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AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE VIGILÂNCIAEPIDEMIÓLOGICA DO SARAMPO NOS ESTADOS DE

SÃO PAULO E BAHIACristina Nogueira1, Bernardus Ganter1, Bradley Hersh1, Elizabeth David dos Santos2, Carla Magda Santos

Allan Domingues2, Maria Carolina Quixadá Pereira2, Maria Sandra Moura Vieira Silva2, Maria CelinaModesto Coelho2, Rosane Maria M. Will3, Lauro Antônio Porto3, Waltair Maria Martins Pereira3, Sandra

Regina da Silva3, Eduardo Severiano Maranhão4, Fernando Laender4, Fernando Verani4, Valéria FreireGonçalves5, Márcia Melo Ramos5, Maria Salet Parise5, Luciana Amorim5, Tereza Cristina Guimarães6, Jane

Aparecida Batista6, Irene Judith Leal7.Resumo

O sucesso da erradicação da transmissão autóctone do vírus da poliomielite nas Américas, levou os Ministros da Saúdedos países membros da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS a assumirem, em 1994, a meta de eliminaçãodo sarampo até o ano 2000. O Plano de Eliminação do Sarampo inclui as estratégias: imunização das crianças de 9meses a 14 anos de uma só vez e a manutenção de altas coberturas vacinais em menores de 1 ano; campanhas periódicasa cada 2 a 4 anos para menores de 4 anos; a implementação dos sistemas de vigilância epidemiológica, para detectar casossuspeitos de sarampo. O impacto das ações adotadas em vários países da América caracterizou-se pela drástica reduçãoda incidência da doença, estimulando a OPAS a realizar uma avaliação, visando conhecer a verdadeira situaçãoepidemiológica da doença e a capacidade dos sistemas de vigilância epidemiológica em detectar casos/surtos oportunamentee aplicar as medidas de controle de forma ágil. A metodologia, desenvolvida pela OPAS, é de caráter qualitativo comcomponentes quantitativos. Apresenta-se neste trabalho a avaliação realizada no Brasil nos Estados de São Paulo eBahia. Os resultados apontam para um sistema de vigilância moroso, que não permite a detecção oportuna de casos ousurtos e que o Plano de Eliminação não representava prioridade política nos anos posteriores a sua implementação em1992.

Palavras-Chave: Vigilância Epidemiológica; Sarampo; Plano de Eliminação do Sarampo.

Summary

The successful eradication of the transmission of autochthonous wild poliomyelitis virus in the Americas, encouragedthe Ministers of Health of the members States of the Pan-American Health Organization - PAHO - in 1994 to adoptthe goal of eliminating measles in the Region by the year 2000. The Measles Elimination Plan consist of four basicstrategies: a one time vaccination of all children between 9 months and 14 years in national campaign; maintenanceof high vaccination coverages in children less than 1 year; periodic vaccination campaigns, every 2/4 years to detect suspectedcases of measles in children less than 4 years and the implementation and strengthening of epidemiological surveillance system.A drastic reduction in the incidence of the disease was observed in the Americas which stimulated PAHO, to carry outan evaluation of the measles epidemiological surveillance system with the objective to determine the true epidemiologicalsituation and the system�s capacity in to detect suspected cases of measles or outbreaks and implement control measuresin a timely fashion. The methodology was developed by PAHO, and consists mainly on qualitative attributes withquantitative components. The evaluation was realized in the Brazilian States of Bahia and São Paulo and revealedthat the measles surveillance system is slow, not allowing the timely detection of cases or outbreaks and that theElimination Plan was not considered a political priority in the years following its implementation in 1992.

Key-Words: Epidemiological Surveillance; Measles; Measles Elimination Plan.

1Programa Ampliado de Imunizações/SVI/Organização Pan-Americana da Saúde; 2Centro Nacional de Epidemiologia/Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde; 3Coordenação Regional da Fundação Nacional de Saúde daBahia, Pará e São Paulo; 4Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ/MS; e 5 Secretarias Estaduais da Saúde do CE,RJ, RS e SC; 6Assessora do Sarampo - São Paulo e Ministério da Saúde; 7Ministerio de la Salud de Chile.

64 IESUS, VII(1), Jan/Mar, 1998.

Cristina Nogueira e cols

Introdução

O sucesso do Plano Regional para aErradicação da Poliomielite nas Américas levoua Organização Pan-Americana da Saúde(OPAS), a recomendar a seus países membrosa implantação do Plano de Controle eEliminação do Sarampo1. Entre os anos de 1987e 1994, vários países da região das Américas jáhaviam assumido a meta de eliminação dosarampo e tiveram como marco inicial arealização de campanhas de vacinaçãoindiscriminadas (independentemente da históriapregressa de doença ou recebimento da vacina),para todas as crianças de 9 meses a 14 anos deidade (Cuba 1987, Caribe de língua inglesa,1991; Brasil e Chile, 1992; México, RepúblicaDominicana, Guatemala, Colômbia e Argentina,1993; Bolívia 1994 )2. Como parte básica doplano, os países deveriam manter a vigilânciaintensiva sobre a doença e altas coberturasvacinais para cada coorte nova de nascidos vivos.O objetivo da estratégia é o de eliminar os focosde suscetíveis que podem formar cadeias detransmissão da doença1.

A implantação do Plano Nacional deEliminação do Sarampo, em 1992, representoutrabalho conjunto da Fundação Nacional deSaúde e Secretarias Estaduais de Saúde.3 Destaforma, através de ampla campanha de divulgaçãosobre a importância da vacinação, realizou-se a1ª Campanha Nacional de Vacinação contra oSarampo, de forma indiscriminada, vacinando48.576.032 crianças e adolescentes com idadesentre os 9 meses a 14 anos, alcançando umacobertura de 96%. Capacitou cerca de 12.000profissionais de saúde para desempenhar asatividades de vigilância epidemiológica dosarampo visando ter, pelo menos, umprofissional de referência em cada município eimplantou a Rede Nacional de Laboratórios deReferência3,4. O impacto da campanha devacinação de 1992 foi significativo, traduzindo-se na diminuição do número de casosnotificados da doença de 42.532 em 1991 para965 casos em 1995, representando uma reduçãoda ordem de 97,7%. Uma redução significativa

na incidência da doença também foi observadanos outros países que adotaram asrecomendações da OPAS.

Tendo em vista os avanços alcançadoscom o Plano Eliminação do Sarampo, na Regiãodas Américas, os Ministros da Saúde dos paísesmembros da OPAS, assumiram o compromissode eliminar o sarampo no Hemisfério Ocidentalaté o ano 2000, durante a cerimônia da XXIVConferência Sanitária Pan-Americana em 1994,realizada em Washington D.C2.

Paradoxalmente ao êxito alcançado e aocompromisso assumido, o decréscimo observadoem relação ao número de casos de sarampo naRegião das Américas gerou preocupação emrelação ao cumprimento da meta em algunspaíses, entre estes o Brasil, uma vez que osindicadores de qualidade da vigilânciaepidemiológica e a cobertura vacinal contra osarampo (sobretudo quando esta é estratificadapor municípios) indicavam que o desempenhodas ações básicas do Plano de Eliminaçãoestavam abaixo do mínimo esperado. Estasituação levou a OPAS a elaborar e aplicar, apartir de 1995, uma metodologia de avaliaçãodo sistema de vigilância epidemiológica quantoà sua capacidade de detectar casos/surtos desarampo, pois observava-se que, apesar dosavanços alcançados, muitos países enfrentamproblemas estruturais na organização do sistema,sendo necessária uma análise da real situaçãoda vigilância do sarampo.

A metodologia proposta pela OPAS vemsendo aplicada em vários países da AméricaLatina e América Central, entre eles: México(1995), El Salvador (1996), Nicarágua (1996),Venezuela (1996) e Panamá (1997), visandoavaliar a factibilidade do alcance da meta deeliminação até o ano 2000 e propiciar aoportunidade para que os países possamredimensionar os principais pontos de entravesno desenvolvimento das ações preconizadas noPlano de Eliminação. Apresenta-se a seguir oestudo realizado no Brasil, nos Estados de SãoPaulo e Bahia, no período de 10 a 21 de Marçode 1997. Esta avaliação foi empreendida

Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica do sarampo nos Estados de São Paulo e Bahia

IESUS, VII(1), Jan/Mar, 1998. 65

conjuntamente pela Organização Pan-Americanada Saúde e a Fundação Nacional de Saúde erepresenta um trabalho de cooperação técnica,que tem como objetivo fornecer subsídios paraa melhoria não só do Sistema da VigilânciaEpidemiológica do Sarampo, mas, também,para todo o Sistema de Vigilância das outrasdoenças de notificação compulsória.

Objetivo geral

Determinar a capacidade do sistema devigilância epidemiológica em detectar, demaneira oportuna, a circulação do vírus dosarampo.

Objetivos específicos

• Conhecer o funcionamento dosprocedimentos de detecção, notificação,investigação, classificação e apoiolaboratorial para a vigilância dos casossuspeitos de sarampo nos diferentes níveisdo sistema de saúde.

• Conhecer o compromisso político, aorganização, coordenação, quantidade derecursos financeiros e humanos e o nível decapacitação dos responsáveis pela vigilânciaepidemiológica em relação ao Plano deEliminação da doença.

• Avaliar os indicadores de vigilânciaepidemiológica do Plano Nacional deEliminação do Sarampo.

