Embed Size (px)
Citation preview
EDUARDO BATISTA VASCONCELOS
AVALIAÇÃO CINÉTICO-FUNCIONAL EM PACIENTES ESCOLIÓTICOS E NÃO ESCOLIÓTICOS
Dissertação apresentada à Universidade de Franca como exigência parcial para a obtenção do Título de Mestre em Promoção de Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos
FRANCA 2006
EDUARDO BATISTA VASCONCELOS
AVALIAÇÃO CINÉTICO-FUNCIONAL EM PACIENTES ESCOLIÓTICOS E NÃO ESCOLIÓTICOS
Presidente: __________________________________________________ Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos Universidade de Franca Titular 1: __________________________________________________ Nome: Instituição: Titular 2: __________________________________________________ Nome: Instituição:
Franca, / / 2006.
DEDICO a Deus pela minha existência e pelo convívio de todos;
à minha família, companheira e amiga, muito mais presente em toda a trajetória deste trabalho, oferecendo ajuda, compreensão, paciência, incentivo e ombro. É impossível expressar a sua importância e a gratidão que sinto;
ao meu pai Vasconcelos, por sempre cobrar de mim mais estudo, aplicação, generosidade e hombridade. Comemoremos juntos, meu herói! A bênção, meu pai;
à minha mãe Ester, que nunca precisou me ouvir falar para ter sempre a resposta correta. Te amo muito!;
à minha irmã Cristiane e ao meu cunhado Marcos, por correrem atrás de coisas que nem eram suas. Se não fossem vocês, tudo seria muito mais difícil! Muito obrigado, de coração!;
aos padrinhos de alma, Dr. Jean e Dr. Marcelo, por tudo! Hoje, eu sou o reflexo do que vocês projetaram. Caminhemos juntos nessa longa estrada da vida, amigos de outras vidas!;
aos amigos Iraídes e Aécio Jr., por me auxiliarem durante as fases mais complicadas deste trabalho, de forma companheira e gratuita;
aos meus tios e primos, por sempre se interessarem em saber dos caminhos trilhados, e ao meu primo Dr. Fabiano Bianchini, pelo projeto deveras complicado;
ao Weber, por transformar o projeto em uma realidade, cortando, soldando, fazendo e refazendo o projeto, sempre buscando a perfeição;
aos amigos pelo carinho e pelos momentos de descontração, o que me fez suportar o peso de um curso tão difícil;
ao amigo Geraldo Wendell (in memorian) por me auxiliar de todas as formas possíveis para e execução deste trabalho. Estará sempre na minha memória e na de todos os que conquistou na sua caminhada.
AGRADEÇO à Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos, por me ajudar a compreender melhor o caminho de um trabalho científico e a entender as dificuldades que este implica, por entender minhas limitações e dificuldades na execução deste, e a toda sua família por me acolher tão bem durante todo esse tempo. Espero que sejamos sempre amigos. Muito obrigado!
à Profa. Dra. Maria de Fátima, por me auxiliar em um momento tão difícil desta conquista, onde os desencontros pareciam mais constantes do que as elevações. Muito obrigado, amiga!
RESUMO
VASCONCELOS, Eduardo Batista. Avaliação cinético-funcional em pacientes escolióticos e não escolióticos. 2006. 72 f. Dissertação (Mestrado em Promoção de Saúde) - Universidade de Franca, Franca (SP).
Este é um estudo descritivo acerca da avaliação cinética e postural de pacientes portadores ou não da deformidade escoliose, atendidos pelo programa de Fisioterapia da FESURV – Universidade de Rio Verde-GO. A amostra foi constituída de 31 pacientes, com ou sem diagnóstico clínico de escoliose, atendidos nos setores de Posturologia e Reumatologia, respectivamente. Os pacientes foram avaliados segundo um formulário contendo dados de identificação, dados relacionados à escoliose, indicativos de dor, prática de atividades físicas, avaliação física e postural e dados dos movimentos de deslizamento lateral da pelve, com o objetivo de buscar diferenças entre os grupos estudados. O perfil geral dos pacientes caracterizou-se, predominantemente, por indivíduos do sexo feminino (87,1%), escolióticos (71,0%), com idades variando entre 50 e 60 anos (41,9%) e sedentários (74,2%). Ao teste de flexão anterior do tronco para a verificação da gibosidade, 26 (83,5%) pacientes apresentaram-na, sendo 24 (77,4%) pacientes escolióticos na região torácica ou lombar, e 2 (6,5%) pacientes não escolióticos na região lombar do lado esquerdo. Dos pacientes escolióticos, 4 (13,0%) apresentaram gibosidade na região lombar, e 20 (64,5%) na região torácica. Quanto à gibosidade no grupo dos escolióticos, 10 (32,3%) foram no lado direito e 14 (45,2%) no esquerdo. Evidenciaram-se diferenças entre os dois grupos com relação aos apoios podais e à região da pelve, onde os apoios podais dos não escolióticos eram simétricos com a pelve preferencialmente antevertida, e os escolióticos com apoios podais assimétricos e pelve elevada à esquerda, caracterizando o desvio lateral da pelve. Estatisticamente, os pacientes que apresentaram gibosidade à direita desenvolveram maior amplitude de movimento bilateral no deslizamento pélvico quando comparados aos pacientes com gibosidade à esquerda, independente da região da coluna vertebral na qual a deformidade se manifestava. Observou-se, portanto, que os pacientes escolióticos, pela assimetria dos apoios podais e da pelve em elevação, apresentam maiores alterações nos movimentos de deslizamento pélvico quando comparados aos não escolióticos. Palavras-chave: postura; escoliose; avaliação cinético-funcional; deslizamento pélvico.
ABSTRACT
VASCONCELOS, Eduardo Batista. Avaliação cinético-funcional em pacientes escolióticos e não escolióticos. 2006. 72 f. Dissertação (Mestrado em Promoção de Saúde) - Universidade de Franca, Franca (SP).
This is descriptive study concerning the kinetic and postural evaluation of patients with or without scoliosis, in the Physical Therapy program of the FESURV - University of Rio Verde - GO. The sample was constituted of 31 patients, with or without clinical diagnosis of scoliosis, taken care in the sectors of Posturology and Rheumatology, respectively. The patients had been evaluated with a questionnaire that contains number of identification, information related you the scoliosis, indicative of pain, physical activities, postural and physical evaluation, and values of lateral side bending movements of pelvis, with the objective to find differences between the studied groups. The general profile of the patients was characterized predominantly, of individuals from the feminine gender (87,1%), scoliosis (71,0%), ages between 50 and 60 years (41,9%) and sedentary (74,2%). The previous test with flexion of the trunk verified the gibbosity, 26 (83,5%) patient had presented it, being 24 (77,4%) patient with scoliosis in the thoracic or lumbar region, and 2 (6,5%) didn’t have scoliosis in the to lumbar region of the left side. The patients with scoliosis, 4 (13,0%) presented gibbosity in the to lumbar region, and 20 (64,5%) in the thoracic region. The gibbosity in the group of the scoliosis, 10 (32,3%) had it in the right side and 14 (45,2%) in the left side. Differences had been shown in two groups related to the feet supports and the pelvic region, where the support from the ones without scoliosis were symmetrical with pelvic flexion, and the ones with scoliosis had the feet supports asymmetrical and the left, pelvic higher, characterizing a lateral deviation of the pelvis. Statistically, patients who had presented gibbosity on the right had developed to greater bilateral amplitude of movement in the pelvic landslide when compared with the patients with gibbosity on the left side, independent of the region of the vertebral column in which deformity is revealed. It was observed, therefore, that the patients with scoliosis, from the asymmetry of the feet supports and the pelvic inclination, they shown greater alterations in the movements of pelvic landslide when compared with the patients without scoliosis. Key words: position; scoliosis; kinetic-functional evaluation; pelvic side bending.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –– Distância dedo-solo lateral 27
Figura 2 –– Deslizamento lateral na posição ereta, para a direita (A); deslizamento lateral na posição ereta, para a esquerda (B)
28
Figura 3 –– Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
32
Figura 4 –– Base de sustentação do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
33
Figura 5 –– Triângulo podal do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
33
Figura 6 –– Haste horizontal do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
34
Figura 7 –– Haste vertical inferior do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
34
Figura 8 –– Haste vertical superior do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
35
Figura 9 –– Base de Sustentação da Ponteira e da Régua do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
35
Figura 10 –– Ponteira de aproximação do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
42
Figura 11 –– Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL em aproximação ao trocânter maior (vista lateral)
36
Figura 12 –– Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL em aproximação ao trocânter maior (vista anterior)
36
Figura 13 –– Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL em aproximação ao trocânter maior (vista posterior)
37
Figura 13 –– Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL – vista superior
37
Figura 14 –– Régua de aferição do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes escolióticos e não escolióticos por gênero e faixa etária
40
Tabela 2 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes por gênero, idade e presença de escoliose
41
Tabela 3 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes com gibosidade, por grupos de escolióticos e não escolióticos
42
Tabela 4 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações do apoio podal direito (tornozelo e pé) em pacientes escolióticos e não escolióticos
44
Tabela 5 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações do apoio podal esquerdo (tornozelo e pé) em pacientes escolióticos e não escolióticos
44
Tabela 6 –– Distribuição das freqüências em valores absolutos e percentuais
das alterações do joelho direito em pacientes escolióticos e não escolióticos
45
Tabela 7 –– Distribuição das freqüências em valores absolutos e percentuais das alterações do joelho esquerdo em pacientes escolióticos e não escolióticos
45
Tabela 8 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações de pelve em pacientes escolióticos e não escolióticos
49
Tabela 9 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações dos ombros em pacientes escolióticos e não escolióticos
52
Tabela 10 –– Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações da cabeça em pacientes escolióticos e não escolióticos
53
Tabela 11 –– Valores médios das medidas de inclinação pélvica
54
Tabela 12 –– Distribuição de freqüências absolutas e percentuais dos locais de dor entre os pacientes escolióticos e não escolióticos
56
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 12
1.1 POSTURA: fatores determinantes e influenciadores .................................................. 12
1.2 ESCOLIOSE E OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO .................. 18
2 OBJETIVOS .............................................................................................................. 29
3 METODOLOGIA...................................................................................................... 30
3.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................... 30
3.2 LOCAL DO ESTUDO ................................................................................................ 30
3.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ....................................................................... 30
3.4 INSTRUMENTO PARA A COLETA DE DADOS ................................................... 31
3.5 POPULAÇÃO DO ESTUDO...................................................................................... 31
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................... 31
3.7 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CINÉTICO-FUNCIONAL DA COLUNA LOMBAR E PELVE ................................................................................................... 32
3.8 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS.......................................................... 38
3.9 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................ 39
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................... 40
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA...................................................................... 40
4.2 DISTRIBUIÇÃO DA GIBOSIDADE ENTRE ESCOLIÓTICOS E NÃO ESCOLIÓTICOS......................................................................................................... 42
4.3 EXAME FÍSICO E POSTURAL ................................................................................ 43
4.4 AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DE DESLIZAMENTO PÉLVICO ................ 54
4.5 CARACTERÍSTICAS DA DOR EM PACIENTES ESCOLIÓTICOS E NÃO ESCOLIÓTICOS......................................................................................................... 56
4.6 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS ...................................................................................................................... 58
CONCLUSÕES...................................................................................................................... 60
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 62
ANEXOS ................................................................................................................................ 66
APÊNDICES .......................................................................................................................... 69
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 POSTURA: fatores determinantes e influenciadores
Segundo Kendall, McCreary e Provance (1995), os antropologistas consideram
o homem como sendo um produto de três características: um grande cérebro, mãos
manipulativas e uma postura ereta. Esta última distingue o homem de todos os outros animais
e é o produto de, talvez, 350.000.000 anos de evolução. Ao longo desse período, os
predecessores do homem que utilizavam a posição quadrúpede, passaram a assumir a posição
bípede como resposta adaptativa às alterações do meio ambiente e às necessidades pela busca
do alimento e construção de ferramentas que os auxiliassem a executar as tarefas.
Para Burke (1971), ao assumir a posição bípede, foram necessárias alterações
estruturais que possibilitassem a sustentação das tensões do peso corporal, que passou a ser
sustentado exclusivamente pelos membros inferiores. Para tanto, o autor pondera que a perna
se encompridou, o pé perdeu a maior parte de suas propriedades de preensão, tornando-se
especializado na locomoção bípede.
Segundo o autor, o glúteo máximo aumentou de tamanho, sendo
contrabalanceado pelo aumento correspondente do quadríceps femoral, o qual tende a impedir
que o joelho se dobre como conseqüência do impulso do centro de gravidade para frente
quando o pé entra em contato com o solo. O plantar, que atua sobre os artelhos na maioria dos
mamíferos, ficou reduzido a um músculo vestiginal, enquanto que o sóleo, que atua somente
sobre a articulação do tornozelo, e é pequeno na maioria dos mamíferos, tornou-se
relativamente grande. O extensor longo dos dedos que se insere no fêmur, na maior parte dos
mamíferos, perdeu essa inserção, não apresentando uma ação direta sobre o joelho do homem.
As extremidades superiores, livres da tarefa de sustentar o corpo, converteram-se em
instrumentos de grande delicadeza de movimento.
O autor coloca ainda que nem todas as modificações estruturais foram
igualmente satisfatórias como as supra-citadas. As extremidades inferiores se modificaram
profundamente, embora a pelve, à qual se une a coluna vertebral, tenha conservado
essencialmente a morfologia do quadrúpede. Considerada do ponto de vista mecânico, a
13
coluna vertebral representa um pilar de sustentação. Sob pressão, a coluna se deforma,
desenvolvendo uma curvatura. Na própria coluna vertebral, tem havido comparativamente
uma adaptação escassa à demanda das posturas naturalmente assumidas pelo homem durante
o percurso de um dia, a não ser o desenvolvimento de uma convexidade cervical anterior,
assim como uma concavidade torácica e uma convexidade lombar para a mesma direção.
Além disso, os mesentérios internos encontram-se mais dispostos para a posição quadrúpede
do que para a bípede.
A curvatura em “S”, observada em vista lateral na coluna vertebral do adulto,
se desenvolve a partir da curva em “C” que os lactentes e os antropóides apresentam. No
breve intervalo compreendido entre o engatinhar e a marcha do lactente, recapitulam-se
milhões de anos de modificações evolutivas.
Segundo Kapandji (2000), no indivíduo com um dia de vida, a coluna lombar é
côncava para frente; aos cinco meses ainda é ligeiramente anteriorizada. Aos treze meses, a
coluna torna-se retilínea. Aos três anos surge uma ligeira convexidade anterior que irá se
afirmar e assumir sua curvatura definitiva aos oito anos.
O mesmo autor afirma que a postura típica da criança apresenta pelve
anteriorizada e tronco posteriorizado, portanto coluna lombar em hiperextensão. Esta atitude
corporal favorece o seu equilíbrio, e permite que esta assuma posições intermediárias entre a
sentada e de pé.
Nesse sentido, considera que do ponto de vista da biomecânica, pode-se
compreender as características posturais descritas como adaptações que aumentam a
estabilidade corporal. Considerando que a primeira infância é um período marcado pelo
rápido e intenso crescimento físico, pela aquisição da postura ereta, pela formação do
esquema corporal e pela aquisição e aperfeiçoamento do equilíbrio, torna-se importante a
caracterização do padrão postural nestas idades.
