ÍNDEX DE INDEPENDENÇIA NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD´s) DE KATZ

O Índex de Independência nas Atividades de Vida Diaria (AVD´s) é um instrumento de medida que busca avaliar a independência funcional dos pacientes nas atividades de vida diária ( consideradas básicas e biopsicossocialmente hierarquizadas e organizadas) para mensurar independência no desempenho dessas seis funções: banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa, ser continente e alimentar-se. Para o desenvolvimento de tal instrumento é registrado o tipo de assistência recebida pelo paciente no desempenho de tais atividades. Assim, a caracterização funcional dos pacientes é obtida a partir do desempenho funcional do mesmo e não da sua potencial capacidade para realizar a função. Esse instrumento representa a descrição de um fenômeno observado em um determinado contexto biológico e social, e pode sofrer influencia de variáveis que intervenham nesse âmbito.

Atividade “banhar-se”: avaliação do uso do chuveiro, da banheira e ao ato de esfregarse em qualquer uma dessas situações. Nessa função, além do padronizado para todas as outras, também é considerado independente aquele que recebe algum auxílio para banhar uma parte específica do corpo como, por exemplo, a região dorsal ou uma das extremidades. A designação de dependência parcial é feita aquele que recebe assistência para banhar-se em mais de uma parte do corpo ou necessitava de auxílio para entrar ou sair da banheira e de dependência total para aqueles que não são capazes de banhar-se sozinhos.

Atividade “vestir-se”: compreende o ato de pegar as roupas no armário, bem como o ato de se vestir propriamente dito. Como roupas se entende roupas íntimas, roupas externas, fechos e cintos. Calçar sapatos esta excluído da avaliação. A designação de dependência era dada aos pacientes que recebem alguma assistência pessoal ou que permaneciam parcial ou totalmente despidos.

Atividade de “ir ao banheiro”: compreende o ato de ir ao banheiro para excreções, higienizar-se e arrumar as próprias roupas. Os pacientes considerados independentes podem ou não utilizar algum equipamento ou ajuda mecânica para desempenhar a função sem que isso alterasse sua classificação. Dependentes são aqueles que recebem qualquer auxílio direto ou que não desempenham a função. Aqueles que utilizassem “papagaios” ou “comadres” também são considerados dependentes.

Atividade de “transferência”: compreende o movimento desempenhado pelo paciente para sair da cama e sentar-se em uma cadeira e vice-versa. Como na função anterior, o uso de equipamentos ou suporte mecânico não alterava a classificação de independência para a função. Dependentes são os pacientes que recebem qualquer auxílio em qualquer das transferências ou que não executam uma ou mais transferências.

Atividade “continência”: referia-se ao ato inteiramente autocontrolado de urinar ou defecar. A dependência esta relacionada à presença de incontinência total ou parcial em qualquer das funções. Qualquer tipo de controle externo como enemas, cateterização ou uso regular de fraldas classificava o paciente como dependente.

Atividade de “alimentação”: relaciona-se ao ato de dirigir a comida do prato (ou similar) à boca. O ato de cortar os alimentos ou prepará-los esta excluído da avaliação. Dependentes eram os pacientes que recebem qualquer assistência pessoal. Aqueles que não se alimentavam sem ajuda ou que utilizavam sondas enterais para se alimentarem são considerados dependentes bem como os que eram nutridos por via parenteral.

Para cada função eram realizadas três observações onde o observador classifica o desempenho do paciente de acordo com a descrição mais apropriada (Quadro 1). Os dados são posteriormente registrados na classificação proposta para o Index. Observa-se que o formulário de avaliação possui três categorias de classificação: independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente. Segundo essa escala os idosos eram classificados como independentes se eles desenvolvessem a atividade (qualquer das seis propostas) sem supervisão, orientação ou qualquer tipo de auxílio direto. A habilitação ou reabilitação das funções passa por três estágios; primeiramente adquire-se independência em “alimentação” e “continência”, em seguida em “transferência” e em “ir ao banheiro” e, posteriormente recuperara-se a independência para “banhar-se” e “vestir-se”, de forma similar ao que ocorre no desenvolvimento infantil.

