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A criança constitui um grupo extremamentevulnerável do ponto de vista nutricional, já que apresentaelevada velocidade de crescimento, principalmente no 1°ano de vida (Chemin), por isso é importante a avaliação emonitoração do seu estado nutricional.

A realização das medidas de maneira sistematizada ecronológica através das curvas de crescimento permite oacompanhamento do processo de crescimento e detecçãoprecoce de situações de risco que possam interferirnegativamente na condição nutricional econsequentemente na saúde do individuo. A caderneta dacriança, disponibilizada pelo Ministério da saúde é umaboa ferramenta para o acompanhamento longitudinal. Odiagnóstico deve ser baseado na inclinação da curva e nãoem um único ponto (Welfort).

Nos casos de pacientes hospitalizados, a avaliçãodeve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação(Welfort).

São hormônios (fator intrínseco pós concepcionais)influentes nas 4 fases do crescimento:

• Intrauterino: insulina, lactogênio placentário,somatotrofina coriônica e somatomedinas.

• Fase de lactente: hormônios tireoidianos• Fase pré puberal: hormônio de crescimento

hipofisário (GH)• Fase puberal: esteroides sexuais, somatomedinas e

GH

Avaliação do EN de acordo com faixa etária

A) Recém nascido & LactentesA duração da gestaçao, o peso pré-gestacional da

mãe, e o ganho de peso materno determinam o estadonutricional da criança ao nascimento. Depois donascimento, o crescimento da criança é influenciado pelosfatores genéticos e dietéticos.

O acompanhamento do estado nutricional para < 1ano de idade, deve levar em consideração: PESO,COMPRIMENTO e PERÍMETRO CEFÁLICO.

Para crianças menores que 2 anos normalmente usa-se a balança pediátrica (“de mesa”) e antropômetrohorizontal. A partir desta idade já pode usar a balançaplataforma e estadiômetros ou então uma fita métrica fixana parede.

Características da faixa etária:Logo após o nascimento a criança perde 5 a 10%

de seu peso, como forma de compensar a retenção hídricaque ocorre no nascimento e o recupera por volta de 7 a 10dias.

A água corpórea total diminui em 70% nonascimento para 60% com 1 ano de idade, essedecréscimo e devido à perda de agua extracelular, quediminui de 42% para 32% aos 12 meses de idade

De um modo geral, o recém nascido apresentaproporcionalmente muito menos massa muscular (25%) doque o adulto (40%) e ao nascer, meninos e meninas nãodiferem quanto à composição corporal.

Há um aumento é em média do peso e alturapara meninos e meninas durante os primeiros dois meses.Os RN a termo têm incremento de peso em torno de30g/dia e 5cm/mês no comprimento (Chemin)

Bebês que tendem a ter maior estatura atingemsua curva de crescimento entre o 3º e o 6º mês, já osnascidos com ≤ percentil 10 para altura podem não atingira curva até 1 ano de idade (Krause).

Curvas de crescimento:

Ganho de peso e comprimento:

Pesoo Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de

vida: 25 a 30 g/diao Ao redor do 4 a 6 meses: dobra o pesoo No primeiro ano de vida: peso do nascimento

triplicao Anos restantes: ganho de 2,0 -3,0 kg/ano =

1/3 do peso ganho no primeiro ano de vida

Período Ganho de peso1º trimestre 700g/mês 25 a 30 g/dia2º trimestre 600g/mês 20 g/dia3º trimestre 500g/mês 15 g/dia4º trimestre 300g/mês 10 g/dia

Comprimento/ Alturao Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de

vida: 1 mm/dia, reduzindo para 0,4 mm/dia até 1 anoo Primeiro ano de vida: incremento de 50% na

alturao Segundo ano de vida: 12 cmo Terceiro ano de vida: 8 a 9 cmo Anos restantes: 7 cm/ano (Dan: 6 cm/ano)

B) Crianças de 1 a 10 anos

Antropometria As medidas mais utilizadas emcrianças são: peso e estatura (comprimento para < 24meses) e a circunferência de braço.

o Peso Expressa a dimensão da massacorporal, incluindo tecido adiposo e muscular. Se modifica

AVALIAÇÃO NUTRICIONALDE CRIANÇAS

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de forma rápida e intensa em intervalos curtos de tempo,permitindo diagnóstico precoce da desnutrição, e darecuperação do estado nutricional, mas sua medidaisolada não indica qual compartimento corporal estácomprometido.

Crianças com edema não devem ser classificadasantropometricamente quanto ao seu EN. O edemacaracteriza estado clínico indesejado, portanto, quando acriança edemaciada apresenta perda de peso importanteem horas/dias, é um indicativo de que a terapia clínica enutricional está sendo eficaz.

oEstatura Indicador para avaliação do tamanhocorporal e do crescimento linear. As modificações ocorremem períodos de tempo prolongados, de modo que seudéficit reflete agravos do estado nutricional de longaduração. O termo estatura não é adequado para criançasmenores de 2 anos, neste caso deve-se medir a criançadeitada, o que é chamado de comprimento. Ocomprimento é aproximadamente 0,5cm a 1,5cm maiorque a altura. O ganho em altura é proporcionalmente maislento que o aumento de peso. Assim na vigência de umdéficit nutricional em qualquer idade, a altura não sofreimpacto imediato, mas o peso sim. E ao ocorrer prejuízona estatura, parece não haver condições de recuperação.

oCircunferência do braço (ou perímetro braquial –Chemin):Reflete tanto as reservas de energia como amassa protéica. É recomendada na avaliação do estadonutricional de crianças até 5 anos de idade. Considera-secomo ponto de corte o valor de 12,5cm, abaixo disso éconsiderado baixo peso, equivalendo-se ao índicepeso/altura.

É recomendado como alternativa para avaliaçõesrápidas do estado nutricional quando não é possível autilização de peso e altura. É simples, fácil, rápido e debaixo custo (Chemin).

Vantagens: Simplicidade do instrumento. Facilidade erapidez de coleta e interpretação dos dados. Boaaceitabilidade e Baixo custo. Maior cobertura populacional.Replicabilidade.

Desvantagens: A medida isolada de apenas umsegmento corporal, limita a obtenção de diagnóstico maisglobal. E deve ser comparada a tabelas de referência(Chemin).

oPerímetro torácico (PT) Até os 2 anos deidade possui valor como índice de estado nutritivo(funciona como indicador de reserva adiposa e massamuscular), depois sofre influência da atividade física.

oPerímetro cefálico (PC) ou Circunferênciaocciptofrontal (Chemin) Deve ser realizadoprioritariamente em crianças até 2 anos (Chemin) deidade, pois reflete indiretamente o crescimento cerebral,acelerado nesta fase, porém, NÃO reflete necessariamenteretardo do crescimento do sistema nervoso (Chemin).Espera-se um aumento de 1cm/semana. RN= 34 a 35cm 6 meses = 42 a 44 cm 1 ano = 45 a 47 cm

PC é utilizado para diagnóstico de estadospatológicos de microcefalia, macrocefalia e hidrocefalia; eantropometricante ele é utilizado para classificação dadesnutrição pelo indicador PTorácico/PCefálico.Interpretação: Relação CC/idade = Adequado entre p10-p90 (Chemin).

oRelação Perímetro braquial/perímetro cefálico:Reflete a proporcionalidade do crescimento e tem relaçãodireta com a IG. Ao nascimento reflete a nutrição fetal, e oacompanhamento por este índice pode refletir a reservamuscular ou tecido muscular.

Bom indicador do estado proteico-calórico do RN epermite caracterizá-lo quanto à restrição de crescimentointrauterino. Valores < p5, seriam indicativos de restriçãointrauterina.

Essa relação avalia a proporcionalidade corpórea,baseada no princípio da preservação relativa docrescimento cefálico comparado a perda muscular e degordura em períodos de nutrição marginal. No entanto, amedida de PB não é realizada como rotina na práticaclínica.

oDobras cutâneas: medem a quantidade de tecidoadiposo subcutâneo e consequentemente as reservas deenergia do organismo e o estado nutricional atual. É defácil acesso, mas depende do treinamento do avaliador(Chemin). As mais recomendadas na avaliação decrianças são a triciptal e a subescapular, por possuíremvalores de referência (Frisancho), valores acima de p90indicam risco à saúde, e abaixo do percentil 5 representamaumento no risco de morbidade (Chemin).

As mais indicadas para crianças: triciptal,subescapular, biciptal, abdominal e suprailíaca.

Vantagens: Mede a composição corporal não só o

volume É de maior acessibilidade econômica Sua acurácia depende do treinamento do

avaliadorDesvantagens:

Variações na distribuição do tecidoadiposo de acordo com idade e sexo Inexistência de parâmetro de referêncialevando em consideração a etnia Depende do treinamento do avaliador(Chemin).

oCircunferência da cintura Serve comoindicador de doença cardiovascular inclusive em crianças e

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adolescentes. A grande limitação para o seu uso, é a faltade pontos de corte específicos para as crianças.

oAlvo parenteral (canal familiar): compara aaltura da criança à altura dos pais. Quando o percentil dopai e da mãe é semelhante, existe grande probabilidade dacriança atingir na vida adulta um percentil muito próximodo familiar. Entretanto, no caso em que a estatura dos paisé muito discordante, a altura alvo-familiar não é muitoinformativa.

o Idade óssea (IO): capaz de avaliar ocrescimento por meio da avaliação da maturação ósseaepisária (núcleos de ossificação), analisando através deradiografia, os ossos das mãos e punhos. Nos menores de1 ano são analisados pé e quadril. As imagens sãocomparadas a referências.

O desenvolvimento dos ossos é caracterizado poruma sequência de maturação, com aparecimentoprogressivo de núcleos de ossificação que variam emtamanho e forma desde o nascimento até o final dedesenvolvimento puberal.

Idade óssea = idade cronológica → Indicador debaixa estatura familiar.

Idade óssea < Idade cronológica → Indicador deatraso constitucional do crescimento. Relação entre as proporções corporais (Vitolo)

São úteis em caso de síndromes genéticas eendocrinológicas, ou atraso no crescimento.

A) Relação Segmento superior (SS)/Segmento inferior(SI):

- Segmento superior (SS): altura sentado (mede-se aaltura que se estende da cadeira até a parte mais alta dacabeça).

- Segmento inferior (SI): comprimento dos membrosinferiores (junção da virilha até o chão).

Ao nascimento SS/SI = 1,7 cm3 anos SS/SI = 1,3 cmApós 7 anos SS/SI = 1,0 cm

B) Relação envergadura/estatura - Envergadura é adistância entre os extremos dos dedos médios. Valores deNormalidade (Vitolo, Chemin):

Fontanela (Welfort): O acompanhamento dofechamento das fontanelas, pode indicar desnutriçãoquando ultrapassa:

Fontanela anterior: fecha entre 9 e 18 mesesFontanela posterior: nasce fechada ou fecha aos 2

meses de idade

Métodos complementares (Welfort):Bioimpedância é utilizado para determinar água corporal eposteriormente estimar a massa livre e o percentual degordura. Tem sido muito utilizado por ser de baixo custoem comparação a outros, além de não invasivo, simples eúltil para medir composição corporal. Não existem estudosque validem o uso da tanita (BIA vertical) em avaliação decrianças. A utilização da BIA é limitada nos casos de:doenças degenerativas, pcts críticos, indivíduos emcrescimento não devendo portanto ser aplicada emmenores de 6 anos de idade.

Densitometria: para crianças e adolescentes aindafaltam dados de referencia.

Dentição (Welfort): Na maioria das crianças éprecedido por um aumento de salivação e a criança tendea levas as mãos ou objetos a boca. Podem-se formarpequenos hematomas antes da erupção que deixam agengiva edemaciada.

O uso de chupetas e sucção do dedo leva aodeslocamento dos dentes antero-superiores, deslocandomaxilar superior = má oclusão.

Em meninas a dentição permanente costuma ser maisprecoce.

Métodos indiretos de avaliação da composiçãocorporal (Tirapegui)

A circunferência braquial (CB), abdominal (CA), e aprega cutânea triciptal (PCT) podem ser utilizadas paraestimativa da composição corporal. Tais procedimentosrefinam o diagnóstico da condição nutricional, uma vezque podem dar a ideia de massa magra e massa gorda.

De acordo com Freedman medida de circunferênciade cintura acima de p90 está associada com resistência àinsulina e alteração do perfil lipídico.

Para classificação de CB e PCT utiliza-se o padrãoproposto por Frisancho, e classifica os valores <p5 comorisco para desnutrição, p85-p90 como sobrepeso e >p90obesidade. A partir de tais medidas podem ser calculadasa CMB e AMB.

CMB = CB – (PCT x 0,324)AMB = CB – (PCT x 3,1416)2 / 4 x 3,1416

Outros métodos mais empregados em crianças comidade superior a 6 anos são: BIA e DEXA (baixa radiação,1/10 do raioX de punho).

Crianças e Adolescentes com limitaçõesfísicas (Tirapegui).

As medidas de segmento de membros superiores ouinferiores em crianças de 2 a 12 anos com limitaçõesfísicas permitem a utilização das equações propostas porStevenson para realização da estimativa de estatura.

As medidas utilizadas são comprimento superior dobraço (CSB) – distância entre acrômio até caeça do rádiomedida com o membro superior fletido; comprimento tibial(CT) – medida da borda súpero-medial da tíbia até a bordado maléolo medial inferior com fita inextensível; e

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comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ) –comprimento do joelho até o tornozelo.

Avaliação nutricional no estresse metabólico(Tirapegui)

Na criança e adolescente doentes a avaliaçãonutricional também é extremamente importante e deve serrealizada na admissão, após estabilização hemodinâmicae dos distpurbios hidro-eletrolíticos e ácido-base. Deve serrealizada periodicamente. Deve conter todos os itensanteriormente citados, contudo os parâmetros a seremavaliados diferem um pouco. Deve-se considerar:

Perdas aumentadas (diarreia, vômitos, fistulas) Alteração da ingestão alimentar e do apetite Sintomas gastrointestinais (náusea, vomito,

diarreia) Frequência de jejum forçado por exames ou

procedimetnos cirugicos Estimativa do impacto da doença Avaliação do grau de alteração da capacidade

funcional provocada pela doença.

As medidas antropométricas são úteis para avaliarcomprometimento nutricional prévio à internação, noentanto não refletem as alterações nutricionais agudas queocorrem em situações de estresse metabólico.

Fase inicial = redistribuição hídrica com migração delíquidos e proteínas para o espaço intersticial, devido aalteração da permeabilidade capilar. Assim, a expansão dovolume extracelular faz com que a perda de peso sejasubestimada.

Assim, torna-se importante o acompanhamento diáriodo peso para avaliações das perdas, relação peso/altura,que pode refletir precocemente agravos na situaçãonutricional. Crianças com perda de peso superior a 2% emperíodo inferior a 1 semana apresenta grandemorbimortalidade.

Na criança doente os exames laboratoriais são deextrema importância no diagnóstico e segmento, norteandoa terapia nutricional e metabólica.

Na fase aguda do estresse metabólico, por estímulodas citocinas, ocorrre síntese de ptns de fase aguda (ptn Creativa, pro-calcitonina) em detrimento a ptns viscerais.Assim a aferição das ptns viscerais concomitantemente asptns de fase aguda auxilia na caracterização do estadonutricional do paciente grave.

