Cancro Colorectal

Dr. Franklim Marques2007/2008

Oncologia

No homem segundo cancro mais frequente(2826) e terceira em causa de morte (1693) por cancro no homem em Portugal*

Na mulher segundo mais frequente (2158) e segundo em causa de morte (1307) por cancro em Portugal*

A mortalidade por cancro colorectal tem diminuído nos últimos 20 anosDiagnóstico mais precoce através de rastreios e

melhores tratamentos

* GLOBOCAN - 2002

Cerca de um terços dos doentes com cancro colorectal têm uma história familiarFamiliares de 1º grau de doentes com adenomas ou cancro colorectal invasivo diagnosticados de novo estão em risco aumentado

Doentes com cancro colorectal especialmente ≤ 50 anos e aqueles com suspeita de cancro cólon não polipose hereditária (HNPCC), polipose adenomatose familiar (FAP) ou FAP atenuada

Aconselhados com respeito à história familiar

Avaliação do risco

6ª edição da American Joint Committee on Cancer (AJCC)*T – Penetração nas camadas da parede do intestinoN – Gânglios linfáticos regionaisM – Metástases á distânciaAgrupamento por estadios

Sobrevida aos 5 anos por estadio**Estadio I – 93,2% Estadio IIA – 84,7%

Estadio IIB – 72,2% Estadio IIIA – 83,4%

Estadio IIIB – 64,1% Estadio IIIC – 44,3%

Estadio IV – 8,1%

Estadiamento

* Green F, et al. AJCC Cancer Staging Manual New York:Springer-Verlag; 2002** Surveilance, Epidemiology, and End Results (SEER). O`Connell JB. J Natl Cancer Inst. 2004;96.1420-1425

Os cancros colorectais são geralmente estadiados após cirurgia

Avaliação patológicaGrau do cancro (G)Profundidade e penetração e extensão às estruturas

adjacentes (T)Nº de gânglios regionais avaliados e Nº gânglios positivos

(N)Avaliação no mínima de 12 gânglios

Presença de metástases à distancia noutros órgãos, peritoneu, estruturas abdominais e gânglios não regionais (M)

Margens próximas, distal e circunferencial

Cerca de 90% dos cancro colorectais são adenocarcinomas (confirmmar)

Patologia

Pólipo maligno (pT1) Células malignas invadem através da muscularis mucosa na

submucosaPólipo com carcinoma in situ (pTis)

Células malignas não penetram na submucosa e assim é considerado sem capacidade de metástases ganglionares regionais

Marcar o local do pólipo na altura da polipectomia se cancro é suspeito ou dentro de 2 semanas quando a histologia é conhecida

Investigação e tratamento dos pólipos malignos

Pólipo com cancro invasivo e adenoma (tubular, tubuloviloso ou viloso)

Pólipo pedunculado ou sessil completamente ressecado e características histológicas favoráveis*

Não é necessária cirurgia adicionalPólipo pedunculado ou sessil com amostra fragmentada ou

margens não podem ser avaliadas ou patologia desfavorável**Colectomia com remoção em bloco dos gânglios linfáticos

Colonoscopia total para excluir outros pólipos síncronos e vigilância com colonoscopia

Quimioterapia adjuvante não recomendada

Investigação e tratamento dos pólipos malignos

* Características histológicas favoráveis: lesões grau 1 ou 2, sem invasão angiolinfática e margem de ressecção negativa

** Características histológicas desfavoráveis: lesões grau 3 ou 4, invasão angiolinfática e margem de ressecção negativa (<1-2 mm ou células neoplasicas dentro da diatremia da margem transeccionada)

Investigação de estadiamento completaRevisão patológicaColonoscopia totalHemograma completoBioquímica incluindo função hepática e FAAntigénio carcinoembrionário (CEA)TAC do tórax, abdómen e pélvisPET na presença de metástases à distância (opcional)

Investigação e tratamento cancro do cólon invasivo não metastizado

• Cancro do cólon ressecávelColectomia com remoção em bloco dos gânglios regionais

Extensão da colectomia baseada na localização do tumorRessecção do porção do cólon e arcada arterial contendo

os vasos linfáticos regionaisRessecção no mínimo de 12 gânglios para estabelecer

estadio IIRessecção de outros gânglios suspeitos fora do campo de

ressecção (ou biópsia)

• Cancro do cólon irrespeitável ou medicamente inoperávelTerapia paliativa

DerivaçãoRadioterapia para controlar hemorragiaStent para oclusãoCuidados de suporte

Investigação e tratamento cancro do cólon invasivo não metastizado

Doentes no estadio III (T1-4, N1-2, M0)Quimioterapia adjuvante durante 6 mesesFluorouracilo/leucovorin/oxaliplatina (FOLFOX) ou