Segundo Bricot (2001), postura normal no adulto é considerada aquela em que
o eixo vertical do corpo passa pelo vértex, apófise odontóide de C2, corpo vertebral de L3 e
projeta-se no solo, no centro do quadrilátero de sustentação, eqüidistante dos dois pés. Os
planos escapular e glúteo devem estar alinhados, o comprimento flecha lombar deve ser de 4 a
6 cm, e o da cervical de 6 a 8 cm. O ângulo sacral deve ser de 32 graus, o disco entre L3/L4
estritamente horizontal e a vértebra L3 deve se apresentar mais anteriorizada. Assim, a
postura é usualmente definida como o arranjo relativo das partes do corpo, e envolve um
complexo mecanismo para atingir o equilíbrio nas diversas atitudes corporais assumidas no
dia a dia.
14
O autor chama a atenção para o fato de que, no plano frontal, diferentes linhas
devem estar no mesmo plano horizontal, como a linha entre as pupilas, entre os maléolos,
entre os mamilos, entre os processos estilóides, entre a cintura pélvica e escapular.
Barreira (1989) apresenta a definição de postura da Academia Americana de
Ortopedia como sendo um arranjo relativo das partes corporais, e como boa postura o
equilíbrio entre as estruturas de suporte, os músculos e os ossos, que protegem o organismo
contra uma agressão ou trauma direto, ou deformidades progressivas que podem trazer
alterações estruturais.
A postura, segundo Oliver e Middletch (1998) é a posição assumida pelo
corpo, quer seja por meio da ação integrada dos músculos operando para contra-atuar com a
força da gravidade, quer seja a mantida durante o repouso ou inatividade muscular.
Segundo Colby e Kisner (1998), ela é uma posição ou atitude do corpo, um
arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira
característica de alguém sustentar o corpo. Já Roaf (1977 apud SOUZA, 2000) a define como
a posição que o corpo assume na preparação do próximo movimento.
Asher (1976 apud SOUZA, 2000) define postura como a posição do corpo no
espaço que se dá através de um bom relacionamento entre as partes, com o menor esforço,
evitando fadiga. Para Kendall, McCreary e Provance (1995) é a posição do corpo que envolve
o mínimo de estresse das estruturas, com menor gasto de energia, para obter o máximo de
eficiência no uso de suas funções.
Todas essas definições de postura apresentadas demonstram uma concordância
no sentido que ela envolve uma relação dinâmica, na qual as partes do corpo, principalmente
os músculos esqueléticos, adaptam-se mediante estímulos recebidos, refletindo corporalmente
as experiências físicas ou emocionais vivenciadas pelo indivíduo. Portanto, as explanações
dos diversos autores supracitados revelam que a postura tem íntima relação com o
movimento, gasto energético, fadiga, atividades da vida diária e ambiente.
Nesse sentido, Corbin e Noble (1980) consideram que para se ter uma postura
normal, é necessário um sistema muscular equilibrado, assim como seu envoltório conjuntivo.
Esse equilíbrio, segundo Bricot (2001), é estabelecido pela participação, de maneira
coordenada, de fibras musculares tônicas e tônico-fásicas, resistentes à fadiga na manutenção
das posturas, chamando a atenção para o fato de que menos de 10% da população parece
corresponder aos critérios de boa postura, sem apresentar dores.
As adaptações posturais adotadas no decorrer da vida são influenciadas por
modelos imperfeitos com os quais se convive, que acabam sendo integrados, logo, só é
15
possível ter uma boa postura se o indivíduo tiver um bom conhecimento do corpo, associado a
estímulos sensoriais e modelos posturais adequados (BRACIALLI; VILARTA, 2001).
Segundo Tribastone (2001) e Oliver e Middletch (1998), a regulação
automática da postura ocorre a partir de informações oferecidas por receptores de visão,
sistema vestibular e pés, oculomotricidade e coluna torácica. Além dos fatores intrínsecos que
influenciam a postura, como é o caso principalmente do sistema muscular, fatores extrínsecos
também devem ser considerados.
Considerando ainda o conceito de postura normal, Bienfait (2001) chama a
atenção para o conceito de globalidade, onde o músculo não pode ser considerado como uma
entidade funcional, mas como elemento constitutivo de um conjunto funcional indissociável:
o tecido conjuntivo fibroso, onde aponeuroses, tendões, ligamentos, tabiques intermusculares
e intramusculares e o tecido muscular contrátil.
Segundo o autor, fisiologicamente, a anatomia do aparelho locomotor é
constituída por dois esqueletos. Um esqueleto passivo e rígido, formado por ossos interligados
por articulações que permitem sua mobilidade, e um esqueleto ativo, formado por um imenso
tecido conjuntivo fibroso, no qual estão incluídos os elementos contráteis motores.
Para ele, as alterações congênitas ou hereditárias do aparelho locomotor, ou
mesmo adquiridas no percurso de uma vida, podem ser classificadas como deformidades, e a
evolução dessas deformidades é um fator que deve ser profundamente observado na prática
clínica.
Várias posturas podem ser assumidas pelo indivíduo no decorrer de um dia,
durante o desenvolvimento de suas atividades. Dentre elas, as mais comuns são a de pé ou
ereta, e a sentada.
Segundo Burke (1971), a postura ereta, na qual o peso corporal é sustentado
pelos membros inferiores, deve resultar de tamanho e potência consideravelmente maiores
nos músculos extensores desses membros e nas porções inferiores do tronco; também é
necessária maior força nos ossos. Os flexores do tronco, liberados de grande parte da tensão
que eles tinham que sustentar, na posição quadrúpede tendem a se hipotrofiar, permitindo que
os órgãos internos abdominais sejam projetados para frente.
Segundo Marques (2000), alterações tônicas ou no comprimento muscular dos
membros inferiores repercutem em retroversão ou anteversão da pelve, o que pode alterar a
congruência das curvaturas da coluna vertebral.
Em se tratando da postura em pé, Basjamian (1987) considera a postura ereta
ideal aquela na qual o eixo de gravidade passaria pela média entre postos colaterais: os
16
processos mastóides, um ponto imediatamente anterior às articulações do ombro, as
articulações do quadril, um ponto imediatamente anterior ao centro das articulações dos
joelhos, um ponto imediatamente anterior às articulações dos tornozelos.
Segundo Adams e Hutton (1985), quando da manutenção da postura de pé as
pessoas recorrem ao uso assimétrico dos membros inferiores, usando alternadamente a perna
direita e a esquerda como principal apoio. É possível que assim procedam, a fim de lidar com
a inadequação de suas circulações venosa e arterial, ou de manter reduzida a curvatura
lombar, e assim reduzir as forças compressivas sobre as articulações apofisárias deste
segmento da coluna. Talvez seja esta a causa da grande incidência de queixas de dores nas
pernas e coluna lombar dos indivíduos que permanecem em grande parte do tempo de sua
jornada de trabalho na posição de pé.
Oliver e Middletch (1998) consideram que a posição em pé com o peso sendo
suportado assimetricamente por uma das pernas traz sobrecarga ao nível de L5, confirmada
pelo aumento da atividade eletromiográfica (EMG), homolateralmente ao membro que
suporta o peso. Esta sobrecarga associada à desarmonia nas curvaturas da coluna vertebral,
gerada por doenças ou má postura, traz consigo uma maior requisição funcional dos tecidos
contráteis, como músculos, fáscias, tendões, ligamentos e cápsulas articulares, para manter a
postura ereta, podendo provocar dores. Kapandji (2000) demonstra que a posição em pé, traz
uma pressão ao nível do terceiro disco intervertebral lombar, em uma pessoa de 70 kg
(quilogramas) de aproximadamente 100 kgf (quilograma/força), sendo maior que deitado e
menor que sentado.
Dessa última afirmação, pode-se apreender que a postura sentada traz grandes
conseqüências para a coluna vertebral, no que diz respeito à sobrecarga músculo-esquelética,
particularmente no segmento lombar, trazendo uma grande sobrecarga sobre o complexo
ânulo/núcleo.
Ficar sentado, especialmente por períodos prolongados, é freqüentemente
indicado como risco potencial para se desenvolver dor lombar, pois o sentar por longo período
de tempo traz fadiga da musculatura posterior, faz com que a postura seja mantida quase
totalmente sobre as estruturas intrínsecas da coluna, como ligamentos e cápsulas (WYKE,
1976; COURY, 1994).
Wyke (1976) considera que a maioria dos tecidos é provida de um sistema de
terminação nervosa, com receptores sensíveis às disfunções mecânicas e químicas. Quando
estes receptores são colocados em tensão na posição sentada, irão levar à dor, principalmente
na região lombar, por estresse anormal em tecidos normais. Mckenzie (1980) denominou este
17
quadro de Síndrome de Dor Lombar por Má Postura, e concluiu que os maus hábitos posturais
em função do estresse dos nociceptores e o grande número de flexões diárias, realizadas nas
atividades cotidianas, levam a um conseqüente deslocamento do núcleo pulposo para o
compartimento póstero-lateral do ânulo fibroso inervado. Estes fatores encontram-se
associados a uma posição em que a coluna sofre uma grande sobrecarga muscular, ligamentar,
capsular, tendinosa, bem como no complexo ânulo/núcleo, podendo aparecer as dores
lombares.
Kapandji (2000) considera o aparecimento das herniações ou protusões discais
somente em situações prévias de deterioração do disco intervertebral, gerada por
traumatismos repetidos, ou degeneração do disco. Ela aparece normalmente na parte póstero-
lateral do disco, por deslocamento do núcleo pulposo, onde os ligamentos vertebrais são mais
frágeis, e onde se reflete a maioria das compressões anteriores ocasionadas por movimentos
de flexão da coluna, com ou sem descarga de peso sobre a mesma. Isso pode acontecer num
movimento brusco e incalculado, ou na manutenção de posturas onde as curvaturas da coluna
são perdidas. Em especial, isso ocorre com a coluna lombar na posição sentada.
Segundo Magora (1972 apud SOUZA, 2000), as pessoas que realizam
alternância de postura entre de pé e sentada, apresentam baixo índice de dores dorsais, e
Grieco et al. (1989) acreditam que isto se deve à nutrição do disco, que depende do
movimento e da variação da postura.
Segundo os autores, as compressões inadequadas nas partes vertebrais
ocasionadas por posturas incorretas são as principais causas das dorsalgias, ou seja, das dores
nas costas, e o segmento mais acometido é o lombar, em virtude da sua localização e das
forças que atuam sobre si.
Em decorrência de toda a alteração dos componentes articulares supracitados
aparecem as deformidades, que segundo Bienfait (2001) é um termo utilizado com freqüência
em patologia estática, que se apresenta de várias formas, o que leva a confusão quanto à
gravidade da afecção e, principalmente, quanto às possibilidades de tratamento e seu alcance.
Assim, para ele, o termo deformidade está ligado, com freqüência, à ortopedia.
É concernente a deformidades estruturais, em geral ósseas. Normalmente estão ligadas a uma
disfunção do núcleo de ossificação, ou resultantes de uma tensão do tecido conjuntivo que o
alongamento ósseo de crescimento não pôde vencer.
Dentre as deformidades, podem-se destacar as referentes à coluna vertebral,
detectadas em perfil ou no plano das costas do paciente. Em vista perfil se verificam as
cifoses, que culminam no aumento da curvatura torácica em convexidade posterior, e as
18
lordoses, com conseqüente aumento da concavidade posterior, em particular dos segmentos
cervical e lombar. Já na vista posterior, verifica-se a escoliose, como um desarranjo em
lateralidade da coluna, que deve ser, neste caso, retilínea.
A evolução das deformidades, ainda segundo o autor, é um fator de patologia
estática por demais esquecido nos tratamentos. Alerta que é preciso nunca esquecer que, em
diversos graus, todas as deformidades estáticas são evolutivas, particularmente no segmento
multiarticulado da coluna, cuja causa mais frequentemente citada para a sua evolução é a
gravidade, destacando que o crescimento é, antes de tudo, responsável pela evolução da
escoliose.
1.2 ESCOLIOSE E OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO
A escoliose, conforme abordado anteriormente, é uma das deformidades da
coluna vertebral e, segundo Bienfait (2001), constitui-se em um grande problema de saúde
pública, uma vez que atinge vários milhões de pessoas, cuja vida social é comprometida desde
a infância.
O autor coloca que, infelizmente, ela só interessa àqueles que por ela são
atingidos, uma vez que a medicina só se interessa pelas escolioses graves, negligenciando o
seu início. Afirma ainda que, com certeza absoluta, atualmente nenhum tratamento pode curar
uma escoliose instalada e que, em 75% dos casos, um tratamento reeducativo bem conduzido,
iniciado precocemente, poderia evitá-la.
Considera ainda que é necessário se compenetrar de dois aspectos
fundamentais que podem parecer obviedades, mas que normalmente são ignorados. O
primeiro é que a escoliose não é uma doença, mas uma deformidade estática. Não se tem
escoliose, mas uma escoliose, isto é, não pode haver uma patologia única que se aplica em
todos os casos. As causas podem ser as mais diversas, e poder-se-ia dizer que existem tantas
causas, quanto escolioses, e que uma única coisa é certa: a escoliose provém sempre de um
desequilíbrio segmentar, que a fisiologia estática deve compensar.
O segundo aspecto considerado pelo autor é que a escoliose sendo um
desequilíbrio estático, é terrivelmente evolutivo, e por causa disto o seu tratamento é, com
freqüência, o do desequilíbrio e de suas conseqüências, mais do que o da causa em si.
Para entender o encadeamento do processo escoliótico, o referido autor chama
19
a atenção para o fato de que a estática é controlada por dois sistemas fisiológicos: um sistema
ascendente (equilíbrio estático) e um sistema descendente (adaptação estática), e que uma
perturbação em um sistema ou outro resultará em um processo patológico ascendente ou
descendente. Numa outra abordagem (BIENFAIT, 1995), o autor coloca também que
qualquer desequilíbrio deve ser compensado por um desequilíbrio inverso de mesmo valor e
no mesmo plano, para que o corpo fique em equilíbrio.
Novamente segundo Bienfait (2001), onde o autor considera que o processo
ascendente é oriundo dos pés ou do apoio das pernas sobre os pés, mais especificamente na
região dos tornozelos. A posição de pé assumida pelo homem no decorrer de sua evolução fez
aparecer um requisito de rotação que não existia nos quadrúpedes, e que ainda não foi
adaptado para o homem. Diante dessa colocação, afirma que falta ao homem uma articulação
no tornozelo, que impossibilita o equilíbrio das rotações de todo o membro inferior, razão de
praticamente todos os apoios inadequados dos pés.
Nesse sentido, quando a perna é forçada em rotação externa, leva o tálus e o
calcâneo, ossos do tornozelo, a um movimento em varo, ou seja, ao apoio no bordo lateral do
pé e, como conseqüência, a uma inversão do antepé, formada pelos ossos da região mais distal
dos pés, onde, por mecanismo de compensação, gera-se o pé cavo, com elevação do arco
plantar longitudinal medial.
Inversamente, quando existe uma solicitação em rotação interna dos membros
inferiores, ocorre um movimento de valgo do calcâneo e tálus, levando a uma descarga do
peso corporal no bordo medial do pé, associando-se a um movimento de eversão do antepé
com conseqüente achatamento ou desabamento do arco plantar longitudinal medial, ou
também chamado de pé plano.
O referido autor afirma que um apoio lateral do pé é sempre sinal de uma
rotação do membro inferior, e que em um processo ascendente, o apoio do pé é responsável
pela rotação do membro inferior, e em um processo descendente, ele é sempre a sua
conseqüência.