Proteína Meiavida

Uso clínico Limitações

Albumina 18-20dias

PrognósticoGrau dedesnutrição

Hidratação,inflamação,doença renal ouhepática,

Transferrina 8-9 dias nenhum Hidratação,inflamação,doença renal ouhepática, alteraçãodo metabolismo deferro

Pré-albumina

2 dias PrognósticoMonitorização nutricional

Hidratação,inflamação,doença renal ouhepática, uso decorticoides

Proteína Creativa

8-12horas

PrognósticoIndicador deinfecçãobacterianaIndicador derespostainflamatória

É um reagente defase aguda, nãotem valor nodiagnósticonutricional, servecomo contraprovapara as demaisproteínasplasmáticas

Fibronectina 12horas

Monitorização nutricional

Inflamação,valores referênciasnão estabelecidos

Proteínaligada aoretinol

4-24horas

Monitorização nutricional

Hidratação,inflamação,doença renal ouhepática,deficiência devitamina A e zinco

O substrato energético preferível passa a ser aproteína devido alteração hormonal, com aumento docatabolismo proteico. A avaliação do metabolismo proteicopode ser feita por: índice creatinina-altura, 3 metil-histidina,dosagem de nitrogênio ureico urinário associado à amôniaurinária, balanço nitrogenado, e perfil sérico deaminoácidos (a maioria desses exames não são usados naprática clínica, mas em estudos clínicos)

Índices antropométricos: São construídos apartir de duas medidas antropométricas brutas, já queisoladamente as medidas não permitem uma avaliaçãonutricional precisa. Os mais utilizados são:

oPeso por idade (P/I) Reflete o peso em relaçãoà idade cronológica, é influenciado tanto pelo peso comopela estatura. Em situações onde há uma relação elevadapara este índice utiliza-se o termo sobrepeso, já autilização do termo desnutrição global deve serdesencorajada. É preconizado em crianças menores de 2anos, pois o peso nesta faixa etária é o parâmetro que temmaior velocidade de crescimento, variando mais em funçãoda idade do que do comprimento. É um indicador doestado nutricional atual (Chemin).

oAltura por idade (A/I) ou (E/I) Reflete ocrescimento linear alcançado para uma idade específica eseus déficits indicam inadequações acumuladas a longoprazo, ou seja, fornece um quadro de história nutricionalpassada, permitindo observar a cronicidade do agravonutricional (Chemin). As crianças com baixa estatura paraidade podem ser classificadas como baixas ou comnanismo (stunting). O primeiro termo é utilizado paradescrever um baixo valor de E/I, já o segundo termo,implica em um processo patológico que demanda cuidados

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nutricionais específicos. Caso contrário, assume-se queestas crianças são geneticamente baixas. A utilização dotermo desnutrição crônica deve ser desestimulada comosinônimo de baixa E/I, por não permitir diferenciar umprocesso passado e um de longa duração, mas que semantém presente.

oPeso por altura (P/A) ou (P/E) Reflete aharmonia do crescimento com o peso e não requer o usoda idade. As crianças com baixo peso para estatura podemser classificadas como sendo portadoras de magreza ouemaciação (wasting). O primeiro termo não implicaassociação com um processo patológico, já o segundoresulta de um processo grave de fome ou doença. O usodo temo emaciação em nível populacional é apropriadosomente quando a prevalência do P/E é > 3% (- 2DP). AOMS não recomenda mais a utilização dos termosdesnutrição aguda, corrente ou severa e também nãorecomenda o termo obesidade quando se fala em nívelindividual, mas pode ser um indicador a nível populacional.É considerado um bom indicador do estado nutricionalatual ou como detector de deficiência a curto prazo(Chemin).

o IMC ou índice de Quetelet Tem sido poucoempregado na avaliação do EN de crianças < 10 anos,embora a OMS recomende seu uso para crianças a partirde 5 anos de idade (Accioly 09). Entretanto, necessita decurvas específicas, pois conforme a criança cresce, acomposição corporal sofre alteração em função da idade esexo. É criticado por depender da estatura, o qual por suavez depende da idade, além de não permitir diferenciar seo excesso de peso é decorrente de massa gorda ou massamagra e óssea, entretanto é bastante útil no rastreamentode excesso e baixo peso. É considerado um índicesuperior ao P/E na identificação desses agravosnutricionais em crianças > 5 anos. Segundo Chemin, o P/Esó deve ser utilizado no período pré-pubertário, pois sónessa fase essa relação independe da idade.

Os índices antropométricos mais amplamente usados erecomendados pela OMS e MS na AN de crianças eadolescentes são:

Faixa etária Criançasde 0 a 5anoscompletos

Crianças de5 a 10 anosincompletos

Adolescentes (10 a19 anos)

Índiceantropométrico

Peso paraidade

Peso paraidade

----

Estaturapara idade

Estaturapara idade

Estaturapara idade

Peso paraestatura

----

IMC paraidade

IMC paraidade

IMC paraidade

Interpretação dos Índices Percentis: O percentil mostra a frequência com

que ocorre determinado peso ou estatura em umdeterminado grupo populacional de acordo com o sexo,faixa etária ou estado fisiológico, o percentil 50 éconsiderado ideal. É o mais utilizado nos serviços básicosde saúde (Vitolo).

Os pontos de corte mais importantes são: p3(indicador de desnutrição); p50 (equivalente à media oumediana); p97 (indicador de sobrepeso). Aplicação (Vitolo):são práticas e fornecem o diagnóstico da condiçãonutricional da criança ou do adolescente sem cálculos.

Limitações:- O mesmo intervalo de percentis correponde a diferentesmudanças de valores absolutos de estatura ou peso.Assim não serve para calcular média e desvio padrão.- Não permite identificar de forma eficaz pequenos ganhosou perdas, não sendo útil na avaliação de intervenções.- Não são indicadas em caso de atraso ou avanço puberal,nestas situações o melhor indicador é percentual deadequação de peso para estatura (Vitolo).

Escore-Z ou múltiplos de desvio padrão: É amedida de quanto o indivíduo se afasta ou se aproxima damédia ou mediana em desvios-padrão do grupo de dadosa que pertence. É mais aceito na literatura científica e é umexcelente método para estudos de grupos populacionais.

É útil na detecção de pequenas mudanças nosextremos da distribuição. Seus valores de normalidade sãoentre – 2DP e + 2DP. Se o valor de escore Z for zero (0),isto significa que o valor obtida pela criança é exatamenteigual ao valor do referencial, no caso o valor do percentil50 das curvas de crescimento.

Limitações: era preciso um tratamento estatístico,entretanto agora com as novas curvas da OMS é possívelusar o escore Z de maneira mais fácil e prática (Vitolo).

Sistemas de Classificação do ENA) Gomez Baseia-se na adequação percentual do

peso para idade de 0 a 2 anos.

Limitações:- Não consegue diferenciar os tipos de desnutrição,

pois utiliza somente o índice P/I.- Gomez utilizou ponto de corte aleatório para a

definição dos graus de desnutrição.- É útil quando ocorre desnutrição aguda ou

apresenta estatura praticamente no percentil 50. Por isso,a SBP recomendou que só fosse utilizado para criançasaté 2 anos.

Classificação de Gomez> 90% Eutrofia75 – 90% Desnutrição leve60 – 75% Desnutrição moderada< 60% Desnutrição grave

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B) Waterlow: Preconizava a utilização de dois índicespara crianças de 2 a 10 anos: E/I e P/E e propuseram quea desnutrição fosse classificada como crônica, pregressaou aguda.

Chemin:

Curvas de crescimentoÉ o instrumento mais utilizado pelos profissionais de

saúde para acompanhar EN de crianças. Até o final daúltima década, a OMS recomendava o uso exclusivo comoreferência antropométrica do National Center for Healthand Statistics (NCHS).

Entretanto, devido a uma série de limitações taiscomo: a maior parte das crianças estudadas não nãoforam alimentadas com LM (principal limitação); não possuirepresentatividade internacional, pois foi baseado emcrianças da população americana; e diferençasmetodológicas que resultaram em uma disjunção na curva,com mudanças abruptas nos índices aos 2 anos de idade.Essas curvas foram revisadas pelos Centers for DiseaseControl, e deram origem as curvas CDC, 2000 (Accioly09).

Entretanto, a população continuava sendo a mesma(população americana), porém a edição do NCHS sóutilizava crianças e adolescentes brancos e criançasalimentadas artificialmente; na edição revista foramincluídas os negros e descendentes mexicanos, garantindomaior representatividade étnica; além de crianças comamamentação mista (SM e alimentação artificial – Vitolo), einclusão do índice IMC/I. Apesar da revisão do NCHSpelos CDC, os pesquisadores da OMS organizaram umEstudo Internacional Multicêntrico para elaboração decurvas de crescimento baseadas em informações sobre odesenvolvimento infantil em países com diferentes níveisde desenvolvimento sócio-econômico em distintoscontinentes (Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e EUA).

Este estudo deu origem as novas curvas decrescimento da OMS em 2006, para crianças de 0 a 5anos. Além dos índices P/I, E/I e P/E, foram elaboradospara as diferentes faixas etárias: perímetro cefálico,circunferência do braço, prega cutânea do tríceps esubescapular e IMC para idade. O Brasil foi o país demenor adesão ao aleitamento e que mais ofereceu chás aolactente. As curvas novas identificam menor prevalência dedesnutrição e maiores taxas de sobrepeso e obesidade.Esse mesmo trabalho não foi possível ser feito paracrianças de 5 a 19 anos pois passa a ser difícil controlar oambiente em que vivem, então através de estudospopulacionais de diversos paises, determinaram novosreferenciais de peso e estatura. Foram elaboradas curvasde IMC por idade e de estatura por idade de crianças de 5a 19 anos e curvas de peso para idade para crianças de 5a 10 anos, embora os pesquisadores alertem que não sedeve usar o P/I paramonitorar o estado nutricional nestafaixa etária, sendo as curvas de IMC elaboradas paradiagnóstico de baixo e excesso de peso (sobrepeso eobesidade). A justificativa para a elaboração dessas curvas

(P/I até 10 anos) foi para beneficiar os países que medemapenas peso.

Conclusão: A referência de crescimento pela OMSpara uso internacional foi desenvolvida pelo NCHS, 1977nos EUA. Esse referencial foi revisto e relançado em 2000,incluido a curva do IMC/idade (CDC, 2000). Entretantohoje, não se recomenda mais o uso dessas curvas e simsua substituição pelas novas curvas da OMS lançadas em:2006 para < de 5 anos e 2007 para crianças eadolescentes de 5 a 19 anos.

Cartão da Criança (Chemin)A forma mais adequada para acompanhar o

crescimento, nos serviços básicos de saúde é por meio doregistro periódico do peso no cartão da criança (Chemin),onde utiliza o sistema de percentis e índice peso/idadepara avaliar o crescimento infantil. A grande desvantagemé o fato do cartão avaliar somente o crescimento ponderal.

Acompanhamento do crescimentoSISVAN, 2008 coloca como periodicidade mínima

de atendimento: registro aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4,6, 9, 12, 18 e 24 meses. A partir dos 3 anos, recomenda-seno mínimo um atendimento por ano até que a criançacomplete 10 anos.

Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica:proposta de atendimento prevista para essa fase da

vida

CriançasFase da vida Consultas ObservaçãoRecém-nascido(até 29 dias devida) com ≥2500g até 12m

3 consultasmédicas ao ano4 consultas deenfermagem/ano2 atividadeseducativas/ano(para mae ouresponsável)

Monitorarcrescimento,aleitamentomaterno,alimentação einvestigar anemia

1 aos 2 anos 1 consultamédica/ano2 consultas deenfermagem/ano1 atividadeeducativa/ano(para mães ouresponsável)

Monitorarcrescimento,aleitamentomaterno,alimentação einvestigar anemia

2 aos 10 anos 1 consultamédica/ano1 atividadeeducativa/ano(para mães ouresponsável)

Monitorarcrescimento,alimentação einvestigar anemia

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Durante muito tempo, o MS adotava o índice P/I paraacompanhamento do crescimento infantil. Atualmente paraclassificação do EN são adotados os seguintes índices:

P/I; P/E; IMC/I; E/I (Accioly 09). Os pontos de corte são osmesmos propostos pelo SISVAN, 2008.

Classificação da OMS (Chemin): Independe da faixaetária e é realizada a partir do escore Z dos índices P/E eE/I. Tem maior especificidade e menor sensibilidade

diagnóstica Identifica formas moderadas e graves de

desnutrição Inadequada para assistência primária, pois

impede intervenção precoce.

São desnutridos aqueles que estiverem 2 desvios-padrão abaixo da média de referência:

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A avaliação de sobrepeso/obesidade pode ser feitada seguinte maneira:

P/E .110 e < 120% = sobrepeso P/E > 120% = obesidade Escore Z: > +2 e < +3 ou > p85 e < p97=

sobrepso Escore Z > +3 ou > p97 = obesidade

Situação Nutricional da criança brasileira: Famílias compiores condições socioeconômicas apresentam riscossignificativamente maiores de baixo peso e retardo decrescimento. Pesquisas anteriores ao POF já sugeriam aredução da desnutrição em crianças abaixo de 5 anos, nasque apresentam baixo peso, o principal preditor de BP é opeso ao nascimento (triplo de chance de BP). O déficitestatural é melhor que o ponderal como indicador deinfluências ambientais negativas sobre a saúde da criança,sendo o mais sensível de má nutrição, esse déficit é maisprevalente em baixa renda e no BP ao nascer.

Anamnese alimentar: Até os 7 anos os dados de ingestãosão fornecidos predominantemente pela mãe, a partir daípode-se fazer o inquérito direto a criança e em caso dedúvida pede-se o auxílio da mãe. Em adolescentes, oinquérito é feito exclusivamente com eles e a mãe deve serorientada a não interferir.

- Para lactentes exclusivos: número de vezes quemama, quantidade de fraldas molhadas, as evacuações eganho de peso.

- Para pré escolares: inquérito de 1 dia (recordatóriode 24 horas ou o dia alimentar habitual), e um registroalimentar de pelo menos 3 ou 4 dias, devido ao apetiteinstável. É comum a mãe relatar a mãe relatar aquantidade oferecida e não a da realmente consumida. -Para escolares: dia alimentar habitual

Investigação laboratorial: OS parâmetros laboratoriaismais úteis e mais acessíveis são: hemograma, colesteroltotal e frações, TG, hemoglobina glicosilada e glicemia dejejum. Em casos de desnutrição, pode-se pedir albumina.

Adolescentes (10 a 19 anos – OMS)

Indicadores:

IMC/idade e estatura/idade

Observações:

- IMC/idade: utilidade no rastreamento de excesso e baixopeso.

- Peso/idade – uso LIMITADO nesta fase, pois hormôniosinfluenciam no ganho ponderal e composição corporal.

- CB, CMB e dobras cutâneas - podem ser utilizadas.

- DCT e DCSE - soma-se para obtenção do percentual degordura corporal (25% para meninos e 30% para meninas)

ou por distribuição em percentis através da soma dasPCSE e PCT proposta por Frisancho (normalidade p15 ep75; valores <p5 representam déficit e >p85, sãoconsiderados excesso de reserva energética.

Pontos de corte para avaliação do percentual de gorduracorporal em indivíduos de 7 a 17 anos

Classificaçãodo % degorduracorporal

Masculino Feminino

Excessivamentebaixa

0 a 6% 0 a 12%

Baixa 6,01 a 10% 12,01 a 15%Adequada 10,01 a 20% 15,01 a 25%Moderadamentealta

20,01 a 25% 25,01 a 30%

Alta 25,01 a 31% 30,01 a 36%Excessivamentealta

≥ 31,01% ≥36,01%

Maturidade SexualPara os adolescentes além da antropometria e

composição corporal, é fundamental avaliar a maturaçãosexual, que permitirá identificar em que momento dapuberdade se encontra o adolescente econsequentemente a fase de crescimento (maior ou menoraceleração). O método mais conhecido foi proposto porTanner.

Nas meninas são avaliadas as características sexuaissecundárias de pelos pubianos e mamas e nos meninosgenitais e pêlos pubianos.

Podem ser classificados em 5 estágios:

- Estágio 1: Fase pré-puberal (características infantis).- Estágios 2, 3 e 4: Fase puberal- Estagio 5: Fase pós-puberal (características de adulto)

O estirão puberal (crescimento) é o período em queocorre o pico de velocidade de crescimento (PVC) e duracerca de 3 a 4 anos, em que há um acréscimo de 20% naestatura e 50% no ganho de peso. O PVC ocorre entre11 e 12 anos nas meninas (9cm/ano) e 13 e 14 anos (10cm/ano) nos meninos.

Marcadores biológicos:Sexo Início FimMeninos Genitália estágio 3 Timbre de vozMeninas Mama estágio 2 Menarca

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Avaliação laboratorial:

Avaliação antropométrica em Situações Especiais Paralisia cerebral

A avaliação antropométrica é limitada devido: apresença de deformidades musculoesqueléticas ouespasmos musculares involuntários que dificultam que ascrianças fiquem em pé, além da pouca cooperação emrazão da deficiência cognitiva. Assim, estima-se a alturapor meio das medidas:- Comprimento superior do braço (CSB): distância doacrômio até a cabeça do rádio, medida com o membrosuperior fletido a 90º.- Comprimento da tíbia (CT): distância da bordasuperomedial da tíbia até a borda do maléolo medialinferior, sendo o comprimento da porção média superiorabaixo do joelho até a porção média inferior no tornozelo.- Comprimento do joelho (CJ): medida do comprimentoentre calcanhar e a superfície anterior da perna na AJ como mesmo flexionado a 90º.

Cálculo da estatura em indivícuos portadores de limitaçõesfísicas (2 a 12 anos):

Medidado segmento

Estatura estimada (cm) Desviopadrão (cm)

CSB E = (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7CT E = (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4CJ E = (2,69 x CJ) +24,2 ± 1,1

As medidas de composição corporal também podem

ser utilizadas para o melhor diagnóstico nutricional,principalmente as que avaliam gordura corporal, já que nãosão afetadas pelo déficit neuromuscular.

Não há curvas específicas – necessidade deacompanhamento.

Síndrome de DownApresentam características de crescimento diferentes:

o estirão de crescimento ocorre de forma mais precoce e avelocidade de crescimento é mais lenta, resultando assimem indivíduos de ESTATURA MAIS BAIXA em relação àpopulação geral e maior predisposição ao EXCESSO DEPESO.

Existe as curvas específicas de Cronk et al (populaçãoamericana) para avaliação de P/I e E/I, que considerabaixo peso (<p5) e excesso de peso (>p95).

A principal causa da alta prevalência da anemia nainfância é a restrição ao mineral, tanto quantitativamentecomo qualitativamente, bem como os elevadosrequerimentos de ferro nos grupos biológicos maissusceptíveis à anemia. Os países em desenvolvimento sãoos mais atingidos, tendo como principais grupos de riscoos lactentes, as crianças pequenas e as mulheres emidade fértil. A prevalência em crianças abaixo de 5 anosvaria de 40,9% a 73,2%. A anemia por deficiência de ferroestá associada a dano no desenvolvimento psicomotor dascrianças.

