Autoligáveis em Ortodontia...2 Autoligáveis em Ortodontia significativa, mas ao custo de um aumento considerável do atrito (vide infra).Um artigo recente de Khambay et al.2 quantificando

PREFÁCIOS DELYSLE E. JOHNSTON, JR& LARRY W. WHITE

Autoligáveis emOrtodontiaTHEODORE ELIADESNIKOLAOS PANDIS

Sumário

3 – Biomecânica dos Autoligáveis: Análise de Força e Momento Exercidos pelos Bráquetes Autoligáveis ......................................................................... 33Nikolaos Pandis, Theodore Eliades e Christoph Bourauel

Introdução .............................................................................. 33

Forças geradas durante o alinhamento inicial com bráquetes autoligáveis e convencionais ........................... 34

Forças geradas por bráquetes convencionais e autoligáveis durante a simulação de intrusão-extrusão e correção buco-lingual ....................................................... 37

Momentos gerados durante simulação de correção rotacional com bráquetes autoligáveis e convencionais ....................................................................... 37

Consistência da força da ligadura com bráquetes autoligáveis ativos durante o tratamento ......................... 42

RESULTADO DE TRATAMENTO – DESEMPENHO CLÍNICO ............................................................................... 45

4 – Fundamentos do Projeto de Pesquisa Clínica ................................................................................... 47Argy Polychronopoulou

Introdução .............................................................................. 47

Projeto do estudo ................................................................. 47

Estudos não-experimentais/observacionais ..................... 47

Estudos experimentais/estudos de intervenção ............. 50

Conclusão .............................................................................. 54

5 – Determinantes da Movimentação Dentária: Resposta Molecular dos Ligamentos Periodontais e Ossos à Carga ................................................................. 57Efthimia K. Basdra

Introdução .............................................................................. 57

Ligamento periodontal ......................................................... 57

Movimentação dentária ortodôntica ................................. 59

Autores .................................................................................... v

Colaboradores .....................................................................vii

Prefácio ..................................................................................ixLysle E. Johnston, Jr

Prefácio ..................................................................................xiLarry W. White

Apresentação ..................................................................... xiii

Agradecimentos ................................................................xvii

Dedicatória ..........................................................................xix

Introdução Desenvolvimento de Forças Leves na Ortodontia: O Aparelho de Pino e Tubo Original como Predecessor dos Bráquetes Modernos ......................xxiJeffrey S. Thompson e William J. Thompson

Introdução ............................................................................. xxi

Aparelhos tipo pino e tubo ................................................ xxi

1 – Aspectos Históricos e Evolução deLigaduras e Aparelhos ........................................................ 1Nigel W. T. Harradine

Introdução ................................................................................ 1

As primeiras ligaduras .......................................................... 1

Ligaduras elastoméricas ....................................................... 1

Pinos de Begg ........................................................................ 2

Autoligáveis ............................................................................. 3

A CIÊNCIA DOS MATERIAIS E A BIOMECÂNICA DOS AUTOLIGÁVEIS .................................................................. 19

2 – O Significado das Propriedades Materiais dos Bráquetes na Mecânica Ortodôntica ............................. 21Theodore Eliades, Spiros Zinelis e William A. Brantley

Introdução .............................................................................. 21

Base do bráquete ................................................................. 21

Asas ........................................................................................ 24

Junção base-asa ................................................................... 25

Canaletas dos bráquetes ..................................................... 29

iii

iv Autoligáveis em Ortodontia

6 – Eficiência e Resultados do Tratamento com Bráquetes Autoligáveis ..................................................... 69Nikolaos Pandis, Peter G. Miles e Theodore Eliades

Introdução .............................................................................. 69

Duração do tratamento ....................................................... 70

Mudanças na arcada dentária ............................................ 75

Controle de torque................................................................ 77

Fechamento de espaço ........................................................ 79

Eficiência na manipulação .................................................. 80

Desconforto ........................................................................... 81

7 – Reabsorção Radicular em Ortodontia ..................... 85M. Ali Darendeliler e Lam L. Cheng

Introdução .............................................................................. 85

História da RRIOI ................................................................. 85

Incidência de RRIOI ............................................................. 85

Localização da RRIOI ........................................................... 86

Gravidade da RRIOI ............................................................. 86

Diagnóstico da RRIOI .......................................................... 86

Patogênese da RRIOI ........................................................... 86

Microscopia ótica da RRIOI ................................................ 87

Microscopia eletrônica de varredura da RRIOI ............... 87

Bioquímica e biologia molecular relacionadas à RRIOI ................................................................................... 88

Propriedades físicas do cemento na reabsorção inflamatória radicular ortodonticamente induzida ......... 89

Fatores que afetam a RRIOI ............................................... 90

Reparação da RRIOI ............................................................ 97

Recidiva ortodôntica e RRIOI ............................................. 98

Consequências clínicas da RRIOI ..................................... 98

Prevenção e manejo da RRIOI ........................................... 99

8 – Reabsorção radicular com bráquetes autoligáveis ........................................................................ 109Maria Mavragani, Nikolaos Pandis e Theodore Eliades

Introdução ............................................................................ 109

Revisão de literatura .......................................................... 109

Fatores potenciais que afetam a RRIOI .......................... 109

9 – Adesão da Microbiota Oral às Superfícies Dentárias ............................................................................ 117Daniel J. Smith

Introdução ............................................................................ 117

O desafio bacteriano oral .................................................. 119

Interações dos componentes salivares com as bactérias orais ..................................................................... 121

A imunidade adaptativa na cavidade bucal ................... 122

10 – Níveis Salivares de Bactérias Cariogênicas em Pacientes Tratados com Bráquetes Autoligáveis e Convencionais ................................................................... 125William Papaioannou, Nikolaos Pandis e Theodore Eliades

Introdução ............................................................................ 125

Efeito do tratamento ortodôntico sobre as bactérias cariogênicas ........................................................................ 125

11 – Impacto Periodontal do Tratamento Ortodôntico com Bráquetes Autoligáveis .......................................... 135Jan van Gastel, Marc Quirynen, Wim Teughels e Carine Carels

Introdução ............................................................................ 135

Efeitos em curto prazo ....................................................... 135

Efeitos em longo prazo ...................................................... 137

Diferentes sistemas de bráquetes ................................... 137

12 – Mecânica de Tratamento com Bráquetes Autoligáveis ....................................................................... 147David J. Birnie

Introdução ............................................................................ 147

Filosofias de diagnóstico ................................................... 147

Aspectos da biomecânica clínica .................................... 151

Sequência dos arcos com bráquetes autoligáveis ....... 157

Movimentação dentária ..................................................... 160

Contenção ............................................................................ 174

Índice Remissivo .............................................................. 177

1Aspectos Históricos e Evolução de Ligaduras e Aparelhos Nigel W. T. Harradine

gaduras de fios de aço têm desvantagens substanciais, e a mais evidente e imediata delas é o tempo necessá-rio para colocar e retirar as ligaduras. Um estudo1 típi-co descobriu que 11 minutos a mais foram necessários para remover e substituir dois arcos se ligaduras de fios de aço fossem utilizadas ao invés de ligaduras elásticas. Adicionais riscos potenciais incluem feridas decorrentes da perfuração pela extremidade da ligadu-ra e trauma na mucosa dos pacientes se a ponta da ligadura estiver deslocada.

LIGADURAS ELASTOMÉRICAS

Ligaduras elásticas foram disponibilizadas no final dos anos 1960 e rapidamente tornaram-se o meio mais co-mum de ligação, quase inteiramente devido ao tempo necessário extremamente reduzido para colocá-las e retirá-las, quando comparado com ligaduras de fios de aço. Além disso, as habilidades necessárias para colocar estas ligaduras foram mais facilmente aprendidas. En-tão, os novos profissionais e funcionários também prefe-riam as ligaduras elásticas. Elásticos intermaxilares, que tinham sido empregados desde o século XIX, foram ini-cialmente utilizados por ortodontistas bem conhecidos, tais como Calvin S. Case e H.A. Baker. Inicialmente, es-ses elásticos foram feitos a partir de borracha natural, mas a produção de correntes elastoméricas e ligaduras evoluiu com a capacidade de produzir elásticos sintéti-cos de poliéster ou poliéter-uretanos. A facilidade de uti-lização e rapidez de colocação de ligaduras elásticas, no entanto, conduziu a outras desvantagens definitivas que foram geralmente negligenciadas, embora aparentes. Elásticos frequentemente falham ao não conseguir o completo encaixe do arco quando o encaixe total é pre-tendido. Nos bráquetes geminados que possibilitam ligar com “figura de 8” as ligaduras elásticas são uma ajuda

INTRODUÇÃO

A grande maioria dos aparelhos ortodônticos fixos arma-zena forças para movimentação dentária em arcos, que são deformados no seu limite elástico. Para essa força ser transmitida a um dente, os fios precisam de uma forma de conexão com o bráquete que, por sua vez, é fi-xado ao dente. Durante muitos anos, essa conexão foi chamada de “ligadura” porque as primeiras formas de conexão foram mais frequentemente um tipo de ligadura, e esta situação permaneceu por várias décadas. Todas as formas mais recentes de conexão entre o bráquete e o arco mantiveram o título de ligadura. “Ligaduras elásti-cas” e “bráquetes autoligáveis” são termos ortodônticos firmemente estabelecidos. Este capítulo tem como obje-tivo delinear a história e o desenvolvimento da ligadura do arco e colocar a autoligadura nesta perspectiva.

