BASES ANATÔMICAS PARA A CIRURGIA DE REJUVENESCIMENTO FACIAL

Memória apresentada à Academia Nacional de

Medicina como parte dos requisitos para concorrer

à cadeira de no

40, patronímica de Jayme Poggi de

Figueiredo, Secção de Cirurgia, em decorrência do

falecimento do Ilustre Professor doutor Acadêmico

Adib Jatene

JOSÉ HORÁCIO COSTA ABOUDIB JÚNIOR

Rio de Janeiro

2017

Dedico aos meus filhos Tatiana, Felipe,

Paula e Guilherme, e à minha mulher Ângela

e, de cujo amor retirei forças para este

desafio.

AGRADECIMENTOS

Ao professor Dr. Cláudio Cardoso de Castro, amigo e companheiro constante, de toda

uma vida.

Ao professor Dr. Francisco Sampaio, meu orientador no Doutorado, colega no dia a dia

de coordenação da pós-graduação Pg-Fisiocirurgia, amigo e exemplo de Professor.

Ao professor Dr. Fernando Serra, meu querido ex-aluno, amigo e constante parceiro na

vida acadêmica.

SUMÁRIO

1

1.1

1.1.1

1.1.2

1.1.3

1.1.4

1.1.5

1.1.6

1.1.7

1.2

1.3

2

3

4

5

6

INTRODUÇÃO.........................................................................................................

Anatomia da face.......................................................................................................

Pele..............................................................................................................................

Tela subcutânea...........................................................................................................

Estrutura óssea.............................................................................................................

Nervos....................................................................................................................... ..

Vascularização............................................................................................................

Ligamentos retentores.................................................................................................

Região cervical..........................................................................................................

Anatomia aplicada às ritidoplastias........................................................................

Técnica operatória.....................................................................................................

OBJETIVOS..............................................................................................................

MÉTODO...................................................................................................................

RESSULTADOS........................................................................................................

DISCUSSÃO..............................................................................................................

CONCLUSÃO...........................................................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 –

Figura 2 –

Figura 3 –

Figura 4 –

Figura 5 –

Figura 6 –

Figura 7 –

Figura 8 –

Figura 9 –

Figura 10–

Figura 11–

Figura 12–

Figura 13–

Principais tipos de ramificações encontradas em 350 hemifaces dissecadas

por Davis et al.Anatomia glútea – abaixo do músculo glúteo m.............................

Fáscia temporo-parietal (SMAS) rebatida contendo o ramo frontal do nervo

facial junto à sua face profunda. A fáscia temporal profunda existe como

uma única fáscia superiormente cobrindo o músculo temporal. Cerca de

2cm acima do arco zigomático esta fáscia se divide em uma camada

superficial e outra profunda, entre as quais existe um coxim gorduroso.......

Padrão de incisão intratragal com técnica tricofítica na linha de

implantação capilar........................................................................................

Processo de envelhecimento cutâneo. No sentido horário, quarta, quinta

sexta e sétima década de vida......................................................................

Pele masculina mais espessa e plexo vascular subdérmico mais exuberante................................................................................................................

Distribuição dos compartimentos de gordura da face....................................

Platismas de diferentes espessuras em dissecções de cadáveres...............

Platismas de diferentes espessuras durante o ato operatório.........................

Platisma tipo I................................................................................................

Platisma tipo II................................................................................................

Platisma tipo III...............................................................................................

Emergência do nervo facial (seta) e formação das divisões temporofaciais e cervicofaciais.Notar estruturas longas e simples presentes na divisão cervicofacial.......................................................................................................................................

Dois ramos frontais cruzam a arcada zigomática (linha branca), atingindo o

músculo frontal após anastomose entre si (rebordo orbitário assinalado por

seta branca). ..............................................................................................

Vários ramos frontais cruzam a arcada zigomática (marcada por ponto

preto). Glândula parótida rebatida por pinças..................................................

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Figura 14–

Figura 15–

Figura 16–

Figura 17–

Figura 18–

Figura 19–

Figura 20–

Figura 21–

Figura 22–

Figura 23–

Figura 24–

Figura 25–

Figura 26–

Figura 27–

Figura 28–

Figura 29–

Figura 30–

Figura 31–

Figura 32–

Figura 33–

Figura 34–

Três ramos frontais cruzam a arcada zigomática (marcada com agulha), anastomozando-se entre si e com o ramo zigomático.....................................................

Quatro ramos frontais cruzam a arcada zigomática (marcada por agulha) e anastomosam-se entre si até alcançarem o músculo frontal........................................

Apenas um ramo frontal atravessa a arcada zigomática, seguindo até o músculo frontal. Notar o ramo frontal da artéria temporal superficial paralela e superior ao curso do nervo......................................................................................................

Visão panorâmica mostrando glândula parótida protegendo o tronco nervoso principal e as divisões cervicofaciais e termporofaciais. As partes mais distais do nervo estão fora da proteção da glândula, portanto correm risco de lesão durante uma ritidoplastia. Ponto branco marca a arcada zigomática......................

SMAS elevado (pinça) mostrando-se mais fino acima do arco zigomático (seta). Cadáver formolizado........................................................................................................

Folhetos superficial e profundo da fáscia temporal profunda. Seta mostrando passagem do nervo pelo arco zigomático, seguindo sobre o folheto superficial da fáscia temporal profunda.......................................................................................................

Ramo frontal da artéria temporal superficial apresentando curso superior e paralelo aos ramos frontais do nervo facial.........................................................................

Íntima relação entre os ramos nervosos e arteriais terminais na borda lateral do músculo frontal. Notar a presença da “veia inominada”, comunicante entre as veias superficiais e profundas do crânio..........................................................................

Ramos nervosos terminais penetrando na face profunda do músculo frontal.

Relação anatômica entre o nervo grande auricular sempre posterior à veia jugular externa...............................................................................................

Lipectomia cautelosa da gordura cervical com cânula de Pontes, evitando

ressecções demasiadas, principalmente subplastismal.................................

Detalhes do posicionamento das incisões nos homens.................................

Maior mobilização das estruturas profundas..................................................

Veia e nervo supra trocleares. Nervo supra orbitário.....................................

Músculo corrugador do supercílio..................................................................

Pré e pós operatório de 2 anos, vista frontal..................................................

Pré e pós operatório de 2 anos, vista de perfil...............................................

Pré e pós operatório de 8 anos, vista frontal..................................................

Pré e pós operatório de 8 anos, vista de perfil...............................................

Pré e pós operatório de 3 anos, vista frontal..................................................

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Figura 35–

Figura 36–

Figura 37–

Figura 38–

Figura 39–

Figura 40–

Figura 41–

Figura 42–

Figura 43–

Pré e pós operatório de 3 anos, vista de perfil...............................................

Pré e pós operatório face e rinoplastia de 1,5 anos, vista frontal..................

pós operatório face e rinoplastia de 1,5 anos, vista de perfil.........................

Pré e pós operatório de 2 anos, vista frontal..................................................

Pré e pós operatório de 2 anos, vista de perfil...............................................

Pré e pós operatório de 2 anos, vista frontal..................................................

Pré e pós operatório de 2 anos, vista de perfil...............................................

Pré e pós operatório face e rinoplastia de 1,5 anos, vista frontal..................

Pré e pós operatório face e rinoplastia de 1,5 anos, vista de perfil................

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Número de ramos nervosos cruzando a arcada zigomática............

45

LISTA DE ABREVIATURAS

SMAS- Sistema musculo aponeurótico superficial da face

Séc.- Século

RESUMO

ABOUDIB JR, José Horácio Costa. Bases anatômicas para a cirurgia de

rejuvenescimento facial. 2017. 83f. Memória (Academia Nacional de Medicina) –

Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2017.

A face representa a individualidade de cada ser humano e suas expressões

representam de maneira inconsciente o sentimento. A medicina desde seus

primeiros relatos demonstra preocupação com o segmento cefálico, inicialmente

com o desenvolvimento de retalhos locais para reconstruções de face e mais

recentemente com a estética. A cirurgia estética da face se desenvolveu

sobremaneira nos últimos 50 anos impulsionada por uma demanda crescente por

parte dos pacientes. Diferentes técnicas foram desenvolvidas evitando

complicações e melhorando os resultados baseando-se principalmente no

aprofundamento do conhecimento da anatomia cirúrgica da face. O objetivo deste

trabalho é determinar as bases anatômicas para a aplicação de novas técnicas ou

variações de técnicas já consagradas na literatura médica e demonstrar a

aplicação destes conceitos baseado na análise de 1000 pacientes operadas pelo

autor. Foram então dissecados cadáveres formolizados e frescos para o estudo da

anatomia específica e aplicação de novas técnicas respectivamente. A dissecção

foi dividida em função das unidades anatômicas como a pele, tela subcutânea,

sistema músculo aponeurótico da face, platisma, nervo facial, nervo grande

auricular, veia jugular externa, adiposidade cervical, diferenças de gênero e região

glabelar. Observamos variações anatômicas do músculo platisma não conhecidas

anteriormente, características físicas da pele e do sistema músculo aponeurótica

que variam com a idade e devem ter a tática operatória aplicada em função destas

alterações. Amplas variações entre os gêneros masculino e feminino que impõe

não apenas técnicas distitas mas cuidados pré e pós-operatórios particulares

também. As minúcias do trajeto do nervo facial e seus ramos foram capazes de

estabelecer as áreas de maior risco de lesão minimizando as mesmas, assim

como para o nervo grande auricular e a veia jugular externa. Na região cervical, a

descoberta das variações anatômicas do músculo platisma em associação com o

esclarecimento da relação entre os diferentes compartimentos de gordura

existentes, mudou a forma de tratar esta região e se refletiu em melhora do

resultado e aumento de sua durabilidade. Concluímos que o desenvolvimento de

bases anatômicas para a cirurgia de rejuvenescimento facial foi eficaz na redução

de complicações pós operatórias e melhoria dos resultados.