Definições e distinção: Anemia: níveis anormais de hemoglobina devidos

a condições patológicas. Causas incluem: deficiência deferro, infecções crônicas, particularmente a malária edeficiência de outros micronutrientes, como ácido fólico evitamina B12. A anemia em crianças de 6 a 59 meses édefinida por valores de hemoglobina menores que 11g/dL. Deficiência de ferro: diminuição na concentração

de ferritina, que é geralmente resultado de uma dieta combiodisponibilidade de ferro inadequada, aumento dosrequerimentos de ferro durante o rápido período decrescimento e/ou o aumento das perdas sanguíneas. Anemia por deficiência de ferro: quando aguda, a

deficiência de ferro causa anemia.

Na instalação da deficiência de ferro ocorrem 3estágios progressivos:

1. Diminuição dos níveis de ferro no organismo, comredução dos seus depósitos, observada pelaqueda da ferritina sérica

2. Eritropoiese deficiente, caracterizada peladiminuição do ferro sérico, saturação detransferrina abaixo de 16% e elevação deprotoporfirina eritrocitária

3. Anemia com redução na síntese de hemoglobinae com hemácias microcíticas e hipocrômicas

ANEMIA FERROPRIVA NAINFÂNCIA

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Parâmetros laboratoriais hematológicos: níveis denormalidade

Valores normaisHemoglobina 0 a 59 meses >11g/dl

5-11anos>11,5g/dlHematócrito 0 a 59 meses > 33%

5 a 11 anos >34%Volume corpuscularmédio (VCM)

1 a 2 anos >74fl3 a 4 anos > 76fl

Hemoglobinacorpuscular média(HCM)

< 24pg

Amplitude dedistribuição do tamanhodos eritrócitos (RDW)

14%

Ferritina 0 a 5 anos > 12ug/l depleçãodos estoques> 5 anos: > 12ug/l meninas e >15ug/L meninos

Ferro sérico 22 a 184ug/LSaturação detransferrina

1 a 2 anos > 10%3 a 5 anos >12%6 a 11 anos > 14%

Protopporfirinaeritrocitária livre

< 5 anos: < 70ug/dl célulasvermelhas< 2,6ug/g hemoglobina< 61 mmol/mol heme> 5 anos: < 80ug/dl célulasvermelhas< 3ug/g hemoglobina< 70 mmol/mol heme

São conseqüências da anemia ferropriva: prejuízosno desenvolvimento da linguagem falta de atenção, fadiga,insegurança e redução da atividade física.

Os sintomas mais freqüentes são debilidade física,irritabilidade, cefaléia, dispnéia ao esforço, palpitações eparestesias. Sinais clínicos como atrofia papilar da língua,coiloníquia (unhas côncavas), edema de membros,quelites, retardo de crescimento, anorexia e geofagia.

Fatores dietéticos associados à anemia em criançasAs reservas de ferro ao nascimento desempenham

importante função na determinação dos fatores de riscopara anemia durante a infância porque a concentração deferro no leite humano é baixa. A criança a termo, aonascer, tem cerca de 75mg de ferro por quilograma depeso, aproximadamente 250 a 300mg. O tempo entre onascimento da criança e o clampeamento do cordãoumbilical é fator determinante na ocorrência de anemia emcrianças.

O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses devida e a manutenção do leite materno a partir dessa idade,juntamente com a alimentação complementar, estãoassociados à menor prevalência de anemia. A quantidadede ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/L e aabsorção é de 10%. O risco de anemia é maior entrecrianças em aleitamento artificial (cerca de três vezes) eentre crianças em aleitamento misto (cerca de duas vezes)do que entre crianças que recebem exclusivamente leitematerno.

A abs do ferro no LH 50% (x 70%, Accioly, 2009)=> pode reduzir em 80% quando outros alimentos sãoingeridos pelo lactente. A absorção do ferro dos alimentosdepende de vários fatores, tais como o estado nutricionalde ferro do indivíduo; quando há deficiência, há maiorabsorção. Mas não se sabe se esse mecanismo deregulação funciona durante a infância.

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Ferro Heme, Ferro Não-heme e ferro proveniente dealimentos fortificados

As carnes apresentam cerca de ±2,8mg de ferro por100g do alimento, e são absorvidos em torno de 20% a30% desse nutriente. O ferro não-heme, contido no ovo,nos cereais, nas leguminosas (feijão) e nas hortaliças(beterraba), ao contrário do ferro animal, tem 2% a 10%absorvidos pelo organismo.

Potencializam a absorção do ferro: Acido ascórbico e outros ácidos: cítrico, málico,

tartárico Carnes Vitamina A e betacaroteno: diminuição a inibição

de outros fatoresInibem: Polifenóis, como espinafre, berinjela e lentilha Fitatos Proteínas como albumina do ovo, fosvitina da

gema do ovo e proteínas das leguminosas Cálcio, manganês, cobre, cádmio e cobalto

Welfort:O ideal é que a carne seja cozida e não frita com o

aproveitamento do caldo do cozimento.Os ovos tem baixa biodisponibilidade em razão da

presença de fosfoproteínas na clara, todavia, quando o ovoé consumido sem a clara e com alimentos que facilitem aabsorção do ferro, como a polpa ou molho de tomate, aaumento na absorção do ferro não heme.

Quanto ao feijão a biodisponibilidade do ferro podeser melhorada por meio de técnicas de preparo comodeixar o feijão de molho algumas horas antes docozimento e retirar sua película antes do consumo.

Quando panelas de ferro são utilizadas paracozimento, ocorre aumento do teor de ferro nosalimentos.Para países em desenvolvimento, pode-seconsiderar que a biodisponibilidade do ferro seja em tornode 5% (baixa – carne e ac ascóbico em quantidadeinsignificante) a 10% (moderada)

Quantidade de alimentos necessários para que arecomendação de vitamina C seja atingida:

Laranja: ½ unidade; ou kiwi: 1 unidadeSuco de fruta: 1 copo; ou goiaba: ¼ unidade

O ácido ascórbico auxilia no aumento da absorçãodo ferro não-heme pelos seguintes mecanismos:

Como agente redutor, ao reduzir o ferro daforma férrica (fe+++) para a forma ferrosa (fe++) além demanter sua solubilidade no meio alcalino do intestinodelgado superior; o ácido ascórbico aumenta o transportede ferro através da membrana do enterócito.

Como agente quelador, na liberação docomplexo ferro-transferrina e na formação de quelato comferro férrico em pH ácido, que permanece solúvel no meioalcalino do intestino delgado.

Como liberador de ferro armazenado,aumentando o pool de ferro realmente biodisponível.

Leite de vaca fluido: A introdução precoce de leite devaca causa impacto negativo nos estoques de ferro dascrianças por causa da baixa quantidade de ferro que o leitecontém (2,6mg de Fe para 1.000kcal do alimento) e pelabaixa biodisponibilidade, além de provocarmicrohemorragias devido a imaturidade do tratogastrointestinal.

Classificação das dietas quanto à biodisponibilidadede ferro

As dietas geralmente podem ser classificadas em trêscategorias de biodisponibilidade de ferro: baixa,intermediária e alta, e a absorção m

édia de ferro heme e não-heme é aproximadamente5%, 10% e 15%, respectivamente.

Dieta com baixa biodisponibilidade: baseadaem cereais, raízes e tubérculos, com pouca presença decarne, peixe ou vitamina C. Contém predominantementealimentos que inibem a absorção do ferro, tais como arroz,feijão, milho e farinha de trigo integral.

Dieta com biodisponibilidade intermediária: écomposta principalmente de cereais, raízes e tubérculos,mas inclui alguns alimentos de origem animal e/ou ácidoascórbico.

Dieta com alta biodisponibilidade: é dietadiversificada e contém moderadas quantidades de carne,aves, peixe ou alimentos ricos em ácido ascórbico.

Classificação da Biodisponibilidade de ferropresente nas dietas

BaixaBiodisponibilidade

MédiaBiodisponibilidade

AltaBiodisponibilidade

< 23g de carne e< 25mg ou 25-75mg de vitaminaC

< 23g de carnee > 75mg devitamina C 23 a 70g decarne e <25mgde vitamina C >70g de carenee <25mg devitamina C

23 a 70g decarne e 25 a 75 ou>75 mg devitamina C >70g de carne e

25-75 ou >75mgde vitamina C

Fatores dietéticos que diminuem a absorção de ferro:

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Recomendações de ferro para criançasOs principais fatores determinantes dos

requerimentos de ferro durante a infância são as reservasde ferro ao nascer, as necessidades para o crescimento ea necessidade para repor as perdas. A densidade de ferronos alimentos complementares recomendada pelo MS(2002) para crianças abaixo de 24 meses é de4mg/100kcal dos 6 aos 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9aos 11 meses e de 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses.

Recomendação diária de ferro (mg) segundo aIOM (2000)

Faixa etária RDA/AI EAR UL0 a 6 meses 0,27 6,9 40

7 a 12meses

11 6,9 40

1 a 3 anos 7 3 404 a 8 anos 10 4,1 40

9 a 13 anos(meninas)

8 5,7 40

9 a 13 anos(meninos)

8 5,9 40

Crianças pequenas, devido à capacidade gástricareduzida, comem em pequenas quantidades; assim, os

alimentos enriquecidos e fortificados devem serindicados. Estratégias para prevenção e combate àAnemia Ferropriva.

Uso de alimentos enriquecidosNo Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a farinha

de trigo e de milho comercializadas no país sai da fábricafortificada com ferro. A cada 100g de farinha no mínimo4,2mg de ferro (30% das DRI). Além dessa proposta, omercado atual oferece ampla variedade de produtosenriquecidos com ferro.

Suplementação de ferro em doses profiláticasA WHO recomenda o uso universal de suplementos

de ferro na dosagem de 2mg/kg de peso ao dia, para todasas crianças de 6 a 23 meses de vida. O ProgramaNacional de Suplementação de Ferro tem o objetivo deprover suplementação universal de crianças de 6 a 18meses com dose semanal de 25mg de ferro. A propostaenfatiza a importância da sensibilização das famílias paraà importância da suplementação. O Comitê de Nutrição daAcademia Americana de Pediatria recomenda

PN < 1.000g = 4mg de ferro elementar/kgpeso/dia PN > 1.000g e < 1.500g = 3mg de ferroelementar/kg peso/dia

Recomendação da Sociadade Brasileira de Pediatriapara Suplementação de fero para lactentes

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Prevenção e tratamento da anemia ferropriva nainfância

Prevenção• Incentivo ao alitamento materno exclusivo até o sexto

mês de vida, evitando oferta de água e chá• Prescrição de fórmulas lácteas enriquecidas com

ferro para lactentes com desmame precoce. A prescriçãode fórmulas lácteas caseiras é indicada para famílias debaixo poder aquisitivo, nestes casos antecia-se a oferta defrutas e refeição de sal para 2 e 4 meses,rescpectivamente

• Restrição do uso de leite de vaca no primeiro ano devida se amamanetadas ao seio materno

• Restrição da oferta de alimentos fonte de ferro-heme(carnes) e ferro não-heme (feijões, hortaliças folhosas) emduas refeições diárias a partir da alimentaçãocomplementar

• Associação de alimento-fonte de vitamina C junto àsrefeições ricas em ferro-heme e não-heme

• Utilização de alimentos enriquecidos com ferro• Suplementação profilática de ferro para pré-termo e

crianças após 6 meses de idade ou no início daalimentação complementar

Tratamento• Suplementação medicamentosa de ferro na dose de

3 a 5 mg/kg/dia, oferecida diariamente• Orientação alimentar idêntica as apresentação nas

medidas preventivas• Acompanhamento dos níveis de Hb após 1 mês, para

avaliar a resposta ao tratamento

TratamentoO tratamento imediato da anemia ferropriva é a

reposição dos estoques de ferro no organismo. Aalimentação previne a deficiência de ferro no organismo,mas sua ação na recuperação pode ser demorada. Osproblemas mais freqüentes são efeitos colateraisgastrintestinais, constipação intestinal, diarréia, náuseas edor abdominal. Esses efeitos são mais comuns quando sesupera 120mg de ferro elementar. Recomenda-se em geralpara crianças e adolescentes 30mg de ferro elementar pordia antes do desjejum; raramente surgem efeitoscolaterais. A suplementação deve ser mantida por trêsmeses para correção dos depósitos de ferro; recomenda-se que nesse período se faça um novo exame que avaliedepósitos de ferro, como a ferritina. Exemplos decondutas:

Oferecer uma vez por semana (escolher com a mãeo dia da semana) 50g de fígado de boi (x 50 a 100g – Guia< 2 anos), picado e bem cozido.

Uma vez ao dia oferecer, após a refeição salgada,100ml de suco rico em vitamina C.

Adicionar verdura verde-escura às preparaçõescozidas.

Utilizar farinhas enriquecidas com ferro. Não permitir a substituição de refeições salgadas

por alimentos lácteos, biscoitos ou guloseimas. Garantir 2 refeições de sal/dia (Guia < 2 anos).

Oferecer 50 a 100g de carne/dia (Guia < 2 anos). Acarne por conter ferro heme, aumenta em até 4x aabsorção do ferro não-heme.

O uso de panelas de ferro para combater a anemiaé discutível, porém já há evidência do aumento doconteúdo de ferro nos alimentos após cocção nesse tipode panelas. Entretanto, não há justificativa para prescriçãodo uso de panelas de ferro como profilaxia no combate àanemia.

Diarréia aguda é uma doença caracterizada pelaperda de água e eletrólitos, que resulta em aumento dovolume, da frequência de evacuações e diminuição daconsistência das fezes, apresentando algumas vezesmuco e sangue, com evolução potencialmente autolimitada, com duração de até 14 dias.

Tipo CaracterísticasDiarreiaaguda

Pode durar horas ou dias e cujo >risco é a desidratação e a perda depeso

Diarreiaaguda comsangue (oudisenteria)

O principal risco é o dano à mucosaintestinal, sepse e desnutrição, assimcomo a desidratação.

Diarreiapersistente

Duração ≥ 14 dias, com grande riscode desnutrição

Diarreia comDEP grave(marasmo/Kwashiorkor)

O principal risco é de infecçãosistêmica grave, desidratação,falência cardíaca e deficiêncianutricional.

Cerca de 70% dos casos são causados porcontaminação alimentar, como com as bactérias:Escherichia coli (25% do total), Shigella, Salmonella,Vibrium cholerae e Campylobacterjejuni, protozoárioscomo: Giárdia lamblia, Entamoeba hystolytica eCryptosporidium, e vírus como rotavírus. Os alimentospodem ser contaminados pelos manipuladores, água,dejetos humanos e animais, ambiente e utensílioscontaminados, presença de insetos, cocção oureaquecimento inadequados e contaminação cruzada.

O aleitamento materno exclusivo protege o bebê,além de reduzir a duração e a gravidade dasenfermidades, pela presença de fator bífidus (promove ocrescimento da flora bífida que propicia um meio ácido queimpede a colonização bacteriana) e IgA secretória (reduz aadesividade bacteriana intestinal). A faixa etária de maiorincidência de diarréia é entre 7 e 28 meses com pico aos 9meses.

Conseqüências da diarréia: São complicações dadiarréia a desidratação (principal causa de morte), adiarréia prolongada e a desnutrição. Efeitos negativos dadoença diarréica sobre o crescimento:

Diminuição do apetite em cerca de 20% econseqüente redução da quantidade de alimento ingerido.

Má absorção de nutrientes e as alteraçõesmetabólicas presentes.

NUTRIÇÃO NAS DIARRÉIASAGUDAS DA INFÂNCIA

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Perda de nutriente causada por vômitos e febre. Suspensão da alimentação com fins de pausa

abdominal. Redução da resistência às infecções, tornando-se

cada vez mais susceptível a outras infecções agudas.

Fisiopatologia e patogêneseA mucosa intestinal possui microvilosidades

contendo enterócitos, estes têm uma meia vida de médiade 3 dias, sendo um processo contínuo de renovação doepitélio intestinal, isso justifica a duração auto limitada de 3a 5 dias das diarréias agudas e a possibilidade de usar avia oral para a reidratação e a manutenção daalimentação.

Além disso, a presença de alimentos na luz intestinalestimula a migração de células da cripta para o extremo davilosidade. Então, a restrição alimentar na dieta podediminuir o processo de renovação da mucosa intestinal e aprodução de enzimas da borda em escova.

O intestino secreta e absorve grande quantidade deágua durante o processo normal de digestão e absorçãode nutrientes, neste caso a absorção predomina sobre asecreção, porém quando há inibição do processo deabsorção, resultante da lesão ou inflamação intestinal, ouestímulo da secreção, pela exposição intestinal aenterotoxinas inflamatórias, ocorre a diarréia.

A absorção de glicose, aminoácidos e algunsoligopeptídeos depende, absoluta ou parcialmente, dapresença de sódio no lúmen intestinal, sendo a taxa deabsorção de sódio maior na presença destes solutos,sendo a terapia de reidratação oral baseada nestemecanismo.

Mecanismos possíveis da diarréia: Aderência à mucosa e produção de enterotoxinas. Dissolução da mucosa e da borda em escova. Invasão da mucosa com proliferação bacteriana

intracelular. Translocação da mucosa seguida por proliferação

bacteriana na lâmina própria e nos gânglios linfáticosmesentéricos.

