Dra. Elizandra de Castro Marques Vilas Boas

Aula CRM- TO 2010

HIPOTIREOIDISMO

GLANDULA TIREOIDE

EMBRIOLOGIA:

• Invaginação do assoalho da faringe primitiva na 3ª. Semana de vida intra-uterina

ANATOMIA: Lobo D: 2,0 x 2,5 x 4,0Lobo E: 2,0 x 2,5 x 4,0Istmo: 0,5 x 2,0 x 2,0 cmPeso: 15-20 g

• Irrigação Sanguínea: (1) a. tireoideana superior, origem na a. carotida externa (2) a. tireoideana inferior, ramo da a. subclávia.

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REGULAÇÃO TIREOIDEANA

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

TIREOIDE

EFEITO BIOLÓGICO

(-) (-)

(-) (-) TRH

(+)

TSH (+)

T3 /T4

Hipotireoidismo é uma síndrome decorrente da

deficiente produção ou ação dos hormônios tireoideanos que resulta em diminuição do metabolismo basal.

Estima-se que o número de indivíduos com hipotireoidismo se situe em torno de 4% da pop. mundial.

Maior incidência em mulheres

Mais comum em idosos, ♀ > 65 anos 5 a 15 %.Ward, 2009

Furlanetto e Silva, 2009

HIPOTIREOIDISMO

ETIOLOGIA

1 ) HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO-99% dos casos

Tireoidites

Deficiência de Iodo

Substâncias Bociogênicas : tiocianatos (cassava), flavanóides (pinhão, babaçu)

Injúria Externa: Pós-Cirurgia, Radioiodoterapia, Irradiação

Drogas: Amiodarona, Litium, -interferon, Colestiramina, Fenitoína, aminoglutetimida, sulfonamidas, etc.

Infiltração: Amiloidose, Sarcoidose, Hemocromatose, Tireoidite de Riedel, Linfoma, AIDS.

Hipotireoidismo Congênito: disgenesia, disormoniogênese

ETIOLOGIA

2) HIPOTIREOIDISMO CENTRAL

Afeta 0,005% da pop. Geral. Deficiência de TSH/TRH causada por distúrbios

hipotalâmicos ou hipofisários, adquiridos ou congênitos.

* Tumores de hipófise ou hipotálamo, trauma, lesões vasculares, infeccões, doenças infiltrativas, Hipofisite Linfocítica Crônica

* Drogas: dopamina, glicocorticoides, bexaroteno;

interrupção da terapia com L-tiroxina

* Mutações nos genes do receptor do TRH, TSH ou genes do TRH, TSH-β, POU1F1, PROP1 e HESX1

ETIOLOGIA

3) RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS TIREOIDEANOS

É uma síndrome que se caracteriza pela reduzida resposta dos tecidos-alvos ao hormônio tireoideano, apesar das elevadas concentrações de T3 e T4 livres, associada a níveis elevados ou inapropriadamente normais do TSH.

Mutações no gene do receptor do Hormonio Tireoideano (TRβ)

Raro

RESISTÊNCIA AOS H. TIREOIDEANOS

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

TIREOIDE

EFEITO BIOLÓGICO

(-) (-)

(-) (-) TRH

(+)

TSH (+)

T3 /T4

TIREOIDITES

CLASSIFICAÇÃO DAS TIREOIDITES (SINGER)

Aguda ou Supurativa

Subaguda Granulomatosa (dolorosa, de Quervain) Linfocítica (indolor)

Crônica Linfocítica (Hashimoto) Invasiva fibrosa (Riedel)

TIREOIDITES

TIREOIDITE AGUDA X TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA

Características TireoiditeAguda

Tireoidite GSubaguda

Etiologia Bacteriana Viral

Sintomas de tireotoxicose Incomum 47%

Febre 100% 54%

Dor tireoideana à deglutição 100% 77%

Leucocitose, VHS 57%, 100% 25-50%, 85%

PAAF= Purulenta, bact.,macr. 100% 0 %

Captação Cintilografia N ou Bx Baixa

Tratamento ATB AINE, GC

TIREOIDITES

TIREOIDITE INDOLOR Geralmente em mulheres no 1º.ano pós-parto (Tireoidite Pós-

Parto)

Pode estar relacionado a auto-imunidade Quadro clínico variável

hiper eutireoidismo hipo eutireoidismo.