AVALIAÇÃO SENSORIAL

SENSAÇÃO SUPERFICIAL

DOR

Teste: É usada a ponta aguda de um alfinete ou um clipe de papel remoldado, que de ser limpo cuidadosamente e aplicado na pele do paciente. O instrumento deve fazer a deflexão da pele, porém sem perfurá-la.

Resposta: Paciente indica verbalmente quando sentir um estímulo.

TEMPERATURA

Teste: São necessários dois tubos de ensaio com rolha com água quente (40 a 45ºC) e gelo moído (5 a 10ºC). Os tubos são aleatoriamente colocados em contato com a pele.

Resposta: Paciente indica quando sente o estímulo e se é “quente” ou “frio”.

TOQUE LEVE

Teste: Usa-se uma escova de pêlo e um pedaço de algodão ou tecido, que deve tocar ou esfregar levemente a área testada.

Resposta: Paciente indica quando percebe o estímulo aplicado respondendo “sim” ou “agora”.

PRESSÃO

Teste: Terapeuta usa a ponta do polegar ou de outro dedo para aplicar uma pressão firme (deprimir) sobre a superfície da pele.

Resposta: Paciente indica quando percebe o estímulo aplicado respondendo “sim” ou “agora”.

SENSAÇÃO PROFUNDA

CINESTESIA (avalia a percepção do movimento)

Teste: O membro é movido passivamente através de uma ADM pequena. O terapeuta identifica e demonstra a faixa de movimento previamente para assegurar a descrição do paciente. Contato manual deve ser mínimo.

Resposta: Paciente indica verbalmente a direção do movimento (“para cima”, “para dentro”, etc.).

PROPRIOCEPÇÃO (avalia a posição articular)

Teste: A articulação é movida através de uma ADM e mantida estática. O terapeuta identifica e demonstra a faixa de movimento previamente para assegurar a descrição do paciente. Contato manual deve ser mínimo.

Resposta: Paciente descreve verbalmente ou imita a posição com o membro contralateral.

VIBRAÇÃO

Teste: Deve-se percutir um diapasão numa superfície rígida capaz de gerar 128 Hz e em seguida colocar sua base sobre uma proeminência óssea (esterno / olécrano / maléolos). Devem ser usados fones de ouvido para reduzir pistas auditivas.

Resposta: Paciente identifica verbalmente o estímulo como vibratório ou não.

SENSAÇÕES CORTICAIS COMBINADAS

ESTEREOGNOSIA (identificação de objetos pelo tato).

Teste: Paciente recebe apenas um objeto (chave / moeda / pente / alfinete / caneta) e deve manipulá-lo tentando identificá-lo verbalmente.

Resposta: Paciente nomeia o objeto verbalmente ou gestualmente (ausência da fala) após cada teste.

LOCALIZAÇÃO TÁTIL

Teste: Terapeuta usa a ponta dos dedos para tocar em diferentes superfícies da pele. Após cada aplicação de estímulo, é dado um tempo ao paciente para que ele possa responder.

Resposta: Paciente identifica a localização do estímulo apontando para a área ou descrevendo-a. Os olhos podem estar abertos para resposta. A distância respondida pode ser registrada.

DISCRIMINAÇÃO ENTRE DOIS PONTOS

Teste: Pode-se utilizar o estesiômetro ou as pontas de um compasso para estimular a pele simultaneamente. As pontas são gradualmente aproximadas até que sejam percebidas como um só estímulo. A menor medida entre dois pontos deve ser registrada.

Resposta: Paciente identifica a percepção de “um” ou “dois” estímulos.

ESTIMULAÇÃO SIMULTÂNEA DUPLA (ESD)

Teste: O terapeuta simultaneamente pode tocar » (1) locais idênticos em lados opostos do corpo; (2) locais proximais e distais no mesmo lado do corpo; (3) proximal e distalmente em lados opostos do corpo.

Resposta: Paciente afirma verbalmente quando e onde percebe o(s) estímulo(s).

IBAROGNOSIA (identificação de peso)

Teste: O terapeuta pode escolher se coloca uma série de pesos diferentes na mesma mão, um peso por vez, ou um peso diferente em cada mão simultaneamente.