• Identificar problemas e fazer recomendaçõesconcretas para melhorar a vigilância nosdiferentes níveis do sistema.

Metodologia

A metodologia da pesquisa foidesenvolvida pela Organização Pan-Americanada Saúde, que coordenou e orientou a aplicaçãoda mesma durante esta avaliação. O desenhodo estudo é de caráter qualitativo comcomponentes quantitativos.

Componente qualitativo

As informações referentes aocomponente qualitativo (aspectos técnico-

gerenciais do Sistema de VigilânciaEpidemiológica) foram obtidas por meio deentrevistas aplicadas aos: secretários municipaisde saúde, diretores de regionais de saúde,coordenadores de vigilância epidemiológica,coordenadores de imunização, diretores dehospitais públicos e privados, diretores declínicas médicas e pediátricas; médicosplantonistas do dia nos hospitais e prontoatendimentos, profissionais de níveis médio ebásico envolvidos com as atividades de vigilânciaepidemiológica e imunizações, agentescomunitários de saúde, chefes de enfermagemdos hospitais privados, diretores e chefes deenfermagem de postos de saúde, administradoresde hospitais e responsáveis por serviços dearquivo de prontuários.

Como instrumento de colheita de dados,utilizou-se um roteiro de entrevistas estruturado,com perguntas abertas, preparado, a partir deum guia dirigido e orientado, para determinara capacidade do sistema de vigilânciaepidemiológica em detectar, de maneiraoportuna, a circulação do vírus do sarampo;permitir o conhecimento do funcionamento dosprocedimentos de detecção, notificação,investigação, classificação e apoio laboratorialpara a vigilância dos casos suspeitos de sarampo,nos diferentes níveis do sistema de saúde;identificar os pontos positivos e os problemasrelacionados à vigilância epidemiológica dosarampo.

O roteiro de entrevistas estavacomposto de três partes: 1) o componentedenominado Gerência; 2) o componentedenominado Processo de VigilânciaEpidemiológica; e 3) pergunta aberta sobre aapreciação do entrevistado a respeito do processode vigilância epidemiológica.

A avaliação do componente de Gerênciabaseou-se nos seguintes sinalizadores:

• compromisso político - prioridade naexecução das atividades do Plano deEliminação e integração intra einterinstitucional;



• organização - utilização de normastécnicas, identificação de um técnicoresponsável pelo Programa, rede decomunicação e sistema de informação;

• recursos - suficiência de recursosfinanceiros e humanos para a execução dasatividades;

• coordenação - existência de coordenaçãoentre os níveis estadual, regional, municipale local e se esta coordenação é suficiente;

• supervisão - realização de supervisãosistemática;

• capacitação - existência de capacitação nosúltimos 12 meses;

A avaliação do componente de Processoda Vigilância Epidemiológica baseou-se nossinalizadores relacionados a seguir:

• identificação de casos suspeitos -conhecimento a respeito: da classificação decasos, definição de caso suspeito, doprocedimento adequado diante de um casosuspeito e da detecção oportuna de um casosuspeito;

• notificação - existência de ficha denotificação/investigação e forma deutilização e preenchimento;

• investigação epidemiológica - realizaçãode investigação no nível local; se investigamtodos os casos e se a investigação é completa;

• laboratório - conhecimento do processo demanejo das amostras e existência deretroalimentação oportuna do laboratóriopara o nível local;

• resposta ao caso - existência de respostaem nível comunitário e se é oportuna eadequada e se há realização de busca ativade casos;

• análise - realização de análiseepidemiológica dos dados com umafreqüência adequada; se há utilização destaanálise para a organização das ações e se seconhecem os indicadores de qualidade devigilância epidemiológica do sarampo;

• retroalimentação - existência deretroalimentação e se sua qualidade efreqüência são adequadas;

• identificação de áreas de alto risco -existência de áreas de alto risco identificadas;se os critérios utilizados para a identificaçãodas áreas são adequados e se há existênciade vigilância nessas áreas.

As respostas foram classificadas porcada entrevistador como: A (bom), B (regular)e C (insuficiente).

Componente quantitativo

As informações sobre o componentequantitativo foram obtidas através dolevantamento e revisão de diagnósticos emprontuários e registros de atendimentos (tantomanuais, como informatizados) nos serviçosvisitados. Buscou-se encontrar entre estes, casoscom hipótese diagnóstica que poderiam levar àsuspeita de sarampo e seus respectivos diagnósticosfinais. Foi avaliada a qualidade da vigilânciaepidemiológica por meio dos indicadorespropostos pela OPAS (Tabela 1), utilizando-se abase informatizada de dados do nível estadual.

Seleção das áreas

Em função da extensão geográfica,tamanho da população do Brasil e do seu papelna contribuição para o alcance da meta deeliminação do sarampo na Região das Américas,foram indicados para a realização dos trabalhosde campo dois Estados populosos e de Regiõesgeográficas distanciadas. Assim, foramselecionados, na Região Nordeste - a Bahia,por apresentar na época casos confirmados eisolados de sarampo, em áreas geográficasdistanciadas, e, na Região Sudeste - São Paulo,por estar com ocorrência de um surto desarampo. Outro fator considerado na indicaçãodos Estados foi a concordância, por parte dostécnicos e gestores das Secretarias Estaduais deSaúde, com a realização da pesquisa no Estado.

Para a seleção das áreas dentro dosEstados, considerou-se como fator principal orisco para o aumento da incidência do sarampoem municípios com ocorrência de casos, com



base em critérios epidemiológicos,socioeconômicos, demográficos e geográficos,quais sejam: existência de municípiossilenciosos; alta densidade demográfica; baixascoberturas vacinais; baixas condiçõessocioeconômicas; locais com boas coberturasvacinais onde se acreditava que a vigilância tinhaum bom desempenho; locais com coberturasvacinais médias e desempenho regular davigilância epidemiológica, procurando-se incluirmunicípios de todas as regiões. Foram visitadosmunicípios de Diretorias Regionais de Saúdeque preencheram os critérios acima descritos,no Estado de São Paulo: São José do Rio Preto,Presidente Prudente, Sorocaba, Jaboticabal,Batatais, Brodosqui, Ortolândia, Campinas,Osasco, Guarulhos, Santo André, Pirapora, Itú,Itapetinga, Salto, Ribeirão Preto e São Paulo;no Estado da Bahia: Ilhéus, Itabuna, Feira deSantana, Ipirá, Jequié, Itaji, Juazeiro,Sobradinho, Uauá, Remanso, Senhor doBonfim, Jacobina, Capim Grosso, Alagoinhase Salvador.

Os serviços visitados nos municípiosselecionados foram as sedes: das DiretoriasRegionais de Saúde, dos Distritos Sanitários,das Secretarias Municipais de Saúde, daCoordenação Regional da Fundação Nacionalde Saúde (FNS), das Unidades da FNS, osCentros de Saúde Estaduais e Municipais eclínicas/hospitais públicos e privados.

Grupo de Trabalho

Para realizar a pesquisa de campo,foram organizados dois grupos compostos de12 pesquisadores em São Paulo (SP) e dez naBahia (BA), integrados por representantes da

Organização Pan-Americana da Saúde; daGerência Técnica de Sarampo da CoordenaçãoNacional de Doenças Imunopreveníveis e doPrograma Nacional de Imunizações do CentroNacional de Epidemiologia da FNS doMinistério da Saúde (CENEPI/FNS/MS); dasCoordenações Regionais/FNS/MS da BA e SP;da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ/MS; das Secretarias Estaduais deSaúde da Bahia e São Paulo; das SecretariasEstaduais de Saúde do Rio de Janeiro, Ceará,Rio Grande do Sul e Santa Catarina e assessoresdo Gerência Técnica de Sarampo diretamenteligados às ações de vigilância epidemiológica.Foi convidada para participar da avaliação aCoordenadora do Plano de Eliminação doSarampo no Chile.

Houve, inicialmente, um treinamentode um dia na sede da Organização Pan-Americana da Saúde em Brasília. Em seguida,os grupos dirigiram-se para os Estados, ondefoi realizado o mesmo treinamento com a equipelocal. Após o treinamento, os grupos foramsubdivididos em equipes de dois técnicos,partindo-se, então, para os municípiosescolhidos. De acordo com a densidadedemográfica e distanciamento das áreas, cadaequipe visitou de um a cinco municípios.

Resultados

1. AVALIAÇÃO DO SISTEMA DEVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DOSARAMPO NO ESTADO DE SÃOPAULO

1.1 Caracterização territorial

O Estado de São Paulo possui um

Tabela 1 �Indicadores da qualidade da vigilância epidemiológica do sarampo propostos pelaOrganização Pan-Americana da Saúde

Indicadores Meta No tificação negativa semanal 80% Número de caso s no tificado s até 7 dias do início do exantema 80% Caso s investigado s até 48 ho ras a partir da no tificação 80% Caso s co nfirmado s po r labo rató rio e vínculo ep idemio ló gico 100% Caso s co nfirmado s co m fo nte de infecção co nhecida 90% Caso s co m fichas de investigação co mpletas 90% Caso s co m resultado s labo rato riais em meno s de 8 dias 80%



território de 247.898 km2, sendo o maispopuloso do país com uma população estimadade 33.719.835 habitantes (Sistema Estadualde Análise de Dados Estatísticos -SEADE, 1995) , distribuída em 625municípios, com sistema de saúdemunicipalizado, exceto a capital. A Grande SãoPaulo, que abrange 39 municípios, concentra43,0% da população geral do Estado. Até o finalda década de 80, São Paulo foi o maisimportante pólo de atração de imigrantes devárias regiões do país.