Palavras Chave: face; rejuvenescimento; lifting; plástica

ABSTRACT

The face represents the individuality of each human being and their expressions unconsciously represent the feeling. Medicine since its first reports shows concern with the cephalic segment, initially with the development of local flaps for face reconstructions and more recently with aesthetics. Face aesthetic surgery has developed over the last 50 years driven by a growing demand from patients. Different techniques were developed avoiding complications and improving results based mainly on the deepening of the knowledge of the anatomy of the face. The objective of this study is to determine the anatomical bases for the application of new techniques or variations of techniques already established in the medical literature and to demonstrate the application of these concepts based on the analysis of 1000 patients operated by the author. Formalized and fresh cadavers were then dissected to study the specific anatomy and application of new techniques, respectively. The dissection was divided according to the anatomical units such as the skin, subcutaneous tissue, aponeurotic muscle system of the face, platysma, facial nerve, greater auricular nerve, external jugular vein, cervical adiposity, gender differences and glabellar region. We observed anatomical variations of the platysma muscle not previously known, physical characteristics of the skin and the aponeurotic muscle system that vary with age and must have the operative tactic applied in function of these alterations. Wide variations between masculine and feminine genders that imposes not only different techniques but particular pre- and post-operative care as well. The minutiae of the facial nerve path and its branches were able to establish the areas of greatest risk of injury minimizing them, as well as for the large auricular nerve and the external jugular vein. In the cervical region, the discovery of the anatomical variations of the platysma muscle in association with the clarification of the relationship between the different fat compartments, changed the way of treating this region and was reflected in improved results and increased durability. We conclude that the development of anatomical bases for facial rejuvenation surgery was effective in reducing postoperative complications and improving results.

Keywords: face; rejuvenation; Lifting; Plastic

BASES ANATÔMICAS PARA A CIRURGIA DE REJUVENESCIMENTO FACIAL

1- Introdução-

A face, pela sua exposição e expressividade, é, muitas vezes, o principal

motivo que leva o paciente ao cirurgião plástico. A cirurgia do rejuvenescimento

facial não se propõe a devolver anos de juventude ao paciente, mas sim permitir-

lhe que aceite com naturalidade a sua idade, suavizando a transição entre os anos

de plena atividade adulta e a fase de mais maturidade.1

A imagem pessoal vem exercendo papel cada vez mais marcante em

nossa sociedade. Os traços de envelhecimento comprometem a aparência e,

juntamente com a valorização da juventude, implicam grande demanda pelos

procedimentos que atenuam ou eliminam a aparência envelhecida.2,3

Vários são os procedimentos, cirúrgicos ou não, que visam ao

rejuvenescimento e à melhora do aspecto facial. Há que primeiramente atentar

que os sinais de envelhecimento facial se manifestam pela queda das estruturas

da face, causando o aprecimento e/ou ascentuação dos sulcus naturais do rosto,

acúmulos de gordura, mormente cervical, perda da definição da linha mandibular,

queda das sobrancelhas, rugas frontais, rugas glabelares, excesso de pele nas

pálpebras superiores e inferiores com ascentuação das bolsas de gordura, rugas

periorbitárias e periorais, entre outras.1,3

Ritidectomia, ritidoplastia e meloplastia são diferentes denominações para o

conjunto de procedimentos cirúrgicos que visam à melhora da aparência e do

rejuvenescimento facial. A demanda para esses procedimentos tem crescido

vertiginosamente, assim como a exigência por melhores resultados, mais naturais

e duradouros. Estes resultados por sua vez dependem de uma enorme gama de

fatores tais como qualidade de pele, estrutura óssea, quantidade e distribuição da

gordura facial, idade, técnica empregada etc. Desta forma o conhecimento

detalhado da anatomia da face aplicada à cirurgia plástica é condição básica para

lograr êxito com a operação.1,3,4

1.1 Anatomia da Face-

A face é composta de uma estrutura complexa e equilibrada, construída

sobre uma estrutura de ossos e cartilagens, e sustentada por ela, moldada e

movida por uma variedade de tecidos moles e encerrada em uma cobertura

também complexa e variável, que é a pele. Com o avanço da idade, tanto o

conteúdo quanto o continente se alteram, e essas alterações modificam as forças,

o controle e o equilíbrio da estrutura como um todo. O efeito cumulativo de todas

essas alterações resulta nas características associadas ao envelhecimento da

face. As propriedades da pele mudam como avanço da idade, sofrem a ação da

gravidade e de expressões faciais, que exercem uma deformidade mecânica

sobre a face.1

Com base na cinética do envelhecimento, a face pode ser dividida nas

seguintes regiões:1,5,6

- Frontal. Habitualmente as primeiras rugas a se tornarem aparentes, são

fruto da movimentação do músculo frontal e acometem a pele da fronte em

direção horizontal.

- Glabelar. Dois grupos musculares são responseveis por rugas nesta região.

As verticais são formadas pelos músculos corrugadores, que tem função de

tração do supercílio médio inferiormente. As rugas horizontais, na base do

nariz, são formadas pela ação do músculo prócero.

- Orbital. Alterações nas estruturas órbito-palpebrais podem ser divididas em

sulcos palpebrais, evidenciados pela ação da porção superior e inferior do

músculo orbicular do olho; sulcos da rima lateral popularizados como “pés

de galinha”produzidos pela a ção do orbicular do olho e durante o sorriso;

diminução progressiva da abertura da palpebral causada por blefarocalase

e protusão trans-septal da gordura infra orbital; frouxidão lateral da

pálpebra com alterações de posição do canto lateral e frouxidão tarsal.

- Região nasal. O nariz também sofre alterações com o passar do tempo,

sobretudo pela atrofia do coxim adiposo em torno da espinha nasal anterior

e retração da columela com rotação inferior da ponta nasal e alongamento

do nariz.

- Região Geniana. Delimitada pelos sulcos nasolabial, nasojugal e bolsa de

gordura malar. O sulco nasolabial é uma prega produzida pela ação dos

músculos elevador do lábio superior e zigomático maior. Com a flacidez

progressiva dos tecidos o sulco nasolabial fica mais evidente por estar mais

aderido aos planos profundos.

- Região orolabial. Demarcada superiormente pelos sulcos nasogenianos e

inferiormente pelos sulcos mentoniano e lábio mentoniano. A contração

muscular através do músculo mentoniano ascentua a prega mentoniana e o

músculo orbicular da boca gera ruga perioral em direção vertical.

- Região cervical. As rugas cervicais, conhecidas como linhas de Vênus, se

alinham circunferencialmente, ortogonais ao platisma.

O papel da cirurgia plástica no processo de envelhecimento é paliativo e

tem como objetivo adaptar um tegumento alterado à estrutura da face.

1.1.1 Pele-

A pele não é uma estrutura de sustentação, é um órgão de cobertura que

participa do resultado de ritidoplastia na razão direta de sua qualidade e

elasticidade. Atualmente, tratamentos estéticos tem contribuído no aprimoramento

da qualidade da pele reduzindo a elastose, melhorando a quantidade, qualidade e

disposição de fibras elásticas e colágenas, assim como promovendo renovação da

epiderme e camada cornea com os diferentes peelings.5

1.1.2 Tela subcutânea

Na face, a tela subcutânea desempenha um importante papel funcional, por

conter em seu interior uma rede de fibras de tecido conjuntivo denso que conecta

os músculos da mímica facial à pele. Sendo separada em planos superficial e

profundo pelo sistema músculo aponeurótico da face (SMAS). A gordura

subcutânea, é de espessura variável e envelopa, além do SMAS, os músculos da

mímica facial, vasos superficiais e nervos. E distribuição do tecido adiposo na face

é determinada por grandes grupamentos de gordura que compõem unidades

individuais do ponto de vista do tratamento estético e volumização da face.1

1.1.3 Estrutura óssea

O esqueleto da face naturalmente será o grande responsável pelo contorno

da mesma e também sofre alterações volumétricas com o avanço da idade. O

relevo do esqueleto facial compõe muitos dos padrões de juventude como malares

bem projetados e ângulo da mandibular aparente. Ainda são fundamentais na

harmonia da face a projeção do mento e deformidades crânio maxilo faciais que

podem ser submetidas a tratamentos específicos no esqueleto para melhora

estética.2,3,4,5,7

1.1.4 Nervos

Os primeiros elementos anatômicos a gerar preocupações entre os

cirurgiões plásticos foram os ramos motores do nervo facial.

