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PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM MEIO AMBIENTE E
DESENVOLVIMENTO REGIONAL
DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS EM MICRO-ORGANISMOS POTENCIALMENTE PATOGÊNICOS ISOLADOS EM UMA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
NUTRIÇÃO DE UM HOSPITAL DE ENSINO
MARILDA MOREIRA DA SILVA
Presidente Prudente SP 2017
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM MEIO AMBIENTE E
DESENVOLVIMENTO REGIONAL
DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS EM MICRO-ORGANISMOS POTENCIALMENTE
PATOGÊNICOS ISOLADOS EM UMA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO DE UM HOSPITAL DE ENSINO
MARILDA MOREIRA DA SILVA
Dissertação de Mestrado apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional (MMADRE). Área de Concentração: Ciências Ambientais. Orientador: Dr. Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues Co-orientadora: Dra. Lizziane Kretli Winkelstroter Eller
Presidente Prudente SP 2017
613.2 S586d
Silva, Marilda Moreira.
Determinação do perfil de resistência aos antimicrobianos em micro-organismos potencialmente patogênicos isolados em uma unidade de alimentação e nutrição de um hospital de ensino / Marilda Moreira da Silva. – Presidente Prudente, 2017.
61 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional) -Universidade do Oeste Paulista – Unoeste, Presidente Prudente, SP, 2017.
Bibliografia. Orientador: Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues.
1. Staphylococcus aureus. 2. Intoxicação alimentar estafilocócica. 3. Multirresistência. 4. Serviço Hospitalar de Nutrição. I. Título.
MARILDA MOREIRA DA SILVA
DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS EM
MICRO-ORGANISMOS POTENCIALMENTE PATOGÊNICOS ISOLADOS EM UMA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO DE UM HOSPITAL DE ENSINO
Dissertação de Mestrado apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional (MMADRE). Área de concentração: Ciências Ambientais. Presidente Prudente, 20 de abril de 2017.
BANCA EXAMINADORA _______________________________________________ Prof. Dr. Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues Universidade do Oeste Paulista – UNOESTE Presidente Prudente - SP _______________________________________________ Profa. Dra. Ana Paula Alves Favareto Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE Presidente Prudente – SP _______________________________________________ Profa. Dra.Flávia de Souza Gerhke Faculdade de Medicina do ABC Santo André - SP
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado a pessoas mais que especiais na minha vida.
Meus pais, pelo exemplo de vida, pela compreensão, pelo colo em
todos os momentos que precisei.
Minhas filhas, Mariana e Ana Luiza, maiores presentes de Deus e a
razão de tudo. Obrigada pelo apoio e incentivo em qualquer circunstância.
Impossível descrever o tamanho de meu amor em palavras e o orgulho em tê-las
como filhas.
Heitor, meu companheiro, meu amor. Obrigada pelo apoio
incondicional e colaboração constante. Seria impossível sem tê-lo ao meu lado.
Mateus, você faz parte da nossa vida e é sempre muito importante.
Amo muito vocês!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que sabe o quanto este processo foi
difícil, o quanto eu o quis, mas as circunstâncias da vida, a carga horária de trabalho
e tantas outras coisas me impediam.
Ao Prof. Dr. Marcus Vinicius Pimenta Rodrigues, meu orientador e
amigo, que me acolheu e com seus ensinamentos, conhecimento e orientação
permitiu que eu chegasse até aqui.
Profa. Dra. Lizziane Kretli Winkelstroter Eller, não há palavras para
agradecê-la. Com certeza um presente que Deus colocou na minha vida. Obrigada
por tudo, principalmente pelo apoio em todos os momentos.
Giovana Nicoleti, sem ela nada seria possível. Que você seja muito
feliz na sua profissão, tenho certeza que a Biomedicina está ganhando uma grande
profissional.
Joyce Marinho, obrigada pela colaboração e atenção em todos os
momentos de análise no laboratório.
Às professoras e amigas Sandra Cristina Genaro, Bianca Depieri
Balmant e Sabrina Alves Lenquiste, pelo exemplo, estímulo e colaboração e Márcia
Janini, pela amizade e companheirismo em todas as nossas aulas e discussões.
Aos funcionários da UAN pela atenção, compreensão e colaboração
para o desenvolvimento deste estudo.
Vocês estarão sempre no meu coração.
