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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia,
Brasil), no período de 2010 a 2012
Nathalie Soares Sanches
Salvador (Bahia) Novembro, 2015
II
FICHA CATALOGRÁFICA SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Sanches, Nathalie Soares S211 Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil) no período de 2010 a 2012 / Nathalie Soares Sanches. Salvador: NS Sanches, 2015. viii, 41 fls. Professor orientador: Eduardo Freitas Viana. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
1. Colecistectomia laparoscópica. 2. Colelítiase. 3. Complicação. 4. Conversão. I. Viana, Eduardo Freitas. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
CDU – 616.366-089.87
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia,
Brasil), no período de 2010 a 2012
Nathalie Soares Sanches
Professor orientador: Eduardo Freitas Viana
Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2015.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia) Novembro, 2015
IV
Monografia: Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2010 a 2012, de Nathalie Soares Sanches.
Professor orientador: Eduardo Freitas Viana
COMISSÃO REVISORA:
• Eduardo Freitas Viana (Presidente, Professor orientador), Professor do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
• Daniel Abensur Athanazio, Professor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
• Junia Raquel Dutra Ferreira, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós-graduação em Patologia Humana e Patologia Experimental (PPgPat) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2015.
V
A persistência é o menor caminho do êxito. (Charles Chaplin)
VI
À Minha Avó, Cely Martins Soares
VII
EQUIPE
• Nathalie Soares Sanches, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected];
• Professor orientador: Eduardo Freitas Viana, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected].
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Ø Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (Complexo HUPES)
FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios.
VIII
AGRADECIMENTOS
♦ Ao meu Professor orientador, Doutor Eduardo Viana, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futura médica.
♦ Ao Doutor José Tavares-Neto, meu professor e colaborador para a realização e
aperfeiçoamento deste trabalho e pela sua constante e incansável disposição em busca da excelência dos trabalhos de Monografia realizados nesta escola.
♦ Aos membros da comissão revisora Professor Daniel Athanazio e a Doutoranda Junia
Dutra pela colaboração na construção deste trabalho. ♦ À Ednalva Oliveira, arquivista do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) deste
hospital universitário por toda a ajuda e solicitude na busca ativa dos prontuários utilizados nesta pesquisa.
♦ Às enfermeiras Deise Veruska e Juliana Brazil, pelo auxílio na localização dos livros de
registros de cirurgias realizadas neste hospital escola, sem os quais este trabalho não seria possível.
♦ Aos meus Colegas e amigos Aline Rezende, Alisson Andrade, Beatriz Martinelli, Carlos
Eduardo Passos, Mariana Echegaray, Priscila Neri e Victor Hugo Ribeiro, pela colaboração e prestatividade nos muitos passos e dúvidas ao longo deste projeto e por serem sempre fator agregador à minha vida acadêmica.
♦ Aos Colegas da minha querida Liga Acadêmica de Cirurgia do Aparelho Digestório
(LACAD – UFBA) por sua participação decisiva e marcante em minha trajetória acadêmica e na definição do tema deste projeto.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVOS 4 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5 IV. REVISÃO DA LITERATURA 7
IV.1. Colelitíase 7 IV.2. Colecistectomia laparoscópica 9
V. METODOLOGIA 12 IV.1. Desenho de estudo 12 IV.2. Casuística: critérios de inclusão e exclusão 12 IV.3. Sistematização das variáveis 12 IV.4. Métodos estatísticos 13 IV.5. Descrição metodológica 14 IV.6. Considerações éticas 14 VI. RESULTADOS 16 VII. DISCUSSÃO 26 VIII. CONCLUSÕES 30 IX. SUMMARY 31 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 XI. ANEXOS 35
• ANEXO I: Ficha de coleta de dados 35 • ANEXO II: Parecer consubstanciado do CEP 36 • ANEXO III: Parecer consubstanciado do CEP (Emenda – Versão 2) 40
2
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1. Doença de base relacionada à vesícula biliar em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
16
TABELA 2. Distribuição de comorbidades sistêmicas em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
17
TABELA 3. Frequência de procedimentos relacionados à cirurgia nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
18
TABELA 4. Desfechos relacionados ao ato operatório nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
19
TABELA 5. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
21
TABELA 6. Análise univariada das variáveis quantitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
22
TABELA 7. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
23
TABELA 8. Análise univariada das variáveis quantitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
24
3
I. RESUMO
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DAS COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS REALIZADAS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SALVADOR (BAHIA, BRASIL), NO PERÍODO DE 2010 A 2012 Fundamentação: A colecistectomia laparoscópica é a principal técnica para o tratamento da grande maioria de doenças da vesícula biliar, sobretudo a colelitíase. Complicações nesta operação estão relacionadas, em parte, a condições do pacientes e da doença biliar em questão, inexperiência do cirurgião e limitações inerentes a qualquer cirurgia minimamente invasiva. Determinadas complicações são definidas como “Stop Rules” e a conversão precoce para a técnica aberta é indicada para maior segurança do paciente. Este estudo visa proporcionar investigação de um número considerável de pacientes submetidos a essa abordagem no âmbito deste hospital escola. Objetivos: Avaliação dos resultados do tratamento laparoscópico das colecistopatias, incluindo complicações e taxa de conversão para a técnica aberta (convencional). Métodos: Estudo retrospectivo de série de casos em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica no Hospital Universitário Professor Edgard Santos no período de 2010 a 2012; e análise dos resultados foi descritiva. Resultados: Foram analisados prontuários de 345 pacientes (285 mulheres e 60 homens), com predomínio de colecistite crônica calculosa como doença de base. Das 345 cirurgias analisadas, 343 (99,4%) foram eletivas e em 40 (11,6%) casos, houve complicações relacionada ao ato operatório. A ocorrência de conversão da técnica videolaparoscópica para a técnica convencional foi de 19 (5,5%) eventos. Houve relação estatisticamente significante entre a ocorrência de complicação e as variáveis coledocolitíase pré-operatória, CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) prévia, tempo cirúrgico, tempo anestésico e idade, enquanto a taxa de conversão teve associação significante com as variáveis sexo, coledocolitíase pré-operatória, CPRE prévia, colangiografia intra-operatória, tempo cirúrgico, tempo anestésico e tempo de internamento. As complicações mais frequentes foram perfuração inadvertida da vesícula biliar, sangramento do sítio operatório, lesão inadvertida do fígado e dificuldade de abordagem do sítio operatório. Discussão: As taxas de complicação e conversão encontradas neste estudo são compatíveis com a literatura, bem como as variáveis implicadas como fatores de risco para sua ocorrência. Conclusão: Coledocolitíase, CPRE prévia e idade foram fator de risco para complicação intraoperatória, enquanto sexo masculino, coledocolitíase, CPRE prévia e colangiografia intra-operatória foram fator de risco para conversão da cirurgia laparoscópica para a técnica aberta.
Palavras chave: colecistectomia laparoscópica; colelitíase; complicações; conversão.
4
II. OBJETIVOS
Geral
Avaliação dos resultados do tratamento laparoscópico das
colecistopatias, incluindo complicações e taxa de conversão para a
técnica aberta (convencional).
Específicos
1. Avaliar possíveis fatores de risco que predispõem a complicações em
colecistectomias laparoscópicas.
2. Avaliar possíveis fatores de risco que predispõem a conversão da
colecistectomia laparoscópica para a técnica aberta.