Resposta: Paciente identifica o peso comparativo dos objetos.

IDENTIFICAÇÃO DA FIGURA TRAÇADA (grafestesia)

Teste: É traçada na palma da mão do paciente uma série de combinação de letras, números ou formas. Entre um desenho e outro, deve-se passar suavemente um lenço macio para indicar ao paciente a mudança nas figuras.

Resposta: Paciente identifica verbalmente as figuras desenhadas na pele.

IDENTIFICAÇÃO DE TEXTURA

Teste: Texturas apropriadas (algodão / lã / seda) são colocadas uma a uma na mão do paciente, permitindo que ele manipule as amostras.

Resposta: Paciente identifica cada amostra colocada em sua mão, pelo nome (seda, algodão, etc.) ou pela textura (áspera, lisa, etc.).

ESCALA DE DESENVOLVIMENTO MOTOR (EDM)

A Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) compreende 6 baterias de testes, com metodologia semelhante, abrangendo as seguintes áreas da motricidade humana: (1) motricidade fina, (2) motricidade global, (3) equilíbrio, (4) esquema corporal, (5) organização espacial, (6) organização temporal. Possui também testes de lateralidade com metodologia diferenciada.

MOTRICIDADE FINA: refere-se à capacidade de controlar uma combinação de determinados movimentos realizados em alguns segmentos do corpo, utilizando de força mínima, com a finalidade de alcançar um resultado bastante preciso ao trabalho proposto. Isso se torna mais claro com a realização de movimentos que possuam a participação de pequenos grupos musculares nas atividades mais freqüentes do nosso dia-adia, que atua para pegar objetos e lançá-los, para escrever, desenhar, pintar, recortar, etc.

MOTRICIDADE GLOBAL: demanda uma série de habilidades e competências como a interação entre a tonicidade e o equilíbrio, além da coordenação da lateralidade, da noção do corpo e da estruturação espaço temporal, harmonizando dessa forma tanto a relação do indivíduo com sigo mesmo e com o meio externo. Podemos observar essa participação de

grandes grupos musculares nas atividades que levam em consideração uma boa qualidade do movimento executado, como por exemplo, na ação de andar, correr em diferentes direções e em diferentes velocidades.

EQUILIBRIO: É o estado de um corpo quando forças distintas que atuam sobre ele se compensam e anulam-se mutuamente. Do ponto de vista biológico o equilíbrio é considerado, a possibilidade de manter posturas, posições e atitudes. Um exemplo de equilíbrio esta no domínio do centro de gravidade durante o ato de caminhar, quanto menos controle sobre o centro de gravidade temos durante a caminhada, mais tempo e energia iremos consumir para realizá-la.

ESQUEMA CORPORAL: É o mesmo que imagem do corpo e que representa uma forma de equilíbrio onde o núcleo central é a própria personalidade, sendo organizado através de relação mútuas do organismo com o meio. Essa capacidade que temos de construir um modelo postural de nós mesmos. É a organização das sensações relativas ao seu próprio corpo em associação com os dados do mundo exterior. (imitar pessoas, animais, máquinas e etc.).

ORGANIZAÇÃO ESPACIAL: Diz respeito à capacidade de situar-se a si próprio, localizar outros objetos num determinado espaço e orientar-se perante o meio. As modalidades sensoriais (a visão, a audição, o tato e o olfato.) participam em certa medida para coletar informações e avaliar a relação física entre o nosso corpo e o ambiente, um exemplo disso é saber distribuir o material escolar (lápis, borracha, caderno e etc.) em uma mesa.

ORGANIZAÇÃO TEMPORAL: A capacidade que temos de distinguir a ordem e a duração dos acontecimentos como: Horas, dias, semanas, meses, anos e a memória de sucessão dos acontecimentos, isso fica claro quando cantamos uma música.

LATERALIDADE: a presença da conscientização integrada e simbolicamente interiorizada dos dois lados do corpo, lado esquerdo e lado direito, o que pressupõe a noção da linha média do corpo. Sendo assim definimos a lateralidade como predomínio a um dos hemisférios durante a iniciativa da organização do ato motor, isso acontece com as relações de orientação da face dos objetos, às imagens e aos símbolos, razão pela qual a lateralização vai interferir nas aprendizagens escolares de uma maneira decisiva.

