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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação das complicações neurológicas do
diabetes mellitus secundário à pancreatite
crônica
Luís Fernando Weber de Oliveira
Salvador (Bahia), 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação das complicações neurológicas do
diabetes mellitus secundário à pancreatite
crônica
Luís Fernando Weber de Oliveira
Professor-orientador: Jorge Carvalho Guedes
Monografia de conclusão do componente
curricular MED-B60, do currículo médico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina da FMB-UFBA.
Salvador (Bahia), 2012
iii
Monografia: Complicações neurológicas do diabetes secundário
à pancreatite crônica. Luís Fernando Weber de Oliveira
Professor-orientador: Jorge Carvalho Guedes
COMISSÃO REVISORA
MEMBROS TITULARES
Jorge Carvalho Guedes (Presidente), Professor da FMB-UFBA.
Cícero Fidelis, Professor da FMB-UFBA.
Margarida Brito, Professora da FMB-UFBA.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia aprovada
pela Comissão, e julgada apta à apresentação pública no III
Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA, com posterior homologação do registro final do
conceito (apto), pela coordenação do Núcleo de Formação Científica.
Chefia do Departamento de Medicina da FMB-UFBA.
Salvador (Bahia), 2012
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Jorge de Carvalho Guedes, pela disposição, disponibilidade e dedicação
em orientar e ensinar o necessário para a produção de um trabalho científico.
A minha família por sempre me apoiar em todas as etapas de minha vida.
À Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, por me
proporcionar grandes experiências durante minha formação.
Aos colegas de turma Augusto Conti e Vitor Bohana, por me ajudarem com em
etapas importantes desse trabalho, e a todos os meus amigos, pelo apoio e
presença constantes.
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a produção deste trabalho.
1
ÍNDICE
ÍNDICE DE GRÁFICOS 1
ABREVIAÇÕES 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. INTRODUÇÃO 5
III.1 EPIDEMIOLOGIA 7
III.2 FISIOPATOLOGIA 7
III.3 DIAGNÓSTICO 10
IV. MATERIAIS E MÉTODOS 13
V. RESULTADOS 14
VI. DISCUSSÃO 15
VII. CONCLUSÃO 21
VIII. SUMMARY 22
IX. REFERÊNCIAS 23
X. ANEXOS 25
ANEXO I: Parecer do Comitê de Ética em pesquisa (CEP) pag. 1 25
ANEXO I: Parecer do Comitê de Ética em pesquisa (CEP) pag. 2 26
ANEXO II: Ficha de atendimento dos pacientes 27
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico I. Comparação das prevalências de DPN no estudo e na literatura 17
Gráfico II. Comparação das prevalências de CAN no estudo e na literatura 18
Gráfico III. Comparação das prevalências de gastroparesia e disfunção erétil 19
no estudo e na literatura
Gráfico IV. Comparação das prevalências de disfunção vesical no estudo e 20
na literatura
2
ABREVIAÇÕES
CP Pancreatite crônica / (Chronic pancreatitis)
DM Diabetes mellitus
DPN Polineuropatia diabética / (Diabetic polyneuropathy)
AGES Produtos finais da glicação avançada / (Advanced glycation end products)
NCS Estudo de condução / (Nervous conduction studies)
CAN Neuropatia autonômica cardíaca / (Cardiac autonomic neuropathy)
GI Gastrointestinal
IMC Índice de massa corpórea
SENAD Secretaria Nacional Antidrogas
UNIFESP Universidade Federal do Estado de São Paulo
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USP Universidade de São Paulo
UFBA Universidade Federal da Bahia
HUPES Hospital Universitário Professor Edgard Santos
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
3
I. RESUMO
“AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DO DIABETES
SECUNDÁRIO À PANCREATITE CRÔNICA”
Autor: Luís Fernando Weber de Oliveira
Orientador: Jorge Carvalho Guedes
Faculdade de Medicina da Bahia – Universidade Federal da Bahia
Praça XV de Novembro, s/n – Largo do Terreiro de Jesus, CEP 40025-010, Salvador,
Bahia, Brasil.
Introdução: O diabetes mellitus é uma desordem crônica caracterizada por um
metabolismo prejudicado de glicose, com o desenvolvimento posterior de complicações
vasculares e neurológicas. Dentre as complicações do diabetes a neuropatia é a mais
comum. Após cerca de 15 anos de doença estima-se que 20 a 35% dos diabéticos
desenvolverão neuropatia (Castiel & Coimbra Jr CE, 1999).
Objetivos: O presente estudo tem o objetivo de comparar as prevalências das
complicações neurológicas do diabetes secundário à pancreatite com as prevalências
relatadas na literatura pra os diabetes tipos I e II.
Metodologia: O presente trabalho foi embasado em uma pesquisa no PUBMED sobre a
apresentação e o diagnóstico das formas de neuropatia diabética, bem como sua
prevalência nos diabetes tipo I e II. Posteriormente houve uma avaliação clínica dos
pacientes com diabetes pancreático no Ambulatório Magalhães Neto-HUPES e registro
da prevalência das complicações neurológicas encontrada.
Resultados: Foi obtido um total de 18 pacientes, sendo 13 do sexo masculino e 5 do
sexo feminino. Todos pacientes estudados apresentaram valores de hemoglobina glicada
superior a 6,5. Cerca de 55% dos pacientes (10) apresentaram o teste do monofilamento
positivo para polineuropatia diabética e 33% (6) apresentaram hipotensão ortostática.