5
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Desde que a colecistectomia laparoscópica ganhou grande aceitação como
técnica preferencial, complicações que não eram comumente vistas na técnica aberta,
como lesão de ducto biliar, passaram a ser relatadas em cerca de 5% dos pacientes6;7.
Considerando as complicações mais graves, estudos apontam que estas ocorrências
seguem com uma taxa maior do que na cirurgia aberta, mesmo com a crescente
experiência no procedimento12. Ao mesmo tempo, a taxa de complicação na
colecistectomia aberta também vem crescendo devido à falta de experiência dos novos
cirurgiões com esta técnica, ficando reservada assim aos casos mais complicados e
específicos12. Com relação a outros resultados adversos, como retenção de cálculos no
ducto colédoco, síndrome pós-colecistectomia e disfunção do esfíncter de Oddi,
ocorrem com a mesma frequência na técnica aberta ou fechada6;7;12.
Complicações mais graves que ocorrem na colecistectomia laparoscópica
incluem, além da lesão do ducto hepático comum e colédoco, vazamento de bile,
sangramento e lesão intestinal6;7. Estas complicações estão relacionadas, em parte, a
condições do pacientes, inexperiência do cirurgião e limitações inerentes a qualquer
cirurgia minimamente invasiva6;7;12. Daí contraindicações para abordagem
laparoscópica ser a presença de distúrbios cardiopulmonares graves e a coagulopatia
não controlada, embora não possam sempre ser consideradas contraindicações
absolutas. A instalação do pneumoperitôneo aumenta a pressão intra-abdominal, o que
diminui o retorno venoso, causando taquicardia, aumento da resistência vascular
periférica e diminuição do débito cardíaco, eventos indesejados no paciente cardiopata
grave. Ao mesmo tempo, o aumento da pressão intra-abdominal eleva o diafragma,
causando diminuição da capacidade vital e do volume respiratório, o que pode acarretar
hipóxia e/ou hipercapnia, consequências perigosas no paciente portador de DPOC
grave9.
A principal forma de lesão de ductos é a injúria térmica, que pode inicialmente
passar despercebida. Essas complicações são concebidas como “Stop Rules” para os
cirurgiões que estão realizando a operação8;11. Assim, se uma dissecção segura não pode
ser assegurada por laparoscopia, a conversão precoce para a técnica aberta deve ser
entendida como o curso natural nestes casos. Sangramentos geralmente ocorrem nas
6
etapas finais de remoção da vesícula biliar da fossa hepática, e, de maneira geral,
implicam conversão imediata para a cirurgia aberta para melhor controle da hemorragia,
se as tentativas de controle na abordagem laparoscópica tiverem falhado6;7;12.
De forma geral, a conversão para a abordagem aberta implica aumento da
mobimortalidade, aumento da taxa de infecções pulmonares e de sítio cirúrgico, e maior
tempo de internamento8;10;11. A capacidade de identificar com precisão o risco
individual de cada paciente para a conversão com base na informação pré-operatória
pode resultar em melhor aconselhamento pré-cirúrgico, melhor programação da sala de
operação e estratificação de risco para uma possível dificuldade técnica, minimizando o
tempo para uma conversão e identificando pacientes nos quais uma colecistectomia
aberta planejada é mais indicada8;9;10;11.
7
IV. REVISÃO DA LITERATURA
IV.1. Colelitíase
A colecistectomia laparoscópica é a principal técnica para o tratamento da
grande maioria de doenças da vesícula biliar. A patologia mais comumente envolvida
neste tratamento é a colelitíase e suas complicações.
Colelitíase é predominantemente uma inabilidade de manter o colesterol livre
solúvel na bile. A vesícula biliar, que atua como reservatório final para a bile, a
concentra pela remoção de água, e após uma refeição, mediante estímulos do sistema
nervoso entérico e da colecistocinina, sofre contrações sequenciadas para liberar seu
conteúdo para o intestino1. O prejuízo da contratilidade da vesícula é um dos passos
críticos na patogênese da litíase biliar1.
Os cálculos biliares podem ser de três tipos: de colesterol, mistos ou negros,
sendo os cálculos de colesterol responsáveis pela maioria dos casos de litíase biliar,
principalmente em países ocidentais, devido em grande parte a uma dieta rica em
proteínas e gorduras. A secreção biliar aumentada de colesterol resulta em
supersaturação de colesterol na bile, resultando em excesso de secreção de muco na
vesícula biliar, como forma de proteção à mucosa1. Com isso, há a formação de uma
camada de gel e consequente estase, fazendo com que o colesterol se nucleie e sejam
depositados cristais de colesterol. Esses cristais podem ser facilmente expelidos pelo
ducto cístico devido a seu pequeno tamanho, mas a formação da chamada lama biliar
(sais de cálcio, bilirrubina, mucina e cristais) dificulta a saída1.
Também chamada de microlitíase, a lama biliar pode regredir ou persistir
formando cálculos propriamente ditos, quando os cristais de colesterol crescem para
formar placas, devido, em grande parte, ao comprometimento da contratilidade da
vesícula biliar. Isso ocorre porque a supersaturação do colesterol aumenta a absorção de
colesterol pelo músculo liso do órgão, e este processo dificulta ou mesmo impede a
contratilidade do músculo liso, reduzindo sua responsividade à colecistocinina1.
Quanto à epidemiologia, pode-se citar como fatores de risco para a colelitíase:
idade, sexo feminino, paridade, obesidade, rápida perda de peso, hipertrigliceridemia,
8
genética, medicamentos (p. ex. estrógeno, clofibrato, ceftriaxona), ressecção do íleo
terminal, hipomotilidade da vesícula biliar (p. ex. gestação, diabetes), etc. Não se pode
afirmar a existência de um gene específico atribuído ao risco aumentado para
colelitíase, mas genes litogênicos, como o gene da bomba transportadora de sais
biliares, são descritos em camundongos susceptíveis a cálculos biliares. A doença
calculosa em humanos deve ser, portanto, uma combinação de susceptibilidade
poligênica complexa e fatores ambientais1.
Na maioria dos casos, a colelitíase é assintomática e não traz repercussões
clínico-cirúrgicas. Evoluções da colelitíase incluem colecistite calculosa crônica (mais
comum), colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda biliar e outras1. Os
sintomas mais comumente identificados num quadro de colecistite crônica
frequentemente são inespecíficos, podendo incluir náuseas, distensão abdominal e dor
em quadrante superior direito. A cólica biliar é referida como uma dor em hipocôndrio
direito ou epigástrio, frequentemente irradiando para dorso, e costuma ser intensa e
constante. Se houver colecistite aguda associada, febre, leucocitose e sensibilidade
abdominal (Sinal de Murphy) geralmente estão presentes1.
No quadro de coledocolitíase, na maioria das vezes relacionado à migração do
cálculo da vesícula para o colédoco, os pacientes tipicamente apresentam-se com dor
tipo cólica, muitas vezes associada à icterícia, colúria e acolia fecal, e testes
laboratoriais que revelam padrão colestático, ou seja, hiperbilirrubinemia conjugada e
fosfatase alcalina e gama-GT elevadas2.
