O QUE É EPIDEMIOLOGIA? Qual o conceito atual de epidemiologia?

O QUE É EPIDEMIOLOGIA?

Qual o conceito atual de epidemiologia?

DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-1.

•Oxford English DictionaryO ramo da ciência médica que trata das

epidemias.

•Kuller LH: Am J. Epid, 1991:134:1051EPIDEMIOLOGIA é o estudo das epidemias

(doenças) e sua prevenção.

•Anderson G. quoted in Rothman KL: Modern Epoidemiology.

EPIDEMIOLOGIA: o estudo da ocorrência da doença.

DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-2.

•Last JM: A Dictionary of Epidemiology.

O estudo da distribuição e determinantes dos estados e eventos relacionados à saúde em populações e a aplicação desse estudo no controle de problemas de saúde.

•Lilienfield A.: in Foundations of Epidemiology.

O estudo da distribuição de uma doença ou uma condição fisiológica em populações humanas e dos fatores que influenciam esta distribuição.

QUAL É A ÚNICA FERRAMENTA DOS EPIDEMIOLOGISTAS?

MEDIR A FREQÜÊNCIA DE UMA DOENÇA NAS POPULAÇÕES.

MEDIR A FREQÜÊNCIA DAS DOENÇAS TEM VARIOS COMPONENTES:

•Classificar e caracterizar a doença.

•Saber qual o componente de um caso de uma doença.

•Encontrar uma fonte para busca de casos.

•Definir a população de risco da doença.

•Definir o período de tempo do risco da doença.

•Obter permissão para estudar a pessoa.

•Fazer medidas das freqüências da doença.

• Relacionar casos à probabilidade na população e tempo de risco.

DOIS TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA • EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

• Exame da distribuição de uma doença em uma população e observação dos acontecimentos básicos de sua distribuição em termos de TEMPO, LUGAR E PESSOAS.

• TIPOS TÍPICOS DE ESTUDO:

• Saúde comunitária (sinônimo de estudo transversal, estudo descritivo).

• EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

• Provando uma hipótese específica acerca da relação de uma doença a uma causa, conduzindo estudos epidemiológicos que se relacionem à exposição de interesse com a doença.

• TIPOS DE ESTUDOS TÍPICOS:• COORTE, CASOS CONTROLES.

A TRIADE BÁSICA DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA.

As três características essenciais das doenças nós observamos na Epidemiologia Descritiva.

TEMPO

LUGAR

PESSOA

TEMPO• MUTÁVEL OU ESTÁVEL?

• VARIAÇÃO SAZONAL

• AGRUPADO (EPIDÊMICO) OU UNIFORMEMENTE DISTRIBUIDO (ENDÊMICO).

• PROPAGADO OU DE UMA SÓ FONTE.

LUGAR

• GEOGRAFICAMENTE RESTRITO OU DISPERSO (PANDEMICO).

• RELACIONADO À ÁGUA OU A ALIMENTOS.

• GRUPOS MULTIPLOS OU SOMENTE UM?

PESSOA

•IDADE

•CONDIÇÃO SÓCIO-ECONÔMIICA

•SEXO

•ETINIA / RAÇA

•COMPORTAMENTO

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA é um antecedente necessário da epidemiologia analítica.

Para empreender um estudo epidemiológico analítico você deve primeiro:

•Saber onde observar.

•Saber o que devemos controlar

•Ser capaz de formular hipóteses compatíveis com as evidencias laboratoriais.

Um erro comum em epidemiologia é transportar para a epidemiologia analítica sem ter uma base sólida da epidemiologia descritiva da condição.

Define host, agent? A TRÍADE BÁSICA DA EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA.OS TRÊS FENÔMENOS GERALMENTE AVALIADOS EM EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA SÃO:HOSPEDEIROAGENTEAMBIENTE.