Tratamento: Tem como objetivo: Prevenir ou tratar a desidratação; Prevenir o dano nutricional; Reduzir a duração da gravidade e

ocorrência de episódios futurosO tratamento dependerá do estado de hidratação do

paciente, que deve ser baseado na observação de sinais esintomas do quadro:

Sinais Semdesidratação

Desidratação(2 ou maissinais)

Desidrataçãograve (2 ou +sinaisincluindo pelomenos 1*)

Condição Bem, alerta Irritado,intranquilo

Comatosohipotônico *

Olhos Normais Fundos Muito fundosLágrimas Presentes Ausentes AusentesBoca e língua Úmidas Secas Muito secasSede Bebe

normalmenteBebe rápido eaviamente

Bebe mal ou éincapaz *

Sinal da prega Desaparecerapidamente

Desaparecelentamente

Desaparecemuitolentamente

Pulso Cheio Rápido Muito débil ouausente

Enchimentocapilar

Normal (até 3seg)

Prejudicado (3a 5 seg)

Muitoprejudicado *

Tratamento Plano A Plano B Plano C

Accioly 09 – MS 2003 e WHO 2005: Pacientes semsinais de desidratação apresentam um déficit de fluido de 3a 5%, com desidratação moderada apresentam déficit de 5a 10%, e com desidratação grave, déficit maior que 10%.

Solução de Reidratação oral (SRO):

Solução de reidratação Oral (SRO)Compostos Composição por

litro de preparoCloreto de sódio (NaCl) 2,6gCloreto de potássio 1,5 gCitrato de sódio diidratado 2,9 gGlicose anidra 13,5 gOsmolaridade por litroSódio 75 mmolCloreto 65 mmolCitrato 10 mmolPotássio 20 mmolGlicose 75 mmolTotal 245 mmol

O preparo da SRO é simples, basta misturar umenvelope em 1 litro de água filtrada e/ou fervida. Estasolução deverá ser mantida 24 horas em temperaturaambiente e a sobra desprezada. A solução caseira,recomendada para o início da reidratação ainda nodomicílio, deve ser feita adicionando-se 2 medidas grandesde açúcar e uma medida pequena de sal em um copopequeno de água. Estudos experimentais indicam quesoluções com menor teor de sódio e glicose, econsequentemente menor osmolaridade, podem melhorara absorção de sódio e água no intestino.

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PLANO A:Indicado para crianças com diarréia aguda, mas sem

desidratação, é um tratamento de manutenção justamentepara evitá-la.

1. Aumentar a oferta de líquidos: Manter o aleitamento materno aumentando a

freqüência das mamadas. Se a criança está em amamentação exclusiva,

dar SRO além do leite Se não está em amamentação exclusiva, além de

SRO dar líquidos casieras, sopas, refresco sem açúcar,água de coco ou água potável

Bebidas não recomendadas: refrigerantes, sucode fruta industrializado, chá adoçado e café pois, podemcausar diarréia osmótica

Oferecer para crianças até 2 anos: 50 a 100ml deSRO e para crianças de 2 a 10 anos: 100 a 200ml de SROapós cada evacuação líquida. Se não tiver a SRO, deveiniciar com as formulações caseiras.

2. Prescrever suplemento de zinco (10 a 20mg)

durante 10 a 14 dias, na forma de xarope ou comprimidospara serem dissolvidos, com o objetivo de repor perdas,diminuir a gravidade, duração e ocorrência de novos casosde diarréia, dado o papel deste mineral na funçãoimunológica

3. Manter a alimentação habitual da criança,especialmente fontes protéicas, carboidratos complexos eóleo vegetal, fazendo as correções alimentares após aanamnese nutricional, para evitar a deterioração epromover mais rapidamente a recuperação do epitéliointestinal.

Deve-se aumentar a utilização de alimentos comdensidade energética elevada, para evitar a anorexia,oferecendo volumes reduzidos com maior freqüência.

Restrições alimentares e jejum são contraindicados. É desaconselhado o uso de bebidas comquantidades excessivas de açúcar.

4. Orientar a família sobre o reconhecimento desinais de desidratação. O volume e freqüência aumentadadas evacuações não significam piora do quadro, deve-seavaliar presença de distensão abdominal, vômitos, estadode hidratação, aspecto geral da criança e peso.

PLANO B:Recomendado para crianças com diarréia aguda e

sinais de desidratação. É constituída de 2 fases:reidratação e manutenção.

Fase de reidratação (SRO + restrição alimentar):

1. Durante um período de 4 horas administrar SROno serviço de saúde, nas quantidade apresentadas pelatabela abaixo

oDemonstrar a mãe como se administraoSe a criança vomitar, esperar 10 minutos eadministrar novamenteoManter aleitamento materno

Volume de SRO a ser oferecido na fase de reidratação

Idade Até 4meses

4 – 11meses

1 – 2anos

2 – 4anos

5 – 14anos

Peso < 5kg 5 a 7,9kg

8 –10,9kg

11 a15,9kg

16 –29,9kg

SRO(ml)

200 -400

400 -600

600 -800

800 -1200

1200 -2200

Obs. Somente utilizar a idade se o peso da criança fordesconhecido. A quantidade aproxima de SRO necessária podeser calculada multiplicando-se o peso da criança (em kg) por 75

2. Após 4 horas reavaliar a criança e classificá-laquanto a desidratação

oCaso a criança esteja sem desidrataçãoprosseguir com a fase de manutenção = Plano AoSe a criança tem desidratação refazer o Plano Bou se a desidrattação for grave ir para plano C

3. Manter o aleitamento nos lactentes amamentadosexclusivamente.

4. Dar líquidos adicionais

5. Orientar o responsável em quando retornar

PLANO C:Recomendado para crianças com diarréia e

desidratação grave. Geralmente se administra líquidos porvia intravenosa ou usando uma SNG.

Alimentação e diarréia aguda:A desnutrição é uma conseqüência comum da

diarréia aguda. A manutenção da alimentação é essencial,pois nutrientes como carboidratos e proteínas agemestimulando a absorção de fluido no intestino econsequentemente prevenindo ou tratando a desidratação.

Aleitamento materno: Reduz a incidência e intensidade da diarréia e

minimiza seus efeitos nutricionais adversos. A presença de seus produtos da sua digestão

(aminoácidos, dipeptídeos e hexoses) no lúmen intestinal,aumenta a absorção de sódio e água, reduzindo afreqüência e volume das fezes.

Contém hormônios que promovem a proliferaçãoe recuperação da mucosa intestinal.

Jejum: Perda de massa intestinal Diminuição do estímulo de replicação celular na

cripta da vilosidade intestinal Diminuição da atividade de dissacaridases (ex.

lactase)

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Casos de intolerância à lactose e às proteínas podemestar relacionados a casos mais graves de diarréia e/ouassociados com desnutrição. Entretanto, arestrição de leitede vaca em crianças com diarréia aguda é controversa. Amaioria pode continuar recebendo leite de vaca (lactose).Nos casos de falhas no tratamento ou se a criançaapresenta desnutrição moderada a grave, uma fórmulaisenta de lactose pode ser considerada.

Há perdas de 30 a 40% de alimentos não digeridosnas fezes, mas 60 a 70%, níveis satisfatórios, ainda sãoabsorvidos e utilizados. A redução do consumo energético(anorexia) varia de 20 a 40% e também compromete oestado nutricional. Tem causa multifatorial, mas estárelacionada com desequilíbrio eletrolítico. Pode serreduzida com o tratamento da acidose (provoca náuseas)e da hipocalemia (provoca um certo grau de íleoparalítico).

Alguns probióticos têm sido úteis na recuperaçãomais rápida da diarréia aguda, ou seja, menor duração dadiarréia, e também menor chance de diarréia protraída ealta hospitalar mais rápida. A suplementação de zincoreduz a duração e severidade nos quadros agudos epersistentes, favorece o maior ganho em estatura, maiorganho de peso e tem menos episódio de diarréia einfecções respiratórias. A suplementação com vitamina Areduz a mortalidade.

Alimentos funcionais:Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação

mais rápida da diarréia aguda, principalmente viral eassociada ao uso de antibióticos. Principais agentes:Lactobacilos ou bifidobactérias e a levedura nãopatogênica Saccharomyces boulardii. Os mecanismos deação incluem:

Competição com bactérias patogênicas porreceptores ou nutrientes; Produção de substâncias antibióticas; Aumento da resposta imune.

Medicamentos:O ministério da Saúde recomenda que não sejam

utilizados medicamentos para o tratamento da diarreiaaguda, exceto antibióticos específicos para cólera ediarréia com presença de sangue e gravecomprometimento do estado geral do paciente.Medicamentos contraindicados na diarreia aguda:

Medicamentos EfeitosAntieméticos(metoclopramida,clorpromazina)

Depressores do SNC,dificultam a ingestão desoro e podem causardistensão abdomnal

Antiespasmódicos (elixirparegórico, atropínicos,operamida, difenoxilato)

Inibem o peristaltismofacilitando proloferação demicroorganizamos eprolongando o quadrodiarreico. Podem levar afalsa impressão demelhora)

Adistringentes (caolin-pectina, carvão)

Efeito cosmético sobre asfezes, aumentando aconsistência do bolo fecal.Espoliam sódio e potássio

Antipiréticos Podem produzir sedação,prejudicando a ingestão desoro

Prevenção:Deve ser estimulado o aleitamento materno,

melhores práticas de desmame e boas práticas de higienelocal como:

Cozinhar muito bem o alimento e consumi-loimediatamente. Se armazenados, devem ser refrigerados edepois reaquecidos antes de serem consumidos.

Evitar o contato de alimentos crus com oscozidos. Lavar frutas e hortaliças com água limpa esempre que possível, descascá-las antes do consumo.

Utilizar água filtrada para beber e prepararrefeições. Lavar as mãos antes de preparar alimentos,após interrupções e ao oferecer alimentos à criança.

Dar preferência a copos e colheres. Evitar uso demamadeiras, se usá-las, devem ser lavadas e fervidas.

Manter alimentos longe de insetos e roedores.Guardar os alimentos em lugar seguro e diferente deprodutos químicos e de limpeza.

Quadro resumitivo de conduta no tratamento dadiarréia aguada

Após a fase de reidratação garantir aportenutricional adequado por meio de retorno à alimentaçãohabitual da criança

Corrigir erros dietéticos Evitar dietas restritivas e jejum Aumentar a frequencia das mamadas ao seio Fracionamento aumentado e volume reduzido Aumentar a ingestão hídrica pelo aporte de água,

SRO, sucos, refrescos de fruta sem açúcar. Adequar a consistência da dieta à idade e

aceitação da criança O leite poderá ser usado como fonte de cálcio

podendo ser substituído por iogurte natural sem açúcar.Não é necessário diluir ou trocar por fórmulas sem lactose,exceto se não houver resposta satisfatória ao tratamento(criança que não ganha peso e queda do estado geral).

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Os efeitos benéficos da fibra alimentar na saúde sãorelacionados com o tubo digestório, proporcionando aformação de bolo fecal com maior umidade e peso,facilitando a eliminação fecal regular e diminuindo apermanência do bolo fecal no intestino grosso. Fatores deproteção contra o desenvolvimento de doenças do tubodigestório, como apendicite, doença diverticular do cólon ecâncer de cólon.

Efeitos no metabolismo do colesterol e sua influênciana velocidade de absorção de carboidratos, além deinduzir saciedade e possível redução no excesso de peso.

São poucos os estudos da literatura mundial nos quais seavaliou o consumo de fibra pela população pediátrica.

O primeiro estudo no Brasil relacionando o consumode fibra alimentar por mulheres adultas com e semconstipação intestinal permitiu observar que se utilizou oconceito de fibra bruta, que foi abandonado diante daevolução dos conhecimentos sobre a importância da fibraalimentar na nutrição humana. Revela ainda que a médiade consumo de fibra seria ínfima em relação àsrecomendações internacionais.

Mais tarde, em outro estudo, observou-se que asprincipais fontes alimentares, expressas em porcentagemdo total e fibra consumida, foram: 32,3% do pão e farinhas,21,2% do arroz, 17,4% do feijão, 12,7% de frutas, 8,3% deverduras e legumes, 3,2% da batata e 4,9% de outrosalimentos.

Com as diferentes tabelas utilizadas em estudoscontatou-se que as recomendações de consumo de fibraalimentar devem ser obrigatoriamente vinculadas a umadeterminada tabela de composição de fibra nos alimentospor elas se diferenciarem no valor total de fibra.

A Fundação Americana de Saúde aconselhou que ascrianças com idade superior a dois anos devessemconsumir, no mínimo, em gramas, o valor resultante dasoma de 5 a sua idade expressa em anos. O máximo seestabelece pela soma de 10 à idade em anos. Mas nãomencionou a tabela de composição a ser seguida. Pareceque a dieta com quantidade inferior ao mínimorecomendado associava-se com risco 4,1 vezes maior deconstipação.

Posteriormente vários estudos confirmaram aassociação do menor consumo de fibra alimentar ao maiorrisco de constipação. Estudos também avaliaram a relaçãoentre ingestão de fibra alimentar, tempo de trânsitocolônico e freqüência de evacuações. Observaramcorrelação negativa entre a freqüência de evacuações e otempo de trânsito colônico. O tempo de trânsito no cólonesquerdo foi menor nas crianças com maior consumo defibras.

Em estudo avaliando a relação de constipação, tipode aleitamento e consumo de fibra alimentar em criançascom menos de dois anos de idade, observou-seassociação entre aumento da idade, diminuição dafreqüência de aleitamento e aumento na prevalência deconstipação. Demonstrou-se também que os lactentes emaleitamento artificial apresentam chance 4,5 vezes maiorde apresentarem constipação do que os em aleitamentonatural predominante. Existe uma associação entrealeitamento natural e eliminação de fezes em maiorfreqüência e com maior conteúdo líquido.

Em estudos com adolescentes, confirmou-se que ofeijão é uma fonte importante de fibra alimentar e que seuconsumo não habitual associava-se com chance dez vezesmaior de consumo insuficiente de fibra. Em pediatria,constipação é definida como sintoma caracterizado pelaocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações,independentemente do intervalo entre as evacuações:eliminação de fezes duras, dificuldade ou dor paraevacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosasque entopem o vaso sanitário ou freqüência deevacuações inferior a três por semana, exceto em crianças

IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA FIBRAALIMENTAR NA GASTROENTEROLOGIA

PEDIÁTRICA(Chemin)

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em aleitamento natural. A constipação crônica (duraçãomaior que duas semanas) pode ser caracterizada pelapresença isolada de suas complicações, como escapefecal e dor abdominal. Crianças maiores e adolescentespodem referir sensação de esvaziamento retal incompletoapós evacuar. Em todos os estudos, o consumo de fibraalimentar foi abordado considerando que seu consumoinsuficiente pode ser um fator envolvido na etiologia daconstipação crônica funcional. Freqüentemente observa-sena população pediátrica a dor abdominal crônicarecorrente. Caracteriza-se pela ocorrência de pelo menostrês episódios de dor abdominal, durante pelo menos trêsmeses, tendo a dor intensidade suficiente para interferirnas atividades diárias da criança. Já considerou-se apossibilidade de a fibra alimentar participar dafisiopatogenia do tratamento da dor abdominal recorrente,mas não existem estudos mostrando a eficácia doaumento do consumo de fibra alimentar na forma dealimentos habituais ou suplementos na dor abdominalrecorrente.

Considerações Finais As fibras proporcionam hábitointestinal com freqüência e características das fezesadequadas e seu consumo insuficiente associa-se comaumento do risco de constipação crônica funcional. Notratamento da constipação na infância, é necessário odesenvolvimento de pesquisas clínicas que definam amelhor forma de administração das fibras e sua doseterapêutica. Acredita-se que o consumo adequado de fibrapossa prevenir doenças cardiovasculares e diabetesmellitus do tipo 2 na idade adulta e doenças do aparelhodigestório.

Constipação não é uma doença, trata-se mais de umsintoma e é caracterizado por retenção de fezes no cólonou dificuldade de evacuação por tempo superior a 2semanas. Há eliminação de fezes endurecidas, freqüênciaevacuatória menor que 3x/semana e/ou sensação deesvaziamento incompleto do reto. Já a Sociedade Paulistade Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição define comouma síndrome que consite na eliminação com esforço defezes ressecadas, independente do intervalo de tempoentre as evacuações. De acordo com Accioly, constipaçãoé a retenção de fezes no cólon ou dificuldade deevacuação com intervalo superior a 2 semanas.

A etiologia da constipação não está totalmenteesclarecida, mas acredita-se que haja o envolvimento dediversos fatores, constitucionais, hereditários, alimentares,psicológicos, associados ou não ao distúrbio da motilidadeintestinal. O pico de incidência da constipação é entre 2 e4 anos, época na qual ocorre o treinamento de toilete(controle esficteriano). Não há uma idade definida para seuinício, mas não deve ocorrer antes dos 2 anos, pois acriança precisa passar pelas etapas do seudesenvolvimento.

Em crianças menores, que ainda mamam, aconstipação pode ser considerada pela presença de

movimentos intestinais dolorosos, acompanhados dedesconforto e manobras para eliminar as fezes. Aeliminação de fezes endurecidas, em forma de cíbalos(forma de bolinhas), mesmo com frequência normal para aidade da criança, é também considerada comoconstipação. Em lactentes amamentados ao seio, aeliminação de fezes, sem dor, mas com intervalos que seprolongam até 7 dias, não é considerada constipação.Hábitos alimentares intestinais regulares no início da vida,defecando, em geral pela manhã, após o desjejum, quandoos reflexos gastrocólicos e duodenocólicos causammovimentos de massa no intestino grosso, previne oaparecimento da constipação.