AS PRIMEIRAS LIGADURAS

As primeiras ligaduras foram muitas vezes feitas de seda, a qual era muito utilizada em cirurgias para su-turar. Quando o aço inoxidável se tornou disponível, foi adotado universalmente. As ligaduras de aço inoxidá-vel têm várias qualidades inerentes. Elas são baratas, resistentes, essencialmente livres de deformação e de-gradação e podem ser aplicadas firmemente ou frou-xamente no arco. Elas também permitem a ligadura do arco a certa distância do bráquete. Esta ligadura dis-tante é particularmente útil se o aparelho tende a em-pregar arcos de forças pesadas, porque esta força pe-sada impede sensivelmente o encaixe completo do arco em dentes muito irregulares. Ironicamente, como será discutido mais tarde, ligaduras de fio de aço con-tribuíram para tais forças pesadas através do atrito que geram. Apesar destas boas qualidades e de sua utili-zação generalizada no decorrer de muitas décadas, li-

1

2 Autoligáveis em Ortodontia

significativa, mas ao custo de um aumento considerável do atrito (vide infra). Um artigo recente de Khambay et al.2 quantificando o potencial de forças das ligaduras com fio de aço e ligaduras elásticas mostrou claramente que as forças são muito mais elevadas no assentamento do arco com ligaduras amarradas com fio de aço. A se-gunda e bem documentada desvantagem das ligaduras elásticas é a degradação substancial das suas proprie-dades mecânicas no ambiente oral. Uma ampla revisão da literatura de correntes elastoméricas3 dá uma boa explicação dos dados relevantes, e um artigo mais recen-te4 discute as razões e o significado clínico desta perda de propriedades mecânicas. Normalmente, correntes elastoméricas e ligaduras sofrem degradação de mais de 50% em vigor nas primeiras 24 horas5, quando testado in vitro, sob condições experimentais. A temperatura mais elevada na boca, a atividade enzimática e a absor-ção de lipídios pelos poliuretanos são citados como fon-tes de relaxamento da força in vivo. Isso leva a um po-tencial conhecido das ligaduras elásticas de não atingir ou manter o arco plenamente encaixado no bráquete. A Fig. 1.1 mostra a conhecida perda de controle de rotação dos caninos durante o fechamento do espaço, enquanto os molares mantiveram controle excelente do arco atra-vés de seus tubos rígidos de molar. A Fig. 1.2 mostra uma perda generalizada de controle de rotação, devido a es-sas deficiências. Bráquetes geminados com a capacida-de de ligar com “figura de 8” na ligadura elástica são uma ajuda significativa a este respeito, mas certamente não é uma resposta completa.

Outro fator de importância clínica em potencial é a variabilidade das propriedades mecânicas dos elastô-meros. Isso é bem descrito por Lam et al.6 que relataram variação substancial na escala e força de tração de elastômeros de diferentes fabricantes e de diferentes cores de elastômeros de um mesmo fabricante.

Por último, existe uma vasta literatura para demons-trar o grande atrito entre o bráquete e o arco in vitro com ligadura elastomérica em comparação com ligaduras com fios de aço. Este tinha sido proposto como um fator de importância clínica há mais de 30 anos7. Um estudo recente e representativo que demonstra bem essa dife-rença de atrito é o de Hain et al.8 A importância potencial de atrito e sua relação com as formas de ligação serão discutidos em mais detalhes abaixo.

A grande popularidade da ligadura elastomérica nos últimos 40 anos foi alcançada apesar dessas defi-ciências substanciais em relação às ligaduras com fio

Fig. 1.1 Ligaduras elásticas convencionais falhando ao não manter o completo encaixe no bráquete em três dos seis dentes ligados.

Fig. 1.2 Perda de controle de rotação por ligaduras elásticas em cinco dentes.

de aço. Rapidez e facilidade de uso foram os maiores argumentos para a permanência das ligaduras elásti-cas e não é nenhuma surpresa que a maior motivação para os esforços iniciais em se produzir um bráquete autoligável satisfatório era um desejo de se obter todos os benefícios da ligadura de fio, além de se ter um sistema que fosse rápido e fácil de usar.

PINOS DE BEGG

Em 1950, Raymond Begg, um ex-aluno de Edward Angle, desenvolveu sua técnica de fio leve, utilizando o arco de cinta de Angle com fios redondos9. Uma característica fundamental da técnica foi a utilização de pinos de metal como método de ligadura. Estes pinos constituíam a quarta parede (gengival) da canaleta do bráquete e for-mavam uma parede de metal rígido, de certa forma aná-logo ao de um tubo de molar ou um bráquete autoligável. Os pinos foram concebidos com sustentações para man-ter o arco nos estágios iniciais de alinhamento e como

Aspectos Históricos e Evolução de Ligaduras e Aparelhos 3

“pinos-gancho” que detinham o arco em uma posição vertical mais precisa quando os fios mais grossos e auxi-liares fossem posteriormente acrescentados ao trata-mento. Este autor utilizou vários pinos, sendo treinado simultaneamente nas mecânicas de Begg e edgewise durante o início de sua formação especializada. Os pinos de Begg não tinham nenhum dos inconvenientes dos anéis elastoméricos e provavelmente eram mais rapida-mente colocados e retirados que as ligaduras de fio de aço. Estes pinos não podem ser avaliados em completo isolamento do resto da técnica de Begg, mas, em relação aos autoligáveis, é bem interessante notar a fama que a técnica de Begg adquiriu de alinhamento rápido em es-tágio inicial e a eficácia das forças mais leves quando não houve nenhum atrito de encaixe com o elastômero a ser superado. Como nota de rodapé na história ortodôntica, deve-se lembrar que os bráquetes autoligáveis de Begg foram produzidos na década de 1970 e foram utilizados por este autor em uma série de casos. Eles tinham um pino embutido que era girado para a posição ao longo do arco com a intenção de simplificar e acelerar o processo de ligação. Esta evolução foi ultrapassada pelo desenvol-vimento geral de melhores sistemas de bráquetes em 1970 - mais notavelmente, o aparelho Straight-Wire. Curiosamente, quando o aparelho Tip-Edge foi desenvol-vido para ser um sucessor à técnica de Begg, abandonou o metal, a forma de baixa fricção que os pinos de ligação Begg representavam, e reverteu a elastômeros.

AUTOLIGÁVEIS

Os bráquetes autoligáveis têm uma história relativamen-te longa, mas seu desenvolvimento pode ser melhor vi-sualizado no contexto de um uso quase universal de li-gaduras elásticas, apesar das vantagens conhecidas de ligaduras com fio de aço - e num contexto diferente, os pinos de bronze de Begg. A ligadura elastomérica não dá um controle de arco confiável, tem alta fricção e é um desafio adicional para a higiene oral, embora não haja dados disponíveis que indiquem que a ligadura conven-cional resulta em mais adesão microbiana aos aparelhos em comparação com os seus homólogos de autoligadu-ra. Ligadura com fio de aço é melhor em todos os aspec-tos, mas é muito lenta, inconsistente em sua aplicação de força e as extremidades dos fios podem causar trau-ma para o paciente e para o operador. É fácil encontrar exemplos das deficiências de ligadura convencional, mas os clínicos acabaram acostumados a tolerar estas

deficiências. Os autoligáveis oferecem a oportunidade para melhorias substanciais em relação a todos esses inconvenientes, mas, por muitos anos, mantiveram-se ao alcance de uma pequena minoria de clínicos.