Uma possível complicação da coledocolitíase é a colangite aguda, com a
presença da tríade de Charcot (febre, dor no quadrante superior direito e icterícia) e
leucocitose2. Na pancreatite aguda biliar (por obstrução do ducto pancreático) a
apresentação geralmente inclui dor abdominal em faixa, náuseas e vômitos, além de
aumento considerável de amilase e lipase pancreáticas3. Outras complicações, menos
frequentes, são a fístula colecisto-entérica e o íleo biliar. Estas complicações ocorrem
com a evolução do quadro-base de colecistopatia calculosa a um quadro agudo com
formação de fístula colecistoentérica e, possivelmente, obstrução mecânica do trato
gastrointestinal decorrente da impactação de um ou mais cálculos biliares na luz
9
intestinal (íleo biliar), manifestada através de sintomas inespecíficos, com sinais de
patologia intestinal do espectro obstrutivo2.
IV.2. Colecistectomia laparoscópica
O tratamento cirúrgico laparoscópico da colelitíase e demais afecções da
vesícula biliar é considerado o padrão ouro e é largamente empregado nos diversos
serviços no Brasil e no mundo4;5. O procedimento tem inúmeras vantagens em relação à
técnica aberta, como menor dor pós-operatória, melhor resultado estético, menor taxa de
complicações de parede, menor uso de analgésicos, menor tempo de internamento
hospitalar e retorno precoce do paciente ao trabalho4;5;13.
O custo da abordagem laparoscópica costuma ser maior, mas quando se
considera o menor tempo de internamento, menos uso de analgésicos e retorno mais
precoce ao trabalho, o custo final é menor. Além disso, o custo também é menor quando
se considera complicações tardias da incisão, como hérnias. A principal diferença da
técnica aberta está no acesso à cavidade abdominal, que é feito através da criação de
pneumoperitôneo por meio da insuflação de CO2 no interior da cavidade abdominal.
Esta insuflação pode ser realizada através da introdução da agulha de Veress na região
umbilical5.
Para o procedimento, o paciente é colocado em decúbito dorsal sobre a mesa de
operação e em seguida é procedida a anestesia geral. Durante o acesso abdominal e
insuflação do abdome, a mesa pode ficar plana. Em seguida, o paciente deve ser
colocado numa posição de Trendelenburg inversa com o lado esquerdo para baixo para
ajudar com a exposição da vesícula biliar. A instalação do pneumoperitôneo pela agulha
de Veress é uma etapa crucial da cirurgia, pois é feita às cegas e, se não houver o devido
cuidado do cirurgião, pode haver perfuração de alguma víscera abdominal. Cuidado
semelhante deve ser tomado na inserção do primeiro trocáter, também feito às cegas.
Depois disso, os demais trocáteres que permitem o acesso dos instrumentos cirúrgicos
são colocados já com a visualização do interior da cavidade abdominal pela câmera
colocada com o primeiro trocáter. Em contraponto ao acesso laparoscópico fechado, há
o acesso laparoscópico aberto, no qual o pneumoperitôneo pode ser realizado com a
10
introdução do primeiro trocáter sob visão direta, com o objetivo de minimizar os
danos4;5.
Recentemente, melhorias técnicas permitiram que muitos procedimentos
minimamente invasivos fossem adaptados para um número reduzido de incisões e, em
muitos casos, apenas um incisão. Quase todos os estudos têm mostrado métricas
operacionais equivalentes a técnicas laparoscópicas padrão, incluindo duração da
cirurgia, sangramento, complicações perioperatórias e recuperação pós-operatória14.
Ainda assim, parece haver um aumento na taxa de lesões do ducto biliar na prática de
incisão única quando comparada com as taxas históricas durante a técnica laparoscópica
padrão14.
A remoção da vesícula biliar requer a dissecção cuidadosa das estruturas
relacionadas ao órgão, no chamado triângulo de Calot ou triângulo hepatocístico. O
triângulo de Calot é delimitado por três estruturas: o ducto hepático comum, o ducto
cístico e o fígado. A artéria cística, que deve ser clipada durante a colecistectomia
laparoscópica, geralmente passa por dentro desse triângulo, bem como, eventualmente,
a artéria hepática direita, que costuma originar a primeira. Por isso, a visualização e
dissecção cuidadosa das estruturas do triângulo de Calot são fundamentais para dar
seguimento ao procedimento, com a clipagem seletiva da artéria cística e ducto cístico.
O uso de colangiografia perioperatória rotineiramente é acessível e traz resultados
bastante positivos no delineamento da anatomia biliar extra-hepática para o ato
operatório, sobretudo em pacientes com variações anatômicas e/ou doença
complicada2;13.
A complicação mais frequente e séria da técnica laparoscópica é a lesão do ducto
hepático comum e colédoco, mais comum quando a indicação para a cirurgia é
colecistite aguda. Por isso a importância da “visão crítica de segurança” do triângulo de
Calot, com dissecção de todo o tecido, exceto o ducto e artéria císticos, e exposição da
base do leito hepático4. Feita a ligadura do pedículo da vesícula com clipes metálicos,
realiza-se a liberação da vesícula do seu leito, geralmente com o uso de eletrocautério, e
em seguida procede-se sua retirada através, geralmente, do trocáter umbilical, onde não
há camadas musculares e a extensão é fácil, com o mínimo de dor e comprometimento
estético. Para limitar a contaminação do abdome e da ferida por bile, um saco de
11
extração é utilizado quando a vesícula é agudamente inflamada e friável ou quando
houve perfuração4;5.
12
V. METODOLOGIA
V.1. Desenho de estudo
Estudo retrospectivo de série de casos (estudo descritivo observacional).
V.2. Casuística
Pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica no Complexo Hospitalar
Universitário Professor Edgard Santos (Complexo HUPES) no período de 2010 a 2012.
Critérios de inclusão:
1. Pacientes portadores de colecistopatia crônica ou aguda
submetidos à colecistectomia laparoscópica como técnica
inicial no Complexo Hospitalar Universitário Professor
Edgard Santos.
2. Pacientes cujos prontuários ofereçam as informações
adequadas de acordo com a ficha de coleta.
Critérios de exclusão:
1. Pacientes submetidos à colecistectomia aberta como
técnica inicial.
2. Pacientes que trataram complicações no Complexo
Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos mas que
tiveram cirurgia original em outro hospital.
V.3. Sistematização das variáveis
A. Demográficas:
1. Idade (em anos);
2. Sexo (masculino ou feminino); e
3. Grupo racial (branco, pardo, negro, índio e amarelo).
B. Comorbidades sistêmicas (e.g., diabetes mellitus; hipertensão arterial etc.);
13
C. Diagnóstico principal à internação: colecistite crônica calculosa; colecistite
aguda (tratamento precoce versus tardio); presença ou não de colecodolitíase
pré-operatória; histórico de pancreatite e outros eventos relacionados a via biliar,
previamente identificados antes do procedimento cirúrgico.
D. Tipo de complicações: complicações sistêmicas; e complicações específicas
(lesão de via biliar, fístula biliar, sangramento e infecção de sítio cirúrgico).
E. Indicações da conversão.
V.4. Métodos Estatísticos
Para variáveis qualitativas nominais como sexo, presença ou não de
comorbidades e tipo de evento biliar que indicou a cirurgia, foram utilizados cálculos de
frequências absolutas e relativas (percentagem da casuística). Para as variáveis
quantitativas, em escala métrica, como a idade, foram calculadas as médias, medianas e
o desvio padrão.
