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Autoria e colaboração

Fábio Roberto CabarGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Gineco-logia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Atualização 2016Fábio Roberto Cabar

Assessoria didáticaRonald Reverdito

Apresentação

Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2016.

Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comen-tados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo.

Bons estudos!

Índice

Capítulo 1 - Síndromes hipertensivas na gestação ........................................................ 17

1. Introdução ...................................................................182. Formas clínicas ..........................................................183. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia ..........................214. Tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia ........ 235. Terapêutica farmacológica anti-hipertensiva

na gestação ............................................................... 266. Tratamento obstétrico ........................................... 287. Síndrome HELLP ....................................................... 308. Protocolo assistencial para tratamento de

síndromes hipertensivas de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil ..............................32

Resumo ............................................................................ 36

Capítulo 2 - Diabetes e gestação ...................37

1. Introdução .................................................................. 382. Diabetes gestacional ............................................... 383. Rastreamento ........................................................... 394. Diagnóstico .................................................................415. Estudo HAPO ............................................................ 426. Conduta clínica ......................................................... 437. Conduta obstétrica .................................................. 458. Complicações perinatais ........................................489. Complicações maternas ......................................... 49Resumo ............................................................................. 51

Capítulo 3 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação ........................................53

1. Introdução .................................................................. 542. Etiologia ...................................................................... 543. Mecanismo de infecção e replicação viral .........554. Fisiopatologia .............................................................555. Transmissão do HIV-1 ..............................................556. Diagnóstico da infecção materna ....................... 587. Diagnóstico da infecção fetal ............................... 638. Identificação de gestantes infectadas .............. 639. Influências da gestação sobre a infecção

pelo HIV-1 ................................................................... 6310. Prognóstico da gestação .....................................6411. Assistência pré-natal .............................................6412. Assistência obstétrica ...........................................7313. Assistência puerperal ............................................74Resumo .............................................................................76

Capítulo 4 - Sífilis e gestação .........................77

1. Introdução .................................................................. 782. Etiologia ...................................................................... 784. Evolução clínica ........................................................805. Diagnóstico clínico ...................................................806. Diagnóstico laboratorial ........................................ 827. Efeitos no produto conceptual e no

recém-nascido .......................................................... 838. Tratamento ................................................................ 85Resumo ............................................................................88

Capítulo 5 - Toxoplasmose e gestação ........ 89

1. Introdução ..................................................................902. Ciclo biológico ...........................................................903. Fisiopatologia .............................................................914. Frequência ..................................................................915. Diagnóstico clínico da infecção materna .......... 926. Diagnóstico laboratorial da infecção materna ....927. Disseminação hematogênica transplacentária ....938. Diagnóstico pré-natal da infecção fetal ........... 949. Tratamento ................................................................ 95Resumo ............................................................................ 99

Capítulo 6 - Cardiopatia e gravidez ............101

1. Introdução ................................................................ 1022. Incidência e etiologia ............................................ 1023. Modificações fisiológicas cardiovasculares e

do sistema respiratório na gravidez ............... 1034. Repercussões das cardiopatias maternas

sobre o ciclo gravídico-puerperal .................... 1055. Repercussões do ciclo gravídico-puerperal

sobre as cardiopatias ........................................... 1066. Planejamento da gravidez .................................. 1097. Anticoncepção ......................................................... 1098. Prognóstico materno ............................................1109. Evolução e fisiopatologia das cardiopatias

mais frequentes no ciclo gravídico-puerperal ...11110. Miocardiopatia periparto ................................... 11511. Assistência pré-natal ............................................ 11712. Abortamento terapêutico ................................. 12013. Indicação de cirurgia cardíaca na gestação .. 12114. Assistência ao parto da cardiopata ................ 12115. Assistência ao puerpério ....................................122Resumo ...........................................................................123

Capítulo 7 - Trombofilias e gestação ...........125

1. Introdução .................................................................1262. Trombofilias hereditárias ....................................1263. Trombofilias adquiridas ....................................... 1284. Acompanhamento pré-natal .............................. 1305. Conduta no parto e no puerpério ...................... 1316. Profilaxia antitrombótica ....................................132Resumo ...........................................................................133

Capítulo 8 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação .........................................................135