1.2 Situação Epidemiológica

A situação epidemiológica do sarampono Estado de São Paulo, até 1987, seguia omesmo comportamento da doença observado norestante do país, com uma transmissão endêmicaconstante, com picos epidêmicos em intervalosregulares a cada três ou quatro anos,apresentando no ano de 1986 sua mais altaincidência com um total de 6.849 casoshospitalizados. Em 1987, a letalidade porsarampo foi de 0,67% (33 óbitos), indicando anecessidade de ação de controle massiva quando,então, foi realizada uma campanha de vacinação,de forma indiscriminada, tendo como alvo ascrianças de 9 meses a 14 anos. Entre maio ejunho desse mesmo ano, 8.500.000 crianças eadolescentes foram vacinados, atingindo umacobertura de 91%5.

Após a campanha, organizou-se osistema de vigilância epidemiológica dosarampo que consistia na notificação einvestigação de todo caso suspeito definidocomo doença febril acompanhada de exantema,devendo ser realizada a coleta de duas amostraspara exame sorológico.

Em 1992, por ocasião da implantaçãodo Plano Nacional de Eliminação do Sarampo,enquanto o restante do país realizou a vacinaçãocom a vacina contra o sarampo, para a faixaetária de 9 meses a 14 anos, o Estado vacinouas crianças de 9 meses a 11 meses e o grupo de11 a 14 anos, de forma seletiva com esta vacinae, nas crianças de 1 a 10 anos, utilizou a vacinatríplice viral, atingindo para o grupo de 9 a 11meses uma cobertura vacinal de 58,4% e para afaixa etária de 1 a 10 anos de 95,4%.

Em 1995, o Brasil realizou umacampanha de vacinação de seguimento contrao sarampo, dirigida a vacinarindiscriminadamente as crianças de 1 a 3 anosde idade. Nesta oportunidade, São Paulo optou,novamente, por fazer a campanha de formaseletiva. A cobertura vacinal contra o sarampo,para os menores de 1 ano, no Estado, foi 97,4%e 92,5% para 1995 e 1996, respectivamente. Acobertura da vacina tríplice viral para as criançasde 1 ano de idade foi de 100% e de 95,1% nosreferidos anos. O número de municípios comcoberturas vacinais, em crianças menores de 1ano, acima de 95% foi de 323 (51,7%) einferiores a 95% foi de 302 (48,3%) no ano de1996. 15 Diretorias Regionais de Saúde,tiveram uma proporção de municípios comcobertura vacinal superior a 95%, acima damédia do Estado (51,7%).

Desde 1987 observou-se uma reduçãodrástica e notável do número de casoscompatíveis e confirmados de sarampo deaproximadamente 7.000 anuais para 419 em1988. Esta tendência continua, e no ano de1995 foram registrados 104 casos, dos quais 8foram confirmados por laboratório, sem quese possa estabelecer a ocorrência de um surto.Na revisão de internações por sarampo de seishospitais públicos do Estado de São Paulo,observa-se uma redução de 487 hospitalizações,em 1986, para uma hospitalização em 1995.

Durante a execução desta avaliação, avigilância epidemiológica do Estado tinhaidentificado um surto de sarampo que iniciouno mês de setembro com casos confirmados porlaboratório procedentes do município de SãoPaulo. No ano de 1996, foram confirmados 22casos, 15 pela técnica de captura de IgMrealizado no Instituto Adolfo Lutz e sete casospelo critério clínico epidemiológico. Em 1997,até 14 de março, foram confirmados 35 casos,34 por laboratório e um epidemiologicamente.A maioria dos casos se distribuiu nos municípiosda área metropolitana de São Paulo (52), e cincono interior do Estado. 35 dos 57 casosconfirmados foram em pessoas entre os 15 e 30anos, sete casos em menores de um ano, seis



em indivíduos com 15 anos, seis casos emmaiores de 30 anos e três casos em indivíduoscom idade ignorada.

A maioria dos casos aconteceu emindivíduos sem antecedentes vacinais contra osarampo ou uso da vacina tríplice viral.Ocorrerram casos intra-hospitalares em trêshospitais de São Paulo, ocorrendo um óbito emuma criança menor de um ano. É relevanteressaltar que a maioria dos adultos jovens éprocedente do interior do Norte e Nordeste erecém chegados em São Paulo.

1.3 O Fluxo de informação do sistemade vigilância epidemiológica

Com relação à vigilância epidemiológicado sarampo, o Estado de São Paulo utiliza umsistema de informação próprio, com fluxosdiferentes de informação para os diversosinstrumentos de notificação/investigação:

• SVE 1- impresso para receber as notificaçõesinformadas pela comunidade ou pelosprofissionais de saúde através do telefone;

• SVE 2 - livro de registro dos casosnotificados nas unidades de saúde;

• SVE 3 - ficha de notificação de todas asdoenças por notificação compulsória, porsemana epidemiológica encaminhado àCompanhia de Processamento de Dados doEstado de São Paulo, PRODESP, paraprocessar as informações;

• Ficha de investigação sarampo/rubéolaencaminhada ao Centro de VigilânciaEpidemiológica do Estado de São Paulo -CVE para consolidação.

Este sistema permite a avaliação damaioria dos indicadores de vigilância estabelecidospela vigilância epidemiológica do sarampo.Não éporém, um sistema ágil que possibilite omonitoramento oportuno das ações de vigilância.

Quanto à notificação e investigação decasos suspeitos de sarampo e rubéola, entre 1994a 1996, foram notificados 11.063 casossuspeitos de sarampo/rubéola. Um total de 283(45%) municípios notificaram casos suspeitos

em 1994; 244 (39%), em 1995; e 239 (38%),em 1996, o que evidencia que a notificação decasos suspeitos vem se mantendo nos mesmosníveis, apesar da diminuição da incidência dasreferidas doenças.

Em relação ao número de notificaçõespor ano, por município, nesse período, 220(35,5%) não notificaram casos em nenhum ano,165 (26,4%) notificaram casos em um ano, 119(19,0%) notificaram por dois anos e 121(19,4%)notificaram nos três anos.

Apesar de um grande número demunicípios não apresentar notificação nos trêsanos analisados, a população média dos mesmosé de 12.768 habitantes, representando 8,4% dapopulação total do Estado, o que indica umabaixa densidade populacional nestaslocalidades. Nos municípios que apresentaramcasos em cada um dos três anos, a médiapopulacional foi de 184.435 habitantesrepresentando 66,5% da população do Estado,indicando que, nos municípios de maiorpopulação, o sistema de vigilânciaepidemiológica tem-se mostrado em alerta.

Observa-se, no período de 1994 a 1996,que a taxa de notificação de casos suspeitos desarampo e/ou rubéola variou consideravelmentenas diversas Diretorias Regionais. A médiaestadual é de 11/100.000 por ano, sendo maiorna 18ª DIR - Ribeirão Preto - 45/100.000 porano, e menor na DIR Franco da Rocha - 1/100.000 por ano.

1.4 Avaliação do Sistema de VigilânciaEpidemiológica

Componentes de gerência e processo devigilância epidemiológica

Foram realizadas cerca de 550 entrevistasnos 17 munícipios selecionados. Os questionáriosforam aplicados a servidores responsáveis pelagestão do programa, bem como pelo serviçosde vigilância epidemiológica do sarampo,vinculados a nove Diretorias Regionais de Saúdedo Estado (DIR), nove núcleos de vigilância



epidemiológica regional e municipal; 16 unidadesbásicas de atendimento; 21 hospitais e cincolaboratórios de referência para o sarampo.

Para efeito de apresentação dosresultados, as respostas as entrevistas foramclassificadas como aceitável e insuficiente, devidoà pouca significância do critério A (bom). Ocritério A foi agrupado ao critério B (regular) ereclassificado como aceitável. A distribuiçãoproporcional das respostas aos sinalizadores docomponente gerencial e do processo devigilância epidemiológica das entrevistasencontra-se relacionada na Tabela 2.

A média das classificações feitas pelosprofissionais de saúde que exercem funções nonível local, em relação aos sinalizadores docomponente - Gerência, foi 34,5% paraaceitável e de 65,5% para insuficiente. Segundoos profissionais que exercem função de gerência,as médias foram de 46,8% para aceitável e de53,2%, insuficiente.

Quanto ao componente - Processo deVigilância Epidemiológica, a média das

classificação dos sinalizadores, dadas pelosprofissionais que exercem funções a nível local,foi de 27% para aceitável e de 73,0% parainsuficiente. As médias obtidas da classificaçãodos profissionais que exercem função degerência foram de 42,8% e 57,2% para aceitávele insuficiente, respectivamente.

Revisão de diagnósticos dos serviçosvisitados

A revisão dos diagnósticos foirealizada nos serviços que prestam assistênciaao paciente durante as visitas das equipes nosdiversos municípios se lecionados. Foramrevisadas as estatísticas de morbidade relativasàs internações . Não foi pos s ível realizarrevisão nos registros de atendimento dosambulatórios hospitalares ou nas unidadesbásicas por motivos que incluem a nãopermissão e a ausência de coleta deste tipo deinformação.

Do total de 157.578 diagnósticosrevisados em prontuários e em estatísticas demorbidade obtidas a partir das Autorizações

Tabela 2- Classificação das respostas às entrevistas por componente e nível dos profissionaisde saúde. São Paulo, 1997.