Ainda em relação ao processo ascendente, o autor coloca que os apoios e
rotações dos membros inferiores desequilibrados correspondem a desequilíbrios em rotações
horizontais pélvicas. Assim o estudo da estática da cintura pélvica mostra que uma rotação
externa do membro inferior em apoio leva a pelve homolateral a uma rotação horizontal
posterior, ou retroversão pélvica, e uma rotação medial leva-a para o lado oposto, para uma
rotação horizontal anterior, ou seja, para uma anteversão pélvica. Portanto, um mau apoio em
pé varo ou valgo é sempre compensado por uma rotação horizontal pélvica, e vice-versa.
20
Por conseqüência, a coluna lombar acompanha rapidamente a rotação da
cintura pélvica, e a coluna torácica também compensa a rotação da coluna lombar. A rotação
vertebral é sempre acompanhada por uma inclinação lateral oposta, movimento que também é
chamado de látero-flexão, que estabelece o mecanismo ascendente da escoliose. No que diz
respeito ao processo descendente, o referido autor considera-o comparável ao ascendente,
uma vez que a aquisição da postura bípede desequilibrou a musculatura tônica cervical, e
consequentemente a cintura escapular, região onde se equilibram as tensões da cabeça e do
pescoço.
Para Kapandji (2000), os músculos quadrado lombar e o psoas, que constituem
o grupo lateral do tronco, inclinam o tronco para esse lado quando encurtados. O músculo
quadrado lombar se expande desde a última costela até a crista ilíaca e coluna vertebral,
formando por fora uma margem livre, e apresenta três tipos de fibras: as primeiras unindo a
última costela à crista ilíaca, as segundas unindo a última costela às apófises transversas das
cinco vértebras lombares, e as demais unindo as apófises transversas das quatro últimas
vértebras à crista ilíaca. Já o músculo psoas, que se localiza anteriormente ao quadrado
lombar com um corpo carnoso fusiforme, se insere em duas camadas musculares: uma
camada posterior que se fixa nas apófises transversas das vértebras lombares, e uma camada
anterior que se insere nos corpos vertebrais da 12ª dorsal e cinco vértebras lombares. O corpo
muscular fusiforme do psoas, achatado de anterior para posterior, desce obliquamente para
baixo e para fora, seguindo a abertura anterior da pelve, terminando ao nível do trocânter
maior do fêmur.
Segundo o autor, quando o quadrado lombar encontra-se contraído
unilateralmente, produz-se uma inflexão do tronco para o mesmo lado, ação esta reforçada
pela contração dos músculos oblíquo interno e externo, enquanto o encurtamento do psoas
produz aumento da curvatura da coluna lombar chamada lordose lombar, assim como flexão
da lombar, inclinação do tronco para o lado da contração e rotação do mesmo para o lado
oposto.
Dessa forma, segundo McKenzie (1979), os desvios laterais são evidenciados
em cerca de 52% dos pacientes posturais, e nada mais são do que a posição relativa entre a
metade superior e inferior do corpo. Um desvio lateral para a direita indica que a metade
superior do corpo deslocou-se para a direita com relação à metade inferior.
Segundo Grieve (1994), pode haver várias razões para o desenvolvimento de
um desvio lateral, como estresses mecânicos causados por posição anormal dos discos
intervertebrais em flexão ou rotação, característicos da escoliose.
21
Segundo Marques (2000), os músculos intrínsecos da coluna vertebral
acompanham e adaptam-se ao desequilíbrio oriundo de outras partes do corpo, de forma que
alguns desses encurtam-se de tal maneira a promover alteração do equilíbrio entre as
estruturas aos quais se inserem. Dentre os músculos envolvidos na formação da deformidade
escoliose, destacam-se os multifídios, inseridos nos processos transversos das vértebras da
coluna vertebral e sacro, e os rotadores, também inseridos nos processos transversos. Seu
encurtamento promove rotação da coluna para o lado oposto, caracterizando o lado da
convexidade da curva escoliótica. Os músculos intertransversários também são importantes
para a compreensão do processo escoliótico, já que, quando encurtados, inclinam a coluna
lateralmente, por sua inserção nos processos transversos da coluna lombar e cervical. A
rotação e a inclinação lateral da coluna são características da escoliose.
Segundo Bienfait (2001), os desequilíbrios da cabeça podem ser articulares, no
âmbito da coluna cervical superior, nas lesões do occipital e do atlas e musculares, no âmbito
dos músculos suboccipitais, nos desequilíbrio da audição ou visão, e a coluna cervical inferior
que só tem, lateralmente, possibilidades de rotação-látero-flexão para o mesmo lado, não pode
compensar esses desequilíbrios.
Assim, todos os desequilíbrios musculares da região cervical irão repercutir na
cintura escapular e na caixa torácica. O conjunto pode resultar no apoio inadequado dos pés,
que nada deve a um problema dela próprio.
Ainda sob a visão de Bienfait (2001), a escoliose atualmente é classificada por
graus de gravidade, com base na análise dos ângulos radiográficos. No entanto, o autor
considera que a antiga classificação deve ser utilizada, já que situa exatamente os diferentes
estágios de evolução e do tratamento, o que pensa ser indispensável. Essa classificação
permite o raciocínio sobre o tratamento em função da evolução e das possibilidades de
invertê-la. Nessa classificação, distingue-se do melhor para o pior: postura escoliótica,
chamada de pré-escoliose, que constitui o primeiro estágio de evolução de uma verdadeira
escoliose, e é nesse estágio que se deve prevê-la; escoliose de primeiro grau, onde as retrações
se firmaram, e que só aparecem na posição em pé, visto a requisição funcional da musculatura
estática na manutenção dessa postura; escoliose de segundo grau, com deformidades máximas
evidenciadas na posição em pé, atenuando-se em decúbito e desaparecendo com tração entre
os pés e a cabeça; escoliose de terceiro grau, que engloba todas as escolioses definitivas, cujas
deformidades não desaparecem mais, mesmo sob tração. As que se atenuam em decúbito e
ainda mais sob tração são chamadas de escolioses flexíveis.
Na visão de Reider (2001), a escoliose é uma deformidade helicoidal
22
complexa, em que a curva no plano das costas combina-se a uma rotação anormal das
vértebras. A escoliose compensada, definida por curvas torácica e lombar de magnitude
aproximada em direções opostas, pode ser de difícil identificação no exame da coluna
vertebral com o paciente em posição ortostática.
Segundo o autor, a escoliose idiopática é aquela em que não é possível
determinar a causa, e está habitualmente associada a uma curva moderada e regular, enquanto
a causada por anormalidades congênitas ou vertebrais produz com mais freqüência uma curva
curta e acentuada. Quando a escoliose se estende na coluna cervical, particularmente nos
casos de escoliose congênita, pode haver torção assimétrica do pescoço, conhecida como
torcicolo. Nos casos mais graves, o trajeto tortuoso da coluna pode reduzir o seu comprimento
efetivo a tal ponto que a caixa torácica parece repousar sobre as cristas ilíacas.
Ainda segundo o referido autor, a escoliose afeta uma pequena porcentagem da
população, aproximadamente 2%. Nas crianças, a maioria das escolioses tem causa idiopática,
ou seja, desconhecida. Ela se desenvolve na meia infância ou na puberdade. Na infância, a
escoliose ocorre em meninos e meninas em proporções semelhantes. Na adolescência, os
sujeitos do sexo feminino são de cinco a oito vezes mais afetados do que os indivíduos do
sexo masculino.
Para ele, nos adultos, a patologia pode representar uma progressão de uma
condição que teve início na infância, e que não foi diagnosticada ou tratada enquanto o
indivíduo estava em processo de crescimento. Em outras circunstâncias, a escoliose adulta
pode ser causada pela degeneração dos discos intervertebrais na coluna.
Como fatores causais ou predisponentes ao surgimento da escoliose, Bricot
(2001) relaciona anomalias podais e suas conseqüências posturais ascendentes, como rotações
tibiais, alterações dos joelhos, quadril e pelve, e as compensações ao nível da coluna
vertebral.
Uma outra abordagem acerca da escoliose é a de Cailliet (1994), que a
caracteriza, ao lado de outras, como uma deformidade da coluna que causa dor e
incapacidade, cujo diagnóstico, como em todos os problemas musculoesqueléticos, exige
conhecimento da anatomia funcional normal, dos locais nos tecidos capazes de causar dor ou
disfunção, e habilidade para um exame detalhado para a determinação dos desvios da
normalidade.
Para o autor, ela é o mais deformante problema ortopédico com que se
confrontam as crianças, alertando que é uma condição potencialmente progressiva, cujas
alterações estruturais finais podem ser corrigidas apenas cirurgicamente, exigindo, portanto,
23
reconhecimento precoce e tratamento agressivo.
Assim, considera a escoliose como uma curvatura lateral não fisiológica da
coluna a partir da linha média dos processos espinhosos. Em conseqüência desse
desalinhamento, a curvatura lateral é gradualmente acompanhada de rotação simultânea dos
corpos vertebrais em direção ao lado convexo da curva, que a princípio é funcional, pelo fato
de ser reversível e desaparecer em decúbito, porém gradualmente sofre alterações. Já uma
escoliose estrutural é uma curva fixa que não se corrige com inclinação lateral ou com
decúbito dorsal. A rotação lombar é leve em sua aparência estética e, em virtude de as
costelas estarem firmemente presas às vértebras torácicas, as costelas sofrem deformidades
estruturais rotatórias na rotação torácica.
Os sintomas da escoliose, segundo o referido autor, são primariamente os da
aparência indesejável, devido às seqüelas estéticas, sendo mais freqüente em meninas na
proporção de 9:1. Outra seqüela que justifica o tratamento são as complicações cárdio-
pulmonares secundárias à deformidade da caixa torácica, sendo a dor considerada a terceira
seqüela, ainda que haja controvérsia a respeito da incidência de dor nesta entidade.
Para O´Brien e Draycott (1987), numa visão mais remota, a palavra escoliose
significa “curvatura da coluna”, especificamente para curvaturas laterais acima de 10 graus.
Ela é vista como uma vértebra deformada, quando o corpo vertebral se vira na direção da
convexidade da curva e os processos espinhosos desviam para o lado côncavo. Essa
deformidade da coluna refletirá uma distorção do canal medular, que poderá responder por
compressão da medula espinhal.
Para os autores, as deformidades escolióticas são classificadas de acordo com a
sua magnitude, direção, localização e etiologia. Nesse sentido, 90% das escolioses são
chamadas idiopáticas, tornando o tratamento empírico e especulativo. Chama a atenção para o
fato de que, quanto mais jovem o paciente ao início da curvatura, pior o prognóstico, e que as
curvaturas que se deterioram rapidamente e/ou são dolorosas necessitam de tratamento
cirúrgico; portanto a prevenção é melhor que a cura.
Os referidos autores consideram que há três tipos de curvatura escoliótica, que
respondem pela maioria dos casos: idiopática, paralítica e congênita, alertando, entretanto,
que existem numerosas causas menos conhecidas, destacando a neurofibromatose, doença
óssea metabólica, osteogênese imperfeita, etc.
A escoliose idiopática, ainda segundo O´Brien e Draycott (1987), é
classificada em subgrupos, de acordo com a idade de estabelecimento da curvatura em:
infantil (estabelecimento entre o nascimento e os três anos de idade); juvenil (idade de
24
estabelecimento entre os três e dez anos, com mau prognóstico porque tiveram um período
maior de crescimento e desenvolvimento durante o qual ocorre deformação e deterioração);
adolescente (estabelecimento entre os dez e vinte anos de idade); adulta (estabelecimento
acima dos vinte anos, resultante da degeneração discal em idade mais avançada).
O segundo tipo, a escoliose paralítica, tem como causas mais comuns a
poliomielite, paralisia cerebral e espinha bífida, e finalmente a escoliose congênita, que
aparece e é visível ao nascimento.
Para os autores, a extensão da curva é anotada em graus e é considerada
significante se atingir mais de dez graus, podendo ser convexa para a esquerda ou direita, ou
em casos de curva dupla, para ambos os lados e, de acordo com o ápice de curvatura, as
curvas escolióticas são denominadas em: escoliose cervical (ápice entre C1 e C6); cérvico-
torácica (ápice na junção cérvico-torácica); torácica (ápice entra T2 e T11); tóraco-lombar
(ápice na junção tóraco-lombar); lombar (ápice entre a 2ª e 4ª lombar), e escoliose lombo-
sacra (ápice na junção lombo-sacra).
Após essas colocações acerca da fisiopatologia da escoliose é importante tecer
algumas considerações a respeito da avaliação ou exame clínico postural da referida
deformidade da coluna vertebral, sob a perspectiva de diferentes autores (BIENFAIT, 2001;
REIDER, 2001; SANTOS, 2001; GAGEY; WEBER, 2000; CAILLIET, 1994; O´BRIEN;
DRAYCOTT, 1987; STOKES; MORELAND, 1987).
Vale ressaltar que esses autores fazem abordagens distintas, mas que se
complementam, contribuindo para uma melhor visão desse aspecto tão importante para a
avaliação do problema, deixando transparecer que é indispensável multiplicar-se as
abordagens, não confiar num único exame, e somente acreditar na coerência de uma bateria
de testes.
Assim, segundo eles, o exame inicial deve ser realizado de forma inspecional,
passando por todos os segmentos corporais, com o paciente em posição ortostática, com todas
as possíveis próteses articulares e sem o uso de palmilhas ortopédicas. Para tanto, o paciente
deve ficar de costas para o avaliador, com os pés descalços, sem sofrer qualquer tipo de
manipulação prévia, com os calcanhares levemente afastados (de três a cinco centímetros), e
com abertura anterior dos pés entre oito e trinta graus, cabeça ereta, sem correção voluntária.
Todas as estruturas, desde o alto da cabeça até a fenda glútea sobre o sacro e o
cóccix, passando pela linha média entre os joelhos e os maléolos mediais, devem ser
perfeitamente simétricas, traçando uma linha reta a ponto de um fio de prumo. A cabeça deve
estar perfeitamente centralizada sobre o pescoço. Lateralmente à coluna, as outras estruturas
25
também devem ser simétricas. Os ombros devem encontrar-se no mesmo nível, estando as
escápulas eqüidistantes da coluna. As proeminências das costelas devem respeitar o mesmo
padrão bilateralmente, assim como o ângulo formado pela lateral do corpo com os braços
pendentes relaxados. Os pontos de referência pélvicos devem ser simétricos e nivelados.
Após esse exame inicial, é indicado que o avaliador realize o exame de
gibosidade, ou também chamado teste de Adams, posicionando-se atrás do paciente e
solicitando ao mesmo realizar a inclinação anterior máxima da coluna, ou flexão de tronco,
com os braços pendentes em direção aos pés até onde possível, mas sem forçar. Durante o
movimento de descida do paciente, o avaliador abaixa o olhar, enfocando cada segmento da
coluna vertebral. Assim, se houver assimetria nas regiões paravertebrais ou no gradil costal, o
avaliador pode determinar a região e o segmento da coluna vertebral correspondentes à
gibosidade e à convexidade da escoliose.
A gibosidade, portanto, corresponde a uma rotação vertebral, onde o corpo
vertebral se desloca para o lado da rotação. Desse lado, em se tratando do segmento torácico,
a apófise transversa se posterioriza, levando consigo as costelas com as quais se articulam, e
no segmento lombar, as apófises transversas empurram a massa muscular comum para trás.
