MANEJO DO AVCRECONHECIMENTO/FASE

AGUDA/MANEJO NA APS

Dra Alessandra Marques Braga

EPIDEMIOLOGIA DOENÇAS CEREBROVASCULARES

• Consta como a 2ª causa de mortalidade no mundo (OMS,2004)

•5,7 milhões de mortes / 9,7% do total naquele ano

• Projeta-se que, em 2030, ainda encontre-se como uma dasquatro principais causas de mortalidade.1

• No Brasil, de dezembro de 2009 a dezembro de 2010, houve31.351 internações entre maiores de 19 anos, a um custo deRS 30.234.781,48.

• 3.933 pessoas morreram devido a disfunções isquêmicascerebrais e síndromes correlatas nesse período, levando a umataxa de mortalidade de 12,55% (óbitos/número de AIH pagas).

1Colin Mathers T. Boerma J. The global burden of disease. 2004 update.Genebra: World Health Organization; 2010.

EPIDEMIOLOGIA DOENÇAS CEREBROVASCULARES• Estima-se que 50 milhões de sobreviventes de acidentesvasculares cerebrais no mundo estejam lidando diariamentecom déficits significativos, sejam físicos, cognitivos ouemocionais. Destes, 25 a 74% necessitam de alguma formade assistência ou são completamente dependentes decuidadores para as atividades da vida diária. 2,3

• A prevenção ainda é a estratégia mais efetiva na redução damorbimortalidade, identificando e manejando, precocemente,os fatores de risco a essa condição, como hipertensão arterialsistêmica, dislipidemia, diabetes, doença coronariana,tabagismo e fibrilação atrial

2Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

3Lopes AC, editor. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2006.v.2.

ACIDENTE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)

Caracterizado por uma instalação rápida de um déficitneurológico, com duração entre 2 a 15 minutos e não maisde 24h, com recuperação completa após esse período.

No AVC, o quadro clínico persiste por um período maior detempo e, na maioria das vezes, ocorre algum tipo desequela neurológica.

Os sinais e sintomas são também dependentes de qualartéria sofreu lesão, podendo ser uma lesão isquêmica ouhemorrágica.

Muitas vezes, a obstrução de uma pequena artériaperfurante pode ter um efeito mais intenso e permanente doque a oclusão de um ramo maior em que existemcompensações pela circulação colateral.4

4Freitas E. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2006.

AVC/AVE

Prejuízo neurológico agudo que se segue à interrupção nofornecimento de sangue para uma área específica do cérebro.

A rapidez no reconhecimento e encaminhamento a serviços deurgência/emergência de casos de AVC/AVE é mandatória paratodos os pacientes.

Devemos enfatizar que os primeiros cuidados com tratamentoinicial de suporte e vigilância do estado hemodinâmico sãoprimordiais para o seguimento do quadro e possíveltratamento de reperfusão para o AVE/AVC isquêmico agudo(trombolíticos), salvo critérios de inclusão/exclusão.

CLASSIFICAÇÃO

AVE/AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e,normalmente, causado por uma oclusão em uma artériaque leva a uma região do cérebro.

AVE/AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos,ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro se rompesubitamente sobre o tecido circundante. O tratamentofibrinolítico é contraindicado neste tipo de AVE/AVC.Evite anticoagulantes.

CLASSIFICAÇÃO

TERRITÓRIO ACOMETIDO E APRESENTAÇÕES• Carotídeo

Disfasia, hemiparesia, dislexia, hemianopsia, distúrbio da consciência,distúrbio de comportamento ou de conduta e cefaleia. 5

• Vertebrobasilar

Ataxia, vertigem, distúrbio visual, disfagia, cefaleia, distúrbiosrespiratórios e de consciência.

• Hemorragia intraparenquimatosa

Alterações neurológicas, cefaleia, náuseas, vômitos, redução do nívelde consciência e níveis pressóricos elevados.

• Hemorragia subaracnoide

Sinais relacionados a uma disfunção cerebral mais difusa e à irritaçãode meninges.

5 McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. NewYork: McGraw-Hill;2010.

SUSPEITA DE AVE/AVC

Identifique sinais e sintomas de possível AVE/AVC

Realize avaliação pré-hospitalar

Estabeleça a hora de início dos sintomas (paciente vistonormal pela última vez)

Encaminhe o paciente, via VAGA ZERO, para serviço deEmergência mais próximo, preferencialmente comserviço de Neurologia/Neurocirurgia.