Entre todos pacientes 77% (14) apresentaram queixas relacionadas a algum sintoma de
neuropatia diabética. Desse total, 10 foram queixas atribuíveis a neuropatia sensitiva, 6
relacionadas a CAN, 5 a gastroparesia e 2 a cistopatia. Dos 13 homens, 10 (77%)
queixaram-se de disfunção erétil.
Conclusão: As complicações neurológicas apresentadas no diabetes secundário à
pancreatite crônica apresentam, em geral, prevalências próximas às maiores relatadas na
literatura para os diversos tipos de diabetes. No entanto, como o grupo estudado foi
pequeno, estudos maiores e mais criteriosos necessitam ser realizados para avaliação
precisa dessas complicações.
Palavras chaves: Neuropatia, prevalência, diabetes pancreático.
4
II. OBJETIVOS
O diabetes pancreático é uma doença complexa que cursa com disfunções
endócrinas e exócrinas, o que prejudica de forma importante o controle da glicemia.
Estados crônicos de hiperglicemia são os principais responsáveis pelas alterações
fisiopatológicas que desencadeiam as complicações do diabetes, incluindo as
complicações neurológicas. Desta forma, o presente estudo tem o objetivo de avaliar a
prevalência das complicações neurológicas do diabetes secundário à pancreatite, de
acordo com os pacientes atendidos no Ambulatório de Gastro-Hepatologia Magalhães
Neto-HUPES, além de possíveis relações entre essas complicações e os demais dados
clínicos e laboratoriais coletados durante a pesquisa. Posteriormente comparar a
prevalência encontrada dessas complicações com a prevalência relatada na literatura pra
os diabetes tipos I e II.
5
III. INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma desordem crônica caracterizada por um
metabolismo prejudicado de glicose, com o desenvolvimento posterior de complicações
vasculares e neurológicas, envolvendo distintos mecanismos patogenéticos que têm a
hiperglicemia como denominador comum. Pode ser classificado em quatro subclasses:
(a) o tipo 1, causado por destruição de células pancreáticas e deficiência de produção de
insulina; (b) o tipo 2, caracterizado por resistência à insulina e deficiência relativa de
produção de insulina, ocorrendo geralmente em pessoas com mais de 30 anos; (c) tipos
associados a doenças ou síndromes específicas, como a pancreatite crônica (CP); (d)
diabetes gestacional (Brasil, 2000).
O tipo 2 é uma das dez principais causas de morte no mundo. Sua incidência está
aumentando, principalmente nos países em desenvolvimento, como consequência das
mudanças nos padrões nutricionais, que levam, especialmente, ao aumento da
prevalência do sobrepeso e da obesidade (Brasil, 2000). Por outro lado, diante da grande
prevalência do diabetes tipo 2 e a sua importância epidemiológica para a saúde pública,
poucos grupos de estudos tem se interessado em caracterizar outros tipos de diabetes
como, por exemplo, o diabetes secundário a CP, notoriamente a pancreatite alcoólica.
A disfunção do pâncreas exócrino em pacientes com diabetes tem sido
encontrada em até 50% dos indivíduos em observações históricas retrospectivas, em
estudos com pequeno número de pacientes. Sendo assim, a incidência de diabetes
causado pela doença do pâncreas exócrino parece estar sendo subestimada e pode
incluir 8% ou mais da população geral dos pacientes diabéticos, diferentemente da baixa
incidência de 0,5-1,15% relatada na literatura (Hardt, Brendel, Kloer, & Bretzel, 2008).
Assim, é possível que alguns casos possam estar sendo mal diagnosticados e/ou
incluídos de maneira equivocada entre as diferentes classes de diabetes.
O uso em doses nocivas de drogas lícitas é um problema social e está
diretamente relacionado com o desenvolvimento de CP. Nos países em
desenvolvimento, entre eles o Brasil, as bebidas alcoólicas são um dos principais fatores
de doença e mortalidade, com seu impacto deletério sendo considerado entre 8% e
6
14,9% do total de problemas de saúde dessas nações (Meloni e Laranjeira, 2004; World
Health Report, 2002). Num estudo de 2007 da Secretaria Nacional Antidrogas
(SENAD) em parceria com a UNIFESP, foi realizado o I Levantamento Nacional sobre
os Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira, no qual se constatou que
24% da população faz uso frequente mais de 1 vez por semana a diário de bebida
alcoólica em concentrações prejudiciais a saúde (Felix, 2004).
Em um estudo caso-controle japonês, o alcoolismo crônico foi considerado um
fator de risco independente, de modo que um consumo de > 100 g de álcool por dia
proporcionou um risco 11 vezes maior de provocar CP que no grupo controle de não-
bebedores (Jupp, Fine, & Johnson, 2010). Além disso, o tabagismo tem sido relatado
como um fator adjuvante no estabelecimento da doença. Em outro estudo, a exposição
ao tabaco foi associada com um diagnóstico precoce de CP alcoólica (em cinco anos) e
a predisposição para o desenvolvimento de calcificação e diabetes (Maisonneuve et al.,
2005).