Em casos mais avançados, é possível verificar a presença de gibosidade na posição
ortostática, mas desde os primeiros graus de rotação, ela se evidencia em flexão anterior do
tronco.
A gibosidade na região torácica é uma proeminência das costelas sobre a
convexidade da curva da coluna vertebral, geralmente devido à rotação vertebral, a qual é
melhor observada com a flexão anterior da coluna. Na região lombar, a gibosidade é uma
maior proeminência ou volume da musculatura dessa região, e ambas podem se correlacionar
com a magnitude da deformidade vertebral, de forma diretamente proporcional.
Preconiza-se que uma posteriorização da apófise transversa que culmina em
elevação de um dos lados do gradil costal, corresponde a uma anteriorização contralateral
com conseqüente depressão do gradil. Portanto, se existe uma convexidade de um lado que
não coincide com depressão do outro, isso se trata, muito provavelmente de massa muscular
mais desenvolvida. Essa ocorrência tende a acometer em maior proporção a região lombar, já
que não existe gradil costal, e trata-se de um segmento extremamente requisitado
funcionalmente.
O exame da gibosidade também pode ser realizado com o paciente na posição
sentada, onde os sinais de gibosidade podem desaparecer ou atenuar. Caso não aconteça
nenhuma das alternativas, duas hipóteses se configuram: uma compensação de desequilíbrio
26
superior, cervical ou escapular em processo descendente, ou ascendente dos membros
inferiores, mas de maneira já muito fixada ou crônica.
O exame radiológico é considerado a maneira mais exata de avaliar o grau da
deformidade da coluna vertebral. A análise radiológica da curva escoliótica é medida através
do método de Cobb que, segundo Bricot (2001) foi preconizado em 1948, delimita o limite
superior e inferior da curvatura, voltados para o lado da concavidade, traçando uma linha
paralela à borda superior da vértebra limítrofe superior e outra na borda inferior da vértebra
limítrofe inferior. A intersecção dessas duas linhas determina a angulação do desvio da
coluna.
O método radiológico, no entanto, devido à necessidade de avaliações
periódicas em decorrência do longo período de tratamento, tem aumentado a preocupação
com seu ônus e com os riscos da radiação. Alguns estudos foram realizados no sentido de
detectar e diminuir os riscos que a radiação pode causar nesses pacientes (KOGUTT;
WARREN; KALMAR, 1989; ARDRAN et al., 1980). Segundo Ferreira e Defino (2001), o
uso de métodos não invasivos de mensuração também pode ser uma alternativa para
acompanhar a evolução das escolioses idiopáticas, diminuindo, assim, o uso de radiografias,
porém elas nunca poderão ser excluídas dos programas de avaliação de escoliose.
Ainda segundo os autores, a mensuração da gibosidade utilizando um nível
d’água e uma régua para detectar escolioses torácicas mostrou-se uma medida segura, mas
não para as escolioses lombares ou tóraco-lombares, apesar de fornecer um registro
quantitativo que pode ser usado para o acompanhamento do tratamento conservador nas
escolioses leves e moderadas, devendo, necessariamente, ser intercalado com medidas
radiológicas.
Outros métodos de mensuração das curvaturas escolióticas e funcionalidade da
coluna vertebral são a fita ou controle de mensuração, que é uma escala visual das curvaturas
da coluna, e a goniometria, que é a medida em graus de um movimento articular qualquer.
Apesar desses métodos possuírem importância fundamental para a avaliação
funcional da pelve, a goniometria não constitui um método fidedigno para avaliação das
amplitudes de movimento da coluna lombar e pelve, já que não existe ponto de referência
para a fixação do goniômetro.
Também como forma de avaliar os movimentos de uma coluna escoliótica,
segundo Dufour et al. (1989), destaca-se o teste de distância lateral global dedo-solo (Figura
1), onde, em posição ortostática, o paciente se inclina lateralmente sem mover os membros
inferiores e principalmente sem mover a pelve, que deve permanecer horizontal. O membro
27
superior do lado da inclinação coloca-se verticalmente com os dedos estendidos, e a medida
da distância do dedo médio ao solo dos dois lados será comparada para identificar o lado em
que o movimento é mais ou menos amplo. Entretanto, este exame pode apresentar vários
problemas técnicos, como a dificuldade do paciente em manter os membros fixos e o
equilíbrio de apoio sobre os pés, a incapacidade de realizar o movimento que obedeça
perfeitamente o plano frontal, ou mesmo o recuo da hemipelve para o lado da inclinação, com
conseqüente flexão do quadril e coluna lombar.
Figura 1 – Distância dedo-solo lateral Fonte: DUFOUR et al., 1989.
Entretanto, segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), o teste de
deslizamento lateral pode ser realizado para a avaliação das amplitudes de movimento da
coluna lombar e pelve sem grandes intercorrências. Esse teste combina a rotação e a flexão
lateral da coluna lombar, característicos da escoliose, e é realizado com o terapeuta apoiando
uma mão sobre o ombro e a outra sobre a crista ilíaca oposta, pedindo ao paciente que
movimente simultaneamente a pelve e o ombro em direções opostas (Figura 2). Os ombros
devem permanecer paralelos ao solo, e o terapeuta deve observar qualquer perda de amplitude
de movimento para a esquerda ou para a direita, posicionando-se atrás do paciente. Ao final
das observações, pode-se, então, compará-las e correlacioná-las com o lado da curva
escoliótica lombar.
Porém, como referido anteriormente por Kapandji (2000), os músculos do
28
grupo lateral do tronco, quando encurtados, inclinam para o mesmo lado e rodam para o lado
oposto à coluna lombar e, consequentemente, todo o segmento da coluna acima deste. Dessa
forma, entende-se que os movimentos de deslizamento lateral da pelve, ou também chamados
de inclinação lateral pélvica ou desvio lateral, podem mostrar-se de forma assimétrica entre os
dois lados em pacientes que apresentem escoliose.
Figura 2 – Deslizamento lateral na posição ereta, para a direita (A); deslizamento lateral na posição ereta, para a esquerda (B) Fonte: ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000.
29
2 OBJETIVOS
Diante de todas as considerações acerca da postura e da escoliose enquanto
uma das deformidades da coluna vertebral, os objetivos do estudo são:
- verificar os parâmetros inspecionais dos segmentos corporais relacionados à
postura de pacientes escolióticos e não escolióticos;
- mensurar os movimentos de deslizamento lateral da pelve (direito e esquerdo)
de pacientes escolióticos e não escolióticos com o uso do podoscópio de
desvio lateral;
- comparar os valores encontrados em ambos os grupos.
30
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Esta é uma pesquisa descritiva que visa detectar as diferenças entre os
parâmetros inspecionais dos segmentos corporais e dos movimentos de inclinação lateral da
pelve de pacientes escolióticos e não escolióticos.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado na Clínica-Escola de Fisioterapia da Faculdade de
Fisioterapia da Universidade de Rio Verde (FESURV), na cidade de Rio Verde, sudoeste do
Estado de Goiás.
A escolha da referida clínica justifica-se pelo fato de o autor deste trabalho ser
docente do curso de Fisioterapia, com livre acesso aos sujeitos da pesquisa, e de contar com
espaço físico disponível para a coleta dos dados.
3.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Anteriormente à execução do trabalho foi obtida, da Universidade de Rio
Verde, via Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação, a autorização para o desenvolvimento
da pesquisa, cujo parecer encontra-se no Anexo A.
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa de
Universidade de Franca – UNIFRAN, para apreciação e manifestação, tendo sido aprovado
(Anexo B) nos termos da resolução 196⁄96 do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta
pesquisas envolvendo seres humanos (Brasil, 1996).
31
Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Pós-Informação
Individual, em duas vias, ficando uma em seu poder.
O referido termo (Apêndice A) apresenta a explanação dos objetivos do
estudo, do procedimento de coleta de dados, da garantia do anonimato, da liberdade de recusa
e participação ou retirada do consentimento em qualquer fase da pesquisa, e da garantia de
qualquer esclarecimento que se fizer necessário, atendendo à resolução nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
3.4 INSTRUMENTO PARA A COLETA DE DADOS
Foi elaborado um formulário de coleta de dados (Apêndice B), constando de
informações sobre a identificação do participante, aspectos relacionados à escoliose ou a
ausência desta, indicativo de dor, exame físico e postural para a identificação da deformidade
e dados das inclinações laterais pélvicas.
3.5 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Fizeram parte do estudo 24 pacientes com diagnóstico clínico de escoliose,
independente do grau e localização da curva escoliótica. Para o grupo controle foram
incluídos 7 pacientes sem diagnóstico clínico de escoliose
Vale considerar que todos os pacientes estavam sendo atendidos na Clínica-
Escola de Fisioterapia, porém em setores diferentes, ou seja, os escolióticos no setor de
Posturologia e os não escolióticos no setor de Ortopedia, Traumatologia e Reumatologia.
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para fazerem parte do estudo, os pacientes que não apresentavam diagnóstico
clínico de escoliose deveriam atender aos seguintes critérios de inclusão:
32
- não apresentar gibosidade torácica;
- não apresentar alteração neurológica central ou periférica que pudesse alterar
a sensibilidade dos tecidos orgânicos, a ponto de interferir na manutenção da
postura para a avaliação, ou seja, a ortostática, e consequentemente, na
avaliação cinético-funcional;
- concordar em participar do estudo.
3.7 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CINÉTICO-FUNCIONAL DA COLUNA LOMBAR E PELVE
O instrumento de avaliação cinético-funcional da coluna lombar e pelve,
denominado Podoscópio de Desvio Lateral (PDL) foi desenvolvido pelo autor do presente
trabalho em 2003, com subsídios do Instituto Mineiro de Estudos Sistêmicos (IMES), de
Uberlândia-MG (Figura 3).
Figura 3 – Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
A concepção desse instrumento se deu pelo fato da inexistência de um outro
método capaz de quantificar, em centímetros, o movimento de inclinação lateral pélvico para
avaliação de pacientes com alterações posturais e, conseqüente acompanhamento da evolução
do quadro clínico.
O aparelho é formado por uma base quadrilátera, a BASE DE SUSTENTAÇÃO
33
(Figura 4), com 50 centímetros em cada lateral, o suficiente para uma boa sustentação
ortostática do sujeito avaliado, com 8 cm de altura, apoiada sobre quatro pés de borracha. No
centro desta base, encontra-se o TRIÂNGULO PODAL (Figura 5), com 30 graus de abertura
anterior, e que permite o afastamento aproximado de 2,5 centímetros entre os maléolos
mediais, medida esta preconizada para que se componha o polígono de sustentação em
posição ortostática (BRICOT, 2001; GAGEY; WEBER, 2000; DUFOUR et al., 1989). O
polígono é uma medida necessária, segundo os autores, para que sejam evitados a
compensação muscular e o gasto energético que podem alterar a manutenção da postura, já
que esta é próxima da uma situação de repouso, podendo ser mantida por certo tempo antes
que o cansaço apareça. Ademais, pode ser retomada facilmente após qualquer mudança de
posição sem modificação considerável.
Figura 4 – Base de Sustentação do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
Figura 5 – Triângulo Podal do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL
34
Lateralmente à Base de Sustentação insere-se a HASTE HORIZONTAL
(Figura 6), medindo 40 cm, que serve como trilho de aproximação ou afastamento da Régua
de Aferição, que se encontra sustentada por duas barras de ferro verticais, as HASTES
VERTICAIS SUPERIOR (Figura 7) e INFERIOR (Figura 8), entrepostas entre si e
encaixadas na Haste Horizontal, e medindo 50 cm cada uma. As Hastes Verticais permitem a
adequação do aparelho à altura de cada indivíduo avaliado.
Figura 6 - Haste Horizontal do Podoscópio de Desvio Lateral - PDL
Figura 7 - Haste Vertical Inferior do Podoscópio de Desvio Lateral - PDL
35
Figura 8 - Haste Vertical Superior do Podoscópio de Desvio Lateral - PDL
No topo das hastes insere-se a BASE DE SUSTENTAÇÃO DA PONTEIRA E DA
RÉGUA (Figura 9), vazada, com dois trilhos, por onde correm as canaletas que sustentam a
PONTEIRA DE APROXIMAÇÃO (Figura 10), que tocará o trocânter maior do sujeito avaliado
(Figura 11). O resultado da amplitude de movimento mensurado, em centímetros, será obtido
através da RÉGUA DE AFERIÇÃO (Figuras 12 e 13), medindo 20 cm, localizada contra
lateralmente à estrutura da ponteira que toca o trocânter maior.
Figura 9 - Base de Sustentação da Ponteira e da Régua do Podoscópio de Desvio Lateral - PDL
36
Figura 10 - Ponteira de Aproximação do Podoscópio de Desvio Lateral - PDL
Figura 11 - Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL em aproximação ao trocânter maior (vista lateral)
Figura 12 - Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL em aproximação ao trocânter maior (vista anterior)
37
Figura 13 - Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL em aproximação ao trocânter maior (vista porterior)
Figura 14 - Ponteira do Podoscópio de Desvio Lateral – PDL – vista superior
38
Figura 15 - Régua de Aferição do Podoscópio de Desvio Lateral-PDL
Após a confecção do instrumento, foi realizado um pré-teste com 10 alunos do
curso de Fisioterapia da FESURV, para verificar a funcionalidade do mesmo. Diante da
experiência positiva em relação à aplicabilidade do instrumento, em termos da possibilidade
de quantificar os movimentos de inclinação lateral pélvicos, idealizou-se este estudo com
vistas a obter uma avaliação do mesmo, utilizando como contraponto a avaliação cinético-
funcional e inspecional dos participantes.
3.8 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
Após a seleção dos participantes, foram agendadas as entrevistas para coleta
dos dados, momento em que, inicialmente, era feito o esclarecimento sobre o estudo e seu
objetivo, ressaltando a importância da participação e obtendo a assinatura do Termo de
Consentimento Pós-Informação Individual.
A seguir, cada participante foi submetido a uma entrevista utilizando-se o
roteiro de coleta de dados (Apêndice A), com dados de identificação, aspectos relacionados à
escoliose, indicativos de dor e de prática de atividades físicas, para posterior exame físico e
postural.
O exame para avaliar a posição e simetria dos segmentos corporais, iniciava-se
pelos tornozelos e pés, passando pelos joelhos, pelve, ombros e cabeça.
O paciente enquanto avaliado, foi colocado, inicialmente, em posição
ortostática, sendo inspecionadas as possíveis alterações que pudessem caracterizar assimetrias
ou desvios de normalidade. Nesse momento, o paciente utilizava roupas adequadas para a
avaliação física, como shorts ou bermudas curtas, top para as mulheres e peito nu para os
homens.
Imediatamente após a obtenção dos dados, o paciente era orientado quanto à
39
realização do uso do instrumento para avaliação das inclinações laterais pélvicas e colocado
sobre a Base de Sustentação para o início do procedimento. O pesquisador permaneceu atento
a todas as possíveis compensações adotadas pelo paciente que pudessem alterar os resultados,
orientando os movimentos realizados pelo paciente.
É importante ressaltar que foram realizadas três mensurações para cada lado
(direito e esquerdo), em todos os participantes, e que o valor dessas mensurações a ser
considerado foi baseado na média simples das três aferições.
3.9 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos foram categorizados e digitados em uma base do banco de
dados do Programa Excel, versão do Office 2003, Microsoft e em seguida, transportados para
o programa SPSS 9.0 versão para Windows.
As tabelas foram construídas utilizando-se números absolutos.
