B - MC e reações adversas

Meios de contraste para Rx (Iodados)

Diagnstico por imagemEvoluo dos meios de contraste (iodados) 1925 Derivados iodados hidrossolveis da piridina

1929 Dr. Swick primeira Urografia Venosa bem sucedida com Uroselectan

1931 Prof. Binz aperfeioa os derivados da piridina criando o diodrast (diodona) e neoiopax (Iodoxil, Uroselectan B) usados por 20 anos2

Diagnstico por imagemEvoluo dos meios de contraste (iodados) 1952 cido acetrizico 1o HOCM (fora de comercializao)

1954 cido diatrizico Hypaque, Pielograf

1962 cido iotalmico Conray

1965 Iodamida Uromiron

1968 cido ioxitalmico Telebrix3

Diagnstico por imagemEvoluo dos meios de contraste (iodados) 1978 Mercado 1o LOCM Metrizamida

1979 cido ioxglico Hexabrix

1982 Iopamidol Iopamiron

1985 Iohexol Omnipaque4

Diagnstico por imagemEvoluo dos meios de contraste (iodados) 1989 Ioversol Optiray

1995 Iobitridol Henetix

1995 Iso osmolares Iotrolan (Isovist), Iodixanol (Visipaque)

5

Meios de contraste iodadosConceitos bsicos So chamados positivos atenuam o Rx mais que o tecido - Iodo So hidrossolveis Se difundem para o espao extracelular Angiografia Tomografia conputadorizada Radiografia convencional

Podem ser administrados nas cavidades (TGI, TGU)

Meios de contraste Altamente hidrossolveis Extremamente biocompatveis Altamente seguros 80 milhes de doses (2003) 8 milhes de litros (2003) Maior volume da indstria6

Meios de contraste iodadosConceitos bsicosEvoluo dos meios de contraste iodados:COOCOOM

IR1

IM+ R2

INa+ MeglumineR1

IR2

IAnel benznico

Na soluo: 3 tomos de Iodo 2 particulas

I

Monmero InicoRelao:nmero de tomos de iodo nmero de partculas 3 2

Osmolalidade

7

Meios de contraste iodadosConceito de osmolalidadeOsmolaRidade: nmero de partculas em 1 litro de soluo OsmolaLidade: nmero de partculas em 1 quilo de solvente Ambas refletem concentrao de partculas osmoticamente ativas na soluo. Nas solues diludas so praticamente idnticas Nas amostras de sangue utiliza-se a osmolalidade Tem relao com incidncia de reaes adversas (quimiotxicas)

8

Meios de contraste iodadosReduo da osmolalidade

COO-

IR1

IM+ R2

IMonmero inico3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

9


Monmero inico Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O12 tomos IodoM+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2

8 partculas

10


ICOO-

R3

I I

COO-

I

M+

Dmeros inicos6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O

IR1

IM+ R2

R1

R2

I

I


11

Meios de contraste iodadosReduo da osmolalidadeDmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O12 tomos IodoR3 COOI I I I M+

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O12 tomos IodoM+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2

R1I I M+

R2 I

R3

I

I

COOI

R1

R2 I I

4 partculas

8 partculas

12


ICOO-

R3

I I

COO-

I

M+

Dmeros inicos6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baixa osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O

IR1

IM+ R2

R1

R2

IO

IC-NH-R


IR1

IR2

Monmeros no-inicos3 tomos de Iodo 1 partcula Relao : 3/1 = 3 Baixa osmolalidade : 600-900 mOsm/KgH2O

I

13

Meios de contraste iodadosReduo da osmolalidadeDmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O12 tomos IodoR3 COOI I I I M+


R1I I M+

R2 I

R3

I

I

COOI

R1

R2 I I

4 partculas

Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O12 tomos IodoI I R3 I R1 I R1 I R1 R2 I R2 I R2 R3 R3 I I R3 I

8 partculas

R1

R2

II

4 partculas

14


ICOO-

R3

I I

COO-

I

M+

Dmeros inicos6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baixa osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O

IR1

IM+ R2

R1 Na+ Meglumine

R2

IO

IC-NH-R

IMonmero inico3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5 Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

IR1

IR2

Monmeros no-inicos3 tomos de Iodo 1 partcula Relao: 3/1 = 3 Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O

I IR1 R3

I I

R4

IR2

Dmeros no-inicos6 tomos de Iodo 1 partculas Relao: 6/1 = 6 Iso osmolal 290 mOsm/KgH2O

I

I

15

Medios de contraste iodadosReduccin de la osmolalidadDmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O12 tomos IodoR3 COOI I I I M+


R1I I M+

R2 I

R3

I

I

COOI

R1

R2 I I

4 partculas

Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O12 tomos IodoI I R3 I R1 R2 I R1 I R2 I R3 R3 I I R3 I

8 partculas

R1

R2

Dmero no inico Isso osmolar: 290 mOsm/KgH2O12 tomos IodoI R3 I I R3 I

II

R1

R2 I

4 partculas

R1 I I

R2 I

R3

I

I

R3

I

R1

R2 I I

2 partculas

16

Meios de contraste iodadosClassificaoOsmolalidade (mOsm/kg)

Alta (>1500)

Baixa (600-1000)

Iso (280)

Ionicidade

InicoMonmero

IonicoDmero

No-inicoMonmero Iohexol Iopamidol Iobitridol Ioxilan 10-20

No-inicoDmero

# Benzeno

Nome qumico

Diatrizoato Ioxitalmico

Ioxaglato

Iodixanol

Viscosidade (mPa.s) (20C)

14

15

2617

Meios de contraste iodadosCaractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao de Iodo opacidade 2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?) 4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes18

Meios de contraste iodadosConcentrao de Iodo A concentrao de Iodo:Determina a opacidade do MC e portanto, sua eficcia expressa em g/100ml ou mgI/ml Varia de 120 mgI/ml a 400 mgI/ml

