avaliação viabilidade fetal

Avaliao da viabilidade d i lid d F le da vitalidade Fetal

Eduardo Borges da FonsecaProfessor Adjunto da Universidade Federal da ParabaPresidente da Comisso de Medicina Fetal - Febrasgo

Avaliao da viabilidade e vitalidade fetal

O Estado da ArteO Estado da Arte

O estado da arte o nvel mais alto dedesenvolvimento, seja de um aparelho, deuma tcnica ou de uma rea cientfica,uma tcnica ou de uma rea cientfica,alcanado em um tempo definido

Avaliao da viabilidade e vitalidade fetal

Pacientes Avano tecnolgico MdicosAvanos sociais:

direitos, divulgao na

Maior necessidade de conhecimentos,

preciso nas

Pacientes Avano tecnolgico

mdia, internet,novos cdigos

protetores

preciso nas informaes, respeito

autonomia

Propedutica fetal abrangenteabrangente

Avaliao vitalidade fetal: objetivos

S t i t t l ti i-- Segurana para a continuidade da gestaoSegurana para a continuidade da gestao

Suporte para o seguimento pr-natal rotineiro

Ex: HAC cardiopatias diabetes etcEx: HAC cardiopatias diabetes etcSuporte para a teraputica materna:

-- Ex: HAC, cardiopatias, diabetes, etc.Ex: HAC, cardiopatias, diabetes, etc.

Suporte para a indicao da interrupo da

-- Avaliao dos Avaliao dos RISCOS X BENEFCIOSRISCOS X BENEFCIOS

gestao em momento ideal (casos graves)

Suporte na assistncia ao parto-- Diagnstico do sofrimento fetal agudoDiagnstico do sofrimento fetal agudo

Viabilidade fetal: conceito

Idade gestacional na qual o risco deIdade gestacional na qual o risco de bito neonatal inferior a 50%

100

%

Mortalidade perinatal 50%

Sequelas

50

75

%

30

40%

25

50

10

20

023 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Idade Gestation (sem.)

023 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Idade gestation (sem.)


Probabilidade de bito perinatal de acordo com o peso de recm-nascido

Yamamoto et al., 2000


Complicaes do perodo neonatal

Membrana HialinaSepsispHemorragia ventricularEnterocolite Necrozante

Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.

Viabilidade e vitalidade fetalTomada de deciso para a interrupo

de gestaes comprometidasde gestaes comprometidas

IdadeVitalidade

fetal

Idade gestacional

PesoFetal

Vitalidade fetal: conceito

A li d b f lAvaliao do bem-estar fetal

Sofrimento fetal a resposta que o p q

produto conceptual apresenta frente a

hipoxia que, caso no corrigida, culmina

em acidemia fetal

Avaliao vitalidade fetal: tpicos relevantes

Doenas Maternas

Objetivo: diagnstico do sofrimento fetal

- Sndromes hipertensivas- Diabetes Mellitus c/ vasculopatias

Doenas Maternas

Diabetes Mellitus c/ vasculopatias- Cardiopatias graves/cianticas- Trombofilias

Colagenoses- Colagenoses

Intercorrncia das drogas sobre-Atividade biofsicas fetais-Hemodinmica fetal- Desenvolvimento fetal

-AloimunizaoOutras doenas obsttricasAloimunizao

-Gemelidade- Ps-datismo

Insuficincia PlacentriaFisiopatologia

Hipoxemia fetal Dficit nutritivo

Proteo rgos nobres

Isq. renal/pulmonar

Centralizaofetalg p

Sof fetal

fetal

Sof. fetal compensado

(SNC em normoxia)Oligomnio

Fatoresagravantes

Compressofunicular

Sof fetal M i

agravantes

CP.aspirativaSof. fetal

descompensadoMecnioespessobito

RCFp

Mtodos de avaliao da vitalidade fetal

Clnicos

Bi f iAferio da AU

Bioqumicos

BiofsicosAferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia

DopplervelocimetriaC di t fi

qamnioscopia CardiotocografiaPerfil biofsico fetal Dosag. hormonal/enzim.