Profissionais do nível local Profissionais de gerência Componente/Sinalizadores Aceitável Insuficiente Aceitável Insuficiente

Gerência Co mpro misso po lítico 34,2% 65,8% 52,0% 48,0% Organização 44,0% 56,0% 44,0% 56,0% Recurso s 44,0% 56,0% 44,0% 56,0% Co o rdenação 40,0% 60,0% 57,1% 42,9% Capacitação 23,7% 76,3% 62,8% 37,2% Supervisão 21,0% 79,0% 21,0% 79,0% Processo de vigilância epidemiológica Identificação de caso s suspeito s 46,0% 64,0% 52,4% 47,6% No tificação 46,0% 64,0% 52,4% 47,6% Investigação 46,0% 64,0% 52,4% 47,6% Labo rató rio 40,5% 59,5% 44,0% 56,0% Respo sta ao caso 37,0% 63,0% 53,0% 47,0% Análise 5,3% 94,7% 22,9% 77,1% Retro alimentação 7,9% 92,1% 11,4% 88,6% Definição de áreas de alto risco 17,1% 82,9% 54,3% 45,7%



META INDICADORES DE QUALIDADE DA VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA Alcançada OPAS

Po rcentagem de unidades co m no tificação s emanal negativa/p o s itiva - 80% Po rcentagem de caso s inves tigado s em até 48 ho ras 46% 80% Po rcentagem de caso s co m p elo meno s uma amo stra adequada de sangue; 77% 80% Po rcentagem de caso s co nfirmado s po r labo rató rio ; 100% 100% Po rcentagem de caso s co nfirmado s co m co nhecimento da fo nte de infecção 0% 90% Po rcentagem de amo stras co m resultado s de labo rató rio receb ido s no p erío dode 7 dias apó s a co leta

0% 80%

Po rcentagem de caso s no tificado s dentro de 8 dias ap ó s o início do exantema 82% 80%

de Internações Hospitalares(AIHs), foramencontrados 48 casos suspeitos de sarampo,dos quais 39 haviam sido investigados. Oscasos suspeitos estavam diagnosticados comosarampo, rubéola e outros exantemas (Tabela 3).

1.5 Avaliação dos indicadores dequalidade da vigilância epidemiológica

Não f o i po s s í v e l ava l iar t odo s o sindicadores de qualidade dos s i stemas devigi lância ep idemio lógica propo s to s pe laOPAS, por não haver a in f o rmaçãodisponível no banco de dados do Estado.

Para o ano de 1996, 80% das fichas epidemiológicasainda não haviam chegado ao Centro deVigilância Epidemiológica ou não tinham sidodigitadas. Foram avaliados os indicadores combase nos dados de 1995 (Tabela 4).

1.6 Problemas detectados erecomendações

Gerenciamento

a) Compromisso político

Problemas:

• Desconhecimento, por parte dos

* Percentual calculado tomando como base o número de casos suspeitos (48).1 - A definição operacional de caso suspeito de sarampo é - toda pessoa com febre e exantema acompanhado de umou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e ou coriza e ou conjuntivite, independentemente da idade ou situaçãovacinal.

Tabela 3 - Distribuição do número e percentual dos diagnósticos revisados durante aavaliação segundo casos suspeitos de sarampo e diagnósticos finais - São Paulo, 1997.

Tabela 4 - Distribuição do percentual atingido em relação à meta dos indicadores dequalidade da vigilância epidemiológica do sarampo - São Paulo, 1995*.

-: Sem informação

Diagnósticos revisados Número Percentual Registro s de mo rbidade 145.233 92,2 Registro s de pro ntuário s 12.345 7,8 To tal 157.578 100,0 Caso s suspeito s 1 enco ntrado s 48 0,03 Caso s suspeito s que haviam sido investigado s* 39 81,2 Diagnó stico final do s caso s suspeito s * Sarampo 10 21,0 Rubéo la 9 19,0 Dengue: - - Outras do enças exantemáticas 29 60,4



profissionais do nível local e regional, doPlano Nacional de Eliminação do Sarampo.As normas técnicas foram discutidas com onível regional e representantes do nívelmunicipal, porém, no nível local, foramrepassadas de forma burocrática, semdiscussão com as equipes.

• Ausência de priorização da proposta deeliminação do sarampo dentro do Sistemade Vigilância Epidemiológica, visto nãoserem realizadas atividades como: busca ativade casos (retrospectiva); não há implantaçãoda notificação negativa, não há estratégiasespeciais para as áreas de risco.

• Inexistência de integração intra einterinstitucional. No nível local e regional,as normas e prioridades do Programa sósão de conhecimento do técnicoresponsável pela VigilânciaEpidemiológica (VE). Não há busca deintegração com outras instituiçõesgovernamentais e não governamentais.

• Ausência de parceria com outras instituições.O trabalho da V.E. é executado somente pelosistema público.

Recomendações:

• Divulgar o Plano Nacional de Eliminaçãodo Sarampo em todos os níveis gerenciais,dando conhecimento dos objetivos do Plano,do compromisso nacional com o Plano e dasnormas técnicas operacionais.Estrategicamente, poderá ser usada ametodologia de seminários, oficinas, entreoutras.

• Implementar as atividades de VigilânciaEpidemiológica.

• Realizar investigação de todos os casossuspeitos, busca ativa retrospectiva e atual,identificação clara das áreas de risco, commapeamento e desenvolvimento deestratégias de controle , t ipoacompanhamento de fluxo de entrada esaída de pes soas res identes na área,cobertura vacinal, controle de nascidosvivos .

b) Organização/Recursos

Problemas:

• Inexistência em nível central e regional, deum técnico responsável pelo agravo.

• Grande rotatividade de pessoal no nível local.

• Deficiência de pessoal nos níveis local,regional, municipal e central. Deficientequalificação para a execução do Programa.

• Inexistência de um sistema de informaçãoágil, capaz de responder oportunamentequanto ao acompanhamento e avaliação daocorrência do agravo.

• Ausência de confrontamento dos dadosepidemiológicos (coberturas vacinais,ocorrência de doenças exantemáticas).

Recomendações:

• Implantar um sistema de informação, ondeas atividades e as informações possam seravaliadas periodicamente oportunizandoassim, as ações de controle.

• Implementar um sistema de informaçõesintegral pelo menos ao nível de Diretorias eem nível Estadual para a digitação e análisesde dados oportunamente a nível de usuário.

• Simplificar os formulários em uso e o fluxode informação desde o nível local até o nívelCentral - Centro de VigilânciaEpidemiológica (CVE).

• Designar uma pessoa com dedicaçãoexclusiva ao Programa de Sarampo em nívelestadual (CVE).

c) Coordenação/Supervisão/Capacitação

Problemas:

• Déficit de recursos humanos nos níveiscentral e regional para poder desenvolver asatividades de supervisão e capacitação.

• Insuficiência de atividades de supervisão ecapacitação, em relação ao atual momentoque se encontra o Plano.



• Pouca sistematização no repasse dasinformações do nível municipal para asUnidades Básicas de Saúde e hospitais, equando realizado, as informações sãotransmitidas de forma burocrática.

Recomendações:

• Promover reuniões com outras instituiçõespara repasse de informações técnicas.

• Buscar parceria com outras instituições,visando cobrir o déficit de pessoal,intregrando as atividades entre o setorpúblico e os demais setores.

• Montar um cronograma de supervisão ecapacitação, e que este seja seguido comoprioridade.

Processo de vigilância epidemiológica

a) Identificação, notificação einvestigação de casos

Problemas:

• Desconhecimento de todas as etapas dainvestigação epidemiológica de um casosuspeito do sarampo em nível operacional edificuldades logísticas para operacionalizara investigação de campo.

• Desconhecimento por parte de muitosprofissionais, do objetivo e importância danotificação que é tida como um processoexclusivamente administrativo.

• Dificuldades para a identificação de um casosuspeito de sarampo por desconhecimento,por parte dos profissionais de saúde, doscritérios mínimos para iniciar ainvestigação.

• Ausência de integração inter ou intra- setorialcom outros setores.

• Fragmentação nas etapas da investigaçãoepidemiológica dos casos suspeitos desarampo, que são executadas em diversosníveis, contribuindo para que essainvestigação seja incompleta e tardia nagrande maioria dos casos.

• Desconhecimento sobre a importância deinvestigar a fonte de infeção e os contatos.

Recomendações:

• Divulgar, por meio de material promocional,a definição de casos suspeitos para imediatanotificação e coleta da amostra.

• Realizar a investigação dos casos desde onível de antendimento ou disponibilizartransporte para o pessoal que está realizandoa investigação.

• Colocar os cartazes em lugares depermanência habitual da equipe de saúde.

• Realizar treinamento e reciclagem periódicados profissionais, bem como supervisão ereciclagem periódica dos encarregados dainvestigação epidemiológica.

b) Laboratório

Problemas:

• Atraso na liberação dos resultados dos exameslaboratoriais.

• Interrupção no fornecimento de kitsdiagnósticos para processamento dasamostras nos laboratórios.

• Falta de veículos em algumas oportunidadespara recolher as amostras coletadas nasunidades de saúde.

• Ausência de repasse dos resultados dasamostras processadas, ao nível centralregional e municipal. Desta forma, o nívellocal que notificou o caso não tem retornodo resultado do laboratório.

• Ausência de validação rotineira da técnicarealizada em alguns laboratórios.