No Brasil não há informações confiáveis sobre a incidência das doenças
pancreáticas, especialmente no norte do país. Um estudo realizado pela UFMG e USP
demonstrou que o álcool é a causa predominante de CP no Brasil, correspondendo a
85,4% e 93,6% dos casos, em Belo Horizonte e São Paulo respectivamente. Em Vitória,
sudeste, em 65 pacientes estudados com CP, 54 eram etilistas. Salvador, nordeste,
também mostrou uma predominância maciça do etilismo como etiologia da CP. Esse
estudo revelou ainda que o início do hábito etílico ocorre muito cedo na vida, em torno
de 19 anos em Belo Horizonte e São Paulo, e a ingestão de álcool é também muito alta,
alcançando em média 396,6 g/dia de etanol em Belo horizonte e 295,3 g/dia em São
Paulo. O consumo de álcool é maior que na Europa e nos Estados Unidos, e é
provavelmente o mais alto no mundo para CP. O início precoce do etilismo a longa
duração e a alta quantidade consumida são possíveis explicações para a precocidade do
inicio dos sintomas em média aos 36,5 e 34,7 anos em Belo Horizonte e São Paulo
respectivamente. Essas médias de idade são inferiores à encontrada para o início da
doença na frança, de 38 anos. (Dani, Mott, Guarita, & Nogueira, 1990).
7
III.1 EPIDEMIOLOGIA
Dentre as complicações do diabetes a neuropatia é a mais comum. Após cerca de
15 anos de doença estima-se que 20 a 35% dos diabéticos desenvolverão neuropatia
(Castiel & Coimbra Jr CE, 1999). Um grande estudo de coorte realizado nos Estados
Unidos com 308 indivíduos identificou que 66% dos portadores diabetes tipo I tinham
alguma forma de neuropatia; as frequências das variedades foram as seguintes:
polineuropatia, 54%; síndrome do túnel do carpo, assintomática, 22%, e sintomática,
11%; neuropatia autonômica visceral, 7%, outras variedades, 3%. Já nos pacientes com
DM tipo II, 59% apresentavam neuropatia; as porcentagens individuais foram 45%,
29%, 6%, 5%, e 3%. Sintomas de polineuropatia ocorreram apenas em 15% na DM tipo
I e 13% na DM tipo II (Dyck et al., 1993). Em outros estudos da literatura essas
prevalências variam entre 22,7% e 54% a depender dos métodos utilizados e do tipo de
diabetes estudado (Tan, 2010).
Tais prevalências de complicações podem não traduzir a realidade dos pacientes
com DM secundário à CP. A CP é uma doença que apresenta peculiaridades em sua
fisiopatologia, em que além da diminuição dos níveis basais de insulina, há diminuição
de outros hormônios como o glucagon, a somatostatina e VIP, bem como uma síndrome
disabsortiva associada à função exócrina deficiente. São, portanto múltiplos os fatores
conhecidos que podem estar interferindo no controle da glicose e assim, direta ou
indiretamente nessas prevalências. A hiperglicemia em pacientes com CP está
associada, por exemplo, com a área reduzida de células beta. No entanto, a área
reduzida de células beta não prediz o desenvolvimento de diabetes, sugerindo que
outros fatores são determinantes mais importantes de alterações no metabolismo da
glicose em pacientes com CP (Schrader et al., 2010).
III.2 FISIOPATOLOGIA
A neuropatia diabética por muito tempo foi tratada como um conjunto de
síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico, motor e autônomo, de
forma isolada ou difusa, nos segmentos proximais ou distais, de forma aguda ou
crônica, de caráter reversível ou irreversível (Castiel & Coimbra Jr CE, 1999). Porém,
recentemente novas evidências têm demonstrado que esta entidade acomete
conjuntamente o sistema nervoso central, levando a uma mudança na maneira como a
doença é vista, sendo tratada agora como uma neuropatia que atinge o sistema nervoso
8
de uma maneira geral (Selvarajah, Wilkinson, Davies, Gandhi, & Tesfaye, 2011). A
neuropatia diabética é uma complicação comum que afeta cerca de 50% dos indivíduos
com diabetes tipo 1 e tipo 2 (Selvarajah et al., 2011). Tem uma apresentação
heterogênea quanto aos seus sintomas, padrões de acometimento neurológico, curso,
alterações patológicas e mecanismos que a provoca. Ela pode aparecer de duas
maneiras: generalizada ou de maneira focal/multifocal atingindo plexos nervosos
lombossacrais, torácicos ou cervicais. Pacientes com diabetes podem inclusive
desenvolver poliradiculopatia inflamatória desmielinizante crônica. Estudos recentes
apontam que a forma de apresentação generalizada, também conhecida como
polineuropatia diabética (DPN), pode ainda ser dividida em dois grandes grupos, típica
e atípica (Tesfaye et al., 2010).
A DPN típica é a forma mais comum e se trata de uma polineuropatia sensório-
motora crônica, simétrica, que evolui de acordo com o tempo. Ela se desenvolve a partir
de um estado prolongado de hiperglicemia associado a uma série de desarranjos
metabólicos (aumento do fluxo de poliol, acúmulo de produtos finais da glicação
avançada (AGEs), estresse oxidativo, alterações lipídicas, entre outras anormalidades) e
alterações cardiovasculares. Alterações de micro vasos como as observadas na
retinopatia e nefropatia parecem estar associadas à neuropatia diabética, porém acredita-
se que o principal fator para o desenvolvimento dessa complicação ainda seja um estado
prolongado de hiperglicemia. Foi demonstrado que essa variedade de neuropatia pode
ter sua apresentação estabilizada ou até mesmo melhorada por um controle glicêmico
rigoroso. Essa forma de neuropatia é estatisticamente associada à retinopatia e a
nefropatia, sendo comum também o desenvolvimento de disfunção autonômica e dor
neuropatia em seu curso (Tesfaye et al., 2010).