Fluorouracilo/leucovorin (5-FU/LV) ou CapecitabinaDoentes no estadio II (T3-4, N0. M0) com características de alto

risco Tumores T4; alto grau histológico (grau 3 e 4); invasão

linfovascular peritumoral; oclusão intestinal; lesões T3 com perfuração localizada ou próxima, margens indeterminadas ou positivas; amostragem inadequada de gânglios (<12 gânglios)

Quimioterapia adjuvante durante 6 meses (mesmos protocolos)

Doentes sem características de alto risco no estadio II (T3 N0 M0)

Vigiar/ensaio clínico

Radioterapia concomitante com fluorouraciloTumores T4 penetrando uma estrutura fixa e doença

recorrente

Quimioterapia adjuvante para cancro do cólon ressecável

50% a 60% dos doentes com cancro do cólon desenvolvem metástases

Doentes no estadio IV (qualquer T, qualquer N, M1) ou recorrentes

Metástases hepáticas ou pulmonares ou peritoneais sincrones15% a 25% dos doentes apresentam metástases hepáticas

sincrones80% a 90% destas numa avaliação inicial são irressecáveis

Mais frequentemente a metastização é metacrona após tratamento

Fígado local mais frequenteMetástases hepáticas são a principal causa de morte por cancro

do cólonA sobrevida aos 5 anos dos doentes com metastases hepáticas não

resssecadas é de cerca de 0%A sobrevida aos 5 anos após ressecção de metástases hepáticas

com intenção curativa é de cerca de 50%

Tratamento do cancro do cólon metastizado

Critérios de elegibilidade para ressecção de metástases hepáticasProbabilidade de obter margens cirúrgicas negativas enquanto

mantém reserva hepática adequadaEmbolização pré-operatória de rama da veia porta para aumentar

o volume e função da porção restante do fígadoRessecção hepatica realiazada em duas etapas para doença

bilobularMétodos ablativos (ex. radiofrequencia) em combinação com a

ressecçãoA ressecção hepática parcial ou redução de massa não tem

mostrado benefícioRessecção de metástases hepáticas não deve ser realizada se

doença extrahepática não ressecável

Tratamento do cancro do cólon metastizado

Doença metastática irressecável (maioria dos doentes)Quimioterapia neoadjuvante para diminuir o tamanho das

metástases Potenciais vantagensTratamento precoce das micrometastasesDeterminação da resposta à quimioterapia (pode ser

prognóstica e ajudar no planeamento da terapêutica pós-operatória)

Evitar terapêutica local nos doentes com progressão precoce

Potenciais desvantagensLesão hepática induzida pela quimioterapiaPerda da oportunidade de resseção por progressão ou

resposta completa

Resseção logo que as metástases se tornam operáveisAvaliações frequentes durante a quimioterapia

Tratamento do cancro do cólon metastizado

Factores clinicopatologicos associados com mau prognósticoPresença de metastases extrahepáticasIntervalo livre de doença < 12 meses

Decisão de fazer quimioterapia neoadjuvanteAvaliação inicial do grau de ressecabilidade das metástases

Doença claramente ressecável Cirurgia imediata

Doença no bordeline da ressecabilidade Quimioterapia neoadjuvante

Doença inicialmente irressecável mas potencialmente ressecável após resposta à quimioterapia

Quimioterapia neoadjuvante

Tratamento do cancro do cólon metastizado

Principal beneficio da quimioterapia neoadjuvantePotencial de converter doença inicialmente irressecável em

ressecávelEste potencial é possivel em cerca de 30% dos casos

Protocolos combinando oxaliplatina ou irinotecan com fluorouracilo e levofolinato de cálcio (FOLFOX/FOLFIRI)

Riscos associados coma quimioterapia neoadjuvanteHepatotoxicidade da quimioterapia (esteatose ou esteatohepatite)Cirurgia logo que as metástases se tornam ressecáveis (3-4 meses

após início da QT)

Tratamento do cancro do cólon metastizado

Metastases pulmonaresAs mesmas recomendações das metástase hepáticas

Metástases abdominais/peritoneaisTratamento paliativo

Quimioterapia adjuvante após ressecção de metástases do cancro colorectal

Recomenadado para aumentar a probabilidade de irradicação das micrometastases residuais

Existem estudos limitados

Tratamento do cancro do cólon metastizado

InvestigaçãoColonoscopia totalHemograma completoBioquímicaAntigénio carcinoembrionario (CEA)TAC do tórax, abdomen e pélvisBiopsia por agulha, se clinicamente indicadoPET pré-operatório

Apenas se os meios de imagem anatómicos indicam presença de metástases potencialmente curáveis por cirurgia

Investigação e tratamento de metástase sincrones

Metástases hepáticas ou pulmonares ressecáveis e doente operávelColectomia e ressecção hepática (pulmão) síncrona ou

subsequente ou Quimioterapia neoadjuvante seguida por colectomia com

metastectomia síncrona ou subsequente ouColectomia seguida por quimioterapia neoadjuvante e ressecção

das metástases

Ressecção do cancro do colon primário antes da QT é necessária em doentes com sintomas moderados ou graves relacionado ao tumor primário