• Dificuldades do nível local para interpretaros resultados enviados pelos laboratórios.

Recomendações:

• Agilizar a entrega dos resultados e repasse atodos os níveis.



• Garantir recursos para a aquisição de kitsdiagnósticos a fim de que não ocorrainterrupção no processamento das amostrasnos laboratórios de referência.

• Simplificar os informes de resultados parafacilitar a interpretação de dados.

• Enviar os resultados simultaneamente aosvários níveis de gerência.

c) Resposta ao caso

Problemas:

• Ausência de visita domiciliar imediata pararealizar a busca ativa e investigação de novoscasos e atividades de bloqueio vacinal.

• Falta eventual da vacina contra sarampo paraa vacinação de rotina e bloqueio.

• Insuficiência na orientação quanto aodesencadeamento do bloqueio vacinal emalguns Serviços de Saúde que executam aatividade somente após o resultadolaboratorial.

Recomendações:

• Treinar pessoal da unidade local paradescentralizar ações como busca ativa,bloqueio vacinal e coleta de amostralaboratorial com o objetivo de agilizar ainvestigação.

• Garantir o suficiente abastecimento da vacinacontra sarampo e tríplice viral na vacinaçãode rotina.

d) Análise

Problemas:

• Ausência de repasse da análise para os níveislocais do sistema. A análise é feita em nívelCentral e pouco realizada em nível regional.

Recomendações:

• Reunir dados e analisar de acordo com osindicadores da vigilância epidemiológica doPlano de Eliminação do Sarampo.

• Repassar a informação por meio de Boletins

Epidemiológicos e estimular a sua discussão,em todos os momentos, com os técnicos denível regional e local.

• Digitar os dados a nível regional oumunicipal para facilitar as análises dasituação local.

e) Retroalimentação

Problema:

• Ausência de retroalimentação oportuna emtodos os níveis.

Recomendações:

• Elaborar instrumento informativo comnúmero total de casos suspeitos notificados,confirmados e descartados, para distribuiçãonos diversos níveis de atuação.

• Realizar acompanhamento mensal dascoberturas vacinais de rotina da vacinacontra sarampo e tríplice viral, repassando ainformação ao município.

• Enviar às Universidades e SociedadesCientíficas informes do avanço da propostade eliminação do sarampo.

• Integrar as ações de VigilânciaEpidemiológica e laboratórios de referência.

f) Áreas de alto risco

Problemas:

• Falta de conscientização em alguns níveis deque as baixas coberturas vacinais constituemum risco para a transmissão do vírus.

• Insuficiência de alguns níveis para identificarsuas áreas de risco.

• Ausência de estratégia especial para atuaçãonas áreas de risco.

Recomendações:

• Divulgar e treinar profissionais de saúdesobre estratégias de Eliminação do Sarampo:coberturas vacinais de rotina acima de 95%de forma homogênea, campanhas deseguimento e vigilância de todos os casosconsiderados suspeitos.



• Estabelecer estratégias especiaisdiferenciadas por área de risco.

g) Apreciação pessoal

Problemas:

• Deficiência de recursos humanos - um únicotécnico é quase sempre responsável por todaa Vigilância Epidemiológica das doenças denotificação compulsória.

• Insuficiência de técnicos capacitados no nívellocal. Os técnicos do nível gerencial estãobem preparados em comparação aos do nívellocal, no qual há grande rotatividade depessoal.

• Falta conhecimento geral sobre o Plano deEliminação do Sarampo.

Recomendação:

• Aumentar a supervisão em nível local eincrementar a oferta de cursos de capacitaçãocontínua neste nível.

2. AVALIAÇÃO DO SISTEMA DEVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DOSARAMPO NO ESTADO DA BAHIA

2.1 Caracterização territorial

O Estado da Bahia tem uma extensãoterritorial de 567.295,3 km2 e população de12.709.714 habitantes (IBGE, 1996)distribuídos em 415 municípios. É o Estadomais populoso da Região Nordeste. O Sistemade Saúde está dividido em 30 DiretoriasRegionais de Saúde - DIRES, e o processo demunicipalização está em fase inicial deimplantação.

2.2 Situação epidemiológica do sarampo

Até o início da década de 90, o sarampoconstituiu uma das principais causas demorbidade e mortalidade entre crianças menoresde cinco anos de idade na Bahia. A exemplodos outros Estados brasileiros, a doençacomportava-se de forma endêmica com picosepidêmicos a cada período de dois a três anos,

com as maiores taxas de incidência nos anos de1985, 1986 - maior coeficiente já registrado -213,4/100.000 habitantes com 23.058 casosnotificados . Em relação à mortalidade,verifica-se que ocorreu uma redução nocoeficiente ao longo da década de 80. O ano demaior coeficiente de mortalidade foi 1986 - 1,7/100.000 habitantes6.

Até 1988, as coberturas vacinais erambaixas, em torno de 50%. No ano de 1989, foirealizada uma campanha de vacinação de formaindiscriminada contra o sarampo para criançasmenores de 5 anos de idade, tendo sidoalcançada uma cobertura de 100,0% nosmenores de 1 ano e de 82%, na faixa de 1 a 4anos de idade7, 8.

A Bahia implantou o Plano deEliminação do Sarampo em 1992, através darealização da campanha de vacinação de formaindiscriminada para crianças com idades entre9 meses a 14 anos, nos meses de abril a junho.A população prevista para ser vacinada era de4.842.454 crianças, tendo sido vacinadas4.416.416, atingindo 92% da meta (metapreconizada - 95%). Além da realização dacampanha de vacinação, foram implementadostestes diagnósticos laboratoriais, no LaboratórioCentral de Saúde Pública da Bahia, ficando estecomo referência para Alagoas e Sergipe.Implantou-se, também, a notificação positiva/negativa e investigação dos casos suspeitos, comadoção das medidas de controle por DIRES.Realizou-se, ainda, capacitação para cerca de1.500 profissionais.

Como resultado da implantação doPlano, ocorreu uma redução do número de casosda doença, de 3.542 casos em 1991 para 1.303em 1992.

Nos quatro anos subseqüentes àimplantação do Plano de Eliminação doSarampo na Bahia, as coberturas vacinais contrao sarampo em menores de um ano de idadeapresentaram um decréscimo contínuo. Onúmero de casos suspeitos notificados foibastante restrito em relação à extensão territoriale populacional do Estado (Tabela 5).



Em 1995, o Estado realizou a 1ªCampanha Nacional de Seguimento para a faixaetária de um a três anos de idade atingindo-seuma cobertura vacinal de 61,27%.

Observa-se que o número de casosconfirmados pelo critério clínico foi bastantesignificativo em todos os anos analisados. Estesfatores evidenciam a baixa capacidade davigilância epidemiológica em detectar einvestigar de forma adequada os casos suspeitosde sarampo.

Em 1996, a cobertura vacinal da Bahiafoi de apenas 56,5%. Foram notificados, ao nívelcentral estadual, 455 casos suspeitos desarampo. Desse total, oito (8) foramconfirmados por laboratório, com sorologia IgMde captura. Os casos confirmados estavamdistribuídos nos municípios de Jacobina (1),Ilhéus (1), Floresta Azul, Coquinhos (2), Ubaíra(1), Itagi (1), Planalto (1) e Uauá (1) edistribuíram-se nos seguintes grupos, segundoa idade: < de 1 ano (1); 1 ano (2); 5 anos (1);12 anos (1); 16 anos (1); 58 anos (1) e idadeignorada (1). Sessenta e três (63) casos foramconsiderados compatíveis e 384 foram

descartados, dos quais 130 foramdiagnosticados como rubéola e 86 como outrasdoenças exantemáticas7, 8.

2.3 Fluxo de informação do Sistema deVigilância Epidemilógica

O Sistema de Vigilância Epidemiológicado Sarampo na Bahia utiliza para o registro erepasse das notificações a ficha de notificaçãode agravos do Sistema Nacional de Agravos deNotificação - SINAN, tanto no nível regionalcomo em alguns municípios. Todas as fichas deinvestigação epidemiológica são digitadas nonível central do Estado e a retroalimentação paratodos os níveis hierárquicos é bastante morosa.

O fluxo de informações origina-se nasunidades notificadoras que as repassa para asSecretarias Municipais de Saúde (SMSs). AsSMSs repassam para as Diretorias Regionaisde Saúde e estas para a Secretaria Estadual deSaúde que, finalmente, repassa para a FundaçãoNacional de Saúde/Ministério da Saúde.

2.4 Avaliação do Sistema de VigilânciaEpidemiológica

ANOS

Dados Epidemiológicos e de Cobertura Vacinal 1993 1994 1995 1996

Co bertura V acinal 94% 78,9% 71,1% 56,5%

Caso s Susp eito s No tificado s 520 377 451 455

Caso s Co nfirmado s p o r Labo rató rio e V ínculoEp idemio ló gico

11 4 - 8

Caso s Co nfirmado s p e la Clínica 45 96 36 63

Caso s Des cartado s : 464 281 415 384

Clas s ificação final do s cas o s descartado s :

Rubéo la 105 132 132 130

Outras Do enças Exantemáticas 359 149 283 86

Tabela 5 - Distribuição das coberturas vacinais contra o sarampo em menores de 1 ano eclassificação final dos casos suspeitos de sarampo notificados

Bahia, 1993 - 1996.