RESUMO
Determinação do perfil de resistência aos antimicrobianos em micro-organismos potencialmente patogênicos isolados em uma unidade de alimentação e nutrição de um hospital de ensino Para que a alimentação possa proporcionar, manter ou recuperar a saúde é necessário que a mesma apresente controle higiênico sanitário satisfatório. Sabe se que uma das possíveis causas de infecção hospitalar é o consumo de alimentos contaminados, sendo assim, fornecer alimentos seguros é essencial aos serviços de nutrição hospitalares. Das doenças transmitidas por alimentos, as de origem bacteriana são apontadas como o problema de saúde pública mais abrangente no mundo com destaque para Staphylococcus aureus, bactéria encontrada principalmente nas fossas nasais, boca e pele da população humana. Neste contexto, a contaminação de alimentos, manipuladores e utensílios é um importante elo entre alimento, pacientes e doenças transmitidas por alimentos. Diante disto, o presente estudo teve como objetivo investigar a presença de S. aureus nos manipuladores de alimentos, equipamentos, bancadas e utensílios do serviço de nutrição de um hospital, bem como o perfil de resistência dos isolados a antimicrobianos. Foram coletadas, com auxílio de swabs estéreis, amostras do ambiente, mãos e mucosa nasal de funcionários de um serviço de nutrição em dois períodos diferentes do ano (março e junho), resultando num total de 134 amostras, que foram submetidas a testes de caracterização bioquímica e morfotintoriais (coloração de gram, provas de catalase e coagulase em tubo), avaliação fenotípica por técnica de difusão da droga e teste de aproximação de discos-teste D, além da caracterização fenotípica de biofilme utilizando Ágar Vermelho Congo.. Os resultados demonstraram que os utensílios, equipamentos e manipuladores de alimentos do hospital investigado apresentaram altas taxas de colonização por S. aureus principalmente no setor de produção de refeições (cozinha). Foi observada também a alta frequência de resistência a antimicrobianos, principalmente a eritromicina e a presença de micro-organismos multirresistentes. Constatou-se também grande número de amostras positivas para a produção de biofilme, com totalidade para as amostras isoladas de manipuladores. Destacamos a relevância dos dados encontrados em virtude das graves consequências e riscos que podem desencadear no ambiente hospitalar. Ações educativas e medidas de conscientização foram propostas na instituição, visando à segurança do paciente. Palavras-chave: Staphylococcus aureus. Intoxicação alimentar estafilocócica. Multirresistência. Contaminação. Manipuladores.
ABSTRACT
Profile determination of antimicrobial resistance in potentially pathogenic microorganisms isolated in a feeding and nutrition unit of a teaching hospital In order for food to provide, maintain or recover health it is necessary that it presents satisfactory sanitary control. It is known that one of the possible causes of hospital infection is the consumption of contaminated food, thus, providing safe food is essential to hospital nutrition services. Among foodborne diseases, those of bacterial origin have been pointed out as the most widespread public health problem in the world, especially Staphylococcus aureus, bacteria found mainly in the nasal cavities, mouth and skin of the human population. In this context, contamination of food, handlers and utensils is an important link among food, patients and diseases transmitted by food. Therefore, the the objective of this is study is to investigate the presence of S. aureus in food handlers, equipment, counter tops and utensils of a hospital's nutrition service, as well as the resistance profile of the isolated for antimicrobials. Samples of the environment, hands and nasal mucosa of employees of a nutrition service were collected with two sterile swabs in two different periods of the year (March and June), resulting in a total of 134 samples, which were submitted to characterization tests Biochemistry and morphotinorial (staining of gram, catalase and coagulase tests in tube), phenotypic evaluation by drug diffusion technique and D-test approach, in addition to the phenotypic biofilm characterization using Congo Red Agar. The results showed that the utensils, equipment and food handlers of the investigated hospital had high rates of colonization by S. aureus, mainly in the food production sector. It was also observed the high frequency of antimicrobial resistance, mainly erythromycin and the presence of multi-resistant microorganisms. A large number of positive samples were also found for the biofilm production, with totality for the samples of manipulators. We highlight the relevance of the data in virtue to the serious consequences and risks that can be triggered in the hospital environment. Educational actions and awareness measures were proposed in the institution, aiming at patient safety. Key-words: Staphylococcus aureus. Staphylococcal food poisoning. Multiresistance. Contamination. Manipulators.
LISTA DE SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATB - Antibiótico BHI - Caldo Infusão de Cérebro e Coração CA MRSA - Community-associated methicillin resistant S. aureus
CDC - Center for Disease Control and Prevention CFO - Cefoxitina CLIN - Clindamicina CLSI - Clinical Laboratory Standards Institute CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde DTA`s - Doenças Transmitidas por Alimentos ERI - Eritromicina ERM - Erythromycin Methionine Methylase GEN - Gentamicina HR - Hospital Regional IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IRAS - Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde MERCOSUL - Mercado Comum do Sul MLSB - Resistência ao Grupo macrolídeo, lincosamida, estreptogramina B MLSBC - Resistência ao Grupo macrolídeo, lincosamida, estreptogramina B
constitutiva MLSBI - Resistência ao Grupo macrolídeo, lincosamida, estreptogramina B
induzível MR - Micro-organismo Multirresistente MRSA - Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina MSSA - Staphylococcus aureus Sensível a Meticilina MST - Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem terra OXA - Oxacilina PBP - Penicilin Binding Protein PCR - Reação em Cadeia de Polimerase SCCmec - Staphylocaccal Cassette Chromossome mec A SUS - Sistema Único de Saúde TET - Tetraciclina UTI - Unidade de Tarapia Intensiva UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição
VRSA - Staphylococcus aureus com reduzida sensibilidade a Vancomicina WHO - World Health Organization
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................. 11 2.1 Doenças Transmitidas por Alimentos............................................. 11 2.2 Serviço de Nutrição........................................................................... 13 2.3 Lactário............................................................................................... 14 2.4 Nutrição Enteral................................................................................. 15 2.5 Staphylococcus aureus.................................................................... 16 2.6 Contextualização e Impacto do Hospital de Ensino na Região
do Pontal do Paranapanema............................................................ 18
3 OBJETIVO........................................................................................... 20 3.1 Objetivo Geral.................................................................................... 20 3.2 Objetivos Específicos....................................................................... 20 REFERÊNCIAS................................................................................... 21 4 MANUSCRITO - Avaliação da susceptibilidade aos
antimicrobianos por Staphylococcus aureus isolados do serviço de nutrição de um Hospital de Ensino...............................
