Avaliação do Plano de Intensificação das Ações de Controle ... · Prof. Dr. EXPEDITO JOSÉ ALBUQUERQUE LUNA 3. Profª. Drª. MARIA DO CARMO LEAL 4. Prof. Dr. ... Ao Dr. Fabiano

iii

JOSÉ LÁZARO DE BRITO LADISLAU

Avaliação do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na

Amazônia Legal no contexto da descentralização

ENSP/FIOCRUZ

Rio de Janeiro – 2005

iv

JOSÉ LÁZARO DE BRITO LADISLAU

Orientação da Doutora MARIA DO CARMO LEAL

e Co-orientação do Doutor PEDRO LUIZ TAUIL

Avaliação do Plano de Intensificação das Ações de

Controle da Malária na Amazônia Legal

no contexto da descentralização

Dissertação apresentada como exigência para obtenção

do grau de Mestre em Saúde Pública à Comissão

Julgadora da Escola Nacional de Saúde Pública.

ENSP - FIOCRUZ

Rio de Janeiro – 2005

v

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA ESCOLA NACIONAL DA ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE

PÚBLICA - FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Ladislau, José Lázaro de Brito

Avaliação do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária no contexto da descentralização / José Lázaro de Brito Ladislau. Rio de Janeiro, RJ ..., 2005.

Orientadores: Maria do Carmo Leal e Pedro Luiz Tauil Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz

........................................................

vi

BANCA EXAMINADORA ___________________________________

BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Aluno: JOSÉ LÁZARO DE BRITO LADISLAU Orientadores: Profª. Drª. MARIA DO CARMO LEAL e Prof. Dr. PEDRO LUIZ

TAUIL

Membros:

1. Profª. Drª. INEZ ECHENIQUE MATTOS

2. Prof. Dr. EXPEDITO JOSÉ ALBUQUERQUE LUNA

3. Profª. Drª. MARIA DO CARMO LEAL

4. Prof. Dr. PEDRO LUIZ TAUIL

Curso de Pós-Graduação em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública

Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ

Data: 07/01/2004

vii

AGRADECIMENTOS ___________________________________

À Professora Doutora Maria do Carmo Leal, minha orientadora e ao Professor

Doutor Pedro Luiz Tauil, meu Co-orientador pela amizade, apoio, compreensão e sabedoria

na condução da dissertação.

Ao Professor Dr. Carlos Machado, Coordenador do Curso de Mestrado Profissional

em Vigilância em Saúde da Secretária de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, pela

amizade e competência na condução do curso.

Ao Professor Paulo Sabroza, pela atenção nos momentos em que o procurei, tendo

uma efetiva participação nessa dissertação.

Ao corpo docente da Escola Nacional de Saúde Pública e aos colegas do Curso de

Mestrado, pelo companheirismo e solidariedade em todos os momentos do curso.

Ao Dr. Jarbas Barbosa da Silva Júnior, Secretário de Vigilância em Saúde/MS,

pela designação para o cargo de Coordenador Geral do Programa Nacional de Controle da

Malária e pela visão da importância do conhecimento na mudança, de forma inteligente,

dos rumos da Saúde Pública no Brasil.

Ao Dr. Fabiano Geraldo Pimenta Júnior, Diretor de Gestão e técnico dos mais

dedicados da SVS/MS, pela amizade, sabedoria e facilidades que tem me proporcionado na

condução dos meus trabalhos na SVS.

Ao Dr. Mauro Machado, Ex-Presidente da Fundação Nacional de Saúde, pela

designação para o cargo de Coordenador Nacional do Plano de Intensificação das Ações de

Controle da Malária e pelo incentivo á participação desse curso de mestrado.

Aos membros do Comitê Técnico de Acompanhamento do PIACM, pela amizade e

orientações na condução do PIACM.

Aos colegas de trabalho da Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle

da Malária, Adriana Soares, Beatriz Kitagawa, Carlos Mangabeira, Carmen Muricy,

Carmo Pereira, Conceição do Patrocínio, Daniela Queiroz, Edmar Silva, Érica Tatto,

viii

Lubélia Silva, Luiz Alcântara, Maria da Paz Luna, Roseli La Corte e Rui Moreira, pela

amizade, lealdade, competência e compromisso no desempenho das atividades por mim

determinadas.

A Dra. Roseli La Corte pela revisão da dissertação, Ivenise Braga pela ajuda no

banco de dados referente à descentralização, ao Dr. Douglas do Episus, pela orientação nos

testes estatísticos, ao Dr. Roberto Montoya e Lucianna Ladislau pelo apoio na tradução do

Resumo.

Aos coordenadores Estaduais do PIACM, pelo apoio e disciplina na execução do

PIACM.

À minha esposa Wânia, aos meus filhos Lucianna, Leonardo Ladislau e ao Renato

pelo carinho que me dedicam em todos os momentos e tolerância do tempo que deixei de

dedicá-los durante esse curso, bem como pela revisão dessa dissertação.

Aos meus pais Francisco e Eunides Ladislau pela visão da importância do

conhecimento para desenvolvimento do ser humano, promovendo assim os meios

necessários para a formação universitária dos filhos, bem como por me proporcionarem a

educação e o amor que dão sentido e equilíbrio a minha vida.

ix

DEDICATÓRIA_____ ___________________________________

Dedico esse trabalho à memória de minha avó Ana Ladislau (Naninha), parteira

curiosa cadastrada nos Serviços de Saúde Pública (SESP), por ter me proporcionado,

quando criança, os primeiros contatos com uma unidade de saúde pública.

x

A IMPORTÂNCIA DO MESTRADO PROFISIONAL _____

O Mestrado Profissional é uma importante estratégia para aproximar

o conhecimento acadêmico da prática,

em benefício da humanidade.

José L. B. Ladislau

11

SUMÁRIO ____ ____________________________________________

Páginas

LISTA DE ABREVIATURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

LISTA DE FIGURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

LISTA DE TABELAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

RESUMO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1. INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.1. Histórico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.2. Principais intervenções para conter a malária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.3. Processo de transmissão da malária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

1.4. Descentralização das Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças. . . . . . .30

1.5. Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária. . . . . . . . . . . . . . . .32

1.6. Justificativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

2. HIPÓTESES E OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..42

2.1. Hipóteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..42

2.2. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..42

2.2.1. Objetivos Gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..42

2.2.2. Objetivos Específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. METODOS E ESTRATÉGIAS DA AVALIAÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..43

3.1.Tipo de estudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..43

3.2. Área do estudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..43

3.3. Fontes de dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..45

12

3.4. Indicadores utilizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..45

3.4.1. De contexto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

3.4.2. De estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..45

3.4.3. De processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.4.4. De impacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

3.5. Processamento dos dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

4. RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

4.1. Avaliação de contexto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.2. Avaliação da estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.3. Avaliação de processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.4. Avaliação de impacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

4.4.1. Número de casos e a Incidência Parasitária Anual nos

estados da Amazônia Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

4.4.2. Número de municípios segundo risco de transmissão da malária na

Região da Amazônia Legal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.4.3. Incidência Parasitária Anual, a proporção de malária por P.

falciparum e as taxas de internação, mortalidade e letalidade nos

municípios da Amazônia Legal responsáveis por 80% dos casos

de malária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

5. DISCUSSÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

6. CONCLUSÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7. ABSTRACT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..81

9. APÊNDICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

10. ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 96

13

TABELA DE ABREVIATURAS ____

ACS – Agente Comunitário de Saúde

CEM – Campanha de Erradicação da Malária

CIB – Comissão Intergestores Bipartite

CIT – Comissão Intergestores Tripartite

CGPNCM – Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Malária

CONAMA – Conselho Nacional do Meio Ambiente

DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DIGES – Diretoria de Gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde

ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública

FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

IAES – Índice Anual de Exame de Sangue

IBAMA – Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e Recursos Naturais Renováveis

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ILP – Índice de Lâmina Positiva

INCRA – Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária

INMET – Instituto Nacional de Meteorologia

IPA – Incidência Parasitária Anual

MS – Ministério da Saúde

NOB – Norma Operacional Básica

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde

14

PACS – Programa de Agente Comunitário de Saúde

PCMAN – Programa de Controle da Malária na Bacia Amazônica

PIACM – Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária

PNCM – Programa Nacional de Controle da Malária

PPI – Programação Pactuada e Integrada

PPI-ECD – Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de

Doenças

PSF – Programa de Saúde da Família

SIH – Sistema de Informação Hospitalar

SIM – Sistema de Informação de Mortalidade

SIVEP – Sistema de Informação Epidemiológica

SMN – Serviço da Malária no Nordeste

SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde

TFECD – Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças

WHO – Wold Health Organization

15

LISTA DE FIGURAS ____ _ _______________________________

Páginas

FIGURA 1 - Registro de casos de malária. Brasil, 1960 a 1999. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

FIGURA 2 - Ciclo biológico do Plasmódio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

FIGURA 3 - Mapa do risco de transmissão de malária, segundo municípios.

Amazônia Legal, 1999. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

FIGURA 4 - Projeção da incidência da malária na ausência do PIACM. . . . . . . . . . . . . .36

FIGURA 5 - Percentual de variação da população nos municípios responsáveis por

80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição

de certificação. Amazônia Legal, período 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . 53

FIGURA 6 - Percentual de variação do ILP nos municípios responsáveis por 80%

dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de

certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

FIGURA 7 - Percentual de variação do IAES nos municípios responsáveis por 80%


certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

FIGURA 8 - Mapas do risco de transmissão de malária, segundo municípios.

Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

FIGURA 9 - Percentual de variação da IPA nos municípios responsáveis por 80%


certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

FIGURA 10 - Percentual de variação da proporção de falciparum nos municípios

responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da

população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002 . . . . .68

FIGURA 11 - Percentual de variação na taxa de internação nos municípios

16


população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002 . . . . 69

FIGURA 12 - Percentual de variação na taxa de mortalidade nos municípios


população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . 71

FIGURA 13 - Percentual de variação na taxa de letalidade nos municípios


população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002 . . . . 72

17

LISTA DE TABELAS____________________________________________

Páginas

TABELA 1 - Dados da descentralização das ações de vigilância em saúde.

Estados da Amazônia Legal, 2000 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

TABELA 2 - Percentual de variação da população nos municípios responsáveis

por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e

condição de certificação; na Região da Amazônia Legal e no

Brasil, período de 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

TABELA 3 - Expansão do quadro de pessoas para controle da malária durante o

PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

TABELA 4 - Expansão da capacitação de pessoas para controle da malária,

durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal, 1999 a 2002. . . . . . . . . . 55

TABELA 5 - Expansão de unidades de laboratórios durante o PIACM.

Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

TABELA 6 - Expansão dos meios de transportes para o controle da malária

durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002. . . . . . . . . . 56

TABELA 7 - Expansão de equipamentos para aplicação de inseticidas durante o

PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

TABELA 8 - Expansão da estrutura do PIACM associada à variação do número

de casos de malária. Estados da Amazônia Legal, 1999 a 2002. . . . . . . . .58

TABELA 9 - Percentual de variação do ILP nos municípios responsáveis por


de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..59

TABELA 10 - Percentual de variação do IAES nos municípios responsáveis por

80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e

18

condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . .. . . . . . . . . . .60

TABELA 11 - Casos de malária e percentual de variação da incidência.

Estados da Amazônia Legal, 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

TABELA 12 - Incidência Parasitária Anual de malária e percentual de variação da

incidência. Estados da Amazônia Legal, 1999 a 2002. . . . . . . . . . . . . . . .63

TABELA 13 - Percentual de variação de casos nos municípios responsáveis por


de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

TABELA 14 - Percentual de variação da IPA nos municípios responsáveis por


de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

TABELA 15 - Percentual de variação da proporção de falciparum nos municípios


população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002. . . 67

TABELA 16 - Percentual de variação na taxa de internação nos municípios



TABELA 17 - Percentual de variação na taxa de mortalidade nos municípios



TABELA 18 - Percentual de variação na taxa de letalidade nos municípios



19

RESUMO _________________________ _______________________

A malária tem sido um dos mais importantes problemas para a saúde pública no

Brasil, tendo na década de 90 registrados em média 500 mil casos ao ano, com 99,7% deles

ocorrendo na Amazônia Legal. Em 1999 a situação se agravou e o número de casos atingiu

637 mil. Diante deste quadro o Ministério da Saúde lançou, em julho de 2000, o Plano de

Intensificação das Ações de Controle da Malária (PIACM).

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados obtidos com a implantação do

PIACM, no contexto da descentralização das ações de vigilância epidemiológica e controle

de doenças, nos municípios e estados da Região Amazônica no período de julho de 2000 a

dezembro de 2002. Foram testadas três hipóteses: (i) O Plano de Intensificação das Ações

de Controle da Malária foi efetivo na redução de casos e da Incidência Parasitária Anual de

malária na Região e nos estados da Amazônia Legal (ii) O PIACM foi efetivo na redução

do número de municípios de alto risco de transmissão na Região da Amazônia Legal (iii) O

PIACM foi mais efetivo nos municípios da Amazônia Legal certificados para executar

ações de vigilância em saúde do que nos não certificados, segundo tamanho da população.

Trata-se de um estudo descritivo ecológico que analisou o contexto em que ocorreu

a expansão da infra-estrutura e mudanças nos processos dos serviços de saúde nos estados,

bem como o impacto alcançado na redução da incidência da malária nos estados e

municípios beneficiados pelo plano. Priorizou-se aprofundar o estudo nos municípios

responsáveis por 80% dos casos de malária na Região da Amazônia Legal, estratificando-os

segundo tamanho da população e condição de certificação.

Constatou-se a efetividade do plano na redução da morbi-mortalidade por malária

nos estados da Região Amazônica por intermédio da diminuição do número de casos e de

municípios considerados de alto risco para transmissão da malária. Os municípios pequenos

e médios apresentaram melhor desempenho nos indicadores malariométricos, que os

maiores. Verificou-se também que os resultados nos municípios de médio e pequeno porte

não certificados foram melhores que nos certificados, ao contrário nos de grande porte.

Concluiu-se que no período do PIACM alterou-se a dinâmica da transmissão da malária na

20

Região Amazônica, promovendo diminuição da dispersão da doença na região, tornando-a

mais vulnerável às ações de controle.

21

1. INTRODUÇÃO ___________________________________

1.1. Histórico

A malária é um grave problema de Saúde Pública no mundo, colocando em risco

40% da população de mais de 100 países. De acordo com a Organização Mundial de Saúde

(OMS), estima-se que ocorra no mundo cerca de 300 a 500 milhões de novos casos e um

milhão de mortes ao ano (WHO, 2002).

O Brasil, no começo da década de 40, possuía 1.986 municípios, dos quais cerca de

70% registravam casos de malária. A área global desses municípios equivalia a 85% da

superfície do país e a população de 30.972.572 habitantes, excluído o Distrito Federal.

Estima-se que, anualmente, seis milhões de pessoas eram acometidos da doença (Moraes,

1990).

Após intenso trabalho desenvolvido por meio da Campanha de Erradicação da

Malária (CEM), a doença foi mantida sob controle, com a ocorrência de menos de 100 mil

casos anuais nos anos 60 (Funasa, 2000b).

A partir da década de 70, com a política do Governo de promover a integração e

desenvolvimento econômico da região Amazônica, foram abertas várias estradas,

construídas usinas hidroelétricas, iniciadas a exploração de garimpos e lançados grandes

projetos de colonização e reforma agrária (Funasa, 2000b). Estes fatores provocaram

crescimento demográfico acentuado e desordenado da Região (34,4%), acima da média

nacional (24,4%), no período de 1980 a 1991 (IBGE, 1991), ocorrendo epidemias de

malária dispersas na Amazônia.

Na década de 90, apesar de ter ocorrido estabilização do número de casos numa

média de 500 mil casos anuais, houve redução importante nas formas graves de malária,

produzidas pelo P. falciparum, o que levou a declínio da mortalidade por malária. Uma

possível explicação para este fato é a expansão da rede de diagnóstico e tratamento da

doença no período (Ministério da Saúde, 2004a).

22

Atualmente, 99,7% dos casos de malária do país concentram-se na Amazônia Legal,

onde as condições socioeconômicas e ambientais favorecem a proliferação do mosquito do

gênero Anopheles, vetor da doença, e, conseqüentemente, a exposição a essa doença de

grandes contingentes populacionais. A Amazônia Legal é composta pelos Estados do Acre,

Amapá, Amazonas, parte do Maranhão e Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e

Tocantins.

1.2. Principais intervenções para conter a malária

Para conter a malária no Brasil, foram realizados vários esforços com resultados

positivos, indicando que é possível reduzir a incidência da doença a um padrão que não

interfira na qualidade de vida das comunidades. O mais importante deles foi a experiência

do Serviço de Malária do Nordeste (SMN), que erradicou o mosquito Anopheles gambiae,

no Nordeste do Brasil, e que, devido ao seu sucesso, inspirou a extensão do Serviço de

Malária do Nordeste para todo o país, criando o Serviço Nacional de Malária, seguido

posteriormente pela Campanha de Erradicação da Malária CEM. A CEM no Brasil,

eliminou a transmissão da doença, nas regiões Nordeste, Sudeste, Sul e parte do Centro-

Oeste (Silveira, 1999). Na Região Amazônica, devido à dinâmica populacional, às

condições favoráveis à transmissão da malária e as dificuldades operacionais para a

aplicação das medidas de controle da doença, não foi possível obter-se o mesmo êxito das

demais regiões.

A estratégia da erradicação tinha como principal medida de ataque à doença o

combate ao vetor na sua fase adulta, com inseticida residual, aplicado nas superfícies

internas dos domicílios. O combate ao mosquito na sua fase larvária e, sobretudo, a

assistência aos doentes de malária, com diagnóstico e tratamento completo, efetivo e

oportuno, eram considerados atividades secundárias (Moraes, 1990).

No final da década de 80, surgiu o Programa de Controle da Malária na Bacia

Amazônica (PCMAN), possibilitando a melhoria na estrutura das unidades de saúde, para o

controle de doenças (Catão et al., 2002).

23

Em 1992, iniciou-se a mudança de estratégia de erradicação para controle integrado

da malária, a partir da Conferência Interministerial da OMS, realizada em Amsterdã, que

estabelece como objetivos principais à prevenção da mortalidade e a redução da morbidade.

Para tanto, anunciou-se a “Estratégia Global” cujos elementos básicos foram (WHO, 2000):

a) Adoção do diagnóstico precoce e pronto tratamento dos casos;

b) Planejamento e implementação de medidas seletivas e sustentáveis de controle,

ajustados às características particulares da transmissão, existentes em cada

localidade;

c) Detecção oportuna e contenção, ou prevenção de epidemias; e

d) Monitoramento regular da situação da malária, em particular os seus

determinantes ecológicos, sociais e econômicos.

A Estratégia Global adotada pelo Brasil, contribuiu para se buscar a operação de

controle de doenças descentralizada e integrada aos serviços, em substituição ao modelo de

controle “casa-casa”, “campanhista ou vertical”, cujas ações eram executadas de forma

centralizada pelo Governo Federal. O papel do Estado se encontrava esvaziado e existia

uma crise de identidade nas esferas federal e estadual com relação à saúde A partir de então

se buscou o estabelecimento de responsabilidade das três esferas de governo para romper

com a prática verticalizada (Funasa, 1994), fato que foi concretizado em dezembro de 1999

com a instituição da Portaria n.º 1.399/99.

Apesar destes esforços realizados para controlar a malária no Brasil, houve

crescimento de 35,1%, no registro de casos no ano de 1999 (637.472) em relação ao ano

anterior (471.892), conforme Figura 1. Deste total, os estados da Amazônia Legal foram

responsáveis por 99,7% das notificações.

24

Figura 1. Registro de casos de malária. Brasil, 1960 a 1999.

Fonte: CGPNCM/DIGES/SVS/MS

1.3. Processo de transmissão da malária

A Malária é uma doença infecciosa aguda, cujo agente etiológico é o parasito do

gênero Plasmodium e transmitida pela picada de mosquito do gênero Anopheles, que se

infecta ao sugar o sangue de um doente.

Para melhor contextualizar a malária, deve-se considerar o conceito de

multicausalidade, segundo o qual, a doença é processo que ocorre por múltiplas causas,

entendendo-se como causas agentes ou determinantes de doenças de caráter físico, químico,

biológico, ambiental, social, econômico, psicológico e cultural, cuja presença ou ausência

possa, mediante ação efetiva sobre um hospedeiro suscetível, constituir estímulo para

iniciar ou perpetuar processo de doença e, com isso, afetar a freqüência com que uma

patologia ocorre numa população, de tal sorte que, hoje, já se fala, em medicina neo-

hipocrática (Costa & Teixeira, 1999).

0

100

200

300

400

500

600

700

anos

nº d

e ca

sos

em 1

.000

Total de casos 40 37 68 110 110 104 107 95 76 52 52 77 82 77 64 89 86 101 117 154 170 197 222 298 378 399 444 509 560 578 560 542 577 483 555 565 444 404 472 637

1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1081 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

25

Assim, a Geografia Médica, assume uma importância, ao buscar a identificação dos

locais de ocorrência das doenças, a descrição e a explicação das diferenças existentes, na

superfície terrestre, e a relação do homem com o meio ambiente.

“Não se deve limitar, todavia, o termo ‘geografia’ de uma doença, no sentido

estrito que se entende por esta ciência. Se se pode, em um mapa, delimitar as áreas

de endemicidade ou epidemicidade da cólera, da peste, da malária, das

leishmanioses, etc., é que pelo termo geografia deve-se considerar não só a

geografia física, o clima e os demais fenômenos meteorológicos, que caracterizam

geograficamente a região, mas ainda as geografias humana, social, política e

econômica. E os fatores que mais intervêm na variação e propagação das doenças,

são justamente os humanos” (Pessoa, 1978).

Neste contexto, a transmissão da malária tem como principais fatores

condicionantes e determinantes questões relacionadas à população suscetível, agente

etiológico, ao vetor, bem como das condições ecológicas, geográficas, econômicas, sociais

e culturais.

A população suscetível apresenta estreita relação com condições ecológicas,

geográficas, econômicas, sociais e culturais. Os projetos desenvolvimentistas, implantados

na Região Amazônica a partir da década de 70, incentivados pelo governo, a despeito da

abertura de fronteiras para a ocupação da Amazônia, promoveram grandes investimentos,

estimulando o deslocamento de grandes contingentes populacionais, sem contato prévio

com malária, para as áreas endêmicas. Aumentaram, então, o contingente de suscetíveis e o

risco de infecções graves, mais especificamente das pessoas com precárias condições de

moradia e trabalho. Houve grande movimentação de pessoas das áreas não endêmicas para

áreas endêmicas, bem como da área urbana para a rural e vice versa. Isto se tornou motivo

de grande preocupação, devido ao aumento de risco de contrair a doença e da reintrodução

da malária para áreas não endêmicas (Marques, 1985).

Exemplos recentes da relevância do acelerado movimento de urbanização no

contexto da malária são as grandes invasões nas áreas periurbanas das cidades de Manaus e

Porto Velho, ocasionando ocupação espacial desordenada, que dificultam o planejamento e

a execução das operações de controle da malária, contribuindo assim para intensas

26

epidemias da doença. Estes dois municípios respondem hoje por cerca de 28% dos casos de

malária no País (Ministério da Saúde, 2004a).

As usinas hidroelétricas são exemplos de projetos que provocaram grande afluxo de

pessoas em busca do trabalho, oriundas de diversas regiões do país.

Os projetos de assentamentos, agropecuários e de extrativismos vegetal e mineral,

têm provocado desmatamento de áreas extensas, agressões ao ambiente, desorganização

espacial e concentração de pessoal em condições sanitárias inadequadas, propícias para a

transmissão de doenças, onde se incluí a malária (Funasa, 2000a).

Esta dinâmica populacional, na busca da sobrevivência, tem dificultado o

planejamento adequado dos serviços de saúde, pois a maior parte dos recursos tem origem

no Governo Federal e com base no tamanho da população. Compromete, também, o

acompanhamento das atividades, particularmente àquelas relacionadas ao controle da

malária, que necessitam de rigorosa supervisão do tratamento para verificação da cura do

paciente (Sabrosa et al, 1993).

O agente etiológico transmissor da malária humana é um protozoário do gênero

Plasmodium, das espécies P. vivax, P. falciparum, P. ovale e P.malariae e se mantêm na

cadeia epidemiológica, principalmente, pelo atraso e inadequação no diagnóstico e no

tratamento, pela resistência às drogas e fragilidade da vigilância epidemiológica (Funasa,

2001a). O conhecimento do ciclo biológico do parasito (Figura 2) é da maior importância

para a utilização de drogas eficazes para cada fase e se estabelece da seguinte forma:

a) Fase exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tecidual – inicia-se quando o Anopheles

inocula esporozoítos infectantes no homem. Aproximadamente 30 a 60 minutos

após a inoculação, estes alcançam os hepatócitos, onde evoluem para trofozoítos

e multiplicam-se em esquizontes teciduais. Em seguida, transformam-se em

milhares de merozoítos que invadem os eritrócitos. Este processo nas células

hepáticas dura cerca de uma semana para o P. falciparum e P.vivax e de duas

semanas para o P. malariae. No caso específico da infecção por P.vivax, podem

ocorrer recaídas, por populações geneticamente distintas de esporozoítos, que

ficaram latentes nos hepatocítos (hipinozoítos). Estas recaídas da malária, em

geral, ocorrem dentro de seis meses (Funasa, 2001a).

27

b) Fase eritrocítica – inicia-se com a invasão dos merozoítos teciduais nos

eritrócitos, onde se desenvolvem e se multiplicam. Em seguida os eritrocítos se

rompem e liberam os merozoítos na circulação, que invadirão novos eritrócitos.

Após diversas gerações de merozoítos sangüíneos, alguns se diferenciam em

gametócitos, que sugados pelos anofelinos se desenvolverão no interior do

mosquito, dando origem aos esporozoítos, forma infectante para o homem. O

ciclo sangüíneo repete-se, sucessivamente, em cada 48 horas nas infecções pelo

P. falciparum e P. vivax e a cada 72 horas, nas infecções pelo P. malariae

(Funasa, 2001a).

c) Fase extrínseca – o processo de infecção do vetor ocorre durante a tomada de

sangue de hospedeiro infectado, quando o mosquito ingere parasitos na forma de

gametócitos, que permanecem no seu trato digestivo por algumas horas, onde

ocorre a fertilização. Após a fertilização, os parasitos sofrem modificações

estruturais, resultando numa forma móvel, o oocineto, que penetra pelo epitélio

do trato digestivo, alojando-se entre as células epiteliais e a lâmina basal. O

oocineto desenvolve-se atingindo a forma de oocisto, que entra em processo de

esporogonia, liberando na hemocele dos insetos milhares de esporozoítos. As

formas livres de esporozoítos invadem as glândulas salivares, permanecendo

nesse órgão até o mosquito tomar outra alimentação sangüínea, infectando assim

um novo hospedeiro vertebrado. Este processo leva de 7 a 10 dias, dependendo

de fatores ambientais e da espécie de Plasmodium (Funasa, 2001a).

Os vetores da malária humana são mosquitos pertencentes à ordem dos dípteros,

família Culicidae, gênero Anopheles. Este gênero compreende seis sub-gêneros e cerca de

400 espécies. No Brasil, os principais sub-gêneros transmissoras da malária são

Nyssoryhynchus e Kerteszia e as espécies, tanto na zona rural, quanto na zona urbana, são:

Anopheles (N) darlingi, Anopheles (N) aquasalis, Anopheles (N) albitarsis, Anopheles (K)

cruzii e Anopheles (K) bellator. A espécie Anopheles darlingi destaca-se na transmissão da

doença no Brasil (Ministério da Saúde, 2003).

O A. (N.) darlingi, é a espécie de maior importância epidemiológica pela

abundância, ampla distribuição no território nacional, atingindo todo o interior do país, pelo

28

alto grau de antropofilia e endofagia e pela capacidade de transmitir diferentes espécies de

Plasmodium. Tem, como criadouros preferenciais, água limpa, de baixo fluxo, quente e

sombreada, situação muito freqüente na região Amazônica (Deane, 1989; Oliveira-Ferreira

et al., 1990; Póvoa et al., 2000).

Popularmente, os vetores da malária são conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”,

“sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda” (Ministério da Saúde, 2003).

Portanto, a transmissão da malária dá-se por meio da picada das fêmeas dos

mosquitos Anopheles, infectadas pelos Plasmodium, nas formas de gametócitos. Os

esporozoítos, formas infectantes do parasito, são inoculados no homem por intermedio da

saliva das fêmeas infectantes.

29

Figura 2. Ciclo biológico do Plasmódio.

Fonte: Manual de Terapêutica de Malária – SVS/MS.

30

1.4. Descentralização das Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças

A Constituição Federal de 1988 foi o marco legal para o processo de

descentralização no setor saúde, como alternativa para a redefinição das prioridades

destinadas aos atendimentos das necessidades da população e para ampliação da autonomia

de gestão local.

No artigo 198 da Constituição, estabelece-se que as ações e serviços públicos de

saúde integram rede regionalizada e hierarquizada e constitui sistema único, organizado de

forma descentralizada com direção única em cada esfera de governo, que propicie

atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos

serviços assistenciais, e que envolva a participação comunitária.

A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, ratificou as diretrizes constitucionais

relativas à descentralização ao atribuir à direção municipal do Sistema Único de Saúde

(SUS) a competência de “planejar, organizar, controlar e avaliar as ações de saúde, gerir e

executar os serviços de saúde”; e participar do “planejamento, programação e organização

da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com sua direção estadual”

(artigo 18, I e II). Outro aspecto importante instituído na lei n.º 8.080 refere-se à “utilização

da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, à alocação de recursos e à

orientação programática” (artigo 7, VII).

O Ministério da Saúde, no ano de 1991, implementa a regulamentação do SUS, por

intermédio da Norma Operacional Básica (NOB) – 01/91, que estabelece orientações

específicas e pactuadas, com representantes dos gestores estaduais e municipais da saúde,

para organizar o modelo assistencial, atribuir competências aos gestores e repartir os

recursos orçamentários entre os três níveis de governo. Esta norma ainda conceitua os

municípios e estados habilitados para o SUS, mediante comprometimento com a gestão

direta dos serviços.

No ano de 1993, estabeleceu-se a segunda versão da NOB (01/93), que avança no

processo de descentralização ao criar no nível nacional a Comissão Intergestores Tripartites

(CIT), compostas por representantes das três esferas de governo, e as Comissões

Intergestores Bipartite (CIB) nos estados, compostas por representantes dos estados e

31

municípios; promove a classificação dos estados e municípios habilitados, considerando

níveis de comprometimento e de estrutura administrativa, que repercutiu nas modalidades

de transferências de recursos da União. Esses incentivos propiciaram grande adesão dos

municípios.