Dosag. lactatogGasometria fetal

Anteparto: cordocentese Intraparto: couro cabeludop


ClnicosAferio da AUAferio da AUBCFMobilogramaamnioscopiaamnioscopia


40

ClnicosAferio da AU

n

a

(

c

m

)

30

35

40Aferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia

A

l

t

u

r

a

U

t

e

r

i

n

25

20

amnioscopia

Idade Gestacional (semanas)

20 25 30 35 40 45

15


ClnicosAferio da AU

FCF: 120-160 bpmTaquicardia: >160 bpm/10min

Aferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia Bradicardia:


ClnicosAferio da AU

Registro dos movimentos fetais

Aferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia

Paciente em decbito lateral

Metodologiaamnioscopia

Paciente em decbito lateralRegistrar 3x ao dia (30 minutos)

InterpretaoInterpretao

Sinal de alarmeMovimentos fetais


ClnicosAferio da AUAferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia Avaliao do aspecto do L.A.

Amnioscopia Amniocentese

amnioscopia

CardiotocografiaCardiotocografia


Estuda a frequncia cardaca fetal (FCF) Mtodo primrio de avaliao da vitalidade

t d lt iem gestao de alto risco Valores de predio variveis Altos ndices de falso-positivos Situaes suspeitas PBF

ModalidadesBasal

Parmetros da FCFLinha de base

EstmuloReativo

EstimuladaSobrecarga

VariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraes

HiporeativoNo reativo

Cardiotocografiag

110 160 bpmParmetros da FCF

Linha de baseVariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraesDiminudaNormal

25 bpmHipertermia meInfeco ovular

DrogasPadro sinusoidal

Forma de sinoV i bil D 5 15 b

DrogasAtividade fetalHipotenso meVariabil. De 5-15 bpmBRADICARDIABloq. trio - ventricularHipxia graveHipxia graveDrogasConstitucional


Parmetros da FCFLinha de baseLinha de baseVariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraesDesaceleraes10bpm e >10s>32 sem. >15bpm e >15s

NIH, 1997

CardiotocografiaCardiotocografiaProlongada DIP 0

Parmetros da FCFLinha de baseLinha de baseVariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraes

Precoce (DIP I)Espicas (DIP 0)

No Peridicas PeridicasDesaceleraes

TardiaVariveis

(DIP II)(DIP III)

Desacelerao prolongada

C di t fi i t tCardiotocografia intrapartoDesaceleraes Tardias (DIP II)

Decalagem

Desaceleraes Tardias (DIP II)

g>20s

DIP II >50% das contraes pH < 7,25: 80%

PO2

C di t fi i t tCardiotocografia intrapartoDesaceleraes peridicasDesaceleraes peridicas

Caractersticas do DIP III

Compresso funicular Queda abrupta da FCF Queda DEVE ser >15 bpm Durao >15s e

C di t fi i t tCardiotocografia intrapartoDesaceleraes variveis (DIP III)Desaceleraes variveis (DIP III)

Retorno lento

DIP III desfavorveis

Taquicardia compesadoraRecupero em nveis inferiores Recupero em nveis inferiores linha de base

Retorno lento linha de base Durao > 60segundos Queda da FCF abaixo de 70 bpm Morfologia em W

Queda FCF

Cardiotocografiandice cardiotogrfico

P t N tParmetrosLinha de baseV i bilid d

120-155bpm10 25b

Nota11Variabilidade

Acelerao transitriaDesaceleraes ausente

10-25bpm1 em 10 min.Nenhuma

121

InterpretaoNota

Estmulo snico (buzinar 3s)5 - 43 - 21 - 0

- Ativo- Hipoativo- Inativo Resultado tranquilizador

FCF 20 bpmDurao >3min.

- Reativo- Hiporeativo- No Reativo

1 0- Reativo- Ativo - Padro bifsico

- No Reativo

AT Padro bifsico

Cardiotocografia

Consideraes importantes O resultado normal assegura o bem estar fetalConsideraes importantes

timo mtodo para rastreamento do sofrimento fetal Resultados insatisfatrios podem estar associados

com utilizao materna de certos medicamentos, malformaes fetais ou estmulo snico inadequado

No reduz complicaes neurolgicas em gestantes com baixo riscoAlt di d t t f l iti Altos ndices de testes falso-positivos

Aumento das taxas de cesarianas

Perfil biofsico fetalPerfil biofsico fetalPBFPBF

MRFFCF

MCFTnusvLA

Manning et al., 1980

vLA


Indicaes para realizar PBF

Cardiotocografia suspeita Cardiotocografia suspeita Cardiotocografia normal com suspeita de oligoidrmnio

Variveis que compes o PBF

Anlise da FCF pela cardiotocografia Movimentos fetais AgudosMovimentos fetais Movimentos respiratrios Tnus

