TRAUMA RAQUIMEDULAR

Francisco KozovitsGustavo WolffLiana Veiga

Conceito, Etiologia e Epidemiologia

Lesão traumática com comprometimento da função da medula espinal em graus variados de extensão . Dentre as causa mais freqüentes estão os acidentes automobilísticos, quedas, mergulhos e ferimentos por arma de fogo

Compreende as lesões dos componentes da coluna vertebral em quaisquer porções: óssea, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular. (CAMPOS, Marcelo Ferraz de et al. Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2008, vol.35, n.2).

No Brasil

130 mil indivíduos portadores de lesão medular;

Estima-se que ocorram a cada ano no país, mais de 10.000 novos casos de lesão medular, sendo o trauma a causa predominante;

Maior causa de morbidade e mortalidade entre adultos jovens, na faixa etária de 18 a 35 anos com proporção de quatro homens para uma mulher;

Autores em recente estudo verificaram que, há maior prevalência de TRM em adultos jovens, entre 16 e 30 anos deidade, sexo masculino, nos quais a coluna cervical e a transição toracolombar foram os seguimentos mais atingidos

.

Associação com trauma torácico e abdominal, ou lesões vasculares (carótida e artérias vertebrais).

Apenas 5% dos traumatismos raquimedulares ocorrem em crianças.

As lesões cervicais são a principal causa de seqüela seguida aos traumatismos.

2/3 dos traumas raquimedulares acontecem na coluna cervical. (Diretriz Hospital Albert Einstein)

CAMPOS, Marcelo Ferraz de et al. Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2008, vol.35, n.2

AVALIAÇÃO DA ASIA (AMERICAN SPINEINJURY ASSOCIATION)

Desenvolveu, em 1992, padrões para a avaliação e classificação neurológica do TRM.

A avaliação neurológica é baseada na sensibilidade e na função motora

O exame da sensibilidade do paciente é realizado por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados, atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o achado clínico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (não testada).

A avaliação da função motora é realizada por meio da avaliação de ambos os lados, de músculos denominados “músculos chaves” em 10 pares de miótomos, e a força muscular graduada de acordo com a seguinte escala: 0- paralisia toral, 1- contração palpável ou visível, 2- movimento ativo eliminado pela força da gravidade, 3- movimento ativo que vence a força da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistência, 5- normal e NT (não testada).C5- flexores do cotoveloC6- flexores do punhoC7- extensores do cotoveloC8- flexores do dedo (falanges média e distal)T1- abdutores (dedo mínimo)L2- flexores do quadrilL3- flexores do joelhoL4- dorsiflexores do tornozeloL5- extensor longo dos dedosS1- flexores plantares do tornozelo

Avaliação radiológica A coluna vertebral deve ser avaliada por

meio de radiografias realizadas nos planos anteroposterior (AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das vértebras e roturas das partes moles.

A realização das radiografias em AP, perfil e transoral para a observação do processo odontóide permite o diagnóstico de 84% das fraturas da coluna cervical.

Denis (1984)(5) introduziu o conceito das três colunas: anterior (parte anterior do corpo vertebral, disco intervertebral e ligamento longitudinal anterior), média (ligamento longitudinal posterior, 1/3 posterior do ânulo fibroso e corpo vertebral) e posterior (ligamento supra e interespinhoso, ligamento amarelo, cápsula e facetas articulares). A sua classificação apresentava cinco grupos: compressão, explosão, “seat belt”, flexão e fratura-luxação.

Atendimento, Mobilização e Tratamento Inicial

Sempre suspeitar. Mecanismo de lesão, dor, déficit

Movimentação sempre em bloco Tabua rígida Transporte, retirar em

até 2 horas Descompressão tração craniana

com halo ou grampos (Gardener-Wells ou Crutchfield)

Corticoterapia?

Corticoterapia: Controverso, ensaios não mostram vantagens nas condições

neurológicas finais Maioria dos serviços e cirurgiões de coluna Contraindicações: Trauma aberto, gestantes, menores de 14 anos. < 8h 30mg/Kg em 15min + 5,4mg/Kg/h após 45min por 23h

Riscos: Maior incidencia de complicações septicas Maior incidencia e gravidade de complicações pulmonares Maior incidencia de embolia pulmonar Piora dos desfechos de trauma de crânio Maior incidência de hemorragia gastrointestinal Maior incidência de pancreatite Possibilidade de passarem lesões abdominais devido a

“mascarar” os sintomas

NASCIS I (1984): Trat. Por 10 dias, apenas efeitos adversos.

NASCIS II (1990): Trat. Atual contra placebo. Sem benefícios

NASCIS III (1997): 24h x 48h de tratamento. Mortalidade por complicações respiratórias 6

vezes maior no grupo de 48h Melhora no score motor quando terapia

iniciada entre 3h e 8h (p=0,053) Sustained Spinal Cord Compresson: Part II:

Effect of Methylprednisolone on Regional Blood Flow and Recovery of Somatosensory Evoked Potentials (2003): piora do fluxo sanguíneo na região lesada pelo corticóide.

Classificação AO

Tratamento conservador

Fraturas A.1 e A.2 Paciente sem condições cirurgicas

(politrauma) Colete de Jewett Halovest

As indicações do tratamento cirúrgico têm sido baseadas na presença de instabilidade do segmento vertebral e lesão neurológica

A presença de paralisia após intervalo de quadro neurológico normal, presença de paralisia rápida e progressiva ou paralisia incompleta, que evolui para paralisia completa, têm sido consideradas como indicações absolutas e urgentes de tratamento cirúrgico.

O tratamento definitivo da lesão, no segmento vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a preservação da anatomia e função da medula espinhal, restauração do alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento vertebral lesado, prevenção de complicações gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possível, desde que as condições gerais do paciente permitam.

A prevenção é a melhor maneira de se evitar traumas raquimedulares.

http://www.youtube.com/watch?v=186laOC0bRg