SUPORTE TERAPÊUTICO NA APS

• A -> Airways (Via Aérea)

• B -> Breathing (Respiração)

• C -> Circulation (Circulação)

• Forneça oxigênio, se necessário (Sat02 < 92%)

• Solicite glicemia capilar

• Sinais Vitais (incluindo oximetria de pulso e TAX)

• Eletrocardiograma

• Obter acesso EV

• Controle da PA (se PAS >185mmHg e PAD > 110mmHg)

GLICEMIA CAPILAR

Hipoglicemia (< 60 mg/dl)

Administrar 30ml de glicose a 50%

Hiperglicemia (>140 mg/dl)

Administrar insulina rápida subcutânea conforme esquema.

Deve-se ter bastante atenção para que a hipoglicemia sejaevitada.

ECG

Nenhum arritmia é específica de AVE/AVC, mas o ECGpode identificar evidências de um IAM ou arritmiasrecentes, como fibrilação atrial, como causa de umAVE/AVC embólico.

Se paciente hemodinamicamente estável, a maioria dasarritmias não necessitará de tratamento.

IDENTIFICAÇÃO DOS SINAIS DE POSSÍVEL AVE/AVC

Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço, perna,especialmente um dos lados do corpo

Confusão súbita

Dificuldade para falar ou compreender

Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos

Dificuldade súbita para caminhar

Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação

Cefaléia intensa e súbita sem causa conhecida

ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVCParalisia Facial (peça ao paciente que mostre os dentes ou sorria)

• Normal

Os dois lados do rostose movem igualmente

• AnormalUm dos lados do rostonão se move tão bemquanto o outro

ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVCQueda do Braço (o paciente fecha os olhos e estendeambos os braços retos, com as palmas para cima, por 10segundos)

Normal (os dois braços se movem igualmente ounenhum dos braços consegue se mover (outros achados,como desvio pronador, podem ajudar)

Anormal (um dos braços não se move ou um dos braçosapresenta desvio para baixo em comparação com ooutro)

ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC

NORMAL ALTERADO

ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC

Fala Anormal (peça ao paciente que diga “não dá para perder os velhos hábitos”)

NormalO paciente diz as palavras corretas, sem fala arrastada

AnormalO paciente pronuncia as palavras de forma arrastada, diz as palavras erradas ou

é incapaz de falar

ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVE/AVC

Se um desses 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC é de 72%

A presença de 1 achado da Escala de Cincinnati tem uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 89% quando calculada por profissionais capacitados.

TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO

Critérios de Inclusão e Exclusão de pacientes com AVE/AVCisquêmico que podem ser tratados com rt-PA de 3h a 4,5hapós início dos sintomas

Critérios de Inclusão Diagnóstico de AVE/AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável

Tomografia computadorizada de crânio ou RNM sem evidências de sítiohemorrágico

Início dos sintomas de 3 a 4,5 horas antes do início do tratamento

Critérios de exclusão Idade > 80 anos

AVE/AVC grave (NIHSS > 25)

Tomando anticoagulante oral, independente do INR

Histórico de diabetes e AVE/AVC isquêmico/hemorrágico anterior

História de sangramento ativo de qualquer sítio nos últimos 3 meses

Punção lombar nos últimos 7 dias

ESCALA DE HUNT & HESS AVE/HSAGrau 1: Assintomático, cefaléia leve, leve rigidez de nuca.

Grau 2: Cefaléia moderada a severa, rigidez nucal, semdéficit neurológico, exceto paresia de NC.

Grau 3: Sonolência, confusão, déficit neurológico focal leve.

Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.

Grau 5: Coma, postura de descerebração.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AVC/AVEAntiagregação plaquetária

AVCI ou AITs não cardioembólico: AAS 100 – 300mg/dia ou clopidogrel75mg/dia (se houver intolerância ao AAS ou recorrência do AVC comfatores de risco controlados).

Hipertensão

Iniciar tratamento após a fase aguda.

Pressão-alvo a ser atingida: 120/80mmHg.

A primeira escolha é diurético ou a combinação de diurético e inibidor daenzima conversora de angiotensina (Ieca).

Diabetes

Controle rigoroso de pressão arterial (com IECA ou com os bloqueadoresdo receptor da angiotensina)

Lipídios (alvo de LDL < 70mg/dL).

A glicemia deve ser normal ou próxima do normal (alvo de hemoglobinaglicosilada ≤ 7%).

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AVC/AVELipídios

Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmenteaterotrombótica devem usar estatina, mesmo que apresentem ocolesterol normal.

Alvo LDL < 100mg/dL

Em pacientes com alto risco vascular, o alvo é de LDL < 70mg/dL(pacientes com doença cardiovascular estabelecida associada amúltiplos fatores de risco maiores e mal controlados,especialmente DM; múltiplos fatores de risco de síndromemetabólica, principalmente triglicerídeos > 200mg/dL e HDL <40mg/dL; pacientes com doença coronariana; pacientes comestenose carotídea, AVC aterotrombótico).