A escolha da concentrao depende:Do tipo de procedimento (existncia ou no de contraste natural) Do paciente (peso corporal) Do equipamento

19




Meios de contraste iodadosOsmolalidade

Depende do nmero de partculas na soluoH2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O H2O H2O H2O

H2O

H2O

H2O

Determina (parcialmente) a difuso do meio de contraste

Influencia no tempo de permanncia no vaso espressa em mOsm/KgH2O - 290 a 2100 mOsm/KgH2O Relao com efeitos adversos quimiotxicos Interfere com a plasticidade das hemcias21

Meios de contraste iodadosOsmolalidade Interfere com a plasticidade das hemcias

100 mOsm/kg

200 mOsm/kg

300 mOsm/kg

400 mOsm/kg

500 mOsm/kg22

Meios de contraste iodadosOsmolalidade Alteraes morfolgicas nas hemcias osmolalidade + toxicidade + carga + ligao s ptns da membrana Reduo na plasticidade e perda da suavidade do fluxo capilar

LOCM monmeros no inicos equincitos

ISOCM dmero no inico estomatcitos

LOCM dmero inico preservada23




Meios de contraste iodadosViscosidade Depende do composto, concentrao de Iodo e temperaturaViscosidade (mPa.s) Viscosidade (mPa.s)10 15 20 25 30 35 40 6 5 4 3 2 1 0 42 38 35 32 27 25 20 15 10 0

0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Temperatura (C) Viscosdade dependente da temperature

Concentrao de Iodo (mgl/ml) Viscosidade a 20C dependendo da concentrao de Iodo

Relao com efeitos adversos tardios Aumento da resistncia vascular pulmonar25

Meios de contraste iodadosViscosidade

Em geral, a viscosidade relacionada diretamente ao tamanho da partcula e inversamente proporcional osmolalidade.

Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007

26

Meios de contraste iodadosViscosidade

Benefcios da utilizao de meios de contraste de baixa viscosidade

Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007

27




Meios de contraste iodadosHidrofilia Depende da estrutura da molcula (radicais OH) Determina parcialmente a difuso tissular Determina parcialmente o perfil de segurana Baixa osmolalidde no-inico

Anel benznico + tomos Iodo: lipoflico

Escudo hidroflico

Alta osmolalidde inico

29

Meios de contraste iodadosHidrofilia 3 aspectos fundamentais: Hidrofilia quantitativa Hidrofilia qualitativa Hidrofilia estabilizada

Zona lipoflica Zona hidroflica

30




Meios de contraste iodadosIonicidade

Inicos Efeito anticoagulante Efeito inibidor da ativao plaquetria Presena de Na+ (protetor nas arritmias em animais)O C-NH-R

COO-

IR1

IM+R2

Na+ Meglumine

I

No Inicos Menos reaes anafilactides

IR1

IR2

I Inico no significa sistematicamente Alta Osmolalidade32

Meios de contraste iodadosIonicidade

WARNINGSNonionic, iodinated contrast media inhibit blood coagulation in vitro less than ionic contrast media. Clotting has been reported when blood remains in contact with syringes containing nonionic contrast media. The use of plastic syringes in place of glass syringes has been reported to decrease but not eliminate the likelihood of in vitro clotting. Exigncia do FDA texto de bula de um dmero no inico

33

Meios de contraste iodadosFarmacocintica Um modelo bi-compartimental

HEMCIA

CLULAS INTERSTCIO

PLASMA

Fase de distribuio: Cp >> Ci Equilbrio: Cp Ci

URINA

Meia vida de excreo ~ 2 horas34

Meios de contraste iodadosFarmacocintica

Injeo de contrasteFASE Vascular Intersticial INTERVALO Muito curta Curta PROCEDIMENTO CT angiografia CT

Urinria

Longa

Urografia

35

Meios de contraste iodadosVias de administrao

Injeo intravenosaInjeo intra arterial Injeo nas cavidades Injeo subaracnidea

36

Meios de contraste iodadosInjeo subaracnidea

USE UM AGENTE NO-IONICO !Agentes inicos so estritamente contraindicados

Espasmos musculares, convulses, hemorragia37

Meios de contraste para RM

Meios de contraste para RMConceitos geraisUso da RM na Europa desde 1989

1989Nmero de equipamentos

19958.300 67.285

200012.000 103.000

200622.159 341.000

6.500 NA

Volume mdio de de contraste injetado (em litros)Nmero de proc com contraste Nmero total de procedimentos Principais indicaes

X5

NANA

4.4 milhesNA

6.8 milhes22.6 milhes

21.5 milhes71.6 milhes

X5

CNS 58% Angiografia 12% Articulaes 12%39

Agentes Paramagnticos

Gadolnio

40

Meios de contraste para RMConceitos gerais Agentes paramagnticos Reduzem tempo de relaxamento T1 e T2 maior intensidade de sinal em T1 Quelatos gadolnicos alto momento magntico / baixo tempo relaxamento Estima-se que cerca de 50% dos estudos de RM sejam contrastados com tendncia a crescimento Podem ser complexos macrocclicos ou lineares, inicos ou no inicos

41

Meios de contraste para RMPorque um complexo .... Toxicidade do Gd LivreGd3+ Ca2+

O on Gd3+ muito parecido com o on Ca+ -> bloqueadorinorgnico de canais de clcio Inibe processos fisiolgicos que dependem do influxo de clcio Inibe a atividade de enzimas que dependem de clcio Degenerao esplnica, necrose heptica A quelao em um complexo reduz drasticamente a toxicidade Macrocclicos Lineares