A terceira versão da NOB, criada no ano de 1996 (01/96), amplia a responsabilidade

dos gestores estaduais e municipais, simplifica o processo de adesão municipal e acena para

a mudança no modelo assistencial com o fortalecimento da atenção básica e das ações

coletivas. A programação avança no princípio da integralidade das ações, traduzindo todo o

conjunto de atividades relacionadas a uma população específica e desenvolvidas num

território determinado. O mecanismo de financiamento por produção de serviços reduz

progressivamente e amplia as transferências de recursos fundo a fundo, com base em

Programações, Pactuadas e Integradas - PPI. O acompanhamento valoriza os resultados

advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho de qualidade.

Propõe vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e

comunitários, criando assim, condições para uma efetiva participação e controle social.

A Portaria n.º 1.399/MS, de dezembro de 1999, regulamenta o processo de

descentralização das ações de vigilância epidemiológica e controle de doenças, instituído

na NOB - 01/96, a qual estabelece as competências da União, estados, municípios e Distrito

Federal, define a sistemática de financiamento e dá outras providências. No capítulo de

programação e acompanhamento dessa portaria, foi instituída a Programação Pactuada e

Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD), à semelhança da PPI

adotada pela área assistencial.

Assim, a descentralização das ações de vigilância epidemiológica e controle de

doenças para estados e municípios é diretriz da atual política de saúde no Brasil. No caso

particular da malária, a descentralização das decisões e da execução das medidas de

intervenção coincidiu com a real mudança de estratégia da luta contra a doença, por

intermédio da implantação do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na

Amazônia Legal (PIACM).

32

O processo de descentralização na Região Amazônica foi motivo de grande

preocupação, devido à grave situação epidemiológica da malária, à precária estrutura de

saúde existente e à carência de recursos humanos, financeiros e materiais. O Ministério da

Saúde foi firme nesse propósito por entender que a descentralização proporcionaria a

efetiva inserção das ações de vigilância epidemiológica e controle de doenças no Sistema

Único de Saúde (SUS) e maior controle social pela população, devido à proximidade do

poder decisório, situado no município.

Para compensar as desigualdades regionais, o Ministério da Saúde estabeleceu o

sistema de financiamento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças

(TFECD), pela portaria n.º 950/MS, de 23 de dezembro de 1999, instituindo a transferência

automática de parcelas mensais de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de

saúde de estados e municípios certificados. O TFECD é composto por parâmetros per

capita, por quilômetro quadrado e valores diferenciados em três estratos. Os estados da

Região Amazônica recebem 127% per capita e 150% por quilômetro quadrado a mais que

os estados da região sul, para compensar os custos mais elevados relativos às dificuldades

operacionais e ao perfil epidemiológico da região (Ministério da Saúde, 2004a).

1.5. Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária

O Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal

(PIACM) foi elaborado por técnicos do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde e por profissionais de notório conhecimento de diversas instituições

brasileiras, para conter o aumento acentuado da incidência da doença registrado entre os

anos de 1998 e 1999 (Funasa, 2000a). Entre as principais recomendações da proposta

destacava-se a prioridade na agenda política da saúde.

O apelo político que a malária representa para o desenvolvimento da Região

Amazônica culminou com o lançamento do plano, no Palácio do Planalto, pelo Presidente

da República, com a participação dos ministros da Saúde, do Meio Ambiente, do

Transporte e do Desenvolvimento Agrário, dos governadores e secretários da saúde dos

estados da Amazônia Legal, em 11 de julho de 2000 (lista de presença em anexo). O plano

teve como objetivo reduzir em 50%, até o final do ano de 2001, a morbi-mortalidade por

33

malária, evitar o surgimento de epidemias localizadas, reduzir a sua gravidade e,

conseqüentemente, o número de internações e óbitos (Funasa, 2000a).

O plano priorizou 254 municípios da Amazônia Legal, estratificados a partir dos

seguintes critérios: serem de alto risco (Figura 3); constituírem de conjunto de municípios

responsáveis por no mínimo 80% dos casos de malária no estado; serem municípios com

proporção de malária falciparum igual ou maior a 20% do total de casos; serem capitais dos

estados da Amazônia Legal e terem transmissão urbana de malária (Funasa, 2000a).

O risco de transmissão da malária apresenta a seguinte classificação:

a) Município de alto risco: Incidência Parasitária Anual (IPA) maior que 49,9

casos de malária por mil habitantes.

b) Município de médio risco: Incidência Parasitária Anual (IPA) maior que 9,9 a

49,9 casos de malária por mil habitantes.

c) Município de baixo risco: Incidência Parasitária Anual (IPA) maior que 0,1 a

9,9 casos de malária por mil habitantes.

Figura 3. Mapa do risco de transmissão de malária, segundo municípios.

Amazônia Legal, 1999.

Fonte: SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS

)> 9,9 - 49,9 (M édio risco) (129)> 0,1 - 9,9 (B aix o risco) (339)0 (164)

34

Para a consecução dos objetivos e metas propostos, a estratégia principal baseou-se

no diagnóstico precoce e tratamento imediato dos casos de malária, intervenções seletivas

para o controle vetorial, detecção imediata de epidemia e o maior envolvimento do nível

municipal na execução das medidas de controle, inclusive a avaliação regular do

comportamento da malária no seu território. As medidas propostas para o nível federal são

(Funasa, 2000a):

a) Descentralizar as ações de controle da malária, fomentando a capacitação dos

estados e municípios, implementando o financiamento regular e sistemático para

o controle das endemias, nos termos definidos na Portaria n.º 1.399/99;

b) Reduzir o tempo máximo para diagnóstico e tratamento da malária para até 24

horas após o aparecimento dos primeiros sintomas;

c) Aprimorar e concluir a implantação do sistema de informação da malária em

todos os municípios prioritários;

d) Fortalecer as estruturas de vigilância epidemiológica e ambiental nos estados e

municípios;

e) Definir e desenvolver estratégias de Informação, Educação e Comunicação;

f) Concluir a capacitação de profissionais do Sistema Único de Saúde nas ações de

diagnóstico e tratamento da malária, inclusive dos profissionais integrantes dos

Programas de Agentes Comunitários de Saúde – PACS e de Saúde da Família –

PSF;

g) Monitorar a resistência às drogas e inseticidas;

h) Implantar as ações integradas de saúde indígena, em áreas endêmicas de malária;

i) Articular-se com áreas responsáveis do Ministério do Meio Ambiente, Ministério

da Reforma Agrária, Ministério das Minas e Energia, Ministério dos Transportes

para avaliação de riscos e adoção de medidas preventivas de controle da malária;

j) Executar obras de drenagem e manejo ambiental em áreas endêmicas urbanas;

k) Avaliar de forma continuada o programa descentralizado;

l) Fornecer de forma regular, insumos estratégicos, medicamentos e inseticidas.

O PIACM tem sido objeto de diversas avaliações, em estudos realizados no país,

entre as quais se destacam:

35

Em estudo realizado por Tauil (2002), avaliou-se a efetividade parcial do PIACM,

no período de julho de 2000 a dezembro de 2001, constatando que:

a) O plano foi efetivo na redução da incidência da malária na Região da Amazônia

Legal como um todo, e nos nove estados da região, no período de 1999 a 2001;

b) Houve redução na incidência de casos de infecção pelo Plasmodium falciparum,

em todos os estados da região, com exceção do Amapá, no mesmo período;

c) Os dados preliminares, disponíveis de 2000 a 2001, mostraram redução do

número de internações por malária nos hospitais da rede do SUS e do número de

óbitos registrados em 2001, comparados com 1999;

d) Comparando-se, simultaneamente, dois estados com diferenças temporais de

implantação do PIACM, verificou-se que o estado do Acre, que o implantou até

o final de 2000, obteve redução maior no número de lâminas positivas para

malária do que o estado do Amapá, que o implantou apenas no início do

segundo semestre de 2001. Esta diferença foi estatisticamente significativa; e

e) De janeiro a julho de 2001, o estado do Amapá registrou aumento da incidência

da malária. Após a implantação do plano, no início do segundo semestre de

2001, o número de lâminas positivas, reduziu-se em comparação com o mesmo

período de 1999.

Outro estudo realizado por Akhavan (2002), com base na projeção da incidência de

casos no período de 10 anos, demonstrou que se permanecesse o ritmo de crescimento dos

casos de malária observados na década de 90, poder-se-ia ter encerrado o ano de 2002 com

cerca de um milhão de casos. Com a implantação do PIACM evitou-se a ocorrência de

aproximadamente um milhão e trezentos mil casos de malária no período (Figura 4).

36

Figura 4. Projeção da incidência da malária na ausência do PIACM. Brasil 1992 a 2002.

0

250000

500000

750000

1000000

1250000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

anos

núm

ero

de c

asos

Incidência Observada Estimativa Alta Estimativa Intermediária Estimativa Baixa


Gabriel (2003) enfoca três aspectos fundamentais na compreensão da doença na

Amazônia Legal. O primeiro e mais importante foi o tratamento dos dados do Sistema de

Informação de Mortalidade, buscando resposta a um dos problemas sociais da região:

quantas e quais as pessoas que morrem por malária. O segundo ponto tratou da

contextualização do período de transformações da região, cujos reflexos sobre o setor saúde

tiveram maiores precedentes. Terceiro, identificou áreas de maior concentração dos óbitos

que, embora sub-numerados, poderão aumentar as chances de controle mais direcionado

deste agravo na população. O resultado da análise das variáveis relacionadas ao

desempenho dos serviços de assistência, notadamente: assistência médica, local de

ocorrência e diagnóstico de espécie parasitária, aponta para a necessidade de melhoria nas

condições de atendimento e verificação dos registros de óbitos na região.

O Relatório da 10ª Reunião de Avaliação do Plano de Intensificação das Ações de

Controle da Malária na Amazônia Legal, realizada em Brasília, de 4 a 6 de dezembro de

2002, foi incorporado nesta análise por sumarizar avaliação qualitativa do plano.

37

O Comitê Técnico Assessor do PIACM, criado por Portaria n.º 530/2000/Funasa,

esteve acompanhando as apresentações dos nove estados que fazem parte do plano e

constatou que (Funasa, 2002b):

a) Continua presente o entusiasmo e a responsabilidade das equipes técnicas dos

estados, no sentido de buscar o alcance da redução da incidência da malária nas

áreas sob suas responsabilidades.

b) Os ganhos obtidos pelo PIACM nos dois primeiros anos (2000 e 2001) de sua

implementação foram mantidos e até ampliados na maioria dos estados no ano

de 2002, com exceção dos estados do Acre, Amazonas e Rondônia onde ocorreu

aumento da incidência. Constata-se, ainda, que esses ganhos são muito instáveis

e, portanto, devem ser permanentemente monitorizados.

c) A inserção das atividades de controle da malária nos sistemas locais de saúde é

hoje uma realidade constatada em todos os estados, embora ainda de forma

muito tímida.

d) Apesar dos esforços realizados, para uma ação intersetorial efetiva com o Incra e

o Ibama terem sido grandes, ainda falta muito para consolidação de todo o

processo técnico e político já desenhado para as ações nas áreas de influência

destes dois importantes órgãos e, dada a perspectiva de ampliação das áreas de

assentamento, esse assunto deve ser enfrentado com muito mais vigor.

e) Foi dada pouca ênfase à questão do controle vetorial por meio de ações de

manejo ambiental.

f) As análises dos estados não permitiram uma visão correta sobre a situação da

malária urbana.

g) Embora o programa seja fortemente apoiado na atividade de diagnóstico e

tratamento, em nenhum momento se fez menção à aderência aos esquemas de

tratamento empregados e as possíveis falhas terapêuticas.

h) Continua crítica a questão de Recursos Humanos, não só pela redução da

participação da força de trabalho do Ministério da Saúde, por razões de

aposentadorias, afastamentos por questões de saúde e incapacidade para o

trabalho no campo, como também e, principalmente, pela grande rotatividade do

pessoal contratado, em virtude das frágeis relações trabalhistas.

38

i) Embora o PIACM tenha previsto o investimento na área de pesquisas

operacionais, nenhum estado se apropriou deste recurso. Não se pode afirmar,

entretanto, se realmente não houve interesse ou se isto se deveu a ausência de

indução por parte do nível central.

Diante dos problemas identificados, o Comitê recomendou que se deve:

a) Manter a mobilização técnica e política para a sustentabilidade do PIACM, com

vistas a preservar os ganhos obtidos, principalmente reconhecendo que estes são

instáveis e sujeitos à reversão diante de qualquer atitude de desmobilização.

b) Investir fortemente na consolidação da inserção das ações de controle da

malária, nos sistemas locais de saúde, com ênfase na atenção básica, tendo em

vista que esta estratégia, implementada, principalmente, pela participação dos

ACSs e das Equipes de Saúde da Família, é a via mais efetiva e real disponível

para garantir a sustentabilidade deste e de outros programas de controle de

endemias dentro do processo de descentralização. É necessário, entretanto, uma

revisão dos parâmetros de cobertura do Pacs e PSF para a região amazônica.

c) Reiterar a necessidade de capacitação das equipes técnicas para realizar análises

epidemiológicas mais apuradas, da situação encontrada em cada um dos estados,

valorizando o diagnóstico situacional favorável ou desfavorável e, neste sentido,

é melhor trabalhar os fatores de risco envolvidos em cada processo.

d) Dar prosseguimento ao processo de articulação com o Incra e o Ibama,

reconhecendo a importância deste procedimento e da necessidade de garantir a

sustentabilidade dos ganhos já alcançados e insistir na necessidade de ampliá-

los.

e) Insistir na necessidade de melhor avaliação da situação da malária urbana,

lembrando que, além da meta de redução da incidência, há o comprometimento

de eliminação da malária nessas áreas.

f) Estimular os estados a fazerem uma melhor observação e acompanhamento dos

casos tratados, para detecção de possíveis interrupções, no tratamento por causas

diversas e falhas terapêuticas por problemas relacionados às drogas. Fazendo,

para isto, uma análise mais apurada de forma geral ou por amostragem de

acordo com a realidade de cada estado.

39

g) Aproveitar a experiência do PIACM para elaboração, discussão e

implementação do Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM), que

deverá seguir a mesma linha, revendo os pontos débeis para rediscuti-los,

readequá-los dentro de uma proposta realística e factível.

h) A Presidência da Funasa deve preparar um documento síntese do PIACM, para

ser entregue ao futuro Ministro da Saúde, em que deverá constar um histórico da

situação anterior e atual, bem como dos riscos que podem advir de uma atitude

de desmobilização. O documento deve propor, inclusive, que o Senhor Ministro

promova uma reunião com todos os Governadores recém eleitos, juntamente

com seus Secretários de Saúde, para apresentação do Programa Nacional de

Controle da Malária, solicitando o apoio de todos para a garantia de sua

implementação.

i) Reiterar a necessidade de estabelecer de um teto financeiro variável para

municípios com populações flutuantes, principalmente àqueles que detêm

assentamentos rurais.

j) Implementar as linhas de pesquisas operacionais já identificadas no PIACM,

destacando-se os estudos sobre o impacto epidemiológico da infecção malárica

assintomática, resistência aos antimaláricos e novos estudos sobre o

comportamento de vetores.

k) A malária, em áreas de fronteira, deve ser abordada de maneira mais efetiva e

tratada como uma questão nacional e internacional e não, exclusivamente, como

uma questão municipal ou estadual. Para isto, o Ministério da Saúde deveria

pensar, inclusive, na possibilidade de uma força tarefa especial para

enfrentamento desta questão. A OPAS/OMS deve ser convidada a participar

desta iniciativa.

l) Há necessidade de retomar a discussão, em relação à competência e

responsabilidade de cada nível de governo, dentro do processo de

descentralização e, especificamente, dentro do desenvolvimento do controle da

malária, focalizando o papel do Ministério da Saúde no nível central e regional.

40

m) A inserção das ações de controle de doenças, com ênfase na malária, deve ser

discutida dentro do processo de Regionalização da Saúde – NOAS, na busca de

uma efetiva integração com a atenção básica.

n) O Projeto Ravreda (Rede Amazônia de Vigilância da Resistência às Drogas

Antimaláricas) deve receber, por parte da direção do Ministério da Saúde, uma prioridade

para a sua implementação, sem o que será muito difícil cumprir com todos os seus

objetivos.

Faz-se necessário analisar os benefícios e desdobramentos dessa importante

intervenção na Amazônia Legal, considerando o investimento do governo federal no

PIACM e o fortalecimento do processo de descentralização das ações de vigilância em

saúde.

1.6. Justificativa

As avaliações realizadas têm sido da maior relevância para o aprofundamento da

análise dos componentes básicos para o controle da malária no país.

A Amazônia Legal concentra 99,7% dos casos da doença. Oswaldo Cruz e Carlos

Chagas, entre muitos outros que estudaram a área, foram unânimes em afirmar que a

malária era a doença que mais contribuía para a decadência do homem da região, devido a

sua ampla incidência e os efeitos debilitantes, além de reduzir os esforços das pessoas para

desenvolver seus recursos econômicos, capacidade produtiva e melhorarem suas condições

de vida (Bastos, 1996). Este comentário permanece atual, pois a malária continua sendo um

grande obstáculo para o desenvolvimento da Amazônia.

Por outro lado, merecem destacar a oportunidade de se fortalecer, com a máxima

urgência, as ações de vigilância em saúde relacionadas à malária, nas áreas fora da

Amazônia, pois o grande fluxo migratório da região Amazônica para aquelas áreas e o

potencial malarígeno, presentes em alguns estados, tem levado, nos últimos anos, ao

surgimento de surtos no Paraná, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Ceará,

Minas Gerais e Bahia, que foram detectados a tempo e controlados (Ministério da Saúde,

2004).

41

Diante da complexidade de implementação e monitoramento dos componentes

estratégicos, necessários ao controle da malária, numa região que apresenta dificuldades

operacionais bastante peculiares, da necessidade de manutenção dos resultados positivos

obtidos no decorrer do plano, e de se estabelecer uma ação de vigilância em saúde mais

intensa para todo Brasil, justifica-se a realização deste estudo. Trata-se de avaliação de uma

intervenção em saúde pública (Hartz, 1997; Contandriopoulos et al, 1999), apoiada na

identificação das efetivas medidas de controle implantadas no decorrer do PIACM,

particularmente as voltadas para o fortalecimento da inserção das ações de controle da

malária na rotina dos procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS), com base no

processo de descentralização das ações de vigilância epidemiológica e controle de doenças,

instituído em dezembro de 1999.

42

2. HIPÓTESES E OBJETIVOS____________________________________

2.1. Hipóteses

Neste estudo foram testadas três hipóteses:

a) O Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária foi efetivo na

redução de casos e da Incidência Parasitária Anual de malária na Região e nos

estados da Amazônia Legal;

b) O PIACM foi efetivo na redução do número de municípios de alto risco de

transmissão na Região da Amazônia Legal; e

c) O PIACM foi mais efetivo nos municípios, responsáveis pela incidência de

80% dos casos de malária na Amazônia Legal, certificados do que nos não

certificados, segundo tamanho da população.

2.2. Objetivos

2.2.1. Objetivo Geral

Avaliar os resultados obtidos com a implantação do Plano de Intensificação das

Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal, com base na descentralização das ações

de vigilância epidemiológica e controle de doenças, nos municípios e nos estados da região

da Amazônia Legal, no período de julho de 2000 a dezembro de 2002.

2.2.2. Objetivos Específicos

a) Avaliar o contexto em que o PIACM foi implantado, nos estados da Amazônia

Legal.

b) Avaliar a expansão da estrutura e as mudanças nos processos dos serviços de

saúde promovidos pelo PIACM, nos estados da Amazônia Legal.

c) Comparar os indicadores malariométricos de impacto nos estados da Amazônia

Legal e nos municípios que concentravam 80% dos casos de malária, segundo

população e condição de certificação.

43

3. MÉTODOS E ESTRATÉGIAS DE AVALIAÇÃO__________________

O processo de avaliação da implantação do PIACM, com base na descentralização

das ações de epidemiologia e controle de doenças, consistiu-se em análise do contexto em

que ocorreu, da expansão da estrutura nos estados, dos indicadores malariométricos de

processo e do impacto, na redução da incidência da malária nos municípios estratificados

segundo tamanho da população e condição certificação, responsáveis por 80% dos casos de

malária na Região da Amazônia Legal. Para efeito desta avaliação foram comparados os

indicadores referentes aos anos de 1999 e 2002.

3.1. Tipo de estudo

Trata-se de estudo descritivo ecológico, de avaliação de uma intervenção em saúde

pública.

3.2. Área de estudo

O estudo foi realizado nos estados que compõem a Amazônia Legal, região criada

pela Lei 1.806 de 6 de janeiro de 1953, com superfície de 5.217.423 km², correspondendo a

aproximadamente 61% do território nacional, que possuía população de 21.912.618

habitantes (IBGE, 2002). É composta pelos estados do Acre, Amazonas, Amapá, parte do

Maranhão e do Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins (SUDAM, 2002).

Nesses estados, os 792 (setecentos e noventa e dois) municípios da Região foram

estratificados conforme o risco de transmissão da malária, que apresentou a seguinte

situação:

a) 160 (cento e sessenta) municípios de alto risco, Incidência Parasitária Anual (IPA)

maior que 49,9 casos de malária por mil habitantes;

b) 119 (cento e dezenove) municípios de médio risco, Incidência Parasitária Anual

(IPA) maior que 9,9 a 49,9 casos de malária por mil habitantes; e

c) 513 (quinhentos e treze) municípios de baixo risco, Incidência Parasitária Anual

(IPA) maior que 0,1 a 9,9 casos de malária por mil habitantes; e

44

A seguir foram identificados 254 municípios prioritários para o plano, a partir de

pelo menos um dos critérios seguintes:

a) Serem de alto risco, com a Incidência Parasitária Anual (IPA) maior que 49,9

casos de malária por mil habitantes residentes no município;

b) Constituírem-se em conjunto de municípios responsáveis por no mínimo 80%

dos casos de malária, no estado;

c) Serem municípios com proporção de malária falciparum igual ou maior a 20%

do total de casos;

d) Serem capitais dos estados da Amazônia Legal e terem transmissão urbana de

malária.

Essa classificação apresentou a seguinte distribuição de municípios por Estado:

Acre: superfície de 153.149,9 km², população de 586.945 habitantes (IBGE, 2002),

distribuída em 22 municípios, dos quais 15 foram prioritários.

Amazonas: superfície de 1.577.820,2 km², população de 2.961.804 habitantes

(IBGE, 2002), distribuída em 62 municípios, dos quais 43 foram prioritários.

Amapá: superfície de 143.453,7 km², população de 516.514 habitantes (IBGE,

2002), distribuída em 16 municípios, sendo que todos foram considerados prioritários.

Maranhão: superfície de 322.768,4 km², população de 5.803.283 habitantes (IBGE,

2002), distribuída em 217 municípios, dos quais 46 foram prioritários.

Mato Grosso: superfície de 906.806,9 km², população de 2.604.723 habitantes

(IBGE, 2002), distribuída em 126 municípios, dos quais 20 foram prioritários.

Pará: superfície de 1.253.164,5 km², população de 6.453.699 habitantes (IBGE,


Rondônia: superfície de 238.512,8 km², população de 1.431.776 habitantes (IBGE,


Roraima: superfície de 225.116,1 km², população de 346.866 habitantes (IBGE,


45

Tocantins: superfície de 278.420,7 km², população de 1.207.008 habitantes (IBGE,


3.3. Fonte de dados

Foram utilizados dados das seguintes fontes:

a) Sistema de Informações de Malária – Sismal – CGPNCM/SVS/MS;

b) Sistema de Internações Hospitalares do SUS - SIHSUS, do Datasus/MS;

c) Sistema de Informações de Mortalidade – SIM, Datasus/MS;

d) Dados da Fundação IBGE;

e) Arquivos da Diretoria Técnica de Gestão – DIGES/SVS/MS;

f) Arquivos da Coordenação Geral do PNCM – CGPNCM/SVS/MS;

g) Arquivos das Coordenações Estaduais do PNCM e da Atenção Básica de Saúde –

SES/Amazônia Legal; e

h) Relatórios do Comitê Técnico de Acompanhamento do PIACM.

3.4. Indicadores utilizados

A avaliação do plano foi baseada nos seguintes indicadores:

3.4.1. De Contexto:

a) Importância política

b) Importância jurídico-administrativa

c) Dinâmica populacional

3.4.2. De estrutura:

Percentual de expansão da estrutura, nos estados, proporcionada pelo plano, em

relação aos componentes:

a) Contratação de pessoas;

b) Capacitação de pessoas;

c) Unidades de diagnóstico e tratamento (unidade com capacidade para o

diagnóstico laboratorial e tratamento de casos de malária de acordo com a

padronização do Ministério da Saúde);

d) Equipamentos de aspersão de inseticida; e

46

e) Meios de transportes para deslocamento das equipes de campo.

3.4.3. De processo:

a) Índice de Lâminas Positivas (ILP): percentual de lâminas positivas em relação

às examinadas da área trabalhada; e

b) Índice Anual de Exames de Sangue (IAES): percentual do número de lâminas

examinadas em relação à população da área trabalhada no ano.

3.4.4. De impacto:

a) Número de casos de malária por ano: número absoluto de lâminas positivas de

malária no ano;

b) Incidência Parasitária Anual (IPA): número de lâminas positivas de malária no

ano por mil habitantes da área trabalhada;

c) Número de municípios segundo risco de transmissão da malária na Região da

Amazônia Legal;

d) Proporção de malária por P. falciparum: percentual de lâminas positivas para

malária falciparum no ano em relação ao total de lâminas positivas de malária

da área trabalhada;

e) Taxa de Internação por malária: número de internações por malária no ano por

mil habitantes da área trabalhada;

f) Taxa de Mortalidade por malária: número de óbitos por malária no ano por 100

mil habitantes da área trabalhada; e

g) Taxa de Letalidade por malária: número de óbitos por malária no ano por mil

casos de malária da área trabalhada.

3.5. Processamento dos dados

Os dados foram processados nos aplicativos de análises estatísticas EPIINFO 2000 e

Microsoft Excel. Posteriormente, os dados processados foram submetidos a tratamento

segundo distribuição de freqüência, tabulação cruzada entre variáveis, variações de

proporções, estimativa da probabilidade de incidência e cálculo da significância estatística

da associação.

47

Para avaliar os efeitos do plano na redução da morbi-mortalidade por malária,

consideraram-se os nove estados que compõem a região, cujos dados da incidência de casos

e Incidência Parasitária Anual de malária referentes aos anos de 1999 e 2002, foram

submetidos à comparação.

Os 792 (setecentos e noventa e dois) municípios da Região estratificados conforme

o risco de transmissão da malária foram submetidos à comparação entre os anos de 1999 e

2002.

Os 254 (duzentos e cinqüenta e quatro) municípios prioritários foram ordenados por

ordem decrescente da incidência de casos de malária no ano de 1999, a seguir selecionados

os que constituíam 80% dos casos da doença. Por este critério permaneceram no estudo 113

(cento e treze) municípios.

A seguir foram estratificados conforme o tamanho da população residente, em três

categorias:

a) Estrato 1 - Municípios de grande porte - mais de 100.000 habitantes;

b) Estrato 2 - Municípios de médio porte - de 20.000 a 100.000 habitantes; e

c) Estrato 3 - Municípios de pequeno porte - menos de 20.000 habitantes.

Para avaliar os efeitos da certificação, os municípios foram subdivididos em

certificados e não certificados, segundo estrato da população. Municípios ou estados

certificados são os que foram aprovados nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB) de

seus estados e Comissão Intergestores Tripartite (CIT) para executar as ações de vigilância

epidemiológica e controle de doenças de acordo com a Portaria n.°1.399/99 do Ministério

da Saúde (anexo). Para este estudo, foram considerados certificados somente aqueles que

obtiveram a certificação até o dia 31 de dezembro de 2001.

Para análise estatística os dados foram submetidos ao teste qui-quadrado para

analisar a homogeneidade das proporções. Utilizou-se o valor de p< 0,05 para considerar os

achados significativos.

48

4. RESULTADOS_ _______________________

No período de 29 (vinte e nove) meses de duração, o PIACM proporcionou os

seguintes resultados para o controle da malária, na Região da Amazônia Legal, os quais

foram agrupados, neste estudo, em resultados de contexto, de estrutura, de processo e de

impacto.

4.1. Avaliação de contexto

Para avaliação do contexto em que ocorreu o Plano de Intensificação das Ações de

Controle da Malária foram consideradas as importâncias política e jurídica administrativa e

a dinâmica populacional.

A importância política do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária

na Amazônia Legal teve como destaque o seu lançamento, no Palácio do Planalto, pelo

Presidente da República, com a participação dos Ministros de Estado da Saúde, do Meio

Ambiente, do Desenvolvimento Agrário, Governadores e Secretários de Saúde dos estados

da Amazônia Legal. O evento demonstrou a prioridade política que o Governo Federal

passou a dar ao controle da malária, na Região Amazônica, fato este, que se refletiu na

prioridade da agenda dos gestores estaduais e municipais (Ministério da Saúde,2004a).

A importância jurídica administrativa apresentou vários aspectos:

Poucos meses antes do lançamento do plano, iniciou-se a implantação do processo

de descentralização das ações de vigilância epidemiológica e controle de doenças para

estados e municípios certificados, propiciando a transferência sistemática de recursos do

Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de Saúde dos estados e municípios, bem como a

definição das atribuições da União, estados e municípios. Este fato possibilitou melhor

estruturação dos estados e municípios para executar as ações de vigilância em saúde

(Ministério da Saúde, 1999a).

Em dezembro de 2002, existiam, na Amazônia Legal, 805 (oitocentos e cinco)

municípios, dos quais 607 (seiscentos e sete) estavam certificados para executar ações de

vigilância epidemiológica e controle de doenças, correspondendo a 75% de certificação.

49

Em relação aos estados, todos se encontravam certificados e, entre as capitais, somente

Manaus e Rio Branco não estavam certificadas. Os estados e os municípios certificados

receberam, no período do plano, recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde no valor

de R$ 102.812.078,97 por ano, referente ao Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle

de Doenças (Ministério da Saúde, 2004b) (Tabela 1).

Tabela 1. Dados da descentralização das ações de vigilância em saúde. Estados da

Amazônia Legal, 2000 a 2002.