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AVC/AVE

Fibrilação atrial

Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT com fibrilação atrialpersistente ou paroxística devem iniciar profilaxia comanticoagulação oral com ajuste da dose da warfarina (RNI entre2 e 3 – alvo 2,5).

O aumento da idade isoladamente não é contraindicação parao uso do anticoagulante oral.

Apesar de não haver consenso na literatura, depois de AIT ouAVC menor, a anticoagulação pode ser iniciada imediatamente.Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias e, quandoa área infartada é extensa, o tempo mínimo para o início daanticoagulação pós-AVC é de algumas semanas (2 semanas),recomendando-se análise individualizada dos casos.

Contraindicação social à anticoagulação oral (dificuldade emaderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita com AAS100 + clopidogrel 75mg/dia.

Em pacientes com contraindicação à anticoagulação oral,devido a um maior risco de sangramento cerebral, érecomendado AAS (300mg/dia).

ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEAPara pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotídeaipsilateral ≥ 70%

De preferência dentro de 2 semanas do evento.

Para estenose carotídea ipsilateral entre 50% e 69%, érecomendada endarterectomia, dependendo dascaracterísticas dos pacientes: idade (pacientes > 75 anos têmmaior benefício), sexo (homem tem efeito protetor maior),comorbidades e severidade dos sintomas (sintomashemisféricos têm maior benefício do que amaurose fugaz).

Não há indicação de endarterectomia em estenose <50%

REABILITAÇÃONo pós-AVC, os familiares e seus cuidadores são participantescentrais no processo de recuperação a fim de estimular egarantir a aderência aos tratamentos e facilitar a reintegraçãodessa pessoa na comunidade e sua qualidade de vida, apesardas incapacidades residuais que possam permanecer.

Evidências fortes mostram que cuidados organizados einterdisciplinares, além de reduzir a mortalidade nessapopulação e a probabilidade de internações e sequelaspermanentes, também aumentam a recuperação e aindependência para as AVDs. 6

O sucesso da reabilitação está intimamente ligado à formação,organização, à experiência e coordenação da equipe.7

7 Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physioteraphy: treatmentapproaches for stroke. Stroke. 2008; 39:519-520.

6Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assesment of theimpact and burden of caregiving for long-term stroke survivors.Stroke.1995;26(5):843-9.

REABILITAÇÃO

As atividades de reabilitação devem iniciar já durante a faseaguda do AVC, logo que a pessoa tenha condições,evitando-se assim novas complicações e maior demora narecuperação do quadro

Devem ser mantidas também no domicílio, após a altahospitalar.8

No domicilio, o foco é a avaliação e a recuperação dosdéficits cognitivos e físicos, a compensação das sequelasresiduais e a melhora da funcionalidade.

8Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Programa deAtualização de Medicina de Família e Comunidade. PROMEF. PortoAlegre:Artmed;2005.

REABILITAÇÃOEstimular a força motora no membro parético, emmovimentos repetitivos, motivando o uso da parte afetadanas atividades diárias, e desencorajando o uso da partesadia.

Disfagia ocorre em 3 a 64% das pessoas pós-AVC, havendoum aumento do risco de pneumonia por aspiração.

Não há benefícios em modificar a consistência da dieta,realizar exercícios de deglutição ou estratégias paraproteção da via aérea como a rotação da cabeça paramelhorar a deglutição.

O uso de sondas é indicado quando a pessoa não conseguemanter uma adequada ingestão calórica oral ou de fluidossuficientes para suprir suas necessidades nutricionais. Aelevação da cabeceira da cama é estimulada para se diminuiro risco de aspiração.9

9Miller EL et al. Comprehensive overview of nursing andinterdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientificstatement from the American Heart Association. Stroke.2010;41(10):2402-48.

REABILITAÇÃOAlterações persistentes no hábito urinário e intestinal podemafetar negativamente o processo de reabilitação e a saúde físicae mental, levando ao isolamento social e a restrições nomercado de trabalho e nas atividades de lazer.

A retenção urinaria persiste em 15% das pessoas após 1 ano deAVC, aumentando o risco de infecções do trato urinário. Nessescasos, é necessário muitas vezes o uso de cateteres de alívio ousondas vesicais de demora.

A incontinência urinaria é muitas vezes associada àinstitucionalização.

A incontinência fecal afeta entre 7 e 9% das pessoas após 6meses do AVC. Alguns fatores podem estar contribuindo, comodieta, efeito de fármacos ou fraqueza da musculatura do reto,mas sabe-se que a maior causa é a necessidade de pedir ajudapara ir até o banheiro.

Constipação: oferta de fibras e líquidos. Pode-se usar bisacodile docusato sódico.