Bráquetes autoligáveis, por definição, não requerem uma ligadura elástica ou ligadura com fio de aço, mas têm um mecanismo embutido que pode ser aberto e fechado para segurar o arco. Na esmagadora maioria dos projetos, esse mecanismo é uma face de metal para o suporte da canaleta que é aberta e fechada com um instrumento ou com a ponta do dedo. Bráquetes deste tipo já existem há um tempo surpreendentemente longo em Ortodontia - o acessório Russell Lock edgewise foi descrito por Stolzenberg11 em 1935. Este foi, para os padrões modernos, um mecanismo muito primitivo constituído de um parafuso labial para manter o arco. Muitos projetos foram patenteados, embora só uma mi-noria se tornou comercialmente disponível. A Tabela 1.1 não é exaustiva, mas inclui a maioria dos bráquetes produzidos comercialmente desde aquela época. Novos projetos continuaram a aparecer, notavelmente o brá-quete SPEED (Strite Industries Ltd, 298 Shepherd Ave-nue, Cambridge, Ontário, N3C 1V1 Canadá) em 1980. O

Tabela 1.1 Exemplos de projetos de bráquetes autoligáveis.

Bráquete autoligável AnoRussell Lock 1935Ormco Edgelok 1972Forestadent Mobil-Lock 1980Forestadent Begg 1980Strite Industries SPEED 1980‘A’ Company Activa 1986Adenta Time 1996‘A’ Company Damon SL 1996Ormco TwinLock 1998Ormco/‘A’ Co. Damon2 2000GAC In-Ovation 2000Gestenco Oyster 2001GAC In-Ovation R 2002Adenta Evolution LT 2002Forestadent lingual 2002Ultradent OPAL 2004Ormco Damon3 20043M Unitek Smartclip 2004Ormco Damon 3 MX 2005GAC In-Ovation L 2005Ultradent OPAL metal 2006Forestadent Quick 2006Lancer Praxis Glide 2006Class 1/Ortho Organisers Carrière LX 2006GAC In-Ovation C 2006Clarity SL 2007American Orthodontics Vision LP 2007


bráquete Time (Adenta GmbH, Gliching, Alemanha), tornou-se disponível em 1994, o bráquete Damon SL (‘A’ Company, em San Diego, Califórnia) em 1996 e o bráque-te TwinLock (‘A’ Company, San Diego, Califórnia) em 1998, foram três modelos representativos daquela déca-da. Desde a virada do século, o ritmo de desenvolvimento foi muito acelerado com o lançamento de pelo menos 16 novos bráquetes, aumentando cada vez mais as vendas desses bráquetes. Uma visão geral do estado da autoli-gadura no início da década12 atual resume a situação naquele momento. Nos últimos anos, temos visto mu-danças rápidas na tecnologia dos bráquetes, uma expan-são das vantagens defendidas e um esforço científico muito maior para reunir evidências relacionadas.

Principais vantagens propostas pelos bráquetes autoligáveis

Nas últimas duas décadas, surgiu um consenso sobre um núcleo de vantagens potencial de autoligadura. Es-tas podem ser resumidas como: remoção e ligadura mais rápidas do arco; encaixe mais completo do arco; menos ou nenhuma assistência necessária no momento do atendimento; e baixo atrito entre o bráquete e o arco.

Ligadura mais rápida

Isto deve ser discutido em primeiro lugar porque, histo-ricamente, foi o incentivo mais poderoso para desenvol-ver bráquetes autoligáveis na era da ligadura com fio. A lentidão relativa da ligadura com fio de aço já foi obser-vada1. Vários estudos também têm demonstrado que a autoligadura oferece economia em tempo de tratamento na cadeira comparada à ligadura elastomérica. Um es-tudo relativamente recente13 encontrou uma economia de 10 minutos no tempo quando se compara a remoção e substituição da ligadura sobre o segmento anterior em apenas 12 dentes em um par de arcos.

Engajamento seguro do arco

Parece evidente que uma forma sólida, confiável e resistente de ligadura, que não quebra ou sofre dete-rioração em sua força de ligadura, seja uma caracte-rística desejável. Bráquetes autoligáveis têm variações em sua resistência e confiabilidade, mas vários brá-quetes atuais possuem mecanismos que proporcio-nam essa vantagem e, consequentemente, o reforço do controle da posição dos dentes.

Baixo atrito

Ligaduras de aço produzem forças de atrito considera-velmente inferiores às do elastômero1. No entanto, as forças geradas pela ligadura de fio de aço ainda alcan-çam níveis altos e variados2 em relação aos níveis de força considerados ideais para a movimentação dentá-ria. Atualmente, há uma grande quantidade de traba-lhos detalhando níveis muito baixos de atrito com os bráquetes autoligáveis disponíveis in vitro. Grande parte dos trabalhos anteriores foi a respeito de bráquetes alinhados em uma forma passiva em relação ao arco. Todos esses trabalhos mostraram uma redução drásti-ca do atrito com bráquetes autoligáveis, especialmente aqueles com deslizamento passivo. Um artigo represen-tativo14 é de 1998. A Fig. 1.3 mostra a resistência ao atrito com quatro bráquetes e o aumento gradativo no tamanho dos fios. Para o bráquete autoligável passivo (Damon SL), nenhuma fricção foi detectada até o fio 0,019 “/ 0,025”. O bráquete autoligável com o clipe ativo (Adenta Time) apresenta um pouco mais de fricção, mas isso ainda é muito menor do que o atrito com o bráquete padrão de Straight-Wire da ‘A’ Company e bráquetes TP Tip-Edge, ambos os quais foram ligados utilizando-se ligaduras elastoméricas. Um estudo típi-co15 descreve que o atrito por bráquete foi de 41 a 61g (dependendo do arco) com bráquetes convencionais e ligadura convencional, e com bráquetes Damon de 3,6 a 15g. No entanto, foi prontamente aparente que, in vivo, os arcos são ativos em vários graus e direções e que isso aumenta substancialmente a resistência ao deslizamento. Muitos projetos experimentais mais re-centes, por isso, investigaram o efeito da ativação do arco sobre a resistência ao deslizamento.

Três trabalhos de Thorstenson e Kusy nesta área são especialmente recomendados16–18. Em 2001, os autores examinaram os efeitos de diferentes inclinações ativas (angulação) sobre a resistência ao deslizamento. Eles descobriram que a angulação para além do ângulo em que o arco entre em contato com o canto diagonalmen-te oposto da canaleta do bráquete provoca um aumento similar na resistência ao deslizamento de ambos, tanto nos autoligáveis (Damon SL) como nos bráquetes con-vencionais. No entanto, em todos os graus de inclina-ção, os bráquetes Damon produziram significativamen-te menos resistência ao deslizamento (Tabela 1.2). Em uma angulação realista de 6º para um fio de aço inoxi-dável de 0,018 “× 0,025”, a diferença de 60g é muito


mente inferior ao movimento dentário ao longo de um fio, mesmo quando ativações adicionais encontradas in vivo estão presentes. Clinicamente, a baixa fricção é muito evidente nos autoligáveis e há necessidade de que se coloque um stop em todos os arcos para se evitar a forte tendência do arco de deslizar através dos bráque-tes e traumatizar a mucosa distal (Fig. 1.4).

O atrito deve ser superado para que a maioria dos movimentos dos dentes ocorra. Esses movimentos in-cluem nivelamento, alinhamento bucolingual, rotação, correção de angulação, e abertura e fechamento de espaço com a mecânica de deslizamento. As forças de atrito resultantes do método de ligadura são uma fonte de resistência a este movimento relativo entre o arco e o bráquete. De forma correspondente, forças maiores devem ser aplicadas para superar esta resistência, o que tem dois efeitos relacionados potenciais que ini-bem o movimento dentário. Em primeiro lugar, a força líquida efetiva é muito mais difícil de ser avaliada e tem maior probabilidade de ser excessivamente superior aos níveis mais adequados para criar a melhor resposta histológica. Em segundo lugar, as forças de coesão são maiores, tanto entre os bráquetes e fios, como também pelos contatos entre os dentes adjacentes em posição irregular. Estas forças da ligadura também inibem o

2.5

2

1.5

1

0.5

0

0.014 NITI

A Co DamolSL Adelta Time TP Tip Edge A Co Std

0.0175 TF 0.016 0.022SS

0.019 0.025SS

0.016 0.022NITI

Fric

ção

méd

ia/N

Fig. 1.3 Dados de Thomas et al. (1998)14 mostrando o atrito normal-mente muito baixo para bráquetes autoligáveis quando comparado à ligadura convencional.

Tabela 1.2 Resistência ao deslizamento (RD) para angulações diferentes de bráquetes, com um arco 0.018”/0.025”. Forças em cN. Dados de Thorstenson e Kusy (2001)16.

