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Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
FERNANDA AZEVEDO CORREA
AVALIAÇÃO DA POSTURA NATURAL DA CABEÇA E DO CORPO EM
RELAÇÃO AO PADRÃO MASTIGATÓRIO
ARARAS/SP
NOVEMBRO/2006
Livros Grátis
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Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
FERNANDA AZEVEDO CORREA CIRURGIÃ DENTISTA
AVALIAÇÃO DA POSTURA NATURAL DA CABEÇA E DO CORPO EM
RELAÇÃO AO PADRÃO MASTIGATÓRIO
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS,
para obtenção do Título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração em
Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dr. Paulo César Raveli
Chiavini
ARARAS/SP
NOVEMBRO/2006
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UNIRARAS
CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO
FOLHA DE APROVAÇÃO
A dissertação intitulada: “AVALIAÇÃO DA POSTURA NATURAL DA
CABEÇA E DO CORPO EM RELAÇÃO AO PADRÃO MASTIGATÓRIO ”, apresentada a
UNIARARAS – Centro Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em
Odontologia, área de concentração em Ortodontia em 20 de Novembro de 2006, à Comissão
Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Paulo César Raveli Chiavini - Presidente (Orientador)
_______________________________________________________________
Profª Dra. Silvia Amélia Scudeler Vedovello - 1º Membro
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Alberto Melanconi Tubel - 2º Membro
3
DEDICATÓRIA
À minha querida mãe Rita,
meu exemplo de vida, dedicação e amor.
Ao meu maravilhoso pai Jairo,
por todo carinho e a quem devo tudo que tenho.
À minha irmã Renata,
por ser única e muito especial.
Aos meus avós, Jairo, Eunice, Mário Sérgio e Isolina,
exemplos de dignidade e sabedoria.
Obrigada por vocês existirem!
4
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu avô Jairo Corrêa, exemplo de dedicação à Ortodontia, a quem tenho
profunda admiração e sou eternamente grata.
Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em
Ortodontia, pela oportunidade, estímulo, compreensão e assistência oferecida em todas as
horas. Agradeço imensamente pelo carinho dedicado!
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelas oportunidades oferecidas, dentre elas, a de mais uma grande
realização.
À magnífica Reitora do Centro Universitário Hermínio Ometto, Profa. Dra. Miriam
de Magalhães Oliveira Levada.
Aos Professores Doutores Heloisa Cristina Valdrighi e Carlos Alberto Melanconi
Tubel, por toda orientação, pela contribuição neste trabalho e na minha vida acadêmica.
À Profª Dra. Silvia Amélia Scudeler Vedovello, pela amizade, energia e por todos
os ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Paulo César Chiavini, pela orientação e suporte oferecido na
conclusão deste trabalho.
Aos professores Júlio Vargas Neto, Ursula Alma Weigel Vargas, Adriana Simoni
Lucato, Eloísa Marcantonio Boeck, Galdino Iague Neto e Alciara A. de Aguiar Young, por todos
os ensinamentos, dedicação e por despertarem em mim a “vontade de lecionar”.
Aos colegas de turma, Maria Amélia, Márcia, João, Leandro, Gustavo, Rafael,
Beleti, Fabio, Silvio, André, Maurício, Sabrina, Mara e Karina, pela amizade em todos os
momentos, tornando este período do curso muito agradável.
Aos funcionários da Uniararas, pela atenção, simpatia e presteza.
A toda minha família; meus pais, irmã, avós, tios, tias e primos, por todo incentivo,
apoio, admiração e carinho dedicados. Essa é uma conquista nossa! Muito obrigada!
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RESUMO
Este estudo teve como objetivo analisar as relações entre padrão mastigatório,
postura de cabeça e postura corporal. Para isso, foram selecionadas 55 crianças, sendo 32 do
gênero masculino e 23 do gênero feminino, com dentadura mista, na faixa etária de sete a 11
anos e sem tratamento ortodôntico prévio. A verificação do padrão mastigatório foi realizada
através da mastigação de uma bolacha de chocolate durante 1 minuto. Em seguida, essas
crianças foram submetidas a fotografias extrabucais em norma frontal. As fotos foram
analisadas e os resultados sugerem que o padrão mastigatório pode alterar a postura natural
de cabeça e postura corporal. Os pontos centrais da discussão são a constatação de que a
postura da mandíbula e o padrão mastigatório interferem na postura corporal global e na
posição da cabeça. Em alguns casos a relação inversa também pode ocorrer. As
considerações apresentadas são imprescindíveis para auxiliar os profissionais envolvidos na
obtenção de um bom diagnóstico e adequada orientação terapêutica. Com base em tudo que
foi estudado e encontrado nos resultados desta pesquisa pode-se concluir que as alterações
na postura da cabeça e do corpo independe do padrão mastigatório ser bilateral ou unilateral.
PALAVRAS CHAVES: Mastigação, Mordida cruzada, Postura Natural de Cabeça,
Postura Corporal Global.
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ABSTRACT
This study had as objective to analyze the relationships between masticatory
pattern, head posture and corporal posture. For that, 55 children were selected, being 32 of the
masculine gender and 23 of the feminine, with mixed denture, in the age group of 7 to 11 years
and without previous orthodontic treatment. The verification oh the masticatory pattern was
observed during the realization in the mastication of a chocolate cookie during a minute. After
that, these children were submitted to frontal extra-buccal pictures. These photos were analyzed
and the results suggest that masticatory pattern can change the natural head posture and
corporal posture. The main subjects of the discussion are the verification that the posture of the
jaw and masticatory pattern interferes in the global corporal posture and position of the head. In
some cases the inverse relationship can also happen. The presented considerations are
indispensable to aid the professionals involved in the obtaining of a good diagnosis and
appropriate therapeutic orientation. Based on the results of the research we can conclude that
the alteration in the global corporal posture and position of the head does not depend of the
masticatory pattern, bilateral or unilateral.
KEYS WORDS: Mastication, Cross Bite, Natural Head Posture, Global Corporal Posture.
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SUMÁRIO RESUMO
PALAVRAS CHAVES
ABSTRACT
KEYS WORDS
1. INTRODUÇÃO
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Padrão mastigatório e mastigação
2.2. Postura de cabeça e postura corporal
3. PROPOSIÇÃO
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1.Seleção da amostra
4.2.Metodologia
5. RESULTADOS
6. DISCUSSÃO
7. CONCLUSÃO
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
08
08
09
09
11
14
15
36
49
51
52
53
56
63
69
71
82
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Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras
UNIARARAS
INTRODUÇÃO
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1. INTRODUÇÃO
O padrão mastigatório, unilateral ou bilateral, tem influência direta
sobre a postura da cabeça e do corpo. A disfunção do sistema estomatognático
pode levar a alterações posturais. Uma alteração postural de cabeça acaba
também desequilibrando a estética do indivíduo, tanto no repouso, pelo
aspecto muscular, quanto nas funções que realiza. A oclusão dentária, a
articulação têmporo-mandibular (ATM) e as funções da boca estabelecem um
íntimo contato com a postura da cabeça e do corpo. A posição anormal da
cabeça altera as relações biomecânicas, crânio-cervicais e crânio-
mandibulares, influenciando no crescimento e na postura corporal do indivíduo.
No estudo realizado por PLANAS (1987), a posição de
intercuspidação máxima ocorrerá numa dimensão vertical menor que a oclusão
cêntrica, ocorrendo então a mordida cruzada com desvio postural mandibular,
podendo ocorrer em sentido lateral, anterior ou composto.
O conceito de um mecanismo comum para a postura da cabeça e da
mandíbula é compartilhado por OKESON (1992) e DOUGLAS (1994). Os
autores explicaram que o centro gravitacional da cabeça é anterior à
articulação occipito-atlóidea, tendendo a deslocar-se para frente e para baixo.
Ou seja, o crânio não se localiza no centro da coluna cervical e seu equilíbrio é
diretamente afetado pela movimentação da mandíbula. Não há equilíbrio entre
os componentes esqueléticos, sendo necessária uma compensação muscular.
FARIAS et al. (2001) confirmaram que existe a influência da
disfunção de ATM na postura e vice-versa, já que esta articulação possui uma
íntima relação com a coluna cervical e, conseqüentemente, com toda coluna
vertebral e com a postura do paciente.
YOSHINO et al. (2003) comprovaram que a perda unilateral de
suporte oclusal, por apertamento, causa desarmonia nos músculos do pescoço
e afeta a postura do corpo.
11
Na literatura encontramos um número crescente de trabalhos que
apontam as interrelações entre funções estomatognáticas e postura de cabeça
ou postura corporal global, esses importantes assuntos serão tratados através
da discussão de trabalhos publicados nas áreas de odontologia, fonoaudiologia
e fisioterapia procurando fornecer aos profissionais, mais um instrumento para
alcançarem o equilíbrio dos pacientes.
Um dos grandes desafios para cirurgiões-dentistas, médicos e
terapeutas de várias especialidades sempre foi à percepção global do indivíduo
que se pretende tratar, para diagnosticar com precisão e propor tratamentos
eficazes. Caminhando nesse sentido, esta pesquisa ajudará o cirurgião-
dentista na reflexão de sua prática clínica.
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Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras
UNIARARAS
REVISÃO DA LITERATURA
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2. REVISÃO DA LITERATURA
Dentro da pesquisa realizada, podemos dividir a revisão da literatura
em duas partes: padrão mastigatório e mastigação; e postura de cabeça e
postura corporal.
2.1. PADRÃO MASTIGATÓRIO e MASTIGAÇÃO:
HILDEBRAND (1931) relatou que os dentes exercem influência,
como regra, na escolha do lado de preferência mastigatória. O pesquisador
afirma que o lado preferencial é determinado onde a maior parte dos dentes
está em contato durante o movimento de lateralidade. O autor observa que
casos onde a oclusão seja similar em ambos os lados, a mastigação realiza-se
bilateralmente. A fotografia foi usada pela primeira vez em 1889 para estudar
os problemas da mastigação. HILDEBRAND foi quem realizou o primeiro
estudo cinematográfico de valor científico além de ser o primeiro pesquisador a
usar técnicas radiográficas para o estudo do ciclo mastigatório no sentido
vertical e horizontal.
AHLGREN (1966) estudou os padrões mastigatórios em 35 crianças
com vários tipos de maloclusão, na mastigação de cenoura e goma. Classificou
os ciclos mastigatórios em sete tipos diferentes. I - gota com o movimento de
abertura medial; II - gota com o movimento de abertura contra-lateral ao plano
sagital mediano; III - gota com o movimento de abertura lateral ao plano sagital
mediano, todos os três tipos com o movimento de fechamento lateral em
relação ao movimento de abertura; IV - oito com um padrão vertical de
movimento; V: reverso (o fechamento é medial em relação à abertura); VI -
contra-lateral (com o movimento de abertura ocorrendo contralateralmente ao
lado de mastigação e o movimento de fechamento próximo ao plano sagital);
VII - irregular (com movimentos randomizados em relação ao padrão e ritmo).
Reportou que os padrões mastigatórios nas crianças possuíam perfil
caracteristicamente individual. Crianças com oclusão normal possuíam ciclos
mastigatórios mais simples e com padrões mais regulares (tipo I a III). As
14
crianças com maloclusão apresentaram ciclos mais complexos (IV a VII).
Durante a mastigação de goma de mascar o contato dental ocorreu em 95%
dos ciclos mastigatórios (com uma variação individual entre 40% e 100% dos
ciclos) enquanto que com a mastigação de cenoura o contato dental ocorreu
em 84% dos ciclos, evidenciando a possibilidade de que os sistemas sensório-
motores bucais estivessem entre os fatores determinantes do comportamento
da função mastigatória. Não verificou associação entre os padrões dos ciclos
mastigatórios registrados com o tipo de maloclusão.
KUTIN; HAWES (1969) demonstraram por meio de
acompanhamento longitudinal, que o não tratamento precoce da mordida
cruzada funcional na dentição decídua, levaria à mordida cruzada estrutural na
dentição mista e permanente. A mordida cruzada estrutural ou verdadeira,
como também o tratamento tardio, torna o tratamento mais complexo,
possivelmente mais longo e freqüentemente com piores resultados que o
tratamento precoce. Independente do relacionamento dental, outras estruturas
são submetidas ao estresse e parafunção durante o período sem tratamento
como, por exemplo, as articulações temporomandibulares.