Doentes com ressecção completa das metástasesQuimioterapia adjuvante durante 6 meses

FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX com ou se Bevacizumab

Investigação e tratamento de metástases síncrones

Metástases hepáticas ou pulmonares irressecáveis mas potencialmente convertíveis a ressecáveis

Quimioterapia pré-operatoria para tentar torna-las ressecáveisLesões tornam-se ressecaveis

Ressecção do primário e das metástases Quimioterapia adjuvante para um total de 6 meses de QT

Metastases não se tornam ressecaveis Terapêutica de salvação para doença metastizada

Doentes em risco de oclusão ou hemorragia significativaRessecção do primário seguida de QT neoadjuvante

Investigação e tratamento de metástases síncrones

Metástases abdominais/peritoneais sincronesMetástases peritonais e iminência de oclusão intestinal

Ressecção do colón ou colostomia, ou bypass ou stentQuimioterapia para doença metastizada

Metastases sem iminência de oclusão intestinalQuimioterapia para doença metastizada

Investigação e tratamento de metástases síncrones

Metástases metacronas potencialmente ressecaveisPET para caracterização da extensão da doença

Rapidamente caracterizar a extensão da deonça metastáticaIdentificar outros possíveis locais da deonça

Avaliação da historia da quimioterapia do doente

Doentes sem quimioterapia previa e metastases ressecaveisQuimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção e

quimioterapia pós-operatória ouRessecção inicial seguida de quimioterapia

Doentes que fizeram quimioterapia previa (adjuvante)Ressecção seguida de quimioterapia adjuvante com esquema

de quimioterapia alterantivo

Investigação e tratamento de metástases metácronas

Metástases metacronas irressecaveisRegular estado geral - ECOG 0-2

Quimioterapia para doença metastática baseada na história da quimioterapia prévia

Progressão Quimioterapia de segunda e terceira linha de acordo com

a historia da quimioterapia previa

Protocolos de quimioterapia recomendados FOLOFOX, CAPOX, FOLFIRI ou 5-FU/LV associados ou não

com Bevacizumab no primeiro esquema usado e com ou sem cetuximb ou panitumumab nos ciclos seguintes

Mau estado geral - ECOG ≥ 3Melhores cuidados de suporte

Investigação e tratamento de metástases metácronas

Vigilância após cirurgia com intenção curativaSuporte para vigilância pós-tratamento intensivo

80% das recorrências ocorrem nos primeiros 3 anos após cirurgia do tumor primário

Aumento da taxa de ressecabilidade e sobrevida em doentes tratados para recorrência local e metástases à distância

Finalidades da vigilânciaAvaliar possíveis complicações do tratamentoDetectar uma recorrência que é potencialmente ressecável

para curaIdentificar novas neoplasias metacronas num estadio pré-

invasivoDar segurança ao doente

Vigilância pós-tratamento

Vigilância após cirurgia com intenção curativaRecomendações para vigilância em doentes no estadio I e II e III

História e exame fisico cada 3-6 meses por 2 anos e depois cada 6 meses até aos 5 anos

Antigénio carcinoembrionário (CEA) inicial e cada 3-6 meses por 2 anos e depois cada 6 meses nos próximos 5 anos

Colonoscopia dentro de 1 anos após a ressecção (ou dentro de 3 a 6 meses se não realizado no pré-operatório por oclusão)

Repetida aos 3 anos se colón livre de pólipos Seguida por vigilância cada 5 anos Se a colonoscopia é anormal – repetir passado um ano

TAC toracoabdomenpélvico Anual até aos 3 anos para doentes no estadios III Anual até aos 3 anos para doentes no estadio II em alto

risco de recorrênciaPET – não recomendado por rotina

Vigilância pós-tratamento

Vigilância após cirurgia com intenção curativaRecomendações para vigilância em doentes no estadio IV após

cirurgia com intenção curativa e quimioterapia adjuvanteSimilar á dos deontes com doença mais precoce com

excepções: TAC toracoabdomenpélvico cada 3-6 meses nos primeiros

2 anos após tratamento adjuvante e depois cada 6-12 meses até aos 5 anos

CEA (apenas para doentes com CEA elvado no pré-operatório) cada 3 meses nos primeiros 2 anos e depois cada 6 meses nos 3-5 anos seguintes

Vigilância pós-tratamento

InvestigaçãoHistória e exame fiscioColonoscopiaTAC toracoabdomenpélvico

Estudos de imagem normais Repetir TAC cada 3 meses

PET pode ser consideradosNão recomendado laparotomia/laparoscopia exploradoraNão recomendada cintilograma com anticorpo anti-CEA marcado

Aumento do antigénio carcinoembrionário (CEA)

Abordagem multidisciplinar necessária