A DNP típica é uma polineuropatia sensório-motora simétrica, dependente do
tempo, atribuível a alterações metabólicas e microvasculares resultantes de uma
exposição crônica à hiperglicemia e co-variáveis de risco cardiovascular. Uma
anormalidade na condução nervosa, que costuma ser subclínica, é a primeira indicação
objetiva e quantitativa dessa injúria (Selvarajah et al., 2011). Essa entidade clínica está
associada a outras complicações do diabetes como a retinopatia e a nefropatia, a
morbidade por dor crônica, perda de sensibilidade, úlceras, infecções e amputações dos
pés, e também a uma maior mortalidade. Os dois principais fatores de risco para a
9
progressão dessa neuropatia são o tempo de instalação do diabetes e o controle
metabólico que é feito pelo paciente. (Papanas & Ziegler, 2011) (Pinzur, 2011).
Estudos morfométricos caracterizaram a DPN típica por 1) perda distal de
axônios, 2) redução na densidade de fibras mielinizadas, 3) áreas focais de
desmielinização em preparação de fibras esmiuçadas (Selvarajah et al., 2011). Muitos
mecanismos têm sido apontados para o desenvolvimento da DPN típica, mas nenhum
deles teve aceitação completa. Há, no entanto, evidências que dão suporte a uma
origem vascular e metabólica para este problema. Os estudos que sugerem uma causa
vascular para a neuropatia apontam como principais achados fisiopatológicos a glicação
avançada das paredes dos vasos arteriais, espessamento da membrana basal dos
capilares endoneurais, degeneração de pericitos, hiperplasia e dilatação das células
endoteliais, lesões isquêmicas multifocais de nervos proximais, aterosclerose de vasos
epineurais, maior atividade de radicais livres de oxigênio, menor atividade endotelial de
oxido nítrico, fechamento de capilares e hipóxia dos nervos (Selvarajah et al., 2011)
(Pinzur, 2011). Já as investigações que sustentam causas metabólicas apresentam como
mecanismos fisiopatológicos o acúmulo de sorbitol e deficiências de enzimas
específicas. Altos níveis sanguíneos de glicose cronicamente associados à formação de
AGEs poderiam ser os responsáveis pelas alterações observadas nas duas vertentes,
formando uma ponte entre elas para explicar a fisiopatologia da DPN. AGEs são
formados como resultado da ligação da glicose de maneira irreversível a várias
proteínas, produzindo proteínas glicadas ou hemoglobinas glicosiladas que precipitam
nas paredes das pequenas arteríolas e podendo gerar as alterações metabólicas e
vasculares previamente citadas (Pinzur, 2011).
O estágio de doença microvascular tem sido relacionado tanto com a severidade
clínica da neuropatia como com a perda de fibras nervosas. Estudos in vivo mostraram
ainda que há arteriosclerose do vasa nervorum, shunts arteriovenosos dos vasos
epineurais que desviam a nutrição sanguínea, redução do fluxo sanguíneo dos nervos e
da tensão endoneural de oxigênio na DPN. Apesar dos vários estudos envolvendo
nervos periféricos ainda não se sabe, porém, exatamente as diferenças fisiopatológicas
que levam a um quadro de DPN dolorosa. Não há atualmente diferenças consistentes
nos parâmetros morfométricos dos nervos entre a DPN dolorosa e a DPN sem dor
neuropática. No entanto, alguns potenciais mecanismos incluem uma associação entre
10
maior instabilidade da glicose sanguínea e a gênese da dor neuropática, um aumento do
fluxo sanguíneo epineural nos nervos periféricos, alterações da microcirculação cutânea
nos pés, redução da densidade de fibras nervosas intra-epidérmicas no contexto de uma
neuropatia recente, e anormalidades na função cardíaca autonômica (Selvarajah et al.,
2011). Estudos longitudinais mostraram redução subjetiva da dor e taxa de neuropatia
periférica em pacientes com melhor controle do diabetes e menores valores
longitudinais de hemoglobina A1c (Pinzur, 2011).
III.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DPN é realizado através de sintomas como sensação de
dormência, formigamento e queimação ascendente se iniciando nos pés, testes de
sensibilidade, e estudos de condução nervosa (NCS). Uma revisão sobre o uso do
monofilamento de 10g revelou que esse teste é realizado na maioria dos estudos com
um método mais conservador, adotando 1 área sem sensibilidade apenas para
caracterizar a neuropatia periférica. Dentre esses estudos os que apresentaram melhor
sensibilidade e especificidade foram os realizados em 10 pontos na região plantar
anterior do pé, incluindo o hálux e a área correspondente ao 1º, 3º e 5º metatarsos. Um
dos estudos analisados por essa revisão envolveu apenas 37 pacientes e adotou estudos
de condução nervosa como padrão ouro. Foi demonstrada uma sensibilidade de 93.1% e
especificidade de 100% ao se realizar o teste em 10 pontos e tomar como 1 erro o ponto
de corte. Já outro estudo em 10 pontos, tomando 4 ponto sem sensibilidade como
parâmetro para caracterizar a neuropatia periférica, apresentou sensibilidade >90% e
especificidade de ≈ 80% numa análise de 115 pacientes (Tan, 2010). Não há atualmente,
portanto, consenso para estabelecer protocolos no uso do monofilamento.