42

Meios de contraste para RMConceitos gerais

43

Meios de contraste para RMConceitos gerais

44

Agentes ParamagnticosCaractersticas fsico-qumicas

1 Concentrao e posologia

2 - Osmolalidade 3 - Viscosidade

4 - Hidrofilia 5 - Estrutura e Ionicidade45


1 Concentrao e posologia 0,5 mol / l = 0,5 mmol / ml Todos exceto gadobutrol ( 1 mmol / ml ) Dose habitual = 0,1 mmol / Kg ou 0,2 ml / Kg Dose mxima = 0,3 mmol / Kg ou 0,6 ml / Kg

46


1 Concentrao e posologia


4 - Hidrofilia 5 - Ionicidade47

Meios de contraste para RMParamagnticos - Osmolalidade A osmolalidade dos meios de contraste um problema ?Osmolalidade Carga osmtica (mOsm) Aumento da osmolalidade plasma (mOsm/kg)

(mOsm/kg)

Gd-BOPTA Gd-DTPA Gd-DOTA 0.5 M Gd-DTPA BMA Gd-HP DO3A iodinated HOCM 350 gI/l iodinated LOCM 320 gI/l

1970 1940 1350 789 630 2160 600

27.4 27.0 18.9 11.0 8.8 302.4 84

1.5 1.5 1.1 0.6 0.5 17.28 4.8

O aumento da osmolalidade do plasma aps injeo de um MC para RM muito menor que a induzida at mesmo pelos iodados de baixa osmolalidade.48


1 - Concentrao


4 - Hidrofilia 5 - Estrutura e Ionicidade49

Meios de contraste para RMParamagnticos - Viscosidade A viscosidade um fator importante ?Viscosity 20C (mPa.s)Magnevist Dotarem Omniscan Prohance 0.5 M Viscosity 37C (mPa.s) 2.9 2.0 1.9 1.3 2.0

4.93.2 2.8 2.0 3.1

Optimark

50


1 - Concentrao


4 - Hidrofilia 5 Estrutura e Ionicidade51

Meios de contraste para RMFarmacocintica

No especficos SNC e corpo inteiro

Altamente hidroflicos Equivalente aos iodados Distribuio no volume extracelular

Baixa ligao proteica ( 3 COO A retirada de nion (carboxilato) e sua substituio por um grupo funcional no inico (amida ou ester) resulta em uma reduo de cerca de 3 vezes da estabilidade do complexo Gd3+ E. Brcher, A.D. Sherry, In The Chemistry of Contrast Agents in Medical Magnetic Resonance Imaging, A.E. Rath & E. Roth eds, John Wiley & Sons, NY, 2001- O OC

N N

N N

COO-

- O OC

OH N N N COO-

Gd3+- O OC

CO O

-

- O OC

N

Gd3+

DOTA-Gd(Dotarem)

HP-DO3A-Gd(ProHance)56

Fibrose Sistmica NefrognicaFisiopatologiaPapel dos fibrcitosFibrcito

Fibrose multisistmica o achado principal da NSF e a clula responsvel o fibrcito circulante

Fibra colgena

As clulas deixam a circulaoFibroblasto

Concentrao na derme e em outros rgos (o Gd depositado pode atrair os fibrcitos)

Os fibrcitos circulantes amadurecem em fibroblastos

Fibrose57

Fibrose Sistmica NefrognicaDiagnstico bipsia de pele Marcadores CD34, Procolgeno I, CD45RO Ausncia de processo inflamatrio Intenso depsito de colgeno da derme

Notvel proliferao de fibroblastos

58

Fibrose Sistmica NefrognicaQuadro Clnico Pacientes em hemodilise ou insuficincia renal avanada descrevem inchao e endurecimento

Pele com aspecto de casca de laranja, inibindo a flexo das articulaes Geralmente limitados s extremidades, simtricas Provoca ardncia, queimao ou dor em pontada nas leses O quadro evolui em dias ou semanas, pode afetar tronco, diafragma, esfago, pulmes e rins 5% tem evoluo fulminante para bito Afeta homens e mulheres na mesma proporo Foi confirmada em crianas e idosos -> mais freqente na meia idade Em todos os grupos tnicos59

Fibrose Sistmica NefrognicaQuadro Clnico

60

Meios de contraste para RMParamagnticos - Estrutura molecularComplexosGd-DOTA (DOTAREM) Gd-HP DO3A (Prohance) Gd-BOPTA (Multihance) Gd-DTPA (Magnevist) Gd-DTPA BMA (Omniscan)

Estabilidade termodinmica (log K)25.8

Estabil aparente pH 7.4 (log K)18.8

Meia-vida em soluo cida a 0.1M de HCLat 1 ms

23.8

17.1

3 hours

22.6

18.4

ND

22.1

17.7

10 min.

16.9

14.9

30 sec

Dotarem, macrocclico e inico, o mais estvel independentemente do mtodo utilizado ...61

Meios de contraste para RMEm resumo ...

MACROCCLICO / LINEAR Inico / no inico

ESTABILIDADE uma classificao mais relevante do que

Alta / baixa osmolalidade62

Agentes Superparamagnticos

Partcula Campo magntico

63

Meios de contraste para RMConceitos gerais Agentes superparamagnticos Incluem SPIOs e USPIOs nanopartculas de xido de ferro SPIOs imagens de fgado / USPIOs linfografia (pesquisa) Captados pelo tecido sadio / no so captados pelo tecido maligno Aparecem como reas escuras Podem ser usados oralmente - TGI

So metabolizados em ferro solvel e incorporado ao organismo

64

Agentes SuperparamagnticosPartculas de xido de ferro

Cristais de xido de ferro Tamanho Estrutura

Cobertura Natureza Hidrofilia

65


Produtos

Tamanho do Cristalnm

Dimetro daa partculanm

Lumirem Endorem Sinerem

8,5 4,5 4,5

300 150 30

66


m n

Antes USPIO

Aps USPIO

67


Nanopartculasferumoxtran-10

68


69

Meios de contraste baritados

Meios de contraste baritadosDescrio

Meio de contraste positivo utilizado na maioria das vezes na radiografia convencional ou Tomografia Computadorizada do trato gastrintestinal O TGI composto por um tubo que vai da cavidade oral ao nus. Duas importantes glndulas, o fgado e o pncreas, liberam sua secreo dentro do TGI.