Nervo Facial

A paralisia facial periférica figura entre as principais preocupações entre os

cirurgiões plásticos após a ritidoplastia. O fato de sua causa mais frequente ser a

lesão direta, o domínio da anatomia do sétimo par craniano assim como suas

variações mais frequentes é fundamental para lograr sucesso com esta operação.

O VII par craniano ou nervo facial é um nervo que consiste de uma parte

maior, que inerva os músculos da expressão da face, e uma parte menor,

chamada nervo intermédio (ou glossopalatino), que contém fibras gustatórias para

os 2/3 anteriores da língua e fibras secretomotoras para as glândulas lacrimais e

salivares. As duas porções do nervo facial deixam o encéfalo ao nível da borda

inferior da ponte e, com o nervo vestibulococlear, entram no meato acústico

interno. O facial procede lateralmente no meato e, a seguir, entra no canal facial

do osso temporal. Acima do promontório, na parede medial do ouvido médio, o

nervo expande-se para formar o gânglio genicular ou facial, que contém as células

de origem de suas fibras gustatórias. Neste momento o gânglio genicular emite o

nervo petroso maior que contém fibras secretoras para as glândulas lacrimais e

nasais. Sua distribuição e sua função são incertas, mas algumas fibras podem

veicular sensibilidade geral da mucosa nasal e outras são fibras gustatórias dos

2/3 anteriores da língua. A seguir, o nervo facial volta-se acentuadamente para

trás e prossegue descendo rapidamente pelo canal facial. 8-12

À medida que ele desce pelo canal facial, originam-se diversos ramos:

nervo estapédio (inerva o músculo homônimo), a corda do tímpano (fibras

associadas ao gosto e à sensibilidade da língua e do palato mole; fibras

secretórias e vasodilatadoras), ramos musculares (inerva o estilo-hioídeo e o

ventre posterior do digástrico), nervo auricular posterior (inerva parte dos

músculos da orelha e o occipital).13

O nervo facial emerge do crânio pelo forame estilomastíodeo e entra na

glândula parótida, onde bifurca-se em uma divisão superior, ou temporofacial, e

uma inferior ou divisão cervicofacial.14 Estas duas divisões então arborizam-se e

formam cinco ramos principais: temporal, zigomático, bucal, mandibular marginal e

cervical.

O ramo temporal cruza o arco zigomático, com os seus dois ramos mais

anteriores suprindo os músculos frontais, orbiculares dos olhos e os

corrugadores.15 Os seus ramos posteriores contribuem com a inervação da parte

superior dos músculos frontais e dos músculos auriculares anteriores.8 Os ramos

mais anteriores do ramo temporal do nervo facial são tradicionalmente conhecidos

como ramos frontais do nervo facial.16

As primeiras referências bibliográficas concernentes à anatomia do nervo

facial e seus ramos estão relacionadas à completa remoção da glândula parótida.

Uma vez que o procedimento cirúrgico nas adjacências da glândula parótida

tornou-se comum, a atenção concentrou-se na importância da exata descrição da

anatomia do nervo facial, com especial referência às suas ramificações.

Os primeiros relatos da anatomia do nervo facial, suas ramificações e suas

relações com a glândula parótida datam de 1862, quando Luschka17descreveu a

anatomia topográfica da glândula parótida, com detalhes referentes à maneira

pela qual o nervo facial percorria através do seu parênquima, e o caráter arciforme

da distribuição periférica dos seus ramos nervosos.

Em 1867, Quain18 referiu-se às duas principais divisões do nervo facial

dentro da glândula parótidda como divisão temporofacial e divisão cervicofacial.

A anatomia do nervo facial também foi descrita por Henle19 (1873),

Sappey (1879)20, Poirier (1898)21, Testut (1912)22, Gregore (1912)23, Piersol

(1930)24, Rouvière (1924)25, Janes (1943)26 e Mc Comack (1945)27.

Dargent e Duroux (1946)28 fizeram um relato anatômico analisando a

morfologia do nervo facial dentro da glândula parótida e aludiram que o arranjo

plexiforme da divisão temporofacial era formado por inúmeras conexões

anastomóticas enquanto a divisão cervicofacial apresentava-se com uma estrutura

mais simples, às vezes como uma longa alça.

Davis et al. (1956)29 baseando-se na análise anatômica da distribuição

periférica extraparotídea do nervo facial, a partir do estudo de dissecção

cadavérica em 350 hemifaces, agruparam as peças em 6 padrões de ramificação

e anastomose. Foi demonstrado que o nervo facial e seus ramos periféricos

estavam distribuídos entre os lobos superficial e profundo da glândula parótida,

apresentando diversas conexões anastomóticas. Duas divisões primárias foram

sempre apontadas, uma temporofacial, e outra cervicofacial de onde emergiam,

em diferentes números, os ramos temporal, zigomático, bucal, mandibular e

cervical. Embora o ramo bucal possa ser descrito como um ramo da divisâo

temporofacial, na maior parte dos padrões apresentados por Davis et al.29, ele

possuía uma origem a partir da divisão cervicofacial. As diferentes disposições

das relações entre as anastomoses nervosas dos ramos da divisão temporofacial

e cervicofacial, das 350 hemifaces dissecadas, resultaram na formação de seis

padrões diferentes (Fig. 1):

Tipo I (13%) - o nervo facial é marcado pela ausência de anastomoses entre

seus ramos. Neste, a primeira divisão acontece do modo dicotômico clássico, de

onde os ramos se subdividem semelhante aos “aros de uma roda”;

Tipo II (20%) - a característica fundamental é marcada pela conexão

anastomótica entre os vários ramos da divisão temporofacial;

Tipo III (28%) - é marcado por uma única anastomose entre as divisões

temporofacial e cervicofacial

Tipo IV (24%) - é uma combinação dos tipos II e III, apresenta anastomose

entre os ramos temporal e zigomático, bem como entre a divisão cervicofacial e os

ramos zigomáticos ou bucais;

Tipo V (9%) - apresenta dois ramos em anastomose que interligam a divisão

cervicofacial a ramos da divisão temporofacial;

Tipo VI (6%) - assume um padrão plexiforme.

Figura 1. Principais tipos de ramificações encontradas em 350 hemifaces

dissecadas por Davis et al.29

Callender (1956)30 após dissecar 100 cabeças encontrou oito variações da

disposição do nervo facial e suas ramificações na seguinte distribuição:

22% - anastomose entre as principais divisões através de uma alça

anastomótica;

21% - anastomose entre as principais divisões; e, anastomose dentro da divisão

temporofacial;

13% - ausência de anastomose entre o ramo das duas divisões do nervo facial;

ramo bucal partindo da divisão temporofacial;

12% - múltiplas anastomoses dentro da divisão temporofacial e apenas uma

alça anastomótica unindo as divisões principais do nervo;

11% - ramo bucal partindo da divisão temporofacial e anastomosando-se ao

ramo zigomático. Ausência de anastomoses entre os ramos principais do nervo;

9% - múltiplas anastomoses dentro da divisão temporofacial, e desta com o

ramo bucal do cervicofacial;

7% - intensa interconexão nervosa;

5% - ramo facial apresenta-se dividido em três ramos principais

( temporofacial; cervicofacial sem o ramo bucal; ramo bucal).

Pitanguy e Ramos (1966)31 analisaram a variação anatômica do ramo

frontal do nervo facial, após dissecarem 20 cabeças, e encontraram quatro

variações freqüentes na disposição do ramo frontal, como se segue:

ramo frontal divide-se ao nível da borda palpebral, subdividindo-se antes de

penetrar no músculo frontal;

anastomoses dos ramos frontal e zigomático, seguidos por uma re-divisão dos

ramos e terminando na formação de um plexo no lugar da penetração no músculo

frontal;

ramo frontal comporta-se como um único feixe nervoso desde a sua origem até o

músculo frontal;

após uma anastomose dos ramos frontal e zigomático, o músculo frontal é

alcançado na forma de um feixe divergente.

Correia e Zani (1973)32 a partir da dissecção de 100 hemifaces descrevem o

curso de cada ramo terminal do nervo facial, sua profundidade e maneiras para

evitar lesões nervosas durante a realização de procedimentos cirúrgicos. Esta

especial atenção dada à distribuição nervosa relacionava-se à prevenção de

lesões durante a realização de procedimentos ancilares em ritidoplastia

cervicofacial.

Mitz e Peyronie (1976)33 descreveram uma estrutura anatômica na área da

parótida e da região malar que denominaram de Sistema Músculo Aponeurótico

Superficial da Face (S.M.A.S.), responsável pela transmissão do tônus muscular à

pele, que se continua acima com o músculo frontal. Através de um estudo em 15

cadáveres frescos descreveram que na área da parótida

somente os nervos sensoriais (ramos do plexo cervical anterior) estão

localizados entre a derme e o SMAS. O nervo facial e seus ramos cursariam

profundamente dentro da glândula parótida e ao perderem sua proteção

cursariam junto à face profunda do SMAS.