26
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................ 53 APÊNDICE - QUADRO COM DADOS DETALHADOS SOBRE
CARACTERIZAÇÃO BIOQUÍMICA E MOFO-TINTORIAL PARA A IDENTIFICAÇÃO DE S. AUREUS NAS AMOSTRAS DA PRIMEIRA COLETA E SEGUNDA COLETA.....................................
54
ANEXO - PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA.............................. 61
10
1 INTRODUÇÃO
Nutrição e saúde estão cada vez mais conectadas e é evidente as
inter-relações entre as mesmas. O alimento é essencial à vida, porém condições
higiênicas adequadas são imprescindíveis para a boa utilização dos mesmos.
Contaminações podem afetar o alimento durante todos os processos que envolvem
sua preparação, desde a produção até a distribuição, sendo imprescindível o
controle das condições higiênico-sanitárias nos locais onde os alimentos são
manipulados para o consumo. Entretanto, o acesso a produtos com qualidade tornou
se um grave problema de saúde pública, atingindo principalmente serviços que
produzem alimentos em grandes quantidades, como unidades de alimentação e
nutrição localizadas em indústrias, asilos, creches e hospitais. Nestes serviços, os
alimentos podem estar mais susceptíveis a diversos riscos de contaminações por
micro-organismos associados à manipulação e aos procedimentos incorretos. A
segurança dos alimentos é hoje um grave problema de saúde pública e uma grande
preocupação dos profissionais que estão envolvidos com a mesma.
Uma das possíveis causas de infecção hospitalar é o consumo de
alimentos contaminados que podem causar doenças transmitidas por alimentos
(DTA’S), com destaque para as contaminações de origem bacteriana, principalmente
por Staphylococcus aureus que é uma bactéria gram positiva, que multiplica se
facilmente, é resistente à dessecação e ao frio e produz toxinas resistentes a altas
temperaturas. Esse micro-organismo pode colonizar partes do corpo humano, como
fossas nasais, garganta, intestinos e pele. A grande consequência é que o indivíduo
colonizado por Staphylococcus aureus pode não apresentar sintomas, porém pode
se tornar veículo de transferência da bactéria.
Considerando então o grande potencial das infecções hospitalares que
estão envolvidas com preparo dos alimentos de forma inadequada, considerando
ainda que na região do Pontal do Paranapanema, o Hospital Regional de Presidente
Prudente é importantíssimo na saúde da população da região, é destacada a
importância de se conhecer o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos por S.
aureus isolados do serviço de nutrição do hospital. O conhecimento aprofundado
deste aspecto é um ponto importante para o desenvolvimento de estratégias para
prevenir e combater a resistência a antimicrobianos por espécies bacterianas
envolvidas em doenças infecciosas.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Doenças Transmitidas por Alimentos
O termo segurança alimentar engloba o acesso a alimentos em
quantidade e qualidade adequadas, livres de contaminantes de natureza química,
biológica e física (CAVALLI, 2001; MAIA et al., 2011; RÉ; FREIBERGER; KNOB,
2013; RENZO et al., 2015). A contaminação dos alimentos pode ter origem
multifatorial e pode ocorrer em qualquer etapa da produção dos alimentos, como no
plantio, no uso de ingredientes contaminados, na higienização inadequada
(equipamentos, utensílios e manipuladores), transporte e acondicionamento
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; OLIVEIRA et al., 2010; SANTOS et al., 2015).
A segurança dos alimentos tem sido motivo de grande preocupação
entre todos os profissionais ligados a saúde coletiva. O estabelecimento de doenças
veiculadas por alimentos vem aumentando de modo significativo em nível mundial e
sofrem, seguramente, importante interferência de fatores ambientais, como clima,
condições socioeconômicas e culturais. Tais doenças apresentam alguns sintomas
em comum como: dor de estômago, náusea, vômitos, diarreia e por vezes, febre. As
doenças transmitidas por alimentos (DTA’s) originam-se do consumo de alimentos
e/ou água contaminada por toxinas, agrotóxicos, bactérias, vírus, príons, produtos
químicos e metais pesados (CAVALLI, 2001; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010;
OLIVEIRA et al., 2010; EDMUNDS et al., 2013; RENZO et al., 2015). No estado de
São Paulo, dentre os surtos alimentares notificados no período de 1999 a 2008,
cerca de 62% foram causados por bactérias, entre elas Salmonella, S. aureus e
coliformes termotolerantes (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; OLIVEIRA et al.,
2010).