2000 2001 2002 Total %

Acre 2.866.828 324 22 0 0 0 0 0,0Amazonas 16.502.226 583 62 7 1 1 9 14,5Amapá 2.435.762 309 16 6 6 0 12 75,0Maranhão 24.685.501 2.195 217 3 72 80 155 71,4Mato Grosso 11.187.959 537 139 123 3 3 129 92,8Pará 30.601.717 1.717 143 65 10 22 97 67,8Rondônia 6.629.196 1.314 52 4 48 0 52 100,0Roraima 1.892.511 207 15 12 0 2 14 93,3Tocantins 6.010.379 512 139 98 20 21 139 100,0

Amazônia Legal 102.812.079 7.698 805 318 160 129 607 75,4

Municípios certificadosUF

Valor do TFECD em R$

N.º de sevidores

N.º de municípios

Fonte: DIGES/SVS/MS

Esse processo possibilitou um reordenamento institucional, com a incorporação de

servidores do Ministério da Saúde às secretarias estaduais ou municipais de saúde, e

estruturação das áreas de vigilância em saúde nas referidas secretarias.

A criação do Comitê Técnico de Acompanhamento do PIACM, constituído de

profissionais de notório conhecimento, por meio das portarias da Funasa n.ºs 355 e

530/2000, conforme anexo, foi ponto de apoio importante para os gestores, que passaram a

contar com instância técnica externa ao poder com capacidade para avaliar e propor o

redirecionamento das ações previstas no plano.

A Portaria do Ministério da Saúde n.º 44 GM/2002, em anexo, estabeleceu as

atividades dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e das equipes do Programa de Saúde

da Família (PSF) com o objetivo de promover a inserção das ações de prevenção e controle

da malária na rotina da atenção básica de saúde. A Portaria do MS n.º 1.350 e 1.909

50

GM/2002, em anexo, instituiu o incentivo financeiro para os ACS executarem as mesmas.

Apesar desses esforços inserção foi incipiente, devido principalmente à rigidez nas normas

desses programas, que não permitem a adaptação do parâmetro “agente por pessoas a serem

atendidas”, pois, a grande maioria dos municípios da Região Amazônica apresenta baixa

densidade demográfica, não sendo possível atender a este parâmetro. Outro fato que

comprometeu a expansão destes programas foi a dificuldade na composição das equipes de

profissionais por falta de médicos e enfermeiras nos municípios (Funasa, 2002b).

O estabelecimento da coordenação do plano nas esferas Nacional, estaduais e

municipais, hierarquicamente próximas aos seus gestores, foi orientação seguida pela

maioria dos gestores (Ministério da Saúde, 2004a). Esses profissionais foram capacitados

para promoverem a organização das estruturas administrativas e operacionais dos

programas estaduais e municipais nos seus âmbitos de atuação. Outro aspecto importante

foi a disponibilidade das condições de infra-estrutura necessárias ao exercício das funções

dessas coordenações.

Houve melhoria nos serviços de informática das secretarias de saúde dos estados e

municípios, com recebimento de computadores, desenvolvimento e elaboração de novo

sistema de informações, o SIVEP – Malária web e local, para possibilitar maior rapidez no

processamento e análise dos dados, divulgação dos resultados e monitoramento sistemático

das ações previstas no plano (Funasa, 2003a).

No plano, constava que 60% dos casos de malária tinham origem nos assentamentos

do Incra. Para minimizar este problema, foi normalizado, pela Portaria Interministerial n.º

279/2001/MS/MDA, e pela Resolução do Conama n.º 289/2001, a obrigatoriedade da

emissão, pela Funasa, do Atestado de Aptidão Sanitária para os projetos de assentamentos a

serem implantados e adoção de medidas de prevenção e controle da malária naqueles já

implantados, entretanto, o efeito desses instrumentos, de certa forma, ficou prejudicado,

possivelmente pela dinâmica de constituição dos novos assentamentos, em grande parte, se

originarem de invasões e acampamentos, onde a desorganização ambiental e sanitária já se

instalou (Ministério da Saúde, 2004a).

Entre os fatores de risco para a transmissão da malária na Amazônia encontram-se

os projetos desenvolvimentistas da região (Funasa, 2000a). Para minimizar o impacto

51

negativo desses projetos, foi instituída a Resolução do Conama n.º 286/2001, que

estabeleceu a obrigatoriedade de prévia avaliação, pela Funasa, dos processos de

licenciamento ambiental de empreendimentos localizados em áreas endêmicas, para

detectar o impacto das atividades sobre os fatores condicionantes da malária e propor

recomendações com o objetivo de evitar a transmissão da doença. Entretanto, esta

resolução não surtiu efeito, pois, até o final do plano não foi registrada na Funasa qualquer

demanda por parte dos órgãos ambientais (Ministério da Saúde, 2004a).

No decorrer do plano houve regularidade no abastecimento dos insumos necessários

ao programa, portanto, não faltaram materiais para o diagnóstico laboratorial,

medicamentos ou inseticidas na rede de serviços (Funasa, 2003a).

As supervisões do nível nacional aos estados e destes aos municípios foi uma rotina

em todo o período do plano (Ministério da Saúde, 2004a).

O Ministério da Saúde promoveu a realização de dez reuniões nacionais e dezoito

estaduais para avaliar a situação da malária nos estados e municípios e emitirem

orientações para encaminhamento de soluções de modo a superar os obstáculos apontados,

conforme relatórios em anexo. Em todas as reuniões houve a participação de membros do

Comitê Técnico de Acompanhamento do PIACM (Funasa, 2003a).

A variação da precipitação pluvial na Região Amazônica, no período do plano,

segundo dados do Instituto Nacional de Meteorologia (INMET), nos anos estudados, foi

pequena e não acompanhou os percentuais de redução da incidência da malária (INMET,

apud Tauil, 2002).

A dinâmica populacional nos municípios da Região foi acentuada, onde as periferias

de suas cidades sofreram verdadeira invasão de pessoas vindas da zona rural, de outros

municípios e de outros estados, provocando derrubada e queima de reservas florestais que

cercavam essas cidades, criando assim, as condições propícias à proliferação dos vetores e

da malária (Ministério da Saúde, 2004a).

O estudo contou com 113 municípios responsáveis por 80% dos casos de malária

registrados no ano de 1999. Desses municípios 49 estavam certificados e 64 não

certificados para executar as ações de vigilância em saúde. O estrato 1 contou com oito

municípios, cinco certificados e três não certificados; o estrato 2 com 55 (cinqüenta)

52

municípios, 22 (vinte e dois) certificados e 33 (trinta e três) não certificados; e o estrato 3

com 50 (cinqüenta) municípios, 22 (vinte e dois) certificados e 28 (vinte e oito) não

certificados (apêndice)

A população nos municípios do estudo apresentou, no período do plano, aumento de

13,9%, contra 10,0% na Região e 6,5% no Brasil, portanto, acréscimo de 112,6% em

relação ao país. O crescimento da população no estrato de pequeno porte (24,5%) foi acima

da média, nos demais estratos o comportamento foi semelhante ao da média, conforme

Tabela 2 e Figura 5. Todos achados foram estatisticamente significativos.

Tabela 2. Percentual de variação da população nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação, na região da Amazônia Legal e no Brasil, no período de 1999 e 2002.

1999 2002

5 Certificado 2.087.689 2.368.997 13,53 Não certificado 1.615.906 1.851.799 14,68 Sub total 1 3.703.595 4.220.796 14,0

22 Certificado 1.112.011 1.201.838 8,133 Não certificado 1.202.634 1.362.442 13,355 Sub total 2 2.314.645 2.564.280 10,822 Certificado 255.844 326.370 27,628 Não certificado 371.882 455.376 22,550 Sub total 3 627.726 781.746 24,5

113 6.645.966 7.566.822 13,9

19.927.571 21.912.618 10,0163.947.436 174.632.932 6,5

TOTAL

Amazônia LegalBrasil

% variação

Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

Nº de Municípios

Estrato da população

Condição de Certificação

População

Fonte: SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS e DATASUS/MS

53

Figura 5. Percentual de variação da população nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, período de 1999 a 2002.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Popul. por categoria 13,5 14,6 8,1 13,3 27,6 22,5

Média da população 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9

Certificado Não certificado Certificado Não certificado Certificado Não certificado

Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3

Fonte: SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS e DATASUS/MS

4.2. Avaliação de Estrutura

Para avaliação da estrutura proporcionada pelo plano, foi analisada a expansão da

contratação de pessoas, da capacitação, do número de unidades de diagnóstico e tratamento,

dos meios de transporte para as equipes de campo e do número de equipamentos de

aspersão bem como as suas associações com as variações da incidência de casos de malária

nos estados da Amazônia Legal, no período do plano. Não foi possível realizar avaliação da

estrutura por município por falta de disponibilidade dos dados.

Nesse período, foram contratados 4.987 agentes de controle de endemias,

aumentando consideravelmente a força de trabalho para o controle da malária, de 2.656

para 7.643 agentes, portanto, um acréscimo de 187,8%, sendo que o percentual de expansão

por estado variou de 26,8% a 3.724,6% (Tabela 3). O Estado do Mato Grosso apresentou

maior incremento do número de agentes, por ser uma prioridade da Secretaria de Estado da

Saúde a expansão do número de agentes de saúde ambiental, em todo o estado, para cuidar

das diversas endemias de forma integrada (Funasa, 2003a).

54

Tabela 3. Expansão do quadro de pessoas para controle da malária durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002.

UFPessoas

existentes Pessoas

contratadas Total % de variação

Acre 380 250 630 65,8Amazonas 524 1.766 2.290 337,0Amapá 229 142 371 62,0Maranhão 264 158 422 59,8Mato Grosso 57 2.123 2.180 3.724,6Pará 520 261 781 50,2Rondônia 306 82 388 26,8Roraima 94 107 201 113,8Tocantins 282 98 380 34,8

Amazônia Legal 2.656 4.987 7.643 187,8

Fonte: CGPNCM/SVS/MS

A capacitação foi realizada para os seguintes profissionais: 2.164 agentes de

controle de endemias; 867 microscopistas; 17.687 agentes comunitários de saúde; 1.523

profissionais de nível superior das equipes de saúde da família; 1.873 profissionais de nível

superior das unidades básicas de saúde; 1.983 operadores do sistema de informações; 622

agentes de entomologia; 294 agentes indígenas de saúde; 238 gerentes municipais de

endemias e 8.495 profissionais de diversas áreas, totalizando 35.746 pessoas capacitadas

para desenvolver as ações de controle da malária. Assim, as unidades federadas superaram

as metas programadas, variando de 161% a 1.601% (Tabela 4). A capacitação de pessoas,

além do previsto pelo plano, deveu-se à extensão do processo para os profissionais das

unidades de saúde e dos programas de atenção básica (Pacs e PSF), bem como, pela alta

rotatividade de pessoas em decorrência do precário vínculo de emprego (Funasa, 2003a).

55

Tabela 4. Expansão da capacitação de pessoas para controle da malária, durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal, 1999 e 2002.

UFmeta

estabelecidaPessoas

capacitadas% de variação

Acre 577 1.230 213,2Amazonas 6.094 10.060 165,1Amapá 271 1.945 717,7Maranhão 299 2.346 784,6Mato Grosso 485 1.020 210,3Pará 4.360 8.713 199,8Rondônia 930 5.914 635,9Roraima 600 964 160,7Tocantins 222 3.554 1.600,9

Amazônia Legal 13.838 35.746 258,3


O plano proporcionou a implantação de 1.021 laboratórios de campo, para

possibilitar agilidade no diagnóstico e tratamento da malária e a correspondente quebra na

cadeia de transmissão da doença, bem como, diminuir a distância entre o laboratório e o

doente de malária (Funasa, 2003a). Portanto, no período do plano, houve expansão de 1.182

para 2.203 laboratórios, equivalendo a aumento de 86,4%. (Tabela 5).

Tabela 5. Expansão de unidades de laboratórios durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002.

UFLaboratórios

existentes Laboratórios implantados

Total % de variação

Acre 77 37 114 48,1Amazonas 332 383 715 115,4Amapá 22 13 35 59,1Maranhão 150 87 237 58,0Mato Grosso 100 104 204 104,0Pará 268 221 489 82,5Rondônia 149 131 280 87,9Roraima 75 32 107 42,7Tocantins 9 13 22 144,4

Amazônia Legal 1.182 1.021 2.203 86,4


56

Foram adquiridos, no período do plano, 2.284 veículos de transporte, portanto,

expansão de 1.154 para 3.438 veículos, correspondendo a aumento de 197,9%, com a

menor expansão no estado do Pará (72,2%) e a maior no estado de Mato Grosso (321,2%)

(Funasa, 2003a). Não foi possível avaliar a expansão no estado de Rondônia por falta de

dados dos transportes existentes (Tabela 6).

Tabela 6. Expansão dos meios de transportes para o controle da malária durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002.

UFTransportes

existenteTransportes adquiridos

Total % de variação

Acre 76 112 188 147,4Amazonas 430 867 1.297 201,6Amapá 48 36 84 75,0Maranhão 168 369 537 219,6Mato Grosso 66 212 278 321,2Pará 299 216 515 72,2Rondônia – 365 365 –Roraima 29 76 105 262,1Tocantins 38 31 69 81,6

Amazônia Legal 1.154 2.284 3.438 197,9


No período do plano, foram adquiridas 1.995 bombas para aplicação de inseticidas

que somadas as 994 existentes, totalizaram 2.785 unidades, representando incremento de

180,2% (Funasa, 2003a). Não foi possível avaliar a expansão nos estados do Amapá e Pará

por falta de dados dos transportes existentes (Tabela 7).

57

Tabela 7. Expansão de equipamentos para aplicação de inseticidas durante o PIACM. Estados da Amazônia Legal. 1999 a 2002.

UFequipamentos

existentes equipamentos

adquiridos Total % de expansão

Acre 37 80 117 216,2Amazonas 358 820 1.178 229,1Amapá – 139 139 –Maranhão 67 246 313 367,2Mato Grosso 115 75 190 65,2Pará – 0 0 –Rondônia 346 234 580 67,6Roraima 56 63 119 112,5Tocantins 15 338 353 2.253,3

Amazônia Legal 994 1.995 2.785 180,2


Na análise da expansão da estrutura, por estado, referente à contratação de pessoas,

capacitação, aumento das unidades de diagnóstico e tratamento, dos meios de transporte

para as equipes de campo e dos equipamentos de aspersão de inseticidas, foi observado que,

de modo geral, o plano proporcionou aumento significativo da força de trabalho, amplo

processo de capacitação para as diversas categorias profissionais e considerável aumento na

infra-estrutura de diagnóstico e tratamento, dos meios de transporte para deslocamentos das

equipes de campo e dos equipamentos de aspersão de inseticidas.

Essa estruturação atendeu integralmente à demanda dos estados constantes no plano.

Nos estados do Acre, Amazonas, Maranhão e Roraima, que obtiveram redução de casos

acima da média da região, as expansões de pessoal, de equipamentos de aspersão de

inseticida, de unidades de laboratórios para diagnóstico, de meios de transporte e de

capacitação de pessoal ficaram acima das respectivas medianas. Nos estados do Amapá,

Mato Grosso, Pará e Tocantins houve redução de casos abaixo da média da região e o

estado de Rondônia foi o único que apresentou aumento de casos no período, sendo que as

expansões da capacitação de pessoas, de unidades de laboratórios, de meios de transportes,

de pessoal e de equipamentos de aspersão de inseticidas registraram variações acima da

mediana da região (Tabela 8).

58

Tabela 8. Expansão da estrutura durante o PIACM associada a variação do número de casos de malária. Estados da Amazônia Legal, 1999 a 2002.

Acre -61,2 65,8 213,2 48,1 147,4 216,2Amazonas -58,1 337,0 165,1 115,4 201,6 229,1Amapá -43,3 62,0 717,7 59,1 75,0 –Maranhão -70,8 59,8 784,6 58,0 219,6 367,2Mato Grosso -35,3 3.724,6 210,3 104,0 321,2 65,2Pará -39,9 50,2 199,8 82,5 72,2 –Rondônia 12,5 26,8 635,9 87,9 – 67,6Roraima -77,8 113,8 160,7 42,7 262,1 112,5Tocantins -44,4 34,8 1.600,9 144,4 81,6 2.253,3

Amazônia Legal -45,2 187,8 258,3 86,4 197,9 162,6

UF aspersores de inseticidas

transporteslaboratórioscapacitaçãopessoal

% de expansão% Variação de casos

1999/2002

OBS: os dados em negrito referem-se às medianas.

Fonte: SIM/SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS

4.3. Avaliação de processo

Para avaliação de processo foram considerados o Índice de Lâminas Positivas e o

Índice Anual de Exames de Sangue.

O Índice de Lâminas Positivas (ILP) apresentou redução de 40,5% no período de

1999 (29,4%) para 2002 (17,5%). Nos estratos por tamanho da população, de modo geral, a

redução aumentou com a diminuição do porte dos municípios, estes achados foram

significativos. Com relação à condição de certificação o ILP teve redução significativa

somente nos municípios de médio porte não certificados em relação aos certificados,

(Tabela 9 e Figura 6).

59

Tabela 9. Percentual de variação do ILP nos municípios responsáveis por 80% dos casos de

malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002

Certificado 27,1 22,3 -17,6Não certificado 24,0 15,3 -36,5

Sub total 1 25,9 18,4 -28,8Certificado 28,7 21,0 -26,8

Não certificado 32,6 17,3 -47,0Sub total 2 31,0 18,9 -39,0Certificado 24,0 13,1 -45,3

Não certificado 35,2 17,9 -49,1Sub total 3 29,4 15,3 -47,9

29,4 17,5 -40,5TOTAL

% variação

Estrato 1

Estrato 2



Estrato 3

ILP(%)


Figura 6. Percentual de variação do ILP nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-60,0

-50,0

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

ILP por categoria -17,6 -36,5 -26,8 -47,0 -45,3 -49,1

Média do ILP -40,5 -40,5 -40,5 -40,5 -40,5 -40,5




60

O Índice Anual de Exames de Sangue (IAES) reduziu-se na Região em 22,6%, de

25,9% em 1999 para 20,1% em 2002. Houve diminuição significativa de exames para

malária na população em todas as categorias de tamanho de população. A respeito da

condição de certificação nos municípios de grande porte não certificados aumentou em

relação aos certificados (34,0%), nos demais grupos os achados não foram significativos

(Tabela 10 e Figura 7).

Tabela 10. Percentual de variação do IAES nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002

Certificado 9,4 7,0 -26,1Não certificado 8,2 11,0 34,0




25,9 20,1 -22,6

% variação

Estrato 1

Estrato 2



IAES

Estrato 3

TOTAL


61

Figura 7. Percentual de variação do IAES nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

IAES por categoria -26,1 34,0 -22,9 -31,4 -29,3 -34,1

Média do IAES -22,6 -22,6 -22,6 -22,6 -22,6 -22,6




4.4. Avaliação de impacto

Foram considerados como indicadores de impacto do plano:

a) Número de casos e Incidência Parasitária Anual de malária nos estados da

Amazônia Legal;

b) Número de municípios segundo risco de transmissão da malária na Região da

Amazônia Legal; e

c) Incidência parasitária anual, a proporção de malária por P. falciparum e as taxas

de internação, mortalidade e letalidade nos municípios responsáveis por 80%

dos casos de malária.

4.4.1. Número de casos e Incidência Parasitária Anual de malária nos estados

da Amazônia Legal

Na análise do número de casos registrados nos estados da Amazônia Legal, no

período de 1999 e 2002, houve reduções que variaram de 35,3% a 77,8%, com exceção do

62

estado de Rondônia, que apresentou aumento de 12,5%. A média de redução registrada na

região foi de 45,2 % (Tabela 11).

Os resultados foram heterogêneos e conforme o percentual de redução da incidência

de casos de malária, os estados foram agrupados em quatro grupos:

a) Estados que superaram a meta estabelecida no plano (redução de 50%) e

mantiveram constância na curva de redução de casos.

Enquadram-se nesta situação os estados do Maranhão e Roraima que tiveram

redução de 70,8% e 77,8% no número de casos de malária.

b) Estados que superaram a meta estabelecida no plano, mas em 2002

apresentaram aumento de casos em relação a 2001.

Os estados do Acre e Amazonas reduziram o número de casos em 61,1% e

58,1%, mas quando se comparou o ano em 2002 em relação a 2001, houve

aumento de 18,5% e 45,1%, respectivamente.

c) Estados que não conseguiram cumprir a meta estabelecida no plano, mas

apresentaram redução de casos.

No Amapá a redução do número de casos de malária em 2002 foi de 33,6%,

53,9% e 43,2% em relação aos anos de 2001, 2000 e 1999, respectivamente.

No Mato Grosso houve redução de 35,3% e 39,8% no número de casos de

malária em 2002 com relação aos anos de 1999 e 2000, respectivamente, porém,

observa-se acréscimo de 3,7% se comparado a 2001.

No Pará a redução foi de 20%, 46,4% e 39,9% no registro de casos de malária,

em 2002, em relação aos anos de 2001, 2000 e 1999, respectivamente.

Em Tocantins a redução foi de 9,1%, 31,1% e 44,3% no registro de casos de

malária, em 2002, em relação aos anos de 2001, 2000 e 1999, respectivamente.

d) Estado que aumentou o número de casos de malária.

Somente Rondônia compôs este grupo, mostrando que em 2002 houve aumento

de 23,5%, 31,6% e 12,6% em relação a 2001 e 2000 e 1999, respectivamente. A

Tabela 11 mostra os resultados acima descritos.

Na Incidência Parasitária Anual (IPA) nos estados da Amazônia Legal, no período

de 1999 e 2002, observou-se comportamento semelhante ao da incidência de casos,

entretanto a variação da IPA, por ter como denominador a população residente, apresentou

63

melhor desempenho em decorrência do crescimento da população. A variação da incidência

de casos na Região registrou redução de 45,2 % enquanto da IPA 50,2% (Tabela 12).

Tabela 11. Casos de malária e percentual de variação da incidência. Estados da Amazônia

Legal, 1999 a 2002.

UF

1999 2000 2001 2002 2002/1999 2002/2000 2002/2001

Acre 23.730 21.560 7.774 9.216 -61,2 -57,3 18,6Amazonas 167.722 96.026 48.385 70.223 -58,1 -26,9 45,1Amapá 28.646 35.278 24.487 16.257 -43,3 -53,9 -33,6Maranhão 54.798 78.817 39.502 15.999 -70,8 -79,7 -59,5Mato Grosso 10.950 11.767 6.832 7.085 -35,3 -39,8 3,7Pará 248.233 278.203 186.367 149.081 -39,9 -46,4 -20,0Rondônia 63.296 54.074 57.659 71.180 12,5 31,6 23,5Roraima 36.238 35.874 16.028 8.036 -77,8 -77,6 -49,9Tocantins 2.031 1.640 1.243 1.130 -44,4 -31,1 -9,1

Amazônia Legal 635.644 613.239 388.277 348.207 -45,2 -43,2 -10,3

n.º de casos/ano % de variação

Fonte: SISMAL/CGPNCM/SVS/MS

Tabela 12. Incidência Parasitária Anual de malária e percentual de variação da incidência.

Estados da Amazônia Legal, 1999 a 2002.

UF

1999 2000 2001 2002 2002/1999 2002/2000 2002/2001

Acre 44,9 38,7 13,5 15,7 -65,1 -59,4 16,0Amazonas 65,0 34,1 16,7 23,7 -63,5 -30,6 42,1Amapá 65,1 74,0 49,1 31,5 -51,7 -57,4 -35,9Maranhão 10,1 13,9 6,9 2,8 -72,7 -80,2 -60,0Mato Grosso 4,6 4,7 2,7 2,7 -41,0 -42,1 1,9Pará 42,2 44,9 29,4 23,1 -45,2 -48,6 -21,4Rondônia 48,8 39,2 41,0 49,7 1,9 26,9 21,4Roraima 135,8 110,6 47,5 23,2 -82,9 -79,1 -51,3Tocantins 1,8 1,4 1,0 0,9 -47,7 -33,9 -10,8

Amazônia Legal 31,9 29,1 18,0 15,9 -50,2 -45,4 -11,9

n.º de casos/ano % de variação


4.4.2. Número de municípios segundo risco de transmissão da malária na

Região da Amazônia Legal.

A partir da IPA, todos os municípios da Região foram estratificados por risco de

transmissão da malária, os quais apresentaram a seguinte distribuição: no ano de 1999,

64

havia 160 municípios de alto risco, 119 de médio e 513 de baixo risco. Em 2002 o quadro

modificou-se bastante, passando para 72 o número de municípios classificados como de

alto risco, 135 de médio e 598 de baixo risco. Portanto, verifica-se redução de 55% dos

municípios de alto risco, e aumento de 13% e 17% nos estratos de médio e de baixo risco,

respectivamente (Funasa, 2003a) (Figura 9).

Figura 8. Mapas do risco de transmissão de malária. Municípios da Amazônia Legal, 1999

e 2002.


0(196)> 0,1 - 9,9 (Baixo risco) (389)> 9,9 - 49,9 (Médio risco) (135)> 49,9 (Alto risco) (72)

MaláriaÍndiceparasitário anualpor 1.000habitantesEstados da Amazônia Legal, 2002

MaláriaÍndice parasitário anualpor 1.000 habitantesEstados da Amazônia Legal, 1999

> 49,9 (Alto risco) (160)> 9,9 - 49,9 (Médio risco) (129)> 0,1 - 9,9 (Baixo risco) (339)0 (164)

65

4.4.3. Número de casos, Incidência Parasitária Anual, a proporção de malária

por P. falciparum e as taxas de internação, mortalidade e letalidade nos municípios da

Amazônia Legal responsáveis por 80% dos casos de malária.

Os municípios da Amazônia Legal responsáveis por 80% dos casos de malária

apresentaram, no período do plano, redução geral no número de casos próxima a da Região,

com 47,5% e 45,2%, respectivamente. O percentual de redução aumentou conforme

diminuiu o estrato da população dos municípios e apenas nos certificados de grande porte a

redução foi maior que nos não certificados. No estrato de municípios de grande porte

embora tenha reduzido o número de casos, foi o único que aumentou a participação em

relação ao total de casos, passou de 16,8% em 1999 para 25,5% em 2002. Entre os estratos

destaca-se a participação dos municípios de médio porte com 43,5%, seguido pelos de

pequeno porte com 31%, no ano de 2002. Os resultados foram estatisticamente

significativos tanto para os estratos de população quanto na condição de certificação

(Tabela 13).

Tabela 13. Percentual de variação de casos nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 % total 2002 % total

Certificado 53.231 10,5 36.784 13,8 -30,9Não certificado 31.810 6,3 31.016 11,7 -2,5

Sub total 1 85.041 16,8 67.800 25,5 -20,3Certificado 91.005 17,9 55.533 20,9 -39,0

Não certificado 146.397 28,8 60.324 22,7 -58,8Sub total 2 237.402 46,8 115.857 43,5 -51,2Certificado 78.001 15,4 38.473 14,5 -50,7

Não certificado 107.153 21,1 44.080 16,6 -58,9Sub total 3 185.154 36,5 82.553 31,0 -55,4

507.597 100 266.210 100 -47,6



Total de casos % variação

Estrato 3

TOTAL

Estrato 1

Estrato 2


A Incidência Parasitária Anual nos municípios responsáveis por 80% dos casos de

malária registrou comportamento semelhante ao de número de casos anual, senso que o

desempenho da incidência foi ligeiramente melhor, correspondendo no final do PIACM, a

66

redução de 53,9% e 47,6%, respectivamente. Todos achados foram estatisticamente

significativos (Tabela 14 e Figura 8).

Tabela 14. Percentual de variação da IPA nos municípios responsáveis por 80% dos casos

de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002

Certificado 25,5 15,5 -39,1Não certificado 19,7 16,7 -14,9




76,4 35,2 -53,9

% variação

Estrato 1

Estrato 2



IPA

Estrato 3

TOTAL


Figura 9. Percentual de variação da IPA nos municípios responsáveis por 80% dos casos de

malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-70,0

-60,0

-50,0

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

IPA por categoria -39,1 -14,9 -43,5 -63,6 -61,3 -66,4

Média da IPA -53,9 -53,9 -53,9 -53,9 -53,9 -53,9




67

A proporção de malária por P. falciparum apresentou aumento significativo no

período do plano, passando de 19,4% em 1999 para 23,3% em 2002, o aumento ocorreu em

todos os estratos de tamanho da população. Com relação à condição de certificação, nos

municípios de grande porte não certificados houve redução e nos certificados aumento, este

achado foi significativo, nos demais estratos de municípios os achados em relação à

condição de certificação não foram estatisticamente significativos (Tabela 15 e Figura 10).

Tabela 15. Percentual de variação da proporção de falciparum nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002

Certificado 20,9 29,3 40,1Não certificado 23,0 18,9 -17,8

Sub total 1 21,7 24,6 13,2Certificado 17,8 21,9 22,9

Não certificado 18,5 19,1 3,4Sub total 2 18,3 20,5 12,2Certificado 21,2 25,5 20,4

Não certificado 18,9 26,7 41,0Sub total 3 19,9 26,1 31,5

19,4 23,3 19,8

% variação

% falciparumEstrato da população


Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

TOTAL

Fonte: SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS.

68

Figura 10. Percentual de variação da proporção de falciparum nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

% falc. por categoria 40,1 -17,8 22,9 3,4 20,4 41,0

Média % falciparum 19,8 19,8 19,8 19,8 19,8 19,8



Fonte: SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS.

A taxa de internação por malária reduziu-se de 2,0 internações por mil habitantes

em 1999 para 0,8 no ano de 2002. A redução foi significativa em todos os estratos

populacionais. Em relação à condição de certificação, nos municípios de pequeno porte não

certificados a redução foi maior que nos certificados, esses achados foram estatisticamente

significativos, nos demais estratos a condição de certificação embora tenham apresentado

redução, não foram estatisticamente significativas. (Tabela 16 e Figura 11).

69

Tabela 16. Percentual de variação na taxa de internação nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002

Certificado 0,5 0,4 -21,8 Não certificado 0,9 0,5 -41,2

Sub total 1 0,7 0,5 -32,8 Certificado 3,6 1,5 -58,5

Não certificado 2,5 0,8 -68,4 Sub total 2 3,0 1,1 -63,0 Certificado 6,6 3,5 -48,0

Não certificado 5,9 0,9 -84,8 Sub total 3 6,2 2,0 -68,3

2,0 0,8 -58,3

Estrato 3

TOTAL



Estrato 1

Estrato 2

Taxa de Internação % de Variação

Fonte: SIH/SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS

Figura 11. Percentual de variação na taxa de internação nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-90,0

-80,0

-70,0

-60,0

-50,0

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

Intern. por categoria -21,8 -41,2 -58,5 -68,4 -48,0 -84,8

Média de Internação -58,3 -58,3 -58,3 -58,3 -58,3 -58,3



Fonte: SIH/SISMAL/CGPNCM/DIGES/SVS/MS.

