AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

FRANCISCO ALEXANDRE CUNHA- R3 DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA- HUMI

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETALINDICAÇÕES

A) Condições maternas: - Síndromes hipertensivas- Diabetes tipo I- Nefropatia crônica- Doenças cardíacas cianóticas - Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S)- Lúpus - Síndrome Antifosfolípides- Hipertireoidismo

B) Condições relacionadas à gestação: - Pré-eclampsia- Diminuição de MF- Oligoidrâmnio- Poliidrâmnio- Crescimento intra-uterino restrito - Gestação prolongada- Aloimunização- Perda fetal anterior sem causa aparente- Gestação múltiplas (crescimento discrepante)

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal

MOBILOGRAMA

Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h.

Inatividade:• <3movimentos fetais em 1h.• Redução percentual no padrão de movimentação

anterior.Sensibilidade de 85-95%.Especificidade de 40%-70%.

“A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a não observação.”

(Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

CARDIOTOCOGRAFIA

• Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF).

• Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco.

Sensibilidade • Acima 95%• 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1semEspecificidade• Baixa • Alto Valor Preditivo Negativo • 40-60% FP (prematuros)• Complementar!

CARDIOTOCOGRAFIA

Parâmetros:◦FCF basal: 120-160bpm.◦Variabilidade da FCF: 10-25 bpm◦Aceleração Transitória: elevação de pelo

menos 15bpm da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações

◦Desacelerações: queda da FCF de duração e intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações

CARDIOTOCOGRAFIA

Bradicardia < 110 bpm:◦Bloqueio cardíaco, hipotermia materna,

hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.

CARDIOTOCOGRAFIA

Taquicardia > 160 bpm:

◦ Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.

CARDIOTOCOGRAFIA

PADRÕES DE VARIABILIDADEComprimida Amplitude 5-10 bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)

CARDIOTOCOGRAFIA

PADRÕES DE VARIABILIDADEOndulatória ou oscilatória Amplitude: 10-25bpm Padrão normal

CARDIOTOCOGRAFIA

PADRÕES DE VARIABILIDADESaltatória Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta duração

decorrentes de intensa atividade motora fetal

CARDIOTOCOGRAFIA

DESACELERAÇÕESESPICAIS ou DIP 0 : Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.

CARDIOTOCOGRAFIA

DESACELERAÇÕESPRECOCE ou DIP I : Imagem em espelho da contração uterina

Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e período

expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio

CARDIOTOCOGRAFIA

DESACELERAÇÕESTARDIAS ou DIP II : Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg em

relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona com

hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)

CARDIOTOCOGRAFIA

DESACELERAÇÕESVARIÁVEIS ou DIP III : Motivadas por compressão da a. umbilical (funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes:

OligoâmnioAlterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)

CARDIOTOCOGRAFIA

DIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm. Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária

CARDIOTOCOGRAFIA

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

ESTÍMULO SONORO

Teste de estimulação sônica com buzina

◦CTG com feto hipoativo ou inativo◦Utilizar sons entre 60 – 115dB.◦Aplicar sobre o abdome materno, ao nível

do pólo cefálico.◦Duração 3 – 5s.◦Aguardar até 3min.

ESTÍMULO SONORO

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min

Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min

Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora

ESTÍMULO SONORO

“Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade perinatal com o uso da CTG anteparto.”

(Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

O PBF é o método da propedêutica do bem estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biofísicas e o vLA.

Manning et al, 1980

Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico MARCADOR CRÔNICO

MARCADORES AGUDOS

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que necessite de

acompanhamento da vitalidade

Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos)

Complementar CTG normal

Arritmias cardíacas fetais

Mães usuárias de drogas que atuem na FCF

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

METODOLOGIA DO EXAME

IG mínima = 25 semanas

Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização).

Duração = 30 minutos

Pontuação = 0-10

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

TEORIA DA HIPÓXIA GRADUAL CTG MOV. RESP. FETAIS MOV. CORPÓREOS FETAIS TÔNUS FETAL (Vintzleos et al., 1987)

po2

SOFRIMENTO FETAL

AGUDO RISCO IMEDIATO DE MORTE FETAL

CRÔNICO RESTRIÇÃO DO CRESC. FETAL MORTE FETAL

SOFRIMENTO FETAL

Diminuição das trocas

CO2 O2 ÍONS H

ACIDOSE RESP. METABOLISMO ACIDOSE MET. ANAERÓBICO

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas):

HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL

REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO

Diminuição do volume do líquido amniótico

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

INTERPRETAÇÃO CLÍNICA

Pontuação ≥ 8: ◦ Bom prognóstico fetal e perinatal

Pontuação < 8: ◦ Maior vigilância do feto ou◦ Interrupção da gestação

Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas

gestantes de alto risco.

Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar

precocemente a hipóxia fetal).

(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

TERRITÓRIOS AVALIADOSCirculação Útero-PlacentáriaArtérias uterinasCirculação Feto-Placentária Artérias umbilicaisVeia umbilicalCirculação FetalArterialArtéria Cerebral MédiaVenoso: Veia cava inferiorDucto Venoso

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

sístole

diástole

Índice de resistência: S-D/S

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

ARTÉRIAS UTERINASNão-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura

Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI.

Insonar bilateralmente as aa. uterinas

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU)Circulação placentáriaFluxo de baixa resistênciaComponente diastólico é ausente até 14-15sFluxo diastólico progressivamente

AU

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM)Fluxo de alta resistênciaBaixas velocidades diastólicas

ACM

Normal: Sístole elevada e telediástole baixa (índice de resistência > 75 %)Alterada: aumento da telediástole e índice de resistência menor (vasodilatação compensatória)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue

Vasodilatação cerebral Aumento da RVP

Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU) ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

DESCENTRALIZAÇÃOMecanismos compensatórios são

superados (perda da capacidade de redistribuição do

fluxo)Descompensação cardíaca e edema

cerebralAvaliação laboratorial = hipercapniaSinais de SFA na CTG e no PBF

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSAAusência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR)Grave comprometimento da oxigenação fetalPobres resultados perinataisMortalidade perinatal:9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

DUCTO VENOSOHipóxia fluxo no DV oxigenação cardíacae cerebralAgravamento da hipóxia RVP fluxo

retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial

Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

DZ e DR: Quando interromper?

Peso fetal e a idade gestacionalAsfixia intra-útero X Prematuridade

DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000gDR = 28 sem IMIP, 2005

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

CONDUTAAlterações ao Doppler sugestivas

de hipóxia

IG ≥ 34S IG<34S

INTERRUPÇÃO CONSERVADORA

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

IG < 34 SEMANAS:

InternaçãoCorticoterapiaCTG diáriaPBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48-

72h)Perfil hemodinâmico fetal dependendo da

gravidade do caso

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:

Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade comprovadaCTG alteradaPBF < 6 ILA < 5Doppler do DV com onda “a” (sístole atrial) zero ou

reversaDiástole reversa na artéria umbilical

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

In te rrom per

> = 3 4s

D op p le r s e m an a lA lte rn a r P B F /C T G

< 3 4 s*

A va lia r IG

C en tra liz ação

In te rrom per

> = 30 s*

D op p le r s e m an a lA lte rn ar P B F /C T G

< 3 0 s*

A v a lia r IG

D iás to le Ze ro

In te r ro m pe r*

D iás to le R e ve rsa

A lte rado

D o pp le r da c i rcu lação fe ta l

*coticóide

Obrigado!!!