Fonte: DEVISA/SES/BA



Componentes de gerência e processo devigilância epidemiológica

Durante a avaliação, foram entrevistadoscerca de 500 profissionais de saúde, nos 15municípios visitados, tendo sido percorridosaproximadamente 10.000 km. As regiõesvisitadas representam 45% da população doEstado. Foram visitados os seguintes serviços:Diretorias Regionais de Saúde (7), DistritosSanitários (12), Centros de Saúde Estaduais eMunicipais (89), clínicas/hospitais públicos eprivados (30), Secretarias Municipais de Saúde(15), Coordenação Regional da FundaçãoNacional de Saúde (1), Unidades da FNS (5) eum (1) laboratório de referência. A distribuiçãoproporcional das respostas por componente enível dos profissionais de saúde entrevistadosencontra-se relacionada na Tabela 6.

Em relação ao Componente Gerência, amédia das classificações dos sinalizadores, feitaspelos profissionais que exercem funções em nívellocal foi de 29,3% para aceitável e de 70,7% parainsuficiente. Segundo os profissionais que exercemfunção de gerência, as médias foram de 52,4%para aceitável e de 47,6% para insuficiente.

Quanto ao Componente de Processo deVigilância Epidemiológica, a média dos critériosde classificação, feita pelos profissionais queexercem funções no nível local foi de 29,3% paraaceitável e de 70,7% para insuficiente. As médiasobtidas das classificações feitas pelos profissionaisque exercem função de gerência foram de 44,6%para aceitável de 55,4% para insuficiente.

Revisão de diagnósticos dos serviçosvisitados

Foram revisados 156.274 diagnósticosem prontuários e registros de fichas, livrosde ambulatórios, postos, centros de saúde epronto atendimentos. Foram encontrados 309casos suspeitos de sarampo, dos quais apenas18 haviam sido investigados. Os casossuspeitos tinham os seguintes diagnósticos:sarampo, rubéola, dengue e outros exantemas(Tabela 7).

2.5 Avaliação dos indicadores dequalidade da vigilância epidemiológica

Na Bahia, não foi possível analisar todosos indicadores propostos pela OPAS, por nãohaver a informação disponível no banco de dados

Tabela 6 - Classificação das respostas as entrevistas por componente e nível dosprofissionais de saúde - Bahia, 1997.

Profissionais do nível local Profissionais de gerência Componente/Sinalizadores Aceitável Insuficiente Aceitável Insuficiente

Gerência Co mpro mis s o po lítico 16,7% 83,3% 71,4% 28,6% Organização 33,3% 66,4% 57,2% 42,8% Recurs o s 9,1% 90,9% 42,8% 57,2% Co o rdenação 50,0% 50,0% 57,2% 42,8% Capacitação 50,0% 50,0% 57,2% 42,8% Supervisão 16,7% 83,3% 28,6% 71,4% Processo de vigilância epidemiológica Identificação de caso s suspeito s 66,7% 33,3% 57,2% 42,8% No tificação 66,7% 33,3% 57,2% 42,8% Inves tigação 8,3% 91,7% 42,8% 57,2% Labo rató rio 16,7% 83,3% 42,8% 57,2% Respo s ta ao cas o 9,1% 90,9% 28,6% 71,4% Análise 8,3% 91,7% 42,8% 57,2% Retro alimentação 16,7% 83,3% 42,8% 57,2% Definição de áreas de alto ris co 41,6% 58,3% 42,8% 57,2%



do Estado, por esta não constar na ficha deinvestigação ou porque os dados não estavamtotalmente digitados, e que muitos delesaguardavam o resultado dos exameslaboratoriais. Desta forma, realizou-se a análisedos indicadores com base nos dados de 1995 ealguns dados preliminares do ano de 1996(Tabela 8).

2.6 Pontos positivos, problemasdetectados e recomendações

Gerenciamento

a) Organização e coordenação

Pontos positivos:

• Existência de estrutura organizada comcapacidade para operacionalizar o Plano deEliminação do Sarampo.

• Existência de gerência estadual e regionalpara a vigilância epidemiológica.

• O processo de municipalização tem avançadoonde o Estado trabalha em parceria com osmunicípios.

• Existência de coordenação entre os níveisregional e central estadual.

• Conhecimento das normas operacionais doprograma são conhecidas pelas regionais desaúde e nível central estadual.

Problemas:

• Ausência de prioridade na operacionalizaçãodo Plano de Eliminação do Sarampo.

• Falta de articulação interinstitucional,intersetorial e intra-setorial, nos diferentesníveis.

• Inexistência de unidades de vigilânciaepidemiológica na maioria dos hospitais.

• Falhas na distribuição de imunobiológicos.• Déficit das coberturas vacinais em geral.• Precariedade do sistema de informação para

subsidiar a gerência e a operacionalizaçãodo Plano.

• Deficiência na divulgação e a comunicaçãodo Plano para todos os segmentos sociais.

Recomendações:• Implementar o plano de ação recomendado

pela equipe de avaliação.• Criar o Comitê Estadual de Epidemiologia.• Implementar o Plano Estadual de Saúde.• Fortalecer a capacidade gerencial em

vigilância das doenças imunopreveníveis, afim de responder aos processos dedescentralização e municipalização, em todosos níveis.

Tabela 7 - Distribuição do número e percentual dos diagnósticos revisados durante aavaliação segundo casos suspeitos de sarampo e diagnósticos finais - Bahia, 1997

* Percentual calculado tomando como base o número de casos suspeitos (309).1 - A definição operacional de caso suspeito de sarampo é - toda pessoa com febre e exantema acompanhado de umou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e ou coriza e ou conjuntivite, independentemente da idade ou situaçãovacinal.

Diagnósticos revisados Número Percentual Regis tro s de mo rb idade 152.234 97,4 Regis tro s de p ro ntuário s 4.040 2,6 To tal 156.274 100,0 Caso s susp eito s 1 enco ntrado s 309 0,2 Caso s susp eito s que haviam s ido inves tigado s* 18 5,8 Diagnó s tico final do s caso s susp eito s * Sarampo 18 5,8 Rubéo la 86 27,8 Dengue: 168 54,4 Outras do enças exantemáticas 37 12,0



• Desenvolver uma ampla divulgação do Planode Eliminação do Sarampo.

• Estabelecer um fluxo de informação ecomunicação intrasetorial.

• Criar uma referência de vigilânciaepidemiológica nos serviços hospitalares.

b) Recursos

Pontos positivos:

• O Plano de Eliminação conta com amotivação e o conhecimento técnico dosprofissionais de saúde do Estado.

Problemas:

• Insuficiente apoio logístico para a execuçãodo Plano de Eliminação do Sarampo nosníveis central, estadual e municipal.

• Inexistência de previsão orçamentária parao desempenho das ações do Plano deEliminação do Sarampo nos níveis estaduale municipal.

• Escassez de provisão de impressos(formulários, fichas etc.) e transporte para avigilância.

• Falta de equipamentos e operadores demicroinformática em todos os níveis.

• Ausência de veículo específico para acoordenação estadual do Plano deEliminação, para realizar as atividadesnecessárias de seguimento.

Recomendações:

• Estabelecer formas de estimular o trabalhadorde saúde (condições de trabalho, recursos,etc.).

• Garantir recursos humanos, financeiros emateriais para a coordenação do plano nosníveis estadual e regional.

• Colocar à disposição um veículo para acoordenação, a fim de garantir odesenvolvimento das atividades de vigilânciaem todos os níveis.

• Garantir a reprodução e distribuição deimpressos de forma regular em todos osníveis.

• Adquirir equipamentos de microinformáticae qualificar recursos humanos específicos.

Indicadores de qualidade da vigilânciaepidemiológica

Meta

Alcançada 1995 1996* OPAS

Po rcentagem de unidades co m no tificação semanalnegativa/po s itiva

29,3% 95% 80%

Po rcentagem de caso s inves tigado s em até 48 ho ras 77,3% . . . 80% Po rcentagem de caso s co m pelo meno s uma amo straadequada de sangue;

16,8% 66,5% 80%

Po rcentagem de caso s co nfirmado s po r labo rató rio ; - 100% 100% Po rcentagem de caso s co nfirmado s co m co nhecimentoda fo nte de infecção

0 0 90%

Po rcentagem de amo s tras co m resultado s de labo rató riorecebido s no perío do de 7 dias apó s a co leta

0

0

80%

Po rcentagem de caso s no tificado s dentro de 8 diasapó s o início do exantema

84,5% 87,9% 80%

* Dados preliminares; ...: Sem informação; -: Sem confirmação laboratorial.

Tabela 8 - Distribuição do percentual atingido em relação à meta dos indicadores dequalidade da vigilância epidemiológica do sarampo - Bahia, 1995-1996.



c) Capacitação e supervisão

Pontos positivos:

• Realização de capacitações específicas paraos profissionais de saúde dos níveis estadual,regional e Distritos Sanitários de Salvador.

• Conhecimento das normas e estratégias doPlano de Eliminação pelos profissionais desaúde dos níveis estadual e regional.

Problemas:

• Insuficiência de capacitação técnica dosprofissionais de saúde dos níveis municipale local.

• Exclusão dos profissionais de saúde do setorprivado, área hospitalar e ONG�S nos cursosde capacitação.

• Inexistência de supervisão em todos osníveis.

• Ausência de repasse das capacitações parao nível local.

• Insuficiência de materiais normativos emquantidade e qualidade em todos os níveis.

Recomendações:

• Desenvolver e implementar metodologiasavançadas para capacitação de profissionaisde saúde e repasse ao nível local.