BATES et al. (1976) apresentaram um resumo geral e
descreveram a forma do ciclo mastigatório, avaliada através de análises visuais
das facetas de desgaste, fotografias, métodos gráficos, radiografias, técnicas
eletrônicas e telemétricas. A análise foi realizada tanto na dentição natural
quanto em próteses, após a mastigação de vários tipos de alimentos. No plano
frontal, o traçado do ciclo mastigatório normalmente possuía um formato
semelhante a uma gota de lágrima derramada. O padrão do ciclo mastigatório
apresentou poucas variações consistentes num mesmo indivíduo, porém variou
bastante entre indivíduos, sendo influenciado pela oclusão e pela consistência,
tipo, tamanho e textura do bolo alimentar. A avulsão dentária ou restaurações
que alterem a oclusão também influem no padrão do movimento mastigatório.
Segundo os autores, os indivíduos mastigam pelo lado no qual ocorre o maior
número de contatos dentais sendo que, se estes forem iguais dos dois lados, a
mastigação será bilateral alternada e o bolo alimentar movido de um lado para
o outro de forma consistente e regular. A configuração ou área do ciclo diminui
15
conforme a mastigação avança até a deglutição. De uma forma geral, o
tamanho do envelope ou padrão do movimento mastigatório é metade do
movimento bordejante mandibular, tanto no sentido vertical quanto no
horizontal. O ângulo de aproximação durante o fechamento até a oclusão
cêntrica relacionasse com a inclinação cuspídica, sendo os dentes os maiores
responsáveis pela guia de movimento durante a fase de fechamento do ciclo
mastigatório, porém exerce pouca influência no movimento de abertura. No
sentido sagital, o movimento é mais posterior do que o fechamento máximo,
porém com o avanço da mastigação vai se tornando mais anterior ou mesmo
quase que vertical ou anterior ao fechamento máximo.
PLANAS (1977), descreveu a técnica de Pistas Diretas Planas
realizadas com resina foto-polimerizável na dentição decídua, parte do arsenal
terapêutico da filosofia da Reabilitação Neuro-Oclusal, desenvolvida pelo autor.
Recomendou o tratamento das mordidas cruzadas o mais precocemente
possível para evitar a alteração morfológica decorrente da função mastigatória
patológica que atuava como estímulo paratípico deletério durante a fase de
crescimento.
PLANAS (1980) analisou os movimentos de lateralidade
mandibular, direito e esquerdo (movimento inverso que a mandíbula realiza
durante a mastigação em sua fase de deslizamento dental) que promovem o
aumento da dimensão vertical da face, ainda que infinitamente pequeno se
comparado com a dimensão vertical da face na intercuspidação máxima.
Observou que se o aumento da dimensão vertical fosse igual em ambos os
lados (direito e esquerdo), a mastigação seria bilateral e alternada. Contudo, se
o aumento da dimensão vertical fosse menor em um dos lados, isto levaria o
indivíduo à mastigação preferencialmente unilateral. O ângulo desta trajetória
oclusal determinada pelos guias laterais de oclusão em relação a um plano de
referência horizontal (plano bipupilar) foi denominado por Planas de Ângulo
Funcional Mastigatório Planas.
MYERS et al. (1980) após o exame radiográfico em crianças
portadoras de mordida cruzada funcional posterior, verificaram diferenças
16
significativas nas medidas dos espaços intra-articulares radiográficos entre o
lado cruzado e não cruzado antes, mas não após o tratamento.
GIBBS et al. (1982) compararam o padrão mastigatório típico
entre crianças e adultos. Vinte e sete crianças entre quatro e 16 anos, foram
divididas em três grupos: com dentição decídua, mista e permanente. Foram
incluídos também, 35 adultos entre 18 e 76 anos. Os registros foram realizados
durante a mastigação orientada de queijo, passas, cenoura e amendoim. Os
alimentos eram colocados pelos pesquisadores entre os dentes posteriores do
lado direito e o sujeito era orientado a mastigar através de comando de voz. O
mesmo protocolo foi seguido do lado esquerdo. Os resultados demonstraram
que a mastigação em adultos e crianças, com oclusão normal caracteriza-se
pelo contato dental, pausa na posição de intercuspidação máxima e amplos
movimentos laterais. O padrão mastigatório em crianças com dentição decídua
caracteriza-se por amplos movimentos laterais na abertura (maior que o de
fechamento). Com o aumento da idade, o padrão se altera se caracterizando
pela abertura medial e amplo movimento lateral de fechamento bucal. Segundo
os autores, no adulto os dentes posteriores do lado de trabalho se relacionam
numa posição posterior e lateral e, a partir do contato dental de deslizamento,
são guiados para anterior e para medial até a posição de intercuspidação
máxima no final do fechamento. Nas crianças, os dentes posteriores do lado de
trabalho movem-se quase que diretamente para a intercuspidação com
contatos de deslizamento menores que dos adultos. Em comparação ao tipo de
alimento, os alimentos mais duros provocam excursões laterais mais amplas
nos adultos e mais mediais (sagitais) nas crianças.
BRANDT; RUGH (1982) realizaram estudo com o objetivo de
avaliar o padrão mastigatório em seis crianças na faixa etária entre 5 e 9 anos,
com mordida cruzada posterior. Foram avaliados 50 ciclos mastigatórios em 3
condições diferentes: seis segundos iniciais de mastigação realizada de forma
livre, seis segundos mastigando conscientemente pelo lado esquerdo e seis
segundos pelo lado direito. Os ciclos mastigatórios foram classificados de
acordo com os sete tipos de ciclos propostos por Ahlgren (1966). De todos os
ciclos registrados, 76,8% foram atípicos (tipos IV, V, VI e VII) relacionados à
17
maloclusão. Os padrões mastigatórios considerados normais (tipos I, II e III)
foram mais numerosos no lado não cruzado. Em mastigação realizada de
forma livre, quatro das 6 crianças mastigaram do lado não cruzado.
RAMFJORD; ASH (1984) concluíram que embora a mastigação
possa ser realizada com movimentos unilaterais, ou mesmo não laterais
(movimentos verticais), isto não se constitui em função ideal. Segundo os
autores a oclusão adequada possibilita a mastigação bilateral, alternada e
multidirecional. Quando isso ocorre, o alimento é distribuído homogeneamente
sobre a superfície dos dentes tanto do lado direito quanto do lado esquerdo,
com distribuição uniforme das forças mastigatórias nos tecidos de suporte dos
dentes, o que facilita a estabilidade dos tecidos periodontais e da própria
oclusão. Na mastigação bilateral alternada a atividade muscular é
bilateralmente sincrônica.
CHRISTENSEN; RADUE (1985) compararam o lado de
preferência mastigatória com o lado de preferência manual. Registraram o lado
de colocação do bolo alimentar durante mastigação habitual de goma (registros
de 15, 20 e 25 seg.) em quinze homens e dez mulheres, através de inspeções
visuais. Em cada uma das três séries de observações, não houve nenhuma
diferença significante entre lado direito e esquerdo, na colocação do bolo
alimentar. Até três mastigações sucessivas em um único indivíduo,
demonstrava que a preferência lateral na colocação do bolo alimentar
acontecia apenas ao acaso. A informação dada pelo paciente sobre o lado
predileto de mastigação pôde predizer com bastante confiabilidade o lado de
preferência mastigatória observado não podendo, porém, ser relacionada como
o lado de preferência do uso da mão. O uso predominante de um lado de
preferência mastigatória direita ou esquerda era, segundo os autores,
presumivelmente, uma expressão principalmente comportamental.
RIOLO et al. (1987) analisaram a associação entre características
oclusais e sinais e sintomas de disfunção temporomandibular num grupo de
1342 indivíduos entre seis e 17 anos. Houve relação entre mordida aberta com
dor articular, dor muscular e também ruído articular. As mordidas cruzadas se
18
relacionaram com alta prevalência de ruídos articulares em crianças e
adolescentes. Concluíram haver associação estatisticamente significativa entre
mordida cruzada e sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e que
esta associação se torna maior com o aumento gradativo da faixa etária.
GISEL (1988) estudou o desenvolvimento do lado de preferência
mastigatória e sua relação com o lado preferencial de colocação do bolo
alimentar (lado onde o alimento era colocado na boca) em crianças de dois a
oito anos de idade. O estudo foi realizado considerando-se a preferência em se
colocar o bolo alimentar à direita ou à esquerda da boca durante a realização
dos ciclos mastigatórios iniciais. O lado de preferência foi correlacionado com o
lado da mão dominante. Verificaram que as crianças normalmente sofrem uma
transição ao colocar alimento sólido predominantemente do lado direito até dois
anos de idade para então começar a colocar no lado esquerdo a partir dos
quatro anos de idade. A predominância da preferência lateral esquerda persiste
até pelo menos oito anos de idade para alimentos de texturas viscosas ou
sólidas. Não houve correlação entre o lado preferencial de colocação do bolo
alimentar, com o lado de preferência dominante da mão. A habilidade em
alternar o alimento de um lado da boca para o outro foi verificada numa
progressão gradativa com a idade.
Segundo MIYAUCHI et al. (1989), entre os fatores capazes de
influenciar o movimento mastigatório, a oclusão é um dos mais importantes.
Neste estudo, movimentos mastigatórios de sujeitos com mordida cruzada
posterior foram registrados para analisar a relação entre padrão mastigatório e
mordida cruzada posterior. Foram registrados movimentos mastigatórios de 22
sujeitos com mordida cruzada posterior e 5 com oclusão normal, com o
Sirognathograph Analysing System II. Os sujeitos mastigaram goma
deliberadamente, tanto do lado cruzado como do lado não cruzado. Por outro
lado, os sujeitos com oclusão normal, só mastigaram de um lado. Padrões
mastigatórios foram classificados em padrões específicos de acordo com o
teste qi-quadrado, relacionando padrão mastigatório e oclusão. Dos resultados
obtidos obtiveram a seguinte conclusão: Ciclos mastigatórios normais foram
menos freqüentes, no grupo com mordida cruzada posterior que no grupo com
19
oclusão normal. No grupo com mordida cruzada posterior, foi registrada alta
freqüência de ciclos mastigatórios com padrões específicos como: Côncavo,
Contralateral I, Contralateral II e Inverso sendo que, do lado cruzado os tipos:
Normal e Côncavo foram menos freqüentes e os tipos: Inverso, Contralateral I
e II Contralateral II foram mais freqüentes, em comparação com a mastigação
orientada, do lado não cruzado.
Para MOYERS (1991), um hábito pode ser definido como um
automatismo, um estímulo aprendido que, quando praticado, pode tornar-se
inconsciente e incorporado à personalidade do indivíduo. O hábito oral deletério
consiste em um ato neuromuscular complexo, podendo associar-se com
crescimento ósseo deturpado ou retardado, más posições dentárias, distúrbios
respiratórios, dificuldades na fala, perturbações no equilíbrio da musculatura e
problemas psicológicos. O grau de desequilíbrio associado depende da tríade
intensidade, freqüência e duração, sendo ainda influenciado pela predisposição
individual, idade, condições nutricionais e saúde do indivíduo. De acordo com o
autor, o hábito de sucção digital não é comum até que a criança tenha três ou
quatro anos de idade, podendo estar associado a reflexos de ansiedade ou de
personalidade mal-ajustada. No caso da mamadeira, o bebê não recebe
estimulação adequada na área sensório-motora, podendo desenvolver uma
inabilidade de deglutição devido à hipotonia de musculatura perioral e lingual,
acarretando, mais tarde, deformação de arcada dentária e de palato, com
mordida aberta anterior ou lateral que dificultará o corte do alimento, a
mastigação lateral e a formação do bolo alimentar, podendo, ainda, protuir a
língua no momento da deglutição, aumentando mais a deformidade óssea.
Moyers, em relação à etiologia da maloclusão considera importante o uso de
alimentos mais duros e fibrosos para provocar desgastes dentais fisiológicos
que, acompanhados de estímulos paratípicos adequados, são importantes para
o desenvolvimento fisiológico do sistema estomatognático. Indivíduos que
façam uso de dieta mais fibrosa estimulam maior trabalho muscular
aumentando assim a carga funcional sobre os dentes, produzindo menos
cáries, maior média de largura dos arcos e um desgaste acentuado das faces
oclusais dos dentes. Para o autor, a dieta pastosa moderna desempenha um
papel importante na etiologia de algumas maloclusões. Ele afirmou que, “a falta
20
de função adequada resulta em contração dos arcos, desgaste dental
insuficiente e ausência do tipo de ajuste oclusal normalmente observado na
maturação da dentição”. Abundante pesquisa atualmente prova que a função
pode alterar o crescimento e também os relacionamentos oclusais. Em relação
às características oclusais da fase final da dentição decídua e início da mista,
considera a atrição fisiológica necessária para a remoção de ”interferências”
cuspídicas que permitem a mandíbula, que nesta época cresce mais que a
maxila, assumir uma posição mais anterior, topo-à-topo, com um definido
degrau mesioterminal, com menos sobremordida dos anteriores permanentes e
uma firme neutroclusão de primeiros molares permanentes. Considera a
dentição decídua sem atrição dental, presença de relação em plano terminal
reto entre segundos molares decíduos e a presença de sobressaliência dos
dentes anteriores, ainda que leve nesta fase do desenvolvimento, desfavorável
para o estabelecimento de uma oclusão permanente fisiológica.