1. Introdução .................................................................1362. Etiopatogenia ...........................................................1363. Classificação ............................................................1364. Diagnóstico ...............................................................1375. Gestante lúpica .......................................................1376. Seguimento pré-natal da gestante lúpica .....1397. Contracepção ............................................................ 1418. Síndrome do lúpus neonatal .............................. 142Resumo ...........................................................................143

Capítulo 9 - Rubéola e gestação ..................145

1. Introdução ................................................................ 1462. Agente etiológico ................................................... 1463. Aspectos epidemiológicos .................................. 1464. Transmissão horizontal ....................................... 1465. Transmissão vertical .............................................1476. Manifestações clínicas da rubéola adquirida .... 1487. Efeitos da rubéola sobre o feto e o

recém-nascido ........................................................ 1488. Diagnóstico da infecção aguda da rubéola ... 1509. Diagnóstico da reinfecção .................................... 15110. Diagnóstico pré-natal da infecção ...................15211. Profilaxia passiva ...................................................15212. Profilaxia ativa .......................................................153Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 10 - Infecções bacterianas na gestação ......................................................155

1. Introdução .................................................................1562. Clamídia ....................................................................1563. Linfogranuloma venéreo ......................................1564. Gonorreia ..................................................................1575. Estreptococo do grupo B ......................................1596. Cancro mole ............................................................. 160

7. Donovanose .............................................................. 1618. Infecção urinária na gravidez .............................162Resumo .......................................................................... 164

Capítulo 11 - Isoimunização Rh .....................165

1. Introdução ................................................................ 1662. Fisiopatologia .......................................................... 1663. Etiologia .....................................................................1674. Diagnóstico e investigação da

aloimunização ........................................................ 1685. Terapêutica fetal ....................................................1756. Prevenção .................................................................1767. Seguimento de acordo com o Ministério

da Saúde ..................................................................177Resumo ...........................................................................178

Capítulo 12 - Drogas e gestação...................179

1. Introdução ................................................................ 1802. Adoçantes artificiais ............................................. 1803. Aminoglicosídeos .................................................... 1814. Analgésicos ............................................................... 1815. Androgênios .............................................................1816. Anfenicóis .................................................................. 1817. Anorexígenos ............................................................ 1818. Ansiolíticos e hipnóticos ....................................... 1819. Antagonistas dos receptores de

angiotensina ............................................................18110. Antiácidos .............................................................. 18211. Antiagregantes plaquetários ............................ 18212. Antiarrítmicos ....................................................... 18213. Anticoagulantes.................................................... 18214. Antidepressivos ................................................... 18215. Antidiabéticos ....................................................... 18216. Antidiarreicos .........................................................18317. Antieméticos ...........................................................18318. Antienxaqueca .......................................................18319. Antiepilépticos .......................................................18320. Antiespasmódicos ................................................18321. Antifúngicos ...........................................................18322. Antiflatulento ........................................................18323. Anti-helmínticos ...................................................18324. Anti-heparínico .................................................... 18425. Anti-histamínicos ................................................ 18426. Anti-inflamatórios ............................................... 18427. Antimaláricos ........................................................ 184

28. Antipsicóticos ....................................................... 18429. Antitireoidianos ....................................................18530. Antiulcerosos .........................................................18531. Bloqueadores dos canais de cálcio ..................18532. Bloqueadores dos receptores alfa e

beta-adrenérgicos ...............................................18533. Broncodilatadores ................................................18534. Cefalosporinas ......................................................18535. Diuréticos ................................................................18536. Estrogênios ........................................................... 18637. Hipolipemiantes .................................................... 18638. Hipotensores com ação inotrópica ................ 186

39. Hormônios tireoidianos ..................................... 18640. Inibidores da enzima conversora de

angiotensina ........................................................ 18641. Macrolídeos ........................................................... 18642. Penicilinas .............................................................. 18643. Quinolonas ............................................................. 18644. Sulfas ...................................................................... 18645. Tetraciclinas ...........................................................18746. Tuberculostáticos .................................................18747. Vasodilatadores ....................................................187Resumo .......................................................................... 188