• Incluir profissionais de saúde do setorprivado, inclusive da área hospitalar e outrasorganizações, nas capacitações técnicas.

• Garantir o suprimento de material normativoe de capacitação técnica para todos os níveis.

• Programar e realizar supervisões sistemáticase periódicas em todos os níveis, como umaatividade de educação continuada.

Processo de vigilância epidemiológica

a) Identificação, notificação einvestigação de casos

Pontos positivos:

• Existência de um sistema formal denotificação compulsória de doençastransmissíveis em todos os níveis.

• Conhecimento geral pelos profissionais desaúde da definição clínica do sarampo.

• Existência de notificação procedente deoutras instituições, tais como setor privadoe área hospitalar.

• Disponibilidade de formulários específicospara notificação de casos suspeitos.

• Conhecimento pela maioria dos profissionaisdo fluxograma de notificação nos diversosníveis.

Problemas:

• Desconhecimento, pelos profissionais, dadefinição de casos de acordo com aespecificação do Plano de Eliminação.

• Ausência de avaliação da qualidade danotificação semanal negativa em todos osníveis.

• Deficiência dos registros de suspeita decasos, especialmente nos níveis local (públicoe privado) e hospitalar.

• Atraso na notificação e subnotificação decasos suspeitos de sarampo.

• Desativação de algumas unidades denotificação integradas ao sistema.

Recomendações:

• Ampliar as fontes de notificação alternativas,incluindo escolas, creches, associações debairro e outros segmentos sociais, ao sistemade saúde.

• Sensibilizar os profissionais de saúde parapensarem na suspeita de casos de sarampo,principalmente considerando as baixascoberturas vacinais e a comprovação dacirculação do vírus no Estado.

• Elaborar guias simplificadas para a vigilânciado sarampo e divulgar para toda acomunidade (gestores e trabalhadores dasaúde, e outras organizações sociais).

• Reavaliar a estrutura das fontes notificadorase reativar o sistema de notificação.

• Assegurar que todos os hospitais de



referência tenham uma unidade de vigilânciaepidemiológica.

• Garantir o cumprimento da lei que normatizaa notificação compulsória em todas asinstituições de saúde.

b) Investigação epidemiológica

Pontos positivos:

• Existência de ficha de investigaçãopadronizada na maioria dos lugares visitados(ficha do SINAN).

• Realização de investigação epidemiológicapor alguns municípios e distritossanitários.

Problemas:

• Ausência de incorporação do conceito deinvestigacão epidemiológica pela maioria dopessoal de nível local.

• Atraso na realização da maioria dasinvestigações dos casos que geralmente sãoincompletas e sem desencadeamento dasmedidas de controle.

• Ausência de sistematização da rotina decoleta de amostra, que na maioria das vezesnão é colhida ao primeiro contato com ocaso e o paciente é encaminhado para outrasunidades.

• Inexistência de registro das fichas deinvestigação no nível local.

Recomendações:

• Estruturar os serviços locais de saúde paradesenvolverem as ações de investigaçãoepidemiológica.

• Assegurar o registro adequado de dadosmínimos na ficha e manter um arquivo destesregistros no nível local.

• Fazer com que as ações de investigaçãosejam realizadas em tempo oportuno a fimde que se possa identif icar a fonte deinfecção e desenvolver as medidas decontrole.

• Implantar a coleta das amostras ao primeirocontato com o paciente nos serviços desaúde.

• Simplificar a ficha de investigaçãoepidemiológica de casos suspeitos.

c) Laboratório

Pontos positivos:

• Existência de capacidade instalada ecompetência técnica para realizar odiagnóstico no Laboratório Central doEstado.

• Existência de boa coordenação entre oLACEN e a vigilância epidemiológica dosarampo no nível central estadual.

• Conhecimento pelos profissionais de saúde,na maioria dos lugares visitados, dosprocedimentos relacionados ao manejo daamostra sorológica.

Problemas:

• Atraso no envio das amostras ao LACENpor falta de recursos financeiros.

• Processo deficiente e irregular deretroalimentação oportuna dos resultados.

• Insuficiência de recursos humanos eequipamentos de comunicação emicroinformática específicos para o Plano.

Recomendações:

• Assegurar o envio oportuno de resultados àsregionais e demais níveis correspondentes.

• Garantir o suprimento de kits diagnósticospara o laboratório central.

• Garantir recursos financeiros para o enviooportuno das amostras.

• Suprir a necessidade de recursos humanos eequipamentos a fim de melhorar odesempenho das atividades do laboratório.

• Garantir a aquisição de telefone e faxexclusivo para o Plano de Eliminação doSarampo no LACEN.



d) Análise e retroalimentação

Pontos positivos:

• Existência de informação parcial do nívelcentral estadual para as regionais.

• Existência de um boletim epidemiológico.

Problemas:

• Ausência de disponibilidade de uma base dedados computadorizado para análiseepidemiológica que oriente as ações devigilância regionais e o nível municipal.

• Limitação do controle de qualidade dainformação nos níveis estadual e regional.

• Ausência de material informativo e educativopara divulgação do Plano de Eliminação edo comportamento epidemiológico dosarampo no Estado.

• Deficiência de vigilância ativa nas áreas derisco devido à ausência de análise dos dadosepidemiológicos.

• Insuficiência da retroalimentação do nívelregional para os municípios.

• Ausência de avaliação de coberturas vacinaisnão disponíveis no nível municipal e distritossanitários.

Recomendações:

• Realizar a análise integrada da informaçãodisponível da vigi lância e coberturasvacinais.

• Implantar o subsistema de Avaliação doPrograma de Imunizações (API) no nívelmunicipal.

• Assegurar a distribuição regular doBoletim Epidemiológico contendoinformações do Plano de Eliminação nosdiversos níveis.

• Identificar, monitorizar a análise de dadosepidemiológicos e intensificar a vigilâncianas áreas de risco.

• Elaborar, em larga escala, materialinformativo e educativo para distribuição nacomunidade (gestores, trabalhadores desaúde e demais segmentos sociais).

• Implantar uma base de dados de vigilâncianas regionais, distritos e municípios quepossa proporcionar uma análise da situaçãoepidemiológica.

e) Área de alto risco

Pontos positivos:

• Não foram identificados pontos positivos.

Problemas:

• Inexistência no nível estadual de umadefinição dos critérios para a identificaçãodas áreas de risco com vistas à vigilânciaepidemiológica do sarampo.

• Ausência de priorização das ações de maneiraa otimizar o uso dos recursos disponíveis.

Recomendações:

• Definir critérios para identificação de áreasde alto risco.

• Implementar as ações de maneira a priorizare otimizar o uso dos recursos disponíveis.

Conclusões e comentários

Esta avaliação mostra claramente que oPlano de Eliminação do Sarampo nãorepresentou prioridade política nos últimos anos,após sua implantação, conforme compromissoassumido na XXIV Conferência Sanitária Pan-Americana, pelos Ministros da Saúde dos paísesmembros da OPAS.

Em São Paulo, verificou-se que oSistema de Vigilância Epidemiológica é capazde detectar a circulação do vírus do sarampo,porém não de forma oportuna comodemonstrado no surto, detectado no início dedezembro de 1997, mas os primeiros casosocorreram no início de setembro do mesmoano.

Existem muitos dados, mas poucainformação. Isto se deve ao grande número deformulários e dados, tornando o fluxo deinformação complexo nos diferentes níveis. Hádemora na chegada dos dados no nível centraldo Estado, onde a informação é digitada edevolvida aos níveis intermediários, ou seja, osdados demoram a ser consolidados no nível



central dificultando a tomada de decisões nosníveis regionais. Na maioria dos municípiosvisitados só ocorre a retroalimentação até o nívelregional. A comunicação entre o laboratório ea vigilância nem sempre é suficiente assim comoo contato entre esses níveis. Os recursoshumanos e financeiros para o Plano deEliminação do Sarampo são insuficientes paraa execução das atividades necessárias aocumprimento da meta de eliminação do sarampoe a notificação, a investigação e o encerramentodo caso de sarampo são realizados de formasegmentada, nos diversos níveis de execução dosserviços de saúde.

Apesar da insuficiência apontada nasrespostas das entrevistas, existe umapadronização do modelo de coleta de dados efluxo de informações definidos e a eficiência decoordenação em nível central, regional emunicipal é perceptível através das atividadesde atualização dos mesmos, quanto a normastécnicas e prioridades. Existe ainda, agilidadeno processo de produção e divulgação domaterial utilizado na capacitação e compromissopessoal. Observou-se também que os níveislocais e regionais são organizados de acordocom as normas estaduais e respondem àsatividades quando solicitados e que os recursoshumanos envolvidos nos níveis de gerência sãocapacitados, o que permite facilitar melhoriasfuturas.

Na Bahia, concluiu-se que o sistema devigilância epidemiológica não é capaz dedetectar de forma oportuna a ocorrência de casose surtos de sarampo, assim como as possíveisimportações. A transmissão do vírus do saramponão está interrompida no Estado, haja vista aocorrência de 8 (oito) casos isoladosconfirmados, em 1996.

Não obstante os resultados dasclassificações das entrevistas realizadas com osprofissionais de saúde na Bahia, existe umaestrutura organizada com capacidade paraoperacionalizar o Plano de Eliminação doSarampo no Estado. Há uma gerência estaduale regional para a vigilância epidemiológica, bem

como coordenação entre os níveis regional ecentral estadual e as normas operacionais eestratégias do Plano são conhecidas pelasregionais de saúde e nível central estadual.