Foram também estudadas as frequências de morbidade, letalidade e
hemotransfusão, assim como as frequências de cada tipo de complicação e taxa de
conversão. Além disso, foram analisadas as médias, medianas e os desvios padrão dos
tempos de cirurgia e de anestesia e dos tempos de internação.
Para a associação entre os fatores clínico-patológicos e a taxa de complicações e
de conversão foi utilizado o teste qui-quadrado e o teste exato de Fischer. Para as
variáveis quantitativas (idade, tempos cirúrgico, anestésico e de internamento) foi feita a
descrição da média e o desvio padrão e a comparação com os desfechos analisados
(complicação X conversão) através do teste T de Student. Todos os testes foram
bicaudados e considerados estatisticamente significantes com erro α de 5%. A análise
estatística foi realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versão 17.0.
14
V.5. Descrição metodológica
Após aprovação deste projeto no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Faculdade de Medicina da da Bahia da Universidade Federal da Bahia, foi iniciada a
busca ativa dos dados. Através do livro de registro de cirurgias disponibilizado pela
enfermeira coordenadora do centro cirúrgico do Complexo Hospitalar Universitário
Professor Edgard Santos, foram selecionados os números de prontuários de pacientes
submetidos à colecistectomias. Para eliminar possíveis perdas de prontuários válidos
devido à registro incompleto no livro de registro de cirurgias, todos os prontuários com
registros referentes à colecistectomias foram incluídos nesta etapa de seleção inicial.
Foram levados para consulta no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) deste
complexo hospitalar os números de 453 prontuários pré-selecionados pelo livro de
registro de cirurgias, com descarte de 87 deles por critério de exclusão (pacientes
submetidos à colecistectomia aberta como técnica inicial) e com 21 prontuários não
localizados pelo SAME, mesmo após busca ativa no setor de Contas Médicas, Central
de Regulação e enfermarias de Clínica Cirúrgica deste hospital. Foram então analisados
os 345 prontuários restantes através da ficha de coleta (ANEXO I).
V.6. Considerações Éticas
Esta pesquisa foi realizada respeitando as normas e diretrizes que regulamentam
as pesquisas científicas que envolvem seres humanos, publicadas na resolução nº 466/12
do Conselho Nacional de Saúde. Tal trabalho foi submetido ao Cômite de Ética e
Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia e todas
as informações obtidas em prontuários analisados terão sua privacidade e sigilo
preservados. O projeto "Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas
realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2007 a
2012" foi aprovado em 14 de Maio de 2014 pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB/UFBA), conforme ANEXO II. O número do
parecer é 646.298 e o número do CAAE é 30396514.7.0000.5577.
Foi submetida uma Emenda do projeto em 29 de Agosto de 2014 devido à
impossibilidade de localização dos prontuários anteriores ao ano de 2010, havendo
necessidade de alteração do período de estudo pretendido, o que implica alteração do
título do projeto de “Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas
15
realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2007 a
2012” para “Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em
hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2010 a 2012”. Esta
impossibilidade ocorreu devido aos registros dos números de prontuários (que são
retirados no livro de cirurgias realizadas do centro cirúrgico do Complexo Hospitalar
Universitário Professor Edgard Santos) estarem disponíveis somente a partir do final do
ano de 2009, por motivos de organização do arquivo do hospital referido. Sendo assim,
foi decidido não incluir apenas os meses finais de 2009, e analisar os anos de 2010,
2011 e 2012 de maneira integral. A emenda foi aprovada pelo Cômite de Ética e
Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia em 29
de Setembro de 2014, conforme ANEXO III. O número do parecer é 811.838 e o
número do CAAE é 30396514.7.0000.5577.
16
VI. RESULTADOS
Dos 345 pacientes dos prontuários analisados, 285 (82,6%) eram do sexo
feminino e 60 (17,4%) eram do sexo masculino. A idade variou de 14 a 88 anos, com
média de 48 anos, mediana de 49 anos e desvio padrão de ±15,55 anos. Quanto aos
grupos raciais dos pacientes, registrados em prontuário, foram: 42 (12,2%) brancos; 41
(11,9%) negros, 258 (74,8%) pardos; 1 índio (0,3%); e 3 (0,9%) sem registro.
Com relação à doença de base relacionada ao procedimento cirúrgico analisado,
dos 345 pacientes, 11 (3,2%) apresentavam colecistite aguda, 327 (94,8%)
apresentavam colecistite crônica calculosa, 41 (11,9%) apresentavam coledocolitíase
pré-operatória, 15 (4,3%) apresentavam pancreatite aguda biliar prévia e 11 (3,2%)
apresentavam outra doença de base principal, sendo 3 (0,9%) casos de colecistite
crônica acalculosa, 6 (1,7%) casos de pólipo de vesícula biliar, 1 (0,3%) caso de
Síndrome de Mirizzi e 1 (0,3%) caso de neoplasia de vesícula biliar. Foram registrados
33 (9,6%) casos de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) prévia à
realização da cirugia. A apresentação da doença de base relacionada ao procedimento
cirúrgico é mostrada na Tabela 1.
TABELA 1. Doença de base relacionada à vesícula biliar em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Doença de base Frequência (%)
Colecistite Aguda 11 (3,2)
Colecistite Crônica Calculosa 327 (94,8)
Coledocolitíase Pré-operatória 41 (11,9)
Pancreatite Aguda Biliar Prévia 15 (4,3)
Outras (*) 11 (3,2) (*) pólipo de vesícula biliar (n=6);
colecistite crônica acalculosa (n=3);
Síndrome de Mirizzi (n=1) e neoplasia de
vesícula biliar (n=1).
17
Sobre comorbidades sistêmicas, dos 345 pacientes estudados, 130 (37,7%)
tinham diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS), 38 (11,0%) tinham
diagnóstico de diabetes mellitus (DM), 2 (0,6%) tinham história de infarto agudo do
miocárdio (IAM) prévio à cirurgia analisada, 7 (2,0%) tinham diagnóstico de
Insuficiência Cardíaca (IC), 11 (3,2%) tinham diagnóstico de arritmia cardíaca, 8
(2,3%) tinham diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e 148
(42,9%) apresentavam diagnóstico de alguma outra comorbidade. Das outras
comorbidades analisadas, foram expressivos os números de hematopatias (com destaque
para anemia falciforme em 6 casos), hepatopatias (com destaque para hepatite C em 9
casos), pneumopatias (com destaque para rinite alérgica em 11 casos), tireoideopatias
(com destaque para hipotireoidismo em 8 casos), Doença de Chagas em 10 casos e,
principalmente, algum componente da síndrome metabólica, o que ocorreu em 53
pacientes, sendo 18 registros de obesidade, 17 casos de dislipidemia e 14 casos de
esteatose hepática. Com relação às medicações em uso no pré-operatório destacaram-se
os anti-hipertensivos, dentre eles Hidroclorotiazida em 56 pacientes e Captopril e
Losartana em 33 pacientes; os antidiabéticos orais, principalmente Metformina,
registrada em 25 casos; os inibidores de bomba de prótons, com 21 usuários de
Omeprazol; e as estatinas, sendo Sinvastatina utilizada por 19 pacientes. O padrão de
comorbidades é evidenciado na Tabela 2.