Baker & Conley (1979)9 baseados em experiência clínica resultante de 2000

parotidectomias relataram que há uma maior possibilidade em lesar o ramo frontal

do nervo facial quando ele cruza o terço médio do arco zigomático, onde

apresenta-se mais vulnerável. Estes autores também mencionaram que o nervo

facial dá origem a duas divisões principais: uma cranial, a divisão temporofacial e

outra caudal, a cervicofacial. Descreveram a bifurcação do nervo facial na região

parotideomassetérica, dentro da glândula parótida, e a possibilidade de ocorrer,

ainda, variações como a trifurcação, quadrifurcação, e mais raramente, a

ramificação intra-parotídea com um padrão plexiforme. Foi referido neste trabalho

que a divisão temporofacial possui entre 5 a 7 ramos, e inúmeras anastomoses

entre si; geralmente emitindo um ramo para a região frontal, dois para a região

orbital, três para a zigomática, e dois para a região bucal. O ramo bucal é o maior

e mais importante em inervaçâo, enquanto que o ramo temporal possui o menor

numero de anastomoses, sendo um ramo terminal em 85 a 90 % dos casos.

Interconexão entre as duas divisões ocorre entre 70 e 90% dos pacientes. A

divisão cervicofacial é quase sempre menor, possuindo entre 3 a 5 ramos. Um

bucal, três mandibulares, e um ramo cervical. Todos eles são aproximadamente

do mesmo comprimento. Apresentam freqüentes anastomoses, à exceção do

delicado ramo marginal da mandíbula que, segundo os autores, se anastomosa

com outros ramos em apenas 10 a 15% dos casos.9

Ozersky et al.(1980)34 apresentaram técnica para a localização percutânea

do ramo frontal do nervo facial a partir da relação entre a parede lateral da órbita,

a borda superior do arco zigomático e o tragus; sendo possível estimar a posição

do ramo nervoso quando ele cruza o arco zigomático, baseados na distância entre

o tragus e a parede lateral da órbita.

Freilinger et al. (1987)12 publicaram um importante estudo que descrevia

em detalhes a ampla rede de intercomunicações dos ramos do nervo facial e suas

relações topográficas com os músculos da mímica facial; mostraram também o

arranjo tridimensional dos músculos da mímica entre si. Topograficamente o ramo

frontal estaria situado num plano mais superficial que os demais ramos do nervo

facial. Numa seqüência craniocaudal, e de fora para dentro, as ramificações

frontal, zigomática, bucal e mandibular estariam consecutivamente posicionados

em planos cada vez mais profundos. Esta posição mais superficial e a falta de

tecido celular subcutâneo na região do ramo frontal o tornaria mais susceptível a

lesões que ramos nervosos em outras partes da face.

Hinderer et al.(1987)6 após dissecarem 25 cabeças apresentaram técnica

para localização do ramo frontal do nervo facial e suas áreas de risco, através do

traçado de sua trajetória na pele, baseados na distância entre a raiz da hélice , o

ligamento cantal lateral e o local de saída do ramo frontal de dentro da glândula

parótida.

Stuzin (1989)35 realizou dissecção de 12 cadáveres frescos, e analisou a

anatomia da região temporal com especial referência ao ramo frontal do nervo

facial e suas relações com a fáscia temporoparietal, os dois folhetos da fáscia

temporal profunda e o coxim gorduroso temporal superficial. Ele relatou que em

todas as dissecções o ramo frontal cursava em um plano constante ao longo da

face profunda da fáscia temporoparietal e era bastante superficial quando cruzava

o arco zigomático.

Ishikawa (1990)36, em outra investigação anatômica, também consistente

com a pluralidade na ramificaçâo do ramo temporal em nível do arco zigomátco,

descreveu 3 ramos temporais (anterior, médio e posterior) em 86,66% de 30

hemifaces estudadas, e observou que os ramos anterior e médio comumente

inervam os músculos frontal e orbicuIar do olho em sua porção superior, e o ramo

posterior inerva os músculos auricular anterior e temporoparietal. O autor

descreveu ainda que, ocasionalmente, um ou mais finos ramos posteriores

cruzam transversalmente a porção superior da região temporal e cranialmente ao

ramo temporaI médio para também inervar o músculo frontal.

Faivre (1992)37 ao descrever a técnica do lifting temporal profundo faz

estudo da anatomia do ramo frontal do nervo facial e refere que este nervo

constitui um perigo anatômico em decorrência de suas íntimas relações com o

arco zigomático.

1.1.5 Vascularização

O conhecimento da vascularização da face e do suprimento vascular ao

retalho cutâneo de uma ritidoplastia é fundamental para o êxito da operação. Este

retalho apresenta como suprimento vascular predominante, ramos arteriais

perfurantes fascio-cutâneos, provenientes das artérias facial transversa,

submentual, facial e temporal superficial. 1,13,22

1.1.6 Ligamentos retentores

São condensações aponeuróticas de tecido conjuntivo fibroso,

responsáveis pela comunicação e integração das fáscias superficial e profunda da

face e pela fixação de segmentos de tecidos moles ao esqueleto ou fáscia

subjacentes. Tais ligamentos suportam e mantêm os tecidos moles da face na

posição anatômica normal, resistindo às mudanças decorrentes pela gravidade.

Quando estes ligamentos são acomentidos por frouxidão decorrente do

envelhecimento, o tecido adiposo desliza entre as fáscias superficial e profunda da

face, causando ptose de tecidos moles e gerando os estigmas do

envelheciemnto.5,7

Ligamentos retentores podem ser osteocutâneo e fáscio cutaneous. Os

primeiros caracterizam-se por serem curtos e firmemente aderidos ao perióstio.

Estão presentes nas regiões orbital, zigomática, mandibular e maxilar. Os

ligamentos fáscio cutaneous, chamados de falsos ligamentos de retenção, são

aderências entre as fáscias superficial e profunda. São três, o ligamento platisma-

auricular, ligamentos massetéricos e ligamentos maxilares.7

1.1.7 Região cervical

Deformidades cervicais são as principais queixas dos pacientes que

procuram por ritidoplastias. Pacientes de diferentes idades, diferentes

deformidades e aspirações variadas tornam a cervicoplastia desafiadora. Um dos

principais responsáveis pelo contorno cervical é o músculo platisma. Delgado,

cuticular e bilateral, estes músculos situam-se nas regiões antero-laterais do

pescoço. Tem origem na tela subcutânea das regiões clavicular e acromial.

Superiormente, insere-se na musculatura cutânea da boca e na mandibula (única

inserção óssea). Na linha média as fibras dos músculos direito e equerdo se

entrecuzam de diferentes maneiras.38

O músculo platisma apresenta diversas variações anatômicas e espessuras

diferentes. Os fascículos superiores se apresentam variáveis e terminam em

diferentes alturas no terço inferior da face, porém a mais importante variação do

ponto de vista cirúrgico é a que ocorre com as inserções das fibras mediais.

Existem três tipos principais de apresentação das fibras mediais, deniminadas I, II,

e III de acordo com sua freqüência:

Tipo I- As fibras entrelaçam-se a cerca de 2cm do mento, estando

separadas na região supra-hioidéa. É a variação mais freqüente, encontrada em

cerca de 75% dos casos.

Tipo II- Observado em 15% dos casos, as fibras entrelaçam-se ao nível da

cartilagem tireóide, comportando-se como um só músculo na região supra-hióidea.

Tipo III- Encontrado em 10% dos casos, as fibras inserem-se diretamente

no mento, sem se entrecuzarem. Estão separadas na região supra-hióidea.1

Glândulas- no pescoço as glândulas submandibulares podem ser

proeminentes e ter seu contorno aparente. Estão parcialmente cobertas pela

metade posterior da base da mandibular. A hipertrofia da glândula é multifatorial e

pode necessitar de tratamento específico. Durante a ritidoplastia é frequente

observar ptose da mesma por frouxidão do músculo platisma e da fascia cervical

profunda, levando a perda do contorno da mandibular. As diferentes técnicas de

suspensão do platisma devem ser efetivas na correção desta ptose.

1.2- Anatomia aplicada às ritidoplastias

A artéria temporal superficial, o nervo facial, a fáscia temporal, o arco

zigomático e a glândula parótida estão intimamente relacionados ao acesso

cirúrgico pré-auricular para o lifting facial.39

A artéria temporal superficial, um dos ramos da artéria carótida externa, se

inicia posterior ao colo da cabeça da mandíbula, e, após emergir posteriormente

da glândula parótida, ascende cruzando lateralmente a raiz posterior do arco

zigomático em direção a superfície da fossa temporal.40 Após cruzar o arco

zigomático a artéria temporal superficial se divide nos ramos anterior (ou frontal) e

posterior (ou parietal). O ramo frontal da artéria temporal superficial (ou ramo

anterior) é um ramo terminal que nutre os músculos e a cútis da região frontal. É

muito tortuoso. Anastomosa-se com ramos da artéria oftálmica. O ramo parietal

(ou posterior) nutre a cútis e os músculos auriculares. Anastomosa-se com as

artérias auricular posterior e occipital.13

Estratigraficamente, as camadas superficiais da região temporal são as

mesmas encontradas no couro cabeludo. Sucessivamente e medialmente, elas

obedecem a seguinte ordem: pele, tecido subcutâneo denso, fáscia temporo-

parietal ou fáscia temporal superficial (uma extensão lateral da gálea

aponeurótica), tecido subaponeurótico frouxo, fáscia temporal profunda (que

consiste de uma camada superficial e outra camada profunda) , e músculo

temporal.41

A fáscia temporo-parietal (ou fáscia temporal superficial) representa a

extensão cefálica do SMAS e está em continuidade com a gálea aponeurótica

acima, o músculo frontal anteriormente e o músculo occipital posteriormente. Esta

camada fascial passa sobre o arco zigomático e envelopa o ramo frontal do nervo

facial e os vasos temporais superficiais.