ClassificaçãoOs distúrbios de evacuação podem ter origem

orgânica (relacionada a doenças) ou funcional (relacionadaà dieta, educação intestinal, atividade física).

A constipação intestinal pode ser: Aguda: covalescência de uma doença aguda,

frequentemente associada a diminuição da ingestãoalimentar, ou tratamento com drogas constipantes(fenitoína, imipramina, fenotiazinas, preparações contendoferro, codeina e vincrastina). Pode ocorrer também pormudança da alimentação, redução da atividade física e/oumudanças de ambiente. É uma situação transitória, afunção intestinal volta a normalidade tão logo cesse acausa.

Crônica: divide-se em funcional e psicogência Funcional: está relacioanado ao hábitoalimentar com pouco resíduo ou não atendimentodo reflexo de defecação Psicogência: tem origem comportamental, e éde dificil manuseio pois decorre da época dotreinamento dos esfíncters. A criança passa a termedo de evacuar pelo desconforto e dor que talato acarreta.

Constipação e Regime AlimentarUma das causas mais freqüentes de constipação na

infância é a mudança de práticas alimentares, que variamdesde a simples troca de leite materno por fórmula ou umafórmula por outra até a introdução de um novo alimento. Aprática do aleitamento materno nos primeiros meses devida e a ingestão de fibra alimentar em quantidadessuficientes depois dos 2 anos previnem a constipaçãocrônica funcional.

A uma tendência histórica de ingestão reduzida defibras nas dietas infantis. No entanto, uma dieta rica emfibras é eficaz no tratamento da cosntipação, porqueaumenta o volume fecal, produz evacuações maisamolecidas e frequentes, bem como diminui o tempo detrânsito intestinal.

No entanto, há controvérsias quanto à utilização dedietas ricas em fibras para crianças, pois estes alimentosaumentam a saciedade e apresentam menor densidadeenergética, podendo ocasionar baixa ingestão diária deenergia. E como a capacidade gástrica da criança épequena, estas podem não atingir as recomendaçõesdietéticas diárias. Além disso, pode levar à formação degases e causar desconforto (por isso a mudança deve ser

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

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gradativa); e também reduzem absorção de mineraisessenciais como Fe, Ca, Cu, Mg, Zn e P.

Quadro clínicoA constipação não é uma doença e sim um sintoma,

mas pode ter consequencias desagradáveis, como: dor,distensão abdominal, flatulência, enurese noturna enáuseas. É comum a criança apresentar anorexia,provavelmente pela dor e distensão abdominal, febre,nervosismo, déficit de crescimento e baixo rendimentoescolar.

Algumas crianças podem apresentar escape fecal,chamado soiling, o qual é um escape involuntário de fezes.Em geral, é uma conseqüência de constipação grave,quando há presença de massa fecal endurecida (fecaloma)no cólon. A parte externa do bolo fecal que fica em contatocom a mucosa intestinal perde água, ocorrendo liberaçãode fezes moles pelas laterais. Essa situação pode serconfundida com diarréia ou que a criança não estácontrolando o esfícter e é mais percebida a partir dos 4anos de idade, pois já há o controle esficteriano anal.

Em crianças compactadas não é recomendada aintervenção dietética no primeiro momento, pois o aumentodo consumo de fibras provocará estímulo nas partessuperiores do intestino, sem a liberação da mais partemais distal, o que provocará gases e dor abdominal.Primeiramente, o intestino deve ser desbloqueado, e sódepois iniciar o tto dietético

Tratamento dietéticoAs recoemndações para crianças incluem uma

ingestão regular de refeições, ampla variedade dealimentos que contenham fibras e liquidos em quantidadeadequada.

Os erros aliemntares são identificados como osmaiores responsáveis pela constipação intestinal, eportanto a educação nutricional envolvendo a criança e afamília é muito importante.

Algumas recomendações:

Elevado consumo de líquidos. Deve ser cerca de1,5ml/kcal. É desejável que cerca de 50% da ingestãodiária de líquidos seja de água, com exceção dos lactentesem AM, já que o LH contém cerca de 80% de água. Emgeral, a criança perde cerca de 800 ml de água/dia, sendocerca de 200 ml nas fezes. Portanto recomenda-se aingestão de 4 a 6 copos de água/dia.

Organizar os horários da refeições para garantirvolume alimentar suficiente e, assim, estimular o reflexogastrocólico do peristaltismo intestinal (Guia < 2 anos).

Substituir a mamadeira pr cop e a farinha utilizada(Guia < 2 anos).

Estimular o consumo de alimentos com grande [ ]de fibras (leguminosas, cereais integrais, legumes,verduras, frutas e vegetais folhosos).

Recomendação de fibras:

O consumo de legumes e vegetais folhososdevem ser oferecidos preferencialmente crus (Accioly) xIntroduzir legumes e verduras cozidos gradativamente,misturando aos outros alimentos, para que a criança possatolerar o aumento de fibras na alimentação (Guia < 2 anos)

As frutas deve-se dar preferência às laxativas(mamão, ameixa fresca e desidaratada, laranja combagaço, abacate, abacaxi, tangerina, melancia, fruta deconde); inteiras ou em pedaçõs e sempre que possívelcom casca, pois fornecem mais fibras do que na forma desucos e de polpa amassada. Frutas desidaratadasmantidas em remolho (ex: ameixa) podem ser mais fáceisde consumir. Segundo Guia < 2 anos, deve-se oferecer 2frutas/dia.

O uso de cereal e pães integrais deve serincentivado, oferecidos de forma palatável à criança.

Em situações em que a criança não aceitalegumes e vegetais folhosos misturar esses alimentos noarroz, em massas de bolo salgado, tortas e bolinhos.Pode-se tb substituir parte da farinha de trigo no preparode bolos e outras preparações, por aveia em flocos oufarelo de aveia ou de arroz.

Alimentos que estimula pouco o peristaltismo(maçã, banana, pães, arroz, batata, farinha de mandioca,maisena), não precisam ser excluídos do plano alimentar,porém devem ser utilizados em combinação com alimentosque estimulem o trânsito intestinal. Ex: banana com aveiaou farelo; arroz cozido com folhosos; farofa com ameixa outalos de vegetais x Evitar maçã, banana, limão e goiaba(Guia < 2 anos).

Recomenda-se o uso de lactobacilos: OLactobacillus acidophilus ou Lactobacillus bifidus ajudam acriar uma flora intestinal favorável, produtora de ácidosorgânicos, o que é útil para aliviar a constipação.

Evitar ou usar moderadamente alimentosflatulentos, os quais podem trazer desconforto intestinal,como: couve-flor, repolho, pepino, goiaba, jaca, batatadoce, pimentão, ervilha, nabo.

Os farelos de cereais (farelo de aveia tem maissolúveis e farelo de trigo mais insolúveis) são os quepossuem maior concentração de fonte de fibras, masdevem ser usados com moderação em casos deconstipação mais intensa. Devem ser adicionados aalimentos bem aceitos pelas crianças e divididos em 3doses/dia, usando em média 1 colher de sobremesa. Noentanto é possível elaborar uma dieta rica em fibras sem autilização desses produtos.

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MedicamentosA automedicação de drogas laxativas pode irritar a

parede intestinal e causar dependência. O hábito de tomarlaxantes diariamente provoca esvaziamento de cólon deforma violenta e artificial. Quando a medicação ésuspensa, o intestino relaxa-se e a eliminação de fezes éinterrompida por um tempo, pois o cólon está vazio e nãohouve tempo para a formação de bolo fecal. Tal fato podereforçar a hipótese de constipação, mas na verdade, nãohouve chance do cólon de funcionar em um ritmo normal.

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Definição

A alergia alimentnar é um dos tipos dehipersensibilidade alérgica resultante de uma respostaimune exarcerbada quando a exposição de um indivíduo aproteínas (hapteno) alimentares, absorvidas através deuma mucosa intestinal permeável.

A intolerância alimentar é uma reação adversa quenão envolve o sistema imunológico e ocorre devido à

forma como o corpo processo o aliemntos ou devidoa componentes do alimento.

A sensibilidade alimentar se refere a reação adversaa um alimento ou componentes do alimento quando nãoestá claro se é alegia ou intolerância.

Fisiopatogenia:Quando ocorre a primeira exposição ao alérgeno,

ocorre sensibilização, ou seja, as células imunológicas sãoalteradas de modo que reconhecem o alérgeno na próximaexposição a ele. A alergia alimentar está relacionada àimunidade humoral, que envolve anticorpos(imunoglobulinas).

A IgE ajuda a eliminar os parasitas e é responsávelpor reações alérgicas clássicas.

A imunidade celular ou mediada por células envolve a

ação de linfócitos T, eles não produzem anticorpos, masreconhecem os antígenos e desencadeiam ações quelevam a destruição dos antígenos, e também produzemTh1 e Th2, sendo que a estimulação do T helper 2 estáassociada a formação de IgE.

Existem dois níveis de sensibilização: Primário: pode ser imediato ou tardio, é uma

reação mediada por IgE que ocorre no TGI sem prévialesão da mucosa, sendo mais significativo em criançaspequenas. Secundário: ocorre após uma infecção aguda do

TGI ou a partir de um dano prolongado à mucosaintestinal, com excessiva absorção de macromoléculasalimentares, capaz de gerar um quadro de sensibilizaçãolocal ou sistêmica.

ALERGIA ALIMENTAR

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Existem outros fatores relacionados ao excesso deentrada de antígenos que podem potencializar o processode sensibilização como:

Antigenicidade da proteína alimentar Dose sensibilizante Gravidade e a extensão do dano à mucosa Aumento da permeabilidade intestinal (fisiológico,

no caso de prematuros e patológico, no caso de diarreiascrônicas ou prolongadas)

Fatores do hospedeiro como seu estadonutricional, fatores imunológicos e fatores genéticos.

Desenvolvimento do mecanismo:

O mecanismo da alergia alimentar inicia-se nabarreira mucosa intestinal quando esta, por imaturidade,ou quando agredida, sofre alguma alteração.

A mucosa intestinal conta com mecanismos dedefesa imunológicos e não imunológicos, que quandofalham permitem o fenômeno de sensibilização, que são:

Não imunológicos: Permeabilidade intestinal seletiva Controle do antígeno pelo sistema imunológico Flora local Mucinas Enzimas proteolíticas Movimento peristáltico

Digestão intracelular

Imunológicos: GALT ( tecidos linfóides associados ao intestino).

O resultado da interação do GALT com o antígeno é aforamção de anticorpos, estimulação da resposta mediadapor células e da produção de tolerância intestinal aoantígeno.

IgA secretória: é o mais importante e associado amemória antigênica. É resistente a proteólise e exercepapel importante proteção contra captação de antígenos,impedindo também a aderência de toxinas e de bactérias.

Imunidade celular local: linfócitos T, linfócitos intraepiteliais, mastócitos, macrófagos e eosinófilos.

Quando tais fatores de defesa falharem,isoladamente ou em conjunto, podem ocorrer fenômenosde sensibilização determinados pelo apareciemnto deenteropatia alérgica com formação exarcerbada decomplexo antígeno-anticorpo e substânciasimunologicamente ativas que se depositam nos [rogõaslevando a sintomas.

Alérgenos:Os antígenos alimentares de maior potencial

sensibilizante são o leite de vaca, carne de porco, ovo,peixe, frutos do mar, tomate, abacaxi, banana, chocolate efrutos oleaginosos.

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Fatores de risco:Depende da: Hereditariedade Exposição a um alimento (antígeno): exposição

inicial ao alérgeno (pré requisito para desenvolver aalergia) pode ser no pré ou no pós natal. A primeiraexposição pode ocorrer ainda na gestação, lactação ouinício da lactância, a introdução de alimentos alérgenosdurante estas fases pode aumentar a probabilidade dedesenvolvimento de alergia alimentar. Os alérgenos nadieta da mãe podem passar no leite materno e causarsensibilização e então uma reação alérgica no lactenteexclusivamente amamentado ao peito. Às vezes a reaçãonão ocorre até que o alimento seja realmente ingerido pelobebê. Comer amendoins mais de uma vez por semanadurante a gravidez aumenta o risco de alergia aoamendoim. No pós natal a exposição pode ser porinalação, contato com a pele ou ingestão, até no leitematerno.

Os alimentos na dieta da mãe (ex. bebidascafeinadas, chocolate, alguns chás de ervas, repolho,cebola, nabo, alho, rabanetes, ruibarbo, espinafre eespeciarias) também podem ser associados com reaçõesnão alérgicas, geralmente desconforto gastrointestinal.

Permeabilidade gastrointestinal: maior no início dalactância e diminui com a maturação intestinal. Condiçõescomo doença gastrointestinal, desnutrição, prematuridadee estados de imunodeficiência podem aumentar apermeabilidade e o risco de desenvolver alergia alimentar.

Fatores ambientais como a exposição microbiana.A melhor higiene da sociedade, ou seja, diminuição nasinfecções e exposição à micróbios, causou mudanças namicroflora gastrointestinal neonatal, e o resultado foi amaior incidência de doença atópica, inclusive alergiaalimentar, iniciando a marcha atópica (condições, eventose características que precedem o desenvolvimento dedistúrbios atópicos permanentes). Exposição precoce amicróbios, fumaça de cigarro, estresse, exercício e frio,podem intensificar os sintomas clínicos da alergiaalimentar.

Manifestações clínicas:

Gastrointestinais: Gastroenterite alérgica com vômitos, diarréia e

cólicas Cólicas: bastante relacionada à alergia ao leite de

vaca. Verificadas em lactentes por distensão abdominal,irritação, dor à palpação abdominal.

Obstipação intestinal, forma mais atípica, que nãoresponde às medidas usuais para constipação

Vômitos: também relacionados a alergia a LV

Extra-intestinais: Respiratórias: rinite, asma, bronquite, sinusite,

otite. Dermatológicas: dermatites e eczemas. Hematológicas: anemia Gerais: choque anafilático, hipodesenvolvimento Anorexia: pode significar um meio protetor contra

a ingestão de frações protéicas alergênicasdesencadeantes de manifestações clínicasdesconfortáveis.

A anafilaxia induzida por alimentos é uma respostaaguda e geralmente grave, e ocorre em um períodolimitado após a exposição a um antígeno. A anafilaxiasistêmica é a reação alérgica mais perigosa. Amendoim enozes são os causadores da maioria das mortes. Pessoascom reações anafiláticas conhecidas a qualquer alérgenoalimentar devem utilizar epinefrina para reverter o quadroalérgico (Krause).

DiagnósticoRequer: Identificação do alimento suspeito Prova que o alimento causa uma resposta

adversa Verificação do envolvimento imunológico

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Accioly: Anemia hipocrômica microcítica Aminoacidúria Aumento de excreção fetal de alfa-1-antitripsina D-xilosemia baixa Perda fecal proteica e lipídica positivas Presença de anticorpos no soro e/ou nas fezes Diminuição ou aumento de IgA sérica

O quadro clínico, o estado geral, e o históricoalimentar da criança, bem como de seus pais, sãofundamentais para o diagnóstico. O processo de avaliaçãonutricional periódico faz-se necessário apra que possanortear a resposta ao tratamento.

Krause:Testes imunológicos, como o teste cutâneo de

hipersensibilidade imediata fornecem resultaods rápido(15 a 30 minutos), no entanto é apenas útil no diagnóstico,pois indica apenas a possibilidade de alergia.

Testes de anticorpo sérico, como o teste de IgE séricaespecífica a alérgenos alimentares é usado apra identificaros alimentos que podem estar causando a respostaalérgica.

Teste radioalergossorvente: Testes bioquímicos podemafastar causas não alérgicas dos sintomas apresentados.Teste imunológico pode ter utilidade para triagem depacientes e como ferramenta diagnóstica. O testeradioalergoabsorvente (RAST) e o ensaioimunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) são ferramentasque estão sendo trocadas pelo CAP-FEIA (imunoensaiofluoresceína-enzima) específico para alergia a leite, ovos,amendoim, peixe e trigo, mas menos para soja. São testespromissores, mas por enquanto são necessários aindaDCPC e teste cutâneo.

Vasconcelos:

Teste de desencadeamento: PADRÃO OURO paradiagnóstico de alergia alimentar.

1ª etapa: Realizar uma dieta de exclusão dos alimentosprovavelmente envolvidos nas manifestações clínicas.

2ª etapa: Aguardar a recuperação clinica completa ouparcial.

3ª etapa: Teste de desafio ou de desencadeamento (nãodeve ser feito em crianças com história de choqueanafilático). Todos os pacientes devem realizar o testeapós 6 a 8 semanas do início da dieta de exclusão.

Alimentos alergênicos e suas proteínas antigênicas

Leite de vaca: beta lactoalbumina, caseína, alfalactoalbumina Clara de ovo: ovomucóide, ovoalbumina eovotransferrina Amendoim: vicilina, conglutina e glicinina Soja: vicilina e conglutina Peixe: parvalbumina Camarão: tropomiosina Nozes: albumina-25 Trigo: inibidor da alfa amilase

Tratamento:O princípio básico de tratamento da alergia alimentar

é a retirada do alimento diagnosticado como alergênico etodas as suas formas, ou seja, abstenção total de umalérgeno alimentar.