Duração:8 a 12 semanas

Hipotireoidismo Crônico 20%

Tratamento: expectante, -bloqueador, Glicocorticóide (raro)

TIREOIDITE DE HASHIMOTO

Causa mais comum, incidência 350/100000/ano em mulheres, e 80/100000/ano em homens.

Ocorre geralmente na 3ª. e 4ª. décadas de vida

Presença de AC positivos: anti-TPO (95%), anti-Tg (70-80%)

É comum na Sd. Turner e Down. Associada e outras D Auto imunes.

Bócio-na maioria dos casos

Assintomática , sintomas hipotiroidismo ou hipertireoidismo.

TIREOIDITE DE HASHIMOTO

NORMAL TIREOIDITE HASHIMOTO

DEFICIENCIA DE IODO

Necessidade diária de Iodo:

RN/Criança Pré-escolar- 90 mcg/diaCriança/ Adolescente- 120-150

mcg/diaAdultos:150-200 mcg/diaGravidez/lactação-200-300mcg/dia

Iodação do Sal de Cozinha: Iodeto de potássio-20-60mg/kg de sal ( Desde 2003 )

DEFICIÊNCIA DE IODO :BÓCIO ENDÊMICO + HIPOTIREOIDISMO

Iodúria

Normal: 100 mcg/lBaixa: < 100 mcg/lAlta:>300 mcg/l

INDUZIDO POR AMIODARONA

AMIODARONA

Estrutura química semelhante a dos Hormônios Tireoideanos

Doses de 200-600 mg/d libera 6 -12mg de Iodeto

Inibe a 5’ desiodase tipo 1 e 2 que converte T4 em T3

Disfunções tireoideanas 15-10 %

T4t e T4l, T3t e T3l

QUADRO CLINICO

Pele e Fâneros

Pele seca, àspera, descamativa e amarelada Edema com espessamento da pele; aspecto infiltrado

(depósito de glicosaminoglicanos e ac. Hialurônico) Pálida e fria (vasoconstricção) Cabelos , pêlos e unhas quebradiças Madarose

QUADRO CLINICO

QUADRO CLINICO

Cardiovascular

Bradicardia Aumento da Resistência Vascular Periférica Hipertensão Diatólica Disfunção Diastólica Diminuição do Débito Cardíaco Derrame pericárdico

QUADRO CLINICO

Derrame Pericárdico

QUADRO CLINICO

Respiratório

Dispnéia Derrame Pleural Apnéia do sono Rouquidão

Gastrointestinal

Obstipação Intestinal Anorexia Distensão Abdominal Acloridria Macroglossia

QUADRO CLINICO

Musculoesquelético

Mialgia Parestesias Fadiga Artralgias Sd. Tunel do Carpo

Sistema Reprodutivo

Menorragia Oligomenorréia Anovulação/ Infertilidade Disf. Erétil Redução da Libido

QUADRO CLINICO

Neuropsiquiatricas

Cefaléia Tontura Sonolência Déficit de Memória Depressão Déficit Cognitivo Surdez Reflexos Lentificados

Alterações Metabólicas/laboratoriais

Dislipidemia Elevação CPK Aumento Ac. Úrico Anemia

HIPOTIREOIDISMO NA INFANCIA

No RN: Icterícia fisiológica, choro rouco, constipação, sonolência,

hérnia umbilical, surdo-mudez, edema face e mãos, atraso importante na maturação óssea, retardo mental.

2 anos:Bx estatura com atraso na Idade Óssea, Bx rendimento

escolar, dificuldade de adaptação social, retardo na erupção dos dentes, puberdade precoce periférica.

HIPOTIREOIDISMO NA INFANCIA

Idade cronológica: 17 anos Idade óssea: 9 meses

DIAGNOSTICO

Se TSH ↑ :

Dosar T4l e Anti-TPO

• T4T e T3T sofrem a influência das proteínas transportadoras.• T4T e T3T devem ser solicitados somente quando há

discordância nos testes supra-citados.