Uma camada areolar frouxa separa a fáscia temporo-parietal das camadas

da fáscia temporal profunda. Este tecido areolar é o nível de dissecção

comumente usado durante as cirurgias que acometem a região temporal. A

dissecção é possível ao longo da superfície profunda da fáscia temporo-parietal

ou diretamente acima da fáscia temporal profunda.

A fáscia temporal profunda é uma camada de tecido conectivo denso e

espesso que cobre os músculos temporais. Superiormente esta fáscia existe como

uma única camada e está em íntimo contato com os temporais. Embora seja uma

única lâmina de fáscia, na sua porção caudal, a fáscia temporal profunda se divide

em duas lâminas: uma lâmina mais espessa localizada mais para fora e outra

mais fina mais profundamente.35 Esta divisão ocorre cranialmente a

aproximadamente 2,0 cm do arco zigomático. Caudalmente, estas lâminas estão

inseridas nas margens medial e lateral do periósteo que reveste o arco

zigomático. Além de uma pequena quantidade de tecido adiposo, o espaço

formado entre elas contém o ramo zigomático da artéria temporal superficial e o

ramo zigomático-temporal do nervo maxilar, ramo do nervo trigêmio, V par

craniano (Fig. 2).

Figura 2. Fáscia temporo-parietal (SMAS) rebatida contendo o ramo frontal do

nervo facial junto à sua face profunda. A fáscia temporal profunda existe como

uma única fáscia superiormente cobrindo o músculo temporal. Cerca de 2cm

acima do arco zigomático esta fáscia se divide em uma camada superficial e outra

profunda, entre as quais existe um coxim gorduroso.

Ao nível do arco zigomático, o periósteo não apenas se mescla firmemente

com a lâmina lateral da fáscia temporal, mas também, com as fáscias

temporoparietal e parotídeomassetérica. Os ramos frontal e zigomático do nervo

facial comumente cruzam lateralmente o arco zigomático ao nível da margem

anterior do côndilo temporal dentro deste tecido conjuntivo denso após emergirem

da glândula parótida.40 Em geral o ramo frontal é muito superficial no seu curso

através do arco zigomático. Ele encontra-se separado do arco zigomático pela

camada superficial da fáscia temporal profunda e por tecido areolar frouxo.

Caudalmente à região temporal, existe o compartimento parotídeo,

compreendido entre as estruturas anatômicas laterais ao ângulo e ramo da

mandíbula, caudais ao arco zigomático, póstero-laterais ao músculo masseter

para formar o leito da glândula parótida. A chamada fáscia parotideomassetérica

recobre a glândula parótida e músculo masseter a partir de sua inserção no

periósteo da margem inferior do arco zigomático. Posteriormente à margem

anterior do músculo masseter, a fáscia parotideomassetérica se divide em duas

lâminas. Uma superficial e mais espessa recobre lateralmente a glândula com

firme conexão com seu tecido interlobular. A outra lâmina mais fina a reveste

medialmente.41

SMAS- O SMAS deve ser considerado junto com o músculo platisma pois o

mesmo se trata nada mais que um prolongamento aponeurótico do músculo em

direção superior. A tração e a rotação do complexo anatômico composto pelo

músculo platisma e pelo sistema músculo aponeurótico superficial da face serão

os principais responsáveis pelo resultado após a ritidoplastia.

1.3- Técnica Operatória

Incisões- As incisões podem variar de acordo com a escolha do cirurgião e do

paciente em questão. É de grande importância pois deve estar inconspícua após a

recuperação do paciente. Maus resultados em ritidoplastias, podem ser atribuídos

às incisões como aumento da distância entre o canto lateral da palpebral e a

implantação pilosa, elevação da costeleta, apagamento ou deformações no tragus

e deslocamento do lobo da orelha. Para evitar estigmas deve-se portanto:

- Seguir o sulco que separa as unidades anatômicas da face e da orelha

para o correto posicionamento da cicatriz pré auricular;

- Acompanhar meticulosamente as curvas naturais sem aplicar incisões

retilíneas;

- As suturas pré auriculares devem permanecer absolutamente sem tensão.

Superiormente, a incisão contorna a implantação pilosa, utilizamos então a

técnica tricofítica, que consiste em incisão biselada, preservando os bulbos pilosos

abaixo da linha de incisão. Desta forma haverá crescimento capilar através da

cicatriz fazendo com que a mesma permaneça imperceptível dentro do cabelo.1

Na região do tragus, a incisão pode ser pré, na crista do tragus ou pós

tragal. Seu posicionamento não é de grande importância, entretanto a aparência

final do tragus é fundamental no resultado da operação e dependerá mais da

tração exercida do que do posicionamento da incisão. Nossa preferência é pela

incisão na crista do tragus, com desengorduramento da pele que recobrirá o

tragus e ponto de adesão pré tragal para refazer a depreção típica desta unidade

anatômica.1,4,5

Na região submentoniana, a incisão de 3 cm deve ser posicionada

ligeiramente posterior a prega submentoniana, sem retirarda de pele.1,5

Por fim a região retro auricular deve ter a incisão posicionada no sulco retro

auricular e, quando necessário, acompanhar a linha de implantação pilosa

occipital em múltiplos w com a técnica tricofítica. Sua sutura deve ser livre de

tensão na pele para evitar necroses e cicatrizes inestéticas.Fig. 3

Figura 3

–

Padrão

de

incisão

na

crista

do

tragus com técnica tricofítica na linha de implantação capilar.

Descolamento subcutâneo- Na região retro auricular e occipital, deve-se ter

atenção especial ao músculo trapézio que se apresenta superfial e sua lesão

aumenta a incidência de hematomas, assim como o nervo grande auricular,

também superficial, compõe a lesão nervosa mais freqüênte durante a

ritidoplastia. Sua lesão causará disturbios sensitivos no pavilhão auricular.

A dissecção subcutânea do terço médio da face e do pescoço deve

prosseguir no plano supra SMAS, de forma que a pele no retalho cutâneo não seja

demasiadamente delgada ao ponto de sofrer isquemias ou retrações.

SMAS platisma- A tração e rotação adequada o SMAS, pode proporcionar o

reposicionamento adequado das estruturas profundas da face, permitindo que a

pele seja reposicionada sem tração. Com isso é possível elevar o terço médio da

face, reposicionar o canto lateral da boca, definer o ângulo mandibular, corrigir

queixo duplo, eliminar a flacidez lateral e tratar a ptose do sulco naso geniano. O

tratamento do SMAS pode ser realizado através de tração simples, com plicatura

no sentido do sulco naso geniano, aplicado à pacientes com ptose discreta, ou

mediante incisão, descolamento, resecção e tração, para os casos mais severos.

As incisões no SMAS podem ser curvilíneas ou em forma de L invertido,

promovendo então o acesso ao espaço sub-SMAS que é dissecado mobilizando o

tecido de acordo com a necessidade. O vetor de tração será superior e lateral de

forma a corrigir a ptose do terço médio da face e promover aumento da projeção

maxilar. Após tração moderada o excedente de tecido (SMAS) é então ressecado

com sutura firme do retalho promovendo sustentação dos tecidos profundos da

face. O platisma é dissecado em conjunto com o SMAS e tracionado para região

retro auricular com ou sem retalho local de maneira a corrigir a flacidez

cervical.1,3,5

Durante disecção do SMAS, deve-se cuidar para não gerar lesões

nervosas, principalmente no terço anterior do arco zigomático aonde os ramos

temporofrontais tornam-se superficiais e terço médio da mandibular aonde o nervo

mandibular é mais superficial juntamente com os vasos faciais.

O conceito moderno da cirurgia plástica de face estabelece que o SMAS é

o ponto chave para o tratamento do envelhecimento, sendo a sede de todo

reposicionamento tissular, permitindo, desta forma, que a pele exerca apenas seu

papel de órgão de revestimento, sem qualquer tensão na mesma.

Pescoço e terço inferior- Habitualmente seu tratamento se inicia com

lipoaspiração moderada para delinear as estruturas cervicais e evitar retrações. A

dissecção cervical através do acesso submentoniano expõe as bandas platismais

que deves ser excisadas e suturadas na linha média. O tratamento do platisma é

então complementado com tração lateral juntamente com o tratamento do

SMAS.38

2- Objetivo

O objetivo deste trabalho é determinar as bases anatômicas para

realização do face lifting, para obtenção dos melhores resultados possíveis.