Para a verificação de igualdades entre as médias dos parâmetros analisados foi
utilizado o teste t de Student. Foram fixados níveis de significância de 5% (ou p < 0,05).
40
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Foram estudados 31 pacientes dos quais, 27 (87,1%) são do sexo feminino e 4
(12,9%) do sexo masculino, com idades variando entre 21 e 65 anos. Ao agrupar os pacientes
por sexo e idade, observa-se uma maior freqüência entre as idades de 50 a 60 anos, em ambos
os sexos, seguida pelas idades entre 40 e 50 anos (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes escolióticos e não escolióticos por gênero e faixa etária
GÊNERO FEMININO MASCULINO TOTAL FAIXA
ETÁRIA N % N % N % 20 |— 30 1 3,2 1 3,2 2 6,5 30 |— 40 3 9,7 1 3,2 4 12,9 40 |— 50 8 25,8 0 - 8 25,8 50 |— 60 11 35,5 2 6,2 13 41,9 60 |— 70 4 12,9 0 - 4 12,9 TOTAL 27 87,1 4 12,9 31 100,0
Entre pacientes e escolióticos e não escolióticos observa-se que a escoliose
predomina nos pacientes do sexo feminino (71,0%) e que sua freqüência foi maior nos
pacientes entre 40 e 70 anos (64,6%). Nos pacientes do sexo masculino foram encontrados
apenas dois casos, sendo um entre os 20 e 30 anos e outro entre os 50 e 60 anos (Tabela 2).
41
Tabela 2 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes por gênero, idade e presença de escoliose
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO M F M F TOTAL IDADE
N % N % N % N % N % 20 |— 30 1 3,2 1 3,2 2 6,4 30 |— 40 - - 1 3,2 1 3,2 2 6,5 4 12,9 40 |— 50 - - 6 19,4 - - 2 6,5 8 25,9 50 |— 60 1 3,2 11 35,5 1 3,2 - - 13 41,9 60 |— 70 - - 3 9,7 - - 1 3,2 4 12,9 TOTAL 2 6,4 22 71,0 2 6,4 5 16,1 31 100,0
O predomínio de escoliose no sexo feminino foi considerado por Reider
(2001), quando coloca que ela se desenvolve na meia infância em proporções semelhantes
entre os sexos, mas que na adolescência, os sujeitos do sexo feminino são de cinco a oito
vezes mais afetadas do que os do sexo masculino, e de nove para um segundo Cailliet (1994).
Para Reider (2001), a deformidade pode representar nos adultos, uma progressão da condição
que teve início da infância, quando não diagnosticada ou tratada durante o processo de
crescimento. Além disso, a freqüência maior de escoliose na faixa etária entre 50 e 60 anos
também pode ter como fator causal a degeneração dos discos intervertebrais da coluna.
Segundo Defino (2002), a idade é um bom indicador da natureza do provável
agente etiológico para o acometimento da coluna vertebral, exemplificando com o prolapso do
disco intervertebral, incomum em idades inferiores a 20 anos ou superior a 60 anos, a
claudicação intermitente, infrequente abaixo dos 40 anos, o que não ocorre na ruptura anular,
que pode acontecer até essa idade. A espondilite anquilosante é mais evidente em pacientes
acima de 45 anos. Isso demonstra que existe um processo natural de envelhecimento
relacionado à coluna vertebral como um todo, assim como em todas as articulações,
principalmente naquelas que sofrem constantemente a descarga de peso empregada nas
atividades normais do sujeito.
Apreendem-se, por essas afirmativas que, quadros em que exista desarmonia
entre as estruturas articulares, particularmente as da coluna vertebral, podem ser agravados
com o avançar da idade.
42
4.2 DISTRIBUIÇÃO DA GIBOSIDADE ENTRE ESCOLIÓTICOS E NÃO ESCOLIÓTICOS
Todos os 24 pacientes escolióticos apresentaram gibosidade ou no segmento
lombar ou torácico da coluna vertebral, de forma isolada ou concomitante.
Dos pacientes não escolióticos, 2 (28,6%) apresentavam gibosidade lombar,
também para o lado esquerdo, provavelmente não em decorrência do desarranjo das vértebras
da coluna lombar, e sim pelo aumento da massa muscular nessa região, dado pela dominância
dos membros ou manutenção de posturas as mais variadas nas atividades de vida diária ou
profissional.
Assim, ao se fazer a análise da gibosidade dos segmentos observados (lombar
e torácico), notou-se inicialmente que a maioria dos pacientes escolióticos, 14 (53,8%),
apresentava convexidade da curva escoliótica para o lado esquerdo (Tabela 3)
Tabela 3 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes com gibosidade, por grupos de escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL GIBOSIDADE N % N % N % À direita 10 38,5 - - 10 38,5
À esquerda 14 53,8 2 7,7 16 61,5 TOTAL 24 92,3 2 7,7 26 100,0
O teste de gibosidade, ou teste de Adams, foi citado por Stokes; Moreland
(1987) como o teste e a posição padrão para o exame da escoliose, já que parece produzir uma
acentuação da deformidade na superfície do tronco, a qual é associada a uma deformidade
vertebral subjacente nesses pacientes.
Segundo Vialle (2001), o teste de inclinação anterior, ou teste de gibosidade
merece ser destacado, por ser o mais sensível para determinar a presença de escoliose.
Na região torácica, a gibosidade é uma proeminência das costelas sobre a
convexidade da curva da coluna vertebral, geralmente devido à rotação, a qual é melhor
observada com a flexão anterior da coluna. Na região lombar, a gibosidade é uma maior
proeminência ou volume da musculatura dessa região, e ambas podem se relacionar com a
magnitude da deformidade vertebral (STOKES; MORELAND, 1989; STOKES; SHUMA-
HARTSWICK; MORELAND, 1988).
De acordo com os resultados obtidos, observa-se a predominância de
43
gibosidade à esquerda (61,5%) entre pacientes escolióticos e não escolióticos. Como cerca de
80% da população apresenta dominância à direita, segundo Bricot (2001), sugere-se que a
gibosidade à esquerda surge pela utilização dos membros à direita, que se caracteriza por
movimentos de flexão, inflexão lateral e rotação da coluna para o mesmo lado.
4.3 EXAME FÍSICO E POSTURAL
Para compor a avaliação postural, cada paciente teve analisados os tornozelos e
pés, os joelhos, a pelve, os ombros e a cabeça. Todos os segmentos foram analisados
individualmente e em conjunto, determinando a postura geral do individuo. Os membros
superiores não foram observados com maior cuidado por entender que estes refletem o estado
postural prévio do ombro, e também porque estes não apresentavam qualquer diferença
inspecional significativa com relação à posição de cada ombro.
A inspeção direcionada inicialmente para os tornozelos e pés, que compõem
juntos os apoios podais, atende às colocações de Bricot (2001), que considera que os
desequilíbrios, normalmente, acontecem de forma ascendente, ou seja, em decorrência do
desequilíbrio primário dos apoios podais.
Nesse sentido foram analisados, em todos os pacientes, possíveis achados
como calcâneo valgo ou varo, e pé plano ou cavo. Antes de apresentarmos os achados
encontrados, é importante esclarecer essas perturbações estáticas, como colocam Bricot
(2001) e Gagey e Weber (2000).
Numa visão complementar dos dois autores, é freqüente observar pés cujo
contato com o solo encontra-se diminuído em razão de sua morfologia particular. Essa
redução de contato entre a região plantar e o solo produz um verdadeiro déficit sensorial.
Assim, o pé valgo apresenta uma pronação cuja rotação em torno de um eixo
interno desprende a borda externa do apoio plantar, tornando-o maior na porção medial do pé.
Já o pé varo, é acompanhado de um tálus varo que provoca a rotação externa dos eixos tibiais
e femorais, com uma tendência ao joelho varo e/ou hiperpressão patelar. Em linhas gerais,
esse tipo de pé acarreta uma diminuição do contato sobre a borda interna do pé.
Já os pés planos e cavo, segundo os autores, caracterizam-se pelo desabamento
talo-calcâneo medial, que provoca a rotação medial dos eixos tibiais e femorais, com aumento
do contato sobre a borda interna do pé, e redução ou desaparecimento da faixa de apoio
44
externo, respectivamente. Essas alterações podais podem, depois de um certo tempo, provocar
dores que aparecem, inicialmente, sob a forma de simples peso na região lombar e,
posteriormente, enrijecimentos e contraturas musculares. Vale ressaltar a colocação de Bricot
(2001) de que esses quadros são característicos de um individuo lombálgico.
Os resultados apresentados nas tabelas a seguir podem conter um número
maior de respostas em relação ao total de pacientes em decorrência de alguns assinalarem
mais de uma resposta.
Tabela 4 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações do apoio podal direito (tornozelo e pé) em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % n % Calcâneo Valgo 6 20,0 2 6,7 8 26,7 Calcâneo Varo 12 40,0 2 6,7 14 46,7
Pé Plano 2 6,7 2 6,7 4 13,3 Pé Cavo 3 9,9 1 3,3 4 13,3 TOTAL 23 76,6 7 23,4 30 100,0
Tabela 5 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações do apoio podal esquerdo (tornozelo e pé) em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % N % Calcâneo Valgo 7 21,1 2 6,1 9 27,3 Calcâneo Varo 13 39,4 2 6,1 15 45,4
Pé Plano 2 6,1 2 6,1 4 12,1 Pé Cavo 4 12,2 1 3,0 5 15,2 TOTAL 26 78,8 7 21,2 33 100,0
Partindo agora para uma análise global dos resultados, observa-se uma
distribuição semelhante entre os apoios podais, direito e esquerdo, para o grupo dos
escolióticos e uma distribuição idêntica para os achados bilaterais nos apoios dos pacientes
não escolióticos (Tabelas 4 e 5).
É visível, em ambas as situações, uma maior freqüência de calcâneo varo, no
apoio direito (40,0%) e esquerdo (39,4%), seguida de calcâneo valgo esquerdo (21,1%) e
direito (20,0%). Ao se proceder à análise, diferenciando-a entre os escolióticos e não
escolióticos se observa, também, um predomínio de todas as alterações nos pacientes
escolióticos.
Ao agrupar os pacientes que apresentaram alterações nos apoios podais por
45
grupos (escolióticos e não escolióticos), conforme os possíveis achados demonstrados nas
Tabelas 4 e 5 observa-se uma pequena variação entre as freqüências encontradas no grupo dos
escolióticos, e nenhuma diferença no grupo dos não escolióticos, fato que não possibilitou a
determinação da significância entre elas.
É possível observar que as alterações podais apresentaram-se também no grupo
dos não escolióticos, de maneira simétrica entre os apoios dos dois pés, o que não aconteceu
com o grupo escoliótico, que apresentou maior número de alterações para o apoio esquerdo.
Nesse sentido, Bricot (2001) e Bienfait (2001) consideram que os pés
assimétricos são uma das principais causas para o acometimento ascendente, inclusive os que
levam à deformidade da coluna vertebral, como a escoliose.
Posteriormente à avaliação dos tornozelos e pés, considerando os
desequilíbrios estáticos com evolução primordialmente ascendente, foi feita a avaliação dos
joelhos, para possíveis achados como joelho fletido, hiperextendido, rodado lateralmente ou
medialmente, valgo ou varo.
Tabela 6 – Distribuição das freqüências em valores absolutos e percentuais das alterações do joelho direito em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % N % FLEXÃO 2 5,4 2 5,4 4 10,8
HIPEREXT 9 24,3 4 10,8 13 35,1 ROT LAT 3 8,2 - - 3 8,2
ROT M 13 35,1 1 2,7 14 37,8 VALGO 2 5,4 - - 2 5,4 VARO - - 1 2,7 1 2,7
TOTAL 29 78,4 8 21,6 37 100,0
Tabela 7 – Distribuição das freqüências em valores absolutos e percentuais das alterações do joelho esquerdo em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % N % FLEXÃO 3 8,2 1 2,7 4 10,9
HIPEREXT 11 29,7 2 5,4 13 35,1 ROT LAT 4 10,8 - - 4 10,8
ROT M 13 35,1 1 2,7 14 37,8 VALGO 1 2,7 - - 1 2,7 VARO - - 1 2,7 1 2,7
TOTAL 32 86,5 5 13,5 37 100,0
Assim, pelos dados contidos nas Tabelas 6 e 7, observa-se uma distribuição
46
semelhante entre as duas avaliações (joelho direito e esquerdo), onde novamente o grupo dos
pacientes escolióticos apresenta o maior número das alterações observadas. É visível, em
ambas as situações, uma maior freqüência de joelhos rodados medialmente (35,1%)
respectivamente, e em hiperextensão à direita (24,3%) e à esquerda (29,7%).
Observa-se ainda que as alterações do joelho foram também detectadas no
grupo dos não escolióticos, de maneira assimétrica entre os dois joelhos, porém com
predominância para a hiperextensão à direita (10,8%) e à esquerda (5,4%) no total dos
achados inspecionais. O maior número de alterações observadas foi para o joelho direito.
Esses resultados serão cotejados à luz das apreciações de alguns autores como
Amatuzzi, Hernandez e Nardelli (apud BARROS FILHO; LECH, 2001), Bienfait (2001),
Santos (2001) e Marques (2000).
Para eles, a análise dos joelhos é de extrema importância, pois é dela que
surgem as principais hipóteses diagnósticas da postura geral do indivíduo. Dados como idade,
sexo, profissão, atividade física ou prática de esporte, também são importantes no preâmbulo
da ficha clínica. A exemplo, o sexo está relacionado com a atividade esportiva e com as
atividades de vida doméstica e seus vícios posturais, sempre prejudiciais ao aparelho
locomotor.
Assim, o exame ortopédico do joelho deve ser feito de maneira sistemática,
devendo-se anotar todos os detalhes referentes ao segmento analisado, ou ao comportamento
geral do corpo. A inspeção inicia-se com a observação do paciente em pé, de frente e de
perfil, onde se observa o alinhamento dos membros inferiores. As deformidades de cada
segmento podem ser observadas bilateralmente ou apenas de um lado.
Em vista anterior, pode-se verificar a presença de desalinhamentos dos
membros inferiores, como o joelho valgo, com conseqüente aproximação da articulação do
joelho à linha média do corpo, e aumento da pressão sobre as superfícies laterais desta
articulação. Os indivíduos do sexo feminino normalmente apresentam um pequeno desvio dos
joelhos para a linha média do corpo, em decorrência da pelve mais alargada que a do homem,
chamada ginecóide. Isso é chamado de joelho valgo fisiológico. O encurtamento de músculos
como o ilíaco, psoas maior e menor, pectíneo, grácil, e adutores do quadril, que compõem a
cadeia muscular ântero-interna do quadril, aproxima os membros inferiores da linha média do
corpo e podem gerar o joelho valgo como deformidade, acompanhado de rotação medial da
mesma articulação, tanto no sexo masculino quanto no feminino, assim como aumento da
lordose lombar e flexão do quadril.
O joelho varo, segundo os autores, onde se afastam os membros inferiores da
47
linha média do corpo, pode ser gerado por deformidade estrutural óssea, assim como por
adaptação da musculatura esquelética às atividades exercidas pelo indivíduo, e levam ao apoio
inadequado na região medial do joelho, podendo levar ao desgaste precoce da articulação e a
quadros de dor, além da influência biomecânica na funcionalidade da mesma. Essa
deformidade, como decorrência da adaptação muscular, pode ocorrer pelo encurtamento dos
músculos abdutores do quadril, os uniarticulares como glúteos, ou adutores biarticulares,
como grácil, sartório e semi-membranoso, que compõem a chamada “pata-de-ganso”, e que
tracionam a perna pela tíbia para o meio e para cima, aproximando a borda medial do joelho e
expondo a lateral, empurrando-a para a lateral.