Agudos

Avaliao do lquido amnitico Crnicos

Perfil biofsico fetal

Teoria da hipoxia gradualeo a da po a g adua

Hipoxia

CardiotografiaM i t i t i

Hipoxia

Movimentos respiratriosMovimentos corpreosTnus

Desenvolvimentofetal

Vintzileos, AM et al., 1991


Marcador crnico: lquido qamnitico

Maior bolso

PBF: resultado

M d R lt d N t

ativo, reativo ou bifsicos

Marcador Resultado

Cardiotocografia

Nota

2 ou 0ativo, reativo ou bifsicos

1 episdio de 30 segundos Mov. respiratrio

Cardiotocografia 2 ou 0

2 ou 0

1 rpido e amplo ou 3 lentos

f

Mov. fetais 2 ou 0

abertura e fechamento moTnus

Volume do LA maior bolso > 2 cm

2 ou 0

2 ou 0Volume do LA maior bolso 2 cm 2 ou 0

PBF: interpretao e condutado

Nota LA Conduta

10 ou 8

8

Normal

Anormal

Conservadora

Resoluo a partir do termo8

6

Anormal

Normal

Resoluo a partir do termo

Repetir em 6h

6 Anormal


Baixo Custo

Vantagens- Baixo Custo- Resultado normal feto bem oxigenado- Falso negativo: 0,4-0,6 por 1.000 nascidos vivos

V l diti ti 99 9%- Valor preditivo negativo: 99,9%

V t/ - Resultado anormalDficit de oxignio

Vantagens/Dficit de oxignioCiclo sono-vigliaUso de medicamentos:

V l diti iti 50%- Valor preditivo positivo: 50%

DopplervelocimetriaDopplervelocimetria

DopplervelocimetriappAvaliar:Avaliar:

Funo placentria

Artria umbilical

Resposta fetal hipoxia

Artria cerebral mdia Ducto venoso


Anlise sonograma

Avaliar a velocidade de fluxo Avaliar a velocidade de fluxo exibida no sonograma

ndices mais utilizadosRelao sstole/distolendice de resistnciandice de pulsatilidadendice de pulsatilidade para veias


Anlise sonograma Avaliar a velocidade de fluxo Avaliar a velocidade de fluxo

exibida no sonograma

Doppler da Artria Umbilical

Normal ReversaZero

DopplervelocimetriaDopplervelocimetriaSonograma arterial

Anlise sonogramaSonograma arterial

ndices mais utilizadosRelao sstole/distoleRelao sstole/distolendice de resistnciandice de pulsatilidade

ndice de pulsatilidade para veias Sonograma venoso

Dopplervelocimetria Seqncia de alteraesSeqncia de alteraes

Doppler umbilical anormalDoppler umbilical anormal IP, Distole zero ou reversa

V dil ACM IPVasodilatao na ACM - IP

Diminuio fluxo na contraoDiminuio fluxo na contrao atrial no DV - IPV

Momento de resoluo da gestao

Distole zero: No

Momento de resoluo da gestao

Centralizao: No

Momento de resoluo da gestaoAlteraes no ducto venosoAlteraes no ducto venoso

1 0

0.60.70.80.91.0

e

s

t

i

m

a

d

a

0.20.30.40.50.6

P

r

o

b

a

b

i

l

i

d

a

d

e

e

0.00.1

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

DV-PIP

ph < 7,2 ph < 7,15 ph < 7,1 DB>12

Francisco et al., 2006

Dopplervelocimetria

Resoluo da gestao g

Distole reversa Ducto venoso alterado

IPV entre 1,0 1,5 Avaliar a possibilidade de corticideAvaliar a possibilidade de corticide IPV >1,5Resoluo imediata

Dopplervelocimetria Indicada em gestante com:

Alto risco para insuficincia placentriaSuspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF Suspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF

Vitalidade fetal

Consideraes finais A avaliao da vitalidade fetal ferramenta til e Consideraes finais

necessria no acompanhamento das gestaes de alto risco, sobretudo para insuficincia placentriaA d b i i b fi i d As gestaes de baixo risco no so beneficiadas com a incorporao dessa tecnologia na rotina pr-natal, exceto em casos de gestao ps dataexceto em casos de gestao ps data

O prognstico da gestao de alto risco tem melhorado sensivelmente no apenas pela adequao dosensivelmente, no apenas pela adequao do controle teraputico das doenas maternas, mas tambm pelo maior entendimento dos mtodos de avaliao do bem estar fetal

Documents

avaliação viabilidade fetal