Estabelecer as diferenças anatômicas entre os gêneros masculino e feminino

assim como as associações cirúrgicas determinadas por avaliação anatômica

prévia, capazes de melhorar o resultado final.

3- Método

Trata-se de um estudo retrospectivo analítico, baseado na dissecção de

cadáveres frescos e formolizados. As dissecções avaliaram os seguintes

aspectos:

- Anatomia da pele e vascularização

- Tela subcutânea

- Sistema músculo aponeurótico da face

- Platisma e suas variações anatômicas

- Nervo facial e suas variações. Determinação das áreas de maior risco de

lesão.

- Relações entre o nervo grande auricular, veia jugular externa e platisma.

Suas variações e áreas de risco.

- Tecido adiposo cervical, tela subcutânea e gordura subplatismal.

- Resistência a tração dos diferentes tecidos da face e consequências na

durabilidade dos resultados.

- Características da face masculina e alterações técnicas necessárias.

- Características das rugas glabelares e vias de acesso para o tratamento

definitivo.

De acordo com as bases anatômicas definidas pelas dissecções de

cadáver e alterações na técnica operatória aplicadas, revisamos 1000 casos

operados ao longo de 40 anos de experiência em Cirurgia Plástica.

4- Resultados

- Anatomia da pele e vascularização

A despeito da anatomia ser bastante conhecida minúcias na gênese das

rugas e diferenças entre os gêneros masculino e feminino não são bem

estudadas. A comparação entre as diferentes idades de cadáveres feminos,

evidenciou que a espessura da derme reduz com a progressão da idade

tornando-a não apenas suscetível à formação de rugas mas também menos

resistente à tração e sujeita a menor durabilidade de resultados. Figura 4 pele

masculina mostrou-se mais espessa e o plexo vascular subdérmico mais

exuberante tornando os homens mais propensos à hematomas pós

operatório.Figura 5

Figura 4- Processo de envelhecimento cutâneo. No sentido horário, quarta,

quinta sexta e sétima década de vida.

Figura 5 – Pele masculina mais espessa e plexo vascular subdérmico mais

exuberante.

- Tela subcutânea

O tecido adiposo na face tem grande importância no processo de

rejuvenescimento. As dissecções evidenciaram atrofia e ptose progressiva

proporcionalmente a idade. A gordura na face encontra-se dividida por septos

fibrosos formando compartimentos que podem ser tratados individualmente.

Figura 6

Figura 6- Distribuição dos compartimentos de gordura da face

Fonte- Ramanadham SR, Rohrich RJ.

Newer Understanding of Specific Anatomic Targets in the Aging Face as Applied to Injectables: Superficial and Deep Facial Fat Compartments--An Evolving Target for Site-Specific Facial Augmentation. Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5 Suppl):49S-55S.42

- Sistema músculo aponeurótico da face

O SMAS é considerado a principal estrutura anatômica de

sustentação da face. Evidenciamos a continuidade do SMAS com o músculo

platsisma, portanto no ato cirúrgico estas estruturas devem ser tratadas em

conjunto. A espessura também varia com a idade e SMAS/platismas mais

espressos tendem a resistir mais a tração durante a plicatura ou retalho. Fig 7

Figura 7- Platismas de diferentes espessuras em dissecções de cadáveres.

Figura 8- Platismas de diferentes espessuras durante o ato operatório.

- Platisma e suas variações anatômicas

O platisma e seu tratamento representa um dos aspectos mais

controvertidos no tratamento para rejuvenescimento facial. Via de acesso,

modo de tração, retalhos, não há consenso quanto a técnica ideal. A dissecção

de cadáveres descreveu pela vez primeira as variações anatômicas deste

músculo quando estas foram então classificadas em três tipos:

Tipo I- As fibras mediais entrecruzam-se a cerca de 2cm abaixo do

mento e estão separadas na reião supra-hióidea (75% dos casos).

fig 9

Figura 9- Platisma tipo I

Tipo II- Entrecruzamento das fibras mediais do músculo platisma até

o nível da cartilagem tireóide, comportando-se como um só músculo

na região supra-hióidea(15% dos casos). Fig. 10

Figura 10- Platisma tipo II

Tipo III- Não há entrecruzamento das fibras mediais (10 casos). Fig

11

Figura 11- Platisma tipo III

- Nervo facial e suas variações. Determinação das áreas de maior risco de

lesão.

O nervo facial representa o aspecto de maior preocupação entre os

cirurgiões plásticos durante a ritidoplastia. Minúcias de sua anatomia com

objetivo de minimizar o risco de lesão foi um dos principais objetivos de nossas

dissecções.

Observamos que todas as glândulas parótidas dissecadas eram

compostas de duas porções unidas apenas no seu bordo posterior, permitindo a

criação de um plano de dissecção entre os lobos superficial e profundo da

glândula.

A penetração do nervo facial na face profunda da glândula parótida e a

formação no seu interior de um plexo nervoso com inúmeras anastomoses entre

as suas principais divisões, mostrou-se constante em todas as peças estudadas.

Também em todas as dissecções, a divisão temporofacial do nervo facial

apresentou-se com tamanho e espessura quase duas vezes o da divisão

cervicofacial. Seus ramos e anastomoses eram acentuadamente complexos. A

divisão cervicofacial apresentou-se com anastomoses muito menos complexas.,

mostrando-se com longos ramos de estrutura simples Fig. 12 .

As diferentes relações anastomóticas entre os ramos da divisão

temporofacial do nervo facial permitiu-nos encontrar cinco variações mais

freqüentes na disposição destas conexões. Para mais fácil entendimento,

agrupamos na Tabela 3, as variações encontradas de acordo com o número de

ramos ao cruzar a arcada zigomática e, de acordo com as anastomoses com o

ramo zigomático do nervo facial.

FIGURA 12- Emergência do nervo facial (seta) e formação das divisões

temporofacial e cervicofacial.Notar estruturas longas e simples presentes na

divisão cervicofacial.

TABELA 1 . Número de ramos nervosos cruzando a arcada zigomática

Nº de ramos cruzando a

arcada zigomática

Nº de hemiface

dissecadas

%

1 2 8,0

2 12 48,0

3 4 16,0

4 2 8,0

Vários 5 20,0

Total 25 100,0

Variações anastomóticas entre os ramos da divisão temporofacial nos

cadáveres estudados:

48,0 % (12 hemifaces) - dois ramos frontais cruzam a arcada zigomática, e após

intensa anastomose entre si alcançam o músculo frontal sob a forma de pequenos

ramos. Ausência de anastomose com o ramo zigomático Fig. 13.

FIGURA 13. Dois ramos frontais cruzam a arcada zigomática (linha branca),

atingindo o músculo frontal após anastomosar-se entre si (rebordo orbitário

assinalado por seta branca).

20,0 % ( 5 hemifaces) – vários ramos nervosos cruzam a arcada zigomática sob

a forma de uma rede anastomótica complexa e assim se mantém até entrarem no

músculo frontal. Ocorre anastomose com o ramo zigomático. Fig. 14

FIGURA 14- Vários ramos frontais cruzam a arcada zigomática (marcada por ponto

preto). Glândula parótida rebatida por pinças.

16,0 % (4 hemifaces) - três ramos nervosos cruzam a arcada zigomática,

anastomosando-se entre si e com o ramo zigomático, para alcançar o músculo

frontal sob a forma de um pequeno plexo. Fig.15

FIGURA 15- Três ramos frontais cruzam a arcada zigomática (marcada com

agulha), anastomozando-se entre si e com o ramo zigomática.

8,0 % (2 hemifaces) - quatro ramos nervosos cruzam a arcada zigomática e

apresentam intensa interconexão entre si até alcançarem o músculo frontal.

Ausência de anastomoses com o ramo zigomático. Fig.16

FIGURA 16- Quatro ramos frontais cruzam a arcada zigomática (marcada por

agulha) e anastomosam-se entre si até alcançarem o músculo frontal.

8,0 % (2 hemifaces) - apenas um ramo nervoso cruza a arcada zigomática ,

seguindo solitário até alcançar o músculo frontal quando divide-se em pequenos

ramos que irão penetrar no músculo. Ausência de anastomose com o ramo

zigomático. Fig. 17

FIGURA 17- Apenas um ramo frontal atravessa a arcada zigomática, seguindo até o

músculo frontal. Notar o ramo frontal da artéria temporal superficial paralela e

superior ao curso do nervo.

Foram feitas aferições para se apurar a que distância em relação ao tragus

o ramo frontal do nervo facial perdia a proteção da parte superior da glândula

parótida. Encontramos uma variação de 1,4 a 2,1 cm, com 12 ramos dissecados

(56 %) exteriorizando-se a uma distância de 1,7 cm do tragus. Fig. 18

FIGURA 18- Visão panorâmica mostrando glândula parótida protegendo o tronco

nervoso principal e as divisões cervicofacial e termporofacial. As partes mais

distais do nervo estão fora da proteção da glândula, portanto correm risco de

lesão durante uma ritidoplastia. Ponto branco marca a arcada zigomática.