Angulação (graus) Damon SL Bráquetes convencionais

0 0 343.5 0 556.0 80 140

Tabela 1.3 A média de atrito dinâmico para diferentes brá-quetes, com um momento de inclinação aplicado em um arco de aço inoxidável 0.019”/0.025”. Forças em cN. Dados de Mah et al. (2003)19.

Bráquete MinitwinTranscend

600 In-Ovation Damon2

RS in cN 379 455 238 99

provavelmente de importância clínica. O segundo arti-go17 comparou diferentes bráquetes autoligáveis pela resistência ao deslizamento com angulações ativas. Este quantifica um pouco mais de perto a menor resis-tência para deslize com a autoligadura passiva e salien-ta que a baixa resistência à movimentação dentária pode também levar a movimentos inesperados. O tercei-ro artigo18 examinou os mesmos fatores com fios de diferentes tamanhos e em estado seco. O aumento do atrito quando os fios maiores desviam os clipes nos bráquetes autoligáveis ativos é quantificada e a micros-copia eletrônica de varredura dos bráquetes diferentes mostra muito claramente a relação do deslize entre os fios finos e grossos e clipes ativos e passivos. A Tabela 1.3 contém dados de outro estudo19, no qual um mo-mento de inclinação conhecido (angulação) foi aplicado a bráquetes capazes de suportar inclinação de até 20º, e a resistência ao deslizamento foi denominada de atrito dinâmico e medida para os quatro tipos de bráquetes. O atrito reduzido para dois tipos de bráquetes autoligá-veis pode ser visto e a diferença entre In-Ovation (clipe ativo) e Damon2 (passivo) foi estatisticamente significa-tiva e, provavelmente, clinicamente também. O estudo apoia a ideia de que a autoligadura e, especialmente, a autoligadura passiva - produz resistência substancial-


movimento relativo necessário entre o bráquete e o fio. Apenas poucos movimentos dentários, como o fecha-mento de espaço com alça de fechamento posicionada no espaço, expansão de um arco bem alinhado, e alte-rações no torque (de inclinação), não são influenciadas por uma ligadura de baixo atrito.

Ajuda para uma boa higiene oral?

O acúmulo de bactérias tem sido proposto como uma desvantagem potencial das ligaduras elásticas e, em-bora haja evidências que apontam nesse sentido, não há confirmação ou evidências contraditórias, o que tor-na esta questão ainda indeterminada. É uma visão pre-dominantemente anedótica que elastômeros acumu-lam mais placa do que as ligaduras de fio de aço, e há alguma evidência para apoiar esta visão20. Há também algumas evidências de que com o uso das ligaduras de fio de aço há menor sangramento na sondagem do sulco gengival, quando comparado com elastómeros21. No entanto, um estudo de microscopia eletrônica de varredura22 não encontrou nenhuma diferença em mor-fótipos de bactérias quando usados elastômeros ou li-gaduras de aço. Vários estudos estão em andamento, mas ainda assim não há nenhuma evidência para apoiar as vantagens microbiológicas propostas.

Tratamento mais confortável?

Foi proposto que as forças mais baixas e menos atrito resultam em menos desconforto para o paciente. Dois estudos recentes do mesmo centro investigaram isso.

Em um estudo23, bráquetes Damon3 mostraram o mes-mo desconforto que o bráquetes Synthesis, convencio-nalmente ligados. O outro estudo24 não encontrou ne-nhuma diferença entre SmartClip e os bráquetes Victory, convencionalmente ligados, entre as visitas do paciente, mas um acentuado aumento no desconforto ao remover arcos através dos clipes do SmartClip. Di-ferenças na concepção específica de bráquetes autoli-gáveis podem ter consequências importantes. Miles et al.25 relataram menor desconforto inicialmente, mas maior desconforto numa fase posterior, com bráquetes Damon2, mas, no geral, atualmente há pouca evidência de que a autoligadura é benéfica a este respeito.

A lista das vantagens já tem uma base experimental bastante sólida, com o melhor, as evidências mais refi-nadas aparecendo em intervalos frequentes. Estas van-tagens aplicam-se, em princípio, para todos os bráque-tes autoligáveis, embora os diferentes tipos de bráquetes possam variar em sua habilidade para transmiti-las de forma consistente na prática. Também têm sido propos-tas vantagens como resultantes da combinação única de baixa fricção e um bom controle que apenas bráque-tes autoligáveis (ou tubos de molar) podem fornecer.

Combinação do engajamento seguro do arco com baixa fricção

Outros tipos de bráquetes - principalmente bráquetes de Begg - obtiveram baixo atrito, em virtude de um ajuste extremamente frouxo entre um arco de secção redonda e bráquetes muito estreitos, mas isso com o custo de

a b

Fig. 1.4 (a, b) Um fio 0,018”/0,025” de níquel-titânio deslocado para a esquerda do paciente (bráquetes Damon2). Este é um resultado indesejável frequente do baixo atrito com bráquetes autoligáveis se não é colocado um stop no arco.


fazer o controle total da posição dos dentes proporcio-nalmente mais difícil. Alguns bráquetes com slot edgewi-se incorporaram ombros para manter a distância entre o elastômero e o arco e, assim, reduzir o atrito, mas este tipo de design também produz redução do atrito à custa do controle reduzido. Utilizando-se bráquetes com asas para ligadura, uma melhoria no controle normalmente ocorre à custa de um aumento de fricção, especialmente com ligaduras elásticas. Este ponto foi muito bem ilus-trado por Matasa26. A combinação de atrito muito baixo e arco bastante seguro em um slot do tipo edgewise atualmente só é possível com bráquetes autoligáveis (ou com tubos de molar). Por conseguinte, foi proposto12 que esta combinação permite ao dente deslizar facilmente ao longo de um arco com a menor e mais previsível força e, ainda, sob o controle completo, com quase nenhuma rotação dentária indesejável resultante de uma deforma-ção da ligadura, tal como um elastômero. Mecânica de deslizamento para mover os dentes individualmente é, portanto, a forma mais atraente de mecânica.

Possíveis consequências na ancoragem pela combinação de baixa fricção e arco em pleno engajamento

Foi demonstrado em cães da raça Beagle que a movi-mentação dentária é apenas parcialmente relacionada ao nível de força aplicada27. Em investigações clínicas28, uma preservação muito boa de ancoragem tem sido demonstrada na retração dos dentes caninos individual-mente contra a ancoragem do resto do arco. Este estudo, utilizando bráquetes convencionais, apoia a aplicação

clínica da teoria da força diferencial, mas o uso deste efeito de preservação da ancoragem é inibido pela ten-dência, com ligadura convencional dos dentes, de girar individualmente quando da retração ao longo do arco e exigir realinhamento. A Fig. 1.5 mostra um exemplo clí-nico de retração de caninos com bráquetes Damon SL e indetectável perda de ancoragem. A hipótese de que a autoligadura pode aumentar a ancoragem disponível é, portanto, com base em três possibilidades: menor atrito incentiva o uso de forças mais leves, que, como a teoria da força diferencial sugere, aumentaria a preservação de ancoragem; dentes individuais, por exemplo, caninos, podem ser movidos sem perda de controle de rotação; e tratamento mais rápido significa menos mesialização e, talvez, uma melhor cooperação? Esta proposta é prejudi-cada pela atual evidência inconclusiva de que o trata-mento é mais rápido com a autoligadura.

Todas essas três propostas são plausíveis e estão em concordância com a teoria de ancoragem em geral, mas atualmente falta uma evidência forte e direta para apoiá-las. Essas considerações se aplicam igualmente à preser-vação da ancoragem anterior em casos de hipodontia, em que o movimento dos dentes individuais ao longo de um arco é frequentemente exigido.

Alinhamento de dentes severamente irregulares

Dentes apinhados têm que empurrar uns aos outros ao longo do arco para obter alinhamento. A combinação de baixa fricção e total engajamento seguro deverá ser particularmente útil, possibilitando ao fio a liberação e

a b

Fig. 1.5 (a, b) Retração de um canino individualmente com bráquetes autoligáveis Damon SL com um fio 0,019”/0,025” de aço inoxidável. Sem perda detectável de ancoragem ou de controle de rotação do canino.


o deslize através dos bráquetes adjacentes. Esta libera-ção fácil da ligadura também serve para minimizar os movimentos dentários recíprocos adversos (Fig. 1.6). A relação entre atrito e desgiro (des-rotação) tem sido descrita e quantificada29 e as forças adversas potenciais mostraram-se muito grandes. A Fig. 1.7 mostra os re-sultados de uma consulta desgirando um dente. O bai-xo atrito deve, portanto, facilitar o alinhamento rápido, enquanto o encaixe seguro no bráquete permite total engajamento e bom controle mesmo com dentes seve-ramente deslocados. As evidências relativas à autoliga-dura e a velocidade de alinhamento serão discutidas mais tarde neste capítulo.