Com relação ao joelho fletido, que se analisa em vista perfil, os autores
referem que ocorre uma incapacidade ativa do paciente em extender completamente o joelho
na posição ortostática, por bloqueio articular ou como conseqüência de deformidade em
flexão do joelho, em decorrência do encurtamento dos músculos da região posterior da perna
e coxa, como os ísquiotibiais, poplíteo e gastrocnêmio, por exemplo. Este tipo de deformidade
pode levar à desarmonia da articulação patelo-femoral, já que esta fica sempre em
compressão, o que torna a articulação sujeita a processos de desgaste e lesão, como a
condromalácia patelar ou mesmo a artrose do joelho.
O joelho hiperextendido, também chamado de recurvado, se caracteriza pela
posteriorização, em vista perfil, da articulação do joelho, e ocorre pelos mesmos motivos
descritos para o joelho fletido. O encurtamento, neste caso, pode ser concomitante do músculo
sóleo que, em posição de pé, por sua inserção proximal na tíbia, a traciona posteriormente, e
do músculo quadríceps, na região anterior da coxa, que extende o joelho, ou de cada um de
maneira isolada.
O joelho rodado medialmente, segundo os referidos autores, normalmente
ocorre em decorrência de encurtamentos musculares relacionados a esta articulação, e deve
ser separado do encurtamento de todo o membro inferior, onde se verificam outros músculos
envolvidos no encurtamento. A exemplo, o músculo poplíteo, ou alguns adutores, como os
músculos da “pata-de-ganso”.
Em relação ao joelho rodado lateralmente, os autores colocam que o mesmo
apresenta-se de forma contrária ao rodado medialmente, onde a perna roda sobre a coxa,
diferente da rotação lateral de todo o membro inferior e que os músculos envolvidos no
encurtamento são preferencialmente os da região do quadril. Alguns músculos que têm ação
sobre a articulação do quadril, como o tensor da fáscia lata, o tracto ílio-tibial, ou mesmo os
adutores uniarticulares do quadril, que também são rotadores mediais do quadril, rodam
48
lateralmente a tíbia e a perna.
Percebe-se, pelas afirmações supracitadas, que alguns músculos promovem,
em caso de encurtamento, alterações em várias regiões do corpo, de forma concomitante.
Portanto, entende-se que é comum que o encurtamento de músculos, de forma isolada, leva as
alterações em encurtamento adaptativo de outros que não se encontram dessa forma
inicialmente, e que, normalmente, as deformidades não acontecem apenas em uma região do
corpo, ou naquela em que o músculo encurtado se encontra.
Passando agora à análise inspecional da pelve, considerando ainda a evolução
ascendente dos desequilíbrios estáticos, algumas anormalidades possivelmente encontradas
para essa região devem ser observadas, como a pelve antevertida ou retrovertida, elevada à
esquerda ou à direita. Porém, torna-se importante, previamente à exposição dos resultados
obtidos pela avaliação inspecional, esclarecer sobre essas perturbações estáticas, como
colocam Sallé e Ricard (2002), Bienfait (2001), Cabral, Rondinelli e Cortes (1987 apud
BARROS FILHO; LECH, 2001), Santos (2001) e Marques (2000).
Segundo os autores, o exame do quadril deve seguir uma seqüência para a
avaliação, onde a inspeção compõe a primeira parte do exame clínico, mas não menos
importante que as demais. O paciente pode ser observado nas mais diversas posições, desde o
ortostatismo até à marcha, onde se verificam possíveis assimetrias ou deformidades relativas à
esta região do corpo, às regiões acima ou abaixo.
Com a finalidade de verificar a existência de algum desarranjo em que se
evidencie a elevação da pelve unilateralmente, o paciente deve ser observado na vista anterior,
onde se observam as espinhas ilíacas ântero-superiores, e em vista posterior, onde se
observam as cristas ilíacas. O examinador, nesse momento, pode detectar, pela palpação
bilateral destas estruturas anatômicas, inclinações pélvicas para um dos lados. Em um
indivíduo normal, as estruturas devem estar alinhadas.
Se o paciente apresenta escoliose em “C”, o lado em que se evidencia a
elevação da pelve, normalmente refere o lado da concavidade da curva escoliótica, já que os
músculos deste lado tendem a se encurtar, aproximando a crista ilíaca do ombro homolateral.
No caso da escoliose em “S”, a pelve se eleva do lado da concavidade da coluna lombar.
Porém, pode ocorrer uma adaptação inversa da musculatura à curva escoliótica, onde a pelve
não se eleva de forma importante, mas sim ocorre o rebaixamento da cintura escapular e
ombro, também para o lado da concavidade da coluna torácica.
Continuando as apreciações dos autores referidos anteriormente sobre as
alterações da pelve, ainda tomando como referência a espinha ilíaca ântero-superior, porém
49
agora em vista lateral, deve-se compará-la no posicionamento com a espinha ilíaca póstero-
superior, localizada logo abaixo da depressão cutânea, na região superior da nádega.
Numericamente, a diferença na altura entre essas duas estruturas não deve ser diferente de
dois centímetros para um sujeito normal. Uma diferença maior do que esta caracteriza uma
pelve antevertida, e uma diferença menor é característica de pelve retrovertida.
Para o aparecimento da pelve antevertida, considera-se o encurtamento da
musculatura pertencente à cadeia muscular ântero-interna do quadril, onde os músculos ilíaco,
psoas maior e menor, e reto femoral desempenham importante papel, pois tracionam suas
origens para frente e para baixo. O músculo psoas maior, particularmente, por sua inserção
proximal ao nível das últimas vértebras da coluna torácica e todas as vértebras lombares,
traciona esta parte da coluna vertebral para frente, favorecendo o aumento da lordose lombar,
alterando a descarga de peso ascendente e descendente, que repercute normalmente sobre a
terceira vértebra lombar, que é o ápice desta curvatura. Dessa forma, apoios dos membros
inferiores em rotação medial levam à anteversão da pelve.
Considerando a pelve retrovertida, enfoca-se agora a musculatura pertencente à
cadeia posterior, em particular os ísquiotibiais, que também podem originar o joelho valgo ou
varo, e o glúteo máximo, que também pode levar à deformidade em extensão e rotação lateral
do quadril. Além disso, apoios dos membros inferiores em rotação lateral são geradores da
pelve retrovertida.
Portanto, após a reflexão de todas as apreciações dos autores, que os músculos
que apresentam importância nas alterações da pelve também exercem outras funções em
outros segmentos, como a coluna e os joelhos.
Pela análise inspecional desse segmento, nos pacientes do estudo, conforme
mostra a Tabela 8, pode-se observar, inicialmente, um número maior de achados inspecionais
para o grupo dos pacientes escolióticos, o que não afasta o grupo dos não escolióticos de
apresentarem também algumas alterações na pelve.
Tabela 8 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações de pelve em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % N % ANTEVERSÃO 2 6,7 3 10,0 5 16,7
RETROVERSÃO 2 6,7 - - 2 6,7 ELEV. E 5 16,6 2 6,7 7 23,3 ELEV. D 15 50,0 1 3,3 16 53,3 TOTAL 24 80,0 6 20,0 30 100,0
50
Partindo agora para uma análise global dos resultados da tabela, observa-se
uma distribuição distinta entre os dois grupos, onde o grupo dos pacientes escolióticos
apresenta um maior número de alterações observadas em elevação da pelve direita (50,0%),
seguida pela elevação da pelve esquerda (16,6%). Já o grupo dos pacientes não escolióticos
apresenta, em maior número, alterações da pelve em anteversão (10,0%), seguida de elevação
à esquerda (6,7%).
Considerando, portanto, os resultados obtidos, é possível observar a
prevalência da discrepância entre as pelves direita e esquerda em elevação, no grupo dos
pacientes escolióticos, em decorrência da aproximação observada entre o ombro e a crista
ilíaca do lado côncavo da curva escoliótica. Essa configuração demonstra o encurtamento da
cadeia muscular lateral do tronco, o que não aconteceu com o grupo dos pacientes não
escolióticos, onde o achado mais comum foi a anteversão pélvica, com conseqüente
encurtamento da cadeia ântero-interna do quadril ou posterior da perna.
Apreende-se, portanto, que os pacientes escolióticos apresentam encurtamento
de grupos musculares diretamente relacionados à coluna vertebral, onde se destacam os
músculos multifídios e os rotadores, pertencentes à cadeia posterior da coluna vertebral, no
grupo profundo, que são geradores da escoliose, além dos músculos intertransversários,
pertencentes ao mesmo grupo muscular, porém acarretando a inclinação lateral da coluna,
com conseqüente aproximação dos segmentos vertebrais do lado da concavidade da curva
escoliótica, o que não aconteceu com o grupo dos não escolióticos, que apresentou
encurtamento relacionado à musculatura da pelve e membros inferiores.
Passando agora à análise do ombro, como segmento ascendente após inspeção
da pelve, procurou-se por alterações das cinturas escapulares como protusão, retração, rotação
medial ou lateral, e elevação à esquerda ou à direita. Assim como a cintura pélvica, os ombros
não foram analisados individualmente, mas sim em conjunto, por entender que, nestes
segmentos, a análise mais interessante para o diagnóstico cinético-funcional é a dos
segmentos indissociados, para a determinação da postura geral de cada indivíduo pertencente
ao estudo. Ademais, nenhum dos pacientes avaliados apresentou qualquer discrepância
significante entre o ombro direito e o esquerdo.
Antes de verificar os resultados obtidos pela avaliação física dos indivíduos
envolvidos no estudo, para o esclarecimento sobre as possíveis alterações encontradas na
coleta de dados, optou-se novamente pela explanação das mesmas, segundo diferentes autores
(BRICOT, 2001; LECH et al. apud BARROS FILHO; LECH, 2001; SANTOS, 2001;
MARQUES, 2000; SOUCHARD, 1990).
51
Inicialmente, a avaliação do ombro não deve ser dissociada dos membros
superiores, já que a ação conjunta de braço e antebraço depende da integridade e a
funcionalidade do complexo da cintura escapular, cuja finalidade é dar à mão amplitude de
movimento tridimensional, além de participar dos mecanismos de equilíbrio e propulsão do
corpo como um todo.
Na análise do ombro, segundo os autores, deve-se procurar por deformidades
da coluna cervical e torácica com repercussão no formato, posição, simetria e mobilidade da
escápula, ocasionadas por cifoses ou escoliose, ou mesmo por alterações nas proporções
musculares do complexo do ombro, que podem referenciar hipotrofias e determinar a posição
deste segmento com relação ao corpo e ao membro contralateral.
Toda e qualquer alteração de uma cadeia muscular, levará ao
comprometimento da cadeia respiratória, com repercussões na caixa torácica e na articulação
do ombro. Esta cadeia muscular é composta dos músculos peitoral menor, escalenos,
intercostais internos e externos, e diafragma. No caso de se apresentarem encurtados, os
músculos respiratórios adaptam a cintura escapular e a articulação do ombro ao comprimento
dos mesmos.
O peitoral menor, quando encurtado, realiza protração do ombro, limitando o
movimento de flexão do mesmo. Os músculos escalenos, por sua origem cervical e inserção
ao nível das duas primeiras costelas bilateralmente, podem encurtar-se uni ou bilateralmente.
Quando o encurtamento é unilateral, o paciente pode apresentar a cabeça fletida e rodada para
o lado do encurtamento, além das costelas do mesmo lado também poderem se elevar.
Quando o encurtamento é bilateral, a cabeça se anterioriza.
O encurtamento da musculatura intercostal leva o tórax à posição inspiratória,
com o aumento do diâmetro ântero-posterior do mesmo. Finalmente, o músculo diafragma,
quando encurtado, pode levar ao tórax inspiratório, como os intercostais, ao tórax expiratório,
quando é acometida a sua porção esternal, e ao aumento da lordose lombar, o que se chama de
lordose lombar alta ou lordose diafragmática.
Alguns outros músculos, não pertencentes à cadeia respiratória, também
apresentam importância fundamental nos acometimentos posturais, repercutindo direta ou
indiretamente na articulação do ombro e na cabeça, além da coluna vertebral. Estes devem ser
relacionados, dado o seu valor para o entendimento do processo evolutivo das deformidades
da postura.
Os autores destacam entre os grupamentos musculares, dois de enorme
importância na coluna vertebral: o grupo superficial e o grupo profundo. O primeiro,
52
composto pelos músculos iliocostais lombar, torácico e cervical, longo do tórax, pescoço e
cabeça, espinhal do tórax e pescoço; e o segundo composto pelos músculos semi-espinhal do
tórax, pescoço e cabeça, multifídio, rotadores, interespinhais, intertransversários, esplênio do
pescoço e da cabeça.
Em se tratando do grupo superficial e os músculos intercostais, verifica-se no
seu encurtamento a acentuação das curvas da coluna vertebral. Quanto ao longo do tórax, seu
encurtamento pode resultar em retificação da curvatura torácica quando age bilateralmente,
assim como o espinhal do tórax, e escoliose, quando unilateralmente. O músculo longo do
pescoço promove inclinação lateral da cabeça, enquanto o longo do pescoço realiza extensão
e rotação da cabeça. O músculo espinhal do pescoço realiza extensão de cabeça.
Enfocando o grupo profundo, destacam-se os músculos multifídios e rotadores,
extremamente importantes no processo de aparecimento da escoliose. Outros como o semi-
espinhal do pescoço e da cabeça, esplênio do pescoço e da cabeça, realizam extensão e
rotação da cabeça. Os interespinhais aumentam as lordoses cervical e lombar, enquanto os
intertransversários promovem inclinação lateral da coluna.
Após estas considerações, entende-se, novamente, a importante relação dos
músculos em todas as regiões do corpo, e como o encurtamento dos mesmos pode trazer
conseqüências na postura geral do indivíduo.
Ao se observar os resultados gerais relacionados à cintura escapular (ombros
direito e esquerdo) e apresentados na Tabela 9, verifica-se que a maioria das alterações foi
novamente para o grupo dos pacientes escolióticos, o que não afastou os pacientes não
escolióticos de apresentarem também alguns dos possíveis achados, ainda que em freqüências
menores.
Tabela 9 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações dos ombros em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % N % Protusão 6 13,0 3 6,5 9 19,5 Retração - - - - - -
Rotação Medial 4 8,7 2 4,4 6 13,1 Rotação Lateral - - 1 2,2 1 2,2
Elevação à Esquerda
16 34,8 3 6,5 19 41,3
Elevação à Direita
8 17,4 3 6,5 11 23,9
TOTAL 34 73,9 12 26,1 46 100,0
53
Observando os resultados apresentados para o grupo dos escolióticos, observa-
se um maior número de ocorrências para elevação à esquerda (34,8%) e à direita (17,4%).
Para o grupo dos pacientes não escolióticos, houve simetria entre o número de achados para
protusão, elevação à direita e à esquerda (6,5%).
Os dados globais também possibilitam a visualização de predominância de
ombro elevado à esquerda (41,3%), seguido de elevação à direita (23,9%).
Com relação à avaliação da cabeça, como repercussão final de qualquer
alteração ascendente da postura de um individuo, procurou-se pelos principais acometimentos
dessa região, como protusão, retração, rotação à esquerda ou à direita, inclinação à direita e à
esquerda, extensão e flexão os quais estão apresentados na Tabela 10.