OKESSON (1992) afirmou que somente com a irrupção dos
primeiros molares decíduos é que o ciclo mastigatório torna-se mais estável e
utiliza, de forma eficiente, o padrão de intercuspidação, propiciando à criança, a
ingestão de uma dieta variada em consistências, semelhante a do adulto.
Devemos considerar que a mandíbula realiza movimentos que ocorrem pela
ação dos músculos inseridos na própria mandíbula, sendo eles, abaixamento
ou abertura, lateralidade, elevação ou fechamento, além de protrusão e
retrusão.
AKEEL et al. (1992) citaram que a mastigação é uma importante
função estomatognática que depende de vias neurais e conexões simpáticas
estabelecidas e comandadas pelo córtex cerebral. Assim, surge posteriormente
à irrupção dos dentes e à maturação de todo arcabouço neuromuscular.
BELANGER (1992) propôs a coronoplastia para o tratamento da
mordida cruzada posterior funcional na dentição decídua, causada pela
interferência oclusal deflectiva. Os caninos decíduos são os dentes que mais
freqüentemente contribuem para o cruzamento funcional em posição de
máxima intercuspidação e por ser esta, uma situação de difícil autocorreção,
21
deve ser identificada precocemente e após avaliação. Os casos mais indicados
para o ajuste oclusal por coronoplastia são os de mordida cruzada unilateral,
desvio de linha média e interferências oclusais na dentição decídua. Nos casos
onde haja atresia maxilar significativa acompanhada de mordida cruzada
bilateral, o tratamento unicamente por coronoplastia por desgaste seletivo pode
não ser suficiente, indicando para estas situações um tratamento
complementar como a expansão maxilar.
MARCHESAN (1993) afirmou que a mastigação é o ato de morder e
triturar o alimento, a qual constitui um ato fisiológico e complexo, que envolve
atividades neuromusculares e digestivas. O sistema mastigatório pode ser
considerado como uma unidade funcional constituída pelos seguintes
componentes: dentição, estruturas periodontais de suporte maxilar e
mandibular, articulação temporomandibular (ATM), musculatura mastigatória e
de lábios, bochechas e língua, tecidos moles que revestem essas estruturas,
assim como a inervação e a vascularização que suprem esses componentes.
BEN-BASSAT et al. (1993) estudaram aspectos morfológicos e
funcionais em crianças com mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) antes
e depois do tratamento. Sessenta e cinco pacientes com oclusão de Classe II
subdivisão com MCPU e dentição mista (faixa etária média de 8.8 anos +/- 1.6
anos) foram avaliados como grupo experimental e 10 crianças de idade
comparável, com normoclusão ou Classe I (sem MCPU) como grupo controle.
A análise funcional da mastigação foi realizada através de exames
sirognatográficos. O tratamento da MCPU foi acompanhado por uma dramática
redução da prevalência do desvio funcional mandibular. Após o tratamento
verificaram haver alta prevalência do desvio da linha média mandibular
relacionada com a linha média maxilar registrada na posição de
intercuspidação máxima e corrigida em apenas 61% dos casos. A alta
prevalência de Classe II subdivisão, do lado da mordida cruzada funcional
foram corrigidas em apenas 50% dos casos tratados. Os registros
sirognatográficos dos ciclos mastigatórios demonstraram uma alta prevalência
de ciclos com padrão do tipo reverso antes do tratamento os quais foram
significantemente menos prevalentes após o tratamento da mordida cruzada
22
posterior unilateral, mas manteve-se relativamente alta quando comparado ao
grupo controle. Os resultados demonstraram que não basta a correção da
mordida cruzada posterior unilateral, sendo necessário novos estudos para
verificar quais os tratamentos complementares para a reabilitação funcional do
paciente.
KAZAZOGLU et al. (1994) estudaram e desenvolveram um teste
simples para determinar o lado de preferência mastigatória. Estudaram
quarenta indivíduos, 20 edentados e 20 desdentados totais dos quais 11
usavam dentaduras convencionais e nove dentaduras estabilizadas por
implantes. Após compararem os ciclos iniciais de mastigação (sete primeiros),
concluíram que um lado de preferência ocorria na maioria dos indivíduos
(60%). Verificaram uma forte correlação entre o lado de preferência observado
e o lado no qual o paciente acredita ser seu preferido (75%). Algumas
variações ocorreram somente no primeiro ciclo, talvez devido à forma inicial do
bolo alimentar, porém os outros ciclos consecutivos foram realizados todos do
lado de preferência. Concluíram também que a assimetria oclusal pode prover
diferenças de acordo com o tipo de alimento e o lado de preferência
mastigatória seria dependente da qualidade da comida que muda de textura
com a sucessão da mastigação. Isto poderia explicar porque alguns indivíduos
trocaram de lado depois dos primeiros golpes. A forte predominância vista na
maioria dos indivíduos pareceu, segundo os autores, indicar alguma dificuldade
unilateral, provavelmente devido a movimento da dentadura ou provavelmente
a rebordos alveolares pobres. A fadiga muscular também foi apontada como
fator na escolha das mudanças de lado na mastigação. Não houve correlação
entre predominância manual e lado de mastigação. Presumiram haver reais
vantagens em se usar ambos os lados durante a mastigação. Desenvolveram
então, um método de determinação do lado de preferência mastigatória
baseado na observação visual durante mastigação de goma e a verificação da
posição da goma entre os dentes após o 1°, 3°, 5° e 7° ciclos mastigatórios
terem sido realizados e comumente chamado de teste LPMO (lado de
preferência mastigatória observado). Se três LPMO coincidissem, então este
lado era considerado como sendo o lado preferencial de mastigação. Após dois
minutos de mastigação habitual ou livre, perguntavam ao sujeito da pesquisa
23
em qual lado estava a goma e este segundo procedimento foi denominado de
SLPM (situação do lado de preferência mastigatória).
Segundo FELÍCIO (1994), a mandíbula realiza movimentos que
ocorrem pela ação dos músculos inseridos na própria mandíbula, tais
movimentos são realizados pelos músculos elevadores da mandíbula
(temporal, masseter e pterigóideo medial) e músculos abaixadores da
mandíbula (pterigóideo lateral, supra-hióideos e infra-hióideos).
POIKELA et al. (1995) estudaram os efeitos da função
mastigatória unilateral no crescimento crânio-facial em coelhos, após
desgastes dos dentes superiores e inferiores de hemiarcos antagonistas até o
nível gengival. Neste estudo o propósito principal foi investigar o efeito da
função mastigatória alterada na forma e inclinação da superfície articular da
fossa mandibular e no crescimento da mandíbula. Houve diferenças
significativas na inclinação da eminência articular entre o grupo experimental e
o grupo controle no qual não foi realizado desgaste algum. Diferenças
dimensional e angular foram verificadas entre os lados direito e eesquerdo da
mandíbula e maxila nos animais experimentais. Os autores concluíram que a
função mastigatória unilateral foi o fator determinante do crescimento crânio-
facial assimétrico. Além disso, a função ocasionou alteração na forma da fossa
mandibular, especialmente no lado de não-trabalho, junto com função
assimétrica.
De acordo com MARQUESAN et al. (1996), o sistema sensório
motor oral reúne várias estruturas interligadas, com características próprias,
que desenvolvem funções comuns, dentre elas, a respiração, deglutição,
mastigação, sucção e fala. A face necessita, além dos estímulos genéticos, de
estímulos externos para seu desenvolvimento, esses oferecido pelas funções
do sistema sensório motor oral. É necessário que este sistema esteja
adequado quanto à forma e à função (mastigação, respiração, deglutição,
sucção e fala) para que a musculatura facial seja saudável. Padrões
respiratórios alterados podem se estabelecer por diferentes motivos, como
orgânicos, dentre eles desvio septo, alergias, hipertrofia de adenóides ou
24
amígdalas; há também o respirador bucal vicioso, em que não há obstrução.
Tal padrão pode ocasionar assimetrias faciais, alterações posturais e
funcionais dos órgãos fonoarticulatórios. De acordo com MARQUESAN,
enquanto as funções respiração, sucção e deglutição são inatas e controladas
de forma reflexa, a mastigação é aprendida e depende de inúmeros fatores. O
padrão mastigatório ideal, o bilateral alternado com movimentos mandibulares
rotatórios, possibilita a distribuição da força mastigatória, intercalando períodos
de repouso e trabalho da musculatura mastigatória e articulação. Por fim, com
relação à fala, deve-se ressaltar que esta função é executada através de
órgãos pertencentes a outros sistemas do organismo, predominantemente o
respiratório e o digestivo, que, juntos, formam os órgãos articuladores. Desde o
nascimento o bebê já começa a se preparar para a fala. Os movimentos orais
propriamente ditos, que ele necessitará para a produção da fala, têm início por
volta de seis meses. Ao nascer a criança apresenta micro e retrognatia, sua
cavidade oral é pequena e a língua encontra-se protrusa e apoiada sobre as
gengivas. A sucção é o exercício mais eficaz para melhor adequação dos
órgãos fonoarticulatórios e desenvolvimento da linguagem oral. O esforço
realizado pela musculatura perioral do recém-nascido é bem maior quando
suga o seio materno do que a força para sugar o bico de uma mamadeira.
A hiperatividade dos músculos elevadores da mandíbula pode ser
originada também por alterações posturais, tais como cabeça anteriorizada,
ombros protrusos, coluna cervical retificada e assimetria de ombros
(ZONNENBERG et al., 1996), que podem modificar a relação anatômica
normal entre cabeça, pescoço e cintura escapular, afetando assim a postura da
mandíbula e as demandas funcionais do sistema estomatognático.
Para o estudo da influência da postura sobre a atividade dos
músculos mastigatórios, pode-se utilizar a eletromiografia, que por sua vez, não
avalia as posições do corpo ou alterações posturais, mas a atividade de
diferentes grupos musculares (FERRARIO et al., 1996).
Segundo MARQUESAN (1996), a deglutição atípica corresponde à
movimentação inadequada da língua ou outras estruturas que participam do
25
ato de deglutir, durante a fase oral da deglutição, sem que haja alterações de
forma na cavidade oral, como desvios oclusais. Na deglutição adaptada, a
atipia encontrada é conseqüência de outro problema existente, como alteração
na arcada ou respiração oral. Dentre as alterações na forma de deglutir, pode-
se citar, a interposição lingual, a presença de contração da musculatura
periorbicular, a contração de mentalis e interposição do lábio inferior, dentre
outras.
Seguindo o princípio da Reabilitação Neuro-oclusal, SANTOS
(1996) citou que as pistas diretas podem ser compreendidas como o acréscimo
de resina fotoativas sobre a superfície dos dentes decíduos, em sua face
oclusal, de forma individual, respeitando e preservando a unidade biológica do
dente. SANTOS salienta que: “a orientação delas está sempre relacionada com
o Plano de Camper e serão, tanto no sentido póstero-anterior quanto no
sentido látero-lateral, orientadas de acordo com a conveniência da liberação do
movimento mandibular e estímulo de crescimento dentro das leis Planas de
crescimento maxilomandibular”. De acordo com este princípio, o autor indica as
pistas diretas Planas para diferentes situações como: liberar os movimentos
mandibulares (como nas sobremordidas); estimular o crescimento póstero-
anterior e transversal mandibular; estimular o crescimento póstero-anterior da
maxila; estimular o crescimento dentoalveolar transversal de mandíbula e
maxila, construídas diferentemente para cada caso. Recomenda a análise de
modelos gnatostáticos (PLANAS, 1987) como auxiliar de diagnóstico e
planejamento de tratamento. Partindo da análise tridimensional dos referidos
modelos, pode-se reconstruir as condições físicas do plano oclusal para
possibilitar as mudanças funcionais adequadas para obtenção do equilíbrio
oclusal desejado. Santos salienta que geralmente pode-se realizar o ajuste
oclusal para tratamento da mordida cruzada posterior apenas valendo-se do
desgaste seletivo e pistas diretas sem a utilização de outras aparatologias
(fixas ou removíveis). O controle da estabilidade mandibular é conseguido
através da aplicação de planos inclinados no lado cruzado, e se necessário,
também do lado não cruzado (geralmente nas mordidas cruzadas bilaterais)
que impedem a recidiva da maloclusão. O autor lembra da necessidade dos
26
ajustes dos ângulos funcionais mastigatórios Planas nos movimentos de
lateralidade mandibular proporcionando mastigação bilateral.