71

Meios de contraste baritadosIntroduo Principais patologias do Trato Gastrintestinal Cncer Inflamaes da mucosa (inclusive Doena de Crohn) lcera Diverticulite

Principais tcnicas exploratrias Endoscopia Imagem por raio X Ressoncia magntica Ultrassonografia

O exame radiolgico do TGI necessita de agentes de contraste baritado na maioria dos casos. Excees so as emergncias e a traumatologia.72

Meios de contraste baritadosInformaes gerais O Brio uma molcula altamente txica Carbonato de brio letal

Sulfato de brio no txicoPartculas permanecem no lumen intestinal e no so absorvidas

Vantagens do sulfato de brio (BaSO4) Insolubilidade em gua e em cidos Estabilidade Alto peso atmico boa qualidade de imagem (Ba = 137, I =127 , Au = 197)

Relativamente baratoConcentrao: % w/v (ou p/v) = g por ml (Ex: Susp = 100% / Scanner = 1,5%)

73

Meios de contraste baritadosTcnicas de imagem do TGI Enchimento rgo cheio com uma suspenso de sulfato de brio Informao dos contornos do rgo Sem viso detalhada da mucosa Volume: 200ml (estmago) a 1,5 l (clon)

74

Meios de contraste baritadosTcnicas de imagem do TGI

Exame da mucosa A qualidade da aderncia do brio deve ser tima Visualiza anormalidades da mucosa Pouco volume necessrio

75

Meios de contraste baritadosTcnicas de imagem do TGI Duplo contraste

Uso de substncias positivas e negativasDeve ser fluido para marcar leses finas Deve ser aderente para delinear os contornos Tamanho de partcula ideal: 1 m

76


77


78

Meios de contraste baritadosPropriedades Tamanho das partculas Responsvel pela estabilidade da suspenso Interfere na sedimentao e viscosidade

Agentes estabilizantes Aumentam a qualidade da suspenso Polissacardeos, etc

Concentrao Responsvel pela opacidade do MC

Fluidez Indispensvel para a cobertura da parede do TGI

79

Meios de contraste baritadosReaes adversas Extravasamento Causa grande irritao peritoneal Perda de fluido para a cavidade peritoneal

Extravasamento intravenoso Pode ocorrer aps enema (raro) Associado com alta mortalidade (acima de 55%) Embolia pulmonar, CID, septicemia

Hipersensibilidade Reaes so raras (o brio no absorvido) As preparaes contm outros aditivos Histria de reao no receber brio novamente80

Meios de contraste baritadosRecomendaes (ESUR)Se houver Categoria Recomendao

Comprometimento da integridade da parede intestinalReao alrgica prvia

ContraindicaoContraindicao

Usar contraste iodadoUsar contraste iodado e estar preparado para uma reao

Estenose intestinal Colite extensaBaixa motilidade intestinal Extavasamento intra-venoso Aspirao

Cuidado CuidadoComplicao Complicao Complicao

Usar pequenos volumes Evitar enema baritadoIngesta lquida Observao cuidadosa, fluidos IV e antibiticos. Emergncia. Remoo broncoscpica, Rx trax, antibiticos81

Meios de Contraste: Situaes especiais

MC e Dilise

83

MC e DiliseFarmacocintica Farmacocintica dos meios de contraste Solveis em gua - ligao s protenas mnima Distribuio no lquido extracelular No so metabolizados - excreo por filtrao glomerular

Importncia da funo renal Meia vida normal 2h Disfuno renal severa tempo maior no organismo (maior risco) Rapidez na eliminao reduo dos riscos

84

MC e DiliseRecomendaes (ESUR)Pacientes emHemodilise (todos os MC podem ser removidos por hemodilise) Insufucincia renal severa

Recomendaes Evitar sobrecarga hdrica e osmtica No necessrio correlao entre a sesso e a injeo Sesso extra ps-injeo desnecessria Usar medidas para prevenir CIN Hemodilise desnecessria Em RM evitar dose > 0,3 mmol/Kg de Gd Usar medidas para prevenir CIN Hidratao apenas aps cuidadosa avaliao Em RM evitar dose > 0,3 mmol/Kg de Gd Hemodilise no recomendada

Dilise peritoneal (todos os MC podem ser removidos por dilise peritoneal)

Hemodilise aps administrao de meio de contraste em pacientes com funo renal reduzida no reduz a taxa de complicaes incluindo a CIN.

85

MC e Metformina

86

MC e MetforminaConsideraes gerais Usada no tratamento do DMNID Isoladamente ou associada s sulfonilurias ou insulina Aumentam a sensibilidade celular insulina (utilizao de glicose)

Farmacocintica Meia vida de cerca de 1,5h Aproximandamente 90% eliminada pelos rins em 24h No causa falncia renal Pode acumular no paciente renal acidose ltica

87

MC e MetforminaRecomendaes (ESUR)Avaliar CrS em todo diabtico em uso de metformina Usar sempre LOCM nestes pacientes

Exame eletivo

Exame urgncia

CrS normal

Realizar exame Suspender metformina Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada

CrS Anormal Suspender metformina Postergar exame por 48h Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada88

MC e MetforminaRecomendaes (ESUR)Avaliar CrS em todo diabtico em uso de metformina Usar sempre LOCM nestes pacientes