Tabela 10 –Distribuição das freqüências absolutas e percentuais das alterações da cabeça em pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL ALTERAÇÕES N % N % N % Protusão 18 25,4 5 7,0 23 32,4 Retração - - 1 1,4 1 1,4 Rotação
Esquerda 9 12,3 1 1,4 10 14,1
Rotação Direita 6 8,5 - - 6 8,5 Inclinação à
Esquerda 10 14,1 3 4,2 13 18,3
Inclinação à Direita
10 14,1 2 2,8 12 16,9
Flexão 2 2,8 2 2,8 4 5,6 Extensão 1 1,4 1 1,4 2 2,8 TOTAL 56 79,0 15 21,0 71 100,0
Observando os resultados demonstrados, verifica-se um maior número de
achados para o grupo dos pacientes escolióticos (79,0%), segundo os resultados totais. Dentre
as possíveis alterações para esse grupo, a de maior predominância foi a protusão de cabeça
(25,4%), seguida pela inclinação à direita ou à esquerda (14,1%, respectivamente) e de 12,7%
para rotação à esquerda. Para o grupo dos pacientes não escolióticos também foram
encontradas alterações inspecionais, onde a mais predominante foi, como no outro grupo, a
protusão de cabeça (7,0%), seguida de inclinação à esquerda (4,2%).
54
4.4 AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DE DESLIZAMENTO PÉLVICO
Alterações no movimento lateral da pelve são importantes avaliações a serem
realizadas, por refletir variações na coluna, principalmente no segmento lombar. Porém, ainda
não existia, até o presente momento, um meio de realizar esta avaliação de modo rápido e
quantitativo. Assim, foi desenvolvido um equipamento que permite a determinação de
inclinação da pelve ortostática em unidades de milímetro.
O exame realizado pelo equipamento segue o movimento de desvio lateral da
pelve preconizado por Andrews, Harrelson e Wilk (2000), onde afirma que o terapeuta deve
desafiar mecanicamente a coluna lombar realizando movimentos repetidos ou mantendo a
postura do indivíduo por determinado período de tempo. O desvio lateral é a posição relativa
entre as metades superior e inferior do corpo, onde um desvio lateral à direita, por exemplo,
indica que a metade superior do corpo deslocou-se para a direita e, consequentemente, a
metade inferior para a esquerda.
Para verificar a influência do desvio lateral evidenciado na avaliação postural e
caracterizado pela presença da gibosidade, realizou-se o movimento de deslizamento lateral
direito e esquerdo. Nesse exame, o terapeuta coloca uma mão sobre o ombro do indivíduo e a
outra sobre a crista ilíaca oposta, solicitando ao paciente que realize o movimento do ombro e
da pelve em direções opostas, seguindo as orientações do avaliador, e sempre mantendo os
ombros paralelos ao solo.
Dessa forma, com a utilização do equipamento, é possível fazer a verificação
do deslizamento lateral da pelve de maneira quantitativa, tornando mais fidedigna a
mensuração deste movimento, antes somente observacional.
Tabela 11 – Valores médios das medidas de inclinação pélvica em pacientes escolióticos e não escolióticos
GIBOSIDADE MEDIDA DE INCLINAÇÃO PÉLVICA N MÉDIA
(cm) DESVIO PADRÃO
Esquerda Direita
Esquerda
Direita
Direita Esquerda
Direita
Esquerda
Diferença
16 10
16 10
16 10
6,625 8,360*
6,087 8,320*
0,544 0,030
1,791 2,330
2,221 1,939
2,053 2,581
* significamentemente diferente do grupo que apresenta gibosidade a esquerda de pelo Teste t.
55
As diferenças entre as médias do movimento de inclinação pélvica à direita e à
esquerda foram significativas quando comparadas ao lado da gibosidade. Para as médias das
mensurações do movimento de inclinação pélvica, ou desvio pélvico, os pacientes que
apresentaram gibosidade à direita desenvolveram maior amplitude de movimento quando
comparados aos pacientes com gibosidade à esquerda, tanto no movimento de inclinação
pélvica à direita (p= 0,043) quanto à esquerda (p= 0,015) (Tabela 11).
Dessa forma, observando que as médias das amplitudes do deslocamento
lateral da pelve foram estatisticamente maiores em todos os pacientes que apresentaram
gibosidade à direita, pode-se sugerir que há maior funcionalidade desse movimento nos
pacientes que apresentam a convexidade da curva escoliótica para o lado direito,
independentemente do tipo em que a deformidade se manifeste, em “C” ou em “S”, ou da
região da coluna em que a gibosidade se manifeste, ou seja, lombar ou torácica. Entretanto,
deve-se considerar para estudos futuros, como citado anteriormente, a importância de outras
variáveis que, neste estudo, não foram analisadas, como a dominância para o uso dos
membros superiores e inferiores, que podem caracterizar as alterações posturais ou cinéticas
dos movimentos esperados.
A aplicação do Teste t para verificação de igualdade entre as médias dos
movimentos de inclinação pélvica em pacientes com gibosidade lombar ou torácica não
apresentou significância para as medidas de inclinação à direita, inclinação à esquerda e a
diferença entre as duas medidas. Esta característica pode ter ocorrido pela compensação dos
movimentos articulares acima ou abaixo daquele observado em deformidade.
De acordo com o exame cinético-funcional realizado em todos os pacientes, os
escolióticos em “S” e em “C” e os não escolióticos, portadores ou não de gibosidade, não
foram encontradas diferenças significativas entre as medidas do movimento de inclinação
lateral pélvica à direita, à esquerda ou a diferença entre as duas medidas pela aplicação do
Teste t.
A maioria dos pacientes avaliados que apresentaram gibosidade, a fizeram para
o lado esquerdo, evidenciando o lado da convexidade da curva escoliótica nos pacientes
portadores da deformidade, e o lado predominante do desenvolvimento da massa muscular na
região lombar. Talvez isso tenha ocorrido pelo lado da utilização dos membros superiores,
predominantemente o direito, que implica em movimentos de flexão, inclinação e rotação do
tronco e coluna vertebral para o lado direito ou esquerdo na execução das atividades de vida
profissional ou diária, dependendo de qual for essa atividade. Entretanto, nem o lado da
dominância e nem as atividades desenvolvidas pelos pacientes foram dados abordados na
56
pesquisa. Entende-se que seriam dados necessários para a determinação do processo evolutivo
da postura do indivíduo, mas a pesquisa transcorreu acerca dos movimentos da coluna lombar
e pelve e da comparação entre estes movimentos e a postura dos pacientes.
Correlacionando a avaliação inspecional com o exame cinético e funcional do
deslizamento pélvico nos sujeitos da pesquisa, observa-se a influência dos apoios podais e da
posição da pelve para a execução e determinação das amplitudes de movimento. Nos
pacientes escolióticos, onde a assimetria dos pés e a elevação unilateral da pelve se
manifestaram, a amplitude de movimento apresentou maior discrepância quando comparada à
dos pacientes não escolióticos, com os apoios podais e pelve equilibrados.
4.5 CARACTERÍSTICAS DA DOR EM PACIENTES ESCOLIÓTICOS E NÃO ESCOLIÓTICOS
Como referido anteriormente por Defino (2002), os padrões álgicos devem ser
observados nos pacientes escolióticos, em qualquer posição que este assuma, ou nas
mudanças destas. A dor, sintoma geralmente associado a distúrbios da coluna vertebral, foi
citada por praticamente todos os pacientes (93,5%), com exceção de dois participantes
(6,5%), um de cada grupo (Tabela 12).
Tabela 12 – Distribuição de freqüências absolutas e percentuais dos locais de dor entre os pacientes escolióticos e não escolióticos
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO TOTAL LOCALIZAÇÃO DA DOR N % N % N %
CERVICAL 16 16,5 1 1,0 17 17,5 TORÁCICA 18 18,6 - - 18 18,6 LOMBAR 20 20,6 4 4,3 24 24,7 MMSS* 15 15,5 3 4,1 18 18,6 MMII** 18 18,5 2 2,1 20 20,6 TOTAL 87 89,7 10 10,3 97 100,0
* Membros Superiores ** Membros Inferiores
Ao agrupar os pacientes que referiram a presença de dor por grupos
(escoliótico e não escoliótico), segundo sua localização, conforme demonstrado na Tabela 12,
observam-se pequenas variações entre as freqüências encontradas, fato que não possibilitou a
57
determinação da significância entre elas. Vale ressaltar que o número de respostas ultrapassou
o número de sujeitos, já que um mesmo paciente assinalou mais de um item. Pelos resultados
observa-se ainda que a maior freqüência de dor foi na região lombar, seguida pelos membros
inferiores, e que a dorsalgia (dor na coluna torácica) só foi referida por pacientes escolióticos
(18,6%).
Para Defino (2002), a dor, a deformidade e a incapacidade são as queixas mais
freqüentes relacionadas à coluna lombar. A dor deve ser caracterizada pela sua localização,
tipo, extensão, irradiação, fatores de melhora e piora, fenômenos concomitantes, horário de
aparecimento e duração.
Para ele, a dor pode estar localizada somente na região lombar, quando há
traumatismo, osteoartrite ou espondilólise; na região lombar e no membro inferior, como
conseqüência de hérnia de disco ou estenose do recesso lateral; ou somente no membro
inferior, por estenose do canal vertebral. A irradiação da dor para o membro inferior sugere o
envolvimento das raízes nervosas, e os sintomas monorradiculares geralmente acompanham a
distribuição dos dermátomos.
Seguindo esse mesmo raciocínio, pode-se observar uma semelhança de
freqüência de dor na coluna cervical e nos membros superiores. A exemplo do caso anterior,
Barros Filho e Marcon (1997 apud BARROS FILHO; LECH, 2001) afirmam que várias
afecções da coluna cervical podem se manifestar por dor irradiada para os membros
superiores, por compressão das raízes cervicais. Para cada nível neurológico existe uma
distribuição sensitiva.
Ao se avaliar a intensidade da dor referida pelos pacientes dos dois grupos,
observou-se que a maioria (75,9%) apresentava dor moderada-limitante, referindo que, em
algum momento, esta impedia a realização parcial de atividades da vida diária ou profissional.
Considerando o número de pacientes que referiam dor forte-incapacitante (20,7%) e dor leve
(3,4%), é possível sugerir uma projeção de que o quadro álgico tende a evoluir com a
progressão da deformidade.
Quando argüidos sobre a freqüência da dor referida, numa escala de esporádica
(menos de 2 dias/semana), freqüente (de 2 a 4 dias/semana) e constante (acima de 4
dias/semana), observou-se que, novamente, a maioria dos pacientes apresentavam quadro
álgico constante (72,4%).
As dores apresentam-se com determinada constância, de acordo com o tipo de
lesão tecidual presente. Consideram ainda os vários tecidos envolvidos na geração da dor,
citando que no tecido ósseo a dor é centrada sobre as vértebras deformadas e aparece como
58
uma dor surda, que aumenta nos movimentos; a dor discal, como uma dor aguda, manifestada
na posição sentada ou de pé, agravada aos movimentos de flexão anterior da coluna, ou
quando se coloca carga sobre a coluna, sendo esta uma dor sem tempo de latência; a dor
ligamentar, não imediata, em queimação, quando no final dos movimentos ou na manutenção
prolongada de posturas as mais variadas; a dor muscular manifestada no movimento, agravada
na contração; e a dor nervosa, do tipo filiforme, que piora nos movimentos (SALLÉ;
RICARD, 2002).
Segundo Biot e Stortz (1993), as dores na coluna não são referidas por mais de
que 20% dos escolióticos, mas são importantes para a identificação dos padrões da
deformidade, como curvas escolióticas em evolução ou comprometimento do canal
raquidiano.
Segundo Rosa, Gaban e Pinto (2002), as adaptações morfológicas do tecido
muscular às posturas podem propiciar menor qualidade de vida por diminuição da
flexibilidade e surgimento de quadro álgico, dentre outros fatores. Já para Barros Filho e
Basile Júnior (1995), qualquer fator que interfira no equilíbrio entre a força do músculo e a
flexibilidade da estrutura onde este se insere, pode ser gerador de um quadro doloroso, o que
se chama “fator de segurança articular”. Nesse caso, a articulação torna-se vulnerável em
decorrência de solicitações anormais das estruturas capsulares e do desarranjo entre
flexibilidade e acionamento motor eficiente.
4.6 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS
A maioria dos pacientes (74,2%) afirmou que não praticam qualquer tipo, além
das atividades da vida diária ou profissional, sendo que os demais (25,8%) afirmaram que
praticam alguma atividade, com finalidade de treinamento. Em todos esses casos a referência
foi a caminhada.
Exemplificando como a presença de um quadro patológico pode inviabilizar a
prática de atividades físicas, Rosa, Gaban e Pinto (2002) consideram que o tônus muscular
neurogênico aumentado, associado à presença de dor e diminuição da extensibilidade do
conjuntivo, são fatores que dificultam a solicitação das fibras musculares posturais e,
consequentemente, impossibilitam a manutenção de uma boa postura em qualquer atividade.
59
Para explicar como a falta de atividades físicas pode interferir na função
muscular e, consequentemente, na postura corporal, e como a dor ocorre em decorrência da
atividade física ou da falta desta, Mujika e Padilla (2001) consideram que períodos
prolongados de redução da atividade física levam ao destreinamento muscular, onde ocorre
decréscimo da densidade capilar, da concentração de hemoglobina e da função de enzimas
oxidativas, e da produção de ATP mitocondrial.
Santos (2000) destaca a plasticidade e adaptação dos músculos mediante os
estímulos que lhes são empregados, como exercício físico, imobilização, alteração das
condições hormonais, condições de nutrição e inervação, etc., e que a dor pode ser induzida
pelo exercício físico, oriunda de lesões provocadas por ele. Essa dor, dependendo da atividade
que a provoca, pode ocorrer durante ou imediatamente após a realização do exercício, entre
24 e 48 horas após o exercício intenso, ou mesmo ser induzida por câimbra.
O autor considera ainda que a adaptação da fibra muscular à posição envolve a
adaptação do número de sarcômeros em série, unidades funcionais dos músculos. Na posição
encurtada, o comprimento funcional do músculo também diminui, tornando a força muscular
menos efetiva. A posição em que o músculo é mantido é fator determinante na regulação do
número dos sarcômeros em série.
Em concordância, para Rosa, Gaban e Pinto (2002), o músculo estriado
esquelético adapta-se às alterações em seu comprimento por meio da regulação no número de
sarcômeros em série e deposição aleatória de colágeno no tecido conjuntivo em detrimento de
sua extensibilidade, e a manutenção de uma determinada posição é fator determinante na
regulação desses fatores. Técnicas de efeito sobre o conjuntivo, como alongamentos e
fortalecimentos musculares, parecem propiciar as alterações morfológicas necessárias para o
retorno do equilíbrio postural de uma forma confortável e segura.
Dessas considerações apreende-se que os músculos de um indivíduo sedentário
têm poucas reservas de energia e que sobrecargas nessas estruturas podem levar a lesões em
proporções variadas, já que os músculos sedentários se adaptam também à falta de atividade,
com o acréscimo incoordenado de colágeno no tecido conjuntivo. Com o treinamento, a
tendência das dores diminuírem é uma certeza, já que o tecido passa a se adaptar às
necessidades do treinamento, aumentando o diâmetro das suas fibras, juntamente com a
quantidade de capilares e a produção de energia pelo ATP mitocondrial. Portanto, a atividade
física pode promover dor, mas que se diferencia das dores que normalmente são referenciadas
pelos pacientes posturais crônicos.