TABELA 2. Distribuição de comorbidades sistêmicas em pacientes com indicação de colecistectomia laparoscópica, no período de 2010 a 2012, do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Comorbidade Sistêmica Frequência (%)
Hipertensão arterial sistêmica 130 (37,7)
Diabetes mellitus 38 (11)
Infarto agudo do miocárdio prévio 2 (0,6)
Insuficiência cardíaca 7 (2,0)
Arritmias 11 (3,2)
Doença pulmonar obstrutica crônica (DPOC) 8 (2,3)
Continua.
18
TABELA 2. [continuação]
Coagulopatia . 0
Outras (*) 148 (42,9) (*) obesidade (n=18); dislipidemia (n=17); esteatose hepática
(n=14); Doença de Chagas (n=10); rinite alérgica (n=10); hepatite
C (n=9); hipotireoidismo (n=8); anemia falciforme (n=6) etc.
Das 345 cirurgias analisadas, 343 (99,4%) foram eletivas e 2 (0,6%) foram de
urgência, como é demonstrado na Tabela 3. O tempo cirúrgico (duração do
procedimento cirúrgico) foi registrado em 339 prontuários, variando de um mínimo de
40 minutos a um máximo de 410 minutos, com média de 112,493 minutos, mediana de
100 minutos e desvio padrão de 49,5365 minutos, e 6 prontuários não continham este
registro (missing data). O tempo anestésico (duração da indução anestésica) foi
documentado em 319 prontuários, variando de um mínimo de 75 minutos a um máximo
de 455 minutos, com média de 163,229 minutos, mediana de 155 minutos e desvio
padrão de 53,0412 minutos, com 26 prontuários que não continham esta informação
(missing data). Dos 345 pacientes, 275 (79,7%) não fizeram uso de hemoderivados e 67
(19,4%) não tinham este registro em prontuário (missing data), com apenas 3 (0,9%)
registros positivos quanto a esta variável. Existiram 12 (3,5%) casos de colangiografia
intra-operatória.
TABELA 3. Frequência de procedimentos relacionados à cirurgia nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Procedimento Frequência (%)
Cirurgia Eletiva 343 (99,4)
Cirurgia de Urgência 2 (0,6)
Uso de hemoderivados 3 (0,9)
Colangiografia intra-operatória 12 (3,5)
19
Foram identificados 40 (11,6%) casos de procedimentos com complicação e/ou
intercorrência relacionada ao ato operatório. Dentre estas complicações, foi
documentada perfuração inadvertida da vesícula biliar em 16 casos, sangramento do
sítio operatório em 7 casos, lesão inadvertida do fígado em 4 casos, dificuldade de
abordagem do sítio operatório em 4 casos, lesão maior de via biliar (ducto colédoco
e/ou ducto hepático comum) em 3 casos, lesão menor de via biliar (ducto cístico) em 2
casos, perfuração inadvertida de alça intestinal em 1 caso, lesão superficial em serosa de
cólon transverso em 1 caso e lesão de pequena curvatura gástrica em 1 caso. Foi
observado 1 caso de complicação sistêmica devido à broncoespasmo de difícil controle,
com encaminhamento para UTI no pós-operatório.
A ocorrência de conversão da técnica videolaparoscópica para a técnica
convencional nos 345 pacientes estudados foi de 19 (5,5%) eventos, como pode ser
observado na Tabela 4.
TABELA 4. Desfechos relacionados ao ato operatório nos pacientes submetidos a
Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Desfecho Frequência (%)
Complicação
Perfuração inadvertida da vesícula biliar
Sangramento do sítio operatório
Lesão inadvertida do fígado
Dificuldade de abordagem do sítio operatório
Lesão maior de via biliar
Lesão menor de via biliar
Perfuração inadvertida de alça intestinal
Lesão superficial em serosa de cólon transverso
Lesão de pequena curvatura gástrica
Broncoespasmo de difícil controle
40 (11,6)
16
7
4
4
3
2
1
1
1
1
Conversão 19 (5,5)
20
O tempo de internamento, definido como a quantidade de dias entre a data de
internamento na enfermaria de clínica cirúrgica e a data de saída da mesma, teve uma
média de 7,365 dias, variando de 2 a 109 dias, com mediana de 4 dias e desvio padrão
de 10,1278 dias, não sendo incluídos 2 casos de óbito do paciente devido a
complicações tardias (não investigadas neste estudo) da doença de base e/ou
procedimento cirúrgico e 1 caso sem registro quanto à esta variável.
O uso de analgésico no pós-operatório imediato e primeiro dia pós-operatório
teve uma frequência de 100%, e o uso da combinação Dipirona e Tramadol ocorreu em
246 (71,3%) pacientes.
Das 40 complicações, 29 (72,5%) ocorreram no sexo feminino e 11 (27,5%) no
sexo masculino. Entretanto, quando se considera a taxa de complicação dentro de cada
sexo, percebe-se que o sexo feminino representou 10,2% das complicações enquanto o
sexo masculino representou 18,3% destes pacientes. Apesar da ocorrência
proporcionalmente maior de complicações no sexo masculino, a relação entre sexo e
complicações teve valor de p de 0,073, o que não mostra significância estatística.
Com relação às doenças de base envolvidas no procedimento cirúrgico, o
diagnóstico de colecistite aguda ou colecistite crônica não mostrou relação
estatisticamente significante com a ocorrência de complicação. Já a presença de
coledocolitíase pré-operatória e CPRE prévia mostraram-se fatores preditores de
complicação cirúrgica: 9 (22,0%) dos casos de coledocolitíase cursaram com
complicação operatória, representando 22,5% das 40 complicações ocorridas, ao passo
que das 33 ocorrências de CPRE prévia à cirurgia, 9 (27,3%) estavam também
relacionadas a complicação, sendo fator presente em 22,5% deste desfecho. A
ocorrência de pancreatite aguda biliar prévia associada, apesar de representar
intrinsecamente uma complicação da colelitíase, não revelou relação estatisticamente
significante com o surgimento de complicação do procedimento cirúrgico, tendo
ocorrido em 5% do total de complicações, com valor de p de 0,688.
A realização de colangiografia intra-operatória, classicamente associada a alguns
casos de coledocolitíase, aconteceu em 12 pacientes e em 2 (16,7%) estava relacionada
21
a procedimentos complicados, o que representa 5% de todas as complicações relatadas.
Não houve significância estatística entre esta variável e complicação cirúrgica.
Das comorbidades sistêmicas associadas nenhuma mostrou significância
estatística como fator relacionado à complicação. Apesar disso, diabetes mellitus foi
comorbidade presente em 8 das 40 complicações (20%), relação que mostrou valor de p
de 0,062 e que, portanto, se aproximou da significância estatística. A análise das
variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e o desfecho “complicação” é mostrada
na Tabela 5.
TABELA 5. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Variável Complicação (n) Valor de p
Sexo
Feminino 29 0,073
Masculino 11
Colecistite Aguda 2 0,371
Colecistite Crônica Calculosa 38 1,000
Coledocolitíase Pré-operatória 9 0,037
CPRE prévia 9 0,007
Pancreatite Aguda Biliar Prévia 2 0,688
Colangiografia Intra-operatória 2 0,637
Diabetes Mellitus 8 0,062
O registro do uso de hemoderivados no intra-operatório teve uma grande perda
(missing data = 67) e não foi uma relação valorizada para a análise estatística.