Casos clínicos .................................... 191

QuestõesCap. 1. Síndromes hiperten sivas na gestação .. 201Cap. 2. Diabetes e gestação ..................................... 211Cap. 3. Síndrome da imunodeficiência adquirida

e gestação ........................................................216Cap. 4. Sífilis e gestação ............................................219Cap. 5. Toxoplasmose e gestação.......................... 222Cap. 6. Cardiopatia e gravidez ............................... 225Cap. 7. Trombofilias e gestação ............................. 226Cap. 8. Lúpus eritematoso sistêmico e

gestação .......................................................... 227Cap. 9. Rubéola e gestação .....................................229Cap. 10. Infecções bacterianas na gestação ........229Cap. 11. Isoimunização Rh .......................................... 232Cap. 12. Drogas e gestação ....................................... 236

ComentáriosCap. 1. Síndromes hiperten sivas na gestação ..239Cap. 2. Diabetes e gestação .................................... 247Cap. 3. Síndrome da imunodeficiência adquirida

e gestação ....................................................... 252Cap. 4. Sífilis e gestação ........................................... 255Cap. 5. Toxoplasmose e gestação.......................... 257Cap. 6. Cardiopatia e gravidez ...............................260Cap. 7. Trombofilias e gestação ..............................261Cap. 8. Lúpus eritematoso sistêmico e

gestação .......................................................... 262Cap. 9. Rubéola e gestação ..................................... 263Cap. 10. Infecções bacterianas na gestação ........ 263Cap. 11. Isoimunização Rh ..........................................266Cap. 12. Drogas e gestação ....................................... 269Referências bibliográficas ....................................... 272

3Síndrome da imunodeficiên-cia adquirida e gestação

Fábio Roberto Cabar

A síndrome da imunodeficiência adquirida é uma infec-ção causada por um retrovírus denominado vírus da imunodeficiência humana (HIV), o qual age levando a dimi-nuição progressiva das células responsáveis pela defesa do organismo (principalmente os linfócitos T CD4), preju-dicando seu potencial de resposta imunológica. A doença é transmitida por meio de contato sexual, pela exposi-ção parenteral, através de mucosas ou de sangue e seus derivados e, ainda, por transmissão vertical (mãe–feto). O diagnóstico da infecção pelo HIV baseia-se na detec-ção de anticorpos anti-HIV e/ou na detecção do antígeno. Durante a gestação, se a paciente não estiver em uso de antirretroviral, o início do esquema deve ser precoce, após o 1º trimestre, entre a 14ª e a 28ª semanas de gravidez. A associação AZT–3TC é considerada a dupla de inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs) de 1ª escolha para compor o esquema antirretroviral ini-cial. Quanto à conduta obstétrica, a cesárea eletiva deve ser indicada a gestantes HIV positivo que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham carga viral, com 34 semanas ou mais de gestação, des-conhecida ou com mais de 1.000 cópias/mL. Devem-se administrar AZT por via intravenosa, desde o início do trabalho de parto até o nascimento, e realizar o clampea-mento do cordão umbilical, e o aleitamento materno está proscrito, uma vez que apresenta risco adicional de 14% para a transmissão do vírus.

síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação 61

data da coleta da 1ª”. Se o resultado com a 2ª amostra seja reagente, esta será submetida à etapa II do fluxograma para confirmação do diagnós-tico, e o resultado será interpretado mediante a análise dos resultados das 2 etapas.

Resultados reagentes na etapa I e indeterminados ou não reagentes na etapa II também serão liberados pelo laboratório como “amostra in-determinada para HIV”. Caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra será solicitada e encaminhada, preferencialmente, ao mesmo local em que se realizou o teste com a 1ª amostra.

Diante de um resultado indeterminado, deverá ser considerada, em con-junto com a gestante, a relação risco–benefício de indicar os procedi-mentos para a redução da TV do HIV.

Figura 2 - Fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade superior a 18 meses