60
CONCLUSÕES
A avaliação dos segmentos corporais de indivíduos escolióticos e não
escolióticos permite considerar que na amostra estudada:
- a escoliose é predominante em indivíduos do sexo feminino com idade acima
de 50 anos.
- a maioria dos pacientes apresentou gibosidade, sendo esta com predomínio
para o lado esquerdo e na região torácica.
- quanto ao tipo de escoliose, a grande maioria dos pacientes apresentou-a em
“C”;
- a maioria dos entrevistados apresentou quadro álgico, relativo ou não à
presença da deformidade escoliose. No grupo dos escolióticos, houve prevalência de dor na
região lombar, seguida dos membros inferiores, coluna torácica, coluna cervical e membros
superiores. Além disso, as dores foram referidas pelos pacientes em proporções semelhantes
para todos os segmentos corporais argüidos, demonstrando um desequilíbrio geral do mesmo;
- entre os pacientes não escolióticos, houve relatos de quadros álgicos nas
diversas regiões do corpo abordadas no estudo, com maior incidência na região lombar
seguido de dores nos membros superiores e membros inferiores. Apenas um caso de dor foi
observado na região cervical e nenhum na região da coluna torácica, o que demonstra uma
importante diferença quando comparados ao grupo dos pacientes escolióticos.
- Para todos os pacientes escolióticos, foram observados quadros álgicos e, na
maioria dos casos, estes eram constantes e de intensidade moderada.
- a maioria dos indivíduos do estudo não tem hábito da prática regular de
atividades físicas com a finalidade de treinamento ou condicionamento físico.
- O grupo dos pacientes escolióticos apresentou assimetria desde os apoios
podais até sua repercussão mais superior, ou seja, a cabeça;
- o achado mais freqüente no grupo dos pacientes escolióticos foi o calcâneo
varo, com conseqüente pé cavo, tanto para o apoio direito quanto para o esquerdo, porém de
forma não simétrica entre os dois lados. A inspeção dos joelhos também mostrou assimetria
colaborando para o desequilíbrio do indivíduo.
- ainda no grupo dos escolióticos, na articulação dos joelhos foi observado um
61
maior número de joelho rodado medialmente e hiperextendido, em ambos os lados.
- com relação à cintura pélvica, a grande maioria dos pacientes do grupo dos
escolióticos apresentou alterações em elevação em um dos lados da mesma, no caso, o lado
direito, diferente do grupo dos não escolióticos, onde a maioria apresentou a pelve em
anteversão.
- foram observadas alterações da cintura escapular em elevação para o lado
esquerdo, nos pacientes escolióticos, com o tipo predominante de escoliose “C”. Portanto,
como esperado, observou-se uma maior freqüência de gibosidade no lado esquerdo dos
pacientes escolióticos;
- nota-se que a grande maioria dos pacientes apresenta a cabeça protusa, e que
esta representa a resposta final de um desequilíbrio que teve início nos pés.
- de acordo com o exame cinético-funcional realizado em todos os pacientes,
os escolióticos em “S” e em “C” e os não escolióticos, portadores ou não de gibosidade, não
foram encontradas diferenças significantes entre as medidas do movimento de deslizamento
lateral pélvico à direita, à esquerda ou a diferença entre as duas medidas pela aplicação do
Teste t.
A gravidade da deformidade depende do tipo em que esta se manifesta e do
tempo em que o paciente a apresenta, e o prognóstico depende, além desses fatores, da
realização do diagnóstico clínico e cinético-funcional precoce, já que é mais viável evitar a
progressão da deformidade do que revertê-la.
Ao término do trabalho, pode-se considerar que este estudo abre um leque para
diversas reflexões, complementações e fundamentações que possam ressaltar algumas
variáveis não consideradas ou não trabalhadas neste momento, uma vez que o mesmo foi
analisado mais diretamente sob a óptica fisioterapêutica.
Esta pesquisa deve ser ampliada, na tentativa de se encontrar outras relações
entre os achados da avaliação postural, a presença ou não de escoliose e a forma em que a
deformidade se apresenta, ou mesmo de se comprovar a maior funcionalidade dos
movimentos da coluna para os pacientes que apresentam gibosidade à direita.
62
REFERÊNCIAS
ADAMS, M. A.; HUTTON, W. C. The effect of posture on the lumbar spine. J. Bone Joint Surg., v. 67-B, n. 4, p. 625-629, 1985. ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 504 p. ARDRAN, G. M.; COATES, R.; DICKSON, R. A.; DIXON-BROWN, A.; HARDING, F. M. Assessment of scoliosis in children: low dose radiographic technique. Br J Radiol., v. 53, n. 626, p.146-147, 1980. BARREIRA, T. H. C. Enfoque ergonômico para as posturas de trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, São Paulo, v. 17, n. 67, p. 61-71, 1989. BARROS FILHO, T.; LECH, O. Exame físico em ortopedia. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 2001. BARROS FILHO, T.; MARCON, R. Coluna cervical. In: BARROS FILHO, T.; LECH, O. Exame físico em ortopedia. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 2001. BARROS FILHO, T. E. P.; BASILE, J. N. Coluna vertebral: diagnóstico e tratamento das principais patologias. São Paulo: Sarvier, 1995. p. 1-6. BASJAMIAN, J. V. Terapêutica por exercícios. 3. ed. São Paulo: Manole, 1987. BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus, 1995. ______. As bases fisiológicas da terapia manual. São Paulo: Summus, 2001. BIOT, B.; STORTZ, M. Scolioses idiopathiques chez l’adulte. Encycl. méd. chir. Kinésithérapie-rééducation fonctionnelle. Paris-France: Elsevies, 1993.
63
BRACIALLI, I. M. P; VILARTA, R. Postura corporal: reflexões teóricas. Fisioterapia em movimento, v. 14, n. 1, p. 65-71, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196 de 10 de Outubro de 1996. Brasília, 1996. BRICOT, B. Posturologia. 2. ed. São Paulo: Ícone, 2001. BURKE, R. E. Mammalian motor units: Physiological – histochemical correlation in three types in cat gastrocnemius. Science, 1971. CAILLIET, R. Doenças e deformidades. In: KOTTLE, F. J.; LEHMANN, J.F. Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. 4. ed. São Paulo: Manole, 1994. v. 2. CORBIN, C. B.; NOBLE, L. Flexibility: a major component of physical fitness. The Journal of Physical Education and Recreation, 1980. COLBY, L. A.; KISNER, C. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 1998. COURY, H. J. C. G. Trabalhando sentado – manual para posturas confortáveis. São Carlos: UFSCAR, 1994. DEFINO, H. L. Ideas and technical innovation: a guide for the aligned perforation of vertebral pedicles. Eur Spine J., v. 11, n. 2, p. 172-175, 2002. DUFOUR, M.; PÉNINOU, G.; NEIGER, H.; GÉNOT, C.; LEROY, A.; PIERRON, G.; DUPRÉ, J. M. Cinesioterapia. Avaliações técnicas passivas e ativas. São Paulo: Panamericana, 1989. FERREIRA, D.; DEFINO, H. Avaliação quantitativa da escoliose idiopática: concordância das mensurações da gibosidade e correlações com medidas radiológicas. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 5, n. 2, p.73-86, 2001. GAGEY, P. M.; WEBER, B. Posturologia: regulação e distúrbios da posição ortostática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2000. GRIECO, A.; OCCUHIPINT, E.; COLOBINI, D.; MENONI, O.; BULGHERONI, M.; FELSON, D. T.; ZHANG, Y.; ANTHONY FRIGO, C.; BOCCARD, S. Muscular effort and
64
musculo-skeletal disorders in piano students: electromyographic, clinical and preventive aspects. Ergonomic, v. 32, n. 7, p. 697-716, July 1989. GRIEVE, G. P. Moderna terapia da coluna vertebral. São Paulo: Panamericana, 1994. 897p. KAPANDJI, I. A. Fisiologia articular: tronco e coluna vertebral. 5. ed. São Paulo: Panamericana, 2000. v. 3. KENDALL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos: provas e funções. 3. ed. São Paulo: Manole, 1995. KOGUTT, M. S.; WARREN, F. H; KALMAR, J. A. Low dose imaging of scoliosis: use of a computed radiographic imaging system. Pediatr Radiol., v. 20, p. 1-2, p. 85-86, 1989. McKENZIE, R. A. Prophylaxis in recurrent low back pain. New Zealand Med. J., v. 89, p. 22-23, 1979. ______. Treat your own black. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 1980. MARQUES, A. P. Cadeias musculares: um programa para ensinar avaliação fisioterapêutica global. São Paulo: Manole, 2000. MUJIKA, I.; PADILLA, S. Muscular characteristics of detraining in humans. Med. Sports Exerc., v. 33, n. 8, p. 1297-1303, 2001. OLIVER, J.; MIDDLETCH, A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. O´BRIEN, J. P.; DRAYCOTT, V. Deformidades da coluna. In: DOWNIE, P. A. Fisioterapia em ortopedia e reumatologia. São Paulo: Panamericana, 1987. REIDER, B. O Exame físico em ortopedia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. ROSA, G.; GABAN, G.; PINTO L. Adaptações morfofuncionais do músculo estriado esquelético relacionados à postura e o exercício físico. Revista Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 2, p. 104-105, mar./abr. 2002. SALLÉ, J. L.; RICARD, F. Tratado de osteopatia. São Paulo: Robe, 2002.
65
SANTOS, A. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2000. ______. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2001. SOUCHARD, P. E. Reeducação postural global: método de campo fechado. 2. ed. São Paulo: Ícone, 1990. SOUZA, J. L. Aspectos ergonômicos da sala de aula e suas influências nos hábitos do professor universitário: uma análise comparativa. 2000. Dissertação (Mestrado em Educação) - UNIT, Uberlândia-MG. STOKES, I. A. F.; MORELAND, M. S. Meansurement of the shape of the surface of the back in patients with scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 69, n. 2, p. 203-211, 1987. ______. Concordance of back surface asymmetry and spine shape in idiopathic scoliosis. Spine, v.14. n. 1, p. 73-78, 1989. STOKES, I. A. F.; SHUMA-HARTSWICK, D.; MORELAND, M. S. Spine and back-shape changes in scoliosis. Acta Orthop Scand., v. 59, p. 2, p.128-133,1988. TRIBASTONE, F. Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação motora postural. São Paulo: Manole, 2001. VIALLE, L. R. G. Coluna torácica. In: BARROS FILHO, T.; LECH, O. Exame físico em ortopedia. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 2001. p. 20-36. WYKE, B. Neurological aspects of low back pain. In: JAYSON, M. I. V. The lumbar spine and back pain. New York: Grune and Stratton, 1976.
66
ANEXOS
67
ANEXO A –– Autorização da Universidade de Rio Verde para o desenvolvimento da pesquisa
68
ANEXO B –– Aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Universidade de Franca
69
APÊNDICES
70
APÊNDICE A –– Termo de Consentimento Pós-Informação
A presente pesquisa tem por objetivo mensurar as possíveis diferenças entre as
medidas de deslizamento lateral da pelve em indivíduos portadores e não portadores de
escoliose, além de realizar uma avaliação postural nos mesmos.
A coleta dos dados será realizada através da aplicação de um formulário de entrevista
a cada indivíduo selecionado para participar da pesquisa, dado os critérios de inclusão,
constando de perguntas direcionadas à identificação pessoal e medidas das amplitudes de
movimento bilateral da inclinação pélvica, através de um aparelho capaz de quantificar estas
amplitudes. O preenchimento do formulário será realizado pelo pesquisador, no momento da
entrevista, garantindo-se o anonimato dos participantes, o caráter confidencial das
informações obtidas e o esclarecimento de qualquer dúvida ou assunto referente à pesquisa.
A pesquisa tem finalidade acadêmica, e destina-se à elaboração da dissertação de
mestrado intitulada “Avaliação cinético-funcional em pacientes escolióticos e não
escolióticos”, de Eduardo Batista Vasconcelos, sob orientação da Profa. Dra. Branca Maria de
Oliveira Santos, junto ao Curso de Pós-graduação stricto-sensu em Promoção de Saúde da
UNIFRAN.
As informações obtidas pela entrevista, inspeção e mensuração dos movimentos
pélvicos não terão nenhum tipo de implicação legal que possa trazer qualquer dolo ao
indivíduo analisado ou à instituição na qual o estudo será realizado.
Declaro ter sido informado dos objetivos, das finalidades e do desenvolvimento da
pesquisa, e que concordo em participar da mesma, tendo ciência de que poderei recusar-me
em participar do estudo.
______________________________ _____________________________
Eduardo Batista Vasconcelos Assinatura do Participante
Pesquisador
Rio Verde, Abril de 2005.
71
APÊNDICE B –– Formulário de Coleta de Dados
1- IDENTIFICAÇÃO Nome:_________________________________________________________________ Sexo: ( )M ( )F Idade:__________________ 2- ASPECTOS RELACIONADOS À ESCOLIOSE Tipo de paciente: ( ) Escoliótico ( ) Não-Escoliótico Gibosidade: ( ) D ( ) E ( ) Lombar ( ) Torácica Tipo da Escoliose: ( )”C” ( )”S” 3- INDICATIVO DE DOR ( ) Sim ( ) Não Local das dores: A( ) coluna lombar B( ) coluna cervical C( ) coluna torácica D( ) membros superiores E( ) membros inferiores F( ) outros___________ Intensidade das dores: A( ) forte-incapacitante B( ) moderada-limitante C( ) leve Freqüência das dores – dias/semana A( ) esporádica - < 2 d/s B( ) freqüente – 2-4 d/s C( ) constante - > 4 d/s 4- PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS Prática de atividades físicas: ( )S ( )N Modalidade Esportiva:_____________________________ Freqüência da prática física semanal: _________________
72
5- EXAME FÍSICO E POSTURAL TORNOZELO/PÉ
D A: VALGO TORNOZELO/PÉ E A: VALGO
B: VARO B: VARO C:CAVO C:CAVO D: PLANO D: PLANO
JOELHO D A: FLETIDO JOELHO E A: FLETIDO B:
HIPEREXTENDIDO B:
HIPEREXTENDIDO C: ROTAÇÃO
LATERAL C: ROTAÇÃO
LATERAL D: ROTAÇÃO
MEDIAL D: ROTAÇÃO
MEDIAL E: VALGO E: VALGO F: VARO F: VARO
CINTURA PÉLVICA
A: ANTEVERSÃO
(PELVE D e E) B: RETROVERSÃO C:ELEVAÇÃO
ESQUERDA
D: ELEVAÇÃO DIREITA
CINTURA ESCAPULAR
A: PROTUSO
(OMBRO D e E) B: RETRAÍDO C: ROTAÇÃO MEDIAL D: ROTAÇÃO LATERAL E: ELEVAÇÃO
ESQUERDA
F: ELEVAÇÃO DIREITA
CABEÇA A: PROTUSA B: RETRAÍDA
C: ROTAÇÃO ESQUERDA
D: ROTAÇÃO DIREITA E: INCLINAÇÃO
ESQUERDA
F: INCLINAÇÃO DIREITA
G: FLETIDA H: EXTENDIDA 6- DADOS DA INCLINAÇÃO PÉLVICA
73
D - Direito E - Esquerdo
1- 1- 2- 2- 3- 3- Média D: Média E:
