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Avaliação da Função Renal
Funções do rim: Regulação do balanço de água,
eletrólitos e equilíbrio ácido-básico Excreção dos produtos do metabolismo
de proteínas e ácidos nucléicos: uréia, creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato
Produção de hormônios: renina, calcitriol, eritropoetina.
Investigação da função renal
Testes da função glomerular
Filtrado glomerular (ultrafiltrado): composição do plasma sem proteínas (140 mL/min).
Taxa de filtração glomerular: fluxo sanguíneo renal e pressão normais
Queda na FG: destruição dos néfrons ou restrição de suprimento sanguíneo renal, retenção de excretas (uréia e creatinina).
Creatinina Uréia Ph urinário Densidade/Osmolaridade Proteinúria Glicosúria Sedimento urinário
Avaliação da Função Renal
Creatinina
A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de filtração glomerular.
A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.
Creatinina
O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular.
Valores de referência:
- Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL
- Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL
- Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL
Ureia
A concentração de ureia do soro não é útil como medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia sérica.
A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas.
A ureia oferece importante informação sobre o grau de catabolismo proteico.
Valores de referência Dosagem de uréia sérica Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em
idosos) Crianças: 5 a 18 mg/dL Diferencia entre azotemia ou uremia pré-
renal e renalPré-renal: uréia tem maior aumento que a
creatinina
pH urinário
A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida, com pH que 6,5.
Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos encontrar amostras com pH neutro ou alcalino.
Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino denota defeito tubular de acidificação.
Função tubular renal
Teste de carga de ácido: Usado no diagnóstico da acidose metabólica
que surge de uma secreção diminuída de H+
Formação de urina ácida: secreção de H+ e produção de amônia.
Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada nas 8 horas seguintes
pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que 5,3.
Função tubular renalCapilar
Peritubular
Célula TPLuz Tubular
H+ ATP
Função tubular renal
Acidose metabólica
pHsangue
a.c.
2x
2 NH3
2 HCO3-
Cl
+
Na+
NH3/NH4+
amônia/íon amônio
2
2x
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMALTÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL
na acidose pHsangue
SECREÇÃO DE NH3/NH4+
Função tubular renal
Significado clínico do pH urinário: normal entre 5 e 8
Acidose respiratória ou metabólica Alcalose respiratória ou metabólica Anormalidade na secreção ou reabsorção de
ácido e bases pelos túbulos renais Precipitação de cristais ou cálculos urinários Determinação de amostras insatisfatórias
(acima de 9)
Função tubular renal Reabsorção tubular: garante a reabsorção de
água, sódio, glicose, aminoácidos Investigação da função tubular de reabsorção
de água: Medida da osmolalidade na urina e plasma: razão entre 1 e 3, quando < 1,0 túbulos não reabsorvem água.
Teste de privação de água: privação de água por 24 horas e medida da osmolalidades de todos os espécimens durante o 2º periodo de 12h
Função tubular renal
Teste de privação de água: Osmolalidade > 700 mmol/Kg Razão osmolalidade urina: plasma > 2,0Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7Teste deve ser interrompido: perda de peso
exceder 3Kg, + de 3L forem vertidosAdministração de DDAVP (análogo do AVP)
produz urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os receptores não responderem a DDAVP (Diabetes insipidus nefrogênico).
Proteinúria
Valores de referência:
Normal: 100mg/L
Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto peso molecular como a albumina
Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo peso molecular como a beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...
Valores de referência Dosagem de proteína urinária Proteinúria em 24 h < 150mg/dia Patológico > 500 mg/dL Nem sempre proteinúria é sinônimo de
doença glomerular, pode ser decorrente de lesão glomerular, lesão tubular, excesso de determinadas proteínas
alteração de membrana basal causa peda seletiva de albumina (nefropatia diabética)
Tipos de proteinúrias
Função tubular renal
Proteinúria específica: 2-microglobulina e 1-microglobulina são
proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão tubular
Função tubular renal
Proteinúria específica: Proteína de Bence-Jones Proteinúria decorrente do aumento dos
níveis séricos de proteína em pessoas com mieloma múltiplo.
Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC e solubiliza em 100 oC
Significado clínico da proteinúria: Lesão da membrana glomerular:
amiloidose, distúrbios do complexo imune Comprometimento da reabsorção tubular Mieloma múltiplo Nefropatia diabética Pré-eclâmpsia Proteinúria ostostática
Testes da função glomerular
Glicosúria
A presença de glicose na urina quando a glicose
plasmática está normal geralmente reflete
incapacidade dos túbulos de reter a glicose por
lesão tubular específica.
Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.
Sedimento Urinário: Hemáceas
Valor de referência: < 10 000/mL
Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão associadas a lesão do trato urinário por anomalias vasculares, cálculos, tumores ou infecções.
Hematúria com alterações dismórficas: origem glomerular e necessita maiores investigações para diagnóstico de anormalidades como hemólise intravascular ou da lesão muscular.
Sedimento urinário: Leucócitos
Valor de referência : < 10 000/ mL
Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU.
Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa e têm-se a tendência a confundir leucocitúria com a presença de infecção urinária.
Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar a infecção por clamídia, cálculo renal, glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios pélvicos.
Cálculos renais
Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de obstrução do trato urinário.