Utiliza-se as dietas de eliminação:1) Recomenda-se manter o LM, restringindo os

potencialmente alergênicos da dieta materna, commonitoramento do aporte dos nutrientes comprometidos.

2) Dietas hipoalergênicas, de preferência nãohabitualmente ingeridos pela criança. Após um período deexclusão, quando da recuperação nutricional da crianca,reinicia-se gradativamente a dieta com 1 alimento suspeitopor vez e observa-se a ocorrência de sintomas.

3) Dieta em que se retira um alimento suspeito decada vez e reintroduz-se 1 por vez, como no procedimentoanterior.

Dietas de eliminação: Elimina-se o alimentosuspeito e todas as suas formas, garantido através deacompanhamento do registro alimentar. Deve-se eliminar 1ou 2 alimentos suspeitos por vez pra cada 2 semanas.

Welfort: dieta de eliminação por 6 a 8 semanas. Esseprocesso determinará se com a abstenção, os sintomasirão melhorar ou se resolver. Quando a dietarigorosamente limitada continuar por mais de 7 a 14 dias,

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deve-se considerar a suplementação de vitaminas eminerais. O alimento então identificado deve ser retiradoda dieta até que um desafio alimentar oral seja apropriado.

Se os sintomas persistirem mesmo se o pacienteseguir a dieta, outras causas para alergia ou outras causasnão alérgicas para os sintomas devem ser investigadas(Krause).

Imunoglobulina Total e Eosinofilia Periférica:são dados inespecíficos e não sustentam um diagnósticode alergia alimentar.

Teste de provocação oral: PADRÃO OUROpara diagnóstico de alergia alimentar. O alimento suspeitodeve ser administrado em doses crescentes e observar oaparecimento de reações; isso deve ser feito em ambientehospitalar para atendimento de profilaxia.

Os alimentos são reintroduzidos (desafios) um porvez, em dias diferentes. As quantidades crescentes doalérgeno devem ser dadas a cada 15 a 60 min até quehaja uma resposta convincente, mas que não ameace avida. A meta é atingir 6 a 10g de alimento seco ou 80ml d eliquido mascarado.

Nenhum dos outros testes faz diagnóstico de alergiaalimentar, apenas indicam a sensibilização do indivíduo adeterminado alimento, o diagnóstico de alergia.deve ser sempre confirmado pela história clínica e peloDCPC (desafio alimentar duplo cego controlado porplacebo).

Embora o teste de desencadeamento seja o padrãoouro na prática, estes são utilizados sobretudo em alergiaao LV, conforme recomendação da sociedade europeia(Welfort).

Não se dispõe de nenhum exame laboratorialespecífico que permita estabelecer diagnóstico preciso. ORAST é uma alternativa de maior custo, necessita daamostra de sangue e é menos sensível que o testecutâneo. A aplicabilidade destas provas é limitada, poisestá relacionada apenas as alergias mediadas por IgE(Welfort).

Percebe-se, portanto, que o tratamento baseia-se emeliminar totalmente do cardápio da criança o alimentosuspeito como alergênico na sua forma originária, ou comoparte de preparações.

A adequação nutricional da dieta deve ser monitoradacom frequência através da avaliação contínua docrescimento e do estado nutricional do paciente e dosregistros alimentares.

Quando os alimentos são removidos da dieta, fontesalternativas de nutrientes devem ser fornecidas,prevenindo a desnutrição, ofertando dieta adequada ouaumentada em energia, proteínas e micronutrientes,atenção especial a micronutrientes importantes na funçãoimune (complexo B, vit C, zinco e selênio), e tambémàqueles que garantem a estabilidade celular (vit A e vit E).

Há também indicação por substituição do leite devaca por hidrolisados de caseína ou de proteínas do sorodo leite, fórmulas a base de soja ou leie de outrras

espécies. No entanto, devem-se observar deficiências dealguns micronutrientes, em especial, ácido fólico, vitaminaB12, A, C e D em leite não industrializados. Além do risode sensibilidade cruzada com leite de outras espécies.

Nos casos extremos de má absorção recomenda-seo uso de uma dieta básica para diarréia crônica, onde alémde excluir o leite de vaca, excluem-se dissacarídeos dealta fermentecibilidade e osmolaridade e fibras insolúveis.

A lactose, e menos freqüentemente a sacarose,poderão ser excluídas por ocasião da deficiênciasecundária de lactase, bem como de sacarase, devendo-se dar preferência a alimentos contendo amilose emaltodextrina.

A introdução de alimentos a base de prebióticos,probióticos e simbióticos tem apresentado resultados tantona prevenção quanto no tratamento. Os prebióticosdestacam-se pelo aumento da absorção de cálcio eproteção contra infecções. Os probióticos proporcionam: Redução do pH intestinal Competição da disponibilidade de nutrientes no

colon Alta capacidade de aderência aos receptores

específicos na mucosa Estimulação da produção de muco pela mucosa Hidrolise de proteínas com alto potencial

alergênico Produção de proteínas metabolicamente ativas,

chamadas bacteriocinasCabe ressaltar que o leite materno é um simbiótico

sendo fundamental no equilíbrio da flora intestinal e comoimportante estimulador do sistema imunológico.

Os probióticos (ex. Lactobacilos GG) causamalteração e adição à flora intestinal e podem então, impediro desenvolvimento da alergia alimentar. Parece que asuplementação a gestante 1 mês antes do parto ou terapiaprobiótica dada ao lactente durante 6 meses seja pelo leitematerno ou suplementação direta, pode reduzir o eczemaatópico relacionado à alergia alimentar em lactentes.

A hipersensibilidade aos alimentos é mais comum no1º e 2º ano de vida, e a maioria dos bebês desenvolvemsensibilidades em torno dos 3 anos. Como os sintomas dealergia tendem a se resolver com a idade, os alimentosalergênicos densos em nutrientes como trigo, soja, ovos eleite de vaca devem ser reintroduzidos pelo desafioalimentar a cada 6 a 12 meses para garantir que nãoestejam sendo restritos desnecessariamente (Krause).

Os alimentos a serem evitados podem estar ocultosna dieta, por contaminação por:

Utensílios comuns para servir diferentes alimentos Elaboração de 2 produtos utilizando o mesmo

equipamento, sem limpar propriamente os equipamentos Rótulos enganosos (ex. produto não lácteo

contendo caseinato de sódio) Aparecimento no rótulo do ingrediente apenas

com sua finalidade, mas não como um ingrediente

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específico (ex. clara de ovo descrita apenas comoemulsificante)

Adição de um produto alergênico a um segundoproduto, e apenas os ingredientes do segundo produtoestão relacionados no rótulo alimentar (ex. maionese, semanotação de ovos)

Mudança de ingredientes por fabricante dealimentos.

Um ingrediente que está presente em umalimento, mas que numa porcentagem tão baixa que nãoprecisa ser citado no rótulo.

ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA

Existe pouca freqüência de processos alergênicos emrecém nascidos prematuros (Atenção: antes ele foirelacionado com fator de risco!!), porque parece que seusmecanismos imunológicos imaturos não permitem aprovocação de um fenômeno de hipersensibilidadealérgica, que seria mais frequente em recém nascidos atermo.

A fração β-lactoalbumina é a que mais induz asensibilização e está ausente no leite humano.

Fração proteica % indivíduos sensíveisβ lactoalbumina 66-82Caseína 43-60α lactoalbumina 41-53Globulina sérica bovina 27Albumina sérica bovina 18

Neste caso, deve-se excluir o leite de vaca, bemcomo os seus derivados.

Welfort: não estão indicados os leites de outrasespécies, como cabra, ovelha, devido ao risco de reaçãocruzada; nem as formulas parcialmente hidrolisadas, nemprodutos a base de soja, cuja proteína não é isolada, pornão atenderem ao códex.

Por outro lado estão indicadas fórmulas:• A base de ptn isolada de soja• A base de ptn extensamente hidrolisada• De aminoácidos

Tratamento da alergia ao leite de vaca:

Leite de sojaO extrato solúvel de soja tem sido a primeira

estratégia, pela sua facilidade e custo, mas 65% (60%Welfort) das crianças apresentam reação cruzada a estealimento. Atenção ao teor de alumínio em sua composiçãodevido a contaminação, e ao teor de fitoestrogenos.

Sua utilizaçãoo porém, tem sido considerada pelaAcademia Americana de Pediatria nas alergias mediadaspor IgE e na fase mais tardia do tratamento, quando amucosa intestinal já está recuperada, com melhora dossintomas e ganho ponderal satisfatório após 6 a 8semanas.

Leite de cabraO leite de cabra apresenta uma tolerância melhor,

além de características sensoriais semelhantes ao leite de

vaca, mas é caro e contém lactose. Segundo a Krause nãoé recomendado pois pode apresentar reatividade cruzadacom a β lactoalbumina do leite de vaca. Além disso, temalta carga de soluto renal e é pobre em ácido fólico, osbebês que recebem leite de cabra necessitam desuplementação de ferro, folacina e vitamina A, C e D(Krause).

Hidrolisados proteicosO hidrolisado de proteínas solúveis do leite é o mais

utilizado de início, mas pode induzir aparecimento desintomas dependendo da quantidade de peptídeos na suaformulação, e aí opta-se por hidrolisado de caseína, que éuma das frações menos alergênicas do leite de vaca, deum modo geral os hidrolisados têm sabor marcante, temcusto elevado, o que restringe seu uso.

Formulação a base de carnesTem sido indicada como estratégia fundamental a

formulação modular hipoalergênica à base de carnesbrancas (frango, rã, peru, coelho), pelo seu baixo custo epela melhor evolução e aceitação entre lactentes jovens.

Sua maior desvantagem é a manipulação excessiva,que pode ser reduzida pelo congelamento, ainda há anecessidade de suplementação de micronutrientes quandoessas fórmulas são utilizadas de forma exclusiva,principalmente de cálcio.

Prevenção da alergia alimentar

Medidas úteis para prevenção de alergia: Promover o aleitamento materno exclusivo no 1º

semestre de vida, pois fornece proteína da mesmaespécie, é importante na maturação linfocitária do intestinoe promove o trofismo da mucosa intestinal, reativando abarreira protetora intestinal contra o excesso de absorçãode macromoléculas proteicas.

Retardar a introdução de alimentos como leite devaca, ovos, trigo e carnes na alimentação de filhos demães que não receberam imunização prévia (diminui asensibilização) ou que não consumiram tais alimentosdurante a gestação (se tivessem tido contato teriamdesenvolvido tolerância).

Acredita-se que a ingestão precoce de alimentos aoinvés de leite materno contribui para o desenvolvimento dealergia alimentar, apenas 3 meses de amamentaçãoexclusiva já reduz o risco de desenvolver alergiasalimentares aos lactentes (Krause).

Alérgenos na dieta materna, como leite de vaca, ovose amendoim, podem passar através do leite e causarsensibilização e depois uma reação alérgica no bebê quese alimenta exclusivamente do LM. Algumas vezes, areação não acontece até que o alimento alergênico seja defato ingerido pela criança.

Reações a agentes farmacológicos emAlimentos

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Aminasvasoativas

Alimento Sintomas

Feniletiamina Chocolate, queijosenvelhecidos, vinhotinto

Enxaqueca

Tiramina Queijosenvelhecidos,levedura de cerveja,omate, framboesa,ameixavenhoChianti, peixe emconserva, banana,berinjela,

Enxaqueca,eritema, urticáriae crisehiperrtensiva empacientes em usode inibidores damonoaminaoxidase

Histamina Queijosenvelhecidos,alimentosfermentados, carneprocessadas, peixeem conserva, vinhotinto, champanhe,catchup

Eritema, cefaléia,diminuição dapressão arterial

Agentesliberadores dehistamina

Marisco, ovobranco, chocolate,morango, banana,abacaxi, tomate,espinafre, nozes,amendoim

Urticária,eczema, prurido

Reações a aditivos alimentares

Aditivo Alimento SintomasTartrazina ouFD&Camarelo 5

Alimentos,refrigerantes,medicamentosamarelos-alaranjados coloridoartificialmente

Urticária,erupção cutânea,asma bronquica

Ácidobenzóico oubenzoato desódio, BHA,BHT, nitratos

Refrigerantes,alguns queijos,algumasmargarinas,alimentos emconserva, muitosprodutosindustrializados

Urticária,erupção cutânea,asma bronquica

Glutamatomonossódico(GMS)

Comida asiática,alimentos com GMSadicionado comrealssador de sabor

Cefaléia, náusea,asma bronquica,rubor, dorabdominal

Sulfitos desódio, depotássio,metabissulfitode potássio,bissulfito desódio, depotássio edióxido deenxofre

Camarão, abacate,purê de batatainstantâneo, frutas elegumesdesidratados oufrescos que foramtratados para evitaro escurecimento,sucos ácidos,vinho,cerveja, alimentosprocessados

Asma aguda,choqueanafilático, perdade consciência

PROJETO DIRETRIZES

TERAPIA NUTRICIONAL NA ALERGIA AO LEITE DEVACA

A alergia à proteína do leite de vaca é um problemacomum em lactentes, usualmente com as primeirasmanifestações clínicas nos primeiros seis meses de vida,com prevalência que varia de 2% a 5%. É uma doençainflamatória secundária à reação imunológica contra umaou mais proteínas do leite de vaca, especialmente, a β-lactoglobulina, α-lactoalbumina e caseína. Acomete,principalmente, o aparelho digestório e a pele.

A alergia ao leite de vaca é transitória, sendo queaproximadamente 85% das crianças desenvolvemtolerância até a idade entre 3 e 5 anos.

Imunidade adaptativa da mucosa tem dupla funçãode proteção: contra patógenos entéricos e manutenção daautotolerância contra proteínas da dieta e bactériascomensais.

Os fatores que regulam o balanço imunológicogastrointestinal incluem a natureza e a dose do antígeno, aimaturidade do hospedeiro, a suscetibilidade genética, ataxa de absorção da proteína dietética e a condição deprocessar o antígeno.

Alérgenos alimentares são usualmente glicoproteínascom peso molecular entre 10-70 kDa. A alergenicidadeinata aos alimentos pode ser determinada pelacombinação de vários fatores, tais como solubilidade,resistência a pH, aquecimento e proteólise pelas enzimasdigestivas.

Os mecanismos mediados por IgE e mastócitosocorrem na anafilaxia induzida por alimentos, síndrome daalergia oral e dermatite atópica.

Importante evidenciar que a exposição ao leite devaca nos primeiros dias de vida, fato que ocorrefrequentemente nas maternidades, é fator significativo paraposterior desenvolvimento de alergia a essas proteínas. Amá-absorção intestinal e/ou dismotilidade pode predisporpacientes à alergia alimentar.

1. A doença influencia o estado nutricional e ometabolismo?

A alergia ao leite de vaca pode influenciar o estadonutricional, por aumentar necessidades energéticas ediminuir o apetite. Além disso, a alergia ao leite de vacapode causar déficit de crescimento, desnutrição e/oudeficiência de ferro.

2. O estado nutricional influencia a doença?A desnutrição pode comprometer a imunidade

celular, favorecendo o desenvolvimento de alergia ao leitede vaca.

3. Qual é a prevalência de alergia ao leite devaca?

A prevalência da alergia alimentar varia entre 2% e5%

4. Quais são as estratégias de prevenção daalergia ao leite de vaca?

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Como prevenção à alergia alimentar deve-seconsiderar: inclusão de aleitamento natural, restrição àdieta materna durante amamentação, manutenção doaleitamento exclusivo, introdução de outros alimentos apósos seis meses de idade. Para suplementação do leitematerno podem ser utilizadas fórmulas à base de soja oucom proteína extensamente hidrolisada.

5. Como deve ser o diagnóstico de alergia ao leitede vaca?

O diagnóstico de alergia ao leite de vaca pode serfeito por meio de história clínica (incluindo história deintrodução de alimentos), exame físico, dieta de eliminação(exclusão), teste de desencadeamento com a proteínasuspeita e, em pacientes com alergia mediada por IgE,podem ser usados os testes cutâneos e testes sorológicospara IgE específica.

6. Quais são os objetivos da terapia nutricional?O tratamento da alergia ao leite de vaca deve atender

a todas as necessidades nutricionais, inclusive para ocrescimento, proporcionar a supressão da inflamação,retirando-se o estímulo antigênico determinado pelasproteínas da dieta responsáveis pelo processo alérgico.

7. Qual é o tratamento da alergia ao leite de vaca?O tratamento de pacientes com alergia alimentar é

baseado na exclusão do alimento conhecido ou suspeitode estar causando sintomas.

Nos lactentes, a substituição por fórmula comproteína extensamente hidrolisada ou fórmula deaminoácidos garante o sucesso do tratamento.

Porém, nos lactentes em aleitamento natural, estedeve ser mantido, sendo que a mãe deve ser orientada ainiciar dieta de restrição.

8. D e que forma a terapia nutricional pode serimplementada?

Devem ser utilizadas dietas com fórmulas deproteínas extensamente hidrolisadas ou com aminoácidos,sendo necessária reavaliação para verificar alergia do tipotransitória.