DIAGNOSTICO

TSH/ T4l

↑ TSH, T4l ou N Bx TSH ou N, T4l ou N Bx

Hipo Primário Hipo Secundário/Outros*

AC+ D.Hashimoto AC – Outras Causas

*Drogas, Interferência nos ensaios-AC, Sindrome do Eutiroideano Doente, D. Psiquiatricas

SINDROME DO EUTIREOIDEANO DOENTE

Doenças não tireoideanas que provocam alterações nos hormônios tireoideanos.

Doenças sistêmicas graves, como desnutrição, sepse, AIDS, cetoacitose diabética, ICC, uremia, IAM grave, grandes queimados, neoplasias, etc.

T3, T3r, T4 , nl ou

Fase de Recuperação: T4 e T3 nl e TSH

TESTE DE ESTIMULO TRH

Administra –se TRH EV mcg/kg ( Max.200 mcg) Dosar TSH nos tempos: 0, 15, 30, 60 e 90 min.

Hipo Primário:TSH no basal e Hiper-resposta ao TRH precoce (>25-30 U/ml)

Hipo Secundário: Resposta subnormal do TSH ao TRH

Hipo Terciário: Hiper resposta tardia ( 60 min) e prolongada

HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

É uma condição de leve a moderada falência tireoideana

caracterizada por níveis séricos de hormônios tireoideanos normais com aumento TSH. (BIONDI ET AL, 2008)

A prevalência do Hipo subclínico tem sido relatado entre 4 e 10% da pop. adulta

A progressão para hipotireoidismo depende da causa e grau da disfunção tireoideana. Na presença de AC+ ocorre na proporção de 7% ao ano.

HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

TRATAMENTO

TSH>10:Tratar TSH entre 4.5-10: ???

“Não há evidências suficientes para recomendar o tratamento de rotina do hiposubclínico, quando TSH entre 4.5-10”

Monitorar a cada 6 meses

American Association of Clinical Endocrinologist, The Endocrine Society, and the ATA

SCREENING

Dosagem de TSH:

A cada 5 anos em indivíduos sadios > 35 anos Gestantes Pacientes em risco aumentado para disf. tireoideana,

como outras DAI, uso de drogas, radiação do pescoço, etc.

Dislipidemia Obesidade Depressão ou demência Sd. Apnéia do Sono

Sociedade Brasileira de Endocrinologia

TRATAMENTO

Levotiroxina –LT4: dose 1,6 µg/kg/dia

Comercial: Puran T4 ®, Euthyrox ®, Synthoid®, Levoid® (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200)

Dose inicial: 50-100 µg/dia

L-T4 deve ser tomada em jejum e pelo menos com 3-4 horas de diferença entre a tomada de outras medicações.

TRATAMENTO

Crianças 0 a 11 meses: 6 – 8 μ/Kg/dia 1 a 5 anos: 5 - 6 μg/Kg/dia 6 a 10 anos: 3 - 4 μg/Kg/dia 11 a 20 anos: 2 – 3 μg/Kg/dia Maior que 20 anos: 1 – 2 μg/Kg/dia

Idosos e Cardiopatas: aumento gradual 12,5-25 µg/dia a cada 15-30 dias ( 1mcg/kg/dia)

Gestantes : incrementos na dose de 25-50 µg/dia

Situações que podem exigir ajuste na dose: cirrose hepática, diarréia crônica, má absorção intestinal, uso de medicações (sulfato ferroso, estrogênio, glicocorticóides, fenitoína, etc)

ACOMPANHAMENTO

Manter níveis séricos TSH 0,5-2,0 T4l limite superior da normalidade

Hipotireodismo Central- Monitorizar T4l

No dia do exame, a dose de L-T4 deve ser tomada após coleta do sangue para dosagem do T4 livre ( 15% a 20% acima do valor basal ).

Reavaliar TSH após 6-8 semanas do início da terapia

Após controle: TSH a cada 6-12 meses

OBRIGADA!!!