Existe um sistema formal de notificaçãocompulsória de doenças transmissíveis em todosos níveis. Em geral, os profissionais de saúdeconhecem a definição clínica do sarampo, bemcomo notificações procedentes de outrasinstituições, tais como setor privado e áreahospitalar. A maioria dos profissionais conheceo fluxograma de notificação nos diversos níveis,porém a sensibilidade para a notificação é parcialnas instituições privadas e públicas.

O processo de municipalização temavançado onde o Estado trabalha em parceriacom os municípios, e alguns municípios edistritos sanitários realizam investigaçãoepidemiológica, mas, na maioria dos municípiosvisitados, a investigação de casos é centralizadanas Diretorias Regionais. Há disponibilidadede formulários específicos, incluindo a ficha denotificação e investigação para de casos suspeitosna maioria dos lugares visitados. Existe umaretroalimentação parcial do nível central estadualpara as regionais, através de um boletimepidemiológico.

O Laboratório Central dispõe decapacidade instalada e competência técnica pararealizar o diagnóstico, existindo uma boacoordenação entre o LACEN e a vigilânciaepidemiológica do sarampo no nível centralestadual, e na maioria dos lugares visitados, osprofissionais de saúde conhecem osprocedimentos relacionados ao manejo daamostra sorológica. A falta de kits diagnósticospara o processamento das amostras sorológicasno LACEN prejudicaram o processo devigilância do sarampo. Foram realizadascapacitações específicas dos profissionais desaúde dos níveis Central Estadual, Regional eDistritos Sanitários.

Nos dois Estados, os profissionais donível local apontaram uma maior ineficiênciado sistema, quando comparados aos que



exercem funções de gerência, indicando anecessidade de priorizar e implementar o Planode Eliminação no nível local, sobretudo por meiode investimentos em recursos humanos,financeiros, capacitações e supervisõessistemáticas.

A avaliação dos indicadores dequalidade da vigilância epidemiológica dosarampo denunciam a morosidade do sistema,uma vez que a avaliação foi realizada no mês demarço de 1997 e os dados de 1996 eram bastantepreliminares, não permitindo, em nenhum nível,a avaliação oportuna. A centralização dadigitação dos dados no nível central dos Estadosavaliados não permite aos profissionais do nívellocal acompanhar a situação da doença napopulação e o pressuposto básico da VigilânciaEpidemiológica - informação para a ação, nãovem sendo utilizado para intervir oportunamenteno curso da situação epidemiológica de umadoença que é objeto de eliminação.

O perfil observado através destaavaliação deve refletir a situação dos sistemasde vigilância epidemiológica do sarampo degrande parte dos Estados da Federação.

No entanto, a base estrutural devigilância epidemiológica existente tornapossível vislumbrar a reversão do atual cenário,não só em relação ao Plano de Eliminação doSarampo nos dois Estados avaliados, comotambém na maioria dos Estados que já contamcom uma estrutura básica de vigilânciaepidemiológica. Para isto, é preciso que hajasobretudo decisão política que priorize as açõesde promoção da saúde e prevenção de doenças.

Em relação aos outros países quetambém realizaram esta avaliação, o Méxicofoi o primeiro a aplicar esta metodologia.Verificou-se que o compromisso político podeser observado nos vários níveis do sistema,representado pela priorização das ações,permitindo manter-se o controle da doença9.

Na Nicarágua, concluiu-se que não háevidencia de circulação do vírus do sarampo eque existe um sistema de vigilânciaepidemiológica ativa em nível nacional, capazde detectar oportunamente a presença de casose surtos de sarampo. A ausência de casos é um

indicador da eficácia das estratégias utilizadaspara a eliminação do sarampo, bem como asótimas coberturas vacinais alcançadas com avacina contra o sarampo10.

Na Venezuela, todo pessoal de saúdereconhece o impacto na redução da incidência dosarampo depois da campanha em massa devacinação realizada em 1994. O Sistema deVigilância Epidemiológica é capaz de detectarsurtos de sarampo. Foram encontradas falhas navigilância que podem impedir a detecção oportunade casos, não se podendo afirmar que a transmissãodo vírus do sarampo foi interrompida11.

Em El Salvador, concluiu-se que nãohavia, até 29 de janeiro de 1996 (data dafinalização da pesquisa naquele país), evidênciade circulação do vírus do sarampo e que oSistema de Vigilância era capaz de detectaroportunamente a ocorrência de surtos na maiorparte dos municípios, resultado de atividadesde campanhas de vacinação em massa emanutenção de boas coberturas vacinais12.

No Panamá, não foi encontradaevidência de circulação do vírus do sarampo nopaís e o Sistema de Vigilância não estava emcondições de detectar casos oportunamente,nem de prevenir a ocorrência de surtos13.

O instrumento utilizado nesta avaliaçãomostrou-se adequado e permitiu oconhecimento do funcionamento dosprocedimentos de detecção, notificação,investigação, classificação e apoio laboratorial,além da identificação de problemas em relaçãoao Sistema de Vigilância Epidemiológica doSarampo nos diferentes níveis de gestão. Estametodologia permite que técnicos envolvidoscom o Plano, participem como entrevistadorese avaliadores, com exceção dos técnicos dosEstados avaliados, que participam comoobservadores, proporcionando a oportunidadepara que ambos conheçam mais profundamenteo desenvolvimento das ações e a verdadeirasituação do Sistema de Vigilância do Sarampo.Esta mesma avaliação estará sendo realizada emoutros Estados brasileiros e outros países.

Algumas diferenças metodológicasocorreram, principalmente na forma daapresentação dos resultados nos relatórios finais



por Estado. Para a publicação deste trabalho ecom intuito de padronizar o máximo possível aapresentação, algumas informações tiveram queser resgatadas nos roteiros das entrevistas feitasna Bahia. Algumas informações não foramresgatadas por não estarem disponíveis, comoé o caso dos pontos positivos em relação a cadasinalizador dos componentes Gerência e Sistemade Vigilância Epidemiológica de São Paulo.

Agradecimentos

A equipe de avaliação agradece às SecretariasEstaduais, Prefeituras Municipais, DiretoriasRegionais, Secretarias Municipais de Saúde eCoordenações Regionais da Fundação Nacionalde Saúde de São Paulo e da Bahia; aosprofissionais de saúde dos serviços de saúde(públicos e privados) dos municípios visitadosque responderam as entrevistas e a todos osoutros profissionais que colaboraram durante arealização desta avaliação. Agradecimentosespeciais a: Marlene Tavares Carvalho, MariaMazarello F. Vilaça, Irani Dorzeé - doDepartamento de Vigilância à Saúde daSecretaria Estadual da Bahia; Lílian FátimaBarbosa Marinho - Técnica da FundaçãoNacional de Saúde/Coordenação RegionalBahia; Maria Cláudia Camargo, Maria Lúcia MeloRocha - Departamento de Doenças Respiratóriasdo Centro de Vigilância Epidemiológica daSecretaria Estadual da Saúde de São Paulo -Departamento de Doenças Respiratórias doCVE/SES/SP; Marilda Siqueira - CentroNacional de Referência para o Sarampo/FIOCRUZ/MS; Geruza Moraes - Laboratóriode Saúde Pública - Referência para Sarampo -SES/BA; Ana Maria Sardinha - Laboratório deReferência Adolfo Lutz - SES/SP.

Bibliografia

1. Programa Ampliado de Imunización.Eliminación del sarampión para el año2000! Boletim Informativo PAI ano XVI

n. 5, 1994.

2. Organización Panamericana de La Salud.Oficina Sanitária Panamericana, InformeFinal, 1995.

3. BRASIL, Ministério da Saúde. FundaçãoNacional de Saúde. Centro Nacional deEpidemiologia. Plano Nacional de Controlee Eliminação do Sarampo, 1991.

4. A Evolução do Sarampo no Brasil e aSituação Atual. InformeEpidemiológico do SUS Ano VI, nº 1 -p. 7-19, 1997.

5. SÃO PAULO, Secretaria Estadual da Saúde.Centro de Vigilância Epidemiológica.Documentos Internos (Mimeo).

6. Anuário Estatístico do Brasil. FundaçãoInstituto Brasileiro de Geografia eEstatística, v. 55, p 2 -13, 1995.

7. BAHIA, Secretaria Estadual de Saúde. PlanoEstadual de Saúde, 1996-1999. 161 p. 1996.

8. BAHIA, Secretaria Estadual da Saúde.Departamento de Vigilância à Saúde.Relatório interno (Mimeo), 1996.

9. OPAS. Evaluación del Sistema de VigilanciaEpidemiológica del Sarampión en México,1995.

10.OPAS. Evaluación del Sistema deVigilancia Epidemiológica del Sarampiónen Nicarágua, 1996.

11.OPAS. Evaluación del Sistema deVigilancia Epidemiológica del Sarampiónen Venezuela, 1996.

12.OPAS. Evaluación del Sistema deVigilancia Epidemiológica del Sarampiónen El Salvador, 1996.

13.OPAS. Evaluación del Sistema de VigilanciaEpidemiológica del Sarampión en Panamá,1997.

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AVALIA˙ˆO DO SISTEMA DE VIGIL´NCIA EPIDEMIÓLOGICA …scielo.iec.gov.br/pdf/iesus/v7n1/v7n1a04.pdf · do estudo Ø de carÆter qualitativo com ... para a vigilância dos casos