Os problemas relacionados à segurança e qualidade dos alimentos
tornaram-se mais evidentes com o surgimento de um mundo moderno e globalizado.
Vários são os fatores que contribuem para a emergência dessas doenças como a
mudança no estilo de vida e hábitos alimentares; modernização da produção,
distribuição, armazenagem e preparo dos alimentos em grande escala; seleção de
micro-organismos mais resistentes a condições adversas; uso irracional de
antimicrobianos; aumento do número de pessoas imunocomprometidas e a falta de
12
fiscalização dos órgãos governamentais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010;
SILVA; BERGAMINI; OLIVEIRA, 2010; RENZO et al., 2015).
Dados demonstram que nos Estados Unidos, no ano de 2014 houve
19.542 casos de infecções, 4.445 hospitalizações e 71 mortes (HUSSAIN;
DAWSON, 2013; CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015;
CRIM et al., 2015). DTA’s estão confirmadas como sério problema de Saúde
Pública, pois são doenças que podem se tornar graves e resultar em cuidados
hospitalares e/ou até morte. Além disso, envolvem uma série de custos e prejuízos
às indústrias, visto que cerca de sete milhões de dólares são gastos em notificações
aos consumidores, retirada dos alimentos das prateleiras e pagamento de ações
judiciais (MARCHI et al., 2011; RUWER; MOURA; GONÇALVES, 2011; HUSSAIN;
DAWSON, 2013; CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015).
Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, no Brasil foram
registrados somente 6.062 surtos de DTA´s no período de 1999 a 2008 (GARCIA;
DUARTE, 2014). Isso se deve ao fato de que a maioria dos casos de doenças
transmitidas por alimentos não são notificadas (MARCHI et al., 2011). Além da falta
de comunicação, outros aspectos como, falhas na investigação clínica, análise
laboratorial do alimento envolvido e fiscalização, dificultam a determinação da
frequência desses incidentes na população (RUWER; MOURA; GONÇALVES, 2011;
GARCIA; DUARTE, 2014).
A contaminação do alimento pode acontecer em todas as etapas da
cadeia alimentar, destacando-se como os maiores responsáveis por doenças
transmitidas por alimentos aqueles preparados para consumo coletivo como, por
exemplo, em restaurantes, hospitais, creches e escolas (FURLANETO-MAIA;
PANGONI, 2009; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; OLIVEIRA et al., 2010; RÉ;
FREIBERGER; KNOB, 2013; BANIARDALAN et al., 2014). Portanto, para o controle
da qualidade final do produto servido e a redução destes índices, é de extrema
importância a detecção e a rápida correção das falhas no processamento de
alimentos e a adoção de medidas preventivas, como atividades de educação
continuada para todos os profissionais envolvidos no preparo dos alimentos
(FURLANETO-MAIA; PANGONI, 2009; OLIVEIRA et al., 2010; RÉ; FREIBERGER;
KNOB, 2013).
13
2.2 Serviço de Nutrição
Serviços de Alimentação, Serviços de Nutrição ou Unidades de
Alimentação e Nutrição (UAN) são estruturas complexas que tem a função de
fornecer refeições nutricionalmente equilibradas e seguras do ponto de vista da
qualidade higiênico-sanitária (SETA et al., 2010; NONINO; FERREIRA; TANAKA,
2012). Quando o Serviço de Nutrição está inserido no hospital, ele tem como
principal objetivo a promoção da saúde dos pacientes e a prestação de assistência
nutricional de acordo com as características e o tipo de enfermidade de cada
indivíduo. Além disso, no caso de hospitais de ensino, o Serviço de Nutrição também
tem como objetivo executar atividades de educação continuada e de pesquisa
(SETA et al., 2010; ISOSAKI et al., 2011).
Ao contrário do que ocorre em indústrias alimentícias, cuja automação
possibilita monitoramento e correção imediata de falhas, em Unidades de
Alimentação e Nutrição o preparo dos alimentos pode ser mudado a qualquer
momento, gerando uma dependência do manipulador, o que potencializa a
probabilidade de falhas e compromete a qualidade final das refeições fornecidas
(MAIA et al., 2011).
A estrutura organizacional, os processos de trabalho envolvidos, a
diversidade de gêneros alimentícios produzidos, requerem uma implantação
planejada do Serviço de Nutrição, com uma infraestrutura e logística adequada à
necessidade da produção. O planejamento de uma cozinha hospitalar requer
colaboração de vários profissionais (nutricionistas, arquitetos, cozinheiros e
ergonomistas) sendo que o nível do envolvimento e integração destes profissionais
estará totalmente relacionado com a qualidade dos serviços prestados pela cozinha
(ISOSAKI; NAKASATO, 2009).
A localização, configuração geométrica, iluminação, ventilação,
temperatura, umidade, acústica e sonorização são outros fatores relevantes na
organização e estruturação da área de Serviço de Nutrição. Além disso, devem ser
adotadas áreas setorizadas seguindo uma linha racional de produção, contendo
área para recepção de mercadorias, armazenamento, pré-preparo, preparo,
distribuição e higienização. Estas áreas devem ser planejadas de modo que não
ocorram contaminações cruzadas e devem adotar certas medidas como, por
14
exemplo, possuir equipamentos e materiais próprios para cada local de trabalho
(MARQUES; SILVA, 2013).