Fatores que têm dificultado a adoção da autoligadura

É interessante e instrutivo analisar porque, apesar das vantagens potenciais, a autoligadura por tanto tempo e até tão recentemente tenha representado apenas uma pequena parte da Ortodontia. Em parte, isso foi

o resultado de imperfeições na execução do bráquete. Essas imperfeições têm variado com diferentes proje-tos de bráquetes e podem ser ilustradas com exem-plos da Tabela 1.1. O autor deste capítulo usou 15 tipos de bráquetes da tabela.

Na opinião do autor, um bráquete ideal autoligável deverá apresentar as vantagens que já foram discutidas e, além disso, deve:

• Ser muito fácil de abrir e fechar com baixas forças aplicadas aos dentes durante esses procedimen-tos e em todos os tamanhos e materiais de arco;

• Nunca abrir inadvertidamente, permitindo a perda de controle do dente;

• Ter um mecanismo de ligadura que nunca sofra obs-truções ou quebras ou distorções ou alterações em seu desempenho durante o período de tratamento;

• Ter um clipe/trava deslizante que permita ser man-tido na posição aberta, de modo que o clipe ou a trava deslizante não obstrua a visão do slot do bráquete ou a localização real do arco;

a b

c

Fig. 1.6 (a–c) Alinhamento (predominantemente vertical) ao longo de duas consultas com bráquetes Damon2 e fio 0,012”. Percebe-se pouco movimento adverso vertical dos incisivos centrais.


• Ser tolerante com um excesso razoável de material de colagem sem obstruir o mecanismo do clipe/trava deslizante;

• Permitir fácil fixação e remoção de todos os com-ponentes habituais auxiliares de um aparelho, tais como a corrente elastomérica, a ligadura undertie, ligaduras de laceback, sem interferir com o clipe/trava deslizante autoligável;

• Permitir uma fácil colocação e retirada de ganchos e outros auxiliares nos bráquetes. Com a segurança da autoligadura, o uso de elásticos diretamente em um bráquete é frequentemente muito mais adequa-do do que o uso com ligadura convencional;

• Ter uma dimensão mésio-distal estreita adequada de modo a aproveitar um engajamento seguro do arco e permitir grandes distâncias interbráquete;

• Ter o desempenho esperado de todos os bráquetes em termos de resistência de união ao dente e su-avidade do contorno.

Muitos bráquetes foram menos satisfatórios em vá-rios destes requisitos e uma seleção representativa pode ser usada para ilustrar as dificuldades sentidas ao longo dos anos em se produzir o bráquete ideal.

Bráquete Edgelok30 (Ormco Corporation, 1717 W. Collins Ave., Orange, CA 92867) foi o primeiro bráquete autoligável a ser produzido em quantidades significati-vas. As desvantagens incluíam o controle de rotação inadequado, o tamanho e alguns inconvenientes com a abertura e fechamento da trava; por isso, eles nunca foram amplamente adotados.

a b

Fig. 1.7 (a, b) Uma visita de desrotação de um canino superior com fio 0,012” e bráquetes autoligáveis Activa. A inevitável ligadura inicial do bráquete é capaz de liberar e passar o fio excedente através dos bráquetes adjacentes, conforme o dente desrotaciona.

Fig. 1.8 Exemplo inicial de um bráquete de SPEED. O bráquete não continha qualquer ranhura de retenção da mola, o que levou à distorção da mola e perda de controle do arco. Uma ranhura de retenção foi posteriormente incorporada.

Os conhecidos bráquetes SPEED31 mantiveram-se em produção com sucesso desde 1980. Este fato de-monstra a precisão inerente de muitas das caracterís-ticas do design original. Os primeiros bráquetes (Fig. 1.8) foram prejudicados por clipes que podiam muito facilmente ser deslocados ou distorcidos. Estes incon-venientes já foram superados por melhorias no corpo do bráquete e no clipe em si, mas combinados com a falta de familiaridade dos clínicos com um bráquete sem asas para ligadura, estes aspectos provavelmente impediram uma maior popularidade do SPEED em anos anteriores.

Os bráquetes Mobil-Lock (Forestadent Bernhard Fo-erster GmbH, Westliche 151, 75173 Pforzheim, Alema-


nha) tinham uma roda giratória que era girada com uma “chave de fenda”, cobrindo assim uma parte da superfí-cie labial da canaleta. O fio pode ser forte ou levemente ligado pelo grau de rotação da roda. Estes bráquetes foram bem projetados pelos padrões da época, mas uma limitação importante era a estreiteza resultante da face labial da canaleta. Isso dava muito pouco controle de rotação, até que foram usadas rodas duplas nos bráque-tes dos incisivos superiores para aumentar a largura efetiva dos bráquetes (Fig. 1.9). Outro problema era a dificuldade de acesso ao abrir e fechar os bráquetes dos pré-molares com a ‘chave de fenda’ reta.

Os bráquetes Activa32 (‘A’ company, San Diego, Califórnia) tinham uma trava rotativa que dava um raio côncavo interior para a superfície vestibular da cana-leta. Isso aumentou a profundidade da canaleta, dimi-nuindo o alinhamento lábio-lingual com fios de diâme-tro pequeno. A trava era fixada nas extremidades mesial e distal da canaleta e isso formou uma margem maior do que a média, o que reduziu o espaço inter-bráquetes com suas consequentes desvantagens (Fig. 1.10). A trava deslizante também era propensa à rup-tura. A ausência de asas para ligaduras foi um incô-modo adicional ao se colocar a corrente elastomérica, e a forma pouco familiar das bases no início da cola-gem dos bráquetes tornava o posicionamento dos brá-quetes mais difícil. Finalmente, a combinação das características do design reduzia substancialmente a força da colagem. Apesar destes inconvenientes im-

portantes, casos poderiam ter sido tratados com su-cesso, com as vantagens atualmente demonstradas da autoligadura, mas as deficiências do projeto fize-ram com que esses bráquetes fossem adotados ape-nas por uma minoria de entusiastas.

Os bráquetes Time2 (Adenta GmbH, Gliching, Ale-manha) superficialmente se assemelham ao bráquete SPEED, mas ao contrário do clipe do SPEED, que tem um movimento vertical, o clipe do Time gira em torno da posição de aba de ligadura gengival e gira para oclusal, em vez de girar para a parede gengival na canaleta. As primeiras versões sofriam deslocamento dos clipes, e mudanças sutis, porém, importantes no design do clipe foram necessárias para reduzir suficientemente esta ten-dência e garantir a sua disponibilidade permanente e seu sucesso. Os primeiros exemplares de produção de muitos projetos de autoligáveis precisaram de alterações significativas. O efeito negativo de tais problemas iniciais com bráquetes autoligáveis por vezes tem dificultado a popularidade subsequente, mesmo quando os proble-mas são largamente superados.

Os bráquetes Damon SL33,34 (‘A’ Company, San Die-go, Califórnia) tornaram-se também disponíveis em me-ados dos anos 1990 e apresentavam uma trava desli-zante que envolvia a face labial do bráquete. Estes bráquetes foram um passo definitivo, mas sofreram dois problemas importantes - as travas, às vezes, inad-vertidamente, abriam devido à folga da trava na parte exterior dos bráquetes, e eles estavam propensos à que-

Fig. 1.9 Bráquetes Mobil-lock mostrando as rodas duplas necessárias para estabelecer suficiente face labial à canaleta do incisivo central superior e a face labial inadequada sobre o incisivo lateral. A “chave de fenda” era difícil de usar nos segmentos posteriores.

Fig. 1.10 Bráquetes Activa mostrando a largura indesejada do bráquete, a ausência de asas para ligadura que obrigava a colocação da corrente elastomérica atrás do arco, e a base de bráquete incomum que foi destinada a indicar o longo eixo dos dentes, mas contribuiu para diminuir a resis-tência de colagem. O bráquete do pré-molar teve uma base tardia mais convencional.


bra na proteção sobre os ângulos da trava devido ao trabalho (Fig. 1.11). O estudo realizado por Harradine (2001)39 quantificou estes problemas. Em 25 casos con-secutivos em tratamento por mais de um ano, 31 slides quebraram e 11 abriram inadvertidamente entre as con-sultas. Isso em comparação com 15 quebras e perda de ligaduras elásticas em 25 casos tratados consecuti-vamente com bráquetes convencionais, a diferença de fragilidade da ligadura não foi tão grande, mas quando o clínico pagou a mais em um bráquete de um novo design e a função principal não é muito resistente e é suscetível à manipulação dos operadores inexperien-tes, tem um efeito negativo definitivo sobre a adoção generalizada deste bráquete. No entanto, estes bráque-tes geraram um aumento substancial na apreciação do potencial de autoligadura.