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1) O padrão de referência do NCHS é utilizado nosgráficos de crescimento propostos pelo MS e apresentacomo pontos de corte os percentis(AP, 2006):(A) p0, 1, p10, p15, p95(B) p0, 1, p3, p10, p97(C) p3, p5, p10, p97(D) p3, p5, p15, p20(E) p3, p5, p15, p95

2) Faça a analise do seguinte caso: Uma criança cujo pesopara idade está no p25, apresenta indicação de curva deevolução horizontal com condições nutricionais emsituação de alerta. Neste caso o diagnóstico nutricional éde(AL, 2006):(A) Eutrofia(B) Baixo peso I(C) Baixo peso II(D) Sobrepeso(E) N.R.A.

3) A curva de crescimento do cartão da criança, métodoadotado pelo Ministério da Saúde do Brasil, é necessáriapara diagnóstico antropométrico de criança até 6 anos devida. A esse respeito assinale a opção incorreta (AC,2006 - UnB/CESPE):(A) Uma criança de 2 anos, acima do percentil 98 desde operíodo do desmame pode ser classificado comoapresentando sobrepeso;(B) Uma criança de 6 anos, que se manteve desde onascimento entre os p30 e p60 pode ser classificada comoeutrófica;(C) Uma criança de um ano, entre os p3 e p10, pode serdiagnosticada como peso muito baixo;(D) Uma criança que se encontra abaixo de menos 3 DPno cartão pode ser classificada como desnutrida.

4) As necessidades dietéticas de energia e de proteínas,por Kg de peso, de um pré-escolar, quando comparadascom as do lactente, são consideradas, respectivamente,como(UERJ, 2002):(A) Menores – menores(B) Menores – maiores(C) Maiores – maiores(D) Maiores – menores

5) Em uma criança de 36 meses, que apresentadesnutrição leve ou moderada avaliada no cartão dacriança, tomando como referencia percentis NCHS decrescimento físico, podemos dizer que seu peso esta(PE,2006):(A) Abaixo do p3(B) Entre o p10 e p3(C) Acima de p10(D) Superior ao p90(E) Igual ou acima do p90

6) Uma criança apresenta índices de peso/altura alto,peso/idade-normal altura/idade baixo.A interpretação

destes resultados é de que a alimentação atualé(NITERÓI, 2004):(A) Normal e não há antecedentes de má nutrição(B) Normal, mas há antecedentes de má nutrição.(C) Excessiva, mas há antecedentes de má nutrição.(D) Excessiva e não há antecedentes de má nutrição

7) Uma criança, cujo peso para idade está no percentil25,apresenta indicação de curva de evolução horizontal comcondições nutricionais em situação de alerta. O diagnósticonutricional é de(NITERÓI, 2004):(A) Eutrofia(B) Sobrepeso(C) Baixo peso I(D) Baixo peso II

8) Com relação à avaliação antropométrica de crianças eadolescentes, analise as seguintes afirmativas(UFMG,2006).1) Até o sexto mês de vida, a relação entre o perímetrocefálico e perímetro torácico é maior do que 1.2) Segundo VITOLO (2003), até o sexto mês de vidaespera-se ganho de peso diário maior do que 20 g.3) De acordo com WHO (1995), um adolescente quepossui IMC entre percentil 85 e percentil 95 apresentaobesidade.4) De acordo com o critério de classificação de Waterlow,uma criança com adequação de estatura para idade maiorou igual a 95% e de peso para estatura maior ou igual a90% encontra-se eutrófica. Estão CORRETAS:

(A) As alternativas 1 e 3.(B) Apenas a alternativa 2.(C) As alternativas 2 e 4.(D) As alternativas 1, 2 e 4.9) O índice antropométrico recomendado pelo MS/OMSpara avaliar o crescimento de escolares e adolescentes, éo de(MAGÉ, 2004):(A) Peso/idade (C) Altura/idade(B) Peso/altura (D) Massa corporal

10) O acompanhamento sistemático do crescimento e dodesenvolvimento infantil e é de grande importância, poismonitora, e, assim, favorece as condições de saúde enutrição da criança assistida. A recomendação deproteínas (RDA, 1989) para a faixa etária de 1 a 3 anos éde(IGUABA, 2005):(A) 1,1 g /Kg peso(B) 1,6 g /Kg peso(C) 1,3 g /Kg peso(D) 1,2 g /Kg peso

11) A recomendação nutricional para uma criança de 5anos com relação a fibras, é, em gramas, de nomínimo(Residência – 2004):A) 5gB) 10gC) 15gD) 20g

QUESTÕES

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12) Dentro do programa de assistência integral a saúde dacriança, o subprograma de diarréia aguda e terapia dereidratação oral (TRO) recomenda para tratamento dediarréia aguda com desidratação(QUEIMADOS, 2001):(A) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral(SRO) por 12 horas sem suspensão da alimentação eetapa de manutenção: SRO após evacuações líquidas,retorno a alimentação própria para a idade e aumento doconsumo de líquidos.(B) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral(SRO) por 4 a 6 horas sem suspensão da alimentação eetapa de manutenção: alimentação com baixo teor de fibrae aumento do consumo de fibras(C) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral(SRO) por 12 horas sem suspensão da alimentação eetapa de manutenção: SRO após evacuações líquidas,dieta pobre em lactose e aumento do consumo de líquidos.(D) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral(SRO) por 4 a 6 horas com suspensão da alimentação eetapa de manutenção: retorno a alimentação própria paraa idade e aumento do consumo de líquidos.(E) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral(SRO) por 4 a 6 horas com suspensão da alimentação eetapa de manutenção: SRO após evacuações líquidas,retorno a alimentação própria para a idade e aumento doconsumo de líquidos.

13) Na hidratação da criança com diarréia, pode sepermitir, dependendo do caso, a administração do sorocaseiro em substituição ao SRO. No entanto é necessárioaumentar o aporte do seguinte elemento mineral da dieta:(A) Na(B) Zn(C) Fe(D) Ca(E) K

14) O tratamento dietoterápico geralmente adotado paradiarréias é aquele que deixa uma quantidade pequena deresíduos. As perdas de eletrólitos que devem ser corrigidasprecocemente são:(A) Ca e Cl(B) Na e Ca(C) Cl e Mg(D) K e Na(E) Mg e K

15) Consta do tratamento dietoterápico das diarréiasagudas:(A) Reposição de líquidos e eletrólitos e uso de caldos decarne(B) Aumento do aporte calórico e hídrico total(C) Aumento do fracionamento do teor protéico(D) Aumento da lactose, restrição de sacarose e oferta depectina(E) Oferta de alimentos a temperatura ambiente e aumentodo teor glicídico

16) Um lactente apresenta diarréia sem muco ou sangue,há 10 dias. Foi medido o pH das fezes cujo valor foi igual a3 na conduta dietoterápica deve se evitar o uso de:

(A) Glúten(B) Lactose(C) Pectina(D) Gordura(E) proteína

17) No tratamento da diarréia aguda em criança, a condutamais importante é:(A) Aumentar a oferta de alimentos sólidos(B) Suspender o aleitamento materno(C) Usar drogas para moldar as fezes(D) Repor as perdas hídricas

18) As principais causas de diarréia agudas prolongadasem crianças são:(A) Intolerância a lactose e a frutose(B) Desidratação e intolerância a maltose(C) Invaginação intestinal e desidratação(D) Sensibilização a proteínas heterólogas(E) Intolerância a lactose e sensibilização a proteínasheterólogas

19) A terapia de reidratação oral em criança desnutridaesta contra indicada na presença de:(A) Dor abdominal(B) Diarréia persistente(C) Distúrbio eletrolítico(D) Infecções associadas(E) Alteração da consciência

20) A diarréia esta associada com cerca a 30% de mortesnos primeiros anos de vida. O manejo adequado dadiarréia aguda em criança tem como componenteimportante:(A) Suspensão da alimentação(B) Uso imediato de medicamentos(C) Prevenção da desidratação(D) Suspensão do aleitamento

21) Na diarréia protraída da criança, a terapia nutricionalenteral deve ser caracterizada por (Residência – 2003):A) HipotônicaB) HiperosmolarC) HiperprotídicaD) Hipodissacarídica

22) O nutriente que compõe a solução de reidratação orale que aumenta a taxa de absorção e sódios no organismoé(Residência – 2004):A) CloroB) GlicoseC) CitratoD) Potássio

23) Uma criança com diarréia líquida, volumosa, sem pusou sangue, por mais de 15 dias, já submetida a váriasmodificações lácteas. Este quadro indica que deve seriniciado o uso de(Residência, 2000):A) Fórmula sem lactoseB) Hidrolisado protéicoC) Leite de vaca diluído

32

D) Leite de cabraE) Leite de soja

24) Nas diretrizes de cuidados nutricionais para pacientescom refluxo e esofagite, é correto afirmar que(PE, 2006):(A) Deve se evitar a ingestão de refeições volumosas, ricasem gorduras, principalmente 2 a 3 horas antes de deitar;(B) Chocolate e álcool e bebidas que contenham cafeínasão liberadas moderadamente;(C) Alimentos ácidos e muito condimentados sãopermitidos livremente;(D) Óleos de menta e hortelã são liberados para aliviar ossintomas(E) Deitar logo após as refeições e usar roupas folgadas

25) As orientações higiênico dietéticas na esofagite crônicade refluxo são:(A) Evitar grandes esforços após as refeições e consumirrefeições pequenas, mais freqüentes(B) Indicar o uso de alimentos fibrosos eproibir alimentoslíquidos(C) Evitar alimentos ricos em gordura e fazer ingesta dealimentos secos(D) Deitar após as refeições e evitar alimentos comcarboidratos simples(E) Proibir o uso de bebidas alcoólicas e proporcionarganho ponderal

26) O tratamento dietoterápico para o RGE envolvecuidados com o controle da capacidade gástrica. Entre ositens a seguir, aquele que não faz parte desta conduta é:(A) Alimentar-se com refeições desprovidas deconcentrações de gordura(B) Evitar líquidos durante as refeições principais(C) Evita deitar-se após as refeições(D) Aumentar a ingestão de fibras(E) Fazer o fracionamento da dieta

27) Nos casos de RGE em criança a distribuiçãoenergética deve ser:(A) 4 a 5g de PTN/Kg/peso; 1 a 2g de lipídio/Kg/peso eGlicídios, 50% a 65% do VET.(B) 3 a 5g de PTN/Kg/peso; 3 a 5g de lipídio/Kg/peso eGlicídios, 50% a 60% do VET.(C) 2 a 4g de PTN/Kg/peso; 4 a 6g de lipídio/Kg/peso eGlicídios, 45% a 60% do VET.(D) 3 a 6g de PTN/Kg/peso; 1 a 3g de lipídio/Kg/peso eGlicídios, 56% a 65% do VET.(E) 2 a 3g de PTN/Kg/peso; 2 a 4g de lipídio/Kg/peso eGlicídios, para completar o VET

28) Para lactentes com refluxo gastresofágico que nãorespondem às medidas dietéticas convencionais, deve-seconsiderar a seguinte conduta(Residência, 1999):A) Restrição de lipídeosB) Espessamento do leiteC) Exclusão do leite de vacaD) Redução do volume das refeiçõesE) Aumento da freqüência das refeições

29) A taxa de crescimento após o primeiro ano de vidatorna-se mais lento, porém em torno dos nove aos dezanos de idade essa taxa volta a se elevar, sinalizando aaproximação da puberdade. Algumas situações especiaispodem ocorrer na alimentação da criança, em particularentre o sexto e o décimo ano de vida. É uma situaçãoincomum nessa fase de desaceleração do crescimento(Caxias 2008):(A) as crianças têm menos interesse no alimento e uminteresse crescente no mundo ao seu redor;(B) o apetite das crianças aumenta, embora a maioriadelas rejeite os alimentos freqüentemente consumidos;(C) as crianças podem recusar alimentos que usualmenteconsumiam, preferindo outros em particular em cadarefeição;(D) os pais de um modo geral ficam preocupados porachar as escolhas alimentares de seus filhosaparentemente irracionais.

30) Vários são os efeitos negativos das doenças diarréicassobre o crescimento infantil. A diarréia prolongada podelevar ao óbito, uma das mais importantes causas damortalidade infantil no Bras il e no mundo. A alimentaçãocorreta quando a criança apresenta diarréia aguda éfundamental. Sobre esse aspecto, a recomendação parauma criança de 7 meses que se encontra em aleitamentomaterno misto é (Caxias 2008):(A) aumentar a freqüência da amamentação ao seio ou atémesmo estimular o retorno à amamentação exclusiva;(B) submeter o organismo a um repouso alimentarenquanto a criança é reidratada, sendo a alimentaçãoreintroduzida gradativamente;(C) oferecer apenas alimentos constipantes até que acriança retorne ao estado normal;(D) aumentar o tempo entre as mamadas a fim dedesacelerar o trânsito intestinal até diminuir o número deevacuações.

31) Os recém nascidos pré termo com menos de 34semanas de vida, devem ser alimentados inicialmente via(Prefeitura RJ, 2008):(A) oral(B) sonda orogástrica(C) parenteral(D) gastrostomia

32) Quanto ao crescimento do recém nascido pré termo écorreto afirmar que (Prefeitura RJ 2008):(A) na fase de crescimento normal o déficit inicial aonascimento é compensado(B) na fase transitória de crescimento há perda fisiológicaque pode variar de 5 a 10% do peso ao nascimento(C) na fase de crescimento de catch up o déficit inicial aonascimento é compensado e o recém nascido assume avelocidade de crescimento de crianças nascidas a termo(D) o ganho de peso médio é definido como sendo de 20 a25g por dia

33) O recém nascido de baixo peso, de muito baixo peso ede extremamente baixo peso, segundo a OrganizaçãoMundial de Saúde são aqueles que apresentam,

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respectivamente os pesos (gramas) (Nova Friburgo 2007):A) ≤ 2300, <1600 e <500B) ≤ 200, <1200 e <800C) ≤ 2500, <1000 e <800D) ≤ 1800, <1600 e <1000E) ≤ 2500, <1500 e <1000

34) Segundo Accioly, na avaliação antropométrica decrianças as medidas mais utilizadas são (INCA 2009):(A) Peso, estatura e circunferência do braço(B) Peso, circunferência torácica e circunferência craniana(C) Circunferência torácica, estatura e circunferência dobraço(D) Circunferência torácica, estatura, e circunferênciacraniana

35) Na avaliação nutricional antropométrica pediátrica foiencontrado o seguinte resultado: peso/estatura - percentil97. Este dado aponta o seguinte estado nutricional (INCA2009):(A) Obesidade(B) Sobrepeso(C) Eutrófica(D) Desnutrida

36) A conduta dietoterápica mais indicada para o refluxogastroesofágico em crianças é (INCA 2009):(A) Aumentar o volume e o fracionamento das refeições(B) Aumentar o volume e diminuir o fracionamento dasrefeições(C) Diminuir o volume e aumentar o fracionamento dasrefeições(D) Diminuir o volume e o fracionamento das refeições

37) Isac tem 8 meses, pesa 9300 g e foi trazido por suamãe para uma consulta de rotina no ambulatório deNutrição Pediátrica. Durante a consulta ela relatou que, hádois dias, Isac apresenta uma média de sete evacuaçõeslíquidas por dia. A criança estava sorridente, brincando ecom olhos brilhantes. Isac se alimenta com seio materno,papa salgada no almoço e fruta amassada no lanche. Anutricionista recomendou, em relação à oferta de sorocaseiro e à alimentação, respectivamente (HUPE 2009):(A) 700 ml ao longo do dia / alterar alimentação materna(B) 350 ml ao longo do dia / consumir papa salgada nojantar(C) 80 ml após cada evacuação / aumentar freqüência deseio materno(D) 40 ml após cada evacuação / preferir legumes e frutasconstipantes

38) Relacione as recomendações nutricionais diárias deenergia e proteínas (nesta ordem), apresentadas na colunada esquerda, com as respectivas faixas etárias decrianças, citadas na coluna da direita (Fesp 2008): 102Kcal/kg e 1,2g/kg ( ) 1 a 3 anos 70 Kcal/kg e 1,0g/kg ( ) 4 a6 anos 90 Kcal/kg e 1,1g/kg ( ) 7 a 10 anos A seqüênciacorreta é:(A) 3-1-2(B) 2-1-3(C) 2-3-1

(D) 1-2-3(E) 3-2-1

39) Eunice tem 42 anos, está com 31 semanas degestação e foi internada na enfermaria de obstetrícia comconvulsões e sangramento vaginal. Após intervençãocirúrgica para interrupção da gravidez Eunice foiencaminhada para o CTI em estado grave .O filho deEunice nasceu com 1550g. Para iniciar a dieta enteral dacriança foi prescrito leite humano processado. Este leitedeverá apresentar um crematócrito que indique, em Kcal/l,até (HUPE 2009):(A) 300(B) 500(C) 700(D) 900

40) Do ponto de vista imunológico, o colostro da mãe dorecém-nascido prematuro comparado ao de uma mãe derecém-nascido apresenta maior conteúdo de (UERJ,2002):(A) IgA C) IgE(B) IgG D) IgM

41) Os índices e parâmetros previstos atualmente peloMinistério da Saúde para avaliação nutricional de criançassão (UFF 2009):(A) peso por idade, estatura por idade, circunferência dacintura e IMC;(B) IMC, peso por idade, peso por estatura e pregascutâneas;(C) peso por idade, estatura por idade, peso por estatura eIMC;(D) IMC, peso por idade, circunferência da cintura e pregascutâneas;(E) peso por idade, estatura por idade e peso por estatura.