POIKELA et al. (1997) continuaram seus estudos sobre os efeitos
da função mastigatória unilateral no crescimento crânio-facial em coelhos após
desgastes dos dentes superiores e inferiores de um hemiarco. Neste
experimento, porém, depois de um período de mastigação unilateral de ração,
os dentes dos coelhos não foram mais desgastados e após um período de
tempo controlado, os dentes do lado oposto foram então desgastados para se
verificar se ocorreria a reversão das alterações provocadas pela mastigação
unilateral. Os resultados mostraram que o ramo da mandíbula estava mais alto,
o processo condilar era maior sagitalmente, e os ângulos entre as bordas
anteriores ou posteriores do processo condilar e borda inferior da mandíbula
apresentaram-se menores nos animais que tiveram seus dentes desgastados,
do que nos animais de controle. Havia ainda diferenças entre os lados direito e
esquerdo do mesmo animal na maxila e mandíbula. A inclinação anterior das
fossas mandibulares era mais íngreme, em ambos os lados nos grupos que
tiveram seus dentes desgastados do que grupo controle. Concluíram que o
crescimento, após alterações assimétricas na maxila, mandíbula e fossa
mandibular, resultante de um período de função mastigatória unilateral em
coelhos jovens, não pode ser retificado satisfatoriamente pela inversão do lado
de mastigação, resultado da função assimétrica.
MOYERS; CARLSON (1998) salientaram que apesar da
mastigação iniciar-se somente com a maturação neuromuscular, esta
maturação ainda não está totalmente completa na fase da dentição decídua. É
nesta fase que ocorre, também, o processo de transição da consistência
alimentar líquida-pastosa para a consistência sólida. Assim, os primeiros
movimentos mastigatórios são irregulares, não coordenados e mantém um
padrão de abaixamento, protrusão, elevação e, no final, retrusão mandibular.
SIMÕES (1998) relacionou os conceitos da Reabilitação Neuro-
Oclusal com dados experimentais e verificou a concordância total entre os
mesmos, reportando que a atividade neuromuscular é o resultado dos contatos
27
dentais. Segundo a pesquisadora, uma das condições de estabilidade oclusal é
mastigar dos dois lados, um de cada vez, e protruir durante a incisão. O
equilíbrio endócrino, a dieta adequada e o exercício, isto é, o uso dinâmico
correto preserva a forma e a função óssea. Os músculos são elementos locais
responsáveis pelo crescimento crânio-facial e a forma final do osso resulta de
suas funções sendo que a função mastigatória adequada com movimentos
lateroprotrusivos contribui significativamente para o desenvolvimento do
sistema mastigatório. Concluiu que se a mastigação for bilateral e alternada, o
complexo maxilomandibular receberá estímulos para crescer e se desenvolver,
mantendo a forma adequada para melhor desempenho das funções orais.
Segundo a autora, a mastigação viciosa (unilateral) pode ser fator etiológico de
maloclusão e recidiva de tratamentos ortodônticos e ortopédicos dos maxilares.
BRICOT (1999) citou que o sistema mastigatório é um elemento
regulador ou perturbador do sistema postural, assim o desequilíbrio induzido
por uma disfunção mastigatória pode levar a uma descompensação do sistema
postural assim como o desequilíbrio do sistema postural altera o sistema
mastigatório.
Segundo JUNQUEIRA (1999), aos dois anos de vida,
aproximadamente, tanto a chupeta quanto a mamadeira devem ser evitadas,
pois com essa idade a criança já apresenta sua dentição decídua praticamente
completa, possuindo condições de se alimentar de forma semelhante ao adulto.
Nessa fase, qualquer objeto que permanecer na boca da criança poderá alterar
suas estruturas orais. Poderá atrapalhar o alinhamento dos dentes, causar
flacidez da musculatura facial, impedir a correta movimentação da língua
durante a fala e favorecer a presença de respiração oral, sendo que quanto
maior a duração, freqüência e intensidade com que a criança utilize os hábitos
orais (chupeta, dedo e mamadeira), maiores poderão ser essas alterações.
GRIBEL (1999) apresentou casos clínicos de tratamento de
mordidas cruzadas posteriores com desvio postural mandibular com pistas
diretas Planas e concluiu que as pistas diretas, parte do arsenal terapêutico da
Reabilitação Neuro-Oclusal, desenvolvidas por Pedro Planas, “podem ser uma
28
forma eficaz de correção das alterações dentárias funcionais, em crianças na
dentição decídua e início da dentição mista normalizando não só a oclusão
dentária, como a postura mandibular, posição dos côndilos nas ATMs e a
função mastigatória”. De acordo com GRIBEL, o tratamento muito precoce,
antes dos seis anos de idade pode tirar proveito, tanto da quantidade, como da
qualidade de crescimento, devido à plasticidade dos tecidos moles e duros,
podendo atuar na prevenção, correção ou atenuação das alterações de forma e
função do sistema estomatognático.
O propósito de YAMASHITA et al. (1999), foi rever a literatura
referente ao padrão ideal de mastigação para a melhor performance
mastigatória possível. Para os autores, o comportamento da mastigação
humana é um dos comportamentos mais complexos controlado por geradores
de padrões cerebrais centrais localizados no tronco encefálico sendo, contudo,
influenciados pela morfologia dos dentes e da articulação temporomandibular.
A porção mais importante do ciclo mastigatório foi considerada como sendo a
fase entre o fechamento e a abertura, relativa a fase onde ocorre o contato de
deslizamento dental. A capacidade máxima mastigatória acontecerá
provavelmente quando o padrão de movimentos mastigatórios seguir a
característica anatômica individual. Aparentemente o componente lateral do
ciclo mastigatório parece aumentar quanto maior for a eficiência mastigatória
requerida. Esta situação inclui a maior dureza, o tamanho, a posição do bolo
alimentar e a eficiência dos golpes mastigatórios. O padrão mastigatório
durante a realização de qualquer um dos ciclos é influenciado por todos estes
fatores e por esse motivo os autores consideram que o padrão ideal de
mastigação dificilmente seja determinado.
MARTIN et al. (2000) realizaram estudo cinesiográfico mandibular
em 30 pacientes na faixa etária entre dez e 14 anos com mordida cruzada
posterior unilateral, comparado a um grupo controle de mesma faixa etária,
com o intuito de estudarem os movimentos mandibulares e a posição de
repouso mandibular. Os registros foram realizados em posição de repouso
mandibular, excursões máximas mandibulares nos movimentos de abertura,
protrusão e lateralidade direita e esquerda. Os resultados não mostraram
29
diferenças entre os grupos na extensão dos movimentos durante a abertura e a
protrusão. Contudo, os pacientes com mordida cruzada exibiram um desvio
lateral significativo durante estes movimentos. Os movimentos excursivos
laterais foram similares entre os dois grupos. As dimensões do espaço
funcional livre foram similares entre os grupos, mas o desvio lateral encontrado
na posição de oclusão cêntrica também foi verificado com significância
estatística no grupo com mordida cruzada. Os pacientes com mordida cruzada
também apresentaram uma prevalência significativa de deglutição atípica.
Nenhuma diferença foi verificada nos ciclos mastigatórios, nos parâmetros
estudados. Não encontraram relação entre lado de mordida cruzada e
preferência mastigatória. Concluíram com o trabalho, que os pacientes
portadores de mordida cruzada posterior unilateral apresentaram um desvio
lateral para o lado cruzado durante a abertura e protrusão, que persistiu na
posição de repouso mandibular.
Segundo SANTOS et al. (2000), os hábitos de sucção, seja
sucção digital, mamadeira ou chupeta, são os mais passíveis de causar
alterações no equilíbrio do sistema sensório motor oral. Entretanto, a presença
de maus hábitos orais não garante a ocorrência de má oclusão dentária, já que
existem mecanismos individuais de ajustes no desenvolvimento e mudanças de
crescimento que podem permitir a evolução normal da oclusão. A deformidade
vai depender também da freqüência, intensidade, duração, predisposição
individual, idade, nutrição e saúde do paciente. Por isso, é possível
encontrarmos indivíduos que chupam ou chuparam dedo, por exemplo, e que
não tem respiração bucal ou alterações dentárias importantes e, também,
podemos encontrar outros que nunca tiveram qualquer mau hábito oral e
apresentaram distúrbios articulatórios na fala ou outras dificuldades.
PINHO et al. (2000) relataram as diversas relações entre atividade
elétrica alterada dos músculos elevadores da mandíbula e a presença da
disfunção temporomandibular (DTM).
RAYMOND (2001) observou que nas mordidas cruzadas
posteriores, o indivíduo mastiga preferencialmente ou quase que
30
exclusivamente pelo lado cruzado. O tratamento deve então não apenas
corrigir a mordida cruzada transversal, mas também reabilitar a função
mastigatória bilateral alternada. O autor comenta que a fisiologia do órgão da
mastigação é estabelecida pela relação de causa e efeito entre o tipo de
mastigação e a situação da oclusão modifica-se constantemente durante os
tratamentos ortodônticos. Salientou que para alcançar os objetivos do
tratamento das mordidas cruzadas transversais, é necessário torque
apropriado na região de molares permanentes para que possíveis
interferências oclusais não alterem o equilíbrio dos ângulos funcionais
mastigatórios Planas. Quando a função mastigatória é reabilitada através do
ajuste adequado dos ângulos funcionais mastigatórios, aumenta-se a
estabilidade do tratamento e diminuem-se as recidivas.
TINGEY et al. (2001) citaram que as mudanças da posição da
cabeça e da coluna nos planos sagital e transversal influenciam a posição da
mandíbula e são acompanhadas de modificação da atividade elétrica dos
músculos responsáveis pela posição de repouso da mandíbula, podendo levar
a alterações na mastigação, fala e até deglutição.
Segundo critério utilizado por FELÍCIO et al. (2002), a mastigação
é classificada como unilateral predominante quando houver mais de 66% dos
ciclos mastigatórios realizados em um único lado. Quando houver mais de 95%
de ciclos mastigatórios realizados em um único lado, será classificada como
unilateral crônica. Além destas classificações, o tipo mastigatório pode ser
bilateral alternado, havendo nesses casos predominância de movimentos
verticais e laterais da mandíbula, ou bilateral simultâneo quando esses
movimentos forem apenas verticais.
Segundo OLIVEIRA (2002), a etiologia dos desvios mandibulares
é vasta, podendo ocorrer em função de alterações na inclinação do plano
oclusal, com a mandíbula buscando o lado de menor dimensão vertical ou
ainda em função de outras interferências oclusais ocasionadas por atresias
maxilares, perdas de dentes, más posições dentárias, erupção ectópica de
dentes permanentes, especialmente os molares superiores. Os contatos
31
interferentes podem desviar a mandíbula para diversas posições (anterior,
posterior, lateral ou ainda, combinados). Salienta a importância da mastigação
bilateral alternada como fator para a homeostase do sistema, prevenindo o
crescimento assimétrico das estruturas de suporte, hipertrofia muscular,
sobrecarga de dentes e periodonto do lado de preferência mastigatória além de
remodelamentos adaptativos da articulação temporomandibular. Mesmo
havendo controvérsias sobre a associação de fatores oclusais com as DTMs,
salienta que a maloclusão é aceita como um dos fatores etiológicos das DTMs,
juntamente com fatores neuromusculares e psicogênicos.
MIZUMORI et al. (2003) avaliaram a influencia da textura do
alimento na lateralidade do movimento mastigatório em 10 sujeitos saudáveis
entre 24 e 28 anos de idade de ambos os sexos, sem sinais de DTM. A
mastigação habitual de sete tipos de comida com diferentes texturas (goma de
mascar, pasta de peixe cozida, amendoim, gelatina, picles de rabanete, pipoca
e lula desidratada) durante 20 s. para cada alimento através de sistema de
análise sirognatográfica (Sirognathograph Analyzing System III). Os dados
foram analisados por um Programa de Análise de Movimento do Ponto Incisal
desenvolvido por um dos pesquisadores. Os registros foram repetidos 3 vezes
em intervalos de uma semana para diminuir uma influência da atenção ao
experimento por parte dos sujeitos da pesquisa. Os ciclos mastigatórios
registrados foram verificados um a um para determinação do lado da
mastigação. Quando não foi possível a determinação do lado de mastigação,
os ciclos foram descartados. A lateralidade mastigatória foi verificada através
de um índice de lateralidade [IL: (n°. de golpes do lado direito - n°. de golpes do
lado esquerdo)/(n°. total de golpes). Médias dos va lores dos três registros
realizados foram calculados. Diferenças significativas foram verificadas entre
os alimentos mais duros e os mais moles quando observados os valores
absolutos da médias do IL. Os alimentos mais duros provocam maior
lateralidade mandibular e aparentemente são mais indicados para exames de
lateralidade mastigatória.