Com exceção dos testes de lateralidade, as outras baterias consistem em 10 tarefas motoras cada, distribuídas entre 2 e 11 anos, organizadas progressivamente em grau de complexidade, sendo atribuído para cada tarefa, em caso de êxito, um valor correspondente a idade motora (IM), expressa em meses. Ao final da aplicação, dependendo do desempenho individual em cada bateria, é atribuída à criança uma determinada IM, em cada uma das áreas. referidas anteriormente (IM1, IM2, IM3, IM4, IM5, IM6), sendo após, calculada a idade motora geral (IMG) e o quociente motor geral

(QMG) da criança. O valor do quociente motor é obtido pela divisão entre a idade cronológica multiplicado por 100. Esses valores são quantificados e categorizados conforme a Tabela 1.

ESCALA LÚDICA PRÉ-ESCOLAR DE KNOX

A Escala Lúdica Pré-Escolar de Knox é um instrumento consiste em uma ferramenta de avaliação, baseada em observação, projetada para fornecer uma descrição evolutiva do comportamento lúdico típico de crianças pré-escolares, em períodos de seis meses do zero aos três anos de idade e em períodos anuais até os seis anos de idade. São apresentadas, em cada faixa etária, as ações que as crianças desempenham normalmente, as quais são divididas em quatro dimensões: domínio espacial, domínio material, “faz de conta” ou jogo simbólico e participação.

DOMINIO ESPACIAL: é a maneira como a criança aprende a movimentar seu corpo e a interagir com o mundo ao seu redor. Abrange os seguintes fatores: a coordenação motora grossa, referente a atividades recreativas que envolvem todo o corpo; e o interesse, que são as escolhas das atividades recreativas.

DOMINIO MATERIAL: é a maneira como a criança manipula os objetos e engloba: a manipulação, referente a atividades recreativas que envolvem a motricidade fina; a construção, que diz respeito à combinação de objetos e confecção de produtos; o objetivo da atividade e a atenção dispensada à recreação.

FAZ DE CONTA/ JOGO SIMBOLICO: é a maneira pela qual a criança aprende sobre o mundo através da imitação e da capacidade de compreender e separar a realidade da fantasia. Abrange os seguintes fatores: a imitação que é a reprodução dos comportamentos de seu ambiente imediato e a dramatização que consiste na introdução de novidades e desempenho de papéis.

PARTICIPAÇÃO: está relacionada à quantidade e à maneira como a interação social ocorre, englobando o tipo de interação durante a atividade

recreativa; a cooperação, que se refere à capacidade de lidar com os outros na atividade recreativa; o humor, que diz respeito ao entendimento e expressão de palavras ou episódios humorísticos e a linguagem com os outros durante a recreação.

Para aplicar a escala são realizadas observações do brincar livre da criança ( as observações podem ser filmadas permitindo posterior análise). Os bebês de 0 a 12 meses são observados individualmente durante 30 minutos em um local fechado, porém amplo, sendo que em algum momento o bebê pode interagir com a cuidadora responsável. As crianças de 12 a 72 meses, são observadas em duplas, possibilitando assim o brincar com pares; essas observações são realizadas em dois ambientes distintos: 30 minutos em uma sala fechada e 30 minutos ao ar livre, possibilitando o brincar que envolve o “faz de conta”, o domínio material, o domínio espacial e a participação.

Cada um dos tópicos presentes nas quatro dimensões da escala são separados como um item a ser pontuado. Utilizou-se a pontuação a qual determina: 2 pontos – se a criança apresenta se-guramente o comportamento esperado ou realiza de forma satisfatória a tarefa determinada; 1 ponto – se a criança não apresenta seguramente o comportamento esperado ou realiza de forma hesitante a tarefa deter-minada; 0 pontos – se o comportamento esperado ou a tarefa determinada não puderam ser observados por falta de condições e recursos materiais, do ambiente e/ou humanos; -1 ponto – se a criança não apresentou o comportamento esperado ou não realizou a tarefa determinada, mesmo tendo oportunidade.