Além das áreas descritas para Serviço de Nutrição, as Unidades
localizadas em hospitais, necessitam ainda de áreas voltadas ao preparo de
fórmulas lácteas e dietas enterais.
2.3 Lactário
Conforme Resolução 307 de 14 de novembro de 2002, a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determina que hospitais com atendimento
pediátrico, devem apresentar lactário (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). Entre os
setores hospitalares responsáveis pelo preparo de alimentos, os lactários merecem
atenção especial devido ao risco de contaminação dos alimentos (ARAÚJO;
FILZOLA; MAIA, 2008; CAIRO et al., 2008; HORITA et al., 2014; SANTOS et al.,
2015).
Lactários são unidades destinadas ao preparo, higienização e
distribuição das mamadeiras com leite e seus substitutos como água, chás e demais
hidratantes prescritos pela equipe médica, com a finalidade de alimentar recém-
nascidos e pacientes das unidades de internação (CAPASCIUTTI, 1977; SANTOS;
TONDO, 2000; ROSSI; KABUKI; KUAYE, 2010; HORITA et al., 2014). Além de
produzir fórmulas lácteas, o lactário poderá ser utilizado para a manipulação de
dietas enterais, conforme previsto na Resolução 63 de 2000 da ANVISA, que
estabelece regras para esta utilização (BRASIL. Ministério da Saúde, 2000).
As fórmulas lácteas infantis são frequentemente utilizadas por crianças
hospitalizadas e prematuras, portanto, é esperado que estes alimentos sejam
adequados quanto às necessidades nutricionais da criança e que sejam isentos de
qualquer risco microbiológico (CAIRO et al., 2008; ROSSI; KABUKI; KUAYE, 2010;
FREITAS et al., 2011; HORITA et al., 2014). O cuidado com o preparo destes
alimentos deve ser ainda mais rigoroso e é desejável a realização do monitoramento
e avaliação microbiológica do ambiente de preparo do alimento a fim de verificar a
eficácia dos processos de higienização, determinar a presença de patógenos no
ambiente, na matéria prima e nos manipuladores (MEZOMO, 2002; CAIRO et al.,
2008; ROSSI; KABUKI; KUAYE, 2010; HORITA et al., 2014; SANTOS et al., 2015).
15
Estudo realizado por Rossi, Kabuki e Kuaye (2010) avaliou as
condições higiênico-sanitárias no preparo de fórmulas infantis em lactário hospitalar.
Uma grande variação nas contagens dos micro-organismos indicadores foi
observada, embora nenhum micro-organismo patogênico tenha sido detectado.
Dentre os utensílios avaliados, o liquidificador foi identificado como a principal fonte
de contaminação das fórmulas infantis reconstituídas, apresentando contagens
elevadas de micro-organismos indicadores. A não conformidade aos pré-requisitos
higiênico-sanitários de preparo dos alimentos resulta no fornecimento de um
alimento inadequado para crianças em estado de saúde debilitado. Por isso, é de
fundamental importância a determinação de possíveis focos de contaminação
microbiológica em lactário, tendo em vista, a importância destes alimentos como
medida terapêutica do paciente (SANTOS; TONDO, 2000; SANTOS et al., 2015).
2.4 Nutrição Enteral
A Resolução nº. 63/2000 do Ministério da Saúde estabelece
orientações gerais para o preparo da nutrição enteral, controle da qualidade
microbiológica das mesmas e os requisitos necessários para a utilização da área do
lactário para preparo da nutrição enteral (BRASIL. Ministério da Saúde, 2000;
GUERRA; ROSA; FUJI, 2012). Todos esses critérios têm como objetivo garantir a
qualidade e o fornecimento de alimentos íntegros e livres de contaminação de
origem física, química ou biológica (FARIAS; PEREIRA, 2011).
A nutrição enteral consiste em uma forma de administração controlada
de alimentos industrializados ou não para pacientes em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar (SANTOS et al., 2003; LIMA et al., 2005; GUERRA;
ROSA; FUJI, 2012; BORELLI et al., 2014). A nutrição enteral é um método seguro
para oferecer nutrientes, infundidos através de sonda nasogástrica, nasoentérica e
ostomias, entretanto, algumas complicações podem acontecer (VASCONCELOS et
al., 2013). Uma das principais complicações da nutrição enteral é a contaminação
das fórmulas (LIMA et al., 2005; GUERRA; ROSA; FUJI, 2012; BORELLI et al.,
2014; BANIARDALAN et al., 2014; SANTOS et al., 2015).
A grande quantidade de nutrientes presentes nas dietas enterais faz
com que elas sejam ótimos substratos para o desenvolvimento microbiano
(BANIARDALAN et al., 2014). As fontes de contaminação da nutrição enteral podem
16
ser diversas. Podemos citar, por exemplo, desde o uso de ingredientes não estéreis,
falta de técnicas de higiene para o preparo e mistura de ingredientes, limpeza dos
equipamentos até o período prolongado de administração (SANTOS et al., 2003;
LIMA et al., 2005; GUERRA; ROSA; FUJI, 2012; BANIARDALAN et al., 2014;
SANTOS et al., 2015).
