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Gestão de polítiCas públiCas no paraná

AVALIAÇÃO DA ESTRATÉGIA DE DESCENTRALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NO PROGRAMA DE CONTROLE DA

HANSENÍASE EM GUARAPUAVA – PARANÁ

Iara Rodrigues Vieira - SESASérgio Luís Dias Dôliveira - UNICENTRO

INTRODUÇÃO

a hanseníase é uma doença que, se diagnosticada e tratada precocemente, pode evitar sérias incapacidades, deformidades e mutilações. segundo o informe de atenção básica do Ministério da saúde, (Ms) o brasil vem mantendo uma média de 47 mil casos anualmente desta patologia. (MinistÉrio da saúde, 2007) ocupa o segundo lugar no mundo em números absolutos, e, nas américas, lidera a primeira posição em termos de prevalência e detecção de casos novos, fato que explica a preocupação das autoridades sanitárias e demonstra a gravidade da situação endêmica. (Moreira, 2002)

o sul do brasil tem apresentado um número menor de casos e o estado do paraná tem contribuído para a elevação da taxa de detecção apresentando em 2007, segundo dados do programa estadual de Controle da Hanseníase, (peCH) uma taxa de detecção de 1,26 casos por dez mil habitantes, tendo o Município de Guarapuava uma taxa de detecção de 2,16 por dez mil habitantes, considerada elevada. (seCretaria estadual de saúde do paraná, 2008)

para que este índice diminua, a organização Mundial da saúde (oMs) propôs o plano de eliminação da Hanseníase, assumido pelo Ms, que orienta a taxa de menos de um caso para dez mil habitantes e para isso, referencia a poliquimioterapia (pQt/oMs) a todos os pacientes que devem receber o atendimento nas unidades básicas de saúde (ubs), o mais próximo de suas residências e com qualidade. (MinistÉrio da saúde, 2004)

no intuito de atingir essa meta, o ambulatório Municipal de pneumologia e dermatologia sanitária (aMpds) vem atuando como centro de referência e desde 2002, desenvolvendo a política de descentralização com supervisão, treinamento em serviço e monitoramento do atendimento da hanseníase na rede básica de saúde do Município e também sendo referência para atendimentos de média e alta complexidade aos Municípios da 5ª regional de saúde1.

a unidade básica de saúde (ubs) é considerada a porta de entrada2 do paciente de hanseníase, e por isso os profissionais desses serviços devem ser capacitados e orientados conforme as normas do Ms para o controle dessa patologia, e, de acordo com Ministério da saúde (2004), necessitam ser supervisionados no desempenho de suas funções com enfoque

1 o estado do paraná se divide em 22 regionais de saúde (rs), sendo Guarapuava sede da 5ª rs, com 171.097 habitantes, contando com 20 Municípios (seCretaria de estado da saúde do paraná, 2008).

2 a lei orgânica da saúde 8.080/90 que regulamenta o sistema único de saúde (sus) apresenta os níveis de saúde primário, de atenção básica, como porta de entrada dos usuários do sus; secundário e terciário, de média e alta complexidade,atuando num sistema de referência e contrarreferência. (andrade, 2001; assoCiaÇão paulista de MediCina, 2003)

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na educação continuada e na melhoria da qualidade do atendimento, possibilitando ao usuário usufruir de todos os níveis de complexidade como menciona a citação abaixo:

a atenção integral ao paciente de hanseníase é garantida através de uma hierarquização de serviços: atenção básica (unidades básicas de saúde), atenção secundária e atenção terciária (unidades especializadas e hospitais gerais). (MinistÉrio da saúde, 2001, p.127)

a descentralização do atendimento em hanseníase para as ubs, encontra-se respaldada pelo Ms, sendo essa patologia enquadrada como doença de atenção básica com estratégias para serem cumpridas, tendo como retaguarda as unidades de referência. (MinistÉrio da saúde, 2002)

desta maneira, o presente estudo tem a finalidade de verificar se a estratégia de atendimento da hanseníase, tendo como base uma unidade de referência estruturada e atuante na manutenção do processo de descentralização para as ubs, utilizada no Município de Guarapuava, está atingindo a política preconizada pela oMs/Ms que é a de levar o atendimento integral de saúde ao paciente de hanseníase, com eficiência e eficácia, o mais próximo de sua residência, com qualidade no serviço, buscando aproximar-se da meta estabelecida de menos de um doente de hanseníase por dez mil habitantes.

2 REVISÃO DA LITERATURA

esse estudo se baseia em demonstrar, nos temas abordados, o histórico da doença, seu diagnóstico e tratamento; a importância do sistema de informação e dos indicadores de saúde e o histórico do processo de descentralização do atendimento da hanseníase no brasil com enfoque no Município de Guarapuava.

2.1 HISTÓRICO DA DOENÇA

a hanseníase já era conhecida no egito em torno de 4300 a.C. na índia, China e Japão, foi descrita há três ou quatro mil anos. Citada na bíblia como Zaarath e com o termo hebreu tzara’ath utilizados para designar afecções impuras, era considerada uma doença incurável, misteriosa e pavorosa, e, por isso temida pela população que segregava esses doentes no sentido de proteger-se desse mal. (MinistÉrio da saúde, 1960; aYala uribe, 1974; saMpaio, 1984; Miranda, 1995) ao longo dos anos, a única forma de tratamento para essa enfermidade foi a exclusão e segregação da sociedade, e, posteriormente, o isolamento desses doentes em asilos e leprosários. (Joplin, 1983)

as primeiras providências com relação à hanseníase no brasil foram tomadas no recife em 1714 com a fundação de um asilo para doentes de hanseníase que recebeu o nome de Hospital de lázaros e assim foram surgindo outros estabelecimentos semelhantes nos estados do brasil. (MinistÉrio da saúde, 1960) a segunda metade do século XiX assinala uma importante evolução no conhecimento sobre a doença, com a descoberta do mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, o qual se constituiu na primeira evidência científica do caráter infectocontagioso da hanseníase conforme explica o Ministério da saúde, (1989) mas, ainda por muito tempo, os enfermos foram confinados e tratados em leprosários sem muitos resultados. ao final da década de 40, surge a dapsona e seus derivados, que, segundo pires, (2008) revolucionaram o tratamento e, gradativamente, os pacientes passaram a ser atendidos em regime ambulatorial.