Os bráquetes Damon2 (Ormco Corporation, 1717 W. Collins Ave., Orange, CA 92867) foram introduzidos para tratar as imperfeições de Damon SL. Eles manti-veram a mesma trava de ação vertical e mola em “U” para controlar a abertura e fechamento, mas com a trava dentro do abrigo das asas de ligadura. Combinada com a introdução da fabricação da modelação por in-jeção do metal, que permite menor tolerância, estes incrementos eliminaram quase completamente a aber-tura inadvertida ou quebra e levaram a uma aceleração no uso da autoligadura. Contudo, os bráquetes não ti-nham forma consistente e fácil de abrir e este aspecto da funcionalidade é importante para o novo usuário.

Fig. 1.11 Bráquetes Damon SL mostrando a perda anterior de uma trava sobre o incisivo lateral superior. As asas permitiram a permanência da ligadura elastomérica, mas as vantagens potenciais de autoligadura foram perdidas nesse dente.

Fig. 1.12 Primeiros bráquetes Damon3. A ligação mecânica entre a resina e os componentes metálicos foi posteriormente reforçada para evitar esta separação.

Fig. 1.13 Perda das asas de resina nos primeiros bráquete de Damon3. Uma peça de metal adicional corrigiu o problema mostrado pela análise de elemento finito para surgir a partir do esforço oclusal indireto repetido.

Além disso, a trava por vezes ficava na posição semi-aberta, dificultando a retirada ou a colocação do arco.

Os bráquetes Damon3 e Damon3 MX (Ormco Corporation, 1717 W. Collins Ave., Orange, CA 92867) têm uma situação diferente e ação da mola de reten-ção, o que produziu um mecanismo muito fácil e seguro para abrir e fechar. Além disso, os bráquetes Damon3 são semiestéticos. No entanto, os primeiros bráquetes Damon3 produzidos sofreram três proble-mas muito significativos: uma alta taxa de falha na adesão, a separação dos componentes de metal da base de resina reforçada (Fig. 1.12), e a fratura nas asas de resina para ligadura (Fig. 1.13). Estes três problemas receberam relativamente rápida investiga-ção e eficaz correção, mas mostraram que continua sendo um desafio significativo para os fabricantes


extrapolar a partir da experiência com os protótipos dos bráquetes nas mãos dos entusiastas qualifica-dos para a produção em grande escala e posterior utilização por principiantes. O bráquete mais recen-temente lançado todo em metal-Damon MX D3 bene-ficiou-se claramente pela produção e experiência clínica com bráquetes Damon anteriores. Tal como acontece com outros bráquetes, como o SPEED e o In-Ovation (GAC International Inc., 355 Knickerbo-cker Avenue, Bohemia, NY 11716), eles também pos-suem uma canaleta para ligar ganchos, que foi men-cionada anteriormente na lista de requisitos ideais.

Os In-Ovation R originalmente foram chamados de bráquetes In-Ovation e são muito semelhantes ao brá-quetes SPEED na concepção e design, mas de uma configuração geminada e com asas para ligadura. Am-bos os recursos adicionais provavelmente contribuíram para uma maior aceitação destes bráquetes por parte do novo usuário do que os antigos bráquetes SPEED. Em 2002, bráquetes menores para os dentes anteriores tor-naram-se tecnicamente possíveis e disponíveis - In-Ova-tion R (R de reduzido, referindo-se à largura reduzida dos bráquetes) e esta largura estreita era desejável em ter-

mos de maior distância interbráquetes. O bráquete pos-teriormente ficou conhecido como Sistema R antes de voltar para o nome In-Ovation R. É um projeto bem su-cedido (Fig. 1.14), mas algumas desvantagens, relativa-mente pequenas, em relação à lista de exigências ideais podem ser experimentadas (Fig. 1.15). Alguns bráquetes com este tipo de clipe que se move verticalmente atrás do slot são difíceis de abrir e isso é mais comum no arco inferior, onde a extremidade gengival da mola é difícil de ser visualizada. O excesso de compósitos na face gengi-val dos bráquetes no arco inferior pode ser difícil de se ver e também pode dificultar a abertura. Da mesma forma, lacebacks, ligaduras undertie e elastômeros colo-cados atrás do arco estão competindo por espaço com o clipe do bráquete. Curiosamente, tanto o SPEED como o Sistema R e também os semelhantes e os mais recen-tes bráquetes Quick (Forestadent Bernhard Foerster GmbH, Westliche 151, 75173 Pforzheim, Alemanha) têm como objetivo enfocar alguns aspectos dessa dificuldade potencial, proporcionando um furo labial ou entalhe no clipe em que uma sonda ou um instrumento similar pode ser inserido para abrir o clipe. A necessidade de se adquirir experiência para abrir um bráquete desconheci-

a b

c

Fig. 1.14 (a–c) Bráquetes In-Ovation facilitando a correção de uma maloclusão severa.


do pode desanimar o novo usuário de bráquetes autoli-gáveis e os mais recentes refinamentos do método de abertura são um avanço definitivo a este respeito. Estes refinamentos são igualmente típicos da melhoria incre-mental de bráquetes autoligáveis, que pode ocorrer sem ser apreciada pelos clínicos que tiveram dificuldades com exemplos anteriores.

O SmartClip (3M Unitek 3M Center, St Paul, MN 55144–1000) mantém o fio por duas molas em forma de “C” de cada lado da canaleta do bráquete. A pressão necessária para inserir ou remover um arco, portanto, não é aplicada diretamente sobre o clipe ou as travas, mas sobre o arco, que por sua vez, aplica a força para desviar os clipes e, assim, permitir a inserção ou remo-ção do arco. Este mecanismo, portanto, tem de lidar com o fornecimento de fácil inserção e remoção através das entradas dos clipes, mas deve também evitar a perda involuntária de ligadura de ambos, arcos finos e grossos, arcos flexíveis e rígidos. Esta é uma difícil com-binação para se equilibrar os requisitos de forma satis-fatória (Fig. 1.16). Outros clipes com molas, como no SPEED e bráquetes do sistema R com sua ação vertical, têm um componente rígido do bráquete para auxiliar a mola a resistir à perda de ligadura; essas molas são abertas na vertical, independentemente da colocação ou remoção do arco. Tornou-se aparente com a ampla utilização clínica que a força necessária para a inserção e remoção de fios espessos de aço inoxidável dos brá-quetes SmartClip era altamente desconfortável. Uma modificação recente abordou esta dificuldade através da diminuição da rigidez efetiva da mola.

Todos esses exemplos ilustram as dificuldades que têm sido experimentadas pelos fabricantes com o obje-tivo de satisfazer os requisitos de um sistema de ligação ideal. As imperfeições de design dos bráquetes resulta-ram, sem dúvida, em retardo da adoção de sistemas de autoligação pelos clínicos em anos anteriores. Modelos atuais de autoligadura se beneficiaram grandemente da experiência clínica pregressa e dos avanços nas técnicas de produção disponíveis, tais como a modelagem por injeção de metal, laser e tecnologia CADCAM.

Além das inegáveis imperfeições de muitos proje-tos de autoligadura, um fator eventual adicional impe-diu o desenvolvimento e a adoção da autoligadura. Houve um conservadorismo inerente entre ortodontis-tas, que tendem a persistir com o equipamento e as ideias que lhes são transmitidas durante a sua forma-ção inicial. Talvez tenha sido uma valorização insufi-ciente do que o baixo atrito, o engajamento seguro do arco e as forças leves podem alcançar.

Bráquetes autoligáveis estéticos

Houve três abordagens para a produção de um brá-quete autoligável mais estético. Em primeiro lugar, há o bráquete autoligável lingual. Há pelo menos três bráquetes autoligáveis linguais disponíveis atualmen-te. O Forestadent (Bernhard Foerster GmbH, Westliche 151, 75173 Pforzheim, Alemanha) tem seu sistema

Fig. 1.15 Bráquetes In-Ovation R. O pequeno clipe flexível falha em manter o engajamento do arco.