Das variáveis quantitativas analisadas, a idade mostrou-se fator complicador
envolvido nas colecistectomias laparoscópicas (p = 0,041), sendo a média de idade nos
pacientes que não tiveram complicação de 47,387 anos, enquanto nos pacientes com
22
complicação de 52,725. As variáveis tempo cirúrgico e tempo anestésico, quando
comparadas com a presença ou não de complicações, tiveram valor de p < 0,0001, o que
aponta significância estatística entre cirurgias complicadas e maior duração do
procedimento cirúrgico e da indução anestésica. A média e o desvio padrão destas
variáveis nas cirurgias com complicação operatória foram expressivamente maiores,
conforme observado na Tabela 6. O tempo de internamento também teve maior média e
desvio padrão na ocorrência de complicação, mas esta relação não se mostrou
estatisticamente significante (p = 0,242).
TABELA 6. Análise univariada das variáveis quantitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Variável Complicação N Média DP Valor de p
Idade Não 305 47,387 15,74 0,041
Sim 40 52,725 13,21
Tempo Cirúrgico Não 299 105,117 39,17 < 0,0001
Sim 40 167,625 77,49
Tempo Anéstesico Não 280 155,161 43,32 < 0,0001
Sim 39 221,154 76,44
Tempo de Internamento Não 303 7,135 9,99 0,242
Sim 39 9,154 11,08
* DP: Desvio padrão
Analisando o desfecho conversão, observou-se que das 19 conversões, 9 (47,4%)
ocorreram no sexo feminino e 10 (52,6%) no sexo masculino. Da mesma forma que
ocorreu com a taxa de complicação, ao considerar a ocorrência proporcional de
conversão dentro de cada sexo, nota-se que no sexo feminino foi de 3,2% ao passo que
no sexo masculino foi de 16,7%. Esta maior taxa de conversão no sexo masculino foi
estatisticamente significante, tendo valor de p < 0,001 e representando, portanto, um
fator influenciador de conversão.
23
Quanto às doenças de base relacionadas à cirurgia, o diagnóstico de colecistite
aguda ou colecistite crônica não mostrou significância estatística associada à conversão
da técnica laparoscópica para a técnica aberta.
Também coincidente com o ocorrido na taxa de complicação, coledocolitíase
pré-operatória e CPRE prévia revelaram-se fatores relacionados à conversão da técnica,
pois em 41 casos de coledocolitíase pré-operatória, 7 (17,1%) culminaram em
conversão cirúrgica, sendo a coledocolitíase um fator presente em 63,2% das cirurgias
convertidas (p = 0,003), e dos 33 casos de CPRE prévia à cirurgia, 8 (24,2%) estavam
envolvidos em conversão cirúrgica para a técnica aberta, ocorrendo esta intervenção em
42,1% dos casos de conversão (p < 0,0001).
Pancreatite aguda biliar prévia associada não se relacionou à conversão da
técnica videolaparoscópica para a técnica convencional, com a ocorrência desta
comorbidade em 10,5% das conversões (p = 0,197).
Diferente do ocorrido com o desfecho complicação, o uso de colangiografia
intra-operatória esteve estatisticamente relacionado à conversão para a cirurgia aberta,
com 3 (25%) ocorrências que representam 15,8% das cirurgias convertidas (p = 0,023),
como pode ser observado na Tabela 7.
TABELA 7. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Variável Conversão Valor de p
Sexo
Feminino 9 < 000,1
Masculino 10
Colecistite Aguda 0 1,000
Colecistite Crônica Calculosa 19 0,611
Coledocolitíase Pré-operatória 7 0,003
Continua.
24
TABELA 7. [continuação]
CPRE prévia 8 < 000,1
Pancreatite Aguda Biliar Prévia 2 0,197
Colangiografia Intra-operatória . 3 0,023
Em relação às comorbidades sistêmicas associadas, também nenhuma mostrou
significância estatística como fator relacionado à taxa de conversão, e da mesma forma
o uso de hemoderivados no intra-operatório não foi considerado nesta análise estatística
devido ao grande número de perda de dados (missing data = 67) dessa variável.
Ao analisar as variáveis quantitativas relacionadas à taxa de conversão,
demonstrou-se que tempo cirúrgico, tempo anestésico e tempo de internamento foram
estatisticamente significantes, apontando que cirurgias convertidas têm maior duração
do procedimento cirúrgico, maior duração da indução anestésica e maior duração da
hospitalização. Nota-se através da Tabela 8 que a média e o desvio padrão destas
variáveis nas cirurgias convertidas foram significativamente maiores. O fator idade não
mostrou ter relação estatisticamente significante com a taxa de conversão (p = 0,232),
embora a média nos pacientes que não tiveram a cirurgia convertida tenha sido menor
(47,764 anos) do que naqueles convertidos (52,158).
TABELA 8. Análise univariada das variáveis quantitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.
Variável Conversão N Média DP Valor de p
Tempo Cirúrgico Não 320 106,828 40,56
<0,0001 Sim 19 207,895 82,09
Tempo Anéstesico Não 300 157,167 45,27 <0,0001
Sim 19 258,947 73,31
Tempo de Internamento Não 324 6,818 9,48 0,012
Sim 18 17,222 15,53
Continua.
25
TABELA 8. [continuação]
Idade . Não 326 47,764 15,58 0,232
Sim 19 52,158 14,82
* DP: Desvio padrão
26
VII. DISCUSSÃO
Este trabalho avaliou os resultados de colecistectomias laparoscópicas
enfocando dois desfechos principais: complicações imediatas intra-operatórias e
conversão para a técnica aberta. As diversas variáveis incluídas foram analisadas com o
propósito de investigar sua relação com os desfechos descritos, incluindo serem
possíveis fatores de risco.
Analisando o sexo dos pacientes incluídos nesta casuística, foi encontrada uma
prevalência de 82,6% dos casos de colecistopatias submetidas a tratamento
videolaparoscópico dentro do sexo feminino. Este número expressivamente maior de
casos em mulheres é compatível com o esperado e encontrado na literatura médica, e é
praticamente o mesmo (82,5%) encontrado por Hangui et al. (2004) em seu artigo de
análise comparativa de complicações em relação ao sexo. O mesmo artigo mostrou
média semelhante de idade encontrada neste estudo (48 anos), o que também é
concordante com outros estudos já publicados.
Com relação às comorbidades sistêmicas, o elevado número e a grande
variedade de diagnósticos encontrados neste estudo devem-se à alta complexidade do
Hospital Universitário Professor Edgard Santos, serviço terciário de referência da rede
pública na cidade de Salvador e do estado. Particularmente expressiva foi a quantidade
de pacientes com síndrome metabólica (15,36%), o que é esperado por tratar-se de um
espectro de doenças comprovadamente envolvido com o ineficiente metabolismo de
colesterol.
Como já citado, a presença de diabetes mellitus nesses pacientes teve relação
com a taxa de complicações que, embora não tenha sido relevante estatisticamente, se
aproximou do valor de significância, podendo estar atuando eventualmente como fator
complicador da doença de base.
Deve-se mencionar que os resultados são decisivamente influenciados pelo fato
de tratar-se de um hospital escola onde as cirurgias são realizadas por médicos
residentes. Especificamente neste hospital universitário, a técnica laparoscópica passou
27
a ser incrementada como rotina padrão a partir do ano de 2009 e, portanto, os resultados
aqui obtidos sofrem influência da curva de aprendizado por que passam os residentes de
cirurgia.