Com o decorrer do tempo, o tratamento apenas com a dapsona, além de demorado, tornou-se menos efetivo, pois os bacilos da hanseníase começaram a desenvolver resistência a essa droga. assim, em 1982, a oMs recomendou um novo tratamento, a pQt/oMs que passou a ser adotado pelo Ms, sendo considerado um tratamento simples, eficaz, barato



e bem aceito pelos pacientes. (MinistÉrio da saúde, 2004) embora efetivo, e em regime ambulatorial, o atendimento dessa patologia continuava centralizado a poucos estabelecimentos e profissionais habilitados, situados nas unidades estaduais de alguns Municípios.

a segregação e todo o trágico histórico mundial também foram vividos no Município de Guarapuava, como cita a autora olinto: (2007, p. 36) “em 1898, a presença da temática possui um tom no qual o doente de lepra é constituído como um perigo, e a solução é segregá--lo”. por muitos anos o isolamento foi a única medida para a profilaxia da hanseníase. ao final de 1940, um dispensário específico para essa patologia atendia a casos “fechados” da doença, isto é, aqueles, considerados não contagiantes e aos comunicantes, e também encaminhava os doentes contagiantes ao leprosário são roque, na área metropolitana de Curitiba. desde então, os pacientes passaram a ser atendidos ambulatorialmente, mas com o atendimento centralizado em um único órgão específico e exclusivo para essa patologia. o acesso desses pacientes era dificultado pela centralização, e os doentes, sentindo-se discriminados, evitavam procurar esse serviço com receio de serem identificados como portadores de hanseníase.

Várias estratégias para diminuir o preconceito da hanseníase foram utilizadas em nível nacional, como referem opromolla (2000) e o Ministério da saúde (2008) como, por exemplo: a modificação oficial pelo professor abraão rotberg no final dos anos 60, denominando a doença de hanseníase; o apoio de leis federais como a lei 9.010/1995, (oproMolla, 2005) que aboliu a terminologia antiga e substituiu os termos da patologia por hanseníase e seus derivados e do Conselho Federal de Medicina (CFM) com a resolução 1.780/05 convocando a responsabilidade das instituições e profissionais médicos frente à hanseníase conforme o CFM. (2005)

2.2 O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO

a hanseníase é uma doença infectocontagiosa, causada pelo bacilo de Hansen, sendo o homem considerado a única fonte de infecção, cujo contágio se faz pelas vias aéreas superiores especialmente pelo contato intradomiciliar com o doente bacilífero. (FitZpatriCK, 2006; arnold, 1994; MinistÉrio da saúde, 2004; MinistÉrio da saúde, 2008) esse bacilo apresenta um longo período de incubação em torno de dois a cinco anos. (aZulaY, 1985; loMbardi, 1990; MendonÇa, 2008; MinistÉrio da saúde, 2008) afeta principalmente a faixa etária economicamente produtiva apresentando elevada endemicidade.

segundo sampaio, (1984) azulay (1985) e Ministério da saúde, (1993) a doença surge como uma mancha ou área amortecida na pele que pode evoluir comprometendo os nervos periféricos, gerando as deformidades e incapacidades físicas, que originam o estigma excluindo o indivíduo de sua convivência social, profissional e econômica. (MinistÉrio da saúde, 2008)

o diagnóstico se faz pela história clínica e epidemiológica, pelo exame dermatoneurológico e pela baciloscopia (MinistÉrio da saúde, 1993; MinistÉrio da saúde, 2008). a hanseníase se apresenta sob diversas formas clínicas e conforme a classificação de Madri, adotada e simplificada pela oMs/Ms, a doença se divide dois grupos: os paucibacilares que englobam as formas indeterminada e tuberculóide e os multibacilares que concentram os pacientes virchowianos e dimorfos. (MinistÉrio da saúde, 1960; aZulaY, 1985; talHari, 1989; oMs, 1989; MinistÉrio da saúde, 2007; MendonÇa, 2008)

o tratamento da hanseníase é fundamentado nos esquemas pQt/oMs recebendo a classificação operacional em pauci e multibacilar, devendo o paciente ser atendido nas ubs. (MinistÉrio da saúde, 2008) os princípios gerais da terapia baseiam-se na erradicação da infecção com o tratamento poliquimioterápico, na prevenção e tratamento das reações, na



redução do risco de lesão do nervo periférico, na educação do paciente quanto à neuropatia e anestesia que apresenta, no tratamento das complicações causadas pela lesão do nervo e na reabilitação do paciente na sociedade. desse modo, o tratamento, segundo sampaio (1984) e Fitzpatrick, (2006) envolve uma ampla abordagem multiprofissional desde a atenção básica até as atividades de média e alta complexidade.

a duração da terapia pQt/oMs, obedecendo aos critérios de regularidade, é de seis meses para os paucibacilares e de doze meses para os multibacilares. (oproMolla, 2000; MinistÉrio da saúde, 2001; MinistÉrio da saúde, 2004; MinistÉrio da saúde, 2008) os pacientes multibacilares que não responderem clinicamente ao final das doze doses preconizadas deverão ser encaminhados ao centro de referência para serem avaliados quanto à necessidade de prorrogação do tratamento. (MinistÉrio da saúde, 1993; oproMolla, 2000; MinistÉrio da saúde, 2008)

segundo Ministério da saúde, (2001) houve um tratamento denominado esquema roM, realizado apenas nos centros de referência. embora efetivo, se bem conduzido, está atualmente desautorizado pelo Ms por falhas na sua indicação.

os esquemas pQt/oMs são eficazes, pois não são prejudicados por pequenas falhas na administração da medicação, e sua aplicabilidade é simples, requerendo basicamente a disponibilidade dos medicamentos específicos, por esse motivo, deve-se evitar que ocorra o abandono. (oproMolla, 2000; MinistÉrio da saúde, 2001) a hanseníase pode apresentar episódios reacionais que são fenômenos agudos que ocorrem espontaneamente ou após o início da terapia. (FitZpatriCK, 2006) esses surtos reacionais podem originar incapacidades e deformidades que, se não tratadas prontamente, instalam-se gerando o estigma da doença. a ubs deve saber detectar tais episódios e intervir inicialmente encaminhando o doente, em seguida, ao centro de referência para o acompanhamento. (MinistÉrio da saúde, 2008).