PIGNATARO NETO; BERZIN (2004) estudaram o lado de
preferência mastigatória (LPM), através da análise eletromiográfica dos
32
músculos masseteres, comparada à inspeção visual durante mastigação
habitual de cenoura e parafilme, em 29 indivíduos na faixa etária entre 18 e 25
anos. Consideraram a presença de um lado de preferência mastigatória (LPM)
quando os valores de amplitude de contração muscular, obtidos em RMS (Root
Mean Square), tivessem uma diferença de pelo menos 20% entre os músculos
masseteres direito e esquerdo. Consideraram a presença do LPM, quando a
mastigação ocorria com uma freqüência de ciclos mastigatórios, pelo menos
30% maior por um dos lados, após o registro de 20 ciclos mastigatórios
consecutivos. Do total da amostra, 82,8% (24/29) e 72,4% (21/29)
apresentaram um lado de preferência mastigatória durante a mastigação de
cenoura e parafilme A concordância entre a eletromiografia e a inspeção visual
foi verificada em 83% das observações.
Segundo CATTONI (2004), o músculo pterigóideo lateral é
considerado o principal músculo abaixador da mandíbula e seu feixe superior
estabiliza o movimento de fechamento da boca; já o feixe inferior age na
abertura da boca, ao tracionar o côndilo.
NISSAN et al. (2004) realizaram uma pesquisa para avaliar o lado
inicial da mastigação. Observaram os movimentos mandibulares no primeiro
ciclo mastigatório, em que a mandíbula deve estar lateralizada para o lado
inicial e os dentes deste mesmo lado em oclusão. Foi utilizada a palpação, com
um leve toque nos músculos masseteres, percebendo qual o lado de maior
contração muscular. O teste foi repetido 4 vezes. Constataram que o lado
sugestivo de preferência mastigatória é aquele que coincidiu por 3 vezes no
teste.
BERRETIN - FÉLIX et al. (2004) afirmaram que na presença de
mordida cruzada posterior unilateral, a dimensão vertical pode apresentar-se
menor do lado cruzado, facilitando a mastigação desse lado, com assimetrias
musculares decorrentes do maior trabalho do lado de preferência mastigatória.
AMANTÉA et al. (2004) realizaram uma revisão da literatura sobre a
importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação
33
temporomandibular. O equilíbrio do corpo bem como os movimentos da cabeça
são originados pelo posicionamento do crânio sobre a região cervical
determinando assim a postura do indivíduo. Estando a articulação
temporomandibular (ATM) diretamente relacionada com a região cervical e
escapular através de um sistema neuromuscular comum, alterações posturais
da coluna cervical podem acarretar em distúrbios na ATM e vice-versa. O
número crescente de pacientes com disfunção da articulação
temporomandibular (DTM) que apresentavam alterações posturais levou ao
desenvolvimento de estudos que procuram demonstrar suas relações. Os
autores salientaram a necessidade de uma equipe multidisciplinar, formada
pelo médico ortopedista, o cirurgião dentista e o fisioterapeuta, para realizarem
juntos o diagnóstico e o tratamento de tais alterações.
COSTA et al. (2005) estudaram a relação da oclusão dentária com a
postura de cabeça e coluna cervical em crianças respiradoras bucais. Foram
avaliadas 177 crianças do Centro de Referência do Respirador Bucal da
Universidade Federal de São Paulo, com faixa etária entre cinco e 12 anos,
sendo 95 do sexo masculino e 82 do feminino. Todas as crianças foram
submetidas à avaliação otorrinolaringológica, alergo-imunológica, ortodôntica e
fsioterápica. Em todos os tipos de má oclusão no plano sagital, a postura
protrusa de cabeça foi predominante, independentemente da faixa etária e do
sexo. A coluna cervical apresentou curvatura normal, retificada ou com
hiperlordose, nos pacientes portadores de má oclusão classe I e II. Naqueles
com á oclusão classe III, a coluna cervical mostrou-se com curvatura normal ou
retificada. Os autores concluíram que a posição de protrusão da cabeça é
predominante no respirador bucal, sem depender do tipo de má oclusão
dentária no plano sagital, faixa etária e gênero.
ABRÃO; FORNASARI (2005) avaliaram, por meio de fotometria,
como o tratamento fisioterapêutico convencional interfere na posição da cabeça
e plano de Frankfurt em portadores de disfunção craniomandibular. Eles
concluíram que houve alteração significativa, ocasionando uma melhora da
postura.
34
2.2. POSTURA DE CABEÇA e POSTURA CORPORAL:
ROCABADO et al. (1983), conhecido e respeitado fisioterapeuta
chileno, afirma que 80%, isto é, 4 entre 5 pacientes com dores oro-crânio-
cervicais apresentam alteração da curvatura fisiológica, ou seja, alteração da
lordose cervical. Algumas crianças nunca chegaram a apresentar esta
curvatura fisiológica. O fisioterapeuta assim descreveu as alterações:
-quando a cabeça está rodada para um lado, a oclusão é mais
forte para o lado da rotação;
-quando a cabeça está estendida, inclinada para trás, os contatos
oclusais estão posteriorizados;
-quando a cabeça está fletida, inclinada para frente, os contatos
oclusais estão anteriorizados.
Descreveu também a relação entre postura e má oclusão através da
teoria do paralelismo entre quatro planos, segundo a qual a orientação da
cabeça depende de um plano vertical e três planos horizontais (linha bipupilar,
plano vertical, plano oclusal). Quando qualquer um dos planos horizontais se
desvia de sua posição, ocorrem alterações posturais na tentativa de realinhá-
los. Essa tendência ao realinhamento dos planos horizontais é tão forte que
pode levar a alterações oclusais e assimetrias faciais. ROCABADO (1983)
propõe que a terapia com pacientes portadores de alterações oclusais deva
restabelecer a mobilidade da coluna, alongando e fortalecendo seletivamente a
musculatura corporal e ensinando ao paciente os mecanismos de seu próprio
corpo. O terapeuta deve ajudar o paciente a abandonar hábitos orais ou
respiratórios inadequados e deve trabalhar com a coordenação e
fortalecimento dos músculos mastigatórios e de língua.
SHOUCHARD (1986) conceituou que a criança ao nascer
apresenta-se em posição de flexão, sendo necessária uma reorganização das
funções musculares para que ela possa ficar em pé. Quando a criança tenta
suportar a cabeça, ela inicia o exercício de sua musculatura para-vertebral e
estabelece a curvatura cervical. Essa fase marca o início da função locomotora.
Na posição sentada, a musculatura da coluna vertebral é exercitada e efetua
movimentos para corrigir os desequilíbrios da cabeça. Por outro lado, a cabeça
35
também se movimenta para compensar os desequilíbrios da coluna. Os
membros inferiores, que a princípio encontravam-se em flexão, abdução e
rotação externa, vão gradativamente estendendo-se e aproximando-se. Com o
engatinhar os pés vão para o chão, proporcionando exercício da musculatura
dos membros superiores, inferiores e da coluna vertebral. Ao ficar em pé, a
criança reduz sua área de apoio e traz a linha de gravidade do conjunto de
seus segmentos para o meio de seu polígono de sustentação. Num primeiro
momento, o equilíbrio só é possível com a permanência dos membros
inferiores em flexão, com pés e joelhos bem separados e com o apoio
ocasional dos membros superiores. Começa, então, a se formar a segunda
curva lordótica, que evolui, gradativamente, à medida que a flexão do quadril
desaparece e os membros inferiores se endireitam e se aproximam. O ficar em
pé dá origem às curvas da coluna lombar e da planta do pé. O
desenvolvimento postural prossegue, gradativamente, com o amadurecimento
das funções musculares. A postura ideal, em pé, é descrita da seguinte forma:
Os pés estão à frente dos tornozelos, conseqüentemente a linha da gravidade
que cai no meio deles situa-se à frente desta articulação e provoca um
desequilíbrio anterior. Para corrigi-lo, obedecendo à lei do mínimo esforço, o
joelho situar-se-á ligeiramente atrás da linha da gravidade, o ventre à frente, as
costas atrás e a cabeça à frente (figura 1). A manutenção do equilíbrio é
fundamental, e a desorganização de um segmento do corpo implicará em uma
nova organização de todos os outros. Assim, por exemplo, se a cabeça é
colocada à frente, conseqüentemente as costas assumem posição para trás e
o ventre para frente em um deslocamento de massas, de força e direção
contrárias a toda força desequilibrante (figura 2). São múltiplos os fatores que
podem causar uma alteração postural. O fator psicológico pode ser
determinante de uma postura encolhida para frente em adolescentes que se
sentem envergonhadas com o desenvolvimento das mamas e tentam ocultá-lo.
36
Fig. 1 – Postura Ideal em pé Fig. 2 - Postura compensatória ao
deslocamento anterior da cabeça
SHOUCHARD (1986) relatou que na área somática muitas
compensações visam respeitar as extremidades (membros e cabeça) e
acabam refletindo-se no centro (diafragma e região lombar). As regiões mais
atingidas pelo comportamento compensatório são as chamadas “zonas de
dobradiça”:
a) região occipto-atlas-odontóidea, que permite a semi-
dependência da cabeça;
b) articulação lombo-sacro-ilíaca, responsável pela mobilidade do
sacro.
Na área muscular, a dor de origem mecânica é indissociável da
mobilidade. Um músculo que trabalha em más condições e o aparelho osteo-
articular a ele relacionado pode, para impedir a dor, imobilizar-se, acarretando
automaticamente desvio e hipercompensação. Na explicação do autor, cada
vez que um músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e
conseqüentemente os ossos nos quais ele se insere, desorganizando outros
músculos que tenham origem ou inserção nestes ossos e assim
sucessivamente.
KENDAL; MC CREARY (1987) afirmaram que em crianças
pequenas, até 10 anos, o abdômen normalmente se salienta um pouco. Em
crianças mais velhas e em adultos ele deve ser plano. Esses autores definiram
37
postura padrão como sendo a postura que envolve uma quantidade mínima de
esforço e sobrecarga e que conduz a uma eficiência máxima no uso do corpo.
Em relação ao sistema estomatognático, o trabalho realizado por
SABOYA (1987) merece destaque por ter sido o primeiro a considerar que a
interferência direta sobre as alterações posturais teria reflexos nos resultados
obtidos na área da motricidade oral. Após realizar estudos ontogenéticos e
filogenéticos e associá-los a observações clínicas, a autora faz as seguintes
considerações: A falta de harmonia e flexibilidade da língua e mandíbula está
quase sempre relacionada a alterações semelhantes em cabeça e pescoço.
Simultaneamente, a falta de flexibilidade em cabeça e pescoço está associada
à desarmonia estática ou dinâmica do eixo corporal. No estudo da filogênese
dos vertebrados, destaca que a liberação da movimentação da cabeça vai
ocorrendo proporcionalmente a verticalização do eixo e que a movimentação
de mandíbula, lábios e língua só aparece posteriormente à liberação da
cabeça. Já na ontogênese, chama a atenção para o aparecimento precoce do
eixo e sua crescente flexibilidade. As curvas do eixo ao nascimento são duas: a
toráxica e a sacral. As duas curvas secundárias tem aparecimento pós-natal e
coincidem com outras aquisições importantes. Assim, a curvatura cervical
forma-se quando a criança já suporta a cabeça e pode girá-la e a curvatura
lombar forma-se e acentuasse com a postura ereta (14 a 18 meses). É nessa
fase, da formação da curvatura lombar, que ocorrem:
- o amadurecimento do padrão de deglutição;
- o início dos movimentos circulares na mastigação;
- a erupção dos molares e a oclusão mandíbula/maxila;
- o aumento da cavidade oral;
- as primeiras palavras;
- movimentos de cabeça dissociados de outros movimentos
corporais;
- maior independência filho/mãe.
O autor apontou para a perspectiva de que esses acontecimentos
não ocorrem simultaneamente apenas por coincidência e levanta a
possibilidade de estarem relacionados a uma raiz comum. Com relação à
deglutição, a autora constata que 60% dos pacientes com deglutição atípica
38
apresentam também desarmonias do eixo corporal. A autora observou que a
falta de harmonia e flexibilidade da língua e da mandíbula estão quase sempre
relacionadas a alterações semelhantes em cabeça e pescoço, e que estas por
sua vez são simultâneas à desarmonia estática ou dinâmica do eixo. No
trabalho com deglutição atípica, SABOYA relatou resultados mais rápidos e
efetivos quando é realizado trabalho paralelo com a postura corporal e com
uma melhor dissociação dos movimentos da cabeça, pescoço, ombros e
coluna vertebral.