Diante da relevância da dieta enteral como coadjuvante ou medida
terapêutica básica em hospitais e os potenciais danos causados com a
contaminação destes alimentos, fica evidenciada a importância de se avaliar a
qualidade microbiológica do preparo de dietas enterais administradas em hospitais.
2.5 Staphylococcus aureus As infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) representam
um grande desafio devido à mortalidade e os altos custos gerados com os cuidados
aos pacientes (CORREAL et al., 2013). Dentre os micro-organismos envolvidos no
contexto das IRAS, destaca-se S. aureus, por ser uma espécie relacionada com
diversas infecções adquiridas, tanto na comunidade como em hospitais
(MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et al., 2007; SEKI et al., 2015).
Devido a sua capacidade de resistir a condições adversas como
dessecação e ao frio, o S. aureus pode ser encontrado em diversos ambientes e no
indivíduo sadio é usualmente um comensal das fossas nasais, garganta, intestino e
pele (MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et al., 2007; HO; BOOST;
O`DONOGHUE, 2015). Estudos demonstram que cerca de 20 a 60% da população
adulta é colonizada por essa bactéria, podendo ser ainda maior no ambiente
hospitalar (MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et al., 2007; MAIA et al., 2011;
TIGRE; BORELLY, 2011; HO; BOOST; O`DONOGHUE, 2015).
O alto potencial infeccioso do S. aureus está relacionado com vários
fatores de virulência como produção de enzimas e toxinas que favorecem a sua
multiplicação e disseminação nos tecidos (MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et
al., 2007). Outro fator relevante nas infecções causadas por este micro-organismo é
a resistência a antibióticos. Pesquisas têm sido desenvolvidas para aprofundar os
conhecimentos em relação aos mecanismos envolvidos na resistência aos
antibióticos, uma vez que este quadro pode resultar em infecções com maior
gravidade e uma evolução mais rápida (MIMICA; BEREZIN, 2006; COLLI;
17
PIZZOLITTO; RADDI, 2009). Acredita-se que a resistência aos antibióticos por S.
aureus tem origem nas mutações dos seus genes ou pela aquisição de genes de
resistência de outras bactérias, sendo que o maior risco de infecções por cepas
resistentes ocorre entre pessoas que trabalham ou convivem no ambiente hospitalar
(MIMICA; BEREZIN, 2006; MOUSSALLEM; KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007;
COLLI; PIZZOLITTO; RADDI, 2009; BASTOS, et al., 2013; MELO et al., 2014; SEKI
et al., 2015).
S. aureus resistente à meticilina (MRSA) tornou-se um dos mais
importantes agentes patogênicos em todo o mundo, capaz de causar uma ampla
gama de infecções hospitalares, entretanto, vários relatos demonstram um aumento
de infecções por cepas MRSA adquiridas na comunidade (CA MRSA: community-
associated methicillin resistant S. aureus) (OLIVEIRA et al., 2001; MOUSSALLEM;
KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007; COLLI; PIZZOLITTO; RADDI, 2009; SEKI et al.,
2015). Estudos demonstram que a resistência aos antibióticos beta-lactâmicos por
Staphylococcus spp. deve-se a síntese da proteína de ligação à penicilina, PBP2a
(PBP, penicillin binding protein), codificada a partir do gene mecA (MIMICA;
BEREZIN, 2006; MOUSSALLEM; KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007; MELO et al.,
2014). O gene mecA, ausente em cepas susceptíveis a meticilina, está inserido num
elemento móvel chamado de cassete mec no cromossomo dos Staphylococcus,
SCCmec (Staphylococcal Cassette Chromosome mec. A). A cepa caracterizada
fenotipicamente como MRSA também pode ser confirmada com a presença do gene
mecA de resistência à meticilina por meio da técnica de PCR (Reação em Cadeia da
Polimerase) (MIMICA; BEREZIN, 2006; COELHO et al., 2007; MOUSSALLEM;
KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007; MELO et al., 2014).
Além dos mecanismos de resistência aos antimicrobianos, S. aureus
apresenta diversos fatores de virulência e dentre eles vários estão envolvidos na
adesão bacteriana como a produção de substancia extracelular de natureza
polissacarídica chamada limo que parece desempenhar um papel relevante. O limo
forma um biofilme sobre as superfícies plásticas que contem várias camadas de
bactérias (SIMOJOKI et al., 2012).
Um fator importante na disseminação e persistência de micro-
organismos é a aderência e a fixação em superfícies. O processo de adesão das
bactérias às superfícies é realizado em duas fases. A primeira é uma ligação
reversível ao meio por forças de Van der Walls e atração eletrostática, sendo as
18
bactérias Gram positivas atraídas por cargas negativas, e a segunda fase um
processo irreversível constituído pela interação da bactéria com o meio pela
produção da substância polissacarídica (MACÊDO, 2000).