A taxa de mortalidade por malária reduziu-se em 64,3%, passando de 1,9 óbito por

100 mil habitantes no ano de 1999 para 0,7 em 2000. O percentual de redução aumentou

com a diminuição do porte dos municípios. A respeito da condição de certificação os

achados não foram estatisticamente significativos. (Tabela 17 e Figura 12).

70

Tabela 17. Percentual de variação na taxa de mortalidade nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002



Não certificado 2,6 1,1 -57,3 Sub total 2 2,6 1,0 -62,4 Certificado 4,7 0,9 -80,4


1,9 0,7 -64,3 TOTAL

Estrato 3



Estrato 1

Estrato 2

Taxa de Mortalidade % de Variação


Figura 12. Percentual de variação na taxa de mortalidade nos municípios responsáveis por 80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-100,0

-90,0

-80,0

-70,0

-60,0

-50,0

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

Mortal. por categoria -53,8 -43,9 -68,1 -57,3 -80,4 -89,8

Média da Mortalidade -64,3 -64,3 -64,3 -64,3 -64,3 -64,3




71

A taxa de letalidade por malária reduziu-se de 0,3 óbito por mil casos de malária no

ano de 1999 para 0,2 em de 2000. Entretanto, em todos os estratos e condição de

certificação os achados não foram estatisticamente significativos. (Tabela 18 e Figura 13).

Tabela 18. Percentual de variação na taxa de letalidade nos municípios responsáveis por

80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002



Não certificado 0,2 0,2 17,4 Sub total 2 0,3 0,2 -14,6 Certificado 0,2 0,1 -49,3


0,3 0,2 -22,5

Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

TOTAL



Taxa de Letalidade % de Variação


Figura 13. Percentual de variação na taxa de letalidade nos municípios responsáveis por

80% dos casos de malária, segundo tamanho da população e condição de certificação. Amazônia Legal, 1999 e 2002.

-80,0

-70,0

-60,0

-50,0

-40,0

-30,0

-20,0

-10,0

0,0

10,0

20,0

30,0

Letal. por categoria -24,2 -34,1 -43,5 17,4 -49,3 -69,6

Média da Letalidade -22,5 -22,5 -22,5 -22,5 -22,5 -22,5




72

5. DISCUSSÃO_________________________________________________

A prioridade política que o Governo Federal passou a dar ao controle da malária na

Região Amazônica refletiu-se na agenda dos gestores estaduais e municipais, demonstrado

pela indicação e capacitação de coordenadores específicos para o plano, bem como, pela

estruturação e organização dos serviços de vigilância em saúde nos seus estados e

municípios, contribuindo dessa forma para a redução da incidência da doença (Ministério

da Saúde, 2004a).

O PIACM viabilizou uma expansão da infra-estrutura dos serviços para o controle

da malária, tendo atendido integralmente aos planos elaborados pelos estados, mas a

expansão verificada não explicou o melhor ou pior desempenho dos estados, dado que os

resultados foram heterogêneos. Segundo dados da Funasa houve uma grande rotatividade

do pessoal de campo, o que pode ter comprometido o melhor desempenho do plano e

dificultado a consolidação dos serviços locais de saúde (Funasa, 2002b).

Pela magnitude que a malária assume na Região Amazônica, acredita-se que o seu

controle pelos serviços básicos de saúde, no período do PIACM, pode ter funcionado como

catalisador do processo de descentralização das ações de vigilância em saúde. No entanto

verificou-se inserção desigual das ações de controle da malária na atenção básica de saúde

do SUS entre os municípios, tendo sido incipiente em alguns, dificultando assim, a

manutenção dos resultados positivos obtidos (Funasa, 2002b).

Outra questão fundamental para o fortalecimento do SUS é a articulação

interinstitucional. No caso específico da malária a parceria com o Incra e Ibama é

indispensável para se alcançar os resultados esperados no controle da doença. Embora

tenha se instituído instrumento normativo, na prática, o trabalho interinstitucional não pode

ser desenvolvido, como esperado, contribuindo desta forma para que a redução da

incidência da malária em alguns estados e municípios fosse menor do que o desejado

(Funasa, 2002b).

A participação dos municípios certificados apresentou aumento proporcional de

casos no período do plano, embora tenha diminuído em número absoluto, os não

73

certificados apresentaram redução absoluta e relativa. No estrato de municípios de grande

porte registrou-se aumento proporcional na participação dos casos de malária, nos demais

estratos reduziu-se a participação. Chama atenção a grande participação dos municípios de

médio porte, com 43,5% dos casos em 2002. Assim, o desempenho dos municípios não

certificados de médio e pequeno porte foi um pouco melhor que os certificados, em

contraste os municípios de maior porte a certificação se constituiu em fator positivo. Uma

possível explicação para este fato é a melhor infra-estrura e organização dos serviços nos

grandes municípios para a autonomia na gestão da saúde em contraste com os pequenos

municípios que ainda necessitam participação suplementar do estado.

Verificou-se que nos municípios que concentram 80% dos casos de malária o

aumento da população foi maior nos municípios de pequeno porte, que apresentaram

maiores reduções na incidência da doença.

Dois aspectos aqui merecem atenção: o balanço entre números absolutos/relativos e

a circunscrição da população em cidades de grande porte. Embora as cidades pequenas

apresentassem maior crescimento demográfico, o conjunto delas totalizou 781.746

habitantes, apenas 18,5% do montante populacional das cidades de maior porte, que

englobou 4.220.796 habitantes. Assim, este último grupo mesmo apresentando menor

crescimento demográfico relativo disponibilizou enorme contingente de população

susceptível à doença concentrada em espaço urbano delimitado às periferias, conferindo

alto risco de transmissão. Estas áreas periféricas dos grandes centros urbanos da Região

Amazônica têm micro ambiente propício à transmissão da malária por constituírem-se em

áreas de invasões de florestas que são derrubadas para a construção de barracos,

freqüentemente levando à interrupção dos cursos dos igarapés, que estagnados servem de

criadouros para diversos vetores (Marques, 1998). Neste contexto ambiental a expansão da

malária é potencializada.

Este estudo chama atenção, em acordo com outros autores, a importância da

dinâmica populacional na expansão da malária na Região Amazônica. Deslocamentos de

grandes contingentes populacionais sem contato prévio com a malária para áreas

endêmicas, aumentam enormemente a incidência da doença (Marques, 1998; Sabroza et al,

1993).

74

Um aspecto importante desta mudança ocorrida no período do PIACM na dinâmica

de transmissão da malária é o aumento da possibilidade de urbanização da doença, ao

contrário do que previa o plano inicialmente. Se por um lado isto se constitui desafio, do

ponto de vista do programa de controle da malária, é operacionalmente mais fácil, primeiro

porque há concentração geográfica dos casos e segundo porque eles estão localizados em

áreas onde os serviços de saúde estão freqüentemente mais estruturados para enfrentar estes

problemas. Entretanto, não se podem desconsiderar as dificuldades advindas das precárias

condições sociais destes grupos de população desterritorializadas que chegam como

migrantes a estas cidades (Sabroza & Leal, 1992).

Houve também redução no número de município de alto risco de transmissão,

passando de 160 para 72. Novamente verifica-se focalização do problema, tornando-o mais

susceptível ao controle.

Verificou-se uma redução na proporção anual de exames de sangue para o

diagnóstico da malária na população, o que foi acompanhada pela redução, mais acentuada

da proporção de lâminas positivas. Este fato sugere que no decorrer do plano houve

diminuição da transmissão da doença e de sintomáticos para malária.

O resultado divergente entre a redução das taxas de internação, não acompanhado

na mesma proporção pela redução das taxas de mortalidade e letalidade nos municípios

responsáveis por 80% dos casos de malária deverá ser analisado tomando como base a

qualidade dos sistemas de informações em saúde. Sabe-se que melhorias na estrutura dos

serviços de saúde e na qualificação dos profissionais redundam em melhorias no sistema de

notificação de casos, internações e óbitos em áreas de baixas coberturas dos sistemas de

informação em saúde. Estas mudanças ocorrem simultaneamente, dificultando uma

avaliação mais criteriosa dos resultados do programa.

Também em relação ao aumento proporcional da malária falciparum nos municípios

do estudo pode-se argumentar que a mudança introduzida pelo plano aumentou a

oportunidade e qualidade do diagnóstico. Entretanto, aspecto positivo que confere

credibilidade a este argumento é a redução nas internações e mortalidade, falando a favor

da maior oportunidade de tratamento precoce da doença.

75

Outro aspecto que deveria ser considerado na análise destes dados refere-se aos

indicadores que têm como denominador a base populacional, tais como Taxa de

Mortalidade, Taxa de Internação, Índice Anual de Exames de Sangue e Incidência

Parasitária Anual da malária. Sabe-se que somente parte da população das áreas de risco

está efetivamente exposta à transmissão da doença, como também, do intenso processo

migratório nos estados e municípios da Região. Por isto é importante considerar os

números absolutos de casos, proporção de malária por falciparum, índice de lâminas

positivas, proporção de internações e a taxa de letalidade, entre outros indicadores. Neste

estudo a uniformidade dos critérios utilizados para a comparação dos anos incluídos e os

resultados estatisticamente significativos para maioria dos indicadores diminui o problema,

mas, não o elimina.

Assim, o PIACM foi efetivo para maioria dos indicadores malariométricos

estudados, com destaque para os resultados positivos nos municípios de pequeno e médio

porte não certificados. Este crédito deve ser dado aos estados que na ausência da

certificação dos municípios assumiram a responsabilidade de executar as ações de controle

da malária. Assim, é recomendável que seja aprofundada a análise dos critérios de

certificação dos municípios, principalmente os de médio e pequeno porte, para executarem

as ações de vigilância em saúde, uma vez que os estados apresentaram melhor desempenho

nestes municípios. A criação e/ou fortalecimento estruturas regionais de vigilância em

saúde, nos estados, é estratégica para manutenção dos resultados positivos e contenção de

epidemias na fase inicial de modo a prevenir a expansão da doença.

O estudo mostrou também que alguns desafios se colocam:

a) A necessidade de um aprimoramento da capacidade de monitoramento e gestão

dos serviços de saúde nas três esferas de governos, principalmente da municipal;

b) A necessidade de fortalecer a atenção básica de saúde para atender a

integralidade das ações com base na realidade do seu território, tornando-a mais

eficiente e efetiva;

c) A necessidade de redirecionar estratégias de controle da malária, considerando

particularmente os insucessos do plano, como, por exemplo, enfrentar a nova

76

dinâmica de transmissão que apontam para possibilidade de urbanização nas

grandes cidades da região;

d) A necessidade de mobilizar forças multisetoriais para promoverem, de forma

articulada, a ordenação de movimentos populacionais e do controle de doenças,

de modo a não submeter estas populações desterritorializadas ao risco de

adoecer;

e) A necessidade de manter a priorização das ações de controle da malária na

agenda política dos gestores das três esferas de governo, para a consolidação e

expansão dos resultados positivos obtidos.

77

6. CONCLUSÃO________________________________________________

O estudo comparou o registro anual de casos e a Incidência Parasitária Anual de

malária nos estados da Amazônia Legal, referentes ao ano anterior à implantação do

PIACM (1999) até o seu final (2002) e constatou que o Plano de Intensificação das Ações

de Controle da Malária, foi efetivo na redução do número anual de casos e da Incidência

Parasitária Anual de malária na Região da Amazônia Legal como todo e nos estados da

Região, com exceção do Estado de Rondônia, onde registrou aumento.

O PIACM também foi efetivo na redução do número de municípios de alto risco de

transmissão da malária, passando de 160 para 72 municípios.

Os dados referentes aos municípios responsáveis pela incidência de 80% dos casos

de malária na Amazônia Legal, estratificados segundo tamanho da população e condição de

certificação, no período do plano, levaram às seguintes constatações:

O crescimento proporcional da população foi maior nos municípios que concentram

os casos de malária, quando comparados com a Região como um todo e com o país,

principalmente nos municípios certificados de pequeno porte.

Houve redução no índice dos exames de diagnóstico de malária em relação ao ano

anterior ao plano, exceto nos municípios não certificados de grande porte. Da mesma

forma, diminuiu a positividade nos mesmos, em todos os estratos, sugerindo diminuição na

transmissão da doença.

A redução no número de casos ocorreu em todos estratos de municípios, com

destaque para os não certificados de médio e pequeno porte.

A proporção de malária por P. falciparum aumentou, exceto nos municípios não

certificados de maior porte.

A Taxa de Internação por malária reduziu-se em todos os estratos de municípios.

Em relação à condição de certificação embora tenha apresentado maior redução nos

municípios não certificados de todos estratos, só foi significativo nos menor porte.

78

As taxas de letalidade e mortalidade reduziram-se no período em estudo em todos

estratos de municípios, exceto a letalidade nos não certificados de médio porte, mas a queda

não foi estatisticamente significativa, o que sugere redução por acaso, possivelmente por ter

reduzido a incidência no período do plano.

Constata-se que o PIACM nos municípios responsáveis pela incidência de 80% dos

casos de malária na Amazônia Legal foi efetivo para maioria dos indicadores

malariométricos estudados. Entretanto, o aumento na proporção de malária por P.

falciparum, aponta para aprofundamento da análise de fatores determinantes e

condicionantes da doença por esta espécie, pois as condições de diagnóstico e tratamento

foram as mesmas para todas espécies. Outro aspecto importante refere-se à internação,

mortalidade e a letalidade que apontam para manutenção do mesmo padrão de assistência

hospitalar anterior à implantação do plano e indica necessidade de incluir, em futuras

intervenções, a melhoria da atenção hospitalar aos casos graves. Com relação à condição de

certificação destaca-se o melhor desempenho dos municípios de pequeno e médio porte não

certificados e para os de grande porte certificados. Assim conclui-se que neste aspecto, a

certificação segundo estratos da população dos municípios foi efetiva somente para o

estrato de municípios de grande porte. Recomenda-se que seja aprofundada a análise dos

critérios de certificação dos municípios, principalmente os de médio e pequeno porte, para

executarem as ações de vigilância em saúde, uma vez que os estados apresentaram melhor

desempenho nestes municípios.

Do exposto pode-se concluir que embora a malária continue sendo grave problema

de saúde pública na Região Amazônica, ela é passível de intervenção efetiva pelos serviços

de saúde, como já demonstrado no país neste e em outros contextos. O PIACM contribuiu

para modificar a dinâmica da transmissão da doença na Região, alcançando resultados

promissores nos municípios de tamanho pequeno e médio, entretanto ainda há concentração

de grande número de casos nos grandes e médios municípios. Este novo perfil da

transmissão da malária torna mais factível a abordagem do problema pelos serviços de

saúde.

Chama-se ainda atenção para o papel fundamental que pode ser desempenhado pela

análise sistemática dos dados produzidos pelos sistemas de informação dos serviços de

79

saúde, permitindo identificar mudanças na dinâmica da transmissão da doença e

readequação, em tempo hábil, das estratégias de enfrentamento. As intervenções feitas

pelos programas de saúde, se efetivas, provocarão mudanças no perfil epidemiológico das

doenças e o monitoramento ágil e adequado dos indicadores de saúde é fundamental para

continuidade na diminuição da ocorrência do problema incorporando os novos desafios que

se apresentam.

Por último, não se pode deixar de registrar a ausência de forte ação intersetorial

entre a área de saúde e os órgãos públicos que trabalham na Região Amazônica. Assim

como a importância da mobilização política dos gestores nas três esferas de governo para

manter as ações de controle da malária como prioridade nas suas agendas.

80

7. ABSTRACT ______________________________

Malaria remains as a one of the most important public heath problems in Brazil,

where over the past decade an average of 500.000 case were registered per year, being

99,7% from the Amazon region. In 1999 malaria incidence increased reaching 637.000

cases. In view of the seriousness of the situation the MoH launched in 2002 the Plan for the

Intensification of Malaria Control Actions (PIMCA)

The objective of this work is the evaluation of results reached by the PIMCA

implementation based on decentralization process, epidemiology and disease control

activities from July to December 2002’. Three hypotheses were tested: (i) PIMCA was

effective reducing malaria incidence at the Amazon states (ii) PIMCA was effective to

reduce the high risk malaria transmission municipalities number at the Amazon states (iii)

PIMCA was more effective in those municipalities that were certified to conduct public

health surveillance activities than in those without certification.

An ecological descriptive study was carried out intents to analyze the context where

improvements and changes in health services infra-structure and processes were introduced

and the impact on malaria incidence decrease registered at those municipalities and states

beneficed by the PIMCA. Emphasis was made on the analysis of those municipalities

responsible for 80% of malaria cases at the “Amazonia Legal”, stratification was made

based on population size and certification condition.

The effectiveness of the Plan reducing malaria morbidity and mortality at the

Amazon region states were verified, confirming a decrease in the number of cases and the

number of high risk municipalities. Reduction in incidence was higher in small and

medium size municipalities than in those of larger size. It was also observed that the

decrease of malária morbidity in small and medium size municipalities was higher in those

not certified, while on the large ones the absence of certification led less malária morbility

reduction. It was concluded that the PIMCA contributed to configure a new malaria

transmission pattern at the Amazon Region promoting a reduction on the disease

dispersion, configuring an epidemiological scenario that is more vulnerable to the control

actions.

81

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS____________________________

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86

9. APÊNDICE .

TABELA - População e número de casos de malária, segundo município prioritário e

condição de certificação. PIACM Amazônia Legal, 1999 e 2002.

TABELA - Número e proporção de casos de malária falciparum, segundo município

prioritário e condição de certificação. PIACM Amazônia Legal, 1999 e

2002.

TABELA - Número de internações e óbitos por malária, segundo município prioritário e

condição de certificação. PIACM Amazônia Legal, 1999 e 2002.

87

População e número de casos de malária, segundo município prioritário e condição de certificação. PIACM Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002 1999 2002

PA BELEM 1.186.926 1.322.682 3.628 2.104RO PORTO VELHO 309.750 347.843 13.451 23.244AP MACAPA 256.033 306.580 11.470 4.360PA MARABA 167.795 177.351 16.238 5.558RR BOA VISTA 167.185 214.541 8.444 1.518

5 Sub Total 2.087.689 2.368.997 53.231 36.784AM MANAUS 1.255.049 1.488.805 23.861 21.652AC RIO BRANCO 259.537 267.741 4.024 2.637PA ITAITUBA 101.320 95.253 3.925 6.727

3 Sub Total 1.615.906 1.851.799 31.810 31.016

4.220.796 85.041 67.800

PopulaçãoCond. Certific

Certific.

Não Certific.

acima 100.000 hab.8 3.703.595

N.º de casosMunicípiosUF

Nº de munic.

88

1999 2002 1999 2002

PA BRAGANCA 87.866 96.620 2.278 1.452

PA ALTAMIRA 85.901 79.774 3.815 4.245

AP SANTANA 81.949 87.475 5.429 2.990

PA BREVES 78.007 81.847 2.824 3.932

PA PARAUAPEBAS 76.452 78.303 8.028 2.716

RO ARIQUEMES 73.228 78.042 2.865 5.535

PA PARAGOMINAS 68.423 79.986 7.320 3.808

PA REDENCAO 63.273 65.766 4.464 755

PA TUCURUI 60.897 77.729 5.278 5.755

PA MONTE ALEGRE 51.477 62.043 2.316 488

PA MOJU 49.417 55.585 4.231 364

PA S. FELIX DO XINGU 49.294 36.667 3.789 1.391

PA ALENQUER 40.926 41.190 3.283 1.018

PA ALMEIRIM 37.660 34.068 2.762 376

RO MACHADINHO 30.302 24.721 7.647 9.529

MT JUINA 29.089 38.447 3.858 345

PA AUGUSTO CORREA 27.548 33.577 2.397 1.863

MA SANTA HELENA 27.465 31.791 3.017 244

PA SANTANA 25.988 34.439 6.656 2.949

PA MUANA 24.569 26.121 2.884 196

MA GOV. NUNES FREIRE 22.213 28.105 2.220 370

PA PACAJA 20.067 29.542 3.644 5.212

22 Sub Total 1.112.011 1.201.838 91.005 55.533

AM MANACAPURU 71.007 77.172 4.541 3.339

AM ITACOATIARA 70.314 74.913 5.495 1.044

AM TEFE 67.800 66.665 8.000 4.344

AM COARI 63.815 73.075 4.435 3.634

AC CRUZEIRO DO SUL 62.691 71.570 6.750 1.996

PA VISEU 49.169 51.806 7.447 3.352

PA JACUNDA 47.414 42.772 1.850 1.495

PA DOM ELISEU 45.873 42.723 1.833 107

PA ORIXIMINA 43.586 49.945 6.133 244

MA ZE DOCA 42.270 47.794 1.712 220

PA TAILANDIA 37.856 42.796 10.920 1.737

PA PORTEL 37.291 39.854 2.846 2.035

PA VIGIA 34.908 40.757 2.025 27

AM MANICORE 33.422 38.074 2.581 892

MA BURITICUPU 32.714 55.404 1.811 475

AM IRANDUBA 31.846 35.130 7.311 802

PA N. REPARTIMENTO 31.478 44.612 13.059 8.279

AM AUTAZES 30.828 25.868 10.221 457

PA ITUPIRANGA 29.539 54.085 6.408 4.118

AM EIRUNEPE 28.910 27.273 2.659 1.444

AM BORBA 28.716 31.019 10.392 905

PA AFUA 26.981 31.503 1.840 5.725

PA GOIANESIA DO PA 26.035 25.135 1.894 1.242

PA BREU BRANCO 25.213 36.377 2.258 2.734

AM LABREA 24.392 28.092 3.628 4.656

PA MARACANA 23.068 27.987 1.967 551

MA MONCAO 22.975 26.186 1.973 401

PA ELDOR. CARAJAS 22.932 33.427 1.838 426

AM HUMAITA 22.601 31.534 2.605 1.499

AM JUTAI 22.251 24.103 3.011 720

AM CARAUARI 22.058 24.289 2.894 192

AM BOCA DO ACRE 21.682 27.370 1.936 932

AM MANAQUIRI 20.999 13.132 2.124 300

33 Sub Total 1.202.634 1.362.442 146.397 60.324

115.85720 mil a 100 mil hab. 2.314.645 2.564.280 237.402

Não Certific.

55

População N.º de casos

Certific.

Não Certific.

Cond. Certific

Nº de munic. UF M unicípios

89

1999 2002 1999 2002PA PRAINHA 19.566 29.728 4.436 4.296

RO NOVA MAMORE 17.020 16.362 2.180 1.307

PA AURORA DO PARA 17.007 21.277 2.547 176

RR ALTO ALEGRE 15.486 19.315 4.189 271

MA PRESID. SARNEY 13.559 14.010 3.441 288

RO CANDEIAS 13.268 14.313 2.485 2.633

MA CENTRO N. DO MA 13.125 15.096 1.748 222

AP MAZAGAO 12.989 12.634 2.419 1.471

PA S. M. BARREIRAS 12.359 11.741 2.065 458

RO MONTE NEGRO 12.213 13.835 4.100 976

RO BURITIS 12.013 30.522 9.617 8.178

RO ALTO PARAISO 11.966 14.083 3.427 2.034

AP OIAPOQUE 11.449 14.009 2.307 1.922

RR MUCAJAI 11.089 11.383 6.656 414RR CARACARAI 10.267 15.446 4.716 619

PA ANAPU 9.434 8.557 3.131 3.781

RR CANTA 9.112 9.217 3.378 602

RR RORAINOPOLIS 8.668 19.822 3.045 1.597

RO CAMPO NOVO DE RO 8.244 13.497 5.309 2.732

RO VALE DO ANARI 7.681 8.657 2.054 1.088

RR AMAJARI 5.021 5.562 2.877 945

RO CUJUBIM 4.308 7.304 1.874 2.46322 Sub Total 255.844 326.370 78.001 38.473

PA N. ESPER.DO PIRIA 19.734 21.468 4.843 1.031

PA CURRALINHO 19.399 21.030 2.875 1.138

PA MAE DO RIO 17.088 24.561 1.809 203

MA N. OLINDA DO MA 16.908 15.209 1.805 142

AM ALVARAES 16.657 12.922 4.678 1.367

PA IPIXUNA DO PARA 16.611 28.470 8.134 886

PA S. SEBAST. B. VISTA 16.586 18.238 3.733 388

PA ANAJAS 16.383 19.173 13.243 19.929

AM NOVO ARIPUANA 15.905 12.571 1.864 884

AM MARAA 15.622 18.183 2.531 660

AM NOVO AIRAO 15.429 8.733 1.926 1.120

MA MARACACUME 14.389 15.466 2.026 304

AM CAREIRO 14.146 26.656 11.711 2.203

AM TAPAUA 13.998 19.586 2.642 1.123

AC SEN. GUIOMARD 13.830 20.727 1.718 411

PA CHAVES 13.180 17.346 2.241 3.179

AM UARINI 13.175 11.274 2.259 1.387

AM PRESID. FIGUEIREDO 12.416 19.561 2.241 2.740

AM RIO PRETO DA EVA 12.281 19.907 5.204 411

AC PLACIDO CASTRO 11.911 15.762 3.435 609AM IPIXUNA 11.770 15.832 3.060 71

AM S. ISABEL R. NEGRO 10.174 9.536 3.906 338

AM GUAJARA 9.186 13.583 3.239 668

PA CACHOEIRA PIRIA 8.494 16.952 4.100 1.566

AM ATALAIA NORTE 8.185 10.483 5.139 485

AM SILVES 7.657 8.224 1.703 11

AC ACRELANDIA 6.922 8.454 3.122 702

MA B. VISTA GURUPI 3.846 5.469 1.966 12428 Sub Total 371.882 455.376 107.153 44.080

6.645.966 7.566.822 507.597 266.210113 TOTAL

627.726 781.746 185.154 82.55350 abaixo de 20 mil hab.

População N.º de casos

Certific.

Não Certific.

Cond. Certific

Nº de munic. UF Municípios

90

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Número e proporção de casos de malária falciparum, segundo município prioritário e condição de certificação. PIACM Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002 1999 2002

PA BELEM 5,6 5,9 202 124RO PORTO VELHO 23,1 31,6 3.109 7.355AP MACAPA 5,4 20,6 622 934PA MARABA 34,7 26,6 5.634 898RR BOA VISTA 18,7 25,2 1.578 1.477

5 Sub Total 20,9 29,3 11.145 10.788AM MANAUS 16,8 10,5 4.002 2.270AC RIO BRANCO 33,0 14,5 1.329 382PA ITAITUBA 50,2 47,6 1.972 3.205

3 Sub Total 23,0 18,9 7.303 5.857

Nº de casos falciparumMunicípiosUF

Nº de munic.

% falciparumCond. Certific

Certific.

Não Certific.

acima 100.000 hab.8 21,7 24,6 18.448 16.645

91

1999 2002 1999 2002PA BRAGANCA 0,3 0,3 6 5

PA ALTAMIRA 15,3 18,6 583 791AP SANTANA 5,4 25,4 292 759

PA BREVES 10,7 10,4 303 410PA PARAUAPEBAS 34,2 36,2 2.743 984

RO ARIQUEMES 31,9 33,6 915 1.861

PA PARAGOMINAS 9,6 16,3 705 619PA REDENCAO 24,1 16,0 1.074 121

PA TUCURUI 10,8 20,8 571 1.195

PA MONTE ALEGRE 15,8 1,4 365 7PA MOJU 12,8 14,8 543 54

PA S. FELIX DO XINGU 35,7 15,7 1.353 219

PA ALENQUER 5,5 7,7 180 78PA ALMEIRIM 40,0 31,1 1.106 117

RO MACHADINHO 19,4 30,2 1.486 2.873

MT JUINA 33,2 13,6 1.280 47PA AUG. CORREA 0,1 0,2 2 3

MA SANTA HELENA 2,6 7,8 77 19

PA SANTANA 28,9 16,6 1.925 490PA MUANA 0,1 9,7 3 19

MA GOV. N. FREIRE 7,5 10,8 167 40

PA PACAJA 15,3 28,1 556 1.46722 Sub Total 17,8 21,9 16.235 12.178

AM MANACAPURU 12,9 10,8 588 359

AM ITACOATIARA 11,3 1,9 620 20AM TEFE 18,0 5,5 1.443 240

AM COARI 6,2 18,1 277 657

AC CRUZEIRO DO SUL 29,5 24,3 1.990 485PA VISEU 1,8 4,6 133 154

PA JACUNDA 13,0 18,3 241 274

PA DOM ELISEU 38,6 14,0 707 15PA ORIXIMINA 36,8 5,7 2.255 14

MA ZE DOCA 9,8 11,8 167 26

PA TAILANDIA 24,8 15,5 2.703 270PA PORTEL 22,5 40,3 640 821

PA VIGIA 0,0 14,8 1 4

AM MANICORE 29,9 11,2 772 100MA BURITICUPU 9,3 7,6 168 36

AM IRANDUBA 13,8 8,2 1.009 66

PA N.REPARTIMENTO 23,4 18,8 3.057 1.558AM AUTAZES 24,3 6,1 2.479 28

PA ITUPIRANGA 32,3 31,3 2.070 1.288

AM EIRUNEPE 8,6 6,2 229 89AM BORBA 10,4 11,6 1.080 105

PA AFUA 13,0 39,2 240 2.244

PA GOIANESIA DO PA 22,0 15,9 417 197PA BREU BRANCO 23,1 17,1 522 467

AM LABREA 17,2 20,6 624 960

PA MARACANA 0,2 0,5 4 3MA MONCAO 0,1 8,2 2 33

PA ELDOR. CARAJAS 28,7 30,5 528 130

AM HUMAITA 32,5 31,0 846 464AM JUTAI 21,2 29,2 639 210

AM CARAUARI 2,9 4,2 84 8

AM BOCA DO ACRE 15,5 20,4 300 190AM MANAQUIRI 13,0 11,3 276 34

33 Sub Total 18,5 19,1 27.111 11.549

23.72720 mil a 100 mil hab. 18,3 20,5 43.346

Não Certific.

55

% falciparum Nº de casos falciparum

Certific.

Não Certific.