Fig. 1.16 Os primeiros bráquetes SmartClip. O arco 0.018” de níquel-titânio foi muito desconfortável para o paciente ao ser inserido nos pré-molares. A mola mais recentemente desenvol-vida ameniza este inconveniente por ser menos rígida. A inserção mais fácil do arco tem de ser equilibrada com a obrigação de manter todos os arcos adequadamente envolvidos na canaleta.


lingual, por vezes referido como o bráquete de Phili-ppe35. O mecanismo de ligação envolve a deformação de duas asas de retenção – com um alicate Weingart para fechar e uma espátula para abrir. Este mecanis-mo não somente exige grande cuidado para não se danificar o esmalte se o instrumento desliza, mas tam-bém as asas podem ser difíceis de abrir, o que pode causar descolamento do bráquete. A Adenta (Adenta GmbH, Gliching, Alemanha) produz o bráquete Evolu-tion, que é essencialmente uma versão lingual do brá-quete Time produzido pela mesma empresa, enquanto o mesmo se aplica ao In-Ovation L da GAC. A ligadura é mais difícil com aparelhos linguais, e uma forma fácil de autoligadura com clipe ou trava deslizante que pode trazer as vantagens de segurança e de baixo atrito são tão ou mais valiosas que a situação em que os espaços interbráquetes são inerentemente meno-res. Combinar um mecanismo de autoligação bem sucedido com as demandas particulares linguais de perfil baixo, a fácil inserção de arco, as rampas de mordida em alguns dentes e a largura estreita do brá-quete é uma tarefa difícil. Mais desenvolvimento ainda é necessário nesta face dos dentes.

Na superfície labial, Oyster (Gestenco Inc., PO Box 240, Gothenburg, Suécia) e OPAL (Ultradent Inc., 505W, 1200S, South Jordan, UT 84095) e Damon3 (par-tially) são bráquetes de resina, enquanto Clarity SL (3M Unitek) e In-Ovation C (GAC) foram produzidos como bráquetes cerâmicos com clipes metálicos. As limitações potenciais de polímeros de resina como uma categoria de material de bráquetes estão bem

estabelecidas. Os bráquetes Oyster foram inicialmen-te considerados insuficientemente resistentes. Recen-temente, incorporaram uma dobradiça de metal com a intenção de melhorar isso. Os bráquetes OPAL fo-ram introduzidos mais tarde e têm um design enge-nhoso para enfrentar o desafio de um mesmo material ser bastante flexível em uma parte do bráquete para criar uma articulação, assegurando simultaneamente um bráquete com uma canaleta tão rígida e com um clipe tão confiável quanto possível. Isso não foi total-mente bem sucedido, mas continua a ser um uso criativo de materiais poliméricos. Bons resultados po-dem certamente ser atingidos, mas como ocorre com todos os bráquetes de resina, resistência e longevida-de são desafios. Bráquetes com um clipe labial semi-transparente também têm de lidar com o problema estético de retenção de alimentos e detritos por trás do clipe, onde são relativamente inacessíveis a medi-das de higiene oral (Fig. 1.17).

Os bráquetes cerâmicos são usados há algum tempo em Ortodontia, com seus pontos fortes e os inconvenientes conhecidos. Clarity SL e IN-Ovation C são susceptíveis à combinação dessas proprieda-des com as de seus correspondentes bráquetes de metal autoligáveis, que já foram discutidos. O In-Ovation C tem um clipe revestido de ródio. É possí-vel que a combinação ideal de autoligáveis e estéti-ca venha de um avanço na tecnologia do revestimento de bráquetes de metal.

a b

Fig. 1.17 (a) Bráquetes OPAL no dia da colocação do arco superior. (b) O mesmo paciente na consulta seguinte, quando os bráquetes inferiores foram colocados. O desafio estético decorrente de restos por trás dos grampos labiais semi-transparentes é aparente.this problem which was shown by finite element analysis to arise from repeated indirect occlusal stress.


Clipe ativo ou trava passiva

Esta é uma questão que tem atraído acalorados deba-tes26,36 e continua a ser salientada por muitos produ-tores e defensores de bráquetes em particular como uma característica de maior importância. Entre os brá-quetes da Tabela 1.1 que estão atualmente disponí-veis, os bráquetes SPEED, In-Ovation R e Quick têm um grampo de mola deslizante, que avança sobre a canaleta na face vestibular, potencialmente colocando uma força ativa no arco. Bráquetes Time2 têm um clipe muito semelhante, mas, para o fechamento, gira em torno de uma aleta de ligadura ao invés de deslizar para o local. Estes quatro bráquetes são corretamente descritos como tendo clipes potencialmente ativos. Em contraste, bráquetes Damon têm uma trava que abre e fecha verticalmente e cria uma superfície pas-siva labial para a canaleta, sem intenção ou capacida-de de invadir a canaleta ou exercer força no fio por deflexão de um clipe de metal. SmartClip, Praxis Glide (Lancer, 253 Pawnee St, San Marcos, Califórnia 92069), Carrière LX brackets (Ortho Organisers, 1822 Aston Avenue, Carlsbad, Califórnia 92008–7306) e Vision LP (Appendix American Orthodontics, 1714 Cambridge Avenue, Sheboygan, Wisconsin 53081) também são sistemas passivos.

O benefício pretendido ao se armazenar parte da força no clipe, bem como nos fios, é que em termos gerais, um fio terá a sua margem de ação vestíbulo-lingual aumentada e produzirá mais alinhamento do que uma trava passiva com o fio de mesma dimen-são. Com fio de alinhamento com diâmetro menor que 0,018”, a mola potencialmente ativa será passiva e a sua atividade irrelevante, a menos que o dente (ou parte do dente se estiver girado) esteja suficien-temente lingualizado em relação ao dente vizinho de modo que o fio toque a superfície interna do clipe. Nessa situação, mais força será aplicada ao dente lingualizado com um clipe ativo do que com um pas-sivo. Um clipe ativo efetivamente reduz a profundida-de da ranhura de 0,027”(por exemplo, a profundidade de uma canaleta Damon) para cerca de 0.018”. Esta canaleta rasa coloca potencialmente mais força no arco, o que pode ter consequências negativas, mas que proporcionará um maior alcance de ação lábio-lingual com fios de pequeno diâmetro. Com fios de diâmetro maior, o clipe ativo colocará uma força con-tínua lingual dirigida ao fio, mesmo quando o fio já

estiver passivo. A diferença na faixa de ação lábio-lingual será muito pequena com tais fios intermedi-ários, mas é uma das razões pelas quais fios 0,016 “× 0,025” ou 0,014 “× 0,025” de níquel-titânio são recomendados como o fios de alinhamento interme-diário para o sistema passivo Damon. O trabalho de Thorstenson e Kusy18 contém micrografias eletrôni-cas de varreduras, mostrando claramente essa rela-ção entre os fios de pequenos e grandes diâmetros e clipes ativos e travas passivas. Tem sido sugerido que forças contínuas dirigidas para lingual sobre o fio por um clipe ativo causará torque adicional a par-tir de um fio de diâmetro inferior, mas a força dirigida diagonalmente para lingual pode não contribuir para qualquer interação de terceira ordem eficaz entre os cantos do fio e as paredes superiores e inferiores da canaleta do bráquete, que é a origem da força de torque. A maioria dos tipos de bráquetes autoligáveis ativos, mais recentemente, abordaram esta questão nos incisivos superiores, estendendo uma parte das paredes superior e inferior da canaleta para atuar como “trilhos de torque”. Também foi sugerido que uma força contínua dirigida lingualmente pode aju-dar na precisão da finalização de um caso, mas isso não foi demonstrado na literatura ou mesmo experi-mentado por este autor.

Vantagens ou desvantagens gerais de um clipe ativo

É provável que, com um clipe ativo, o alinhamento inicial seja mais completo por um fio de determinado tamanho a uma extensão que é potencialmente útil clinicamente. É possível que a diferença nos níveis de força efetiva durante o alinhamento seja suficiente para alterar significativamente a forma do arco den-tário resultante da fase de alinhamento. Com os fios modernos e de baixo módulo, é possível inserir sub-sequentemente fios mais grossos em um bráquete de trava passiva e chegar ao tamanho do fio de tra-balho após o mesmo número de visitas, que com um clipe ativo – ou seja, armazenar toda a força no fio ao invés de dividi-la entre fio e clipe. A rigidez relativa dos arcos e da mola não havia sido bem documenta-da, mas um estudo recente37 demonstrou tanto uma variação significativa de rigidez da mola para In-Ova-tion R e bráquetes SPEED como também - para um tipo de bráquete (In-Ovation R) - uma redução média


para metade da rigidez da mola durante o tratamen-to. Esta variação e este enfraquecimento na força da mola podem ter importantes consequências biome-cânicas. Finalmente, há as questões de resistência, segurança da ligadura e facilidade de uso. Um clipe flexível é mais propenso à ruptura, deformação per-manente ou abertura e fechamento involuntários? Esta questão ainda não foi formalmente investigada. Estudos envolvendo a utilização de diferentes brá-quetes autoligáveis no mesmo paciente, ou divididos aleatoriamente em diferentes pacientes, são neces-sários para testar essas hipóteses.