todos os doentes devem ser avaliados no início, durante o tratamento e na alta, quanto ao grau de incapacidade física. essa avaliação enfoca três áreas acometidas pela patologia: os olhos, as mãos e os pés. a cada um desses locais dá-se uma pontuação que se denomina grau e, dependendo da gravidade, estes graus ascendem de zero que é ausência de incapacidades até dois, já com incapacidade instalada. (MinistÉrio da saúde, 1993) Há ainda o escore eHF, termo inglês para olho, mão e pé. É um indicador mais sensível que o grau máximo de incapacidades para a detecção de melhora ou piora nas deficiências físicas. (VietH, 2008; MinistÉrio da saúde, 2008)

a prevenção de deficiências temporárias e deformidades permanentes deve estar associada à terapia pQt/oMs sendo desenvolvida durante o acompanhamento do caso e integrada às ações de rotina dos serviços. (MinistÉrio da saúde, 2008) em casos de complicações, os pacientes devem ser encaminhados para os serviços de referência. (andrade, 2007)

2.3 O SISTEMA DE INFORMAÇÃO

de acordo com lombardi, (1990) ao se analisar a hanseníase como problema de saúde pública deve-se considerar a magnitude e extensão do problema, a transcendência representando a gravidade dessa patologia que causa danos físicos, psicológicos, sociais e econômicos e a vulnerabilidade nas medidas de controle para impactar ou minimizar o problema, e a informação é instrumento essencial para a tomada de decisões; para isso é utilizado o sistema de informação de agravos de notificação. (sinan) o sinan tem a finalidade de padronizar a coleta e o processamento dos dados sobre agravos de notificação obrigatória em todo o território nacional. seu uso foi regulamentado por meio da portaria GM/Ms 1.882, de 18 de dezembro de 1977. (MinistÉrio da saúde, 2008) o sinan



pode ser operacionalizado nas ubs de acordo com a orientação de descentralização ou suas informações disponibilizadas nas secretarias Municipais de saúde, nas regionais de saúde ou na secretaria estadual de saúde. (MinistÉrio da saúde, 2002; MinistÉrio da saúde /sinan, 2007; MinistÉrio da saúde, 2008)

as informações recebidas pelo sinan sobre a hanseníase devem permitir a elaboração de indicadores utilizados para a análise epidemiológica e operacional das atividades de controle dessa doença. (MinistÉrio da saúde, 2004)

os indicadores epidemiológicos referem-se à tendência e à magnitude da hanseníase, podendo estimar a efetividade do programa, e são em número de cinco: (Moreira, 2002; MinistÉrio da saúde. 2004)

a) Coeficiente de detecção anual de casos novos na população por dez mil habitantes;b) Coeficiente de detecção anual de casos novos na população de zero a quatorze anos

por dez mil habitantes;c) Coeficiente de prevalência por dez mil habitantes;d) proporção de casos com incapacidades físicas entre os casos novos detectados e

avaliados no ano;e) proporção de curados no ano com incapacidades físicas.

os indicadores operacionais referem-se às ações efetuadas pela rede de saúde e permitem aferir a qualidade das ações de saúde em hanseníase desenvolvidas em todos os níveis, e são em número de dez: (Moreira, 2002; andrade, 2007)

a) proporção de casos novos diagnosticados que iniciaram pQt/oMs;b) proporção de casos novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade

avaliado;c) proporção de cura entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes;d) proporção de casos curados no ano com grau de incapacidade física avaliado;e) proporção de abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos

das coortes;f) proporção do abandono do tratamento na prevalência do período;g) proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos

diagnosticados no ano;h) proporção de Municípios com ações de controle implantadas;i) proporção da população coberta pelas ações de controle;j) proporção de unidades de saúde da rede básica que desenvolvem ações de controle.

o aMpds revisa todas as fichas de investigação/notificação e os laudos de alta que são preenchidos nas ubs, para que os dados coletados sejam confiáveis ao serem digitados no sinan.

2.4 A DESCENTRALIZAÇÃO

o debate sobre a descentralização do atendimento da hanseníase para os Municípios brasileiros teve início em 1985, e dessas discussões a divisão nacional de dermatologia sanitária elaborou projetos que contemplavam a descentralização da pQt/oMs nas ubs de acordo com a proposta da oMs. assim, em novembro de 2001, foi lançado o plano nacional para a eliminação da Hanseníase, cuja meta é reduzir a morbidade dessa patologia a menos de um caso em cada dez mil habitantes. o objetivo era oferecer o acesso à poliquimioterapia a todos os pacientes, e para isso, tornava-se necessária a integração dessas atividades na rede de atenção básica de saúde. (Moreira, 2002) a norma operacional da assistência à saúde, noas/2002, ampliou a responsabilidade dos Municípios determinando a estratégia na atenção básica para a eliminação da hanseníase em todas as suas etapas desde o diagnóstico e tratamento até as medidas educativas. (MinistÉrio da saúde, 2002)



esta meta foi prorrogada até 2005 e, não tendo sido alcançada, foi novamente prorrogada até 2010. o pneH a nível municipal para 2006-2010 está fundamentado em assegurar que as atividades de controle da hanseníase estejam disponíveis e acessíveis a todos os indivíduos nos serviços de saúde mais próximos de suas residências e para isso torna-se imperativa a descentralização do diagnóstico e tratamento dessa doença na atenção básica.