REABILITAÇÃO

Mobilização, posicionamento, técnicas apropriadas detransferência para evitar escaras de decúbito.

Depressão pós-AVC geralmente é subdiagnosticada. Podeser devida a alterações de catecolaminas, reação àslimitações que a pessoa apresenta ou se anterior ao evento.

É associada a maior mortalidade, pobre recuperaçãofuncional e menor atividade social. O tratamento consiste empsicoterapia e farmacoterapia.

QUANDO COMPARTILHAR CUIDADOS?Pediatria, em casos de crianças com anemia falciforme, a fim

de se determinar melhor terapia, reduzindo o risco de AVC emcrianças com alto risco.

Neurologia, em casos de diagnóstico de estenose de carótida >60% ou doença carotídea sintomática.

Psicologia/Psiquiatria, em casos de difícil avaliação diagnósticade patologia emocional.

Hospitalização de casos de pessoas com AIT e AVC emevolução, para anticoagulação com heparina e avaliação paracirurgia, ou com AIT de repetição em 1 semana.5

Cardiologia, nos casos em que não for possível manejar naAtenção Primária os fatores de risco cardiovasculares empessoas pós-AVC.

5 McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. NewYork: McGraw-Hill;2010.

CASO CLÍNICO

Carla, uma agente comunitária da sua equipe, comenta que oSr. Dionísio acabara de chegar do hospital onde estavainternado há 12 dias por um “derrame”. Programa com aenfermeira e você, médico da equipe, uma visita domiciliarpara avaliar sua situação de saúde.

Viúvo, é cuidado por Fátima, filha solteira de 45 anos, comquem reside.

No momento, paciente está acamado, com sonda vesical dedemora, pois apresentava incontinência urinária, alimentava-se com auxílio, apresenta incontinência fecal. Havia perdidoos movimentos do lado direito do corpo, seu lado outroradominante. Diabético e hipertenso prévio, estava em usoregular das medicações.

No exame físico, hiperemia em calcâneos, cotovelos e regiãosacral. PA 160 x 80mmHg, RCR 2T SS foco Ao (+2/+6), MVUAsem RA.

PERGUNTA 1

O Sr. Dionísio apresentou, pela história clínica:

A) AIT

B) AVCi

C) TCE

D) Ainda não há dados para confirmar seu diagnóstico

RESPOSTA

B

PERGUNTA 2

Qual a principal orientação a respeito da parte motora em uma pessoa que internou por um AVC?

A) Início rápido de estatinas

B) Início rápido de AAS 100mg/dia

C) Início rápido de fisioterapia já no hospital

D) Início rápido de insulina

RESPOSTA

C

PERGUNTA 3

Sr. Dionísio é um candidato a receber os seguintes, exceto:

A) AAS 100mg/dia, VO

B) Endarterectomia carotídea

C) Fisioterapia motora

D) Dieta DASH

RESPOSTA

B

PERGUNTA 4

Em relação à evolução do quadro clínico do Sr Dionísio,previamente pode-se inferir o seguinte, exceto:

A) as probabilidades de recuperar as capacidadesmotoras são menores que 5%

B) ele tem uma chance de 20% de se recuperar daincontinência urinária após 6 meses do evento

C) a incontinência fecal deve se recuperar em 2 semanas

D) se ele persistir por 1 ano com incontinência urinária efecal, isso significa um pior prognóstico de reabilitação

RESPOSTA

A

PERGUNTA 5

São erros comuns no manejo do AVC, exceto:

A) uso de fibratos em associação às estatinas em diabéticospara reduzir o risco de AVC

B) rastreamento da população em busca de estenosecarotídea assintomática

C) terapia de reposição hormonal (TRH) – estrogêniosconjugados com ou sem acetato de medroxiprogesterona –para prevenção primária do AVC em mulheres na pós-menopausa

D) AAS na prevenção de AVC em pessoas com riscocardiovascular entre 6 a 10%

RESPOSTA

D

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Colin Mathers T. Boerma J. The global burden of disease. 2004 update. Genebra: World Health Organization; 2010.

2. Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

3. Lopes AC, editor. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2006.v.2.

4. Freitas E. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.

5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New York: McGraw-Hill;2010.

6. Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assesment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke.1995;26(5):843-9.

7. Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physioteraphy: treatment approaches for stroke. Stroke. 2008; 39:519-520.

8. Miller EL et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association.Stroke. 2010;41(10):2402-48.

9. Simmons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Transient ischemic attack: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 2012;86(6):521–526.

10. Simmons BB, Gadegbeku AB, Cirignano B. Transient ischemic attack: Part II. Risk factor modification and treatment. Am Fam Physician. 2012

11. DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013

12. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare

professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(1):227–276.