5Toxoplasmose e gestação

Fábio Roberto Cabar

A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii (TG), protozoário que tem os felinos como hospedeiros defini-tivos. A infecção pelo TG pode ser adquirida por meio do contato com fezes de felinos contaminados, inges-tão de ovos ou carne contaminada, contato de terra com mucosas ou tecidos lesados. Dentre os problemas decorrentes dessa doença no feto, podem-se citar res-trição de crescimento fetal, óbito fetal, prematuridade e toxoplasmose congênita. A toxoplasmose é clinicamente assintomática em 80 a 90% das pacientes, a grande maio-ria diagnosticada por meio da sorologia realizada durante o pré-natal. O diagnóstico é estabelecido com base na pre-sença de anticorpos IgM. Considera-se infecção materna aguda quando ocorre a soroconversão durante o pré-natal ou, na 1ª sorologia, a IgG é negativa e se observam níveis crescentes de IgM com intervalo de 15 a 30 dias a partir da 1ª sorologia. Outra opção para auxiliar na diferenciação entre os casos recentes e os mais antigos é a determina-ção da avidez de IgG. Quando o teste revela baixa avidez, sugere-se primoinfecção recente; quando o teste revela alta avidez, indica-se infecção há mais de 3 a 5 meses. O tratamento deve ser feito por meio da administração de espiramicina assim que se realiza o diagnóstico.

sic obstetrícia90

1. IntroduçãoA toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e apresenta es-pecial relevância quando atinge a gestante, porque, nesse período, in-dependente do estado imunológico materno, existe sempre o risco de acometimento do feto. Dentre os problemas decorrentes dessa doença no feto, podem-se citar restrição de crescimento fetal, óbito fetal, pre-maturidade e toxoplasmose congênita.

Figura 1 - Toxoplasma gondii

2. Ciclo biológicoO ciclo biológico do TG ocorre nos felinos, única família em que se dá o ciclo sexual de reprodução do parasita. Esse ciclo apresenta 3 fases: trofozoítos, cistos tissulares e cistos. O trofozoíto é observado durante a fase aguda da infecção, podendo invadir vários tipos de células de mamíferos. Na sequência, observa-se a constituição do cisto, formado no interior das células do hospedeiro e podendo ser encontrado após a 1ª semana da infecção. Dentro desses cistos, os parasitas podem per-manecer viáveis durante toda a vida do hospedeiro. O sistema nervoso central e os músculos estriados são as principais localizações dos cis-tos tissulares, embora possam se localizar em quase todos os tecidos. O congelamento, o descongelamento, a dessecação e o cozimento des-troem tanto os trofozoítos quanto os cistos tissulares. Quando a pa-rede do cisto é destruída por digestão péptica, os parasitas liberados permanecem viáveis por algumas horas e chegam ao intestino, onde se rompem e alcançam o tecido linfoide, com posterior parasitemia.

Figura 2 - Ciclo biológico da toxoplasmose

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2015 - FMUSP1. M.J.S., 16 anos, solteira, estudante, procedente de São Paulo, nega doenças prévias. Primigesta, atual-mente com 7 semanas de atraso menstrual, procura pronto atendimento referindo sangramento genital de pequeno volume hoje. Ao exame clínico, está em bom estado geral, com T = 36,3°C, PA = 100x60mmHg e pul-so = 84bpm, além de acianótica e anictérica. Além dis-so, semiologias cardíaca e pulmonar normais; abdome plano, fl ácido, doloroso à palpação no hipogástrio e DB negativo. À inspeção genital, há discreto sangramento genital. Ao especular, observam-se colo epitelizado e sangramento pelo canal cervical, coletado em fundo de saco vaginal. Ao toque vaginal, observam-se colo grosso, posterior, impérvio, e útero aumentado 3 ve-zes, com pouca dor à mobilização. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb = 12g/dL, Ht = 33%, sedimento urinário normal e tipagem sanguínea O Rh negativo, com pesquisa de anticorpos irregulares negativa. Foi realizada uma ultrassonografi a transva-ginal:

Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CONTEÚDO MEDCEL CO

NTEÚDO MEDCEL Casos ClínicosObstetrícia

a) Considerando as informações clínicas e a imagem ul-trassonográfi ca, qual é o diagnóstico obstétrico com re-lação à queixa do sangramento?