Outras vantagens reivindicadas para a autoligadura

Tratamento mais eficaz

Como a autoligadura reduz a resistência ao movi-mento dentário e oferece uma boa segurança de en-gajamento do fio, é natural sugerir que o tratamento pode ser mais rápido. Várias investigações têm ana-lisado a hipótese de que o tratamento com autoliga-dura proporciona uma maior eficiência em termos de duração do tratamento e o número de visitas, além da redução no tempo de consulta que já foi discutido anteriormente13,38. Um tratamento mais rápido com menos visitas ao consultório seria claramente uma vantagem do ponto de vista dos pacientes e também teria melhor relação custo-benefício Os bráquetes autoligáveis disponíveis atualmente são mais caros que a maioria dos bráquetes de boa qualidade com asa para ligadura. Um pequeno fator de equilíbrio é o custo de ligaduras elásticas que não são, natural-mente, exigidas. No entanto, este custo suplementar significativo deve ser medido contra qualquer econo-mia de tempo, que é um produto caro. A grande questão é saber se a autoligadura em geral permite um tratamento mais curto.

Um estudo da eficiência do tratamento feito por Har-radine39 constatou o seguinte: uma economia de tempo média com uma redução de 24 segundos na colocação/remoção de fios por arco; uma redução média de quatro meses no tempo de tratamento ativo de 23,5 para 19,4 meses; uma redução média de quatro visitas durante o tratamento ativo de 16 para 12; e a mesma redução média na avaliação do índice PAR (Peer Assessment

Rating) para os casos avaliados. Estes casos foram tra-tados na década de 1990, sem mudanças na filosofia de extração ou nos objetivos do tratamento concorrente com bráquetes convencionais.

Um estudo realizado por Eberting et al.40 das diferen-ças interprofissionais em três clínicas encontraram uma redução média no tempo de tratamento de 5 meses (de 30 para 23) e sete consultas (de 28 para 21) para os casos de Damon SL em comparação com a ligadura conven-cional. Em dois dos três centros, a contagens das irre-gularidades conforme o Conselho Americano de Orto-dontia (ABO) foi mais aprimorada com os bráquetes de Damon SL de forma estatisticamente significativa. Estes dois estudos apoiam uma visão de melhorias clinica-mente significativas na eficiência do tratamento com bráquetes autoligáveis passivos. Dos bráquetes mais re-centes, pode-se esperar que mostrem a eficácia do tra-tamento ainda melhor porque são menos propensos à quebra ou perda dos clipes e travas, são mais fáceis de abrir e fechar, muitas vezes têm dimensões de canaleta mais eficazes e são usados com maior compreensão quanto aos intervalos e à seleção ideal de arcos.

No entanto, nem todos os estudos posteriores encon-traram melhorias na eficiência do tratamento. Cinco es-tudos controlados aleatórios compararam bráquetes Damon e SmartClip com bráquetes convencionalmente ligados, examinando a fase de alinhamento do tratamen-to25,41–44. Em todos os cinco não se conseguiu encontrar um aumento global significativo na velocidade de alinha-mento, embora Pandis et al.42 tenham constatado que um leve apinhamento foi eliminado mais rapidamente com Damon2 do que com bráquetes convencionais nas mãos do mesmo operador. Outro estudo realizado por Miles45 não encontrou nenhuma melhoria na taxa de fechamento de espaço en masse com bráquetes autoli-gáveis, embora, nessa fase do tratamento, não houvesse nenhum movimento relativo entre o arco e os bráquetes autoligáveis, que estavam todos na mesial dos espaços restantes. Parece muito provável que a autoligadura não confere uma vantagem geral em termos de eficiência do tratamento e que fatores como intervalo de tratamento, sequência de arcos, padrão de extração e combinação de caso são significativas. Novos estudos estão em an-damento com uma variedade de tipos de bráquetes e este é um campo de investigação que se move rapida-mente. Estudos de casos que se seguiram até a sua conclusão ainda estão para ser publicados.


Diferenças qualitativas no movimento dentário com bráquete autoligável

Seria incompleto olhar para a situação atual da autoliga-dura e não mencionar algumas das hipóteses sobre as diferenças qualitativas que foram apresentadas e que es-tão atualmente sendo investigadas. Essencialmente, es-sas hipóteses refletem uma proposta que a autoligadura – e, especialmente, autoligadura passiva - permite que forças necessárias para movimentação dentária sejam tão leves que as forças dos tecidos moles possam competir e interagir com eles. Sugere-se que essas forças mais leves possam resultar, por exemplo, em: arcos mais amplos, que podem ser mais estético; arcos mais amplos, que têm melhor saúde periodontal; arcos mais amplos, que podem ser mais estáveis; menos vestibularização dos incisivos para uma determinada quantidade de apinhamento; me-nor necessidade de extrações; correção de Classe 2 faci-litada através do efeito “placa lábio-ativa”.

Estas ideias são baseadas em relatos de casos individuais e têm gerado muita discussão e estudos subsequentes. No entanto, nenhum deles foi ainda investigado diretamente em um estágio em que os estudos tenham sido publicados.

Os bráquetes autoligáveis têm uma longa história de desenvolvimento esporádico que culminou em uma recente proliferação explosiva de diferentes tipos de bráquetes. Depois de muitos anos de existência como uma categoria de bráquetes ortodônticos, eles final-mente atingiram a maturidade em termos de design, compreensão e a popularidade. O motivo para o desen-volvimento desses bráquetes foi progressivamente alte-rado de um desejo predominante de uma forma mais rápida de ligação à busca de um meio prático de com-binar a segurança de ligadura completa com um atrito muito menor. Eles são agora suficientemente resisten-tes e de fácil uso para levar às suas vantagens poten-ciais de forma mais confiável. Embora as vantagens principais da autoligação já estejam bem estabeleci-das, as propostas de que a autoligadura fornece resul-tados de tratamento mais rápidos ou qualitativamente diferentes são excitantes e importantes, mas ainda ne-cessitam ser apoiadas por investigações formais. Nós ainda temos muito a aprender sobre a melhor utilização da autoligadura, mas esses bráquetes estão claramen-te determinados a desempenhar um papel importante no tratamento ortodôntico num futuro previsível.

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A REDAÇÃO

Ambos os autores formaram-se na Faculdade de Odontologia da Universidade de Atenas (Grécia) e no programa de pós-graduação de Ortodontia da Universidade Estadual de Ohio, com o grau de Mestre.

Theodore Eliades também tem Doutorado em Materiais Biomédicos pela Universidade de Atenas, e Doutorado em Biomateriais pela Universidade de Manchester. Ele é Professor Associado de Ortodontia da Universidade Aristóteles de Salónica (Grécia), e é filiado a institutos nos EUA e na UE (Texas, Marquette, Manchester, e Bonn). Sua pesquisa sobre biomateriais gerou 85 artigos, 15 capítulos e quatro livros, cuja difusão em campos relacionados com Ciências da Natureza e da Engenharia levou a uma parceria de pesquisa do Instituto de Materiais, Minerais e de Mineração, e a uma associação, tanto na Sociedade Real de Química (Royal Society of Chemistry) quanto no Instituto de Física (In-stitute of Physics). Dr Eliades é Editor-Chefe do Jornal de Odontologia Biomecânica (Dental Biomechanics - Sage), Editor Associado da Revista Européia de Ortodontia (European Journal of Orthodontics) e do Jornal Americano de Ortodontia e Ortopedia Facial (American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics), além de ser membro do Conselho Editorial de cinco periódicos e revisor de outros 20.

Nikolaos Pandis completou sua pesquisa em Ortodontia Craniofacial na Universidade do Texas, Southwestern Med-ical Center. Atualmente é doutorando pela Universidade de Bonn e está envolvido no programa de Mestrado de En-saios Clínicos na Faculdade de Higiene e Medicina Tropical, pela Universidade de Londres. Ele publicou mais de 20 artigos nas áreas de aparelhos autoligáveis e colagem, e é Especialista pelo Conselho Americano de Ortodontia. Dr Pandis mantém uma clínica ortodôntica em Corfu, na Grécia.

Publicação de A John Wiley & Sons Ltd.

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Autoligáveis em Ortodontia...2 Autoligáveis em Ortodontia significativa, mas ao custo de um aumento considerável do atrito (vide infra).Um artigo recente de Khambay et al.2 quantificando