ARAGÃO (1988) afirmou que a respiração bucal provoca uma
protrusão da cabeça para a manutenção da via respiratória, com conseqüentes
compensações em todos os outros segmentos do corpo, A criança respiradora
bucal, para conseguir respirar melhor, flete o pescoço, retificando o trajeto das
vias respiratórias e fazendo o ar chegar mais rápido da boca aos pulmões. Ao
fletir o pescoço para frente, as omoplatas se elevam e a região anterior do
tórax fica deprimida, tornando a respiração mais rápida e curta, com pequena
ação do diafragma. O relaxamento deste músculo e do músculo reto-
abdominal, associados a uma ingestão de ar constante, leva a criança
respiradora bucal a ter uma “barriguinha”. Essas alterações musculares fazem
com que o corpo tenda a ir para frente e para baixo, provocando novas
compensações na postura de braços e pernas.
OKESSON (1988) afirmou que o funcionamento da cabeça, pescoço
e maxilares se dão de forma combinada, estando o posicionamento da coluna
cervical diretamente relacionado com o posicionamento do côndilo da
mandíbula dentro da cavidade glenóide. Para o autor, uma das possíveis
causas das DTM são os microtraumas, que tem origem em cargas adversas
atuantes no sistema mastigatório através da falta de equilíbrio postural. O autor
sugeriu que uma postura de cabeça protrusa ou inclinada (posição de escorar o
telefone) pode criar esforços musculares e articulares.
Segundo MOYERS (1991), entre os fatores etiológicos das DTM
estão as neuropatias, os distúrbios neuromusculares e as seqüelas de
tratamentos, como o proposto para a escoliose, onde há imobilização
39
prolongada da coluna. Para o autor, o mecanismo postural que atua na coluna
vertebral e na cabeça é também parcialmente responsável pela postura
mandibular, cuja principal função é a manutenção da via aérea, através de
duas situações básicas:
1) posicionamento da mandíbula antero-posteriormente no
repouso, permitindo a manutenção de um diâmetro uniforme da via aérea,
2) permitir relação estável entre a língua e a parede posterior da
faringe.
ARAGÃO (1991) comprovou que alterações posturais levam a
alterações oclusais e vice-versa. O pesquisador utilizou terapia com aparelho
de ortopedia funcional dos maxilares (Aragão ‘s Function Regulator) em cinco
pacientes que apresentavam oclusão classe II, divisão 1 de Angle e mordida
aberta e obteve, além de modificações do sistema estomatognático e
redirecionamento do crescimento ósseo, alteração na postura corporal como
um todo (diminuição da curvatura das costas e da proeminência do abdômen).
Esses resultados sugerem ser possível melhorar a postura corporal global
através de correções ortopédicas dos maxilares e da reorganização funcional.
Segundo OKESSON (1992), para a cabeça ser mantida na posição
ereta, os músculos posteriores que prendem o crânio à coluna cervical e à
região dos ombros (trapézio, esternocleidomastoídeo, esplênio, entre outros)
devem contrair-se. Na elevação da cabeça há aumento na contração destes
grupos musculares, contrabalançada por um grupo de músculos anteriores de
ação antagônica (masseter, músculos supra e infra hióideos). A contração
destes últimos determina o abaixamento da cabeça. Este complexo sistema de
equilíbrio muscular é esquematizado e reproduzido abaixo:
40
Fig. 3: Músculos mais importantes para manutenção do equilíbrio da cabeça /
Sistema muscular.
ENLOW (1993) citou mudanças na postura do respirador bucal,
como: abaixamento da mandíbula, posicionamento da língua para baixo e para
frente e alongamento da cabeça para trás. Em decorrência dessas
modificações haveria uma alteração de toda a postura corporal.
MARCHESAN (1993) analisou a rotação da cabeça para o lado e
sua implicação na função muscular: se o indivíduo desvia o pescoço para o
lado direito, esse lado tem sua musculatura encurtada, enquanto o lado oposto
tem sua musculatura estirada. A língua pode ocupar mais um lado da boca do
que outro e dificultar o fechamento de uma possível mordida aberta posterior.
Pode haver dor na palpação do esternocleidomastóideo.
MARCHESAN (1994) destacou outro ponto importante: que o
desequilíbrio da cabeça sobre o tronco pode funcionar como incentivo para o
crescimento anômalo das bases ósseas. A língua pode posicionar-se para
frente ou para trás, dependendo da inclinação do pescoço, e contribuir para um
desenvolvimento ósseo e\ou oclusal inadequado. MARCHESAN afirmou que se
não há equilíbrio adequado da cabeça sobre o tronco pode haver estimulação
incorreta das bases ósseas. A posição da língua pode variar para frente ou
para trás, dependendo da posição do pescoço e assim colaborar com o
crescimento incorreto. No caso específico do respirador bucal, o
posicionamento da língua, assumido para possibilitar a passagem do ar pela
via oral, deixa de cumprir sua função modeladora dos arcos dentários e pode
causar alterações. A língua pode assumir uma postura com ponta baixa e
dorso elevado ou pode estar totalmente baixa, no assoalho da boca. No
41
primeiro caso, haverá uma inibição do crescimento da mandíbula e um maior
estímulo do crescimento anterior da maxila, o que pode provocar uma oclusão
tipo Classe II de Angle e/ou causar ceceio lateral. O segundo caso estimula a
projeção mandibular. É comum que a língua esteja anteriorizada e interposta
entre os arcos dentários, o que pode levar a uma mordida aberta anterior.
DOUGLAS (1994) descreveu a atuação dos grupos musculares da
nuca como compensadores dos desequilíbrios causados por movimentos de
abertura e fechamento da mandíbula, presentes em todas as funções
estomatognáticas. Na abertura da boca, o osso hióide se torna o ponto fixo e
os músculos hióideos se contraem, abaixando a mandíbula. Na deglutição, a
mandíbula está alta e a boca fechada, constituindo-se no ponto de apoio, os
suprahióideos se contraem e puxam o hióide e a laringe para cima. Os
músculos da nuca, tanto na mastigação como na deglutição, devem compensar
as modificações anteriores da cabeça, evitando variações posturais da mesma.
MARCHESAN; KRAKAUER (1995) encontraram um predomínio de
crescimento vertical, tendo como características: palato inclinado, dimensões
faciais estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, classe II de Angle, over
jet, mordida cruzada ou aberta e protrusão dos incisivos superiores. Essas
autoras apontam, também, a existência freqüente de assimetrias faciais,
especialmente em bucinadores, e alterações das funções orais (mastigação,
deglutição, sucção). A respiração bucal é apontada como responsável por
alterações posturais, e estas, por sua vez, podem causar alterações no
crescimento craniofacial e alterações oclusais.
BISHARA et al. (1995) afirmaram que postura corporal e suas
modificações podem ser medidas por métodos morfométricos como a
fotogrametria, que pode ser usada na medicina, ergonomia e odontologia,
avaliando a posição dos planos do corpo com relação a um ponto de referência
e suas posições recíprocas, além de permitir a medição de estruturas em
norma lateral e em norma frontal.
42
FERRARIO et al. (1996) constataram que o estudo da influência da
postura sobre a atividade dos músculos mastigatórios pode-se utilizar a
eletromiografia, que por sua vez, não avalia as posições do corpo ou alterações
posturais, mas a atividade de diferentes grupos musculares. O controle postural
requer um sistema neuromuscular complexo com vários trajetos aferentes de
proprioceptores de músculos, articulações e exteroceptores da pele, receptores
visuais e vestibulares.
PALAZZI et al. (1996) afirmaram que a manutenção da postura é
assumida pelo vestíbulo, que além de servir como um dos mais importantes
órgãos do equilíbrio, é o centro receptor responsável pela detecção da posição
da cabeça e suas mudanças no espaço.
CAILLIET (1997) descreveu as conseqüências de uma má postura,
por exemplo, com a cabeça anteriorizada. Quando a cabeça está deslocada
para frente, seu peso relativo torna-se maior e o pescoço assume posição com
lordose mais acentuada. Os forames intervertebrais se estreitam, colocando
pressão sobre as raízes dos nervos cervicais. Os ombros rodam para frente e
para baixo, causando carga excessiva sobre a musculatura escapular. Apoiado
em pesquisas que apontam a incidência de 70% de pacientes com má oclusão
e postura anteriorizada de cabeça, ele conclui que se há um componente
postural na oclusão, este também atua nas doenças que envolvem ATM e dor
facial. CAILLIET citou que a avaliação da coluna cervical é sempre necessária
nas queixas de dor facial, sendo verdade que as alterações posturais causam
alterações da ATM, e que o inverso também pode ocorrer.
FARAH; TANAKA (1997) salientaram que as alterações posturais do
respirador bucal podem levar a deformidades toráxicas, com elevação das
últimas costelas pelo encurtamento do músculo diafragma. Podendo ocorrer
ansiedade respiratória, com utilização dos músculos acessórios da respiração.
JUNQUEIRA (1997) refletiu sobre a importância da observação
prévia de outras funções e das condições anatômicas e posturais. Assim, no
caso de queixa de “deglutição atípica”, é preciso primeiro observar as
43
condições respiratórias e oclusais, para certificar-se das possibilidades de um
correto posicionamento lingual. E em seguida, observar a posição da cabeça,
pois qualquer desvio desta implicará em alterações na postura da língua.
CAILLIET (1997) relatou que as condições ocupacionais podem ser
responsáveis por diversos tipos de alterações, não esquecendo, também, as
causas de origem congênita e/ou genética. As vias nervosas envolvidas na
manutenção da postura são numerosas e têm seus componentes básicos
localizados no mesencéfalo, ponte e bulbo. Estes centros, assim como o
labirinto, recebem impulsos periféricos da pele, músculos, articulações e
ligamentos. Toda a programação postural tem início em um planejamento
motor subcortical, que é transmitido aos núcleos da base e ao cerebelo e
depois sucessivamente ao tálamo, ao córtex motor pré-central, ao
mesencéfalo, à ponte, ao bulbo, à medula e finalmente aos músculos
extrafusais. Já na medula, o grau, a rapidez e a duração de um determinado
impulso são influenciados por fibras intrafusais alfa e gama. Impulsos
sensitivos coordenam todas as ações e, reflexos de correção postural, também
são transmitidos para o mesencéfalo, ponte e bulbo. A complexidade de tal
sistema nos sugere o quanto é difícil o tratamento de problemas posturais.
Exercícios para melhorar a postura e diminuir a anteriorização de cabeça são
propostos um em programa que inclui exercícios ativos e passivos para
propiciar maior flexibilidade, força e resistência aos músculos do pescoço.
CAILLIET prescreveu também exercícios para o treino proprioceptivo da
postura ereta, como a colocação de um objeto pesado sobre a cabeça.
Observou, no entanto, que estes exercícios só tem valor se associados ao
envolvimento da postura adequada nas atividades da vida diária e nas
atividades ocupacionais.
KENDALL; MC CREARY (1997) citaram que o que ocorre nas
posturas defeituosas em termos musculares, é que alguns músculos podem
estar encurtados, tendendo a se tornarem mais fortes e outros mais alongados
e conseqüentemente mais fracos do que os músculos que trabalham em
oposição a eles. Nos defeitos posturais estabelecidos não é mais possível
44
determinar se a causa foi um encurtamento ou um alongamento muscular, pois
em longo prazo não há mais diferença com relação ao efeito provocado.
WIJER (1998) pesquisou detalhadamente as inter-relações entre
ATM e disfunções da região cervical (DRC). O trabalho foi publicado no Brasil
em 1997 e trouxe uma ampla revisão bibliográfica sobre o assunto, da qual
destacaram-se alguns pontos:
- indivíduos com DTM se queixam de dor no pescoço com maior
freqüência que grupos controles;
- indivíduos com DRC podem apresentar sinais e sintomas de
DTM;
- uma região cervical disfuncional pode ser fonte de dor na região
da cabeça;
- a posição anterior da cabeça e ombros arredondados tem sido
relacionada com o aparecimento e/ou manutenção das DTM, mas ainda não há
consenso na literatura sobre o papel exato da postura nessas desordens;
- aparelhos interocluais podem afetar a posição da cabeça.
Como resultados práticos de suas pesquisas, WIJER sugeriu que
para o diagnóstico diferencial entre DTM e DRC é útil o emprego de
questionário a ser respondido previamente pelo paciente. Observa, também,
que indivíduos com DRC não apresentam mais queixas ou sinais de DTM se
comparados à população adulta holandesa. Isto implica na afirmação de que
DRC não causa por si só alterações da articulação temporomandibular,
MICHELOTTI et al. (1999) afirmaram que existem evidências de
conexões anatomofuncionais que sustentam a hipótese da correlação entre o
sistema estomatognático e o sistema de regulação postural.