Com o aumento da massa microbiana, gases insolúveis e ácidos
passam a tornar a estrutura frágil, causando o desprendimento das camadas mais
superficiais do biofilme, facilitando a disseminação das bactérias para outros locais
em formas isoladas ou em fragmentos. No caso de biofilmes formados apenas por
Staphylococcus aureus, acredita-se que a expressão de proteases extracelulares
através do Quorum Sensing é responsável pelo desprendimento das camadas
superficiais do biofilme, levando a sua disseminação (BOLES; HORSWILL, 2008).
2.6 Contextualização e Impacto do Hospital de Ensino na Região do Pontal do Paranapanema
O Pontal do Paranapanema está localizado no extremo oeste do
Estado de São Paulo e é uma das regiões mais carentes do estado. A região se
situa em uma posição estratégica considerando sua proximidade com os estados
de Mato Grosso do Sul, Paraná e o advento do Mercado Comum do Sul (Mercosul).
A região possui 18.441,60 km², que compreende 32 municípios do estado de São
Paulo. A população total é de 583.766 habitantes, sendo 89,74% desse total
concentrada em áreas urbanas, segundo o Censo do ano de 2010 do IBGE
(BRASIL. Ministério do Desenvolvimento Agrário, 2011).
A região enfrenta problemas econômicos e relacionados à degradação
ambiental provocada pelo processo de ocupação desordenada. Além disso,
apresenta inúmeros conflitos sociais relativos à concentração de terras, envolvendo
disputas entre movimentos populares, como por exemplo, o Movimento dos
Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST), e os latifundiários (BRASIL. Ministério do
Desenvolvimento Agrário, 2011).
Neste contexto, localiza se o Hospital Regional (HR) de Presidente
Prudente Doutor Domingos Leonardo Cerávolo, que é uma referência em
assistência médica eletiva e de urgência/emergência a 45 municípios da região
Oeste do Estado de São Paulo, além da demanda indireta do Paraná e Mato Grosso
do Sul.
19
O HR comporta 460 leitos, todos do Sistema Único de Saúde (SUS),
incluindo 56 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sendo 20 adultos, 10
coronarianas, 06 pediátricas, 20 Neonatais e conta com aproximadamente 2 mil
funcionários oriundos de toda a região do Pontal do Paranapanema. O Hospital
Regional é de profunda importância para região uma vez que é responsável pelo
atendimento de grande parte da população (BRASIL. Ministério da Saúde, 2017).
20
3 OBJETIVO 3.1 Objetivo Geral
Identificar a prevalência de S. aureus e determinar o perfil de
resistência aos antimicrobianos por isolados de S. aureus em uma unidade de
alimentação e nutrição de um hospital de ensino.
3.2 Objetivos Específicos
− Investigar a presença de S. aureus nos manipuladores de alimentos
(cozinheiros, auxiliares de cozinha, açougueiros e lactaristas),
equipamentos, bancadas e utensílios do lactário, da sala de preparo
de nutrição enteral e da área de produção de refeições de um
hospital de ensino;
− Avaliar o perfil de resistência a antimicrobiano pelos S. aureus
isolados;
− Caracterizar fenotipicamente a produção de biofilme pelos S. aureus
isolados;
− Identificar possíveis focos de contaminação dos alimentos,
equipamentos e manipuladores;
− Propor medidas de controle de disseminação de micro-organismos e
segurança alimentar nesta unidade.
21
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26
4 MANUSCRITO – Avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus
isolados do serviço de nutrição de um Hospital de Ensino
Periódico: Food Control ISSN: 0956-7135 Qualis Ciências Ambientais: A1
27
FOLHA DE ROSTO
Avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus isolados do serviço de
nutrição de um Hospital de Ensino
Evaluation of antimicrobial susceptibility by Staphylococcus aureus isolated from the nutrition service
of a Teaching Hospital
Autores: Marilda Moreira da Silva a, d; Giovana Nicolete c; Barbara Dayene Lopes d; Carolina Hiromi Morita
d; Lizziane Kretli Winkelstroter b, c, d; Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues a, b, c, d. *
a Mestrado em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional (MMADRE), Universidade do Oeste Paulista
(UNOESTE). Presidente Prudente – SP, Brasil.
b Mestrado em Ciências da Saúde, Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Presidente Prudente – SP,
Brasil.
c Curso de Biomedicina, UNOESTE. Presidente Prudente – SP, Brasil.
d Curso de Nutrição, UNOESTE. Presidente Prudente – SP, Brasil.