AGENTES:

•Nutrientes

•Tóxicos e/ou venenos

•Alérgenos

•Radiação

•Trauma físico

•Micróbios

•Experiências psicológicas

• CARGA GENÉTICA

• ESTADO IMUNOLÓGICO

• IDADE

• CONDUTA PESSOAL

FATORES DO HOSPEDEIRO

MEIO AMBIENTEAGLOMERAMENTO

AR ATMOSFÉRICO

MODOS DE COMUNICAÇÃO – fenômeno no meio ambiente que reúne o hospedeiro ao agente, tal como:

• VETOR

• VEÍCULO

• RESERVATÓRIO

OS EPIDEMIOLOGISTAS DEVEM TER CONHECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICA, MEDICINA CLÍNICA, FISIOPATOLOGIA, ESTATÍSTICAS E CIENCIAS SOCIAIS.

•SAÚDE PÚBLICA – devido a ênfase na prevenção de enfermidades.

•MEDICINA CLÍNICA – devido a ênfase na classificação das doenças e seus diagnósticos.

•FISIOPATOLOGIA – devido a necessidade de entender mecanismos biológicos básicos da doença.

•ESTATÍSTICA – devido a necessidade de quantificar a freqüência das doenças e sua relação com os antecedentes.

•CIÊNCIAS SOCIAIS – devido a necessidade de entender o contexto social no qual a doença ocorre e se apresenta.

OS PROPÓSITOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA

• Lilienfield A e Stolley: em Foundations of Epidemiology.

• 1. Esclarecer a etiologia.

• 2. Avaliar a freqüência com as hipóteses de laboratório.

• 3. Prover as bases para prevenção.

• Jeremiah Morris: USES OF EPIDEMIOLOGY:

• 1. Entender a história da doença (e prever os modelos da doença).

• 2. Diagnóstico comunitário – medir a carga da doença numa comunidade.

• 3. Avaliação de risco para o individuo.• 4. Estudos da efetividade dos serviços

de saúde.• 5. Completando o quadro clínico.• 6. Identificação dos sintomas.• 7. Seguindo pistas sobre as causas.

DIFERENÇA ENTRE CIÊNCIA DE LABORATÓRIO E DE CAMPO

NO LABORATÓRIO:

•Sempre experimental

•Variáveis controladas pelo investigador.

•Todas as variáveis conhecidas.

•Fácil reprodutibilidade

•Resultados validados

•Significado dos resultados para seres humanos sem clareza.

•Pouca necessidade de manipulação estatística de dados.

Altamente equipado.

DIFERÊNÇAS ENTRE CIÊNCIAS DE LABORATÓRIO E DE CAMPO

NO CAMPO:

Mais observação

Variáveis controladas pela natureza

Algumas variáveis desconhecidas

Difícil reprodução: impossível reprodução exata

Resultados um pouco duvidosos

Claro significado dos resultados para seres humanos

Controle estatístico muito importante

Trabalho intensivo.

TRIUNFOS DA EPIDEMIOLOGIA

•Identificação da ÁGUA como o maior reservatório e veículo das doenças comunicáveis, tais como: cólera e febre tifóide (1849 – 1856).

•Identificação de ARTROPODES vetores de muitas doenças – malária, febre amarela, doença do sono, tifo (1895 – 1909).

•Identificação do portador assintomático como um importante vetor da febre tifóide, difteria e poliomielite (1893 – 1905).

MAIS TRIUMFOS DA EPIDEMIOLOGIA

•TABAGISMO encontrado como a causa principal do câncer pulmonar, enfisema e doença cardiovascular.

•Erradicação da VARÍOLA (1978).

•Infecção perinatal do HBV como causa de carcinoma hepatocelular (câncer comum na China e África Meridional (1970 – anos 80)

•Identificação da AIDS, prognóstico das causas por um vírus transmitido via sexual (1981 – 3), e desenvolvimento das medidas preventivas ANTES da identificação do vírus.

CADA RESULTADO EM SAÚDE TEM ALGUMA CARACTERÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA

INTERESSANTE E ÚTIL.

O QUE CAUSOU A MORTE DISTO?

Taxas de mortes por classe social de uma certa causa entre 1.316 pessoas.

62%48%26%82%Total

62%66%54%84%3rd class

59%014%92%2nd class

38%03%67%1st class

TotalChildrenWomenMen

Investigando Epidemia

Por quê investigar uma epidemia?