Ao fi nal do atendimento e da orientação, a paciente recebeu imunoglobulina anti-D 300mg IM. Duas se-manas após esse 1º atendimento, a paciente procura o pronto-socorro referindo dor no hipogástrio, tipo cóli-ca, de moderada intensidade há 2 dias, acompanhada de sangramento genital. Nega alterações do trato gas-trintestinal. Ao exame clínico, encontra-se em regular estado geral, com T = 38,3°C, PA = 90x50mmHg e pulso = 100bpm, estando acianótica e anictérica. Além dis-so, semiologias cardíaca e pulmonar normais; abdome plano, fl ácido, doloroso à palpação no hipogástrio e DB negativo. À inspeção genital, há discreto sangramento genital. Ao especular, observam-se colo epitelizado e sangramento genital discreto. Ao toque vaginal, ob-servam-se colo grosso, posterior, entreaberto, amo-lecido, e útero aumentado 3 vezes, com pouca dor à mobilização. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb = 11g/dL, Ht = 31 e tipagem sanguínea O Rh negativo, com pesquisa de anticorpos irregulares positiva. A imagem da ultrassonografi a encontra-se a seguir:

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Obstetrícia Casos Clínicos

Foram colhidos exames laboratoriais e administrados droga anticonvulsivante intravenosa e hipotensor.

b) Que drogas, provavelmente, foram utilizadas para es-sas fi nalidades?

Foi mantida a infusão de sulfato de magnésio mesmo após a realização do parto. Na 15ª hora de infusão, diurese = 18mL/h, refl exos patelares abolidos e FR = 10irpm. A magnesemia é de 12,5mEq/L.

c) Qual é o diagnóstico mais provável?

d) Qual é a conduta?

RESPOSTASCaso 1 a) Gestação tópica com sangramento de 1º trimestre.A imagem ultrassonográfi ca mostra a presença de saco gesta-cional dentro do útero, regular, com adequada reação decidual e identifi cação de embrião e vesícula vitelínica. Clinicamente, trata-se de uma ameaça de abortamento.

b) Aborto incompleto infectado. A ultrassonografi a mostra que não há mais imagem de saco gestacional tópico que havia em exame prévio. O endométrio está espessado, o que confi gura o quadro de abortamento in-

completo. Ocorre que a paciente também apresenta sinais sis-têmicos importantes: regular estado geral, febre, hipotensão, taquicardia. Esse quadro clínico sugere infecção; daí o diagnós-tico obstétrico de abortamento incompleto infectado.

c) Internação. Antibioticoterapia com:- Ampicilina ou penicilina + gentamicina e metronidazol; ou- Clindamicina e gentamicina; ou- Clindamicina e ceftriaxona; ou- Ciprofl oxacino e clindamicina.Curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina.Nesses casos, a conduta deve ser ativa e realizada o quanto an-tes: consiste em esvaziamento uterino por meio da curetagem e utilização de antibioticoterapia de amplo espectro. A paciente deve estar internada.

d) A imunoglobulina anti-D administrada causa a positivação da pesquisa de anticorpos irregulares. De fato, quando a ges-tante Rh negativo recebe imunoglobulina anti-D, seu teste de Coombs pode fi car positivo por algumas semanas justamente por detectar a imunoglobulina circulante no sangue materno.

Caso 2 a) Durante o pré-natal, a paciente teve diabetes gestacional, o qual pode ser diagnosticado por meio de teste de TTGO de 75g, e diagnóstico de DHEG leve, pois apresentou aumento dos ní-veis pressóricos a partir de 36 semanas, acompanhado de pro-teinúria (>300mg/d).

b) - Atonia uterina; diagnóstico por meio de exame físico; trata-mento com massagem uterina, ocitocina, “ergot”, misoprostol, balão de Bakri, ligadura de artérias uterinas ou histerectomia;- Laceração de canal de parto; diagnóstico por meio de revisão

do canal de parto; tratamento por meio de rafi a das lacera-ções;

- Coagulopatia; diagnóstico por meio de coagulograma ou sinais clínicos de coagulopatia; tratamento com plasma fresco con-gelado ou antifi brinolíticos.

Caso 3 a) De acordo com o estudo HAPO, um resultado de glicemia de jejum acima de 92mg/dL determina o diagnóstico de diabetes gestacional.

b) Para pacientes com diabetes gestacional, as primeiras con-dutas a serem tomadas são: dieta fracionada com restrição de açúcares, exercícios físicos e controle da glicemia. Essas con-dutas costumam funcionar em até 60 a 70% das gestantes. Naquelas em que não ocorre controle da glicemia, faz-se neces-sária a utilização de insulina.

Caso 4a) A presença de níveis pressóricos com pressão sistólica su-perior ou igual a 160mmHg e/ou pressão diastólica superior ou igual a 110mmHg, acompanhada de cefaleia e alterações visu-ais, sugere a hipótese de pré-eclâmpsia grave com iminência de eclâmpsia. Tal hipótese deveria ser confi rmada com exame de proteinúria.

b) O principal remédio a ser utilizado é o sulfato de magnésio numa dose de ataque de 4g IV.