o pneH estabeleceu, em 2004, o redirecionamento da política de eliminação dessa patologia enquanto problema de saúde pública. a partir dessa data, o cálculo da prevalência passou a ser pontual, ou seja: é contado o número total de casos em tratamento específico (pQt/oMs) apenas no dia 31 de dezembro de cada ano. até 2003 eram contabilizados todos os casos em tratamento específico durante o ano inteiro. (de 01/01 a 31/12) apesar da redução na prevalência observada no período compreendido entre 1985 e 2005 de 19 para 1,48 doentes para cada dez mil habitantes, a hanseníase persiste como problema de saúde pública no brasil, o que exige um plano de aceleração e intensificação das ações de maneira a atingir coeficientes inferiores a um caso para cada dez mil habitantes. assim, o ponto fundamental na eliminação e controle dessa patologia continuará sendo o incremento da oferta de serviços de saúde prestados por profissionais da rede básica de saúde, englobando as atividades de detecção precoce de casos, tratamento pQt/oMs, prevenção de incapacidades e vigilância de comunicantes em todos os Municípios que possuam pelo menos um caso de hanseníase nos últimos cinco anos. (MinistÉrio da saúde, 2006)

segundo Moreira, (2002) a política de descentralização do atendimento em hanseníase é recente, e por isso a resistência a esse processo ainda é um fator importante a ser considerado. anteriormente os pacientes eram atendidos por serviços centralizados e com poucos profissionais capacitados para realizar as ações do programa, dificultando o acesso do paciente ao serviço.

profissionais médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, entre outros, ainda desconhecem que essa patologia tem tratamento e cura, que as deformidades são decorrentes de seu diagnóstico tardio, consideram-na uma especialidade que exige certo grau de conhecimento para o atendimento, por isso não aceitam a sua descentralização; tem dificuldades no diagnóstico clínico quando a baciloscopia é negativa, pois essa patologia mimetiza várias outras doenças, e também no tratamento dos surtos reacionais que advém da própria reação imunológica entre o bacilo, o hospedeiro e a medicação.

a resolução do Conselho Federal de Medicina, CFM, (2005) convocando todos os médicos a atenderem a hanseníase considerando-a como de responsabilidade das instituições e médicos, muito tem colaborado para agilizar a descentralização, entretanto, a resolução do CFM contemplando a hansenologia como área de atuação dentro da especialidade médica, contribuiu com a crença de ser essa doença considerada uma especialidade médica. (CFM, 2008) some-se a isto a rotatividade dos profissionais que, depois de treinados, deixam as unidades ou mesmo saem da rede de saúde.

2.4.1 A DESCENTRALIZAÇÃO EM GUARAPUAVA

aborda-se nesse tema a formação do serviço de referência de Guarapuava procurando estruturar uma equipe multiprofissional tecnicamente capacitada, comprometida e motivada para, num segundo momento, proceder à descentralização do atendimento da hanseníase em sua integralidade às ubs do Município de Guarapuava.

2.4.1.1 A FORMAÇÃO DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA

até 1992, o serviço de hansenologia de Guarapuava atendia exclusivamente aos doentes de hanseníase e a partir dessa data, passou a atender a demanda de pacientes dermatológicos



com ênfase na dermatologia sanitária, no qual os portadores de hanseníase já não eram identificados como hansenianos, pois recebiam o atendimento juntamente com os pacientes de outras patologias de pele.

o serviço estruturou-se ao longo do tempo visando atender integralmente os doentes de hanseníase e tuberculose, conforme as suas necessidades. (MinistÉrio da saúde, 2001) Com a denominação de ambulatório de pneumologia e dermatologia sanitária, (aMpds) formou-se uma equipe multiprofissional que se reúne mensalmente, desde 1992, para discussão de problemas e proposição de soluções tornando-se referência para Guarapuava e Municípios da 5ª regional de saúde.

o aMpds atua no Município de Guarapuava, atendendo, supervisionando, realizando treinamento em serviço, monitorando e sendo referência municipal às doenças respiratórias, dentre elas, prioritariamente, a tuberculose e às doenças dermatológicas, especialmente a hanseníase.

este serviço de referência, como citam sampaio, (1984) oMs (1989) e Fitzpatrick, (2006) é resultado da prática desenvolvida no decorrer dos anos, das dificuldades encontradas e com escassa literatura específica. Quanto à formação da equipe compõe-se de um grupo multidisciplinar formado de oito profissionais:

- um profissional médico especialista em pneumologia sanitária;- um profissional médico sanitarista e dermatologista com área de atuação em

hansenologia;- um profissional fisioterapeuta educador em saúde pública e referência estadual em

prevenção de incapacidades em hanseníase;- um profissional psicólogo educador em saúde pública;- um profissional assistente social com especialização em pneumologia sanitária;- um profissional enfermeiro especialista em programa de saúde da família;- um profissional auxiliar de enfermagem com atuação especial no tratamento de

feridas; e- um profissional técnico em modificação de calçados e treinado em prevenção de

incapacidades em hanseníase.

o aMpds também trabalha intersetorialmente recebendo apoio de outras especialidades médicas e do laboratório municipal, em parceria com a regional de saúde e a coordenação estadual do programa. o aMpds está subordinado dentro da secretaria Municipal de saúde de Guarapuava, à divisão de epidemiologia coordenada pelo departamento de Vigilância à saúde e também ao departamento de atenção básica.

o atendimento na área da saúde em Guarapuava sofreu alterações na estrutura e nomenclatura durante os anos e, atualmente, está distribuído em trinta e quatro unidades, sendo: vinte equipes de estratégia de saúde da Família (esF), nove Centros integrados de atendimento (Cias), um Cia 24 horas, dois postos de saúde (ps), uma urgência Municipal 24 horas e uma unidade de referência, o aMpds.

2.4.1.2 A DESCENTRALIZAÇÃO PROPRIAMENTE DITA

a partir de 2001, estando o aMpds estruturado como referência de acordo com oMs (1989) e Ministério da saúde, (2001) iniciou-se discussão sobre a estratégia de implantação da descentralização do atendimento de hanseníase para as ubs no Município de Guarapuava.

na presente pesquisa, entende-se por estratégia o que Mintzberg (2000) coloca como sendo uma das possíveis compreensões, ou seja, que a “estratégia é um plano, ou algo equivalente – uma direção, um guia ou curso de ação para o futuro, um caminho para ir daqui até ali”. (Mintzberg, p.17) desse modo, em março de 2002 com o treinamento efetuado



pelo aMpds para as ubs sobre hanseníase e tuberculose para médicos e enfermeiros num primeiro momento e para auxiliares de enfermagem e agentes comunitários num segundo momento, conforme ata do ambulatório, (2002) o aMpds propôs-se a implantar a estratégia de treinamento em serviço, supervisão e monitoramento contínuo para viabilizar o projeto de descentralização do atendimento em hanseníase nesse Município. (MinistÉrio da saúde, 2004; MinistÉrio da saúde, 2006)

além disso, foi também efetuado um trabalho de sensibilização, entre abril de 2003 a julho de 2004, por meio de dinâmicas de grupo com o objetivo de melhorar o relacionamento interpessoal das equipes das ubs para a manutenção da descentralização da hanseníase e tuberculose. (a desCentraliZaÇão, 2003) a supervisão proporciona a oportunidade para orientar, motivar e apoiar os profissionais no aprimoramento das habilidades, sendo definida como “a análise da execução das tarefas e do desempenho dos profissionais”, segundo andrade, (2007, p15) podendo englobar o treinamento em serviço para melhoria do desempenho dos recursos humanos e a monitorização que analisa como as atividades da rede de serviços da saúde estão sendo realizadas.