Já a neuropatia autonômica se manifesta em diversos sistemas através de
disfunções cardiovasculares, gastrointestinais ou sexuais. As principais manifestações
presentes na neuropatia autonômica são taquicardia em repouso, intolerância ao
exercício, hipotensão ortostática, constipação, sintomas de gastroparesia, disfunção
erétil, disfunção sudoromotora e bexiga neurogênica(Castiel & Coimbra Jr CE, 1999).
Pode ocorrer também de maneira subclínica, sendo detectada apenas por testes
específicos.
11
A neuropatia autonômica cardiovascular (CAN) é definida por uma falha no
controle autonômico desse sistema. A prevalência da CAN varia de 2.5 a 50%, a
depender dos critérios diagnósticos, idade do paciente e duração do diabetes. Outros
preditores e aspectos clínicos da CAN são o controle da glicemia, presença de DPN,
nefropatia, retinopatia, níveis de pressão sanguínea, obesidade, tabagismo, níveis de
triglicerídeos e colesterol. A CAN é associada e mortalidade em geral e em alguns
estudos também à morbidade por isquemia do miocárdio, doença coronariana e AVC
(Tesfaye et al., 2010).
O diagnóstico da CAN pode ser realizado a partir de testes clínicos de freqüência
cardíaca e de hipotensão ortostática, além de sintomas como taquicardia não
esclarecida, sintomas de hipotensão postural e baixa tolerância a exercícios. Esses testes
clínicos são o padrão ouro para avaliar clinicamente disfunções cardiovasculares
autonômicas e são frequentemente utilizados em estudos por apresentarem boa
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade (Tesfaye et al., 2010). A hipotensão
postural é caracterizada por uma queda na tensão arterial sistólica ≥ 20 mm Hg ou na
diastólica ≥ 10 mm Hg mensurada dentro de 3 minutos ao paciente se levantar. O maior
determinante da hipotensão postural é a idade, sendo sua prevalência <5% na quinta
década de vida e ≈ 20% em pacientes com idade > 70 anos (Shibao & Biaggioni, 2010).
A neuropatia diabética do sistema gastrointestinal (GI) é de difícil avaliação e
normalmente é um diagnóstico de exclusão. Essa condição clínica se desenvolve por um
pobre controle autonômico do sistema GI que promove diminuição da frequência das
contrações antrais, falta de coordenação na motilidade antro duodenal e espasmos
pilóricos, afetando o transito de alimentos. Achados comuns são regurgitação, náuseas,
vômitos, sensação de empachamento pós prandial, dor abdominal, prisão de ventre e
diarreia. Sintomas atribuíveis a gastroparesia são encontrados em 5-12% dos pacientes
com diabetes (Camilleri, Bharucha, & Farrugia, 2011). O padrão ouro para avaliação da
neuropatia gastrointestinal é a realização de exames de imagem como endoscopia e
cintilografia, que possam avaliar objetivamente uma lentificação do esvaziamento
gástrico enquanto exclui outras causas para esse achado. A gastroparesia afeta cerca de
40% dos pacientes com diabetes de longa data (Tesfaye et al., 2010).
12
A disfunção erétil também faz parte do quadro da neuropatia autonômica. Porém
a neuropatia é apenas uma das origens desse problema que envolve também a glicação
de fibras elásticas, a vasculopatia periférica, disfunções endoteliais, fatores
psicológicos, hormonais e uso de drogas (Moore & Wang, 2006). Entre os homens
diabéticos a disfunção erétil apresenta uma prevalência entre 35-90% (Tesfaye et al.,
2010). A avaliação mínima para se diagnosticar uma disfunção erétil deve constar de 4
etapas: a) uma queixa do paciente; b) uma história médica e psicossexual que englobe
fatores psicológicos e uso de drogas além de instrumentos validados (international índex
of erectile function); c) um exame físico buscando doenças prostáticas, deformidades
penianas, sinais de hipogonadismo e alterações cardiovasculares ou neurológicas; d)
teste laboratoriais de glicemia, perfil lipídico e testosterona. A disfunção erétil parece
ainda, estar associada a anormalidades em testes sensórios e autonômicos além de ser
um preditor de eventos cardiovasculares (Hatzimouratidis et al., 2010).
A neuropatia autonômica pode se expressar adicionalmente pela disfunção da
bexiga. Complicações na bexiga podem ser causadas por alterações no músculo
detrusor, disfunção neuronal e urotelial. A prevalência de disfunção vesical é de 43% a
87% no diabetes tipo I e de 25% no diabetes tipo II. A correlação entre a cistopatia
diabética e a neuropatia periférica é de 75% a 100% (Tesfaye et al., 2010). Sintomas
comuns da disfunção vesical são disúria, noctúria, urgência, hesitação, sensação de
esvaziamento incompleto, esforço à micção, incontinência urinária, micção frequente e
com pouco fluxo. O diagnóstico deve ser feito se utilizando um questionário validado
para sintomas do trato urinário inferior e pode ser mais bem caracterizado com um teste
urodinâmico completo (Homma, Yoshida, Yamanishi, & Gotoh, 2008).
OBJETIVOS
O presente estudo tem o objetivo de avaliar a prevalência das complicações
neurológicas do diabetes secundário à pancreatite, de acordo com os pacientes atendidos
no Ambulatório de Gastro-Hepatologia Magalhães Neto-HUPES, além de possíveis
relações entre essas complicações e os demais dados clínicos e laboratoriais coletados
durante a pesquisa. Posteriormente comparar a prevalência encontrada dessas
complicações com a prevalência relatada na literatura pra os diabetes tipos I e II.