Para se localizar o ponto de passagem do ramo frontal do nervo facial sobre

o arco zigomático, traçou-se uma linha unindo o ligamento cantal lateral ao tragus.

Verificamos que a relação anatômica entre o ramo frontal e o arco zigomático

ocorria entre 3,2 a 3,8 cm posterior à borda lateral da órbita ao nível da linha canto

tragal. As medidas da linha canto-tragal em cadáveres variou de 5,6 a 7,2 cm,

com 6,9 cm sendo a média.

O ramo frontal do nervo facial apresentou uma relação constante com o

S.M.A.S. (fáscia temporo-parietal) e com a fáscia temporal profunda. Seu trajeto

em todas as dissecções mostrou-se junto à face profunda do S.M.A.S. e acima do

folheto superficial da fáscia temporal profunda. Fig.19 e 20

FIGURA 19- SMAS elevado (pinça) mostrando-se mais fino acima do arco zigomático (seta). Cadáver formolizado.

FIGURA 20- Folhetos superficial e profundo da fáscia temporal profunda. Seta

mostrando passagem do nervo pelo arco zigomático, seguindo sobre o folheto

superficial da fáscia temporal profunda.

A artéria temporal superficial dividiu-se nos ramos anterior (ou frontal) e

posterior (ou parietal) sempre após cruzar o arco zigomático A relação do ramo

frontal da artéria temporal superficial com o ramo frontal do nervo facial mostrou-

se constante em 92 % dos espécimens dissecados (23 hemifaces): o curso da

artéria foi sempre superior e paralelo ao curso do nervo. Fig. 21

Ao nível da borda ínfero-lateral do músculo frontal, o ramo frontal da artéria

temporal superficial ofereceu, em todas as hemifaces dissecadas, um ramo

descendente para o músculo frontal que coincidia com o sítio de penetração do

nervo neste músculo. Este ramo arterial apresentou uma íntima relação com os

ramos terminais do nervo frontal ao ser “abraçado” pelos ramos nervosos

imediatamente antes deles penetrarem no músculo. A relação anatômica entre

estas duas estruturas ocorreu em 80 % das peças dissecadas (20 hemifaces) a

uma distância média de 0,6 cm da borda lateral da órbita, ao nível da linha canto-

tragal. Fig. 22

FIGURA 21- Ramo frontal da artéria temporal superficial apresentando curso

superior e paralelo aos ramos frontais do nervo facial.

FIGURA 22- Íntima relação entre os ramos nervosos e arteriais terminais na borda

lateral do músculo frontal. Notar a presença da “veia inominada”, comunicante

entre as veias superficiais e profundas do crânio.

Embora fossem extremamente variáveis as subdivisões do ramo frontal do

nervo facial, ele apresentou-se como um ramo terminal em 64% dos

cadáveres dissecados para este trabalho (16 hemifaces).

Os filetes nervosos em sua maioria visíveis a olho nu penetravam no

músculo frontal, profundamente em sua face interna, numa extensão que variou

1,5 a 4,2 cm verticalmente superior ao ligamento cantal lateral. Fig. 23

FIGURA 23- Ramos nervosos terminais penetrando na face profunda do músculo

frontal.

- Relações entre o nervo grande auricular, veia jugular externa e platisma.

Suas variações e áreas de risco.

Diversos trabalhos demonstram preocupação com lesões da veia jugular

externa como causas de hematomas, assim como injúrias do nervo grande

auricular levando a anestesia e parestesia do pavilhão auricular. Nossas

dissecções demonstraram que existe grande variação da espessura do

platisma em sua borda lateral, sem relação com a idade ou cor da pele.

Platismas demasiadamente delgados são difícies de identificar sendo mais

propensos à dissecção em plano errado. A inclinação das fibras platismais

tendem a ser mais horizontais em pacientes brevilíneos, expondo mais o

nervo grande auricular e a veia jugular externa quando comparado aos

indivíduos longilíneos. O nervo situa-se posteriormente à veia, a uma distância

média de 1,5cm. A veia é mais fácil de ser identificada e deve ser o ponto de

referência durante a operação. O nervo grande auricular é difícil de ser

identificado e não deve ser dissecado durante o ato operatório, o

conhecimento de sua íntima relação com a veia jugular externa é suficiente

para evitar sua lesão. Fig.24

Figura 24- Relação anatômica entre o nervo grande auricular sempre posterior

à veia jugular externa.

Fonte Aboudib JH, Cardoso de Castro,C. Anatomic study of relationship

between the external jugular vein, the greater auricular nerve and the platysma

muscle. Rev.Soc.Bras.Cir.Plast. 1997 v12(3);29-36. 43

- Tecido adiposo cervical, tela subcutânea e gordura subplatismal.

Alterações cervicais são a principal queixa entre os pacientes candidadtos

a ritidoplastia. A despeito do platisma ser descrito como um músculo cuticular,

encontramos comumente tecido adiposo entre a pele e o mesmo. Tal gordura

deve ser removida através de lipoaspiração aberta com cânula própria (cânula

de Pontes), para exposição e tratamento das fibras mediais do platisma.

Abaixo do músculo platisma encontra-se a gordura subplatismal, que de

acordo com os achados anatômicos não deve ser ressecada. Este coxim

adiposo preenche um espaço entre o platisma e o músculo milo-hióide, além

de permitir o deslizamento destas estruturas entre si. Sua remoção pode gerar

depressões e retrações.Fig 25

Figura 25- Lipectomia cautelosa da gordura cervical com cânula de Pontes,

evitando ressecções demasiadas, principalmente subplastismal.

Fonte: Cardoso de Castro C, Aboudib JH, Roxo ACW. Restoring the neck

contour. Clin.Plastic Surg. 2014,41;51-56.38

- Resistência a tração dos diferentes tecidos da face e consequências na

durabilidade dos resultados.

A maior parte dos artigos abordam aspectos técnicos, entretanto os

pacientes estão mais preocupados com o resultado final e sua durabilidade.

Durante nossas dissecções procuramos estabelecer parâmetros anatômicos

que nos permitissem escolher técnicas de maior durabilidade de resultados em

detrimento a outras de rápida recuperação e resultados mais fugazes. O

aspecto da pele, apesar de não ser submetida a tração excessiva na operação,

é um fator importante para a manutenção dos resultados e tratamentos

complementares à operação devem ser aplicados.

Observamos durante as dissecções que o SMAS é o tecido da face que

mais sustenta tração e será o principal responsável pelo suporte das estruturas

profundas. Trações em retalhos com descolamento do SMAS e fixação em

estruturas firmes como ligamentos, perióstio e espessamentos fasciais

mostraram-se mais duradouros que a plicatura do mesmo.

- Características da face masculina e alterações técnicas necessárias.

A pele do homem é mais espessa e a o plexo vascular subdérmico mais

exuberante, de forma que o controle da pressão arterial no homem deve ser

mais rigoroso em ordem de evitar hematomas. As principais diferenças no

gênero masculino são:

Menor tolerância aos estigmas

Maior sangramento

Maior mobilização das estruturas profundas

Maior média de idade para a ritidoplastia

Os aspectos anatômicos de maior importância durante as dissecções foram:

Preservação da distância entre a linha do cabelo e o canto lateral palpebral

é necessário contornar a costeleta com incisão tricofítica em zig-zag para

que permaneça inconspícua.

Cicatriz pré auricular- A presença da barba faz com que as cicatrizes nesta

posição sejam notadas pela mobilização da área de implantação pilosa.

Nos homens, nossa opção é pela incisão pré tragal, respeitanto o limite da

barba. Fig.26

Figura 26- Detalhes do posicionamento das incisões nos homens

As estruturas profundas, SMAS e platisma se mostraram mais espressos e

resistentes no homens, portanto é necessário maior mobilização dos

mesmos e a indicação de retalho de SMAS com descolamentos maiores é

mais frequênte. Fig 27

Figura 27- Maior mobilização das estruturas profundas

- Características das rugas glabelares e vias de acesso para o tratamento

definitivo. Figs. 28 e 29

As rugas na região glabelar são queixas frequêntes após a operação em

função de sua persistência. Sua formação se dá principalmente pela ação do

músculo corrugado do supercílio. Também atuam os músculos prócero, depressor

do supercílio e a cabeça medial da porção orbitária do orbicular do olho.

A ruga glabelar vertical tem sua gênese principalmente na ação da porção

transversa do músculo corrugador. A ruga glabelar oblíqua é formada pela ação

da porção oblíqua do corrugador associado aos demais músculos supra citados. A

miectomia do corrugador portanto, é eficaz no tratamento destas rugas. Para tal, é

importante o amplo domínio das relações anatômicas com os nervos da região,

que de acordo com as dissecções apresentaram-se:

Nervo supra orbitário- Situa-se profundamente ao músculo corrugador e

não deve ser abordado durante a miectomia.

Nervo Supra-troclear- Penetra no músculo corrugador e divide-se em três

ou quarto ramos que percorrem a face anterior do músculo. Estes devem

ser identificados e devidamente preservados durante a miectomia.

Ramos infra-trocleares- Presentes medialmente a origem do músculo, não

penetrando no mesmo.