Exame eletivo

Exame urgncia

CrS normal

Suspender metformina

Hidrataao (100ml/h 24h) Medir CrS, cido ltico, pH Sintomas (vmitos, sonolncia, nusea, dor epig, anorexia, Anormal Avaliar risco X benefcio CrS hiperpnia, letargia, diarria e ou Considerar alternativas sede) desconhecida Tomar precaues pH < 7,25 e c ltico > 5mmol)

Realizar exame Suspender metformina Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada

89

MC, gravidez e amamentao

90

MC, gravidez e amamentaoGravidez Exames radiolgicos na gravidez MC Iodados raros pelo risco da exposio do feto radiao RM com Gd evita radiao MC Iodados e Gd sem provas de efeitos teratognicos in vitro e in vivo

Passagem do MC pela placenta MC Iodado Placenta sangue fetal rins bexiga lquido amnitico deglutio intestinos (risco depresso tireide fetal Gd cruza a barreira em ambas direes

91

MC, gravidez e amamentaoGravidez

A informao solicitada no pode ser obtida sem uso de contraste ou atravs de outro exame A informao necessria interessa paciente e ao feto, durante a gravidez. O mdico solicitante no acha prudente aguardar o fim da gestao antes de obter a informao. ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)92

MC, gravidez e amamentaoGravidez Os quelatos Gd podem se acumular no lquido amnitico e permanecer por perodo de tempo indefinido, com potencial de dissociao. A associao com FSN no feto ou na mo desconhecida. No devem ser usados rotineiramente em gestantes.

A informao solicitada no pode ser obtida sem uso de contraste ou atravs de outro exame A informao necessria interessa paciente e ao feto, durante a gravidez. O mdico solicitante no acha prudente aguardar o fim da gestao antes de obter a informao.93

MC, gravidez e amamentaoAmamentao

Conceitos Gerais < 1% da dose injetada excretada no leite materno

< 1% da dose ingerida absorvida pelo TGI A dose de MC absorvida por uma criana atravs da ingesto de leite materno muito baixa. ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

94


Baixa lipossolubilidade < 1% excretado no leite Dose ingerida < 1% absorvido no TGI

Dose absorvida = 0,01% dose injetada na me

Dose absorvida < 1% da dose para um exame

ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

95



96


< 0,04% da dose injetada na me excretada no leite < 1% absorvido pelo TGI Dose total absorvida = 0,0004% dose injetada na me


97



98

MC e Tireide

99

MC e TireidePopulaes de risco Causas de tireotoxicose Doena de Graves autoanticorpos - captao Iodo / sntese hormonal Tireide autnoma sem controle do TSH Deficincia de iodo causa de tireide autnoma e bcio MCI iodo livre tireotoxicose nos pacientes acima

Populaes de risco (deficincia de iodo) OMS prevalncia relacionada ingesto de sal iodado

Amricas 9,8% Europa 56% (maior do mundo)

Sintomatologia Emagrecimento, taquicardia, tremores, irritabilidade, sudorese excessiva, exoftalmia, aumento da tireide100

MC e TireideMedicina nuclear MCI interferem na cintigrafia e terapia com radioistopos Reduo da captao do istopo radioativo MCI Iodo livre (1 a 20 g / ml)

Cintigrafia Literatura: aps MCI IV - prazo de 3 a 6 semanas Alguns hospitais usam at 3 meses Padro conservador: 2 meses de intervalo

Terapia com radioistopo MCI devem ser evitados 2 meses antes do tratamento

101

MC e TireideEm sntese ...Utilizao de meio de contraste e funo tireoidiana (ESUR)Paciente comHipertireoidismo manifesto

ConsiderarContraindicao absoluta Sem risco Risco

Recomendao

Funo tireoidiana normal Doena de Graves, bcio multinodular e tireide autnoma, em especial em rea de ingesta deficiente de iodo

Monitoramento por endcrino apsinjeo Alto risco profilaxia por endcrino Colangiografia venosa no usar

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MC e TireideEm sntese ...Utilizao de meio de contraste e medicina nuclear (ESUR)Tratamento com istopo radioativo No deve receber meio de contraste iodado por pelo menos 2 meses antes do tratamento. Deve ser evitada por pelo menos 2 meses aps a injeo de contraste iodado

Cintigrafia da tireide

103

MC - Interao com outras drogas

104

MC - Interao com outras drogasConsideraes gerais a capacidade de uma droga influenciar na atividade farmacolgica de outra droga

Estas interaes entre os agentes de contraste e medicaes teraputicas ainda no foram amplamente estudadas

Embora os agentes de contraste no sejam muito ativos do ponto de vista farmacolgico, a interao com outras drogas pode ocorrer com possveis srias consequncias para o paciente.

105

MC - Interao com outras drogasTipos de interao Drogas que ficaro retidas no organismo quando h reduo da funo renal induzida pelo meio de contraste Drogas que potencializam o efeito renal do meio de contraste Drogas que potencializam as reaes anafilactides aos meios de contraste

Drogas que potencializam os efeitos cardacos dos meios de contraste

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MC - Interao com outras drogasTipos de interao Drogas que ficaro retidas no organismo quando h reduo da

funo renal induzida pelo meio de contraste Reduo da funo renal Efeito farmacolgico potencial (raro) Reteno de drogas de eliminao exclusivamente renal Exemplo: interao indireta com metformina

Drogas que potencializam o efeito renal do meio de contraste Antinflamatrios no esterides - sntese intra-renal de prostaglandinas (vasodilatador) e portanto efeito vasoconstrictor do MC Outras drogas nefrotxicas gentamicina, ciclosporina Diurticos - efeito diurtico do MC desidratao, hipotenso, CIN

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MC - Interao com outras drogasTipos de interao

Drogas que potencializam as reaes anafilactides -bloqueador usados em hipertenso, angina, arritmias e aps IAM, reduzem a eficcia das drogas usadas nas reaes anafilactides -bloqueador controvrsias, talvez reduza a resposta ao tratamento

Interleucina-2 maior incidncia de reaes

Drogas que potencializam os efeitos cardacos Bloqueadores de canal de clcio previnem influxo de clcio na clula reduzem o tnus muscular cardaco e vascular vasodilatao e initropismo negativo

108

Reaes Adversas aos Meios de ContrasteMarco Lauzi

Reaes Adversas aos Meios de ContrasteReaes adversas agudas Reaes adversas tardias Injria por extravasamento Nefropatia induzida por MC

110

Cuidado !?