13
IV. MATERIAIS E MÉTODOS
A revisão sobre as formas de avaliação das complicações do diabetes, bem como
sua fisiopatologia e prevalência foi obtida a partir da busca no PUBMED dos seguintes
termos principalmente: “Diabetic Neuropathies” [Mesh] “Pancreatitis” [Mesh]
“Diabetes complication” [Mesh] “Pancreatic diabetes” [Pubmed]. A busca foi
restringida a artigos abordando diagnóstico, fisiopatologia e epidemiologia.
Posteriormente, foi elaborada a ficha de coleta de dados e o projeto foi encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUPES e aprovado.
O trabalho foi realizado como um estudo transversal, no qual os dados foram obtidos
através de anamnese e exame físico dos pacientes atendidos no Ambulatório de Gastro-
Hepatologia Magalhães Neto-HUPES, que apresentavam diagnóstico de diabetes
secundário à CP, de acordo com a demanda do serviço. Este ambulatório faz parte do
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (C-HUPES), se localiza
em Salvador-BA e recebe pacientes de todo o estado da Bahia, sendo referência no
atendimento a pacientes com CP. Adicionalmente, foram coletados dados clínicos e
laboratoriais dos prontuários desses pacientes. O questionário aplicado envolveu
variáveis de identificação como idade, sexo e cor; variáveis sobre o tempo de início da
doença; variáveis sobre padrões de consumo de álcool e tabaco como frequência,
quantidade, tempo de uso e de abstinência; além de variáveis sobre os sintomas das
complicações neurológicas. O exame físico englobou medida de altura, peso, incide de
massa corpórea (IMC), tensão arterial em decúbito dorsal e nos primeiros 3 minutos em
ortostase, além da realização do teste do monofilamento de 10g. A hipotensão
ortostática foi caracterizada como uma redução de 20mmHg na pressão sistólica ou
10mmHg na diastólica. O teste do monofilamento foi realizado em 10 pontos na região
plantar anterior do pé incluindo o hálux e a região correspondente ao 1º, 3º e 5º
metatarsos, evitando áreas com calos. O diagnóstico de neuropatia foi atribuída aos
pacientes que apresentaram 1 ou mais erros dentre os 10 pontos.
14
V. RESULTADOS
Obteve-se um total de 18 pacientes, sendo 13 do sexo masculino e 5 do sexo
feminino. A idade variou entre 32 e 63 anos, com uma média de 49,5 anos, e o tempo
de diagnóstico de CP variou de 1 a 27 anos. Nessa amostra 14 indivíduos eram etilistas
(77%), sendo todos atualmente abstêmios com exceção de 1 (5%), e 14 eram tabagistas
(77%), sendo apenas 4 abstêmios (22%) no momento da pesquisa. Apresentaram baixo
peso 3 pacientes e apenas 1 apresentou sobrepeso. Quanto ao perfil lipídico, 5 pacientes
apresentaram colesterol total limítrofe, 4 LDL limítrofe, 6 HDL baixo e 3 triglicerídeos
limítrofes ou altos. Todos pacientes estudados apresentaram valores de hemoglobina
glicada superior a 6,5 e apenas 4 (22%) apresentaram glicemias abaixo de 160. Apenas
2 pacientes do total apresentaram agudização do quadro da pancreatite com necessidade
de internação no último ano.
Cerca de 55% dos pacientes (10) apresentaram o teste do monofilamento
positivo para polineuropatia diabética e 33% (6) apresentaram hipotensão ortostática.
Dos 6 pacientes com hipotensão ortostática 83% (5) faziam parte do grupo que foi
diagnosticado com DPN. Entre todos pacientes 77% (14) apresentaram queixas
relacionadas a algum sintoma de neuropatia diabética. Desse total, 10 foram queixas
atribuíveis a neuropatia sensitiva, 6 relacionadas a CAN, 5 a gastroparesia e 2 a
cistopatia. Dos 6 pacientes com hipotensão ortostática, 3 se auto referiram
assintomáticos. Apenas um paciente referiu sintomas mesmo sem ter apresentado
hipotensão ortostática ao exame. Dos 13 homens, 10 (77%) queixaram-se de disfunção
erétil.
15
VI. DISCUSSÃO
O diagnóstico de DPN típica foi realizado a partir da revisão de diversos
métodos de uso de monofilamento relatados na literatura. Os estudos mais tradicionais
adotam apenas 1 ponto sem sensibilidade como referência para o diagnóstico da DPN.
Ao mesmo tempo notou-se que os estudos que avaliaram mais pontos obtiveram, em
geral, melhores sensibilidades e especificidades. Portanto, o método escolhido foi o de
10 pontos avaliados, adotando apenas 1 sem sensibilidade como ponto de corte para o
diagnóstico. A partir desse método a DPN foi identificada em 55% dos pacientes,
prevalências equivalentes a de um grande estudo americano para diabetes tipo I (54%) e
tipo II (59%). Quando comparada a diversos estudos onde a prevalência varia de 22,7%
a 54% a depender do tipo de diabetes e métodos avaliativos, esse valor se encontra entre
os mais altos (Gráfico I).
A avaliação da CAN foi realizada se utilizando o teste de hipotensão ortostática.