Cond. Certific


92

1999 2002 1999 2002PA PRAINHA 18,7 3,3 829 141RO NOVA MAMORE 33,5 22,2 730 290

PA AURORA DO PARA 32,5 6,8 829 12

RR ALTO ALEGRE 15,9 14,8 667 40

MA PRESID. SARNEY 3,0 1,4 102 4

RO CANDEIAS 24,4 32,2 606 848

MA CENTRO N. DO MA 6,6 44,6 116 99

AP MAZAGAO 31,7 36,6 766 539

PA S. M. BARREIRAS 21,2 10,3 438 47RO MONTE NEGRO 24,2 36,6 994 357

RO BURITIS 25,4 29,2 2.439 2.390

RO ALTO PARAISO 27,4 40,5 939 823

AP OIAPOQUE 11,4 38,8 263 745

RR MUCAJAI 19,3 29,5 1.283 122

RR CARACARAI 19,6 24,9 925 154

PA ANAPU 12,2 24,1 382 912RR CANTA 20,1 16,9 678 102

RR RORAINOPOLIS 21,3 8,6 650 137

RO CAMPO NOVO DE RO 20,8 25,2 1.104 688

RO VALE DO ANARI 14,8 23,0 305 250

RR AMAJARI 30,2 19,4 869 183

RO CUJUBIM 32,4 37,7 607 92922 Sub Total 21,2 25,5 16.521 9.812

PA N. ESPER.DO PIRIA 2,3 22,5 111 232

PA CURRALINHO 0,2 5,5 7 63

PA MAE DO RIO 24,1 5,9 436 12

MA N. OLINDA DO MA 4,5 2,1 82 3

AM ALVARAES 25,1 4,1 1.175 56

PA IPIXUNA DO PARA 21,9 4,3 1.778 38

PA S. SEBAST. B. VISTA 0,5 5,9 17 23

PA ANAJAS 17,2 33,3 2.279 6.634AM NOVO ARIPUANA 38,8 29,6 724 262

AM MARAA 3,6 10,6 92 70

AM NOVO AIRAO 11,7 14,7 225 165

MA MARACACUME 18,5 47,0 374 143

AM CAREIRO 19,8 14,6 2.321 322

AM TAPAUA 22,5 31,9 595 358

AC SEN. GUIOMARD 32,5 20,9 558 86PA CHAVES 41,5 48,4 930 1.540

AM UARINI 12,3 7,1 277 98

AM PRESID. FIGUEIREDO 16,1 14,1 361 387

AM RIO PRETO DA EVA 23,7 1,0 1.233 4

AC PLACIDO CASTRO 23,1 24,0 792 146

AM IPIXUNA 19,2 36,6 586 26

AM S. ISABEL R. NEGRO 19,5 4,1 761 14AM GUAJARA 40,8 25,1 1.321 168

PA CACHOEIRA PIRIA 6,3 31,9 259 499

AM ATALAIA NORTE 34,0 27,4 1.748 133

AM SILVES 11,3 0,0 193 0

AC ACRELANDIA 29,0 33,3 906 234

MA B. VISTA GURUPI 6,2 30,6 122 3828 Sub Total 18,9 26,7 20.263 11.754

19,4 23,3 98.578 61.938113 TOTAL

19,9 26,1 36.784 21.56650 abaixo de 20 mil hab.

% falciparum Nº de casos falciparum

Certific.

Não Certific.

Cond. Certific


93

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Número de internações e óbitos por malária, segundo município prioritário e condição de certificação. PIACM Amazônia Legal, 1999 e 2002.

1999 2002 1999 2002

PA BELEM 85 46 2 2RO PORTO VELHO 290 475 2 5AP MACAPA 212 301 8 2PA MARABA 305 118 7 1RR BOA VISTA 239 64 2 1

5 Sub Total 1.131 1.004 21 11AM MANAUS 491 361 2 2AC RIO BRANCO 383 151 1 1PA ITAITUBA 613 490 11 6

3 Sub Total 1.487 1.002 14 9

35 202.618 2.006

Nº de internaçõesCond. Certific

Certific.

Não Certific.

acima 100.000 hab.8

Nº de óbitosMunicípiosUF

Nº de munic.

94

1999 2002 1999 2002PA BRAGANCA 69 17 0 0

PA ALTAMIRA 149 137 2 1AP SANTANA 13 74 1 0

PA BREVES 10 33 0 1PA PARAUAPEBAS 122 119 3 0

RO ARIQUEMES 733 271 0 1

PA PARAGOMINAS 157 18 7 0PA REDENCAO 364 52 3 0

PA TUCURUI 80 52 0 2

PA MONTE ALEGRE 37 16 0 0PA MOJU 123 7 0 0

PA S. FELIX DO XINGU 341 163 4 0

PA ALENQUER 157 54 0 0PA ALMEIRIM 41 31 0 0

RO MACHADINHO 313 348 1 1

MT JUINA 276 36 0 0PA AUG. CORREA 25 5 0 0

MA SANTA HELENA 1 6 1 0

PA SANTANA 637 150 3 0PA MUANA 30 9 2 1

MA GOV. N. FREIRE 0 70 1 1

PA PACAJA 297 115 1 222 Sub Total 3.975 1.783 29 10

AM MANACAPURU 77 36 0 0

AM ITACOATIARA 31 2 0 1AM TEFE 214 50 4 0

AM COARI 103 44 0 0

AC CRUZEIRO DO SUL 713 290 5 4PA VISEU 192 23 0 1

PA JACUNDA 87 197 0 0

PA DOM ELISEU 279 18 2 0PA ORIXIMINA 191 7 2 0

MA ZE DOCA 77 21 2 0

PA TAILANDIA 37 23 3 1PA PORTEL 44 24 1 1

PA VIGIA 35 1 0 0

AM MANICORE 28 3 0 0MA BURITICUPU 0 26 0 0

AM IRANDUBA 5 2 0 0

PA N.REPARTIMENTO 155 21 1 0AM AUTAZES 135 17 3 0

PA ITUPIRANGA 72 11 2 2

AM EIRUNEPE 37 2 0 0AM BORBA 90 19 1 0

PA AFUA 73 33 0 1

PA GOIANESIA DO PA 16 89 1 0PA BREU BRANCO 12 9 0 0

AM LABREA 37 39 1 2

PA MARACANA 9 1 0 0MA MONCAO 14 18 2 0

PA ELDOR. CARAJAS 9 7 0 0

AM HUMAITA 41 9 0 2AM JUTAI 66 12 0 0

AM CARAUARI 66 5 1 0

AM BOCA DO ACRE 56 16 0 0AM MANAQUIRI 0 3 0 0

33 Sub Total 3.001 1.078 31 15

2.861 60 2555 20 mil a 100 mil hab. 6.976

Certific.

Não Certific.

Não Certific.

Cond. Certific

Nº de munic.

UF MunicípiosNº de internações Nº de óbitos

95

1999 2002 1999 2002PA PRAINHA 39 24 0 1

RO NOVA MAMORE 356 153 0 0

PA AURORA DO PARA 165 9 0 0

RR ALTO ALEGRE 68 9 4 0

MA PRESID. SARNEY 0 0 0 0

RO CANDEIAS 103 180 0 0

MA CENTRO N. DO MA 1 5 0 0

AP MAZAGAO 20 32 0 0

PA S. M. BARREIRAS 10 18 1 0

RO MONTE NEGRO 217 115 0 0

RO BURITIS 138 30 0 1

RO ALTO PARAISO 138 160 0 0

AP OIAPOQUE 0 3 0 0

RR MUCAJAI 93 4 0 0

RR CARACARAI 23 1 3 0

PA ANAPU 11 22 0 0

RR CANTA 9 17 0 0

RR RORAINOPOLIS 65 40 0 0

RO CAMPO NOVO DE RO 68 141 1 0

RO VALE DO ANARI 65 20 0 0

RR AMAJARI 4 6 2 0

RO CUJUBIM 106 139 1 1

22 Sub Total 1.699 1.128 12 3PA N. ESPER.DO PIRIA 107 2 1 0

PA CURRALINHO 157 31 0 0

PA MAE DO RIO 159 12 1 0

MA N. OLINDA DO MA 49 3 0 0

AM ALVARAES 0 4 0 0

PA IPIXUNA DO PARA 74 3 3 0

PA S. SEBAST. B. VISTA 201 25 2 0

PA ANAJAS 106 118 1 1

AM NOVO ARIPUANA 56 11 0 0

AM MARAA 0 20 0 0

AM NOVO AIRAO 35 27 0 0

MA MARACACUME 3 5 1 0

AM CAREIRO 114 24 1 0

AM TAPAUA 100 24 0 0

AC SEN. GUIOMARD 217 3 0 0

PA CHAVES 0 2 0 0

AM UARINI 0 2 0 0

AM PRESID. FIGUEIREDO 4 6 0 0

AM RIO PRETO DA EVA 15 6 0 0

AC PLACIDO CASTRO 418 9 0 0

AM IPIXUNA 93 2 0 0

AM S. ISABEL R. NEGRO 32 0 0 0

AM GUAJARA 140 32 1 0

PA CACHOEIRA PIRIA 10 18 2 0

AM ATALAIA NORTE 43 12 2 1

AM SILVES 25 0 0 0

AC ACRELANDIA 6 0 0 0

MA B. VISTA GURUPI 12 3 0 0

28 Sub Total 2.176 404 15 2

Nº de internações Nº de óbitosCond. Certific

Nº de munic.

UF Municípios

27 5

113 TOTAL 13.469 6.399 122 50

abaixo de 20 mil hab. 3.875 1.532

Certific.

Não Certific.

50

96

10. ANEXOS .

Resumo Executivo do PIACM

Portaria Funasa n.º 355/2000


Portaria Interministerial MS e MDA n.º 279/2001


Portaria Ministério da Saúde n.º 44/2002

Portaria Ministério da Saúde n.º 1.350/2002


Resolução Conama n.º 286/2001

Resolução Conama n.º 289/2001


Portaria Ministério da Saúde n.º 950/2002

Relatórios das Reuniões do Comitê de Acompanhamento do PIACM

Relação de Governadores e Secretários de Estado da Saúde que participaram da

reunião de lançamento do PIACM.

97

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na

Amazônia Legal Plano de „ Ministério da Saúde VIIL¬NCIA Fundação Nacional de Saúde

98

1. HISTÓRICO

Estima-se que na década de 40 ocorriam seis milhões de casos anuais de malária no

Brasil, atingindo praticamente 1/7 da população brasileira, de todas as regiões.

Após intenso trabalho desenvolvido por meio da Campanha de Erradicação da Malária - CEM, a doença foi mantida sob controle, com a ocorrência de menos de 100.000 (cem mil) casos anuais.

A partir dos anos 70, com a política do governo brasileiro de promover a integração e desenvolvimento da Região Amazônica, foram abertas várias estradas, construídas usinas hidrelétricas importantes, lançados grandes programas de colonização agrícola e descobertas várias áreas de garimpo. Todos estes aspectos fizeram com que milhões de pessoas se dirigissem para a Região Amazônica, que registrou altas taxas de crescimento demográfico, 52,1% na década de 70 e 46,2% na década de 80. Uma das conseqüências de todo este processo foi a dispersão e a ocorrência de epidemias de malária, especialmente nos garimpos, projetos de colonização e canteiros de obras. Na década de 90, apesar de ter ocorrido uma estabilização do número de casos numa média de 500 a 550 mil casos anuais, houve uma redução importante das formas graves de malária, produzidas pelo P. falciparum, que produziu um declínio da mortalidade por essa doença em cerca de 5 vezes ao longo desse período. (Tabelas 1 e 2).

TABELA 1.

CASOS DE MALÁRIA POR UNIDADE FEDERADA NA AMAZÔNIA LEGAL

E PERCENTUAL DE ACRÉSCIMO – 1994 – 99

UF 1994 1995 % 1996 % 1997 % 1998 % 1999 %

AC 26.548 36.063 35,84 13.868 -61,55 6.125 -55,83 9.839 60,64 23.730 141,18AM 63.395 52.602 -17,03 70.044 33,16 94.382 34,75 114.748 21,58 167.722 46,17RO 133.821 134.231 0,31 96.654 -27,99 69.182 -28,42 77.995 12,74 63.296 -18,85RR 24.954 39.574 58,59 35.471 -10,37 25.949 -26,84 21.263 -18,06 36.238 70,43PA 155.442 185.900 19,59 146.334 -21,28 144.012 -1,59 179.572 24,69 248.233 38,24MT 99.000 59.089 -40,31 37.638 -36,30 15.976 -57,55 11.966 -25,10 6.291 -47,43MA 28.588 32.819 14,80 20.125 -38,68 20.981 4,25 29.269 39,50 54.798 87,22AP 12.254 17.031 38,98 19.056 11,89 24.868 30,50 22.569 -9,24 28.646 26,93TO 2.106 3.716 76,45 2.276 -38,75 1.633 -28,25 2.759 68,95 1.793 -35,01Total 546.108 561.025 2,73 441.466 -21,31 403.108 -8,69 469.980 16,59 630.747 34,21

99

TABELA 2.

ÓBITOS POR MALÁRIA POR UNIDADE FEDERADA NA AMAZÔNIA

LEGAL

E PERCENTUAL DE ACRÉSCIMO - 1994 -98

2. SITUAÇÃO ATUAL

A atual situação, traduzida pelo registro de mais de 630 mil casos em 1999, que significa um acréscimo de 34,2% em relação ao ano de 1998, com um aumento da ordem de 15% das infeções por P.falciparum, além de um incremento no número de internações hospitalares por malária que de 19.263 em 1998 passou para 21.116 em 1999 apontam a necessidade de uma intensificação das ações de controle de malária, que reverta imediatamente essa tendência decrescimento.

É ainda mais grave a constatação de que houve reversão na tendência de queda que vinha sendo observada nas taxas de mortalidade por malária na Amazônia Legal. No ano de 1998 foram registrados 151 óbitos contra 137 registrados em 1997, o que significa 10,2% de crescimento.

Este quadro de severidade observado se torna ainda mais dramático em 07 estados e 94 municípios, aonde o crescimento da incidência desta endemia chegou a taxas superiores a 100 casos/1000 habitantes.

A constatação desta situação revela um quadro que pode comprometer o alcance das metas assumidas no Plano Plurianual 2000/2003.

Além do que pode dificultar a consolidação do processo de descentralização do controle de endemias para estados e municípios da Amazônia brasileira, podendo ser, também, um forte obstáculo ao desenvolvimento sustentável dessa importante região.

O aumento ocorrido em 1999 foi produzido principalmente nos estados do Pará, Amazonas e Maranhão, em termos do número de casos.

UF 1994 1995 % 1996 % 1997 % 1998 %

AC 44 38 -13,64 18 -52,63 15 -16,67 9 -40,00AM 31 29 -6,45 35 20,69 21 -40,00 9 -57,14RO 42 50 19,05 13 -74,00 11 -15,38 17 54,55RR 29 15 -48,28 7 -53,33 8 14,29 9 12,50PA 158 78 -50,63 60 -23,08 53 -11,67 76 43,40MT 64 72 12,50 42 -41,67 11 -73,81 17 54,55MA 17 13 -23,53 10 -23,08 8 -20,00 3 -62,50AP 20 22 10,00 12 -45,45 4 -66,67 6 50,00TO 9 12 33,33 12 0,00 6 -50,00 5 -16,67

Total 414 329 -20,53 209 -36,47 137 -34,45 151 10,22

100

A situação epidemiológica atual revela que em alguns estados como o Amazonas registra-se uma redução significativa, quando comparado ao mesmo período de 1999 (abril), de 25,7%. Há redução também nos estados do Mato Grosso (3,8 %), Tocantins (10,8%), Rondônia (5,9%), Pará (15,4%) – Tabela 3.

TABELA 3

MALÁRIA. COMPARATIVO DE CASOS E TIPOS NO MESMO PERÍODO DE 1999-2000.

3. PLANO DE INTENSIFICAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA MALÁRIA NA AMAZÔNIA LEGAL

3.1 Objetivo

Intensificar as ações de Controle da Malária na Região Amazônica para reverter a tendência de crescimento de casos e alcançar o controle da doença.

3.2 Meta

Reduzir a incidência da malária em 50% até dezembro de 2001.

EXAME POSIT. ILP(%) FALC. EXAME POSIT. ILP(%) FALC. EXAME POSIT. FALC.AC (04) 25.447 6.184 24,3 1.613 40.654 9.664 23,8 2.428 59,8 56,3 50,5AM (04) 165.551 44.705 27,0 7.666 170.438 33.219 19,5 6.499 3,0 -25,7 -15,2AP (04) 19.502 3.856 19,8 743 30.899 8.105 26,2 923 58,4 110,2 24,2MA (04) 100.765 10.033 10,0 1.114 105.747 16.171 15,3 1.066 4,9 61,2 -4,3MT (04) 17.139 2.403 14,0 614 11.496 2.312 20,1 453 -32,9 -3,8 -26,2PA (02) 112.039 30.563 27,3 6.426 92.631 25.856 27,9 5.377 -17,3 -15,4 -16,3RO (04) 115.944 20.820 18,0 4.864 109.504 19.599 17,9 5.013 -5,6 -5,9 3,1RR (04) 50.698 13.344 26,3 2.605 65.775 14.973 22,8 4.314 29,7 12,2 65,6TO (04) 5.360 696 13,0 164 4.396 621 14,1 123 -18,0 -10,8 -25,0Total 612.445 132.604 21,7 25.809 631.540 130.520 20,7 26.196 3,1 -1,6 1,5

1.999 2000UF

2000/1999

101

3.3 Principais ações

• �Mobilizar os setores políticos e econômicos sobre a importância do Programa de Controle Integrado da Malária;

• Priorizar as ações de controle da malária nos 254 municípios que são responsáveis por 93,6% do total de casos na Amazônia Legal (Tabela 4);

• Capacitar as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde para assumirem a coordenação e execução das ações de prevenção e controle da malária. A FUNASA cederá pessoal para gerenciar o Plano em cada município prioritário;

• Contratar pessoal adicional para realizar ações de diagnóstico, tratamento e borrifação de domicílios, atingindo cobertura integral da população nos municípios prioritários. Essa contratação será realizada com os parâmetros e supervisão direta da FUNASA. Em caso de impossibilidade de contratação de pessoal adicional pelo município, o estado ficará responsável e, excepcionalmente, a própria FUNASA;

• Capacitar as equipes do Programa de Saúde da Família - PSF e Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS dos municípios prioritários, para que possam desenvolver ações de vigilância epidemiológica, educação em saúde, diagnóstico e tratamento dos casos de malária. Serão contratadas equipes adicionais para se atingir cobertura integral da população desses municípios;

• Viabilizar transporte para o deslocamento das equipes de campo;

• �Adquirir equipamentos e insumos para as ações de controle químico e biológico dos vetores;

• Ampliar a rede de diagnóstico e tratamento, com a implantação de laboratórios com microscopia e uso de testes rápidos para diagnósticos;

• Capacitar pessoal, prioritariamente nas áreas de gerência, epidemiologia, diagnóstico, tratamento, entomologia e informática;

• Adquirir microscópios e demais equipamentos de laboratório; ��Aprimorar e implementar o Sistema de Informações de Malária – SISMAL nos municípios prioritários para monitoramento da situação epidemiológica e avaliação das ações de controle desenvolvidas;

• Condicionar a ocupação de novas áreas de assentamento à emissão de um atestado de permissão (habite-se), a ser emitido por uma equipe de avaliação formada por técnicos da FUNASA/Estado/município;

• Criar mecanismos para o cumprimento das normas, visando evitar o aparecimento de novos criadouros decorrentes de atividades humanas, tais como derrubadas dentro dos igarapés e formação de lagos ao longo das estradas;

• �Responsabilizar as construtoras, por meio dos contratantes das obras, pela adoção de medidas profiláticas junto aos seus trabalhadores (exame prévio, utilização de mosquiteiros, telagem dos acampamentos, etc.).

102

TABELA 4

MUNICÍPIOS PRIORIZADOS. POPULAÇÃO E NÚMERO DE CASOS

DE MALÁRIA EM 1999

3.4 Recursos Humanos e Materiais

• Contratação de mais 1.655 pessoas para apoiar e desenvolver atividades de campo (diagnóstico, tratamento e borrifação de domicílios) que vão reforçar a ação dos 2.960 já disponíveis;

• �Integração dos Agentes Comunitários de Saúde e Equipes de Saúde da Família e ampliação de mais 1.546 Agentes Comunitários de Saúde e 204 Equipes de Saúde da Família para cobrir todos os municípios prioritários;

• �Aquisição de mais 146 automóveis para somarem-se aos 373 existentes; 719 embarcações para somarem-se às 281 já existentes; 350 motocicletas e 912 bicicletas para somaram-se às 379 e 121, respectivamente, para transporte das equipes de campo;

• Aquisição de mais 489 bombas costais para somarem-se às 693 já disponíveis e 199 termonebulizadores para reforçarem os 301 já existentes, para o trabalho de borrifação domiciliar

• Aquisição de mais 702 microscópios para apoiar o diagnóstico e tratamento dos casos;

Acre 444.745 84,2 15 23.329 98,3Amapá 439.781 100,0 16 28.646 100,0Amazonas 2.205.290 85,4 43 162.411 96,8Maranhão 1.876.769 34,6 46 48.161 87,9Mato Grosso 230.683 9,7 20 4.621 73,5Pará 3.332.423 50,6 69 225.395 90,8Rondônia 561.973 43,3 19 59.973 94,8Roraima 258.750 96,9 13 36.131 99,7Tocantins 401.542 35,4 13 1.692 83,3

TOTAL 9.751.956 48,9 254 590.359 93,6

CASOS 1999

% TOTAL CASOS 1999

UFPOP. ÁREA

PRIORITÁRIA% POP. TOTAL

MUNICÍPIOS PRIORITÁRIOS

103

3.5 Recursos Financeiros

• Os estados e municípios já certificados para assumirem as ações de Epidemiologia e Controle de Doenças alocarão, pelo menos, 40% dos recursos repassados pelo Ministério da Saúde ao Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças - TFECD e 40% das contrapartidas estaduais e municipais no custeio das ações do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária, totalizando R$ 42,3 milhões;

• A FUNASA alocará recursos adicionais de R$ 21,4 milhões para adquirir os veículos e equipamentos e capacitar os Recursos Humanos necessários à implantação do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal. Esses recursos serão somados aos RS 70,2 milhões que a FUNASA estará despendendo para pagamento de pessoal, aquisição de insumos e capacitação de recursos humanos. O Ministério da Saúde colocará ainda, por meio da Secretaria de Políticas de Saúde, um total de R$ 11,8 milhões para a expansão do PACS e PSF;

• O total do repasse federal será de R$ 103,4 milhões e os estados se comprometerão a disponibilizar R$ 42,3 milhões do TFECD, dos quais 92% também são repasses federais. O Plano contará, portanto com R$ 145,7 milhões.

104

FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE

PORTARIA N.º 355, DE 14 DE JULHO DE 2001.

Criar o Comitê Técnico para acompanhamento do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal.

O Presidente da Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, no uso das atribuições que lhe confere o art. 18, Inciso XII, do Decreto n.º 3.450, de 9 de maio de 2000, e considerando a necessidade de priorizar as ações de controle da Malária, resolve:

Art. 1º Criar o Comitê Técnico para acompanhamento do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal.

Art. 2º Compete ao Comitê: I - Acompanhar, supervisionar e assessorar a implementação do Plano de

Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal; e II - Propor mecanismos que possibilitem a plena execução do Plano. Art. 3º O Comitê será integrado por: a)Jarbas Barbosa da Silva Júnior - Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia -

CENEPI/FUNASA; b)Fabiano Geraldo Pimenta Júnior – Coordenador-Geral de Vigilância Ambiental -

CGVAM - CENEPI/FUNASA; c)Romeo Rodrigues Fialho - Gerente Técnico do Programa de Controle Integrado

da Malária - PCIM - CENEPI/FUNASA;

d)Pedro Luiz Tauil - Professor da Universidade de Brasília - UnB; e)Wilson Duarte Alecrim - Diretor-Presidente da Fundação de Medicina Tropical e

Instituto de Medicina Tropical do Amazonas - FMT/IMT - AM; f)Carlos Catão Prates Loiola - Consultor da Organização Pan-americana de Saúde -

OPAS - Brasil; g)Cor Jesus Fernandes Fontes - Professor da Universidade Federal do Mato Grosso

- UFMT; h)Luiz Hildebrando Pereira da Silva - Diretor Científico do Centro de Pesquisa de

Medicina Tropical - CETEM;

105

i)Rita de Cássia Barradas Barata - Chefe do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; e

j)Antônio Rafael da Silva - Professor da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.

Parágrafo único. O Diretor do CENEPI exercerá a função de Coordenador do Comitê e será substituído em suas ausências pelo Coordenador-Geral da CGVAM.

Art. 4º O Comitê reunir-se-á, ordinariamente, uma vez por mês, ou

extraordinariamente, quando convocados pelo seu Coordenador ou por cinqüenta por cento mais um de seus membros. Parágrafo único. As decisões serão tomadas mediante aprovação de metade mais um de seus membros.

Art. 5º A participação no Comitê não será remunerada. Art. 6º Os assuntos tratados nas reuniões serão objeto de relatórios, devendo a cópia

deste documento ser remetida à Presidência da FUNASA. Art. 7º Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MAURO RICARDO MACHADO COSTA

106


PORTARIA N.º 530, DE 20 DE SETEMBRO DE 2001

O Presidente da Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, no uso das atribuições que lhe confere o art. 18, do Estatuto aprovado pelo Decreto n.º 3.450, de 9 de maio de 2000, e considerando a necessidade de priorizar as ações de controle da Malária e da Dengue, resolve:

Art. 1º Criar o Comitê Técnico para acompanhamento dos Planos de Intensificação das Ações de Controle da Malária e da Dengue na Amazônia Legal.

Art. 2º Compete ao Comitê:

I - Acompanhar, supervisionar e assessorar a implementação dos Planos de Intensificação das Ações de Controle da Malária e da Dengue na Amazônia Legal; e

II - Propor mecanismos que possibilitem a plena execução destes Planos.

Art. 3º O Comitê será integrado por:

a)Jarbas Barbosa da Silva Júnior - Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FUNASA;

b)José Lázaro de Brito Ladislau - Coordenador dos Planos de Intensificação das Ações de Controle da Malária e da Dengue na Amazônia Legal;

c)Fabiano Geraldo Pimenta Júnior - Assessor de Descentralização e Controle de Endemias - ASDCE - CENEPI/FUNASA;

d)Romeo Rodrigues Fialho - Gerente Técnico do Programa de Controle Integrado da Malária - PCIM - CENEPI/FUNASA;

e)Pedro Luiz Tauil - Professor da Universidade de Brasília - UnB;

f)Wilson Duarte Alecrim - Diretor-Presidente da Fundação de Medicina Tropical e Instituto de Medicina Tropical do Amazonas - FMT/IMT - AM;

g)Carlos Catão Prates Loiola - Consultor da Organização Pan-americana de Saúde - OPAS - Brasil;

h)Cor Jesus Fernandes Fontes - Professor da Universidade Federal do Mato Grosso - UFMT;

107

i)Luiz Hildebrando Pereira da Silva - Diretor Científico do Centro de Pesquisa de Medicina Tropical - CETEM;

j)Rita de Cássia Barradas Barata - Chefe do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; e

k)Antônio Rafael da Silva - Professor da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.

Parágrafo único. O Diretor do CENEPI exercerá a função de Coordenador do Comitê e será substituído em suas ausências pelo Coordenador dos Planos de Intensificação das Ações de Controle da Malária e da Dengue na Amazônia Legal.

Art. 4º O Comitê reunir-se-á, ordinariamente, uma vez por mês, ou extraordinariamente, quando convocados pelo seu Coordenador ou por cinqüenta por cento mais um de seus membros.

Parágrafo único. As decisões serão tomadas mediante aprovação de metade mais um de seus membros.

Art. 5º A participação no Comitê não será remunerada.

Art. 6º Os assuntos tratados nas reuniões serão objeto de relatórios, devendo a cópia deste documento ser remetida à Presidência da FUNASA.

Art. 7º Revogar a Portaria nº. 355, de 14 de julho de 2000.

Art. 8º Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MAURO RICARDO MACHADO COSTA

108

GABINETE DO MINISTRO

PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 279, DE 8 DE MARÇO DE 2001

Estabelece ação integrada do Ministério da Saúde - MS e o Ministério do Desenvolvimento Agrário MDA, no Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal PIACM.

O Ministro de Estado da Saúde e o Ministro de Estado do Desenvolvimento

Agrário, no uso de suas atribuições, e considerando ser a Amazônia Legal, atualmente, a região brasileira com maior

índice de malária, chegando a atingir mais de 99% de casos notificados, dos quais estima-se que aproximadamente 60% tem origem nos projetos de assentamentos;

considerando o alto índice de migração para a Amazônia Legal e que, em geral, essa população migrante não dispõe de conhecimento básico quanto a prevenção de doenças transmissíveis;

considerando que o Programa Nacional de Reforma Agrária atende na Amazônia Legal mais de 60% das famílias assentadas no Brasil; e

considerando a meta de redução em 50% da incidência de casos da malária, no Brasil, até 2001, conforme compromisso estabelecido no Plano Avança Brasil e no Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal PIACM, resolvem:

Art. 1° Definir como órgãos executores da ação integrada para implementação do controle da malária nos assentamentos, a FUNASA, do Ministério da Saúde - MS e o INCRA, do Ministério do Desenvolvimento Agrário MDA.

Art. 2° A FUNASA e o INCRA atuarão, conjuntamente, com vistas à execução das metas preconizadas no Plano Avança Brasil, podendo para consecução dos objetivos do PIACM, fazer gestão junto a outros órgãos, públicos e/ou privados, das esferas Federal, Estadual e Municipal.

Parágrafo único. A atuação conjunta deverá ocorrer, prioritariamente, nos municípios integrantes do PIACM, onde houver projetos de assentamentos do Governo Federal e/ou de estados e/ou municípios, reconhecidos pelo INCRA.

109

Art. 3º A FUNASA e o INCRA deverão promover ações articuladas para

implementação das seguintes atividades em projetos de assentamentos já implantados e com focos de transmissão da malária identificados e para os projetos a serem criados:

I - promover seminários sobre prevenção e controle da malária para profissionais e

técnicos que atuam nos projetos de assentamentos e de desenvolvimento da agricultura familiar, executores das Unidades Avançadas do INCRA, presidentes e integrantes de entidades representativas, tais como associações, cooperativas e sindicatos dos assentados e outras entidades públicas e privadas;

II - promover atividades de Educação em Saúde e Mobilização Social nos projetos de assentamentos do INCRA;

III - realizar tratamento e manejo ambiental em criadouros de vetores da malária,

formados a partir de alterações ambientais provenientes da implantação de assentamentos e de projetos de desenvolvimento da agricultura familiar;

IV - implementar atividades de diagnóstico, tratamento e avaliação da malária nos

projetos de assentamentos; V - elaborar atos normativos para regulamentar a implantação de novos

assentamentos, objetivando o controle da malária; VI - adotar medidas de controle nas construções de açudes, para evitar a

proliferação do vetor transmissor da malária; VII - responsabilizar as empresas contratadas para a execução de obras de infra-

estrutura nos projetos de assentamentos pela adoção de medidas preventivas para o controle da malária nos acampamentos de seus trabalhadores;

VIII - instituir a obrigatoriedade do exame laboratorial para detecção de

Plasmodium nos trabalhadores das empresas contratadas e das famílias assentadas, devendo o exame realizar-se imediatamente após a assunção da parcela, ou após a contratação do novo trabalhador, ou antes de seu ingresso na área, em caso de trabalhador já contratado; e

XI - orientar as famílias selecionadas sobre prevenção da malária, bem como

incentivá-las para adoção de medidas de proteção individual e familiar, tais como uso de mosquiteiros impregnados, de telas nas portas e/ou janelas.