Caso 5a) Trata-se de gestante de 3º trimestre que chegou ao pronto--socorro obstétrico com história de rebaixamento do nível de

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Síndromes hiperten sivas na gestação

2015 - UNICAMP1. Uma mulher de 19 anos, com pré-natal adequado e níveis pressóricos normais, evoluiu para parto normal a termo, sem intercorrências. No alojamento conjunto, após 18 horas do parto, a paciente apresentou convul-são tônico-clônica generalizada. Assinale a hipótese diagnóstica e as condutas:a) eclâmpsia atípica; iniciar fenitoína intravenosa e solici-tar exame de imagemb) eclâmpsia puerperal; iniciar sulfato de magnésio e avaliação laboratorialc) eclâmpsia atípica; iniciar sulfato de magnésio e solici-tar avaliação do neurologistad) eclâmpsia puerperal; iniciar benzodiazepínico e solici-tar exame de imagem

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - SANTA CASA-SP2. Uma primigesta, com idade gestacional de 34 sema-nas e 3 dias, chega ao pronto-socorro trazida por fami-liares e desacordada, com história de ter apresentado crise convulsiva previamente. Ao exame, notam-se PA = 160x110mmHg, altura uterina de 30cm, dinâmica uterina ausente e colo impérvio. Os familiares negam história de epilepsia, e, na carteira de pré-natal, consta aumento de níveis pressóricos a partir de 28 semanas de gravidez, quando foi indicado o uso de alfametildopa. A cardiotocografi a mostra vitalidade fetal preservada. Além da administração de hidralazina, a conduta mais correta será:a) cesárea imediatab) administração de sulfato de magnésio e resolução da gestação após estabilização do quadroc) administração de sulfato de magnésio e corticoterapiad) indução do parto e administração de sulfato de mag-nésio no puerpério imediatoe) acompanhamento da vitalidade fetal até 37 semanas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UERJ3. Uma jovem de 18 anos, G1P0, com 33 semanas de ges-tação, chega ao hospital com queixas de cefaleia, náu-

seas e dor epigástrica em barra. Ao exame físico: PA = 170x110mmHg, AFU = 29cm, BCF = 128bpm, metrossís-toles ausentes, útero com tônus normal e colo uterino posterior, longo e fechado. A conduta que deve ser ado-tada para o caso, inicialmente, é:a) indicar cesárea imediata por iminência de eclâmpsiab) iniciar sulfato de magnésio e hidralazina venosac) utilizar diazepam para evitar crise convulsivad) iniciar metildopa e nifedipino

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - INCA4. A hipertensão arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestações, incidência que pode variar com a população estudada e os critérios utilizados para diag-nóstico. Trata-se da complicação médica mais comum da gravidez e da principal causa de morbimortalidades materna e perinatal. Sobre a hipertensão na gestação, assinale a afi rmação correta: a) defi ne-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge valor ≥135mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥85mmHg, em 2 medidas com intervalo de, pelo menos, 4 horasb) a hipertensão arterial crônica é defi nida como a hiper-tensão arterial que está presente antes da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana desta c) a hipertensão gestacional é defi nida pela presença, apenas no fi nal da gestação, de hipertensão arterial sem proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial d) o sulfato de magnésio, utilizado na prevenção de eclâmpsia, atinge nível terapêutico na concentração en-tre 10 e 20mEq/L, próxima dos níveis tóxicos, portanto, durante a sua administração, deve-se garantir a diurese de 100mL nas últimas 4 horas

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2015 - UFPR5. Uma primigesta de 24 anos, com 34 semanas, compa-rece ao pré-natal com PA = 165x105mmHg, peso = 71kg e edema de MMII (3+/4+). Nega hipertensão prévia. Duas semanas antes, PA = 100x70mmHg, com edema (1+/4+), 68kg e traços de proteína na fi ta urinária. Qual é a me-lhor conduta? a) internação e preparo imediato do colo com misopros-tol para a indução do trabalho de parto