BRICOT (1999) citou que o sistema mastigatório é um elemento
regulador ou perturbador do sistema postural, assim o desequilíbrio induzido
por uma disfunção mastigatória pode levar a uma descompensação do sistema
postural assim como o desequilíbrio do sistema postural altera o sistema
mastigatório.
45
TINGEY et al. (2001) estudaram que as mudanças da posição da
cabeça e da coluna nos planos sagital e transversal influenciam a posição da
mandíbula e são acompanhadas de modificação da atividade elétrica dos
músculos responsáveis pela posição de repouso da mandíbula, podendo levar
a alterações na mastigação, fala e até deglutição.
UEDA et al. (2002) observaram a compensação postural da cabeça
durante a mastigação numa avaliação direta e na análise da filmagem. Pode-se
encontrar a cabeça em posição centralizada, mantendo o plano oclusal paralelo
ao solo com a cabeça estática, ou ocorrer a inclinação da cabeça para um dos
lados ou ainda pode realizar movimentos diversos como se estivesse
“ajudando” a mastigação.
GHESSA et al. (2002) citaram que nos músculos da mastigação,
sobretudo no músculo temporal e no músculo masseter, estão presentes
numerosos receptores responsáveis pela condução de informações para áreas
centrais que interferem na postura.
FERREIRA (2005) citou que avaliação postural é um método
amplamente utilizado na fisioterapia para compreensão do alinhamento dos
segmentos corporais e influencia diretamente na conduta terapêutica. A
finalidade do alinhamento corporal é manter o corpo equilibrado, ou seja,
projetar o centro de gravidade na base de sustentação, administrando assim, a
força gravitacional.
PENHA et al. (2005) estudaram as alterações posturais mais
freqüentes em escolares de sete a dez anos. Nessa fase, a postura sofre uma
série de ajustes e adaptações às mudanças no próprio corpo e à demanda
psicossocial que lhe é apresentada, ocorrendo uma grande transformação na
busca de um equilíbrio compatível com suas condições. Foram avaliadas 33
meninas para cada idade entre sete a dez anos, totalizando uma amostra de
132 sujeitos. Cada estudante foi observado através de fotos nos planos frontal
e sagital. Os principais desvios posturais encontrados foram: anteversão
pélvica, hiperextensão de joelho, hiperlordose lombar, desnível de ombro,
46
inclinação pélvica lateral, escoliose, rotação de tronco, protração de ombros e
inclinação de cabeça. Algumas das alterações posturais descritas são próprias
do desenvolvimento postural normal da criança e tendem a serem incorporadas
com seu crescimento. Outras, no entanto, caracterizam assimetrias que podem
ser geradas por demandas diárias como, por exemplo, a escoliose e a
inclinação da cabeça.
47
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PROPOSIÇÃO
48
3. PROPOSIÇÃO
A proposta da presente pesquisa foi avaliar a influência do padrão
mastigatório na postura natural da cabeça e na postura do corpo, e analisar:
• Se existem alterações na postura da cabeça nos pacientes
portadores de mastigação unilateral;
• Se existe alteração postural do corpo nos pacientes portadores de
mastigação unilateral;
• Se o padrão mastigatório pode influenciar alterações na postura
da cabeça e do corpo.
49
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MATERIAL E MÉTODO
50
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1. SELEÇÃO DA AMOSTRA:
Este presente estudo seguiu as normas do Conselho Nacional de
Saúde/MS, n. 196/1996, com número de protocolo 05/052, aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa da UNIARARAS.
Na amostra para a realização deste estudo foram avaliadas 55
indivóduos, sendo 23 do gênero feminino e 32 do gênero masculino, com idade
entre sete e 11 anos, na fase da dentadura mista e em bom estado geral de
saúde. A pesquisa foi feita com indivíduos que procuraram tratamento
ortodôntico na clínica de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia
da Universidade Metropolitana de Santos, conforme consentimento obtido da
chefia do Departamento Ortodôntico. Todos os responsáveis pelas crianças
assinaram um termo de consentimento. (Anexo 1).
Os critérios para inclusão da amostra foram:
• Indivíduos com maloclusão classe I, II ou III;
• Indivíduos com padrão facial meso, braqui ou dolicofacial;
• Indivíduos sem deformidades crânio-faciais, síndromes ou
fissuras;
• Indivíduos sem qualquer tipo de sintomatologia dolorosa.
51
Os critérios para exclusão da amostra foram os seguintes:
• Indivíduos em fase de dentição decídua e permanente;
• Indivíduos portadores de deformidades crânio-faciais,
síndromes ou fissuras.
4.2. METODOLOGIA:
O teste para avaliação do padrão mastigatório foi realizado
individualmente, com o indivíduo sentado confortavelmente, por meio da
mastigação propriamente dita. Foi dada à criança uma bolacha, da marca
“Bono”, sabor chocolate, para mastigar durante um minuto. Nesse tempo, um
único examinador fez a observação do tipo de padrão mastigatório encontrado
(mastigação bilateral, unilateral direita ou unilateral esquerda). Este
procedimento foi repetido num intervalo de 30 dias, aproximadamente, para
confirmação dos resultados. Os resultados foram anotados em uma ficha de
coleta de dados. (Anexo 2).
Após a avaliação do padrão mastigatório foram feitas fotografias
extrabucais frontais, de cabeça e de corpo para correlacioná-los (Figuras 4, 5,
6 e 7). As fotografias foram realizadas com uma câmera digital Sony Cyber-
shot (DSC-F717) e a padronização dos indivíduos seguiu os seguintes critérios:
• Indivíduo em pé e em posição natural;
• Distância de 3 metros entre o indivíduo e a câmera digital;
• Tomadas por um único operador.
Posteriormente os dados da pesquisa foram encaminhados para
análise estatística. A presença de associação entre o padrão mastigatório e as
posturas foi avaliada pelo Teste do Qui-quadrado.
52
Fig. 4 – Foto frontal da posição do corpo
Fig. 5 – Foto frontal da posição de cabeça
Indivíduo 1:
- 9 anos
- Mastigação unilateral direita
53
Indivíduo 2:
- 11 anos
- Mastigação bilateral
Fig. 6 – Foto frontal da posição do corpo
Fig. 7 – Foto frontal da posição de cabeça
54
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RESULTADOS
55
5. RESULTADOS
Após a pesquisa com as 55 crianças, foi constatado que 40
possuíam mastigação bilateral e 15 possuíam mastigação unilateral, sendo 9
do lado direito e 6 do lado esquerdo. Nas duas observações, feitas com
intervalo de aproximadamente um mês, as crianças obtiveram o mesmo padrão
mastigatório. Os indivíduos que mastigaram unilateralmente apresentaram
mordida cruzada posterior do mesmo lado da mastigação.
Na amostra estudada 40 (72,7%) crianças apresentaram mastigação
bilateral e 15 (27,3%) com mastigação unilateral e foi encontrada diferença
estatisticamente entre essas freqüências (p < 0,001) mostrando que nessa
amostra houve predomínio de indivíduos com mastigação bilateral.
Padrão Mastigatório
Variáveis Bilateral
(n = 40)
Unilateral
(n = 15)
Postura do Corpo – n (%)
Não alterada 20 (50,0) 8 (53,3)
Alterada (Dir ou Esq) 20 (50,0) 7 (46,7)
Comparação p = 0,826
Postura da Cabeça – n (%)
Não alterada 14 (35,0) 6 (40,0)
Alterada (Dir ou Esq) 26 (65,0) 9 (60,0)
Comparação p = 0,731
Tabela 1 - Influência do padrão mastigatório na postura da cabeça e do
corpo.
56
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre o
padrão mastigatório e a postura do corpo (p = 0,826) e postura da cabeça (p =
0,731).
Pode-se concluir que a proporção de indivíduos com alteração de
postura do corpo e da cabeça independe do padrão mastigatório ser bilateral
ou unilateral.
Quanto à presença de posturas alteradas (lado direito ou esquerdo),
tivemos:
• na amostra com padrão mastigatório bilateral não foi
encontrada presença significante de alteração na postura do corpo (p =
1,000) e da cabeça (p = 0,058);
• na amostra com padrão mastigatório unilateral não foi
encontrada presença significante de alteração na postura do corpo (p =
0,796) e da cabeça (p = 0,439).
53%50% 47%50%
01020
3040506070
8090
100
Mastigação Bilateral Mastigação Unilateral
Por
cent
agem
de
paci
ente
s
Postura Horizontal Postura Alterada
p = 0,826
57
40%35%
60%65%
01020
3040506070
8090
100
Mastigação Bilateral Mastigação Unilateral
Por
cent
agem
de
paci
ente
s
Postura Horizontal Postura Alterada
p = 0,731
Postura do Corpo
Postura da Cabeça Alterada
(D ou E) Não alterada
Total
Mastigação Bilateral – n
(%)
Alterada (Dir ou Esq) 18 ( 45,0) 8 ( 20,0) 26 ( 65,0)
Não alterada 2 ( 5,0) 12 ( 30,0) 14 ( 35,0)
Total 20 ( 50,0) 20 ( 50,0) 40 (100,0)
Comparação kappa = 0,50 p = 0,001 *
Mastigação Unilateral – n
(%)
Alterada (Dir ou Esq) 3 ( 20,0) 6 ( 40,0) 9 ( 60,0)
Não alterada 4 ( 26,7) 2 ( 13,3) 6 ( 40,0)
Total 7 ( 46,7) 8 ( 53,3) 15 (100,0)
Comparação kappa = 0,32 p = 0,205
Tabela 2 – Concordância entre alteração postural da cabeça e do corpo.
58
No grupo de indivíduos com Mastigação Bilateral foi encontrada
concordância moderada, porém estatisticamente significante entre as
alterações posturais do corpo e da cabeça (kappa = 0,50 p = 0,001). Dos 40
indivíduos avaliados, 10 (25,0%) apresentaram discordância entre as posturas
do corpo e da cabeça.
No grupo de indivíduos com Mastigação Unilateral não foi
encontrada concordância estatisticamente significante entre as alterações
posturais do corpo e da cabeça (kappa = 0,32 p = 0,205). Dos 15 indivíduos
avaliados, 10 (66,7%) apresentaram discordância entre as posturas do corpo e
da cabeça.
Analisando a associação entre a discordância entre as alterações
posturais do corpo e da cabeça e o padrão mastigatório, temos:
Padrão Mastigatório
Variáveis Bilateral
(n = 40)
Unilateral
(n = 15)
Postura do Corpo e da Cabeça
n (%)
Concordantes 30 (75,0) 5 (33,3)
Discordantes 10 (25,0) 10 (66,7)
Comparação p = 0,004 *
Tabela 3 - Associação entre a discordância entre as alterações posturais do corpo e da
cabeça e o padrão mastigatório.
59
33%
75%67%
25%
01020
3040506070
8090
100
Mastigação Bilateral Mastigação Unilateral
Por
cent
agem
de
paci
ente
s
Posturas Concordantes Posturas Discordantes
p = 0,004 *
As variáveis foram representadas por freqüência absoluta (n) e
relativa (%).
As distribuições do padrão mastigatório na amostra total e da
presença de alteração de postura nas amostras divididas segundo o padrão
mastigatório foram avaliadas pelo Teste do Qui-quadrado para uma proporção.
A presença de associação entre o padrão mastigatório e as posturas
foi avaliada pelo Teste do Qui-quadrado.
A concordância entre as posturas do corpo e da cabeça dentro das
amostras de padrão mastigatório bilateral e unilateral foi avaliada pelo
coeficiente de concordância de kappa e sua significância foi testada.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis
descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes e
representados por *.
60
Observação:
A interpretação do coeficiente kappa é apresentada na referência
abaixo e onde são propostos pontos de corte:
Valor de kappa Grau de concordância
< 0,20 pobre
0,21 – 0,40 fraca
0,41 – 0,60 moderada
0,61 – 0,80 boa
0,81 – 1,00 muito boa
Tabela 4 - Interpretação do coeficiente kappa. {Ref. Landis, J. R. &
Koch, G. C. The measurement of observer agreement for categorical data.
Biometrics, 33, 159-74, (1977)}.
61
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DISCUSSÃO
62
6. DISCUSSÃO
Os dentes exercem influência na escolha do lado de preferência
mastigatória. Esse lado preferencial é determinado onde a maior parte dos
dentes está em contato durante o movimento de lateralidade. A mastigação
realiza-se bilateralmente nos casos onde a oclusão seja similar em ambos os
lados. (HILDEBRAND, 1931; PLANAS, 1980).