Meios de contraste iodado: cerca de 80g de composto ativo injetados Meios de contraste modernos: esto entre as molculas com maior biocompatibilidade

Talvez sejam as drogas mais seguras usadas em medicinaGrainger RG. Br J Radiol 1980; 53: 739-746 Eloy R, Corot C, Belleville J. Clin Mat 1991; 7: 89-197 Sovak M. Invest Radiol 1994; 29: suppl.1, 4-14

111

Reaes Adversas Agudas

112

Reaes Adversas AgudasDefinies Reaes quimiotxicas Reaes quimiotxicas so reaes dose-dependentes e relacionadas s propriedades fsico-qumicas dos meios de contraste.

Reaes anafilactides Tambm chamadas allergy-like, so reaes imprevisveis que ocorrem at 1h aps administrao do MC, e que no tem relao com a quantidade injetada.

113

Reaes Adversas AgudasQuimiotxicas Principais determinantes das reaes quimiotxicas Osmolalidade, viscosidade, hidrofilia Volume injetado Velocidade de injeo

Principais sintomas Dor no local da injeo Sensao de calor Efeitos hemodinmicos (podem simular reaes vagais ou anafilactides) Alteraes morfolgicas nas hemcias

114

Reaes Adversas AgudasQuimiotxicas Efeitos hemodinmicosARTERIAS CAPILARES

Antes da injeo

Veia

Artria

CMTecido

Osmolalidade volume plasmtico hematcrito resistncia vascular perifrica presso arterial

Movimento da gua Movimento da molcula de contraste115

Reaes Adversas AgudasQuimiotxicas Alteraes morfolgicas nas hemcias osmolalidade + toxicidade + carga + ligao s ptns da membrana Reduo na plasticidade e perda da suavidade do fluxo capilar

LOCM monmeros no inicos equincitos

ISOCM dmero no inico estomatcitos

LOCM dmero inico preservada116

Reaes Adversas AgudasQuimiotxicas Aes no endotlio Clulas endoteliais so expostas de forma transitria a altas concentraes Aumentam liberao de endotelina (vasoconstrictor) Reduzem produo de xido ntrico (vasodilatador) Mediao de distrbios hemodinmicos (rins)

Edema pulmonar Contrastes inicos podem aumentar a permeabilidade endotelial Normalmente subclnico (sem sinais e sintomas) Parece ser comum aps uso intravascular de contraste

117

Reaes Adversas AgudasAnafilactides

118

Reaes Adversas AgudasAnafilactides Mecanismo das reaes anafilactides Anafiltica X Anafilactide - IgE e sensibilizao Clinicamente indistinguveis

Liberao de mediadores (histamina, bradicininas, prostaglandinas, etc)

Classificao e sintomas das reaes anafilactides Leves rubor, nuseas, cefalia, vmitos leves, urticria e prurido geralmente so de curta durao e auto-limitadas

Moderadas agravamento dos sintomas acima, broncoespasmo, edema de face e de laringe, reaes vasovagais geralmente respondem rapidamente ao tratamento. Severas manifestaes graves dos sintomas acima, choque hemodinmico, edema de laringe, edema pulmonar, parada cardiorespiratria, convulses119

Reaes Adversas AgudasAnafilactides Fatores de risco1. Reao prvia a um meio de contraste

o fator mais importante Com HOCM o risco de 16% a 35% (11 vezes maior) Reao prvia a HOCM o uso de um LOCM reduz o risco para cerca de 5%.

120

Reaes Adversas AgudasAnafilactides Fatores de risco1.2.

Reao prvia a um meio de contrasteAsma brnquica

Fator de risco importante risco 5 a 8,5 vezes maior Cerca de 11% dos asmticos tem reao com os HOCM

121

Reaes Adversas AgudasAnafilactides Fatores de risco1.2. 3.

Reao prvia a um meio de contrasteAsma brnquica Histria de alergias

Alimentos, drogas, etc risco 2 vezes maior (menor que asma) Frutos do mar (contm iodo) equivale aos demais alimentos Alergia a iodo tpico dermatite de contato

122

Reaes Adversas AgudasAnafilactides Fatores de risco ligados ao paciente1.2. 3. 4.

Reao prvia a um meio de contrasteAsma brnquica Histria de alergias Uso de medicamentos

bloqueadores controvrsias sobre aumento de incidncia

bloqueadores podem diminuir resposta ao tratamento Interleucina-2 aumenta o risco de reao, geralmente tardias

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Reaes Adversas AgudasEm sntese Com meios de contraste de alta osmolalidade Incidncia total 5% a 12% Grande maioria leves Reaes severas 0,22% Reaes muito severas 0,04% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = LOCMHOCM 12.7%

H. Katayama (1990)

124

Reaes Adversas AgudasEm sntese Com meios de contraste de alta osmolalidade Incidncia total 5% a 12% Grande maioria leves Reaes severas 0,22% Reaes muito severas 0,04% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = LOCMHOCM 12.7%

Com meios de contraste de baixa osmolalidade Incidncia 4 a 5 vezes menor (cerca de 3%)3,1%

LOCM

Reaes severas em 0,04% Reaes muito severas em 0,004% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = HOCMH. Katayama H. Katayama (1990) (1990)

1,1 %

U. Fink (1992)

125

Reaes Adversas AgudasPreveno

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Reaes Adversas AgudasPreveno