Mediante o exposto, a aplicação da supervisão é estratégica para a capacitação de pessoal, permitindo a reciclagem do nível local e a integração entre os níveis local, regional e central, além do monitoramento das atividades e contribuição para a análise dos resultados, avaliando o alcance dos objetivos em termos de eficiência e eficácia. (MinistÉrio da saúde, 1989) assim, conforme basto, (1993) a eficiência reporta-se em fazer bem feitas as coisas, consistindo na melhor utilização dos recursos disponíveis, e a eficácia, em fazer as coisas de maneira correta, consistindo no grau de cumprimento das metas de um programa ou projeto. Vale ressaltar a citação de silva: (2001, p. 20) “numa visão mais ampla, eficiência significa fazer certo as coisas e eficácia, fazer certo as coisas certas. isto porque se pode fazer certo as coisas erradas, o que significaria eficiência, mas não eficácia”. de acordo com os conceitos reportados, o aMpds vem realizando treinamentos em serviço conforme surgem casos de cadastramento ou alta do tratamento da hanseníase para profissionais das ubs que necessitem apoio técnico. Quando surgem casos para tratamento específico em unidades que estão sem o médico, ou de áreas sem cobertura pela rede básica de saúde, estes são encaminhados para a unidade de referência, (aMpds) bem como os casos que necessitam de atendimento de média e alta complexidade, isto é, estados reacionais, recidivas, dúvidas diagnósticas, de tratamento ou de necessidade da prorrogação do tratamento e tratamento das incapacidades com adaptações específicas. os medicamentos específicos e a talidomida estão centralizados no aMpds; os específicos são enviados às ubs conforme a demanda e a talidomida é dispensada apenas pela referência por ser teratogênica e proibida a sua comercialização. (oproMolla, 2000; MinistÉrio da saúde , 2001; MinistÉrio da saúde, 2004)

as ubs possuem formulários e fichas de diagnóstico e de alta terapêutica que devem ser preenchidos conforme a orientação da referência, sendo enviada uma cópia de cada, para o aMpds, além de repassar mensalmente as datas das doses supervisionadas administradas. portanto, esses dados o aMpds avalia, condensa-os e envia-os ao setor de epidemiologia municipal para serem incorporados ao sinan. o laboratório municipal também envia cópias dos resultados das baciloscopias solicitadas pela rede de saúde ao aMpds e à ubs que fez a solicitação. assim, o aMpds, sendo referência, mantém no seu arquivo um prontuário paralelo ao das ubs, com todos os dados e exames baciloscópicos para poder monitorar os casos, além de pastas e livro-ata com o registro das supervisões e treinamentos efetuados nas ubs. (KataYaMa, 2008)

a descentralização das atividades de controle da hanseníase, entretanto, tem sido uma meta a ser alcançada, pois é uma doença considerada como “especialidade” por alguns



profissionais de saúde, em especial os médicos. segundo Ministério da saúde, (2001) a hanseníase possui um vasto diagnóstico diferencial de outras patologias, além de reações severas antes, durante e após o tratamento. além disso, o baixo percentual de profissionais capacitados na rede, a formação inadequada, o preconceito dos profissionais de saúde e da comunidade que consideram a doença incurável, contagiosa e que deixa o portador com feridas e mutilações, somado à falta de envolvimento na execução das atividades de controle da hanseníase na rede básica de saúde e da parte dos usuários que não desejam ser atendidos por serviços não especializados, são fatores que dificultam a implantação dessas atividades em sua integralidade.

o aMpds vem oferecendo apoio técnico continuado, monitorando e assessorando todos os casos de hanseníase do Município para viabilizar a eficiência dos serviços, ou seja: seguir as estratégias regidas pela noas/2002 para a eliminação desta patologia, com o diagnóstico clínico dos casos, o cadastramento dos portadores, o tratamento supervisionado, a busca ativa dos casos, o controle das incapacidades e a adoção de medidas preventivas como a pesquisa dos comunicantes e a divulgação da doença. um outro passo a alcançar é a eficácia do atendimento, diagnosticando e tratando precocemente os pacientes e, assim, evitando a instalação de incapacidades e/ou deformidades físicas, impedindo o contágio de outras pessoas com a interrupção do processo de transmissão da doença e possibilitando uma vida social, econômica e profissional de qualidade ao paciente, sua família e comunidade. (MinistÉrio da saúde, 2004)

Mediante esse quadro, sentiu-se a necessidade de manter um serviço de referência em Guarapuava para os casos complicados (de diagnóstico da doença e de possíveis recidivas), tratamento e manejo das reações hansênicas e das incapacidades e deformidades físicas, e da supervisão, treinamento em serviço e monitoramento das atividades de controle da hanseníase exercidas pelas ubs, visando o preconizado pela oMs e pelo Ms que é o acesso ao atendimento dos pacientes com hanseníase na rede básica de saúde e o seu atendimento de modo integral. (MinistÉrio da saúde, 2004)

3 METODOLOGIA

em um primeiro momento, foi realizada pesquisa quantitativa em 185 prontuários arquivados na referência, (aMpds) de todos os casos novos de hanseníase residentes no Município de Guarapuava no período de 01/01/2003 a 31/12/2007 notificados no aMpds e nas ubs, por meio de uma planilha para avaliar:

a) a situação de detecção da doença,

b) se há menores de 15 anos cadastrados;

c) qual o grau de incapacidade física no início e final do tratamento;

d) se houve melhora, piora ou manutenção do grau de incapacidade ao final do tratamento;

e) se o paciente já consultou na referência pelo menos uma vez durante o tratamento específico;

f) se há casos de abandono do tratamento;

g) se as unidades da rede básica têm assumido o diagnóstico e tratamento dos casos de hanseníase com ou sem a ajuda da referência.