A oclusão adequada possibilita a mastigação bilateral, alternada e
multidirecional. (RAMFJORD; ASH, 1984). Neste tipo de padrão mastigatório, o
uso predominante de um lado de preferência mastigatória direita ou esquerda é
uma expressão principalmente comportamental e a habilidade em alternar o
alimento de um lado da boca para o outro tem uma progressão gradativa com a
idade. Não havendo correlação entre predominância manual e lado de
mastigação. (CHRISTENSEN; MOHAMED, 1985; GISEL, 1988; KAZAZOGLU
et al., 1994). Mas, YAMASHITA et al. (1999) consideraram que o padrão ideal
de mastigação dificilmente seja determinado.
A mastigação é o elemento desencadeador do desenvolvimento
ósseo facial. Ela deve ser feita sobre alimentos secos e duros, que promovam
uma intensa função mastigatória, com amplos movimentos de lateralidade, com
o maior número de contatos dentários fisiológicos, obtendo-se assim uma
maior eficiência mastigatória. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998) A mastigação
deve ser bilateral alternada, com movimentos protrusivos durante o processo
de incisão. Dessa forma e com uma alimentação consistente, que produza
desgastes fisiológicos e movimento dentário, se atinge a oclusão
dinamicamente equilibrada. As propriedades mecânicas dos alimentos são um
referencial importante para a diferença quantitativa da atividade muscular entre
o lado de trabalho e o de balanceio. Alterações na função mastigatória são
responsáveis por mudanças ósseas, não somente na zona circundante a
inserção muscular, mas também na morfologia do viscerocrânio. (TOKIMASA,
2000). A morfologia óssea dentofacial do adulto é resultado da carga
biomecânica da mastigação e do impacto oclusal, de acordo com sua
63
intensidade, direção, período e duração, dependendo do mecanismo de
adaptação muscular a estas forças. (SIMÕES, 1998).
Partindo da relação cêntrica, posição mais superior e posterior dos
côndilos nas cavidades glenóides, fecha-se a boca lentamente até atingir o
primeiro contato oclusal. Esta é a oclusão cêntrica (OC), a qual pode coincidir
com a posição de intercuspidação máxima (PIM). Nesse caso a oclusão
cêntrica é a funcional. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Pode ocorrer da OC
ser diferente da PIM. Nesse caso, ocorre um deslocamento da mandibular até
a PIM, fazendo com que haja uma diminuição da dimensão vertical do 1/3
inferior da face. Essa posição deslocada da mandíbula, onde ocorre o maior
número de contatos oclusais é a oclusão funcional. (HILDEBRAND, 1931;
PLANAS, 1988). Partindo da OF para as posições de lateralização da
mandíbula, ocorrerá sempre um aumento da dimensão vertical do 1/3 inferior
da face. Quando o aumento da dimensão vertical é igual para os dois lados,
isso significa que o paciente tem condições mecânicas para executar uma
mastigação bilateral alternada. Caso o aumento seja maior em um dos lados, o
paciente tem condições de mastigar no lado onde o aumento é menor, ou seja,
o lado da mínima dimensão vertical. (SIMÕES, 1998). Quando se está diante
de uma oclusão cruzada, esse é sempre o lado da mínima dimensão vertical, e
é o lado onde o paciente tem as condições mecânicas para executar a
mastigação. (PLANAS, 1988; JÚNIOR, 1994; OLIVEIRA, 2002; BERRETIN –
FELIX et al., 2004). A contração muscular é mais eficaz e econômica quando o
músculo esta em seu comprimento ótimo, que para PLANAS (1988) é no lado
da mínima dimensão vertical de oclusão. (PLANAS, 1988; MONGINI, 1998;
MARTIN et al., 2000; RAYMOND, 2001). Já BRANDT; RUGH (1982)
observaram que, em mastigação realizada de forma livre, quatro das seis
crianças pesquisadas mastigaram do lado não cruzado. Assim como
MIYAUCHI et al. (1989), que observaram que indivíduos portadores de mordida
cruzada posterior mastigaram tanto do lado cruzado como do lado não
cruzado.
O estímulo de crescimento e desenvolvimento ocorre em apenas
uma das ATM´s, a do lado de balanceio fazendo com que o crescimento ocorra
64
unilateralmente. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Com o impacto da
mandíbula sobre a maxila, esta cresce em sentido póstero-anterior no lado de
trabalho, uma vez que é aí que ela sofre os efeitos da mandíbula. Nesse lado
ocorre também o seu crescimento transversal. Na mandíbula, notamos um
aumento de sua espessura no lado de trabalho, embora no lado de balanceio
ela esteja mais afastada do plano sagital mediano, em função de uma deflexão
sofrida. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Uma mastigação correta é feita
alternando-se os lados de trabalho, dessa forma, o crescimento se processa
nos dois lados da mandíbula. Além disso, a mastigação bilateral é condição
para uma estabilidade oclusal. (PLANAS, 1988; SIMÕES, 1998). Quando é
desenvolvida a mastigação unilateral no paciente, este pode vir a apresentar
uma assimetria facial em decorrência de um crescimento maior da mandíbula
no lado de balanceio e da maxila no lado de trabalho. Ocorre ainda desvio da
linha média inferior para o lado de trabalho. (ALMEIDA, 1998; KILIARIDIS,
1999; PLANAS, 1988; POIKELA, 2000; SIMÕES, 1998).
Quando ocorre a mastigação num determinado lado, devido ao arco
de fechamento da mandíbula, esta faz uma força na maxila de distal para
mesial, movimentando os dentes e o osso nesse sentido. A reação a esta força
é aplicada na mandíbula, com os dentes e osso se movimentando de mesial
para distal. O controle da estabilidade mandibular é conseguido através da
aplicação de planos inclinados no lado cruzado, e se necessário, também do
lado não cruzado (geralmente nas mordidas cruzadas bilaterais) que impedem
a recidiva da maloclusão. (PLANAS, 1988; BELANGER, 1992; SANTOS, 1996,
GRIBEL, 1999). O tratamento precoce da mordida cruzada na dentição decídua
pode evitar parafunção das articulações temporomandibulares e futura
disfunção temporomandibular. (KUTIN; HAWES, 1969; MYERS, 1980; RIOLO,
1987; LANGLADE, 1998).
Quando a mastigação é bilateral alternada, ocorre uma alternância
desses deslocamentos, fazendo com que o crescimento ocorra de maneira
equilibrada. Assim sendo, ocorre crescimento sagital da maxila no lado de
trabalho e da mandíbula no lado de balanceio. (PLANAS, 1988; ALMEIDA,
1998; FELÍCIO, 2002).
65
O conceito de um mecanismo comum para a postura da cabeça e da
mandíbula é compartilhado por OKESON (1992) e DOUGLAS (1994). Os
autores explicam que o centro gravitacional da cabeça é anterior à articulação
occipito-atlóidea, tendendo a deslocar-se para frente e para baixo. Em outras
palavras, o crânio não se localiza no centro da coluna cervical e seu equilíbrio é
diretamente afetado pela movimentação da mandíbula. Não há equilíbrio entre
os componentes esqueléticos, sendo necessária uma compensação muscular.
O crânio e a mandíbula possuem conexões musculares e nervosas
com a região cervical. Por esta razão, OKESON (1988) afirmou que o
funcionamento da cabeça, pescoço e maxilares se dão de forma combinada,
estando o posicionamento da coluna cervical diretamente relacionado com o
posicionamento do côndilo da mandíbula dentro da cavidade glenóide. Esta
afirmação é compatível com outros autores como MOYERS (1988), FELÍCIO
(1994) e ZONNENBERG et al. (1996).
A atuação dos grupos musculares da nuca como compensadores
dos desequilíbrios causados por movimentos de abertura e fechamento da
mandíbula, presentes em todas as funções estomatognáticas, é descrita por
DOUGLAS (1994). Os músculos da nuca, tanto na mastigação como na
deglutição, devem compensar as modificações anteriores da cabeça, evitando
variações posturais da mesma. (SABOYA, 1987; HANSON; BARRET, 1988;
MICHELOTTI, 1999).
A alteração de postura da cabeça altera também a postura da
mandíbula (ROCABADO, 1983; ARAGÃO, 1988; MOYERS, 1988;
MARCHESAN, 1993; ENLOW, 1993; FELÍCIO, 1994; MARQUESAN;
KRAKAUER, 1995; GHESSA et al., 2002). As implicações dessas alterações
variam nas diversas funções, das quais destaca-se a mastigação e a
respiração.
Para o diagnóstico diferencial entre disfunções temporomandibulares
(DTM) e disfunções da região cervical (DRC) é útil o emprego de questionário a
66
ser respondido previamente pelo paciente. Isto implica na afirmação de que
DRC não causa por si só alterações da articulação temporomandibular (WIJER,
1997;), contrariando outros estudos, como por exemplo, o de ROCABADO
(1983).
Existe um componente postural na oclusão que atua nas doenças
que envolvem ATM e dor facial. (PALAZZI et al., 1996; FERRARIO et al., 1996;
CAILLIET, 1997) A partir desta premissa, assim como de outros autores
(ROCABADO, 1983; MOYERS, 1988; OKESON, 1988), a avaliação da coluna
cervical é sempre necessária nas queixas de dor facial. Parece estar claro que,
se é verdade que alterações posturais causam alterações da ATM, o inverso
também pode ocorrer.
O sistema mastigatório é um elemento regulador ou perturbador do
sistema postural, assim o desequilíbrio induzido por uma disfunção
mastigatória pode levar a uma descompensação do sistema postural assim
como o desequilíbrio do sistema postural altera o sistema mastigatório
(BRICOT, 1999; TINGEY et al., 2001).
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CONCLUSÃO
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7. CONCLUSÃO
Com base nos resultados desta pesquisa pôde-se concluir que:
• Existem alterações na postura de cabeça das crianças
portadoras de mastigação unilateral;
• Existem alterações na postura corporal das crianças
portadoras de mastigação unilateral;
• As alterações na postura da cabeça e do corpo independe do
padrão mastigatório ser bilateral ou unilateral.
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UNIARARAS
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82.WIJER, A. - Distúrbios Temporomandibulares e da Região Cervic al. Ed.
Livraria Santos, São Paulo, 1998.
83.YAMASHITA, S.; HATCH, J.P.; RUGH, J.D. - Does chewing performance
depend upon a specific masticatory pattern? J Oral Rehabil., v. 26 (7); p. 547-
53, 1999.
84.YOSHINO, G.; HIGASHI, K.; NAKAMURA, T. - Changes in head position
due to occlusal supporting zone loss during clenching. Cranio; v. 21 (2); p. 89-
98, 2003.
80
Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras
UNIARARAS
ANEXOS
81
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A participação do indivíduo _________________________________
na presente pesquisa (Avaliação da postura natural da cabeça e do corpo em
relação ao padrão mastigatório), consiste em posicioná-lo na cadeira, verificar
o padrão mastigatório, por meio da mastigação de uma bolacha de chocolate e
fotografias, frontal e de perfil. Com o auxílio de uma ficha de identificação e do
exame clínico, os dados serão coletados e os resultados obtidos.
Para sua participação não será cobrada nenhuma taxa de adesão,
bem como, não acarretará nenhum dano para sua saúde ou bem estar. Sua
participação será importante, pois dados referentes a esse assunto são
escassos na literatura, por se tratar de pesquisas recentes.
A sua participação na pesquisa não é obrigatória, você tem todo
direito de não querer participar. Entretanto, se quiser participar e desistir depois
pode fazê-lo a qualquer momento, pois mesmo assim receberá o mesmo
tratamento dos que permanecerão na pesquisa.
Os resultados da pesquisa serão mostrados a pesquisadores da
área odontológica nacional e internacional, por meio de publicações científicas
tais como: artigos em revistas e jornais especializados, apresentação em
congressos, conferências e simpósios, porém seu nome jamais será revelado.
Você terá como garantia uma cópia deste documento que será assinado duas
vezes, para que uma cópia também fique com o pesquisador.
Terminada a pesquisa, os resultados que são de minha inteira
responsabilidade, estarão à sua disposição.
82
Caso tenha qualquer dúvida sobre a pesquisa, estarei a disposição
para maiores esclarecimentos pelo telefone (11) 3079.6000, em horário
comercial.
Desde já, agradeço a atenção.
Atenciosamente,
Fernanda de Azevedo Corrêa
CROSP – 79.181
Santos, SP, _____ de _______________ de 2005.
Ciente dos dados acima:
Nome do Responsável Legal: ______________________________.
R.G.: ___________________________________.
Assinatura: ______________________________.
83
ANEXO 2
FICHA DE COLETA DE DADOS
Avaliação da postura natural da cabeça e do corpo em relação ao padrão
mastigatório
Tipo de mastigação
Unilateral Bilateral Nome Idade Gênero
Direita Esquerda
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