Diversos estudos sugerem que o sexo masculino se comporta como um fator de
risco para complicações da cirurgia de colecistite, e consequentemente, para possível
conversão para técnica aberta. É apontado que a evolução natural da doença no homem
seja diferente principalmente pela postergação em procurar o serviço médico para
tratamento definitivo (Hangui et al., 2004). Observou-se aqui que apesar da ocorrência
proporcionalmente maior de complicações no sexo masculino, a relação entre sexo e
complicações não foi estatisticamente significante, ou seja, não se mostrou isoladamente
um fator de risco. Este dado é compatível com estudo (Bazoua & Tilston, 2014) que
afirma que o sexo masculino por si só não representa fator de risco impactante nos
resultados das colecistectomias por vídeo, apesar de atuarem de alguma maneira
aumentando a duração do procedimento nos homens em comparação às mulheres.
Já a variável idade foi neste estudo identificada como fator complicador da
colecistectomia videolaparoscópica, de forma que pacientes mais velhos complicaram
mais. Este dado é confirmado por diversos artigos já publicados na literatura médica
(Kaya et al., 2008; Melo et al., 2003), que apontam que a idade superior a 65 anos está
relacionada com maior número de comorbidades associadas, menor reserva funcional e
consequentemente maior morbimortalidade.
A presença de coledocolitíase e CPRE tiveram significância estatística como
fatores complicadores da doença de base e preditores de conversão para a técnica aberta,
dado compatível com a literatura (Kala et al., 2014).
Em uma publicação de 2009, Priego et al. fizeram uma análise parecida à do
presente trabalho, investigando os resultados das colecistectomias laparoscópicas num
hospital universitário terciário, porém com seguimento de 17 anos. A taxa de
complicação foi semelhante à encontrada aqui (10,2% versus 11,6%), mas a perfuração
inadvertida da vesícula biliar não foi considerada uma complicação, embora também
tenha sido o evento adverso mais comum no intraoperatório (16%). Este estudo
considerou então como complicação mais frequente a lesão inadvertida de leito hepático
28
na dissecção e remoção da vesícula, que foi a terceira complicação mais frequente em
nosso estudo, que considerou como complicação a perfuração acidental da vesícula
biliar. A lesão do ducto biliar comum é uma das complicações mais temidas no
intraoperatório devido a alta morbidade de tal lesão e por ser importante motivo de
conversão para cirurgia aberta, com uma incidência na literatura de cerca de 0,2-1%. Na
série de Priego et al. a ocorrência desta lesão foi de 0,3% enquanto neste estudo foi de
0,87% (3 casos), dados concordantes, portanto, com o esperado. A taxa de conversão foi
próxima à encontrada aqui (8,3% versus 5,5%) e compatível com as taxas encontradas
em estudos realizados em hospitais escola onde atuam cirurgiões residentes, embora
outros serviços tenham encontrado taxas ainda menores.
Outro estudo semelhante a este realizado na Índia (Kaushik et al., 2002) em um
hospital universitário, com seguimento de 4 anos, mostrou como principal motivo de
conversão do procedimento laparoscópico a presença de intensas aderências na área do
triângulo de Calot, seguida de lesão inadvertida de ductos biliares, complicações
também encontradas neste estudo. A taxa de conversão deste estudo também foi
discretamente mais elevada que a encontrada no presente trabalho (7,06% versus 5,5%).
No presente trabalho, o uso de colangiografia intra-operatória esteve associado
aos casos de cirurgias convertidas para a técnica aberta. Sua utilização esteve
relacionada aos casos complicados com a presença de coledocolitíase e/ou pancreatite
biliar. Vale frisar que o uso preventivo e rotineiro desta técnica de imagem no intra-
operatório reduz complicações e taxa de conversão, como demonstrado por Hussain em
artigo de revisão de 2011. Porém, no atual trabalho a sua realização se deu nos casos já
complicados e, portanto, de forma não preventiva.
É importante salientar que este estudo apresenta algumas limitações inerentes ao
tipo de desenho proposto e ao serviço onde este projeto foi realizado. Como este é um
hospital sem porta de entrada para emergências, houve um baixo índice de casos de
colecistite aguda em comparação com a doença crônica, o que pode ter influenciado no
resultado não estatisticamente significante desta variável com os desfechos estudados,
dado que difere do que é encontrado na literatura (To et al., 2013; Sippey et al., 2015).
29
Por tratar-se de um trabalho baseado na análise de prontuários, há uma
dependência importante da forma e conteúdo registrados em cada caso. Ao longo do
período analisado diferentes médicos residentes deste hospital preencheram a folha
cirúrgica, bem como foi variável o preenchimento da folha de anamnese, prescrições e
dados epidemiológicos. Esta não-uniformidade no preenchimento dos dados pode ter
levado a informações perdidas, incompletas ou equivocadas, acarretando possíveis
variações nos dados e resultados obtidos.
Também pode-se incluir como uma limitação do estudo a avaliação exclusiva de
complicações intra-operatórias das colecistectomias analisadas, sem investigar as
possíveis intercorrências pós operatórias ocorridas. Diante disso, poderia ser vantajoso
realizar um estudo prospectivo com objetivo semelhante de forma que os desfechos pós
cirúrgicos também fossem analisados.
30
VIII. CONCLUSÕES
1. As taxas de complicação e conversão encontradas neste estudo são compatíveis
com a literatura, em se tratando de um hospital universitário influenciado por
curva de aprendizado dos médicos residentes.
2. Foram apontados como fatores de risco para complicação intraoperatória
coledocolitíase pré-operatória, CPRE prévia e idade, dados compatíveis com a
literatura médica. Estes fatores levaram a cirurgias complicadas e aumentaram
significativamente o tempo cirúrgico e o tempo anestésico do procedimento.
3. Foram apontados como fatores de risco para conversão da cirurgia laparoscópica
para a técnica aberta sexo masculino, coledocolitíase pré-operatória, CPRE
prévia e uso de colangiografia intra-operatória. Estes fatores e a conversão da
cirurgia aumentaram de maneira significativa o tempo cirúrgico, anestésico e de
internamento.
4. Os resultados obtidos neste estudo devem ser interpretados com cautela devido
às limitações e vieses inevitáveis apresentados.