em seguida, essas informações foram cruzadas com os dados constantes no sinan que forneceu subsídios não levantados pela planilha, como o coeficiente de prevalência



e dados populacionais para a elaboração dos indicadores epidemiológicos e operacionais cujos parâmetros constam principalmente de literaturas embasadas nos manuais do Ms. (loMbardi, 1990; Moreira, 2002; MinistÉrio da saúde, 2004; MinistÉrio da saúde, 2006; andrade, 2007) posteriormente, utilizaram-se os dados contidos nas pastas e livro-ata de registro das supervisões e treinamentos das ubs arquivados no aMpds para demonstrar o número de ubs supervisionadas/ treinadas e a proporção de supervisões/ treinamentos efetuados a cada ano. essa pesquisa foi apresentada ao Comitê de Ética e pesquisa CoMep/uniCentro, sob o protocolo n.º 12982/2008 de 05 de novembro de 2008 e foi aprovada em 20 de fevereiro de 2009; ofício 032/2009, CoMep/uniCentro.

4 RESULTADOS DA PESQUISA

a partir de 2006, a descentralização se tornou mais efetiva com as ubs preenchendo os formulários de cadastramento e de alta específica, embora necessitem do suporte do aMpds. (referência)

4.1 DADOS DA DESCENTRALIZAÇÃO

estes dados foram coletados dos prontuários do aMpds constantes da planilhas e das pastas e livro-ata do registro das supervisões e treinamentos das ubs arquivados no aMpds.

a) Percentual de Cadastros Preenchidos pelas UBS

pela observação na tabela 1, nota-se, que em 2003, 2004 e 2005, o aMpds (referência) necessitava realizar a grande maioria dos cadastros dos pacientes: 50,0%; 31,8% e 64,9% respectivamente, e a partir de 2006, o aMpds diminuiu o percentual de atendimentos: 14,8 em 2006 e 20% em 2007, pois as ubs começaram a assumir essa função com a ajuda da referência: 66,7% e 51,4% respectivamente. saliente-se que alguns casos, mesmo em área coberta, são competências da referência: 1 criança em 2003; 1 tratamento roM e 1 criança em 2004; 3 tratamentos roM e 2 crianças em 2005 e 1 tratamento roM e 1 criança em 2006. a área descoberta é de competência do aMpds, pois não há ubs para atender aquela população. Há um esboço gradual de independência das ubs no cadastramento sem o auxílio da referência, mas, ainda muito tímido no período de 2003 – 14,3%, 2004 – 15,9%, 2005 – 8,1%, 2006 – 11,1% e 2007 – 17,2%.

TABELA 1 - Percentual de cadastros preenchidos pelas UBS no Município de Guarapuava

Fonte: arquivos do aMpds de 2003 a 2007.

b) Percentual de Altas Preenchidas pelas UBS

a mesma tendência se observa na tabela 2 onde, a partir de 2006, as ubs tendem a assumir a alta de seus pacientes de hanseníase com a ajuda da referência 50% em 2006 e 34,3% em 2007 e sem ajuda 27% e 28,6% respectivamente.



TABELA 2 - Percentual de Altas Preenchidas pelas UBS no Município de Guarapuava


c) Proporção entre Episódios Reacionais, Procedimentos Realizados e Consultas na Referência

os episódios reacionais são esperados com a pQt/oMs e devem ser inicialmente tratados pelas ubs e posteriormente encaminhados à referência pelo risco de incapacidades físicas. pela tabela 3, observa-se que isto se tem efetuado em todos os anos. Houve um percentual mais elevado de reações em 2007 (42,8%) e um incremento dos procedimentos preventivos para incapacidades físicas (tala gessada e adaptação de calçados) a partir de 2005, sendo 40,5% nesse ano; 62,9% em 2006 e 42,8% em 2007, além de uma elevada proporção de encaminhamentos para consulta na referência em todos os anos na faixa de 80% com redução apenas em 2004 (65,9%), indicando a observância da conduta a ser efetuada pelas ubs.

TABELA 3 - Proporção entre os episódios reacionais, procedimentos realizados e consultas na referência no Município de Guarapuava


d) Proporção de Melhoras e Pioras no Índice EHF

segundo Vieth (2008) e brasil, (2008) o índice eHF é mais sensível que o grau de incapacidades, e nota-se, na tabela 4, a tendência de manutenção e melhora desse índice em todos os anos, exceto 2005, onde a piora é evidente (16,7%). em 2003 e 2006 nenhum paciente piorou. isso demonstra que as ações de prevenção de incapacidades físicas têm se efetuado.

TABELA 4 - Proporção de melhoras e pioras no Índice EHF no Município de Guarapuava




e)Proporção de Melhoras e Pioras Quanto ao Grau Máximo de Incapacidades

na tabela 5 observa-se que a maioria dos casos manteve o grau de incapacidade física (variando de 73,2% em 2004 a 92,3% em 2006) ou reduziu (melhorou) variando de 21,9% em 2004 a 7,7% em 2006, apesar dos casos de reações hansênicas, durante o tratamento. demonstra-se assim, a efetividade nas ações de prevenção das incapacidades, pois as ubs têm detectado os estados reacionais, atendido num primeiro momento e encaminhado à referência como recomendado.

TABELA 05 - Proporção de melhoras e pioras quanto ao Grau Máximo no Município de Guarapuava


f)Proporção de UBS Supervisionadas e Quantidade de Supervisões por Treinamentos Realizados

a tabela 6 mostra que no ano de 2005 houve menos supervisões e treinamentos (12) e em menor proporção de ubs (28%); enquanto o ano de 2007 abrangeu mais supervisões e treinamentos (54) contemplando todas as ubs. no levantamento dos dados, observou--se a dificuldade encontrada pela equipe do aMpds com alusão à rotatividade e/ou falta de profissionais especialmente da área médica e de enfermagem nas ubs e mesmo no aMpds.