History

Have equipment

4HHydratation

Heads up

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Reaes Adversas AgudasPrevenoPaciente com risco aumentado (reao prvia, asma, alergia)

Avaliar a possibilidade de realizar exame sem contraste ou realizar outro tipo de exame

Escolha do MC (LOCM) Pr-medicao (12 e 2h antes) Pr-teste sem valor Observar pelo menos 20 aps exame.128

Reaes Adversas AgudasPreveno Uso de Esterides Evidncias de que reduzem a taxa de reaes aos HOCM

Prednisolona (30mg) ou Metilprednisolona (32mg) VO - 12h e 2h antes da injeo do MC Devem ser usados no mnimo 6h antes (estabilizao da membrana celular) Reao prvia - esterides + anti histamnicos H1 parecem reduzir incidncia

Boas prticas Use contraste de baixa osmolalidade Mantenha o paciente em observao por pelo menos 20 min aps o exame Tenha equipamento e medicao para ressucitao prontos e disponveis

129

Reaes Adversas AgudasGadolnicos

130

Reaes Adversas AgudasGadolnicos Reaes pouco comuns (0,004 a 0,7%) maioria auto-limitada Incidncia muito inferior aos contrastes iodados Baixa incidncia de reaes anafilactides (30 min aps injeo) Urticria ou broncoespasmo 0,004% a 0,7% Reaes severas 1 / 300.000

Em pacientes com reao prvia ou de alto risco Usar os mesmos princpios dos contrastes iodados

Boas prticas Mantenha o paciente em observao por 30 minutos aps o exame Tenha equipamento e medicao para ressucitao pronta e disponvel131

Reaes Adversas AgudasTratamento

132

Reaes Adversas AgudasTratamento Apesar da evoluo dos meios de contraste e a consequente reduo da incidncia de reaes adversas, casos graves ainda podem ocorrer. Todo radiologista deve estar preparado para fornecer tratamento imediato para as reaes agudas aos meios de contraste (deve ser simples e adequado). O tratamento subsequente das reaes severas deve ser fornecido pela equipe de ressucitao.

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Reaes Adversas AgudasTratamento aspectos gerais A maioria dos casos severos regridem se tratados adequadamente Quase todos os pacientes apresentam o quadro ainda no servio de radiologia Entre 95% e 100% das reaes severas e fatais ocorrem 20 aps injeo do MC

Drogas e equipamento de primeira linha devem estar disponveis Esfigmomanmetro, estetoscpio e material de entubao Oxignio, adrenalina, antistamnico H1, Atropina, agonista inalvel Fluidos para hidratao IV, Anticonvulsivante (diazepan)

Primeiras medidas incluem Manter via respiratria adequada com suplemento de oxignio Administrao de fluidos intravasculares

Monitoramento da FC e da PA

134

Reaes Adversas AgudasTratamento aspectos gerais Administrao de O2 por mscara Utiliza-se normalmente taxas elevadas (6 a 10 l/min) Preveno de hipxia, deve ser utilizado em todos os pacientes

Administrao intravascular de fluidos o fator mais importante para tratar a hipotenso - manter via venosa

Administrao de drogas Adrenalina (0,5 mg 1:1000 IM) PA, broncoespasmo, urticria, ino e cronotropismo Antistamnicos - papel limitado, reduzem sintomas cutneos

Corticides - no so primeira linha, mas teis como segunda linha (6h para agir) agonistas inalveis broncodilatadores com pouca absoro sistmica Atropina - altas doses (0,6 a 1,0 mg) bloqueiam a estimulao vagal

135

Reaes Adversas AgudasTratamento dos sintomas Nuseas e vmitos Normalmente auto-limitados, podem ser o primeiro sinal de reao severa Observar atentamente o paciente e manter acesso venoso Injeo deve ser lentificada ou suspensa Em casos severos, usar anti-emticos

Reaes cutneas Prurido ou urticria leve tratamento desnecessrio Observar atentamente o paciente e manter acesso venoso Em casos severos anti histamnicos H1 IM ou IV, adrenalina IM

Broncoespasmo O2 e broncodilatadores inalados

Casos severos ou resistentes adrenalina IM

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Reaes Adversas AgudasTratamento Edema de laringe No responde bem a agonistas inalveis (podem at piorar o quadro) Importante diferenciar broncoespasmo de edema de laringe Tratamento primrio adrenalina (1:1000 - 0,5 ml IM - repetir se necessrio) Suplementao com O2

Hipotenso Hipotenso profunda pode ocorrer sem sintomas respiratrios

Ritmo sinusal normal ou taquicardia diferencia da reao vagal (bradicardia) Elevao dos membros inferiores infuso rpida de fluido IV (at 3000 ml)

Reao vagal Hipotenso + bradicardia (< 60 bpm) causa desconhecida (ansiedade)

Elevao dos membros inferiores infuso rpida de fluido IV Bradicardia atropina (0,6 a 1,0 mg IV repetidos aps 3 min at 3,0 mg)137

Reaes Adversas AgudasTratamento Reaes anafilactides generalizadas Reaes sistmicas agudas e rapidamente progressivas Prurido, urticria, falncia respiratria, hipotenso profunda Manuteno das vias respiratrias - O2 - agonistas Drogas adrenrgicas (adrenalina 1:1000 0,5 ml IM)

Esteja preparado Pronto reconhecimento e tratamento podem evitar evoluo O staff da radiologia deve ser treinado regularmente (cada um sabe seu papel) Conhecimento, treinamento e preparao so cruciais para um tratamento eficaz

138

Reaes Adversas Tardias

139

Reaes Adversas TardiasConceitos Definio So reaes que ocorrem entre 1h e 1 semana aps a injeo do contraste. Muitos aspectos permanecem controversos, e no h consenso absoluto sobre a incidncia, significado e tratamento.