Parágrafo único. A FUNASA ficará responsável pela emissão do Atestado de

Aptidão Sanitária para as áreas de novos assentamentos, que deverá ser liberado no prazo de 30 (trinta) dias a contar do recebimento da solicitação feita pelo INCRA, condicionado a:

a) avaliação prévia do potencial epidêmico de malária nas áreas dos novos assentamentos;

110

b) comprovação da ausência de criadouros dos vetores da malária; e c) comprovação da existência de recursos para assistência à saúde da população de

assentados, visando manter a malária sob controle. Art. 4º A Secretaria de Políticas de Saúde - SPS, viabilizará em articulação com

FUNASA , a implementação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS e/ou Programa de Saúde da Família PSF, nos projetos de assentamentos do INCRA.

Parágrafo único. A SPS e a FUNASA promoverão a capacitação das equipes de

Saúde da Família e dos Agentes Comunitários de Saúde para o controle da malária e de outras doenças transmissíveis.

Art. 5º O INCRA mobilizará os municípios para promover junto ao IBGE a atualização do número de habitantes, face inserção de novas famílias em assentamentos de sua jurisdição, possibilitando desta forma a adequação do planejamento e implantação de ações que levem em consideração dados populacionais.

Art. 6º Os recursos necessários à execução das ações serão provenientes dos orçamentos do Ministério da Saúde, do Ministério do Desenvolvimento Agrário, do Estado e do Município, conforme a natureza das ações e respectiva responsabilidade da instituição envolvida.

Art. 7º As dúvidas e/ou casos omissos serão dirimidos, conjuntamente, pela

FUNASA e INCRA, que emitirão as normas complementares necessárias. Art. 8° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ SERRA Ministro de Estado da Saúde

RAUL BELENS JUNGMANN PINTO

Ministro de Estado do Desenvolvimento Agrário

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MINISTÉRIO DA SAÚDE


PORTARIA Nº 0227, DE 26 DE ABRIL DE 2001.

Delega competência aos Coordenadores Regionais da FUNASA.

O Presidente da Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, no uso das suas atribuições que lhe confere o art.18, do Estatuto aprovado pelo Decreto nº 3.450, de 9 de maio de 2000, e o disposto no art.12, do Decreto-Lei nº 200, de 25 de fevereiro de 1967, regulamentado pelo Decreto nº 83.937, de 6 de setembro de 1979, resolve:

Art. 1º Delegar competência aos Coordenadores Regionais da FUNASA, para emissão de Atestado de Aptidão Sanitária, relativo à transmissão da Malária, previsto na Portaria Interministerial nº 279, de 3 de março de 2001, do Ministério da Saúde e Ministério do Desenvolvimento Agrário, utilizando para implantação de projetos de assentamento do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária – INCRA. Art.2º A delegação de competência a que se refere o art.1º desta Portaria não poderá ser subdelegada. Art.3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MAURO MACHADO RICARDO COSTA

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PORTARIA N.º 44, DE 3 DE JANEIRO DE 2002.

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, considerando:

a) A necessidade da inclusão das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças na gestão da Atenção Básica de Saúde; b) A importância de transmitir à população conhecimentos básicos, quanto a prevenção e controle da malária e da dengue, a necessidade da mobilização social para implementar e conferir sustentabilidade às ações de prevenção e controle da malária e da dengue; c) A importância do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde – ACS na prevenção e controle dessas doenças; d) A incorporação das ações de vigilância, prevenção e controle da malária e da dengue nas atividades desenvolvidas pelos Programas de Agente Comunitários de Saúde e de Saúde da Família de que trata o inciso III do Art. 22º da Portaria n.º 1399, de 15 de dezembro de 1999; e) As normas e diretrizes dos referidos programas, definidas na Portaria n.º 1.886, de 18 de dezembro de 1997, que estabelece como atividade do ACS a orientação às famílias e à comunidade para prevenção e controle das doenças endêmicas, resolve:

Art. 1° Definir as atribuições dos Agentes Comunitários de Saúde – ACS - na prevenção e controle da malária e da dengue.

Art. 2° Estabelecer as seguintes atribuições do ACS na prevenção e controle da malária:

I. em zona urbana: a) realizar ações de educação em saúde e de mobilização social; b) orientar o uso de medidas de proteção individual e coletivas; c) mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo

ambiental com vistas ao controle de vetores; d) identificar sintomas de malária e encaminhar o paciente à unidade de

saúde para diagnóstico e tratamento;

113

e) promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a importância de sua conclusão;

f) investigar a existência de outros casos na comunidade, a partir de sintomático;

g) preencher e encaminhar ao setor competente a ficha de notificação dos casos ocorridos.

II. em área rural, além das atribuições relacionadas no inciso I deste artigo:

a) proceder à aplicação de imuno-testes, conforme orientação da Coordenação Municipal do Pacs e PSF;

b) coletar lâminas de sintomáticos, e enviá-las para leitura ao profissional responsável e, quando não for possível esta coleta de lâmina, encaminhar as pessoas para a unidade de referência;

c) receber o resultado dos exames e providenciar o acesso ao tratamento imediato e adequado, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde e da Fundação Nacional de Saúde (Funasa);

d) coletar lâmina para verificação de cura - LVC, após conclusão do tratamento, e encaminhá-la para leitura de acordo com a estratégia local.

Art. 3º Estabelecer as seguintes atribuições do ACS na prevenção e no

controle da dengue: a) atuar junto aos domicílios informando os seus moradores sobre a doença

- seus sintomas e riscos - e o agente transmissor; b) informar o morador sobre a importância da verificação da existência de

larvas ou mosquitos transmissor da dengue na casa ou redondezas; c) vistoriar os cômodos da casa, acompanhado pelo morador, para

identificar locais de existência de larvas ou mosquito transmissor da dengue; d) orientar a população sobre a forma de evitar e eliminar locais que

possam oferecer risco de formação de criadouros do Aedes aegypti; e) promover reuniões com a comunidade para mobilizá-la para as ações de

prevenção e controle da dengue; f) comunicar ao instrutor supervisor do Pacs/PSF a existência de criadouros

de larvas e ou mosquitos transmissor da dengue, que dependam de tratamento químico, da interveniência da vigilância sanitária ou de outras intervenções do poder público;

g) encaminhar os casos suspeitos de dengue à unidade de saúde mais próxima, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

BARJAS NEGRI

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PORTARIA N° 1.350, DE 24 DE JULHO DE 2002.

Institui o Incentivo Financeiro Adicional vinculado ao Programa de Saúde da Família e ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde e dá outras providências.

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais e considerando a função desempenhada pelos agentes comunitários de saúde na consolidação de uma atenção básica resolutiva em todo o País e a necessidade de melhorar as condições existentes para o desempenho dessa função nos municípios, resolve:

Art. 1º Instituir o Incentivo Financeiro Adicional vinculado ao Programa de Saúde da Família e ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde.

§ 1º O incentivo de que trata este Artigo será transferido, em parcela única, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde dos municípios qualificados no Programa de Saúde da Família ou no Programa de Agentes Comunitários de Saúde, no último trimestre de cada ano.

§ 2º O montante a ser repassado será calculado com base no número de agentes comunitários de saúde, cadastrados no Sistema de Informação de Atenção Básica - SIAB, no mês de julho de cada ano.

§ 3º O recurso referente ao Incentivo Financeiro Adicional que trata o caput deste artigo, deverá ser utilizado exclusivamente no financiamento das atividades dos ACS.

Art 2º Estabelecer em R$ 240,00 ao ano, por agente comunitário de saúde, o valor do incentivo financeiro adicional instituído por esta Portaria.

Art. 3 o Estabelecer que a não execução das atribuições definidas na Portaria GM/MS n.º 44 de 03/01/2002, implicará na suspensão do incentivo do PACS.

Art. 4º. O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Políticas de Saúde e da Fundação Nacional de Saúde garantirá, em parceria com Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Pólos de Capacitação em Saúde da Família, a realização da capacitação dos agentes comunitários de saúde e das equipes de saúde da família, num prazo de até 60 dias a partir da data de publicação desta Portaria.

Art 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

BARJAS NEGRI

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PORTARIA Nº 1.909, DE 16 DE OUTUBRO DE 2002.

Altera o percentual fixado pela Portaria n.º 1349/2002, para os Estados da Região Norte e dá outras providências.

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais e considerando as diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS, resolve:

Art. 1º O percentual fixado no inciso I do art. 2º da Portaria n.º 1349, de 24 de julho de 2002, fica alterado para 50% nos Estados da Região Norte, incluindo neste percentual as despesas com o pagamento dos agentes de controle da malária.

Art. 2º A solicitação para o recebimento do incentivo financeiro, após aprovação na Comissão Intergestores Tripartite - CIB, será avaliada pela FUNASA e informada à Comissão Intergestores Tripartite - CIT.

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, ficando revogado o Parágrafo único do art. 2º da Portaria n.º 1349/2002.

BARJAS NEGRI

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Resoluções

RESOLUÇÃO No 286, DE 30 DE AGOSTO DE 2001.

Dispõe sobre o licenciamento ambiental de empreendimentos nas regiões endêmicas de malária.

O CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE-CONAMA, no uso das atribuições que lhe foram conferidas pela Lei no 6.938, de 31 de agosto de 1981, regulamentada pelo Decreto no 99.274, de 6 de julho de 1990, e em seu Regimento Interno, e

Considerando a necessidade de se evitar a potencialização dos fatores de risco para ocorrência de casos de malária nas regiões endêmicas decorrentes de ações e obras de projetos desenvolvimentistas;

Considerando a necessidade de regulamentação para o licenciamento ambiental de projetos de desenvolvimento para evitar o aumento da morbimortalidade por doenças transmissíveis relacionadas a fatores biológicos ambientais, especialmente malária; e

Considerando a necessidade de propiciar uma política sócio-econômica integrada nos projetos de desenvolvimento, resolve:

Art. 1o Os empreendimentos sujeitos ao licenciamento ambiental, previstos nas Resoluções CONAMA nos 01, de 21 de janeiro de 1986 e 237, 19 de dezembro de 1997, cujas atividades potencializem os fatores de risco para a ocorrência de casos de malária nas regiões endêmicas, deverão desenvolver, de acordo com orientação da Fundação Nacional de Saúde-FUNASA, estudos epidemiológicos e conduzir programas voltados para o controle da doença e de seus vetores, a serem implementados nas diversas fases do empreendimento. Parágrafo único. Caberá à FUNASA a definição dos municípios pertencentes às áreas de risco ou endêmicas para malária, cuja relação será atualizada a cada doze meses e encaminhada aos órgãos ambientais competentes.

Art.2o O licenciamento ambiental previsto na Resolução CONAMA no 237, de

1997, quando relativo a empreendimentos e atividades localizados em áreas endêmicas de malária, deverá considerar a prévia avaliação e recomendação da FUNASA, acerca do impacto sobre os fatores de risco para ocorrência dos casos de malária.

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Art. 3o Caberá a FUNASA: a)identificar os municípios localizados nas áreas endêmicas de malária; b) participar no processo de licenciamento ambiental no que se refere a fatores de risco relacionados a transmissão da malária; e c) acompanhar a implementação das recomendações e medidas de prevenção e controle da malária; Art. 4o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ SARNEY FILHO Presidente do Conselho

Publicada DOU 17/12/2001

118

MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE

CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE - CONAMA

RESOLUÇÃO No 289, DE 25 DE OUTUBRO DE 2001

Estabelece diretrizes para o Licenciamento Ambiental de Projetos de Assentamentos de Reforma Agrária.

O CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE-CONAMA, tendo em vista as competências que lhe foram conferidas pela Lei no 6.938, de 31 de agosto de 1981, regulamentada pelo Decreto no 99.274, de 6 de julho de 1990, e tendo em vista o disposto nas Resoluções CONAMA nos 237, de 19 de dezembro de 1997 e 001, de 23 de janeiro de 1986 e em seu Regimento Interno, e

Considerando a necessidade de uma regulamentação específica para o licenciamento ambiental de projetos de assentamento de reforma agrária, tendo em vista a relevância social do Programa Nacional de Reforma Agrária;

Considerando a necessidade de solucionar a injustiça social e os graves conflitos pela posse da terra, ocorrentes em quase todas as regiões do território nacional, impedindo que a tensão social leve a episódios que ponham em risco a vida humana e o meio ambiente;

Considerando que a redução das desigualdades sociais pela ampliação do acesso à terra constitui-se em objetivo fundamental do Pais nos termos da Constituição Federal, em prioridade e compromisso nacional constantes da Carta do Rio, da Agenda 21 e de demais documentos decorrentes da Rio-92; e

Considerando a importância de se estabelecer diretrizes e procedimentos de controle e gestão ambiental para orientar e disciplinar o uso e a exploração dos recursos naturais, assegurada a efetiva proteção do meio ambiente, de forma sustentável nos projetos de assentamento de reforma agrária;

Considerando que a função principal do licenciamento ambiental é evitar riscos e danos ao ser humano e ao meio ambiente sobre as bases do princípio da precaução, resolve:

Art. 1o Os procedimentos e prazos estabelecidos nesta Resolução aplicam-se, em qualquer nível de competência, ao licenciamento ambiental de projetos de assentamento de reforma agrária.

Art. 2o Para efeito desta Resolução são adotadas as seguintes definições:

Reforma Agrária: conjunto de medidas que visem a promover a melhor distribuição da terra, mediante modificações no regime de sua posse e uso, a fim de atender ao princípio de justiça social, ao aumento de produtividade e ao cumprimento da função sócio-ambiental da propriedade.

Licença Prévia-LP: Licença concedida na fase preliminar do planejamento dos projetos de assentamento de reforma agrária aprovando sua localização e concepção, sua viabilidade ambiental e estabelecendo os requisitos básicos a serem atendidos na próxima fase do licenciamento.

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Licença de Instalação e Operação-LIO: Licença que autoriza a implantação dos projetos de assentamento de reforma agrária de acordo com as especificações constantes do Projeto Básico , incluindo as medidas de controle ambiental e demais condicionantes.

Art. 3o O órgão ambiental competente expedirá a Licença Prévia-LP e a Licença de Instalação e Operação-LIO para os projetos de assentamento de reforma agrária.

§ 1o As licenças ambientais poderão ser expedidas isolada ou sucessivamente, de acordo com a natureza, características, localização e fase de implantação do projeto de reforma agrária.

§ 2o A LP constitui-se em documento obrigatório e que antecede o ato de criação de um projeto de assentamento de reforma agrária, devendo ser expedida anteriormente à obtenção da terra, tendo prazo de expedição, após seu requerimento, de até noventa dias.

§ 3o Projetos de assentamento de reforma agrária cuja implantação exija incremento de corte raso não poderão ser criados em áreas com florestas e demais formas de vegetação protegidas por regras jurídicas.

§ 4o A LIO deverá ser requerida em até cento e oitenta dias após o ato de criação do projeto de assentamento de reforma agrária, cumpridos os requisitos da LP, tendo prazo de expedição de, no máximo, cento e vinte dias após seu requerimento.

§ 5o As solicitações das licenças estabelecidas no caput deste artigo deverão ser acompanhadas dos documentos relacionados no Anexo I desta Resolução.

§ 6o Ressalvados os casos de elaboração de estudo de impacto ambiental, os estudos ambientais necessários ao licenciamento são aqueles constantes do Estudo de Viabilidade Ambiental - Anexo II - para expedição da LP e do Projeto Básico - Anexo III - para expedição da LIO, salvo exigências complementares do órgão ambiental competente.

§ 7o O não cumprimento dos prazos estipulados nos §§ 2o e 4o deste artigo sujeitará o licenciamento à ação do órgão que detenha competência supletiva, que terá os mesmos períodos para análise e deferimento ou indeferimento da solicitação.

§ 8o O órgão ambiental competente terá um prazo de até dez dias úteis, a partir do requerimento do licenciamento, para manifestação prévia sobre suas condições institucionais para proceder ao licenciamento requerido e para a adoção das providências estabelecidas no § 7o, de acordo com o resultado da análise realizada.

Art. 4o O órgão ambiental competente, em caráter excepcional, quando solicitado pelo responsável pelo projeto de assentamento de reforma agrária, poderá expedir autorização para supressão de vegetação ou uso alternativo de solo, observadas as restrições do § 3o do artigo anterior, para produção agrícola de subsistência, anteriormente à emissão da LIO, em área restrita e previamente identificada, atendidas as regras jurídicas aplicáveis.

Art. 5o Poderá ser admitido um único processo de licenciamento ambiental para projetos de assentamento de reforma agrária cujos impactos afetem áreas comuns, a critério do órgão ambiental competente.

Parágrafo único. Nos casos previstos neste artigo poderá ser admitida a expedição de licenças coletivas, sem prejuízo das licenças individuais, se for o caso.

Art. 6o O órgão ambiental competente deverá exigir estudo ambiental único para projetos cujos impactos sejam cumulativos ou sinérgicos.

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Art. 7o No caso de indeferimento do pedido de licenciamento, em qualquer de suas modalidades, o órgão ambiental competente comunicará o fato ao responsável pelo projeto de assentamento de reforma agrária, informando os motivos do indeferimento.

Parágrafo único. O responsável pelo projeto de assentamento de reforma agrária poderá formular novo pedido de licença, conforme orientação do órgão ambiental competente.

Art. 8º O disposto nesta Resolução será aplicado considerando as fases de planejamento ou de implantação em que se encontra o projeto de assentamento de reforma agrária.

Parágrafo único. Para projetos de assentamento de reforma agrária que se encontram em fase de implantação deverá ser requerida a LIO.

Art. 9o Para os projetos de assentamento de reforma agrária implantados antes da vigência desta Resolução, o responsável pelo projeto deverá requerer, junto ao órgão ambiental competente, a respectiva LIO para a regularização de sua situação ambiental.

§ 1o O órgão responsável pelo projeto de assentamento de reforma agrária deverá protocolizar, em até sessenta dias a partir da publicação desta Resolução, junto ao órgão ambiental competente, a relação dos Projetos a serem regularizados.

§ 2o Caberá ao órgão ambiental competente, em articulação com o responsável pelo projeto de reforma agrária, definir, em até doze meses, a agenda e os estudos ambientais necessários para a efetivação do licenciamento e conseqüente concessão da LIO.

Art. 10. Nos casos dos projetos de assentamento de reforma agrária situados na Amazônia Legal, o responsável pelo projeto deverá obter junto à Fundação Nacional de Saúde-FUNASA, anteriormente à solicitação da LP, a avaliação do potencial malarígeno da área e, antes da solicitação da LIO, o respectivo atestado de aptidão sanitária.

§ 1o A FUNASA deverá apresentar os referidos documentos em prazos compatíveis com o estabelecido para o respectivo procedimento de licenciamento.

§ 2o No caso de ocorrência de outras doenças de significância epidemiológica, será exigida prévia avaliação por parte da FUNASA ou outros órgãos de saúde competentes.

Art. 11. Poderá ser admitido, a critério do órgão ambiental competente, mediante decisão fundamentada em parecer técnico, procedimento de licenciamento ambiental simplificado para projetos de assentamento de reforma agrária de baixo impacto ambiental, considerando, entre outros critérios, a sua localização em termos de ecossistema, a disponibilidade hídrica, a proximidade de Unidades de Conservação e outros espaços territoriais protegidos, o número de famílias a serem assentadas e a dimensão do projeto e dos lotes.

Parágrafo único. Para o atendimento ao disposto no caput deste artigo, deverá ser utilizado o Relatório Ambiental Simplificado , conforme o constante no Anexo IV.

Art. 12. Poderá ser constituída, em cada projeto de assentamento de reforma agrária, uma Comissão de Representantes dos beneficiários do projeto, que acompanhará o processo de licenciamento, mantendo interlocução permanente com o órgão ambiental competente e o responsável pelo projeto.

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Art. 13. O órgão ambiental competente deverá conferir prioridade na análise dos projetos de assentamentos de reforma agrária, tendo em vista a sua urgência e relevância social.

Art. 14. Fica recomendado que as ações inerentes ao licenciamento ambiental dos projetos de assentamento de reforma agrária, dadas as características e peculiaridades das atividades de reforma agrária, sejam desenvolvidas de forma interativa, como ação de governo, entre os agentes envolvidos no processo.

Art. 15. A aplicação desta Resolução será avaliada pelo Plenário do CONAMA um ano após sua publicação, devendo ser adotados pela Secretaria-Executiva do CONAMA os procedimentos necessários ao efetivo cumprimento do disposto neste artigo.

Art. 16. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ SARNEY FILHO

Ministro de Estado do Meio Ambiente

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PORTARIA Nº 1.399, DE 15 DE DEZEMBRO DE 1999.

Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças, define a sistemática de financiamento e dá outras providências.

O Ministro de Estado de Saúde, no uso de suas atribuições, e tendo em vista as

disposições da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, no que se referem à organização do Sistema Único de Saúde - SUS e às atribuições do Sistema relacionadas à Epidemiologia, Prevenção e Controle de Doenças; e

Considerando a necessidade de regulamentar e dar cumprimento ao disposto na Norma Operacional Básica do SUS de 1996;

Considerando a aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, em sua Reunião Ordinária de 09 e 10 de Junho de 1999, das responsabilidades e requisitos de epidemiologia e controle de doenças;

Considerando a aprovação dessa Portaria pela Comissão Intergestores Tripartite, no dia 25 de novembro de 1999, resolve:

CAPÍTULO I

Das Competências

Seção I

Da União

Art. 1º Compete ao Ministério da Saúde, por intermédio da Fundação Nacional de Saúde FUNASA, a Gestão do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde no âmbito nacional, compreendendo:

I - coordenação nacional das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, com ênfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcançar êxito;

II - execução das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, de forma complementar à atuação dos estados;

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III - execução das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, de forma suplementar, em caráter excepcional, quando constatada insuficiência da ação estadual;

IV - definição das atividades e parâmetros que integrarão a Programação Pactuada Integrada PPI-ECD para a área de Epidemiologia e Controle de Doenças;

V - normatização técnica; VI - assistência técnica a estados e, excepcionalmente, a municípios; VII - provimento dos seguintes insumos estratégicos: a) imunobiológicos; b) inseticidas; c) meios de diagnóstico laboratorial para as doenças sob monitoramento

epidemiológico (kits diagnóstico). VIII - participação no financiamento das ações de Epidemiologia e Controle de

Doenças, conforme disposições contidas nesta Portaria; IX - gestão dos sistemas de informação epidemiológica, Sistema de Informação

sobre Agravos de Notificação SINAN, Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM, Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SINASC, Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações - SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo a:

a) normatização técnica, com definição de instrumentos e fluxos; b) consolidação dos dados provenientes dos estados; c) retroalimentação dos dados. X - divulgação de informações e análises epidemiológicas; XI - coordenação e execução das atividades de informação, educação e

comunicação IEC, de abrangência nacional; XII - promoção, coordenação e execução, em situações específicas, de pesquisas

epidemiológicas e operacionais na área de prevenção e controle de doenças e agravos; XIII - execução, direta ou indireta, das atividades de prevenção e controle de

doenças, quando direcionadas às populações indígenas, em articulação com as Secretarias Municipais de Saúde- SMS e Secretarias Estaduais de Saúde - SES;

XIV - definição de Centros de Referência Nacionais de Epidemiologia e Controle de Doenças;

XV - coordenação técnica da cooperação internacional na área de Epidemiologia e Controle de Doenças;

XVI - fomento e execução de programas de capacitação de recursos humanos; XVII - assessoramento às Secretarias Estaduais de Saúde - SES e Secretarias

Municipais de Saúde SMS na elaboração da PPI-ECD de cada estado; XVIII - fiscalização, supervisão e controle da execução das ações de Epidemiologia

e Controle de Doenças programadas na PPI-ECD, incluindo a permanente avaliação dos sistemas estaduais de vigilância epidemiológica e ambiental em saúde;

XIX - coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública RNLSP, nos aspectos relativos à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde, com definição e estabelecimento de normas, fluxos técnico-operacionais (coleta, envio e transporte de material biológico) e credenciamento das unidades partícipes;

XX - coordenação do Programa Nacional de Imunizações incluindo a definição das vacinas obrigatórias no país, as estratégias e normatização técnica sobre sua utilização.

Seção II

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Dos Estados

Art. 2º Compete aos Estados a gestão do componente estadual do Sistema Nacional

de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde, compreendendo as seguintes ações: I - coordenação e supervisão das ações de prevenção e controle, com ênfase

naquelas que exigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcançar êxito; II - execução das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, de forma

complementar à atuação dos municípios; III - execução das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, de forma

suplementar, quando constatada insuficiência da ação municipal; IV - execução das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, em municípios

não certificados nas condições estabelecidas nesta Portaria; V - definição, em conjunto com os gestores municipais, na Comissão Intergestores

Bipartite - CIB, da Programação Pactuada Integrada PPI-ECD para as ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, em conformidade com os parâmetros definidos pela FUNASA;

VI - assistência técnica aos municípios; VII - participação no financiamento das ações de Epidemiologia e Controle de

Doenças, conforme disposições contidas nos artigos 14 a 19 desta Portaria; VIII - provimento dos seguintes insumos estratégicos: a) medicamentos específicos, nos termos pactuados na CIT; b) equipamentos de proteção individual; c) seringas e agulhas; d) óleo de soja; e e) equipamentos de aspersão de inseticidas. IX - gestão dos estoques estaduais de insumos estratégicos, inclusive com

abastecimento dos municípios; X - gestão dos sistemas de informação epidemiológica, no âmbito estadual,

incluindo: a) consolidação dos dados provenientes de unidades notificantes e dos municípios,

por meio de processamento eletrônico, do SIM, SINAN, SINASC, SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos;

b) envio dos dados ao nível federal, regularmente dentro dos prazos estabelecidos pelas normas de cada sistema;

c) análise dos dados; e d) retroalimentação dos dados. XI - divulgação de informações e análises epidemiológicas; XII - execução das atividades de informação, educação e comunicação IEC de

abrangência estadual; XIII - capacitação de recursos humanos; XIV - definição de Centros de Referência Estaduais de Epidemiologia e Controle de

Doenças; XV - normatização técnica complementar à do nível federal para o seu território; XVI - fiscalização, supervisão e controle da execução das ações de Epidemiologia e

Controle de Doenças realizadas pelos municípios, programadas na PPI-ECD, incluindo a permanente avaliação dos sistemas municipais de vigilância epidemiológica e ambiental em

125

saúde; XVII - coordenação das ações de vigilância ambiental de fatores de risco à saúde

humana, incluindo o monitoramento da água de consumo humano e contaminantes com importância em saúde pública, como os agrotóxicos, mercúrio e benzeno;

XVIII - coordenação da Rede Estadual de Laboratórios de Saúde Pública RELSP, nos aspectos relativos a vigilância epidemiológica e ambiental em saúde, com definição e estabelecimento de normas, fluxos técnico-operacionais, credenciamento e avaliação das unidades partícipes;

XIX - provimento de diagnóstico laboratorial das doenças de notificação compulsória e outros agravos de importância epidemiológica, na rede estadual de laboratórios de saúde pública.

XX - coordenação das ações de vigilância entomológica para as doenças transmitidas por vetores, incluindo a realização de inquéritos entomológicos;

XXI - coordenação do componente estadual do Programa Nacional de Imunizações.

Seção III

Dos Municípios

Art. 3º Compete aos Municípios a gestão do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde, compreendendo as seguintes atividades:

I - notificação de doenças de notificação compulsória, surtos e agravos inusitados, conforme normatização federal e estadual;

II - investigação epidemiológica de casos notificados, surtos e óbitos por doenças específicas;

III - busca ativa de casos de notificação compulsória nas unidades de saúde, inclusive laboratórios, domicílios, creches e instituições de ensino, entre outros, existentes em seu território;

IV - busca ativa de Declarações de Óbito e de Nascidos Vivos nas unidades de saúde, cartórios e cemitérios existentes em seu território;

V - provimento da realização de exames laboratoriais voltados ao diagnóstico das doenças de notificação compulsória, em articulação com Secretaria Estadual de Saúde;

VI - provimento da realização de exames laboratoriais para controle de doenças, como os de malária, esquistossomose, triatomíneos, entre outros a serem definidos pela PPI-ECD;

VII - acompanhamento e avaliação dos procedimentos laboratoriais realizados pelas unidades públicas e privadas componentes da rede municipal de laboratórios que realizam exames relacionados à saúde pública;

VIII - monitoramento da qualidade da água para consumo humano, incluindo ações de coleta e provimento dos exames físico, químico e bacteriológico de amostras, em conformidade com a normatização federal;

IX - captura de vetores e reservatórios, identificação e levantamento do índice de infestação;

X - registro, captura, apreensão e eliminação de animais que representem risco à saúde do homem;

XI - ações de controle químico e biológico de vetores e de eliminação de

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criadouros; XII - coordenação e execução das ações de vacinação integrantes do Programa

Nacional de Imunizações, incluindo a vacinação de rotina com as vacinas obrigatórias, as estratégias especiais como campanhas e vacinações de bloqueio e a notificação e investigação de eventos adversos e óbitos temporalmente associados à vacinação;

XIII - vigilância epidemiológica da mortalidade infantil e materna; XIV - gestão dos sistemas de informação epidemiológica, no âmbito municipal,

incluindo: a) coleta e consolidação dos dados provenientes de unidades notificantes do SIM,

SINAN, SINASC, SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos; b) envio dos dados ao nível estadual, regularmente, dentro dos prazos estabelecidos

pelas normas de cada sistema; c) análise dos dados; e d) retro-alimentação dos dados. XV - divulgação de informações e análises epidemiológicas; XVI - participação no financiamento das ações de Epidemiologia e Controle de

Doenças, conforme disposições contidas nos artigos 14 a 19 desta Portaria; XVII - participação, em conjunto com os demais gestores municipais e Secretaria

Estadual de Saúde, na Comissão Intergestores Bipartite - CIB, na definição da Programação Pactuada Integrada PPI-ECD para a área de Epidemiologia e Controle de Doenças, em conformidade com os parâmetros definidos pela FUNASA;

XVIII - gestão dos estoques municipais de insumos estratégicos, inclusive com abastecimento dos executores das ações;

XIX - coordenação e execução das atividades de IEC de abrangência municipal; XX - capacitação de recursos humanos. . As competências estabelecidas neste artigo poderão ser executadas em caráter

suplementar pelos estados ou por consórcio de municípios, nas condições pactuadas na CIB.