TABELA 6 - Proporção de UBS supervisionadas e quantidade de supervisões/ treinamentos realizados no Município de Guarapuava

Fonte: pastas (2002 a 2007) e livro-ata (a partir de maio de 2007) com o registro das supervisões e treinamentos das ubs arquivados no aMpds.

4.2. INDICADORES DE SAúDE

Com a descentralização, gradativamente se esboça uma melhoria no diagnóstico e na qualidade dos serviços prestados, embora o diagnóstico e o tratamento precoces ainda estejam longe de serem alcançados, como mostram os indicadores epidemiológicos e operacionais nas tabelas a seguir. evidencia-se a necessidade da intervenção da referência com a supervisão, treinamento em serviço e monitorização constantes.



4.2.1 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

os indicadores epidemiológicos evidenciam a tendência da endemia hansênica, a magnitude e transcendência da doença e estimam a efetividade das ações para detecção precoce de casos dessa patologia, como demonstram os coeficientes abaixo:

a) Coeficiente de Incidência

o coeficiente de incidência é considerado muito alto nos anos de 2003, 2004, 2005 e 2007, conforme tabela 7. somente em 2006 ele sofre queda com 1,6 por dez mil habitantes. (andrade, 2007)

TABELA 7 - Coeficiente de Incidência no Município de Guarapuava

Fonte: arquivos do aMpds e sinan nos anos de 2003 a 2007. o coeficiente foi calculado conforme a população local, por ano, pela fonte do datasus.

b) Coeficiente de Detecção em Menores de 15 anos

a tabela 8 demonstra que o coeficiente de detecção em menores de 15 anos está no nível de média endemicidade nos anos de 2003, 2004 e 2006, com elevação em 2005 para alta endemicidade com 0,381 por dez mil habitantes, sendo os dois casos oriundos da mesma família e em 2006 o caso não pode ser considerado autóctone, pois se encontrava temporariamente residindo no Município e em 2007 não houve casos em menores de 15 anos, confirmando a tendência à redução da endemia.

TABELA 8 - Coeficiente de Detecção Anual de Casos Novos em Menores de 15 anos no Município de Guarapuava

Fonte: arquivos do aMpds e do sinan nos anos de 2003 a 2007. o coeficiente foi calculado conforme a população local, por ano, pela fonte do datasus.

c) Coeficiente de Prevalência

o coeficiente de prevalência se mantém no nível médio em todos os anos como mostra a tabela 9, mas observa-se uma leve tendência à redução a partir de 2006 com 1,66 por dez mil habitantes, demonstrando que são necessários esforços para atingir a meta da oMs/Ms. para a obtenção desse coeficiente foi utilizado o critério pontual adotado a partir de 2004 para todos os anos, inclusive 2003.



TABELA 9 - Coeficiente de Prevalência no Município de Guarapuava

Fonte: arquivos do aMpds e sinan nos anos de 2003 a 2007. o coeficiente foi calculado conforme a população local, por ano, pela fonte do datasus.

d) Proporção de Grau 2 entre os Casos Novos Detectados e Avaliados no Ano

observa-se, na tabela 10, que a efetividade das ações para o diagnóstico precoce deixa a desejar em todos os anos, pois é considerada alta, exceto em 2006 considerada média com 7,41%, demonstrando que há endemia oculta. (Ms, 2004) deve-se considerar, entretanto, que em 2007 um caso veio de outro Município para tratamento em Guarapuava já com grau 2 instalado. nota-se assim, uma tendência à queda gradativa do percentual no decorrer dos anos.

TABELA 10 - Proporção de Grau 2 entre os Casos Novos no Município de Guarapuava

Fonte: arquivos do aMpds nos anos de 2003 a 2007.

e) Proporção de Curados no Ano com Incapacidades Físicas

no caso do Município de Guarapuava, todos os doentes de hanseníase tiveram o grau de incapacidade avaliado o que tornou possível obter esse dado. este indicador deve ser utilizado separando-se os pacientes pauci dos multibacilares somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade avaliado for maior ou igual a 75%, como analisado a seguir.

1) Proporção de Paucibacilares com Grau 2 na Alta

segundo a tabela 11, a taxa de paucibacilares com grau 2 na alta foi elevada nos anos de 2003 com 10%, 2004 com 20% e 2007 com 33%, já no ano de 2005, foi média com 7,7% e em 2006 não houve casos de incapacidades físicas. (Ms, 2004; andrade, 2007) o índice elevado em 2007 (1 caso grau 2) deveu-se à pequena quantidade de casos paucibacilares que receberam alta (3 casos). esses dados avaliam a transcendência da doença e demonstram que há necessidade de prestar maior assistência aos pacientes durante o tratamento.



TABELA 11 - Proporção de PB com Grau 2 na Alta no Município de Guarapuava


2) Proporção de Multibacilares com Grau 2 na Alta

a tabela 12 mostra que nos anos de 2003 e 2005 as taxas de pacientes multibacilares com grau 2 foram altas, com 22,2% e 17,4% respectivamente, em 2004 com 10% e 2007 com 9,4% consideradas médias e em 2006 baixa com 4,2%. (Ms, 2004; andrade, 2007) deve--se considerar, entretanto, que em 2007 um caso veio de outro Município para tratamento em Guarapuava já com grau 2 instalado mantendo esse grau até a alta. esses dados demonstram um esforço dos serviços no decorrer dos anos em detectar possíveis causas de incapacidades e procurar saná-las.