Tipos e gravidade das reaes tardias Sintomas comuns: cefalia, prurido, urticria, nuseas, tonteiras, febre, dor, TGI Estudos com e sem contraste somente reaes cutneas parecem ser reais

Reaes cutneas similares com outras drogas Maioria leves ou moderadas podem requerer tratamento

Reaes severas (hospitalizao, morte) muito raras (8 casos)

140

Reaes Adversas TardiasConceitos Fisiopatologia Vrios mecanismos propostos hipersensibilidade mediada por clulas T Testes cutneos determinar causa (pouco valor negativo) Testes cutneos para escolha do contraste ainda a ser comprovado

Frequncia Muito difcil de avaliar tempo e correlao entre sintomas e injeo do contraste Estudos variam de 0,52% a 23% (1% a 3% em 7 dias) Tipo de contraste maior incidncia com dmero no inico (isosmolar) Em 1995 o iotrolan foi retirado do mercado nos EUA e Japo por reaes tardias

Durao A maioria ocorre nos primeiros 3 dias, auto-limitada e resolve em at 7 dias141

Reaes Adversas TardiasRisco e preveno Fatores predisponentes Reao prvia aumenta o risco entre 1,7 e 3,3 vezes Reao tardia prvia no aumenta o risco de reao anafilactide imediata Histria de alergia tambm fator de risco (drogas ou alergia de contato) Mulheres apresentam maior predisposio

Profilaxia Auto-limitadas no justifica alertar o paciente (exceto os de risco) Pacientes de risco escolha de outro meio de contraste (reao cruzada) Uso de corticides

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Injria por extravasamento

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Injria por extravasamentoConsideraes gerais A incidncia de leses por extravasamento de meio de contraste parece vir aumentando, e existe pouco ou nenhum consenso sobre o tratamento. A incidncia aps injeo mecnica em bolo maior que a reportada aps injeo manual e varia de 0,1% (1/1.000) a 0,9% (1/106)

A maioria dos casos envolve pequenos volumes e induzem leve vermelhido ou eritema. Necrose extensa e ulcerao so raras e geralmente ocorrem aps grandes extravasamentos144

Injria por extravasamentoFatores de riscoRelacionados ao paciente: Crianas e pacientes inconscientes no referem dor Pacientes em quimioterapia fragilidade vascular Pouca massa muscular ou insuf. arterial leses mais severasRelacionados ao meio de contraste e ao volume injetado: Extravasamento de LOCM melhor tolerado que de HOCM Ulcerao e necrose severa com volumes > 10 ml

Grandes volumes (mecnica no monitorada) leses graves (compartimento)Relacionados tcnica de injeo: So mais comuns com agulhas de metal que com cnulas plsticas Injees no dorso da mo apresentam maior incidncia Injeo mecnica com 1 a 2ml/s 0,2% a 0,4% de taxa de extravasamento

145

Injria por extravasamentoQuadro clnico Varia de eritema e vermelhido a necrose e ulcerao Distinguir de reaes locais de hipersensibilidade Alguns referem dor (mdia 3 dias), outros so assintomticos No possvel antever a evoluo - resoluo espontnea (2 a 4 dias)

Alguns sinais sugerem injria severa e justificam parecer cirrgico: Grande intumescimento e alterao de perfuso tissular Parestesia e/ou dor persistente ou crescente aps 4h

Sndrome do compartimento Enrijecimento do antebrao, compresso do feixe neurovascular Perda do pulso arterial Fasciotomia de emergncia146

Injria por extravasamentoTratamento Preveno de infeco secundria Sulfadiazina de prata indicada por alguns cirurgies

Uso de hialuronidase, corticides e vasodilatadores Eficcia discutvel estudos no demonstraram qualquer valor

Cirurgia Maioria dos cirurgies preconiza tratamento conservador Drenagem ou suco de urgncia at 6h pode ser efetiva (faltam estudos)

ESUR Guidelines Elevao do membro Gelo local Observao cuidadosa encaminhamento a cirurgio147

Nefropatia induzida por contraste

148

Nefropatia induzida por contrasteConceitos gerais

Insuficincia Renal Aguda uma sbita deteriorao da funo renal que resulta na falncia do rim em excretar os resduos nitrogenados e manter a homeostasia de fluidos e eletrlitos. CIN a reduo da funo renal caracterizada por aumento da creatinina srica em mais de 25% ou 44 mol/l (0,5 md/dl) em relao ao valor de base que ocorre at 3 dias aps a administrao de MC, na ausncia de outra etiologia

149

Nefropatia induzida por contrasteIncidncia (1) Baixa incidncia na populao em geral (0,6% a 2,3%) Alta incidncia em populaes de risco (at 20%)

Fatores de risco relacionados ao paciente: Insuficincia renal pr-existente Diabetes mellitus com insuficincia renal Desidratao

Hipotenso Insuficincia cardaca Uso concomitante de drogas nefrotxicas (aminoglicosdeos, etc)

Fatores de risco produzidos Mltiplas injees em 72h Altos volumes de contraste Injeo intra-arterial (versus intra-venosa)150

Nefropatia induzida por contrasteIncidncia (2)Importncia MC iodado esto entre as drogas mais prescritas na medicina moderna Cerca de 80 milhes de doses em 2003 8 milhes de litros Causa importante de falncia renal adquirida em meio hospitalar Angiografia coronria e PCI apresentam as maiores taxas de CIN Pacientes com CIN tem maior taxa de mortalidade aps angioplastias

151

Nefropatia induzida por contrasteIncidncia (3)

ImpactoDias de hospitalizao Dias na Unidade Coronariana Necessidade de hemodilise (%)

CIN9.67.2 2.34.4 12.0

Sem CIN4.97.2 0.61.8 0.0

P

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B - MC e reações adversas