De acordo com a literatura, testes que avaliam a frequência cardíaca ao longo do dia são
os melhores para identificação dessa variedade de neuropatia autonômica. No entanto, o
teste de hipotensão ortostática apresenta também boa sensibilidade, especificidade e
mais fácil reprodutibilidade, sendo uma opção válida para realização de estudos a cerca
dessa condição clínica. A partir desse método foi estabelecida uma prevalência de 33%
dos pacientes com CAN, sendo metade portadora da forma assintomática. A prevalência
da CAN varia de 2,5% a 50% na literatura a depender dos métodos utilizados e da idade
dos pacientes. Considerando que a maior incidência ocorre em pacientes acima dos 70
anos, a prevalência de 33% pode ser considerada grande na amostra analisada (Gráfico
II). Foi observado que em 83% dos pacientes com CAN houve também o diagnóstico de
DPN, reafirmando a correlação dessas apresentações de neuropatia e fortalecendo a
ideia de que todas têm uma origem comum relacionada aos estados crônicos de
hiperglicemia.
A gastroparesia diabética é uma entidade clínica de difícil avaliação. O padrão
ouro envolve exames de imagem como a cintilografia para caracterizar a lentificação do
transito gastrointestinal, além da exclusão de outras possíveis causas. A prevalência
dessa complicação chega a 40% em diabéticos de longa data. Nesse estudo não foram
16
realizados tais exames. Foram encontrados sintomas compatíveis com gastroparesia em
5 pacientes (27%), porém 2 não estavam em uso de reposição enzimática pancreática, o
que pode ter gerado esses sintomas. Caso fossem considerados apenas os pacientes em
uso de reposição enzimática e com resposta ao tratamento, a nova prevalência de
indivíduos sintomáticos seria de 16%. Na literatura, sintomas atribuíveis a gastroparesia
são encontrados em 5% a 12% dos pacientes diabéticos, um pouco abaixo do relatado
nessa amostra.
A disfunção erétil tem como uma das suas possíveis causa as alterações nervosas
autonômicas encontradas no diabetes. A prevalência encontrada para essa situação é de
35% a 90% em homens diabéticos. O diagnóstico preciso dessa complicação deve ser
realizado através de uma história médica e psicossexual detalhada com o uso de
questionários validados além de exame físico e exames complementares que possam
afastar outras causas. No presente estudo foi considerada apenas a queixa de disfunção
erétil, sendo relatada por 77% dos homens (Gráfico III).
A disfunção vesical autonômica deve ser diagnosticada através de questionários
de sintomas do trato urinário inferior, validados pela literatura, e pode ser mais bem
caracterizada por um teste urodinâmico completo. Sua prevalência na literatura em
pacientes diabéticos é de 43% a 87% no tipo I e 25% no tipo II, tendo uma correlação
de 75% a 100% com a DPN. No presente estudo apenas 2 pacientes apresentaram
queixas compatíveis com disfunção vesical (11%), um valor abaixo do encontrado para
as outras variedades do diabetes (Gráfico IV).
17
GRÁFICO I: Comparação das prevalências de DPN no estudo e na
literatura
Gráfico 1 (Dyck et al., 1993) (Tan, 2010)
Comparação entre a prevalência de DPN encontrada neste estudo (tipo III) e as
encontradas na literatura em um grande estudo Americano (tipo I e II) e a variação
relatada em revisões sobre o tema. A prevalência no estudo foi obtida através de teste
com monofilamento de 10g.
23%
54% 54% 59%
55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Tipo I Tipo II Tipo III Variação naliteratura
Prevalência da DPN
Min
Max
DPN
18
GRÁFICO II: Comparação das prevalências de CAN no estudo e na
literatura
Gráfico 2 (Tesfaye et al., 2010)
Comparação entre a prevalência encontrada para CAN no presente estudo e a variação
relatada em revisões sobre o tema. A prevalência no estudo foi obtida através do teste de
hipotensão ortostática.
3%
50%
33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Tipo III Variação na literatura
Prevalência da CAN
Min
Max
CAN
19
GRÁFICO III: Comparação das prevalências de gastroparesia e disfunção
erétil no estudo e na literatura
Gráfico 3 (Tesfaye et al., 2010) (Camilleri, Bharucha, & Farrugia, 2011Tan, 2010)
Comparação entre a prevalência encontrada para disfunção erétil no presente estudo e as
variações relatadas em revisões sobre o tema. Neste estudo foram consideradas apenas
queixas de sintomas referentes à gastroparesia e disfunção erétil, sem ter ocorrido
confirmação diagnóstica. As porcentagens adotadas para a gastroparesia nesse gráfico
são referentes às prevalências encontradas na literatura de sintomas atribuíveis a essa
neuropatia, já que o diagnóstico requer uma investigação mais apurada. As prevalências
de gastroparesia com diagnóstico após exames de imagem chegam a atingir 40% a
depender do método utilizado e do tipo de diabetes avaliado.
16%
77%
5%
35%
12%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gastroparesia Disfunção erétil
Prevalência: Gastroparesia e Disfunção erétil
Estudo
Min
Max
20
GRÁFICO IV: Comparação das prevalências de disfunção vesical no
estudo e na literatura
Gráfico 4 (Tesfaye et al., 2010)
Comparação entre a prevalência encontrada para disfunção vesical neste estudo (tipo
III) e as relatadas na literatura para o diabetes tipo I e II. Neste estudo foram avaliadas
apenas queixas de sintomas referentes a essa variedade de neuropatia.