42) Considerando-se que um menino possui 9 anos e 3meses e pesa 26 kg, segundo a figura abaixo, pode-seconcluir que ele está (UFF 2009):

(A) entre os percentis 50 e 15;(B) abaixo da faixa do percentil 15;(C) dentro da faixa do percentil 3;

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(D) entre os percentis 97 e 85;(E) fora da faixa dos percentis.

43) Uma família procurou um posto de saúde e onutricionista avaliou três crianças, com idades entre 2 e6anos, a partir dos indicadores peso/idade (P/I). Maria seencontrava no percentil 60; Julia no percentil 5 e Lauraabaixo do percentil 0,1 no cartão da criança. Nestasituação é correto afirmar que (UNIRIO 2009):(A) Maria e Julia são eutróficas e Laura apresenta pesomuito baixo para idade.(B) Maria e Júlia estão na faixa de sobrepeso e Julia emrisco nutricional.(C) Maria, Julia e Laura são eutróficas.(D) Maria está em risco de sobrepeso, Júlia é eutrófica eLaura tem peso muito baixo para idade.(E) Maria é eutrófica, Júlia está em risco nutricional eLaura tem peso muito baixo para idade

44) Uma das causas mais frequentes de constipação nainfância é a mudança de práticas alimentares. Há umatendência histórica de ingestão reduzida de fibrasalimentares nas dietas infantis. A ingestão recomendadade fibras alimentares para crianças segundo AmericanAcademy of Pediatrics (AAP, 1992) é de (Piraí 2009):(A) 1,5g/kg de peso corporal;(B) 0,8g/kg de peso corporal;(C) 1,0g/kg de peso corporal;(D) 1,2g/kg de peso corporal;(E) 0,5g/kg de peso corporal.

45) A saúde, na idade pré-escolar e escolar, se refletirádefinitivamente na adolescência e vida adulta, sendofundamental que sejam atendidas as exigênciasnutricionais estas faixas etárias. Segundo Accioly . (2002),a recomendação de energia para meninos pré-escolares(3-4 anos) e escolares (7-8 anos) é respectivamente (Piraí2009):(A) 106 kcal/kg/dia; 69 kcal/kg/dia;(B) 99 kcal/kg/dia; 83 kcal/kg/dia;(C) 95 kcal/kg/dia; 76 kcal/kg/dia;(D) 104 kcal/kg/dia; 88 kcal/kg/dia;(E) 90 kcal/kg/dia; 85 kcal/kg/dia.

46) Relacione as recomendações nutricionais diárias deenergia e proteínas, nesta ordem, apresentadas na colunada esquerda, com as respectivas faixas etárias decrianças, citadas na coluna da direita (Fesp 2009):1) 102kcal/kg e 1,2g/kg ( ) 1 a 3 anos2) 70kcal/kg e 1,0g/kg ( ) 4 a 6 anos3) 90kcal/kg e 1,1g/kg ( ) 7 a 10 anosA seqüência correta é:(A) 3 – 1 – 2(B) 2 – 1 – 3(C) 2 – 3 – 1(D) 1 – 2 – 3(E) 3 – 2 – 1

47) A avaliação nutricional da criança e importanteparauma prescrição dietética efetiva.Leia as afirmativas a

respeito desse assunto,marque com V as verdadeiras e Fas falsas (PMRJ 2010).I. ( ) O percentil e a distribuição dosindivíduos de umadeterminadaamostra populacional em relação asmedidasantropométricas.II. ( ) As curvas do NCHS são consideradas referenciais, jáascurvas da OMS de 2006 são consideradas um padrãodecrescimento.III. ( ) O escore Z e a medida de quanto oindividuo seafasta ou se aproximada mediana em desvios-padrao. Eutilizado exclusivamente noindicador E/I.IV. ( ) As curvas por percentis no caso depre-puberes eadolescentes não são indicadas quando ha atraso ouavanço puberal acima do normal.V. ( ) O indicador IMC pode ser utilizadopara determinar acondição nutricional de criança e adolescente. A OMS(1995) classifica o percentil< 5 do IMC como baixo pesoepercentil entre 15 e 85 comoeutrofia.Assinale a alternativacorreta.(A) V, V, F, V, F.(B) F, F, F, V, F.(C) V, F, V, F, V.(D) V, V, F, F, V.

48) Quando comparado o leite materno de mãe de recémnascido a termo (LMT) com o da mãe de recém nascidopré termo (LMPT), pode-se afirmar que (Itaocara 2010):(A) Existe maior quantidade de glicídeos e proteínas noLMPT(B) Imunologicamente o LMPT é melhor para o recémnascido pré termo(C) A osmolaridade e o volume são bem maiores no LMT(D) O LMT contém menores teores de cálcio(E) O LMT contém maiores quantidades de ferro, vitaminaA e zinco

49) Visando às doenças cardiovasculares, para criançasde 1 a 3 anos e de 4 a 8 anos, segundo o Institute ofMedicine, 2004, os valores do consumo adequado de águae sódio devem ser respectivamente (FIOCRUZ, 2011):(A) 2,4 L/dia e 1500 mg/dia e 2,1 L/dia e 1700 mg/dia.(B) 1,3 L/dia e 1000 mg/dia e 1,7 L/dia e 1200 mg/dia.(C) 2,5 L/dia e 1700 mg/dia e 3,1 L/dia e 1700 mg/dia.(D) 2,4 L/dia e 1700 mg/dia e 2,8 L/dia e 1900 mg/dia.(E) 2,0 L/dia e 1300 mg/dia e 2,5 L/dia e 1500 mg/dia.

50) As recomendações nutricionais de ácidos graxosessenciais para crianças são bastante discutidas,einúmeros estudos demonstram que esses nutrientessãofundamentais para o crescimento adequado.Orequerimento mínimo aparente de C18:2n-6parapromover o crescimento de crianças varia de(SãoGonçalo – 2011):a) 1 – 4,5% do Valor EnergéticoTotal.b) 0,5 – 0,6% do Valor EnergéticoTotal.c) 9 – 15% do Valor EnergéticoTotal.d) 15 – 20% do Valor Energético Total.e) 0 – 0,5% do Valor Energético Total.

51) Em 2006, foi lançada pela Organização Mundial deSaúde (OMS) as novas Curvas para Avaliação do

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Crescimento Infantil. Com base em vários critérios parainclusão no estudo, o Brasil foi o país selecionado pelaOMS para representar a América Latina. As novas curvasde crescimento constituem um importante instrumentotécnico para medir, monitorar e avaliar o crescimento detodas as crianças, independente da origem étnica, situaçãosocioeconômica ou tipo de alimentação. A grandepreocupação com o aumento da obesidade fez com que setornasse urgente o desenvolvimento de uma referência decrescimento única para a avaliação de (São Gonçalo –2011):A) lactentes e crianças em idade escolar.B) adultos jovens e crianças em idade escolar.C) adolescentes e adultos jovens.D) crianças em idade pré-escolar e lactentes.E) crianças em idade escolar e adolescentes.

52) As altas prevalências de anemia e de doençascausadas pela deficiência de ácido fólico na populaçãobrasileira levaram o Ministério da Saúde e a AgênciaNacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a tornarobrigatória a fortificação das farinhas de trigo e milho comestes nutrientes. Com a publicação da Resolução –RDC nº344, de 13 de dezembro de 2002, tanto as farinhas de trigoe de milho vendidas diretamente ao consumidor, quantoaquelas utilizadas como matéria-prima pelas indústrias, nafabricação de outros produtos, devem ser enriquecidascom ferro e ácido fólico, a partir de junho de 2004. Deacordo com esta medida, cada 100g de farinha de trigo ede milho devem ser fortificadas com as seguintesquantidades de ferro e ácido fólico, respectivamente (SãoGonçalo – 2011)::A) 3,2mge 130 mcg.B) 200 mcg e 6,2 mg.C) 4,2mge 150 mcg.D) 150 mcg e 4,2 mg.E) 8mg e 300 mcg.

53) O consumo diário adequado de fi bras paraumacriança de 4 a 8 anos, segundo IOM (InstituteofMedicine), 2005, é de (degase, 2012) :A) 25 gramasB) 15 gramasC) 10 gramasD) 08 gramasE) 40 gramas

54) Levando em consideração uma criança com 10 mesesde idade, as condições nutricionais que você levaria emconta para perceber que ela está em condição de risco àsaúde são (Itaguai, 2012):a) com aleitamento materno, estatura para idade >percentil 97 e hemoglobina < 12,0 g/dlb) com aleitamento materno, peso para idade < percentil0,1 e < percentil 3 e hemoglobina < 12,0 g/dlc) sem aleitamento materno, estatura para idade >percentil 0,1 e < percentil 3 e hemoglobina < 11,0 g/dld) sem aleitamento materno, peso para idade > percentil0,1 e < percentil 3 e níveis séricos de retinol < 1,05 µmol.55) Vitolo (2008) afirma que a anemia ferropriva eumproblema importante de saude publica no Brasil eno

mundo. Leia as afirmativas abaixo e assinale a opçãocorreta (PMERJ, 2010):I- desenvolvimento psicomotor das crianças que podepersistir mesmo após suplementação com ferro.II. O primeiro estágio do desenvolvimento da deficiência deferro caracteriza-se por diminuição do ferro séricoeaumento da capacidade de ligação de ferro.III. O ferro não-heme tem taxa de absorção de 2 a 10%quesofre forte influencia dos componentes dietéticos. Ostaninos e fosfatos têm efeito inibidor na absorção do ferronão-heme.IV. A introdução precoce de leite de vaca causa impactonegativo nos estoques de ferro das crianças por causadabaixa quantidade de ferro que o leite contém e pelasuabaixa biodisponibilidade.V. A dieta classificada como de biodisponibilidade de ferrointermediária apresenta absorção média de ferro heme enão-heme de aproximadamente 15%, sendo composta,predominantemente, de arroz, feijão e milho.(A) I e III são falsas.(B) II e V são falsas.(C) II e IV são verdadeiras.(D) III e V são verdadeiras.

56) A avaliação o nutricional da criança é importante parauma prescrição dietética efetiva. Leia as afirmativas arespeito desse assunto, marque com V as verdadeiras e Fas falsas (PMERJ, 2010):I. ( ) O percentil e a distribuição dos individuos de umadeterminada amostra populacional em relação as medidasantropométricas.II. ( ) As curvas do NCHS são consideradas referenciais, jaas curvas da OMS de 2006 são consideradas um padrãode crescimento.III. ( ) O escore Z e a medida de quanto o individuo seafasta ou se aproxima da mediana em desvios-padrão. Eutilizado exclusivamente no indicador E/I.IV. ( ) As curvas por percentis no caso de pré-puberes eadolescentes não são indicadas quando há atraso ouavanço puberal acima do normal.V. ( ) O indicador IMC pode ser utilizado para determinar acondição nutricional de criança e adolescente. A OMS(1995) classifica o percentil < 5 do IMC como baixo peso epercentil entre 15 e 85 como eutrofia. Assinale aalternativacorreta.(A) V, V, F, V, F.(B) F, F, F, V, F.(C) V, F, V, F, V.(D) V, V, F, F, V.

57)Coloque F (Falso) ou V (Verdadeiro), nasafirmativasbaixo, em relação à conduta nutricional notratamento dadiarreia aguda infantil, assinalando aseguir a opçãocorreta.(CSM, 2011)( ) A suplementação de zinco reduz a duração eagravidade da diarréia nos quadros agudos persistentes.( ) Deve ser mantido jejum para proporcionarrepousoalimentar durante o tratamento da diarréia.( ) A intolerância à lactose e às proteínas do leite de vacasão complicações comuns da diarréia aguda ecorrespondem a mais de 40% dos casos.

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( ) Para as crianças com desnutrição moderada agravedeve ser considerado o uso de fórmula isenta de lactose.( ) A anorexia na criança com diarréia aguda pode serreduzida significativamente com o tratamento da acidose ehipocalemia.A) (F) (V) (F) (F) (V)B) (F) (F) (V) (F) (V)C) (V) (V) (F) (V) (F)D) (V) (F) (F) (V) (V)E) (V) (F) (V) (V) (F)

58) A medida do crescimento na infância é um dos maisimportantes indicadores para a avaliação do bem-estarindividual e coletivo. Dentre os índices antropométricosempregados na atenção básica para avaliação do estadonutricional de criança sentre 5 e 10 anos de idade, pode-seafirmar que crianças com Índice de Massa Corporal paraIdade(UFRJ, 2012):A) entre o percentil 97,0 e 99,9 são classificadas comobesidade grave;B) acima do percentil 99,9 são classificadas comobesidade grave;C) entre o percentil 0,1 e 3,0 são classificadas commagreza acentuada;D) entre o percentil 15,0 e 85,0 são classificadas comsobrepeso;E) acima do percentil 97,0 são classificadas comsobrepeso.

59) A Caderneta de Saúde da Criança é um importanteinstrumento para o acompanhamento eo monitoramento dasaúde, crescimento e desenvolvimento da criança donascimento até os 10 anos de idade. Dois dos cuidadoscom a saúde, previstos na caderneta, são a prevenção eocuidado da doença diarréica. No caso de crianças comdiarréia e desidratação recomendasse (UFRJ, 2012):A) não oferecer soro oral no caso de fezes muito líquidas;B) aumentar a ingestão de líquidos, inclusive derefrigerantes e bebidas energéticas;C) restringir a oferta do aleitamento materno ou dafrequência de alimentos;D) aumentar a oferta do aleitamento materno ou dafrequência de alimentos;E) aumentar o consumo de alimentos gordurosos.

60) O consumo diário adequado de fibras para umacriança de 4 a 8 anos, segundo IOM (Institute ofMedicine),2005, é de (Degase, 2012) :A) 25 gramasB) 15 gramasC) 10 gramasD) 08 gramasE) 40 gramas

61. Pré-escolar neuropata com encefalopatia crônica nãoevolutiva, em uso de fenobarbital, deu entrada no hospitalcom quadro respiratório e desnutrição graves. Atualmente,encontra-se em fase de reabilitação do tratamento dadesnutrição e em dieta via oral. Considerando o tratamentomedicamentoso e nutricional deste paciente, a oferta

mínima em kcal/kg/dia e os micronutrientes que devem sersuplementados são respectivamente (Residência, 2014):a) 150 / ácido fólico, vitaminas B12, B6, K, Db) 130 / ácido fólico, vitaminas C, B1, K, Ec) 150 / selênio, vitaminas B12, A, B6, Ed) 130 / selênio, vitaminas C, A, B1, D

62) Mãe de prematuro de muito baixo peso encontra-se emuma Unidade de Cuidados Especiais, apresentandoquadro clínico que inviabiliza a ordenha de seu leitematerno. O recém-nato está com um dia de vida, pesando1.400g, sem contraindicações para iniciar suportenutricional. Neste caso, o leite mais adequado paranutrição enteral mínima é (Residência, 2014)::a) colostro cru da própria mãeb) colostro cru de outra mãe de recém-nato pré-termoc) humano pasteurizado de baixo valor calórico de mãe derecém-nato a termod) humano pasteurizado de mãe de recém-nato pré-termo,alternando com fórmula artificial

63) As crianças de 1 a 3 anos e 4 a 8 anos devem ter oconsumo adequado de água e sódio respectivamente de(Fundações, 2014):(A) 1,3 L/dia de água total e 1000 mg/dia; e 1,7 L/dia deágua total e 1200 mg/dia.(B) 1,7 L/dia de água total e 2000 mg/dia; e 1,9 L/dia deágua total e 2200 mg/dia.(C) 2,1 L/dia de água total e 1000 mg/dia; e 2,5 L/dia deágua total e 1500 mg/dia.(D) 2,4 L/dia de água total e 1500 mg/dia; e 2,7 L/dia deágua total e 1500 mg/dia.(E) 2,3 L/dia de água total e 2000 mg/dia; e 2,1 L/dia deágua total e 2200 mg/dia.

1. 1. B 2. 2. A 3. 3. C 4. 4. A 5. 5. B6. 6. C 7. 7. A 8. 8.B 9. 9. C 10. 10. D11. 11. B 12. 12. E 13. 13. E 14. 14. D 15. 15. A16. 16. B 17. 17. D 18. 18. E 19. 19. E 20. 20. C21. 21. D 22. 22. B 23. 23. B 24. 24. A 25. 25. A26. 26. D 27. 27. E 28. 28. C 29. 29. B 30. 30. A31. 31. B 32. 32. A 33. 33. E 34. 34. A 35. 35. C36. 36. C 37. 37. C 38. 38. D 39. 39. B 40. 40. A41. 41. C 42. 42. A 43. 43. E 44. 44. E 45. 45. B46. 46. D 47. 47. A 48. 48. B 49. 49. B 50. 50. A51. 51. E 52. 52. C 53. 53. A 54. 54. D 55. 55. B56. 56. A 57. 57. D 58. 58. B 59. 59. D 60. 60. A61. 61. A 62. 62. C 63. 63. A 64. 65.66. 67. 68. 69. 70.