A análise química dos cálculos renais é importante na investigação de como eles se formam. Os tipos de cálculos incluem:
- Oxalato de cálcio;- Fosfato de cálcio;- Magnésio e amônia;- Ácido úrico;- Cistina.
Função Tubular Renal: Métodos de Estudo
Analisam a função do órgão como um todo: Clearance – Usado na clínica.
Estudam os mecanismos de transporte tubular: Micropunção ou Microperfusão tubular Túbulo isolado Cultura de células Patch clamp Biologia Molecular
Clearance ou Depuração Plasmática
A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.
O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina ou outra substância em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.
Cx = volume de plasma depurado da substância x em unidade de tempo = ml/min
Clearance ou Depuração Plasmática
Cx = relação entre a quantidade de x excretada na urina e a concentração de x no plasma.
Sendo: Ux = concentração de x na urina V = fluxo urinário Px = concentração de x no plasma
Cx = Ux V = mg/ml ml/min = ml/min Px mg/ml
Ritmo de Filtração Glomerular
Endógeno:-Clearance de creatinina
- Cistatina C
Exógeno:-Inulina
- Iohexol
Valores do Clearance:
1) Substância x não é filtrada no rim (não reabsorvida nem secretada)
Cx = 0
Exemplo: maioria das proteínas
Valores do Clearance:
2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida nem secretada.
Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x Ux V = Px RFG
RFG = Ux V/ Px
Cx = RFG (ritmo de filtração de glomerular)
Exemplo: inulinaCinulina = RFG ml/min
PAH
glicose
120
600
0
C (
ml/
min
)
P (mg/%)
inulina
Valores do Clearance:
Cinulina = RFG ml/min
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de
Inulina
INULINA
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de
Inulina
INULINA
Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min
Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de
Inulina
INULINA
Uinul x V Pinul
Cinul =
125mg/ml x 1ml/min
1mg/ml Cinul =
Cinul = 125 ml/min Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min
Ccreatinina = RFG (em clínica)
Creatinina Substância exógena
Metabólito do músculo esquelético
Secretada no túbulo renal
Depuração da CreatininaCalcular a depuração: U mg/dL Volume 24 h (mL)Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------- S mg/dL 1440 minutosonde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas
Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL 62 mg/dL X 1872 mL Depuração da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto 1,37 mg/dL X 1440 minutos
Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente
Clearance de creatinina
Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH
[140 - Idade (anos) ] X Peso (kg)
Creat Plasm (mg/dL) X 72
homens: valor multiplicado por 1.00 = resultado
mulheres: valor multiplicado por 0.85 = resultado
Valores de referência (mL/minuto/1,73m2) Mulheres Homens
Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo20 - 30 107 81 - 134 117 88 -14630 - 40 102 75 - 128 110 82 - 14040 – 50 96 69 - 122 104 75 - 13350 - 60 90 64 - 116 97 68 - 12660 - 70 84 58 - 110 90 61 - 12070 - 80 78 52 - 105 84 55 - 113
Depuração da Creatinina
Valores do Clearance:3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida
a) totalmente reabsorvida
Cx = 0Exemplo: glicose (em indivíduos normais)
b) parcialmente reabsorvida
Cx / Cin < 1 indica: substância x é reabsorvida (ou sua reabsorção > sua secreção)
Exemplo: sódio
PAH
glicose
120
600
0
C (
ml/
min
)
inulina
P (mg/%)
Valores do Clearance:
Valores do Clearance:4) Substância x além de ser filtrada é secretada
Cx / Cin > 1
Quando x é totalmente secretada, a excreção urinária será igual à concentração de substância que chega à artéria renal.
Carga Excretada de x = Px FPR Ux V = Px FPR
Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sódio
PAH
glicose
120
600
0
C (
ml/
min
)
inulina
P (mg/%)
Valores do Clearance:
Cx = RFG Cx > zero Cx = zero Cx = FPR
Cx < RFG
Filtrada, nem reabsorvida nem secretada.
Filtrada e parcialmente reabsorvida.
Filtrada e totalmente reabsorvida.
Filtrada e totalmente secretada.
Inulina Na+ glicose PAH
Proximal Coletor
Glicose
PAH
Inulina
Uréia
Osmóis
200
500
100
1000
5
2
1
50
20
10
0.5
0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
FT
P
Alça de Henle
Distal Convoluto
Sódio
Transporte máximo de substâncias que são reabsorvidas
Transporte máximo de substâncias que são ativamente secretadas
Depuração dos solutos mais abundantes
Obs: a creatinina é uma substância endógena com depuração intensa, pois não é reabsorvida e pouco excretada nos túbulos renais, pode ser parâmetro para estimativa da FG.
Novos Métodos
beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP)
Cistatina C
Iohexol
Exame de Urina Exame Físico
Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presença de sedimento
Exame Químico pH, proteína, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinogênio,
pigmentos biliares, nitrito, leucócitos
Exame Microscópico Inorgânicos: cristais Orgânicos: células (leucócitos, hemácias, epiteliais do túbulo
renal), cilindros, filamentos de muco, bactérias, fungos e leveduras, parasitas,etc.
Exame Físico
Exame Químico
Exame Químico
Exame Microscópico
Cilindros
Cilindros
Cristais de Medicamentos
Cristais de Aminoácidos
Cristais
Cristais de Oxalato de Cálcio
Cristais