TABELA 12 - Proporção de MB com grau 2 na alta no Município de Guarapuava


4.2.1 INDICADORES OPERACIONAIS

os indicadores operacionais medem a qualidade do atendimento e a efetividade do tratamento. Foram englobados quase todos os indicadores com exceção da proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares, dado incompleto na referência, e por isso não considerado, e a proporção de Municípios com ações de controle, pois, trata-se de um estudo apenas no Município de Guarapuava. esses indicadores apontam resultados positivos.

a) Proporção de Casos Novos Diagnosticados que Iniciaram PQT/OMS

em todos os anos avaliados a proporção foi de 100%, sendo considerado bom, demonstrando a boa qualidade prestada no atendimento da hanseníase tanto pela referência quanto pelas ubs.

b)Proporção de Casos Novos Diagnosticados no Ano com Grau de Incapacidade Física Avaliado

em todos os anos levantados foi de 100%, pois todos os pacientes foram avaliados quanto ao grau de incapacidades, sendo considerado bom, o que novamente reforça a boa



qualidade do serviço prestado pelas ubs e aMpds.

c) Proporção de Cura Entre Casos Novos Diagnosticados nos Anos das Coortes

Como este indicador se embasa em anos anteriores, não podendo ser avaliado o ano de 2007, considerou-se, nos anos cheios, a situação de encerramento. assim, como demonstra a tabela 13, todos os pacientes que receberam o diagnóstico de hanseníase, exceto os dois que foram a óbito (1 em 2005 e 1 em 2006) e os sete transferidos (4 em 2003 e 3 em 2004) porque mudaram de residência durante o tratamento, receberam alta por cura não havendo abandono em nenhum dos anos do estudo. o óbito no ano de 2005 deveu-se a outra patologia que não à hanseníase, mas, em 2006, foi devido a surto reacional severo. o percentual de cura variou de 90,5% a 100% sendo considerado bom, o que demonstra a efetividade do tratamento pelas ubs.

TABELA 13 - Situação de encerramento do tratamento dos casos de hanseníase no Município de Guarapuava


d) Proporção de casos curados no ano com grau de incapacidade física avaliado

em todos os anos, foi de 100%, exceção aos transferidos e os que entraram em óbito, sendo considerado bom, reforçando a qualidade dos serviços prestados.

e) Proporção de abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes

em todos os anos não houve abandono do tratamento, demonstrando a boa capacidade dos serviços na assistência aos pacientes de hanseníase.

f) Proporção da população coberta pelas ações de controle

esse percentual é de 100%, pois a área que é descoberta pela assistência das ubs a referência absorve, o que demonstra uma efetiva cobertura populacional.

g) Proporção de Unidades de saúde da rede básica que desenvolvem ações de controle

esse percentual é de 100%, pois, todas as ubs e o aMpds desenvolvem ações de controle da hanseníase, o que evidencia uma efetiva cobertura institucional.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

a experiência desenvolvida demonstra que as ubs têm assumido gradativamente os pacientes de hanseníase no decorrer dos anos estudados, tanto no que se refere ao



cadastramento quanto ao tratamento e à alta terapêutica. embora necessitem do suporte da referência para tais ações, percebe-se um maior comprometimento no atendimento dos usuários a partir de 2006.

observou-se que a descentralização não evidenciou melhora no diagnóstico precoce, mas demonstrou a boa qualidade dos serviços prestados tanto pela referência (aMpds) quanto pelas ubs. acredita-se que a clínica pouco sintomática e a cronicidade da doença possam estar influenciando esse quadro e que, persistindo nessa estratégia, essa meta possa se modificar.

notou-se que os doentes de hanseníase têm ingressado no serviço e a maioria tem mantido o grau de incapacidades, apesar dos surtos reacionais que ocorreram. percebe-se que essa nova postura de realizar treinamentos em serviço, supervisões e monitorização contínuos nas ubs têm contribuído com a manutenção do processo de descentralização, pois, quando no ano de 2005 o número de treinamentos/supervisões decresceu, os demais parâmetros também deixaram a desejar.

os indicadores de saúde, especialmente os epidemiológicos, demonstram que a endemia ainda é elevada, mas, também podem evidenciar um acesso facilitado do paciente aos serviços justamente pela descentralização, e já esboçam uma gradual melhora no decorrer dos anos, embora a meta preconizada pela oMs/Ms ainda esteja distante. os indicadores operacionais demonstram o envolvimento das ubs comprovando a capacidade em assistir os doentes, e a boa qualidade dos serviços prestados e a efetividade da terapêutica pQt/oMs instituída, possibilitando o atendimento do paciente em sua integralidade o mais próximo de sua residência.

desse modo, conclui-se que se está conseguindo atingir a eficiência, pois as ubs têm assumido o diagnóstico e o tratamento dos pacientes com hanseníase, inclusive detectando problemas e encaminhando-os quando necessário, à referência. Quanto à eficácia, no que se refere ao diagnóstico precoce, ainda é uma meta a ser alcançada, mas há o benefício de o doente receber o diagnóstico e prontamente ser iniciado o tratamento e acompanhamento adequados. deve-se, entretanto, considerar as dificuldades encontradas na manutenção da descentralização que são inerentes aos serviços de saúde pública tais como: a rotatividade e/ou escassez de profissionais dessa área entre os fatores que não foram contemplados na pesquisa.

Mediante esses dados, a proposta para a plena descentralização do atendimento do paciente de hanseníase passa pelo acompanhamento sistemático das atividades das ubs para que possam atuar dispondo de todos os recursos cabíveis, oferecendo um atendimento integralizado ao doente e contando com os níveis de média e alta complexidade como suporte na referência. para o alcance da eficácia no atendimento, percebe-se que, além da supervisão sistemática, monitoramento das atividades, treinamento em serviço e avaliações; os cursos, treinamentos e atualizações periódicas, são importantes, motivadores e necessários.

o simples treinamento das ubs sem o acompanhamento posterior parece resultar no esquecimento dos ensinamentos adquiridos e na não aderência às atribuições que lhes são inerentes, não assumindo o atendimento na atenção básica do paciente de hanseníase em sua integralidade como preconizado. desse modo, acredita-se que para a plena descentralização é necessário ter o suporte da média e alta complexidade em funcionamento e integrado a toda a estrutura como um conjunto harmônico e ponto de referência e contrarreferência, além da supervisão, monitoramento e treinamento em serviço contínuos. para isso sugere--se a estruturação do serviço de referência com uma equipe multiprofissional tecnicamente capacitada, envolvida, comprometida, motivada e atuante, direcionada à mesma meta. essas ações podem ser facilitadas por fluxogramas preestabelecidos, acesso às informações do programa e das evoluções em prontuários dos pacientes e conhecimento da atuação dos demais por parte de cada membro da equipe.



o presente estudo não esgota o tema abordado, sugerindo-se a extensão dessa pesquisa a fim de se evidenciar mais elementos que possam contribuir na possibilidade da manutenção da descentralização do atendimento da hanseníase em todas as unidades da rede básica de saúde e não apenas, em alguns poucos locais a nível municipal que desenvolvem essa atividade.

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