43%
87%
11%
25,00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Tipo III Tipo II Tipo I
Prevalência da disfunção vesical
Min
Max
Disfunção vesical
21
VII. CONCLUSÃO
A partir dos resultados encontrados nesse estudo percebe-se que as complicações
neurológicas apresentadas no diabetes secundário à CP apresentam, em geral,
prevalências próximas às maiores relatadas na literatura para os diversos tipos de
diabetes. Uma possível explicação para esse achado seria um controle mais difícil para a
glicemia apresentado por estes doentes e, consequentemente, uma maior formação de
produtos finais da glicação avançada. Esse difícil controle pôde ser confirmado pelas
altas taxas de glicemia e hemoglobina glicada notadas nesses pacientes. Porém, deve-se
considerar o pequeno número amostral e a falta de recursos para realizar um diagnóstico
mais preciso de complicações autonômicas como gastroparesia, disfunção erétil e
cistopatia como fatores que interferiram nos resultados. Estudos maiores e mais
criteriosos necessitam ser realizados para avaliação precisa dessas complicações.
22
VIII. SUMMARY:
Introduction: Diabetes mellitus is a chronic disorder characterized by an impaired
glucose metabolism, with the further development of vascular and neurological
complications. Among the diabetes complications the neuropathy is the most common.
After about 15 years of disease it is estimated that 20 to 35% of diabetics will develop
neuropathy (Castiel & Coimbra Jr CE, 1999).
Objectives: This study aims to compare the prevalence of neurological complications
of the diabetes secondary to pancreatitis with prevalence rates reported in the literature
for the types I and II diabetes.
Methodology: This study was based on a survey in PUBMED about the presentation
and diagnosis of diabetic neuropathy forms and its prevalence in diabetes type I and II.
Later there was a clinical evaluation of patients with pancreatic diabetes in Magalhães
Neto-HUPES Ambulatory and record of neurological complications prevalence found.
Results: We obtained a total of 18 patients, 13 males and 5 females. All patients had
glycated hemoglobin levels greater than 6.5. About 55% of patients (10) had a positive
test for monofilament diabetic polyneuropathy and 33% (6) had orthostatic hypotension.
Among all patients 77% (14) complained of symptoms any diabetic neuropathy. Of
these, 10 complaints were attributable to sensory neuropathy, 6 related to CAN, 5 to
gastroparesis and 2 to bladder dysfunction. Of the 13 men, 10 (77%) complained of
erectile dysfunction.
Conclusion: The neurological complications presented in chronic pancreatitis diabetes
have generally prevalence rates close to the higher reported in the literature for the
various types of diabetes. However, as the study group was small, larger and more
careful studies need to be performed for accurate assessment of these complications.
Keywords: Neuropathy, prevalence, pancreatic diabetes.
23
IX. REFERÊNCIAS
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25
X. ANEXOS
ANEXO I: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Pag. 1
26
ANEXO I: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Pag. 2
27
ANEXO II: Ficha de atendimento dos pacientes.
Nome:__________________________________________________ Idade:____ Sexo:____
Nº do prontuário:_________________ Telefone:________________ Cor:_______
1)Diagnóstico confirmado? (S) (N) Tempo de diagnóstico: _____ anos
Como foi diagnosticado: (TC) (USG) (Outro)___________________
2)Uso de álcool? (S) (N) Tipo: ( )destilados ( )cerveja ( )Outro_____________
Vezes/semana: ( 1 2 3 4 5 6 7) Quantidade: litros de destilado( ) garrafas/latas de
cerveja( ) Tempo de uso:_____anos Tempo de abstinência:_____anos
3)Uso de tabaco? (S) (N) Vezes/semana: ( 1 2 3 4 5 6 7)
Quantidade:_____maços/dia Tempo de uso:_______anos Tempo de abstinência:______anos
4)Diabético? (S) (N) Uso de insulina? (S) (N) Tipo e dose: NPH( ) (___/___/___)
Regular( ) (___/___/___) Outra: ( )________ (___/___/___)
5)Glicemia controlada? (avaliar complicações - sublinhar)
Dormência, formigamento, queimação ascendente se iniciando nos pés, taquicardia
em repouso, prisão de ventre/diarréia, incontinência urinária, perda de visão?
A ereção proporciona uma performance sexual satisfatória? (S) (N)
6)Dor? (S) (N) Incapacitante? (S) (N)
7)Agudizações ou Internamentos no último ano? (0 1 2 3 4 5 +)
8) Ritmo intestinal: diarréia( ), esteatorreia( ) Frequência quantidade e aspecto?
___________________________________________________________________________
9) Tratamento enzimático? (S) (N) Dose?______________ Resposta ao tratamento?
( )Ganho de peso ( )Alívio da dor ( )Normalização do ritmo intestinal
10) Adesão ao tratamento? (S) (N)
Peso:________ Altura: ________ IMC: ________ PA deitado:_________ PA em pé:_________
Tontura, fraqueza, perda de concentração, visão turva, sudorese ao ficar de pé? (S) (N)
Queda de 20 ou 10mmHg sístólia/diastólica + sintomas? (S) (N)
Monofilamento Nº de erros/pé:_________
ECG: ____________________________________________________
Retinografia simples: _______________________________________
Uréia:________ Creatinina:________ Microalbuminúria:_________
Glicemia:________ Hb glicada:________ CT:________ LDL:________
HDL:________ Triglicerídeos:________
Outras medicações em uso e dose:
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