Seção IV

Do Distrito Federal

Art. 4º A gestão das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças no Distrito Federal compreenderá, no que couber, simultaneamente, as atribuições referentes a estados e municípios.

CAPÍTULO II

Da Programação e Acompanhamento

Art. 5º As ações de Epidemiologia e Controle de Doenças serão desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças/PPI-ECD, que será elaborada a partir do seguinte processo:

I - a FUNASA estabelecerá as atividades a serem realizadas e metas a serem atingidas na área de Epidemiologia e Controle de Doenças, em caráter nacional, especificadas para cada unidade da federação;

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II - as atividades e metas estabelecidas servirão de base para que as Comissões Intergestores Bipartite CIB de todas unidades da federação estabeleçam a PPI-ECD estadual, especificando para cada atividade proposta o gestor que será responsável pela sua execução. Parágrafo único. As atividades e metas pactuadas na PPI-ECD serão acompanhadas por intermédio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiológicos e operacionais, estabelecidos pela FUNASA.

Art. 6º As Secretarias Estaduais de Saúde - SES e Secretarias Municipais de Saúde - SMS manterão à disposição da FUNASA, MS e órgãos de fiscalização e controle, todas as informações relativas à execução das atividades em questão.

CAPÍTULO III

Da Certificação

Art. 7º São condições para a certificação dos Estados e Distrito Federal assumirem a gestão das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças:

a) formalização do pleito pelo gestor estadual do SUS; b) apresentação da PPI-ECD para o estado, aprovada na CIB; c) comprovação de estrutura e equipe compatíveis com as atribuições; e d) comprovação de abertura de conta específica no Fundo Estadual de Saúde para o

depósito dos recursos financeiros destinados ao Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças.

Art. 8º A solicitação de certificação dos Estados e Distrito Federal, aprovada na CIB, será avaliada pela FUNASA e encaminhada para deliberação na CIT;

Art. 9º Os municípios já habilitados em alguma das formas de gestão do sistema municipal de saúde, Plena da Atenção Básica PAB ou Plena de Sistema Municipal PSM solicitarão a certificação de gestão das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças mediante:

a) formalização do pleito pelo gestor municipal; b) comprovação de estrutura e equipe compatíveis com as atribuições; c) programação das atividades estabelecidas pela PPI-ECD sob sua

responsabilidade; e d) comprovação de abertura de conta específica no Fundo Municipal de Saúde para

o depósito dos recursos financeiros destinados ao Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças.

Art. 10. A solicitação de certificação dos municípios será analisada pela Secretaria Estadual de Saúde e encaminhada para aprovação na Comissão Intergestores Bipartite - CIB.

Art. 11. As solicitações de municípios aprovadas na CIB serão encaminhadas para análise da FUNASA e posterior deliberação final da Comissão Intergestores Tripartite - CIT.

Art. 12. Quando julgado necessário, a FUNASA poderá efetuar ou solicitar a realização de processo de vistoria in loco, para efeito de certificação.

CAPÍTULO IV

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Do Financiamento

Art. 13. O Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças - TFECD de cada unidade da federação destina-se, exclusivamente, ao financiamento das ações estabelecidas nas Seções II, III e IV, do Capítulo I, desta Portaria e será estabelecido por portaria conjunta da Secretaria-Executiva do Ministério da Saúde e da Fundação Nacional de Saúde.

Art. 14. As unidades da federação serão estratificadas da seguinte forma: a) Estrato I Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins; b) Estrato II Alagoas, Bahia, Ceará, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais,

Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte e Sergipe;

c) Estrato III - Distrito Federal, São Paulo, Santa Catarina, Paraná e Rio Grande do Sul.

Art. 15. O TFECD de cada unidade da federação, observado o estrato a que pertença, será obtido mediante o somatório das seguintes parcelas:

a) valor per capita multiplicado pela população de cada unidade da federação; b) valor por quilômetro quadrado multiplicado pela área de cada unidade da

federação; c) contrapartidas do estado e dos municípios ou do Distrito Federal, conforme o

caso. § 1º As contrapartidas de que trata a alínea “c” deverão ser para os estratos I, II e III

de, respectivamente, no mínimo, 20 %, 30 % e 40 % calculadas sobre o somatório das parcelas definidas nas alíneas “a” e “b” e da parcela de que trata o § 1º do artigo 17, desta Portaria.

§ 2º Para efeito do disposto neste artigo os dados relativos a população e área territorial de cada unidade da federação são os fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE.

Art. 16. A Comissão Intergestores Bipartite, baseada na PPI/ECD e observado o TFECD estabelecido, informará à Fundação Nacional de Saúde, o montante a ser repassado a cada Município para execução das ações programadas, que após aprovação, providenciará o seu repasse por intermédio do Fundo Nacional de Saúde. Parágrafo único. O repasse de que trata o caput deste artigo somente será efetivado se o município encontrar-se certificado nos termos dos artigos 9 a11 desta Portaria.

Art. 17. Os municípios certificados na forma estabelecida nos arts. 9 a 11 desta Portaria, não poderão perceber valores per capita inferiores a 60% (sessenta por cento) daquele atribuído à unidade da federação correspondente.

§ 1º Como estímulo à assunção, pelos municípios, das atividades de que trata o artigo 3º, desta Portaria, será estabelecido, na forma definida no artigo 13, um valor per capita que multiplicado pela população do Município, observado o estrato a que pertença, será acrescido ao valor definido pela CIB.

§ 2º O Distrito Federal fará jus ao incentivo de que trata este artigo a partir da data de sua certificação.

Art. 18. O repasse dos recursos federais do TFECD será feito, mensalmente, por intermédio do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, em conta específica, vedada sua utilização para outros fins não previstos nesta Portaria.

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Parágrafo único. As atividades que são concentradas em determinada época do ano, a exemplo das campanhas de vacinação, terão os recursos correspondentes repassados integralmente junto com a parcela do segundo mês imediatamente anterior.

CAPÍTULO V

Das Penalidades

Art. 19. O cancelamento da certificação com a conseqüente suspensão do repasse dos recursos de que trata o artigo anterior será aplicável nos seguintes casos:

I - não cumprimento das atividades e metas previstas na PPI-ECD; II - falta de comprovação da contrapartida correspondente; III - emprego irregular dos recursos financeiros transferidos; IV - falta de comprovação da regularidade e oportunidade na alimentação dos

sistemas de informação epidemiológica (SINAN, SIM, SINASC, SI-PNI e outros que forem pactuados).

§ 1º Após análise das justificativas eventualmente apresentadas pelo gestor estadual ou municipal, conforme o caso, e ouvida a CIB, a FUNASA, com base em parecer técnico fundamentado, submeterá a proposta de cancelamento à CIT.

§ 2º O cancelamento da certificação, observado os procedimentos definidos no parágrafo anterior, poderá, também, ser solicitado pela CIB.

§ 3º As atividades de Epidemiologia e Controle de Doenças correspondentes serão assumidas:

a) pelo estado, em caso de cancelamento da certificação de município; ou b) pela FUNASA, em caso de cancelamento da certificação de estado. Art. 20. Além do cancelamento de que trata o artigo anterior os gestores estarão

sujeitos às penalidades previstas em leis específicas, sem prejuízo, conforme o caso, de outras medidas, como:

I - comunicação aos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde. II - instauração de tomada de contas especial; III - comunicação ao Tribunal de Contas do Estado ou do Município, se houver; IV - comunicação à Assembléia Legislativa do Estado; V - comunicação à Câmara Municipal; VI - comunicação ao Ministério Público Federal e à Polícia Federal, para

instauração de inquérito, se for o caso;

CAPÍTULO VI

Das Disposições Gerais

Art. 21. Será descentralizada, da Fundação Nacional de Saúde FUNASA, para os estados, municípios e Distrito Federal, a execução das ações de Epidemiologia e Controle de Doenças definidas como atribuições específicas desses níveis de gestão do Sistema Único de Saúde SUS, de acordo com as disposições estabelecidas nesta Portaria. Parágrafo único. Incluem-se no disposto no caput deste artigo às ações relativas às doenças abaixo especificadas:

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a) Malária; b) Leishmanioses; c) Esquistossomose; d) Febre Amarela e Dengue; e) Tracoma; f) Doença de Chagas; g) Peste; h) Filariose; i) Bócio; Art. 22. Para maior efetividade na consecução das ações de Epidemiologia e

Controle de Doenças, por parte dos estados, municípios e Distrito Federal, recomenda-se às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde:

I - organizar estruturas específicas capazes de realizar todas as atividades sob sua responsabilidade de forma integrada, evitando-se a separação entre atividades de vigilância epidemiológica, vigilância ambiental em saúde e operações de controle de doenças, preferencialmente que esta estrutura tenha autonomia administrativa, orçamentária e financeira para a gestão de recursos, integrada aos Sistemas Estadual e Municipal de Saúde;

II integrar a rede assistencial, conveniada ou contratada com o SUS, nas ações de prevenção e controle de doenças;

III incorporar as ações de vigilância, prevenção e controle da área de epidemiologia e controle de doenças às atividades desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde PACS e Programa de Saúde da Família - PSF;

IV integrar as atividades laboratoriais dos Laboratórios Centrais LACEN e da rede conveniada ou contratada com o SUS, às ações de epidemiologia e controle de doenças.

CAPÍTULO VII

Das Disposições Transitórias

Art. 23. Durante o período de transição, até ser completada a descentralização das ações atualmente executadas pela FUNASA, serão observadas as seguintes regras:

I - será constituída, em cada unidade da federação, uma Comissão para Descentralização das Ações de Controle de Doenças Transmitidas por Vetores, com participação da FUNASA, SES e COSEMS, que apresentará um Plano de Descentralização detalhado para o estado, a ser aprovado na CIB, contemplando, dentre outros, os seguintes aspectos:

a) cronograma de descentralização das atividades; b) quantitativo e alocação de recursos humanos; c) bens móveis e imóveis a serem transferidos. II - a programação de atividades em controle de doenças transmitidas por vetores

deverá ser elaborada em conjunto entre a FUNASA e Secretaria Estadual de Saúde e aprovada na CIB;

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CAPÍTULO VIII

Das Disposições Finais

Art. 24. Como instâncias de recurso, para os municípios que discordarem da avaliação da SES, ficam estabelecidos aqueles definidos para as demais pendências ordinárias, quais sejam, o Conselho Estadual de Saúde e a CIT, a não ser em questões excepcionais de natureza técnico-normativa, em que a Fundação Nacional de Saúde se caracterize como melhor árbitro.

Art. 25. A FUNASA repassará para a Secretaria Estadual de Saúde ou Secretaria Municipal de Saúde, conforme deliberado na CIB, para uso específico nas atividades de Epidemiologia e Controle de Doenças, as instalações e equipamentos atualmente utilizados nestas atividades, de acordo com definição conjunta entre a FUNASA e cada SES, preservando as instalações necessárias para o desempenho das atribuições que continuarão com as Coordenações Regionais. Parágrafo Único - Os atuais Distritos Sanitários da FUNASA serão compatibilizados com as estruturas regionais existentes nas SES para garantirem a continuidade do funcionamento quando suas instalações e equipamentos forem repassados.

Art. 26. Os recursos humanos lotados nas Coordenações Regionais da FUNASA, incluindo os Distritos Sanitários, que executam ações de controle de doenças transmitidas por vetores, estarão disponíveis para serem cedidos à SES ou SMS, conforme deliberado na CIB, independentemente da sua situação de cessão atual, que poderá ser revogada, excetuando-se o quantitativo definido como necessário para as atividades que permanecerão executadas pelas Coordenações Regionais da FUNASA, inclusive aquelas efetivadas por intermédio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas.

§ 1º No período de 5 (cinco) anos, iniciado a partir de 1º de janeiro de 2000, a FUNASA submeterá a avaliação da CIT, na primeira reunião de cada ano, a análise da evolução da força de trabalho alocada a cada unidade da federação, nos termos do caput deste artigo, considerados, dentre outros, os seguintes aspectos:

a) aposentadoria de servidores; b) incorporação de atividades ao PACS e PSF; c) aumento de produtividade em função da otimização de processos e incorporação

de novos métodos de trabalho. § 2º Caso seja constatada, considerados os fatores de que trata o parágrafo anterior,

a redução real do quantitativo de pessoal inicialmente alocado, a CIT, por proposta da FUNASA, estabelecerá as medidas necessárias para o ajuste do quantitativo da força de trabalho, de forma a garantir a continuidade das atividades transferidas para os estados e municípios.

Art. 27. Os recursos humanos cedidos para as SES e SMS poderão ser convocados, em caráter temporário, pelo prazo máximo de noventa dias, pela FUNASA, quando esta estiver executando ações de prevenção e controle de doenças, em caráter suplementar e excepcional às SES.

Parágrafo único. As convocações superiores a noventa dias, bem assim a prorrogação do prazo inicial deverão ser autorizadas pela CIT.

Art. 28. A FUNASA, em conjunto com as SES, realizará capacitação de todos os agentes de controle de endemias, até o final do ano 2000, visando adequá-los às suas novas atribuições, incluindo conteúdos de vigilância epidemiológica e ambiental em saúde e

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execução de prevenção e controle de doenças com importância nacional e regional. Art. 29. As SES serão responsáveis pela realização de exames de controle de

intoxicação, para os agentes de controle de endemias cedidos que estiverem realizando ações de controle químico ou biológico.

Art. 30. A FUNASA estabelecerá critérios e limites para o pagamento da indenização de campo dos seus agentes de controle de endemias.

§ 1º Mediante o envio pela SES da relação dos servidores que fazem jus a indenização de campo, a FUNASA realizará o pagamento devido.

§ 2º Caso o limite fixado seja superior à despesa efetivada, o valor excedente será incorporado ao TFECD, a título de parcela variável, para utilização nos termos pactuados na CIB.

Art. 31. Fica delegada competência ao Presidente da FUNASA para editar, quando necessário, normas regulamentadoras desta Portaria, submetendo-as, quando couber, à apreciação da CIT.

Art. 32. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, ficando revogadas as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA Ministro da Saúde

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SECRETARIA EXECUTIVA

PORTARIA Nº 950, DE 23 DE DEZEMBRO DE 1999

O Secretário Executivo do Ministério da Saúde e o Presidente da Fundação

Nacional de Saúde, no uso de suas atribuições legais e considerando o disposto no art. 13 da Portaria GM/MS n.º 1.399, de 14 de dezembro de 1999, que regulamenta a NOB SUS 01/96 relativamente à área de Epidemiologia e Controle de Doenças e define sua sistemática de financiamento, resolvem:

Art. 1º Definir, na forma do Anexo I, os valores anuais per capita e por quilômetro quadrado, relativos aos recursos federais destinados à composição do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças TFECD, de cada um dos estratos previstos no art. 14 da Portaria GM/MS n.º 1.399/99.

Parágrafo único. Os recursos federais relativos ao TFECD serão transferidos em parcelas mensais, correspondentes a 1/12 (um doze avos) dos valores estabelecidos no Anexo I, pelo Fundo Nacional de Saúde FNS, diretamente aos Fundos Estadual e Municipal de Saúde, conforme distribuição aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite CIB, nos termos do art. 16 da Portaria GM/MS n.º 1.399/99, observadas as condições estabelecidas no Capítulo III daquela Portaria.

Art. 2º Fixar em R$ 0,48 (quarenta e oito centavos de real) o valor anual per capita relativo ao incentivo para descentralização aos Municípios, na forma definida no Anexo II, previsto no § 1º do art. 17 da Portaria GM/MS n.º 1.399/99.

Parágrafo único. Os recursos financeiros referentes ao incentivo serão transferidos em parcelas mensais, correspondentes a 1/12 (um doze avos) do valor estabelecido no caput deste artigo, pelo FNS diretamente ao Fundo Municipal de Saúde, a partir da data de publicação, no Diário Oficial da União, da Portaria de certificação do Município, nos termos estabelecidos na Portaria GM/MS n.º 1.399/99.

Art. 3º As contrapartidas dos Estados, Distrito Federal e Municípios, destinadas ao TFECD, são as definidas no Anexo III.

§ 1º Os valores relacionados para cada Unidade da Federação referem-se ao montante global a ser apontado em conjunto pelos Estados e Municípios, nos termos pactuados no âmbito da CIB.

§ 2º Caberá ao Distrito Federal o aporte integral do valor constante no anexo de que trata o caput deste artigo.

§ 3º Além do aporte financeiro em conta específica do TFECD, poderão ser ainda considerados como recursos de contrapartida aqueles alocados pelos Estados, Distrito

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Federal e Municípios, devidamente comprovados e detalhados na Programação Pactuada Integrada para a área de Epidemiologia e Controle de Doenças PPI-ECD, destinados ao pagamento de pessoal, custeio e investimentos na área de Epidemiologia e Controle de Doenças.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a partir de 1º de janeiro de 2000.

BARJAS NEGRI Secretário Executivo

MAURO RICARDO MACHADO COSTA Presidente da Fundação Nacional de Saúde

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ANEXO 1

RECURSOS FEDERAIS DESTINADOS AO TFECD

PER CAPITA ÁREA

ESTRATO

UF POPULAÇ

ÃO ÁREA

UNIT.

SUBTOTAL UNI

T SUBTOTAL TOTAL

(R$/Hab)

(R$/Ano) (R$/Km2

) (R$/Ano) (R$)

1 AC 527.937 153.145 2.153.982,96 459.435,57 2.613.418,53

1 AM 2.580.860 1.577.835 10.529.908,80 4.733.504,22 15.263.413,02

1 AP 439.781 143.454 1.794.306,48 430.360,92 2.224.667,40

1 PA 5.886.454 1.253.162 4,08 24.016.732,32 3,00 3.759.486,63 27.776.218,95

1 RO 1.296.856 238.511 5.291.172,48 715.532,16 6.006.704,64

1 RR 266.922 225.116 1.089.041,76 675.346,89 1.764.388,65

1 TO 1.134.895 278.419 4.630.371,60 835.258,02 5.465.629,62

2 MA 5.418.349 333.365 15.604.845,12 680.064,93 16.284.910,05

2 MT 2.375.549 906.799 6.841.581,12 1.849.869,92 8.691.451,04

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BRASIL 163.947.5

54 8.543.563

419.518.238,88

20.444.978,70 439.963.217,58

RELATÓRIO DA REUNIÃO DE AVALIAÇÃO DO PIACM

SÃO LUIZ – MA – NOVEMBRO DE 2000 A situação epidemiológica da malária até o mês de setembro de 2000 apresenta 480.000 casos contra 472.000 no mesmo período do ano passado. O Estado do Pará, Amapá e Maranhão contribuem com os maiores índices de crescimento, 18%, 37% e 52% respectivamente. No entanto o crescimento em número absoluto no Pará com 34.000 casos e no Maranhão com 26.000 casos, é neutralizado pelo bom desempenho do Estado do Amazonas com redução de 40%, correspondendo 60.000 casos. Os demais estados se mantém numa faixa de equilíbrio com tendência a redução.

A partir do mês de julho de 2000, observa-se uma redução da ocorrência de casos em relação ao ano de 99.

Os efeitos do PIACM até o momento faz-se sentir na mobilização e integração intra e interinstitucional, principalmente na FUNASA com o quadro de pessoal desistimulado pela frequente onda de extinção do orgão ao longo de sua existência, encontrou no plano e no processo de descentralização formalizado pela portaria n. 1399/99 e em concretização com a certificação dos estados da Amazônia Legal a partir do mês de julho de 2000 estimulo para mostrar sua capacidade operativa; e no grande envolvimento do PACS e PSF nas atividades de vigilância epidemiológica e educação em saúde para o controle da malária tem gerado resultados positivos. Nos assentamentos onde estima-se a ocorrência de 60% dos casos de malária , deverá ter significativa redução de casos a partir da expansão da rede de diagnóstico e tratamento e das equipes de saúde da família e de agentes comunitários de saúde devidamente capacitados para o controle da malária; aliado a formalização do acordo para ações conjuntas para o controle da malária entre a FUNASA e o INCRA através da portaria interministerial MS/MDA. Os recursos financeiros disponibilizados pelo Plano e pelo TFECD ainda não surtiram efeitos em decorrência de problemas burocráticos comuns no serviço público, entretanto, espera-se que dentro dos próximos 45 dias a efetivação dos procedimentos administrativos necessários ao desenvolvimento do PIACM. O processo de descentralização das ações de epidemiologia e controle de doenças em implantação em todos estados tem causado dificuldades inerentes ao processo, no entanto, a malária esta sendo um importante fator estruturante das secretarias de saúde e dos sistemas locais de saúde na Amazônia Legal para dar sustentabilidade ao controle das doenças. É importante que a Presidência da FUNASA promova o mais rápido possível encontro para avaliação do plano e do processo de descentralização com os Secretários de Estado da Saúde e Coordenadores Regionais da FUNASA.

137

O item mais importante para implementação do plano é a contratação de pessoal, com exceção do Estado do Amazonas que já havia realizado esta tarefa antes do plano, nenhum outro estado concretizou a contratação. O sistema de informações – SISMAL embora esteja em implantação nos municípios tem respondido razoavelmente as necessidades, precisa com urgência do apoio da CGINF para realizar algumas alterações visando a emissão de relatórios mais consistentes. A excelente articulação da FUNASA com o Departamento de Atenção Básica do MS tem facilitado a expansão e o engajamento das equipes de saúde da família e dos agentes comunitários de saúde nas ações de controle da malária, fortalecendo os sistemas de saúde locais para dar sustentabilidade ao PIACM. O processo de capacitação dos agentes da FUNASA, das equipes de saúde da família e dos agentes comunitários de saúde está acontecendo em todos os estados. A resolução do CONAMA deverá entrar em pauta somente na primeira reunião do próximo ano, a minuta já esta sendo discutida entre as equipes técnicas da FUNASA e IBAMA. A aquisição de equipamentos está se concretizando em todos os estados, com exceção dos microscópios, que algumas Coordenações Regionais estão enfrentando dificuldades para definição do processo, pois a proposta vencedora por apresentar menor preço não é de boa qualidade. A expansão da rede de diagnóstico está na dependência dos equipamentos em aquisição e da contratação de microscopistas, no entanto, alguns estados estão remanejando agentes da FUNASA e os capacitando para esta função. É importante que seja agilizado o processo de aquisição do Imunotest, já solicitado há algum tempo e esta em análise na CGLAB. As atividades de educação em saúde, quando executada, esta acontecendo de acordo com a criatividade de cada município. Portanto, é necessário que a ASCOM mobilize os setores de Educação em Saúde nos estados, para a promoção de intercâmbio de experiências objetivando a implantação ou implementação destas atividades em todos municípios. As ações de Saneamento deverão ser implementadas de acordo com as prioridades estabelecidas pelo CENEPI/DENSP/FUNASA, obedecendo o cronograma de sazonalidade da malária em cada estado. Pode-se concluir que embora os entraves burocráticos esteja retardando a efetividade do plano e descentralização das ações de epidemiologia e controle de doenças, houve a partir de julho de 2000 um corte na tendência de crescimento da ocorrência de casos de malária na Amazônia Legal com redução gradativa relativa a cada mês do ano de1999. E o mais importante e a estruturação dos sistemas locais de saúde para dar sustentabilidade a ações de epidemiogia e controle de doenças.

138

REUNIÃO DE AVALIAÇÃO DO PLANO DE INTENSIFICAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA MALÁRIA NA AMAZ ÔNIA LEGAL – PIACM

BRASÍLA/DF, DE 13 A 15 DE FEVEREIRO DE 2001

MANIFESTAÇÃO DOS MEMBROS DO COMITE PARA ACOMPANHAMENTO DO PIACM – PORTARIA FUNASA NÚMERO 355, DE 14 DE JULHO DE 2000.

Os membros do Comitê de Acompanhamento do Plano de Intensificação das

Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal, participantes da IV Reunião de

Avaliação realizada em Brasília nos dias 13 a 15 de fevereiro de 2001, considerando as

informações apresentadas pelas equipes técnicas dos Estados, constataram os

seguintes pontos:

� Houve, reconhecidamente, no período compreendido entre os meses de julho de 2000 à

janeiro de 2001, um grande esforço, tanto do nível central como dos Estados, para a implementação do Plano. Entretanto, toda a energia foi dirigida para a execução de procedimentos administrativos relacionados à aquisição de materiais, equipamentos, recrutamento e treinamento de pessoal. Esta fase preparatória, não prevista no Plano, ainda não está totalmente concluída, principalmente no que se refere a recursos humanos contratados e treinados e alguns poucos itens de equipamentos ainda a serem adquiridos como, por exemplo, microscópios.

� Houve um significativo avanço na articulação intra-setorial, na quase que totalidade dos

Estados. � Ainda existem dificuldades de inserção do Plano nas agendas políticas de alguns

Governadores e Secretários de Saúde, como é o caso do Amapá, Rondônia e Roraima. � Embora tenha avançado a articulação com o INCRA, a mesma é ainda incipiente. E, em

relação ao IBAMA, muito pouco ou quase nada tem acontecido. � É necessário, fundamental e urgente que haja articulação efetiva entre o Departamento

de Saúde Indígena - DESAI e o Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI da FUNASA, no desenvolvimento de ações de controle da malária em área indígena.

139

� Ainda permanece indefinida a questão do parâmetro de cobertura dos ACS para região

amazônica. A manutenção do atual parâmetro é incompatível com a realidade da distribuição populacional daquela área, o que poderá comprometer, sobremaneira, a inserção efetiva destes agentes no programa de malária.

� Causa, ainda, muita preocupação os aspectos precários da contratação de pessoal, pois

os diferentes mecanismos utilizados podem não garantir a sustentabilidade das ações preconizadas pelo Plano.

� Ainda não é possível atribuir diretamente ao Plano, ou dele exigir, resultados diferentes

dos alcançados até o presente momento. O bom desempenho em alguns estados deve-se a providências anteriores a junho de 2000 ou a maior priorização do programa. .A expectativa estabelecida do alcance de uma meta de redução de 50% no número de casos de malária até dezembro de 2001, tomando como base os dados de dezembro de 1999, deve ser revista. Talvez se possa justificar a necessidade de revisão desta meta em virtude da fase preparatória, para implantação do plano, que está se prolongando por mais de 7 meses.

� Um aspecto bastante positivo do plano foi a mobilização política e técnica em torno do

mesmo. Esta deve continuar sendo mantida, a todo o custo, em alta prioridade, inclusive insistindo para que haja atuação dos Governadores e Secretários Estaduais de Saúde junto aos atuais Prefeitos e Secretários Municipais de Saúde.

Brasília – DF, 15 de fevereiro de 2001 Pedro Luiz Tauil – Professor da Universidade de Brasília – UNB Wilson Duarte Alecrim – Diretor- Presidente da Fundação Instituto de

Medicina Tropical Do Amazonas – FMT/IMT-AM

Carlos Catão Prates Loiola – Consultor da Organização Pan-Americana da Saúde- OPAS

Cór Jesus Fernandes Fontes – Professor da Universidade federal do Mato Grosso - UFMT Mauro Shugiro Tada – Suplente do Professor Luiz Hildebrando P. da Silva-

Centro de Pesquisa de Medicina Tropical – CEPEM

Rita de Cássia Barradas Barata – Chefe do Departamento de Medicina Social da Faculdade De Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo

140

5ª REUNIÃO DE AVALIAÇÃO DO PLANO DE INTENSIFICAÇÃO DAS AÇÕES

DE CONTROLE DA MALÁRIA NA AMAZÔNIA LEGAL-PIACM

Belém/PA – 11 a 13 de junho de 2001

Manifestação dos membros do Comitê para Acompanhamento do PIACM (Portaria FUNASA nº 355, de 14/7/2000), presentes à 5ª reunião de avaliação, considerando as apresentações feitas pelos Estados e os pareceres dos assessores. O Comitê constata:

1. A existência de uma importante mobilização, no nível federal e estadual, das equipes técnicas envolvidas na implementação do Plano, com uma disposição para realizar as atividades programadas e com uma determinação firme de alcançar a redução dos níveis endêmicos atuais da malária em toda a região.

2. Que embora transcorridos 11 meses do lançamento do Plano, ainda estão pendentes em vários Estados e em graus diferenciados, processos administrativos para aquisição de equipamentos, veículos, contratação e capacitação de pessoal. Estas pendências foram justificadas por dificuldades administrativas e jurídicas nos processos licitatórios, e execução de convênios (AC, AP e MA) e por insuficiência de recursos financeiros do teto de ECD.

3. Na articulação com o INCRA, embora tenham ocorrido avanços significativos onde destaca-se a publicação da portaria 279/2001, falta, entretanto, maior agressividade nos níveis locais para transformar o propósito e a decisão política em ações concretas. A constatação que as áreas de assentamentos rurais continuam sendo fontes geradoras importantes de casos de malária, exige e justifica uma ação mais efetiva nestas áreas. É preciso pular dos diagnósticos para as ações.

4. Na relação com o IBAMA houve um movimento favorável, embora ainda incipiente, porém extraordinariamente positivo com as articulações voltadas para as áreas extrativistas. Este movimento poderá consolidar um processo importante de trabalho conjunto, inclusive após a apresentação da resolução do CONAMA-IBAMA.

5. Que há necessidade de fortalecer nos níveis regionais e locais a inserção efetiva das ações de controle da malária na rede do SUS, nas ações básicas de saúde, principalmente nas atividades de rotina das equipes de saúde da família e dos agentes

141

comunitários de saúde. Este movimento é sem dúvida o grande avanço inovador das estratégias para o controle da malária.

6. Que é inadiável a necessidade de reavaliação para uma possível readequação dos tetos financeiros de ECD, tendo em vista a necessidade de dar garantia e sustentabilidade à implementação do PIACM.

7. Que o processo de sensibilização dos gestores municipais é ainda insuficiente na maioria dos Estados. Isto se explica pelo fato de terem sido eleitos recentemente, o que exige uma imediata mobilização para repassar as informações sobre o Plano e a Portaria 1399/2000 e conquistar a adesão dos mesmos. Para isto propõe-se:

7.1. Promover reuniões por micro-regiões, com os prefeitos e secretários municipais de saúde para discussão do plano.

8. Que persiste a preocupação em relação ao item recursos humanos. A indefinição de mecanismos para contratação, a incerteza das fontes de custeio e a falta de uma legislação reguladora tem impossibilitado os avanços no cumprimento das metas previstas, tanto para contratação quanto para capacitação que é conseqüência da primeira. Na tentativa de equacionar a situação de recursos humanos mesmo que ainda em caráter precário e emergencial, propõe-se:

8.1. Aumento do teto financeiro de ECD, vinculado ao mesmo os valores específicos e necessários para a contratação pelos Estados e Municípios e treinamento de pessoal.