31
IX. SUMMARY
EVALUATION OF THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY PERFORMED IN A UNIVERSITY HOSPITAL IN SALVADOR (BAHIA, BRAZIL) IN THE PERIOD 2010 TO 2012 Background: Laparoscopic cholecystectomy is the main technique for treatment of most gallbladder diseases, especially cholelithiasis. Complications within this procedure are, in parts, related to patient’s conditions and characteristics, the gallbladder disease in question, lack of surgical experience, as well as limitations inherent to any minimally invasive surgery. Certain complications are defined as “stop rules” and the choice to use an open technique is recommended, treasuring the patient’s safety. This study aims to investigate patients submitted to this surgical approach within this university hospital. Objectives: Evaluate gallbladder disease laparoscopic treatment results, including surgical complications and frequency of conversion from a closed to open technique. Methods: Retrospective study using series of cases from patients treated with laparoscopic cholecystectomy within Hospital Universitário Professor Edgard Santos from the years 2010 until 2012; the data was analyzed descriptively. Results: 345 patient reports were analyzed (285 women and 60 men), calculous chronic cholecystitis was the main disease. From the 345 surgeries analyzed, 343 (99.4%) were elective and in 40 (11.6%) cases there were complications related to the surgical act. In 19 (5.5%) cases there was conversion from video laparoscopy into the conventional surgical technique. There was a significant relationship between the number of complications and variables related to pre-surgical choledocholitiasis, previous retrograde endoscopic cholangiopancreatography, length of surgical procedure, time under sedation and age. The number of conversions between the tecniques was significantly associated with gender, pre-surgical choledocholitiasis, previous retrograde endoscopic cholangiopancreatography, intra-operative cholangiography, length of surgical procedure, time under sedation and length of hospitalization. The most frequent complications were gallbladder perforation, bleeding within the operative site, inadverted liver injury, and difficulty in approaching the operative site. Discussion: The rates of complications and conversions uncovered by this study are compatible with the literature, as well as are the variables implicated as risk factors for their occurrence. Conclusions: Choledocholitiasis, previous retrograde endoscopic cholangiopancreatography and age were risk factors for intra-operative complications, while male gender, choledocholitiasis, previous retrograde endoscopic cholangiopancreatography and intra- operative cholangiography were risk factors for conversion into the conventional technique. Key words: laparoscopic cholecystectomy; cholelithiasis; complications; conversion.
32
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Afdhal NH. Doenças da Vesícula e dos Ductos Biliares. In:
Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23ª Edição.
Rio de Janeiro: ELSEVIER; 2009.
2. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O’Sullivan GC. A prospective
study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;
239:28-33.
3. Rosa I, Pais MJ, Fátima C, Queiroz A. Pancreatite aguda: atualização e proposta
de protocolo de abordagem. Acta Méd Port 2004; 17:317-324.
4. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW. Laparoscopic
cholecystectomy. The new 'gold standard'? Arch Surg 1992; 127:917-921.
5. Schirmer BD, Edge SB, Dix J, Hyser MJ, Hanks JB, Jones RS. Laparoscopic
cholecystectomy. Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg
1991; 213:665-677.
6. Vollmer CM Jr, Callery MP. Biliary injury following laparoscopic
cholecystectomy: why still a problem? Gastroenterology 2007; 133:1039-1041.
7. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180:101-125.
8. Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the laparoendoscopic
era. Am J Surg 2008; 195:108-114.
33
9. Lipman JM, Claridge JA, Haridas M, Martin MD, Yao DC, Grimes KL, et al.
Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open
cholecystectomy. Surgery 2007; 142:556–565.
10. Kaafarani HM, Smith TS, Neumayer L, Berger DH, Depalma RG, Itani KM.
Trends, outcomes, and predictors of open and conversion to open cholecystectomy
in Veterans Health Administration hospitals. Am J Surg 2010; 200:32-40.
11. Wolf AS, Nijsse BA, Sokal SM, Chang Y, Berger DL. Surgical outcomes of open
cholecystectomy in the laparoscopic era. Am J Surg 2009; 197, 781-784.
12. Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The
Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995; 170:55-59.
13. Goodman GR, Hunter JG. Results of laparoscopic cholecystectomy in a university
hospital. Am J Surg 1991; 162:576–579.
14. Joseph M, Phillips MR, Farrell TM, Rupp CC. Single Incision Laparoscopic
Cholecystectomy Is Associated With a Higher Bile Duct Injury Rate: A Review
and Word of Caution. Ann Surg 2012; 256:1–6.
15. Hangui RMG, Rêgo REC, Demarchi VCA, Tomasich FDS, Pacheco Jr AM.
Complicações pós-operatórias de colecistectomias: análise comparativa em relação
ao sexo. Rev. Col. Bras. Cir. 2004; 31(1):57-63.
16. Bazoua G, Tilston MP. Male Gender Impact on the Outcome of Laparoscopic
Cholecystectomy. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons.
2014;18(1):50-54.
17. Kaya IO, Ozkardes A, Ozdemir F, Seker G, Tokac M, Ozmen MM. Laparoscopic
cholecystectomy in elderly people: does advanced age present any risk for
conversion? J Am Geriatr Soc. 2008; 56(5):962-3.
34
18. Melo MAC, Albuquerque OF, Gondim V. Colecistectomia laparoscópica em
pacientes de alto risco. Rev. Col. Bras. Cir. 2003; 30(1): 11-15.
19. Kala S, Verma S, Dutta G. Difficult situations in laparoscopic cholecystectomy: a
multicentric retrospective study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014;
24(6):484-7.
20. Priego P, Ramiro C, Molina JM, Rodríguez Velasco G, Lobo E, Galindo J,
Fresneda V. Results of laparoscopic cholecystectomy in a third-level university
hospital after 17 years of experience. Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101(1):20-30.
21. Kaushik R, Sharma R, Batra R, Yadav TD, Attri AK, Kaushik SP. Laparoscopic
cholecystectomy: an Indian experience of 1233 cases. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A. 2002; 12(1):21-5.
22. Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and strategies
of management. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21(4):211-7.
23. To KB, Cherry-Bukowiec JR, Englesbe MJ, Terjimanian MN, Shijie C, Campbell
DA Jr, Napolitano LM. Emergent versus elective cholecystectomy: conversion
rates and outcomes. Surg Infect (Larchmt). 2013; 14(6):512-9.
24. Sippey M, Grzybowski M, Manwaring ML, Kasten KR, Chapman WH, Pofahl
WE, Pories WJ, Spaniolas K. Acute cholecystitis: risk factors for conversion to an
open procedure. J Surg Res. 2015 [Epub ahead of print]
35
XI. ANEXOS
ANEXO I
FICHA DE COLETA DE DADOS
IDENTIFICAÇÃO Nome:
Nome da mãe:
Idade: DN: ____/____/______
Sexo: [ ] M [ ] F
Tel:
Data da cirurgia: ____/____/____
Raça [ ] Branco [ ] Negro [ ] Pardo [ ] Amarelo [ ] Indio Alta: ____ / ____ / ____
DOENÇAS DE BASE
Colecistite Aguda [ ] Sim [ ] Não Tratamento [ ] Precoce [ ] Tardio
Outras:
Colecistite Crônica Calculosa
[ ] Sim [ ] Não [ ] Nenhum episódio [ ] 1 episódio [ ] > 1 episódio
Coledocolitíase Pré-operatória
[ ] Sim [ ] Não
CPRE prévia [ ] Sim [ ] Não
Pancreatite aguda Biliar prévia
[ ] Sim [ ] Não
COMORBIDADES SISTÊMICAS
HAS [ ] Sim [ ] Não DPOC [ ] Sim [ ] Não DM [ ] Sim [ ] Não Coagulopatia [ ] Sim [ ] Não IAM prévio [ ] Sim [ ] Não ICC [ ] Sim [ ] Não
Arritmias [ ] Sim [ ] Não Outras:
Medicações em uso: (pré-operatório)
CIRURGIA
Eletiva Urgência
[ ] [ ]
Complicações Sistêmicas: ________________ Específicas: ________________
[ ] Sim [ ] Não
Tempo cirúrgico:
Tempo anestésico: Conversão Indicação da conversão:
[ ] Sim [ ] Não
Uso de Hemoderivados [ ] Sim [ ] Não Tempo de internamento: Colangiografia Intra-operatória
[ ] Sim [ ] Não Uso de analgésicos Descrição:
[ ] Sim [ ] Não
36
ANEXO II
37
38
39
40
ANEXO III
41