Figura 28- Veia e nervo supra trocleares. Nervo supra orbitário.

Figura 29- Músculo corrugador do supercílio.

As figuras 30 a 43 demonstram alguns exemplos de resultados possíveis

com a aplicaçào adequada das diferentes técnicas disponíveis.

Figu

ra 30- Pré e pós operatório de 2 anos, vista frontal.

Figu

ra 31- Pré e pós operatório de 2 anos, vista de perfil.

Figu

ra 32- Pré e pós operatório de 8 anos, vista frontal.

Figu

ra 33- Pré e pós operatório de 8 anos, vista de perfil.

Figu

ra 34- Pré e pós operatório de 3 anos, vista frontal.

Figu

ra 35- Pré e pós operatório de 3 anos, vista de perfil.

Figu

ra 36-Pré e pós operatório face e rinoplastia de 1,5 anos, vista frontal.

Figu

ra 37- pós operatório face e rinoplastia de 1,5 anos, vista de perfil.

Figura 38-Pré e pós operatório de 2 anos, vista frontal.

Figura 39- Pré e pós operatório de 2 anos, vista de perfil.

Figu

ra 40- Pré e pós operatório de 2 anos, vista frontal.

Figu

ra 41-Pré e pós operatório de 2 anos, vista de perfil.

Figur

a 42- Pré e pós operatório face, mentoplastia e rinoplastia de 1,5 anos, vista

frontal.

Figu

ra 43- Pré e pós operatório face, mentoplastia e rinoplastia de 1,5 anos, vista de

perfil.

5- Discussão

A preocupação com a estética facial e os primeiros procedimentos

cirúrgicos com este fim foram primeiramente descritos no Séc XIX, inicialmente

com incisões muito aparentes e posteriomente com a preocupação de produzir

cicatrizes inconspícuas. Durante muitos anos pouco se evoluiu no sentido de

prolongar os resultados, uma vez que o lifting cutâneo isolado possuem resultados

efêmeros.1

Em 1976, Mitz e Peyronie33 descreveram o sistema músculo aponeurótico

da face mudando a técnica operatória e os resultados de forma perene.

Atualmente o tratamento do SMAS e considerado padrão durante a ritidoplastia,

sendo reservada a discussão no que tange a qual técnica será empregada para

este tratamento. Nossas dissecções demonstraram que a espessura do SMAS

varia entre os pacientes de acordo com o gênero, idade e constituição corporal,

ajudando o cirurgião na decisão da melhor técnica a ser empregada a cada

paciente.

O plastisma é estudado como extensão do SMAS desde a sua descrição33,

entretanto seus tratamentos desenvolveram-se de forma independente. Durante

as últimas décadas nossos estudos ajudaram na formação do conceito de que o

tratamento da deformidade cervical se continua com o tratamento do terço médio

da face, da mesma forma que suas principais estruturas anatômicas, o SMAS e o

platisma.38 A descrição das variações anatômicas do platisma e sua classificação,

mudou a forma de enterdermos as deformidades cervicais e, naturalmente o seu

tratamento. A associação da tração medial e lateral, o tratamento das bandas

platismais mediais e abertura do submento ganharam maior importância e

precisão em suas indicações após a compreensão por completa das deformidades

cervicais a serem tratadas.

A tela subcutânea que apresentou atrofia e ptose progressivas de acordo

com o avanço da idade dos cadáveres dissecados, ganhou importância após

descrição de Rohrich42 demonstrando sua divisão em compartimentos e a

possibilidade de tratamento destes compartimentos isoladamente. Para tal

aplicam-se diferentes técnicas operatórias e tratamentos complementares como

preenchimentos e enxertos de gordura. A compartimentalização da gordura na

face, foi o ponto de partida para o conceito moderno de volumização durante o

rejuvenescimento facial. Atualmente, este conceito é respeitado durante a

operação levando-se em consideração a mobilização o SMAS e rearranjo do

volume facial perdido com o tempo de vida.

No pescoço, a gordura também foi levada em consideração. As dissecções

evidenciaram a importancia da gordura subplatismal para relação entre as

estruturas anatômicas, fortalecendo o conceito de sua preservação ou tratamento

conservador como profilaxia de retrações e bridas. Paradoxalmente a tela

subcutânea nesta região não demonstrou a mesma importância anatômica e cada

vez mais é abordada e ressecada no sentido de expor e tratar as fibras mediais do

platisma que serão mais importantes para o resultado final.

As complicações são até hoje, a principal preocupação de cirurgiões e

pacientes durante a ritidoplastia. Nossas dissecções deram grande

ênfase no desenvolvimento de técnicas e táticas para a profilaxia de lesões. O

nervo facial, mormente seu ramo temporo-frontal, demonstrou que devido ao seu

trajeto superfial e rarefação de conexões, apresenta-se entre os mais lesados

durante a operação e tem na sua lesão, maior gravidade em relação aos demais

ramos pela dificuldade para recuperação. O Nervo Grande Auricular é reportado

como o mais freqêntemente lesado na ritidoplastia em algumas series. Nossas

dissecções demonstraram os fatores de risco que favorecem sua lesão inadvertida

e, naturalmente como evita-la.43

Hematomas pós operatórios também figuram entre as principais

complicações reportadas. Os cadáveres masculinos demonstraram ter a derme

mais espessa e vascularizada além da presença dos bulbos pilosos que carregam

consigo grande vascularização. Enfatizamos então que a preocupação com o

hematoma deveria ser ainda mais intensa no caso de pacientes masculinos. Não

obstante, nas últimas décadas surgiram estudos estabelecendo as melhores

estratégias no controle da pressão arterial durante o per e pós-operatório como

aspecto fundamental para prevenção de hematomas em homens.44-47

As diferenças anatômicas demonstradas entre o gêneros, aplicadas à

ritidoplastias , deram início a uma dicotomização em relação a técnica operatória

aplicada em homens e mulheres. A análise dos pacientes operados também nos

revelou aspectos psicológicos diferentes que refetir-se-ão na forma em como

conduzirmos a operação.

Desde a descrição de técnicas menos invasivas com incisões reduzidas e

plicaturas sem retalhos ou descolamentos de SMAS, tem-se grande polêmica

sobre custo x benefício x durabilidade dos resultados. Inicialmente houve grande

movimentação entre os cirurgiões para as técnicas menos invasivas e de

recuperação mais rápida. Entretanto com o seguimento de pacientes e

observação no acompanhamento pós operatório, constatou-se que os resultados

serão produto direto da técnica empregada ,que deve ser selecionada

individualmente. As dissecções e análise das estruturas profundas já previam tal

evolução ao demonstrar que quanto maior a mobilização do SMAS maior era a

sustentação das estruturas profundas assim como resistência à tração. A busca

do objetivo dos pacientes e prioridades em relação a durabilidade dos resultados

ou recuperação rápida poderá ser alcançada com o perfeito domínio da anatomia

da face e propriedades físicas dos diferentes tecidos envolvidos na operação.

Durante as últimas décadas observamos um grande avanço na indústria

famacêutica. Os tratamentos estéticos foram revolucionados com o surgimento de

novas drogas como a toxina botulínica, potente bloqueador da placa neuro

muscular para o combate às rugas. Há cerca de três décadas olhávamos nesta

direção, em relação ao tratamento das rugas glabelares, procurando por

alternativas pouco invasivas para este fim. Com as dissecções da região glabelar

e conhecimento das relações dos nervos supra orbitário e supra troclear,

iniciamos a miectomia do corrugador em associação à blefaroplastia eliminando

com isso as rugas glabelares. Mesmo após o surgimento da toxina botulínica, a

miectomia do corrugador ainda é apresentada aos pacientes como alternativa no

tratamento destas rugas para aqueles que desejam resultados definitivos.48

O estudo da medicina se inicia pelo conhecimento da anatomia através da

dissecção de cadáveres. Para as áreas cirúrgicas, a anatomia e suas infinitas

possibilidades de variação constituem-se na pedra fundamental para o

desenvolvimento e acúmulo de conhecimento. Ao longo de toda a vida profissional

nos mantivemos ativos em dissecções de cadáveres frescos em praticamente

todos os segmentos da cirurgia plástica com o objetivo de desenvolver novas

técnicas e mesmo observar novos detalhes da anatomia do ser humano.

Especialmente no segmento cefálico, a anatomia é rica e muito variável o que nos

motivou e regozija poder trazer alguma contribuição no sentido de melhorar o

resultado final da ritidoplastia, assim como a satisfação dos pacientes.

6- Conclusão

O estudo da anatomia da face e características dos diferentes tecidos

envoldidos na operação para o rejuvenescimento facial, possibilita o cirurgião

aplicar com segurança diferentes técnicas a diferentes pacientes. Ainda em casos

semelhantes o profundo conhecimento anatômico permitiu alcançar objetivos

distintos com a operação de forma individualizada.

O desenvolvimento de bases anatômicas para a cirurgia de

rejuvenescimento facial foi eficaz na redução das complicações pós-operatórias,

principalmente de natureza nervosa e vascular ,assim como melhorar os

resultados à longo prazo.

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