Obs

tetr

ícia

Com

entá

riosComentários

Obstetrícia

Síndromes hiperten sivas na gestação

Questão 1. Eclâmpsia pode ser defi nida como a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas que apare-cem na gestação com pré-eclâmpsia após a 20ª sema-na ou no puerpério. O melhor agente anticonvulsivante para gestantes ou puérperas é o sulfato de magnésio. Devem ser solicitados exames para descartar associa-ção com a síndrome HELLP. Gabarito = B

Questão 2. Quadro típico de eclâmpsia (pré-eclâmpsia diagnosticada no 3º trimestre e paciente levada ao pronto-socorro em quadro comatoso após convulsão tônico-clônica generalizada). O melhor a ser feito é a ad-ministração de sulfato de magnésio para a prevenção de novas crises convulsivas, hidralazina para controle dos níveis pressóricos, estabilização clínica, coleta de exa-mes e realização de parto. Gabarito = B

Questão 3. Trata-se de gestação no 3º trimestre. A gestante apresenta quadro sugestivo de iminência de eclâmpsia (hipertensão, cefaleia e epigastralgia). Para evitar crise convulsiva, indica-se a utilização de sulfato de magnésio. Para a emergência hipertensiva, indica-se a utilização de hidralazina.Gabarito = B

Questão 4. Defi ne-se como hipertensão arterial quan-do a pressão arterial sistólica atinge valor ≥130mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥90mmHg, em 2 medidas com intervalo de, pelo me-nos, 4 horas. A hipertensão arterial crônica é defi nida como hipertensão arterial presente antes da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana desta. A hiper-tensão gestacional é defi nida pelo aparecimento de hipertensão arterial sem proteinúria, após a 20ª se-mana de gestação, em gestante sem história prévia de hipertensão arterial. O sulfato de magnésio, utilizado na prevenção de eclâmpsia, atinge nível terapêutico na concentração entre 4,5 e 7mEq/L, e, durante sua administração, deve-se garantir diurese de 100mL nas últimas 4 horas.Gabarito = B

Questão 5. Trata-se de um quadro sugestivo de pré--eclâmpsia grave. A conduta inicial é a internação. De-pois, indica-se a coleta de exames para confi rmação diagnóstica e exames de vitalidade fetal. Não há neces-sidade de realização imediata de parto, por via vaginal ou por cesárea. Gabarito = C

Questão 6. Trata-se de quadro típico de iminência de eclâmpsia (hipertensão e presença de cefaleia e esco-tomas). O tratamento dessa iminência é idêntico ao da eclâmpsia e apresenta, como 1ª medida, a utilização de sulfato de magnésio. Gabarito = E

Questão 7. A pré-eclâmpsia é uma doença sistêmica caracterizada por intensa resposta infl amatória, lesão endotelial, agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação e aumento da resistência vascular gene-ralizada. Sendo assim, todos os órgãos podem sofrer efeitos da pré-eclâmpsia, que, apesar da elevada im-portância, ainda não tem causas bem estabelecidas. No entanto, sabe-se que a placenta é peça fundamental para a sua ocorrência, sem necessidade nem mesmo do desenvolvimento fetal. Tal constatação se deu ao fato de que casos de mola hidatiforme completa, situações em que o feto não se desenvolve, podem se acompa-nhar de pré-eclâmpsia grave. Ademais, gestações que se desenvolvem fora da cavidade uterina (ectópicas com evolução além da 20ª semana) também podem ser complicadas por pré-eclâmpsia, mostrando que o útero também não foi necessário. Em conclusão, sabe-se que a única cura para a pré-eclâmpsia é o parto, quando a placenta é, por fi m, removida. Dentro de sua etiopato-genia, o desenvolvimento da pré-eclâmpsia pode ser dividido em 3 fases, e, para o melhor entendimento delas, é preciso lembrar que o feto representa um se-mienxerto para o organismo materno pela presença da carga genética paterna, mas é a placenta que entra em contato direto com o sangue materno e deve, assim, ser tolerada por seu sistema imune. Logo, é possível dizer que a 1ª fase da pré-eclâmpsia é representada por uma quebra de tolerância, em que a interação do trofoblasto com os leucócitos deciduais gera, entre outras altera-ções, inadequada produção de citocinas e quimiocinas que tornam a interface materno-fetal imprópria ao de-senvolvimento normal da gravidez. Seguindo a quebra