• Controle e prevenção

• Severidade e risco

• Pesquisa

• Treinamento

• Programas

• preocupações públicas, políticas ou legais


Passos da investigação1) Preparação para o trabalho de campo

• equipamento

• conhecimento

• “Um detetive investigando um crime precisa tanto de ferramentas quanto de conhecimento. Se ele não tiver talco para impressões digitais, ele não vai conseguir achar as impressões nas superfícies. Se ele não souber onde o criminoso provavelmente colocou seus dedos, ele não vai olhar nos lugares certos.”

(J W Tukey)

Investigando EpidemiaPassos da investigação2) Estabelecer a existência de uma epidemia

Número esperado de casos– fontes: departamento de saúde; registros hospitalares, de mortalidade e

outros; estimativas de localidades vizinhas ou investigações

• Causas para o aumento

– procedimentos de notificação; definição de caso; procedimentos diagnósticos; tamanho da população etc.

• Razões para investigar

– Número de casos, severidade da doença, disponibilidade de recursos, questões políticas etc.


Passos da investigação

3) Verificar diagnóstico

• que seja o que diz ser

• laboratório

• clínica & laboratório

• a doença e os afetados por ela (exposição - real e imaginária, contatos, semelhanças e diferenças)



4) Definir e identificar casos

• Definição de caso

– informação clínica sobre a doença

– características das pessoas afetadas

– informação sobre a localidade

– especificação do tempo



CASO

• confirmado

• provável

• possível

• Identificar

• Contar

• Investigar

Investigando EpidemiaInformação

• Identificação

– Número/código

– Nome/iniciais

• Clínica

– diagnóstico clínico

– foi confirmado? Como?

– Sintomas/sinais

– laboratório

– Hospitalização? Morte?

Investigando EpidemiaInformação

Epidemiologia descritiva - tempo– início (dia, hora)

• Epidemiologia descritiva - pessoa

– idade

– sexo

– ocupação, outras características

• Epidemiologia descritiva - lugar

– rua, cidade, município

– local de trabalho, escola

• Fatores de risco e causas possíveis

– específicos para a doença e surto



Estudos Epidemiológicos

1. Seria uma coincidência? Estes 3 casos ocorreram por acaso ou haveria alguma ligação?

2. A investigação começou imediatamente. O incidente se tornou conhecido como o primeiro surto de legionelose e levou à descoberta do patógeno Gram-negativo Legionnella pneumophila.

3. A investigação resultou na caracterização da síndrome de eosinofilia-mialgia, implicando um veículo de exposição - suplementos dietéticos com L-triptofano - antes que um agente suspeito fosse identificado, e o produto retirado do mercado. Um contaminante foi introduzido por mudanças no processo de produção de uma única fábrica.

O que havia em comum entre as três situações?

• Foram incidentes inesperados.• Demandavam uma resposta, uma ação.• Os investigadores tiveram que ir a campo, buscar informações.


Epidemiologia é...

“o estudo da distribuição e dos determinantes de estados relacionados à saúde em populações específicas, e a aplicação deste estudo para controlar problemas de saúde” (CDC)

“o estudo dos padrões de ocorrência de doença em populações humanas e fatores que os influenciam” (Lilienfeld&Lilienfeld)

“o estudo da distribuição e dos determinantes de freqüência de doenças no homem” (MacMahon&Pugh)


Causalidade

• Em 1993, cientistas realizaram um estudo no National Cancer Institute, acompanhando 48.000 homens que tinham preenchido questionários sobre alimentação em 1986. Em 1990, 300 destes homens tiveram diagnóstico de câncer de próstata, sendo 126 em estágio avançado. Para os casos avançados, homens que ingeriam mais carne vermelha tinham risco 164% maior que aqueles com ingesta menor. Gorduras, peixes e óleos vegetais não aumentavam o risco. Carne vermelha seria um fator contribuinte para câncer de próstata?

• Sentido legal: a ação imediata (ou falta dela) produzindo um efeito.