8.2. Articulação com o CONASEMS e com os COSEMS, para estabelecimento de parcerias que são fundamentais e importantes na identificação e alcance de saídas sustentáveis para as questões de RH e de financiamento, inclusive com a participação destes colegiados no Comitê Técnico Consultivo.

9. No início, quando das discussões nas áreas técnicas do nível central e estadual da FUNASA, o Plano estaria garantindo a possibilidade de financiamento total, via teto ECD ou fora do teto, pela sustentabilidade da execução das ações programadas e com destaque importante, a necessidade de fortalecimento das estruturas das Secretarias Estaduais de Saúde. Hoje, um ano depois, isto não está suficientemente resolvido e a declaração de insuficiência do teto financeiro tem sido sistematicamente apresentada. Neste sentido, propõe-se:

9.1. Reavaliação dos valores dos tetos financeiros de ECD, e de sua readequação às realidades comprovadas e a necessidade de garantir a integralidade do financiamento total do Plano.

10. Que há uma realidade bastante animadora da situação atual, relatada pela maioria dos Estados, mostrando uma significativa redução dos registros de casos de malária, com

142

exceção do Amapá que, ao contrário, registrou uma preocupante elevação (127,5%). Este comportamento deve ser acompanhado de perto para garantir a sustentabilidade destes resultados. Neste sentido falta ao Plano uma definição de como se sustentarão as ações ao término do mesmo. No intuito de garantir a sustentabilidade dos resultados obtidos, após encerramento do PIACM, propõe-se:

10.1. A elaboração imediata de um documento estratégico que defina os mecanismos para sustentabilidade das ações pós-plano.

10.2. Estudar a possibilidade de estender a duração do Plano por mais dois anos.

11. Que é fundamental, para um acompanhamento e monitoramento efetivo do Programa de Controle de Malária e, especificamente do PIACM, a manutenção e aprimoramento do Sistema de Informação de Malária. Neste sentido, propõe-se que:

11.1. Qualquer tentativa inovadora nesta área leve em consideração as realidades e características locais para absorve-las.

11.2. As mudanças ou negociações de um sistema para outro deve observar, rigorosamente a garantia da disponibilidade de informação.

PARECER DO COMITÊ ASSESSOR PARA SUSTENTABILIDADE DO PIACM

Com base nas informações apresentadas pelos grupos técnicos dos estados, o Comitê assessor para o Programa de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia – PIACM, reunido em Brasília, no dia 15.10.2001, na sala de reuniões da Presidência da FUNASA, reconhece que foram obtidos ganhos importantes até o presente momento. Entretanto, reafirma a importância de se incorporarem, às estratégias vigentes, mecanismos que garantam a sua manutenção. Neste sentido, aponta os mais importantes itens que podem constituir-se em obstáculos à sustentabilidade do programa e acrescenta algumas propostas para superação dos mesmos:

OBSTÁCULOS E PROPOSTAS DE SUPERAÇÃO

a) VALORIZAÇÀO POLÍTICA

• É fundamental fortalecer a adesão dos níveis estaduais e municipais ao

programa.

• Embora de caráter prioritário, tem sido insipiente a inserção do controle da

malária na atenção básica.

143

Para superação deste obstáculo propõe-se:

a) A mobilização política, conseguida por ocasião do lançamento do plano, não deve ser perdida. E, neste momento, deve-se estimular a reprodução deste movimento a nível estadual com a convocação dos gestores estaduais e municipais pelos Governadores de Estado para reafirmação do compromisso em torno do Plano; a) Seja mantida a temática do controle da malária na agenda política de estados e municípios através da articulação política entre os Governos Federal, Estadual e Municipal; e, da articulação com os Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, Comissões Intergestores Bipartites (COSEMS); � Haja sensibilização e capacitação dos gestores e gerentes municipais para a questão do

controle das endemias, com enfoque prioritário para malária e para as propostas do PIACM;

� Resgatar a importância de maior articulação entre as direções nacional e regionais da

atenção básica, visando ao desempenho desse papel. b) RECURSOS HUMANOS 1. Contratação

• Este poderá ser o maior obstáculo a sustentabilidade do programa. A insuficiência de recursos financeiros do teto, o caráter precário das contratações gerando grande rotatividade, são elementos impeditivos importantes;

• Salários diferenciados entre os servidores descentralizados da FUNASA e servidores estaduais e municipais, é uma das dificuldades.

Para superação deste obstáculo propõe-se: � Levantamento local das necessidades reais de recursos humanos e o conseqüente

remanejamento dos funcionários descentralizados pela FUNASA de modo a atender as necessidade locais;

a) Revisão do TFECD para repactuação nas Comissões Bipartites; � Regularização da situação trabalhista; � Recrutamento e seleção a nível local;

144

� Implantação do fator amazônico e revisão dos parâmetros de cobertura de PACS e PSF para maior autonomia financeira de estados e municípios, com relação a contratação de pessoal.

2. Capacitação

A capacitação de RH é atividade prioritária e fundamental para a sustentabilidade deste ou de qualquer outro plano de ação. Neste sentido foram identificados os seguintes obstáculos:

a) Articulação incipiente com os Órgãos e/ou núcleos formadores de RH (Universidades, pólos de capacitação e etc);

• A dificuldade dos estados em dar uma resposta mais imediata às necessidades de capacitação de pessoal;

a) Dificuldade para seleção de profissionais com o perfil adequado às necessidades locais de capacitação.

Para superação deste obstáculo propõe-se que: � Consolidação dos pólos estaduais de capacitação de RH, garantindo capacitação

adequada às especificidades locais e com racionalização dos recursos e esforços locais; � Apoio federal às atividades de recrutamento, seleção, contratação e capacitação de RH,

de forma a garantir uma linha base para constituição desta força de trabalho; a) Garantir a realização dos processos continuados de formação; a) Divulgação das experiências municipais exitosas. c) SISTEMA DE INFORMAÇÃO

A disponibilização de sistemas de informação e a conseqüente geração de informações, em tempo útil e a nível local, é princípio básico para garantir a sustentabilidade de ações e serviços que se propõe respostas e tomadas de decisões imediata.

Neste sentido, foram identificados alguns obstáculos que transcrevemos a seguir:

• Pouca importância conferida pelos gestores municipais ao sistema de Informação de Malária – SISMAL;

• Não integração do SIAB com o SISMAL; • Falta de pessoal capacitado, a nível local, para análise e interpretação dos dados; • Falta de desenvolvimento do módulo de controle vetorial (entomologia); • Deficiente estrutura de telecomunicações. Para superação destes obstáculos propõe-se que:

145

a) Os gestores municipais assumam a importância do SISMAL e de qualquer outro sistema que venha substituí-lo, garantindo a sua implantação e operacionalização;

� Preparar o SIAB e o SISMAL para que possam compartilhar informações; � Investir em capacitação de pessoal, a nível local, para análise e interpretação dos dados

gerados pelo sistema; a) Desencadear no âmbito do CENEPI o desenvolvimento do módulo de controle vetorial; a) Garantir a estruturação da telecomunicação para funcionamento do sistema através da INTERNET. d) PROBLEMAS TÉCNICOS Embora os problemas políticos, de RH e de informação possam confundir-se com os problemas técnicos, alguns itens mereceram destaque pela sua transcendência e relevância. São eles:

a) Deficiência no uso dos indicadores epidemiológicos existentes;

a) Inadequação de estratégias e produtos utilizados no controle de vetores; • Ausência de reconhecimento adequado dos chamados assentamentos rurais;

• Utilização tímida das medidas de saneamento para o controle de vetores da malária.

Para superação destes obstáculos propõe-se: a) Rever a aplicação dos indicadores epidemiológicos segundo “área de procedência”

permitindo definir melhor os biótipos de transmissão e os fatores responsáveis pelas variações na incidência estável ou sazonal da malária;

� Rever em particular a tipologia dos assentamentos, distinguindo sua natureza (estável,

agrícola, minerais, invasão, etc); � Rever métodos e produtos utilizados no controle de vetores, adaptando-os melhor ao

perfil epidemiológico de cada localidade ou região; � Aporte suficiente de recursos financeiros para obras de saneamento e, maior articulação

entre o Departamento de Engenharia de Saúde Pública – DENSP e a Gerência Técnica de Malária em nível regional.

146

Vll Reunião de Avaliação do Plano de Intensificação das Ações Controle da Malária na Amazônia Legal – PIACM .

Cuiabá, 27 a 29 de novembro de 2001. MT-BRASIL

Observações do Comitê de Acompanhamento do PIACM.

A Vll Reunião de Avaliação do PIACM apresentou alteração no seu formato, em relação às anteriores. Ao invés das apresentações individualizadas por estado, optou-se pelo envio prévio das planilhas para conhecimento da coordenação do Plano, da Gerência Técnica de Malária e do Comitê de Acompanhamento. As planilhas dos estados de Mato Grosso e Roraima não chegaram a tempo. Após a abertura solene com a presença do Sr. Secretário de Saúde de Mato Grosso, Dr. Júlio Strubing Muller Neto e do Sr. Diretor Geral do CENEPI/FUNASA, Dr. Jarbas Barbosa da Silva Júnior, representando o Sr. Presidente da FUNASA, houve uma conferência de abertura proferida pelo Sr. Secretário de Saúde de Mato Grosso sobre Políticas e Organização da Saúde Coletiva. O Doutor Fabiano Pimenta apresentou uma síntese da situação epidemiológica atual da malária na Região Amazônica e foram realizados trabalhos de grupos para discussão dos dados estaduais de malária, identificação de problemas, suas causas e soluções. Os grupos foram formados por proximidade geográfica : AM e RR, AP e PA, MA e TO e AC, RO e MT. Todos tiveram a participação de membros do Comitê. O Comitê de Acompanhamento, após as discussões do grupo, reuniu-se e resolveu fazer as seguintes recomendações: a) O Estado de Rondônia merece uma atenção especial por parte da FUNASA, uma vez que é o único estado onde a incidência da malária se encontra em crescimento; b) Ainda é muito incipiente a incorporação das atividades de controle da malária pelo PACS/PSF, elemento fundamental na estratégia do PIACM para sustentabilidade dos ganhos até agora obtidos; c) A capacitação e supervisão dos agentes comunitários da saúde devem ser prioritárias no programa de capacitação dos estados; d) Há necessidade de estabelecimento de um processo de educação continuada para todos os servidores capacitados; e) As atividades de educação em saúde devem ser valorizadas com base nas recomendações da reunião específica realizada em São Luiz – MA;

147

f) É fundamental que os estados e municípios analisem criticamente a situação local da transmissão da malária, orientando a análise para os fatores produtores da doença; g) As relações com o INCRA e o IBAMA devem ser aprofundadas nos Estados para tornar efetivas a portaria interministerial e a Resolução do CONAMA relativas ao controle da malária; h) As localidades eleitas para obras de drenagem para redução de focos de vetores da malária devem ser definidas mais precocemente a fim de que os recursos financeiros sejam oportunamente utilizados no controle da doença; i) A portaria FUNASA 176 deve ser reformulada para que as atividades de drenagem sejam realizadas em áreas urbanas com a finalidade de reduzir a receptividade local, dentro do objetivo de eliminação da transmissão de malária urbana; j) As planilhas a serem enviadas aos Estados para elaboração dos relatórios de avaliação devem ser revistas para eliminar incorreções e imprecisões; k) Os estados devem ser estimulados a realizar reuniões de avaliação do plano com a participação dos municípios, antes da próxima reunião de avaliação regional do PIACM; l) O próximo relatório a ser elaborado pelos estados deve conter, além de dados numéricos, análise qualitativa e crítica do controle da malária nos seus territórios; m) A Vlll Reunião de Avaliação deve apresentar resumo consolidado dos dados numéricos enviados pelos estados e discussão em grupo dos relatórios descritivos e qualitativos previamente enviados; n) A fim de dimensionar os gastos totais utilizados no controle da malária, recomendam-se estudos para quantificar a participação financeira dos municípios, uma vez que os recursos federais e estaduais já são disponíveis; o) Diante do declínio da incidência da malária na quase totalidade dos estados amazônicos, torna-se necessário o aprimoramento da vigilância epidemiológica, com o uso de indicadores mais sensíveis e específicos; p) Continua sendo necessária a busca de melhores formas de contratação de pessoal, visando a reduzir a fragilidade dos atuais vínculos empregatícios dos servidores e sua alta rotatividade.

Luiz Hildebrando Pereira da Silva Cor Jesus Fernandes Fontes Membro do Comitê Membro do Comitê

Wilson Duarte Alecrim Antonio Rafael da Silva Membro do Comitê Membro do Comitê

Carlos Catão Prates Loiola Pedro Luiz Tauil Membro do Comitê Membro do Comitê

Rita de Cássia B. Barata Mauro Shugiro Tada Membro do Comitê

(impossibilitada de comparecer) Membro do Comitê

148

8a REUNIÃO DE AVALIAÇÃO DO PLANO DE INTENSIFICAÇÃO DAS AÇÕES

DE CONTROLE DA MALÁRIA NA AMAZÔNIA LEGAL

Porto Velho – RO - 8 a 11 de abril de 2002

RELATÓRIO DO COMITÊ TÉCNICO

No dia 9 de abril de 2002 as 19:00 horas, reuniu-se o Comitê Técnico do PIACM e

tendo os seus membros abaixo-assinados considerado relevante o trabalho desenvolvido

pelos estados e municípios que assimilaram, trabalharam e procuraram implementar cada

vez mais o processo de descentralização do controle da malária. A prova disso foi a redução

dos indicadores de malária que em muitos estados ultrapassou a expectativa, nenhum, no

entanto, deixou de contribuir para a redução nacional que foi de 39%. O Comitê reconhece

que a atuação de cada estado é diretamente ligada a função de sua organização interna,

decisão política e do grau de dificuldades territoriais e geográficas. Mesmo assim, o

Comitê, no sentido de contribuir para a discussão e melhoramento das suas atividades nos

próximos anos, chama a atenção para o que identificou como possíveis entraves ao

desenvolvimento do PIACM que são:

a) A existência de deficiências na coleta, no processamento e da utilização dos dados

no sistema de informação pelos Estados (SISMAL);

b) haver retardo na implementação do novo sistema (SIVEP), que foi prevista para

janeiro de 2002;

c) ter os estados na sua apresentação mostrado diferentes critérios de inclusão de

casos nas suas apresentações, alguns incluindo somente casos autóctones e outros

os notificado ( autóctones e importados);

149

d) haver dificuldade técnicas na elaboração dos projetos de saneamento para o controle

da malária pelos municípios o que impediu a participação do controle ambiental nas

ações do PIACM;

e) Falta de confiabilidade em relação a residualidade dos inseticidas (tempo de ação) e

a ausência de dados sobre a resistência dos mosquitos transmissores;

f) haver comprovação sobre a má qualidade das técnicas de preparação e aplicação

dos inseticida;

g) ausência de projetos de pesquisas operacionais no âmbito do controle da malária

conforme previsto no PIACM;

h) constatar que a alta rotatividade dos profissionais acarreta altos investimentos e

deixa as equipes vulneráveis em relação a continuidade de suas ações;

i) constatar que falta política de recursos humanos que garantam a sustentabilidade

das ações de saúde por parte dos profissionais em nível municipal e estadual;

j) constatar que a inserção das ações de controle na atenção Básica no controle da

malária, carece de uma profunda análise, pois, em todas as apresentações houve

dificuldade em mensurar a sua atuação;

k) os parâmetros de cobertura atualmente existentes para as ações dos ACS (número

de famílias por ACS) na zona rural são incompatíveis com a realidade da Amazônia

em termos demográficos e de deslocamentos;

Diante da atual realidade o Comitê apresenta um conjunto de propostas que possam ajudar a superar os atuais entraves:

a) A imediata implantação do SIVEP, treinamento e supervisão em todos os níveis da

informação e adaptações regionais do fluxo de informações com dados que permita

o setor local fazer as interpretações segura de seus dados;

150

b) A FUNASA e os Estados devem assessorar tecnicamente as prefeituras nos projetos

de saneamento para o controle da malária;

c) Criar novos indicadores que melhor avaliem os objetivos do plano em nível dos

estados e municípios;

d) A FUNASA apresente o mais breve possível os dados dos testes com os diversos

inseticidas;

e) Supervisão e treinamento continuado nas ações de combate químico ao vetor pela

FUNASA e/ou Estados;

f) Implementação imediata de pesquisas operacionais por órgãos habilitados

(Universidades, Institutos de pesquisas, etc)

g) Implementar a política de cargos, carreiras e salários no SUS

h) Rever os atuais indicadores para mensurar a inserção das ações de controle da

malária no PACS/PSF;

i) Estabelecer novos parâmetros rurais de cobertura para o ACS que trabalham na

Amazônia;

COMITÊ TÉCNICO-PIACM

151

9ª REUNIÃO NACIONAL DE AVALIAÇÃO DO PIACM

RELATÓRIO DO COMITÊ TÉCNICO

Os resultados obtidos pelo Programa de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal demonstram que a transmissão da malária pode ser reduzida, desde que o trabalho seja realizado de maneira correta. O Comitê considera que parte significativa da redução na transmissão pode ser atribuída ao êxito das ações, na medida em que, não ocorreram, na região, mudanças climáticas ou socio-econômicas importantes, a ponto de provocar o impacto observado. Entretanto, a despeito dos bons resultados obtidos é preciso considerar que os êxitos não estão consolidados.

Apesar da redução acentuada no número de casos, observada na maioria dos estados, houve no último ano, estagnação na situação de transmissão no estado do AMAZONAS e deterioração das condições de controle no ACRE e em RONDÔNIA.

Ainda no âmbito geral da avaliação, causa preocupação a modificação da fórmula parasitária, com crescimento relativo da proporção de casos por P.falciparum em 4 estados e crescimento absoluto em outros dois. Estes resultados são aparentemente contraditórios com o impacto esperado das ações de controle e também com a redução acentuada na taxa de internações e na letalidade observadas inclusive naqueles estados em que houve aumento absoluto de casos produzidos por P.falciparum.

Outro aspecto negativo relaciona-se a permanência da transmissão em áreas urbanas. Embora a maioria dos municípios das capitais tenha mostrado redução significativa, a transmissão urbana ainda é importante em todos os estados.

Há também um conjunto de problemas específicos que necessitam de intervenções particulares diferentes daquelas adotadas na rotina. Os casos ocorridos em brasileiros que vivem na Bolívia próximo a fronteira com o estado do ACRE não estão sendo equacionados pelos métodos rotineiros uma vez que o exército daquele país não permite que os serviços de saúde brasileiros atuem em seu território. Assim sendo, é necessária a interviniência da OMS/OPS e da Assessoria Internacional do MS para a realização de uma reunião conjunta visando o encaminhamento da solução do problema. Outra situação emergencial é a ocorrência de epidemias em municípios como Buritis(RO) e Anajás (PA). Nestes casos recomenda-se o recurso ao grupo de epidemiologia de campo do CENEPI para, em conjunto com a gerência estadual de endemias, realizar investigações que permitam diagnosticar correta e objetivamente os problemas e desenhar intervenções apropriadas. Finalmente, dentre as situações excepcionais é necessário que o GT/Malária apoie o grupo da gerência de endemias do estado do ACRE na reorganização de suas atividades.

A sustentabilidade do programa nacional de controle da malária encontra uma série de obstáculos que dependem de iniciativas nacionais, estaduais e municipais, dentre os quais foram destacados os seguintes:

1. A rotatividade dos secretários estaduais e municipais de saúde colocando em risco a continuidade das ações.

152

2. A fragilidade da articulação entre as esferas estadual e municipal para a execução do programa, principalmente em decorrência dos entraves políticos, tornando necessário o exercício permanente da negociação.

3. A escassa capacidade de análise epidemiológica por parte das gerências estaduais e municipais de endemias, tornando difícil a avaliação objetiva das diferentes situações de produção da doença e a adoção de propostas de intervenção ajustadas às necessidades locais.

4. Pequena iniciativa, por parte das equipes estaduais em buscar soluções intersetoriais para problemas específicos.

5. Demora excessiva na realização de estudos entomológicos de resistência vetorial e de ação residual de inseticidas impedindo assim a melhor orientação das ações de campo.

6. Inexistência de equipes treinadas em entomologia médica, em número suficiente para fazer face às demandas por avaliação do potencial malarígeno em áreas de assentamento bem como para o desenvolvimento regular das ações de rotina.

7. Baixa disponibilidade financeira para investimento a partir do segundo ano de implantação do programa.

8. Insuficiência do teto financeiro em situações de crescimento rápido da população, populações flutuantes e crescimento acelerado dos preços dos insumos.

9. Má distribuição do teto financeiro em decorrência de problemas no processo de pactuação entre estados e municípios.

10. Enfraquecimento do envolvimento político com a realização do programa, nos períodos de transição eleitoral.

11. Precariedade da rede de serviços da atenção básica em boa parte da região dificultando o processo de integração das ações de diagnóstico e tratamento.

12. Problemas decorrentes da inserção precária ou instável de recursos humanos para a execução das ações de controle.

Além da recomendação no sentido de superar os pontos críticos assinalados foram feitas outras propostas detalhadas a seguir:

Diante da impossibilidade de aprofundar as análises de situação epidemiológica e da organização das ações em cada estado, por ocasião das reuniões de avaliação, o Comitê Técnico propõe a participação ativa de seus membros nas reuniões estaduais e no diálogo virtual com os gerentes estaduais.

Propõe-se ainda a elaboração de instrumentos que auxiliem as gerências estaduais a realizarem a avaliação da situação epidemiológica e a tomada de decisões em face a problemas específicos que necessitam intervenções diferentes das rotineiras.

A formulação de mecanismos especiais para o financiamento, extrateto, para as áreas com crescimento explosivo de população ou com população flutuante.

Estudar formas de incentivo à efetivação/fixação do pessoal encarregado do controle de doenças nas secretarias estaduais e municipais de saúde.

153

Revisão anual do teto financeiro com base nas estimativas populacionais fornecidas pelo IBGE, tendo em vista que o crescimento populacional na região é ainda acelerado.

Investigar a modificação da fórmula parasitária.

Utilizar a estratégia do PIACM para a execução do projeto RAVREDA dedicado ao estudo da resistência a medicamentos, componente fundamental para o êxito das ações de controle.

Incluir nas atividades de avaliação do Programa Nacional de Controle da Malária os representantes dos municípios das capitais, encarregados da execução das ações de controle e da atenção básica.

COMITÊ TÉCNICO DO PIACM

154

10a. REUNIÃO DE AVALIAÇÃO DO PLANO DE INTENSIFICAÇÃO DAS AÇÕES

DE CONTROLE DA MALÁRIA NA AMAZÕNIA LEGAL – PIACM BRASÍLIA, DE 04 A 06 DE DEZEMBRO DE 2002

O Comitê Técnico Assessor do PIACM, nesta ocasião representado pelo membros: Antonio Rafael da Silva, Carlos Catão Prates Loiola, Cór Jesus Fernandes Fontes, José Lázaro de Brito Ladislau, Luiz Hildebrando Pereira da Silva, Pedro Luiz Tauil, Rita de Cássia Barradas Barata e Romeo Rodrigues Fialho, esteve acompanhando as apresentações dos 09 ( nove ) estados que fazem parte do Plano e, após uma reunião em separado, que contou com a presença de Lubélia Sá Freire da Silva, da Gerência Técnica de Malária e Wladmary Mendonça Azevedo, do Departamento de Saúde Indígena, constatou que:

a) Continua presente o entusiasmo e a responsabilidade das equipes técnicas dos estados, no sentindo de buscar o alcance da redução da incidência da malária nas áreas sob suas responsabilidades.

b) Os ganhos obtidos pelo PIACM nos dois primeiros anos ( 2000 e 2001 ) de sua implementação foram mantidos e até ampliados na maioria dos estados no ano de 2002, com exceção dos estados do Acre, Amazonas e Rondônia onde ocorreu aumento da incidência. Constata-se ainda que estes ganhos são muito instáveis e, portanto, devem ser permanentemente monitorizados. c) A inserção das atividades de controle da malária nos sistemas locais de saúde é hoje uma realidade constatada em todos os estados, embora ainda de forma muito tímida. d) Apesar dos esforços realizados, para uma ação intersetorial efetiva com o INCRA e o IBAMA terem sido grandes, ainda falta muito para consolidação de todo o processo técnico e político já desenhado para as ações nas áreas de influência destes dois importantes órgãos e, dada a perspectiva de ampliação das áreas de assentamento, este assunto deve ser enfrentado com muito mais vigor. e) Foi dada pouca ênfase à questão do controle vetorial por meio de ações de manejo ambiental. f) As analises dos estados não permitiram uma visão correta sobre a situação da malária urbana. g) Embora o programa seja fortemente apoiado na atividade de diagnóstico e tratamento em nenhum momento se fez menção à aderência aos esquemas de tratamento empregados e a possíveis falhas terapêuticas. h) Continua crítica a questão de Recursos Humanos, não só pela redução da participação da força de trabalho da FUNASA por razões de aposentadorias, afastamentos por questões de saúde e incapacidade para o trabalho no campo como também e, principalmente, pela grande rotatividade do pessoal contratado em virtude das frágeis relações trabalhistas.

155

i) Embora o PIACM tenha previsto o investimento na área de pesquisas operacionais, nenhum estado se apropriou deste recurso. Não se pode afirmar, entretanto, se realmente não houve interesse ou se isto deveu-se a ausência de indução por parte do nível central.

RECOMENDAÇÕES

• Manter a mobilização técnica e política para a sustentabilidade do PIACM, com

vistas a preservar os ganhos obtidos, principalmente reconhecendo que estes são instáveis e sujeitos à reversão diante de qualquer atitude de desmobilização.

• Investir fortemente na consolidação da inserção das ações de controle da malária

nos sistemas locais de saúde, com ênfase na atenção básica, tendo em vista que esta estratégia, implementada, principalmente, pela participação dos ACSs e das Equipes de Saúde da Família, é a via mais efetiva e real disponível para garantir a sustentabilidade deste e de outros programas de controle de endemias dentro do processo de descentralização. È necessário, entretanto, uma revisão dos parâmetros de cobertura do PACs e PSF para a região amazônica.

• Reiterar a necessidade de capacitação das equipes técnicas para realizar análises

epidemiológicas mais apuradas da situação encontrada em cada um dos estados, valorizando o diagnóstico situacional favorável ou desfavorável e, neste sentido, melhor trabalhar os fatores de risco envolvidos em cada processo.

• Dar prosseguimento ao processo de articulação com o INCRA e o IBAMA,

reconhecendo a importância deste procedimento e da necessidade de garantir a sustentabilidade dos ganhos já alcançados e insistir na necessidade de ampliá-los.

• Insistir na necessidade de melhor avaliação da situação da malária urbana,

lembrando que, além da meta de redução da incidência, há o comprometimento de eliminação da malária nessas áreas.

• Estimular os estados a fazerem uma melhor observação e acompanhamento dos

casos tratados, para detecção de possíveis interrupções no tratamento por causas diversas e falhas terapêuticas por problemas relacionados às drogas. Fazendo, para isto, uma análise mais apurada de forma geral ou por amostragem de acordo com a realidade de cada estado.

• Aproveitar a experiência do PIACM para elaboração, discussão e

implementação do Programa Nacional de Prevenção e Controle da Malária – PNCM que deverá seguir a mesma linha, revendo os pontos débeis para rediscuti-los, readequá-los dentro de uma proposta realística e factível.

156

• A presidência da FUNASA deve preparar um documento síntese do PIACM, para ser entregue ao futuro Ministro da Saúde, onde deverá constar um histórico da situação anterior e atual, bem como dos riscos que podem advir de uma atitude de desmobilização. O documento deve propor,inclusive, que o Senhor Ministro promova uma reunião com todos os Governadores recém eleitos, juntamente com seus Secretários de Saúde, para apresentação do Programa Nacional de Controle da Malária – PNCM, solicitando o apoio de todos para a garantia de sua implementação.

• Reiterar a necessidade de estabelecimento de um teto financeiro variável para

aqueles municípios com situação de populações flutuantes, principalmente aqueles que detêm assentamentos rurais.

• Implementar as linhas de pesquisas operacionais já identificadas no PIACM,

destacando-se os estudos sobre o impacto epidemiológico da infecção malárica assintomática, resistência a antimaláricos e novas orientações e sobre o comportamento de vetores.

• A malária em áreas de fronteira deve ser abordada de maneira mais efetiva e

tratada como uma questão nacional e internacional e não exclusivamente como uma questão municipal ou estadual. Para isto a FUNASA deveria pensar, inclusive, na possibilidade de uma força tarefa especial para enfrentamento desta questão. A OPS/OMS deve ser convidada a mediar esta iniciativa.

• Há necessidade de retomar a discussão em relação a competência e

responsabilidade de cada nível de governo, dentro do processo de descentralização e, especificamente, dentro do desenvolvimento do controle da malária, focalizando o papel da FUNASA no nível central e regional.

• A inserção das ações de controle de doenças, com ênfase na malária, deve ser

discutida dentro do processo de Regionalização da Saúde – NOAS, na busca de uma efetiva integração com a atenção básica.

• O projeto RAVREDA deve receber, por parte da alta direção da FUNASA, uma

alta prioridade para a sua implementação, sem o que será muito difícil cumprir com todos os seus objetivos.

Antonio Rafael da Silva Carlos Catão Prates Loiola Cor Jesus Fernandes Fontes José Lázaro de Brito Ladislau Luiz Hildebrando Pereira da Silva Pedro Luiz Tauil Rita de Cãssia Barradas Barata Romeo Rodrigues Fialho

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REUNIÃO DOS GOVERNADORES DOS ESTADOS DA AMAZÔNIA LEGAL SOBRE MALÁRIA, COM O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, MINISTRO DA

SAÚDE E PRESIDENTE DA FUNASA. DIA 11.07.2000.

PRESENÇA DOS GOVERNADORES E SECRETÁRIOS ESTADUAIS DE SAÚDE, CONFIRMADA COM OS CHEFES DE GABINETE DOS GOVERNADORES:

ESTADOS GOVERNADOES SES

1. ACRE SIM (SEN TIÃO VIANA) SIM

2. AMAPÁ SIM SIM

3. AMAZONAS NÃO SIM

4. MARANHÃO SIM SIM

5. MATO GROSSO * (VICE) SIM SIM

6. PARÁ SIM (INTERINO) SIM

7. RONDÔNIA SIM SIM

8. RORAIMA * (VICE) SIM SIM

9. TOCANTINS SIM SIM

* Em exercício pelo afastamento do Governador para viagem ao exterior

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