NNT do período de tempo de follow-up original do trial;

NNTS = NNT do novo período de tempo de follow-up;

T = período de tempo de seguimento original

S = novo período de tempo, standard

Uso do NNT na comparação de riscos e Benefícios

“Este método pode falhar quando há mudanças no benefício ou

prejuízo decorrente do tratamento a longo prazo. Apesar de ser

mais conveniente assumir que as incidências de eventos, nos

diversos grupos de intervenção de um estudo, permanecem

constantes ao longo do tempo, uma medida de eficácia pode ser

sub ou superestimada quando essas incidências não são constantes,

e assume-se o contrário. Portanto, a aplicação desse método de

correção do NNT só deve ser utilizada quando há certeza de que a

redução do risco relativo é constante ao longo do tempo”

“Utilizando o desfecho ‘aids ou morte’ em pacientes com CD4 <

50 células/ul do ACTG320 trial, em que o NNT foi 11, em 38

semanas de seguimento podemos convertê-lo para um NNT

hipotético de 52 semanas de seguimento (1 ano de tratamento),

assumindo que a RRR mantèm-se constante, além das 38 semanas

do estudo. Assim, NNT (52 semanas)=11 x (38/52) = 8” (Goulart e

col, 2005, p. 60).

Outras formas para cálculo do NNT

“O cálculo do NNT (ou NNEC), a partir da RRR (RRR = 1 – RR), pode

ser feita, à beira do leito, quando conhecemos a RRR de um certo ensaio

clínico controlado de interesse, e a incidência de eventos, ou risco, do

paciente em questão em um dado período de tempol semelhante ao estudo.

O risco desse paciente é o mesmo de pacientes sem intervenção (controles).

Essa relação pode ser expressa na seguinte fórmula: NNT = 1/Ie x RRR”

“Supondo um paciente com infecção pelo HIV-1, com contagem CD4 >250

células/ul, com risco de AIDS ou morte em 38 semanas de 2,5%, a metade

do apresentado pelos pacientes controles com CD4 de 51 a 200 células/ul

no ACTG320 trial. Considerando que a RRR nesse grupo, para o mesmo

desfecho, foi de 0,5, então: NNT = 1/0,025 X 0,5 = 80. Ou seja, teremos

que tratar 80 pacientes com CD4 > 250 células/ul por um período de 38

semanas, para prevenirmos progressão para AIDS ou morte. Para uma

mesma RRR, o NNT vai ser maior na população com baixa taxa de risco e

vice-versa”

Relação para o cálculo do NNT

“Uma forma ainda mais rápida e fácil para o cálculo do NNT à beira

do leito é o método que considera o NNT para essa aplicação

prática, como uma fração do NNT relatado em um ensaio original, a

partir da estimativa do risco particular de um paciente em relação aos

pacientes do estudo. A relação é expressa numericamente como

fração F. NNT do ensaio/F.”

“Por exemplo, no caso hipotético em que o paciente tinha metade do

risco de base dos pacientes controles com CD4 de 51 a 200

células/ul, para o desfecho ‘aids ou morte’ em 38 semanas, e sabendo

que o NNT no ensaio para esse grupo de pacientes foi de 40, então, F

= 0,5. O NNT para esse paciente será 40/0,5 = 80. O método pode

ser utilizado para o NNH” (Goulart e col, 2005, p. 61).

Repetindo Alguns conceitos

Medidas de Associação (Goulart e col, 2005, p. 43)

Medida de efeito Pergunta a ser elucidada Definiçã

o

Risco Absoluto

(RA)

Qual é a incidência de doença atribuível à exposição? Ie – Ine

Risco Relativo

(RR)

Quantas vezes os indivíduos expostos (Ie) estão

propensos a tornarem-se doentes em relação aos não-

expostos (Ine)?

Ie/Ine

Redução do Risco

Relativo (RRR)

Qual foi a redução proporcional na taxa de eventos

maléficos entre o grupo de expostos e não-expostos?

1 – RR

Razão de Chances

(RC)

Qual é a razão de chances de ter um desfecho (doença)

no grupo dos expostos relativo às chances em favor de

ter o desfecho nos não expostos? “Quantas vezes uma

exposição é mais provável de ocorrer entre duas

populações (doentes e não-doentes)?” (p. 51)

Número

Necessário para

Tratar (NNT)

Qual o número de pacientes que necessitam ser

tratados para alcançar um desfecho favorável

(benefício) ?

1/RRA

Número

necessário para

causar efeito

colateral (NNEC)

Qual o n. de indivíduos que, se recebessem o

tratamento experimental, desenvolveriam um evento

adverso comparados com os indivíduos do grupo

controle?

1/RREC

Estudos Analíticos

Doença

(efeito)

Exposição

(Causa)

Estudo transversal

Coorte

Caso-controle

Conceitos Básicos

Bias (víeis, vício, tendenciosidade)

- Erro ou desvio sistemático do estudo

- Conclusões tendenciosas

- Seu efeito não é diminuído aumentando-se a amostra

Mascaramento (cegueira)

- Tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento está sendo administrado

- Uni, duplo ou triplo-cego

Bias •Seleção dos pacientes

•Alocação do tratamento

•Avaliação dos resultados

•Análise dos dados

•Relato dos Resultados

Conceitos Básicos •Randomização (aleatório)

- Distribui os participantes ao acaso, mesma probabilidade

•Validade interna

- Quando os resultados são verdadeiros para o grupo estudado (amostra)

•Validade externa

- Aplicabilidade, generalização

- O quantos os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivíduos

Conceitos Básicos •Fator em estudo

- Agente de investigação que determina o

desfecho de interesse

- Ex: fator de risco, de exposição, prognóstico

•Desfecho clínico

- Evento de investigação supostamente causado pelo fator em estudo

- Ex: doença, complicação, efeito terapêutico

Conceitos Básicos •Reprodutibilidade

-Capacidade de uma medida dar o

mesmo resultado ou muito semelhante

quando submetida à repetições

-Intra/inter-observador

•Validade

-Capacidade de uma medida avaliar

realmente aquilo que está pretendendo medir

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Aula Desenhos de Epidemiologia de 2013 Enviado (1)