• Sentido epidemiológico:

– um fator que faça diferença;

– um fator que represente parte das circunstâncias que aumentam a probabilidade de ocorrência de um evento;

– uma condição com papel essencial na ocorrência do evento (doença ou lesão)


Causalidade

• Componentes:

– Força de associação

– Temporalidade

– Gradiente biológico

– Consistência da evidência

– Plausibilidade

– Especificidade da associação


Causalidade

• Postulados de Henle-Koch

– deve ser encontrado em todos os casos

– isolado e cultivado

– a inoculação produz doença


Tipos de Estudo

• Experimental

– Ensaios

– Intervenção

• Quasi-experimental

– clínico/laboratório

– programa/política

• Observacional

– descritivo

– analítico


Eixos de classificação

• Quanto aos tipos de dados

• Quanto ao esquema amostral

• Quanto à população de estudo

• Quanto à relação temporal entre aferição e ocorrência

• Quanto à unidade de análise

• Quanto ao desfecho

• Se há grupo de comparação

• Se há controle sobre o oferecimento da exposição


População alvo É o grupo para o qual se quer fazer inferências, aplicar o conhecimento

População fonte É o grupo elegível para o estudo

População base É a população da qual foi retirada a amostra

População de estudo É a amostra

Estudos Transversais

• Observação simultânea entre E & A

• Momento no tempo

• Olhar do observador

• Tipos– inquéritos– ecológicos– séries temporais


• Vantagens

– Simplicidade– Baixo custo– Rapidez– Facilidade– Simplicidade


• Desvantagens

– Doenças raras– Erros de classificação– Viés de prevalência– Temporalidade– Falácia ecológica– Medidas de risco


• Ecológicos– agregados– comparação geográfica– comparação cronológica (séries temporais

• Inquéritos– individuados– ordem cronológica (“caso-controle”)

Coeficientes utilizados em Saúde Pública

• Mortalidade– Razão de Mortalidade Proporcional óbitos em 50 (65?) anos e mais em

relação ao total de óbitos– 4 níveis: >= 75%; 50-74%; 25-49%; <25%.

• Moraes (1959) desenvolveu as curvas de mortalidade proporcional (faixas: <1, 1-4, 5-19, 20-49, 50+).

• Guedes (1972)– <1 ano = - 4– 1 a 4 anos = - 2– 5 a 19 anos = - 1– 20 a 49 anos = - 3– 50 anos e + = + 5


• Coeficiente de Mortalidade Geral: total de óbitos/população

• Coeficiente de Mortalidade Infantil: total de óbitos <1 ano/nascidos vivos– neonatal: <28 dias– infantil tardia: 28 dias a 11 meses

• Natimortalidade: natimortos (28 semanas ou mais)/nascimentos (vivos e mortos)

• Perinatal: natimortos + óbitos 0 a 7 dias/nascimentos


• Coeficiente de mortalidade materna: óbitos por gestação, parto e

puerpério/nascidos vivos

• Coeficiente de mortalidade específica por causa ou doença: óbitos por

causa/população

• Coeficiente de mortalidade específica por idade: óbitos na faixa etária/população

da faixa etária

• Coeficiente de mortalidade por sexo: óbitos no sexo/população do sexo


• Anos de Potenciais de Vida Perdidos: produto da diferença de idade pelo

número de óbitos (AVAI/DALY)

• Expectativa de Vida ao Nascer: “A esperança de vida não deve ser confundida

com a expectativa máxima de duração da vida.” (ver Gabaldon)

– Tábua de vida

• Índice de Qualidade Material de Vida (Grant, 1978): vida média com 1 ano,

mortalidade infantil, alfabetização


• Coeficiente de letalidade: óbitos por causa/casos

• Coeficiente de fecundidade: nascidos vivos/mulheres de 15 a

49 anos

• Coeficiente de natalidade geral: nascidos vivos/população

• Índice de masculinidade: homens/mulheres


• Morbidade: casos/população

• Incidência: casos novos/população

• Prevalência: total de casos/população

– prevalência-ponto ou instantânea

– prevalência-período ou lápsica

• Coeficiente de ataque secundário: casos/contatos

• Taxa de ataque: casos/expostos


• A epidemiologia, em determinados momentos, precisa comparar

populações em relação a uma série de atributos.

• Nestes casos, são comparados coeficientes.

• Coeficientes são valores relativos, aplicados a populações específicas.

• Erro: comparar grupos distintos em relação a variáveis que possam

influenciar o coeficiente comparado.

• http://www.anamt.org.br/datasus.html

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O QUE É EPIDEMIOLOGIA? Qual o conceito atual de epidemiologia?