* Autor para correspondência. E-mail: [email protected]. Rua José Bongiovani, 700, Cidade
Universitária, Presidente Prudente, SP, Brasil. CEP: 19.050-920
28
Avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus isolados do serviço de
nutrição de um Hospital de Ensino
Evaluation of antimicrobial susceptibility by Staphylococcus aureus isolated from the nutrition service
of a Teaching Hospital
Susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus
Resumo
Das doenças transmitidas por alimentos, destacam-se as causadas por Staphylococcus aureus, bactéria
encontrada principalmente nas fossas nasais, boca e pele da população humana. A contaminação de
alimentos, manipuladores e utensílios de um serviço de nutrição de um hospital é um importante elo entre
alimento, pacientes e doenças transmitidas por alimentos. O presente estudo teve como objetivo investigar a
presença de S. aureus nos manipuladores de alimentos, equipamentos, bancadas e utensílios do serviço de
nutrição de um hospital de ensino. Foram coletadas, com auxílio de swabs estéreis, amostras do ambiente,
mãos e mucosa nasal de funcionários de um serviço de nutrição em dois períodos diferentes do ano (março e
junho), resultando num total de 134 amostras, que foram submetidas a testes de caracterização bioquímica e
morfotintoriais (coloração de gram, provas de catalase e coagulase em tubo), avaliação fenotípica por técnica
de difusão da droga e teste de aproximação de discos-teste D, além da caracterização fenotípica de biofilme
utilizando Ágar Vermelho Congo. Os resultados demonstraram altas taxas de colonização por S. aureus,
principalmente no setor cozinha, alta frequência de resistência a antimicrobiano, principalmente a
eritromicina e a presença de micro-organismos multirresistentes. Constatou-se também grande número de
amostras positivas para a produção de biofilme, com totalidade para as amostras isoladas de manipuladores.
Destacamos a relevância dos dados encontrados em virtude das graves consequências e riscos que podem
desencadear no ambiente hospitalar.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus, Intoxicação alimentar estafilocócica, multirresistência,
contaminação, manipuladores.
29
Abstract
Diseases caused by Staphylococcus aureus, bacteria found mainly in the nasal passages, mouth and skin of
the human population stand out among foodborne diseases. Contamination of food, handlers, and utensils in
a hospital's nutrition service is an important link among food, patients, and foodborne illness. The objective
of the present study is to investigate the presence of S. aureus in food handlers, equipment, counter-tops and
utensils of the nutrition service of a teaching hospital. Samples of the environment, hands and nasal mucosa
of employees of a nutrition service were collected with two sterile swabs in two different periods of the year
(March and June), resulting in a total of 134 samples, which were submitted to characterization tests
Biochemistry and morphotinorial (gram staining, catalase and coagulase tests in tube), phenotypic evaluation
by drug diffusion technique and D-test approach, and the biofilm phenotype characterization using Congo
Red Agar. The results showed high rates of S. aureus colonization, especially in the kitchen, high frequency
of antimicrobial resistance, mainly erythromycin and the presence of multi-resistant microorganisms. A large
number of positive samples were also found for biofilm production, with totality for the samples of handlers.
We highlight the relevance of the data in virtue of the serious consequences and risks that can be triggered in
the hospital environment.
Key words: Staphylococcus aureus, Staphylococcal food poisoning, multiresistance, contamination,
manipulators.
30
1. Introdução
A alimentação está presente em todas as fases da vida do ser humano, sendo de extrema importância para
que se tenha saúde e bem estar (Bruginki, 2008; FAO, do inglês “Food and Agriculture Organization”
2015). O alimento é essencial à vida por ser uma necessidade básica, entretanto, o acesso a produtos com
qualidade e na quantidade adequada tornou-se um problema de Saúde Pública, uma vez que podem gerar
prejuízos a saúde (Abreu, Viana, Moreno, & Torres, 2001; FAO, do inglês “Food and Agriculture
Organization”, 2015). Por esse motivo, os estabelecimentos que fornecem alimentação têm como requisito
oferecer um alimento equilibrado do ponto de vista nutricional e seguro do ponto de vista higiênico-sanitário
(Oliveira, Brasil, & Taddei, 2008).
Uma das possíveis causas de infecção hospitalar é o consumo de alimentos contaminados. A
contaminação dos alimentos pode ter início na produção da matéria prima ou então durante todas as etapas
de preparação, desde a recepção, passando por armazenagem, pré-preparo e preparo (CDCa, do inglês
“Center for Disease Control and Prevention”, 2015; Zandonadi, 2007). Sendo assim, os funcionários das
Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) hospitalar possuem uma função muito importante por
prepararem alimentos para pessoas com a saúde comprometida e também por representarem potencial fonte
de contaminação de Doenças Transmitidas por Alimentos (Maia, Monteiro, Fonseca, Coelho, & Lopes,
2011; Souza & Campos, 2003; Oliveira, Brasil, & Taddei, 2008; WHO, do inglês “World Health
Organization”, 2002).
Dentre as doenças transmitidas por alimentos, aquelas de origem bacteriana têm sido apontadas como o
problema de Saúde Pública mais abrangente no mundo. Das bactérias causadoras de doenças de origem
alimentar, destaca-se o Staphylococcus aureus (S. aureus), bactéria Gram-positiva que pode se multiplicar
numa ampla faixa de temperatura. Em condições favoráveis podem produzir diversas toxinas, dentre elas a
toxina estafilocócica, uma enterotoxina que resiste às altas temperaturas de cozimento dos alimentos. Estas
bactérias estão presentes principalmente em produtos que requerem muita manipulação, uma vez que cerca
de 20 a 60% da população humana são colonizadas por essa bactéria, sendo encontradas principalmente nas
fossas nasais, boca e pele de manipuladores (Ho, Boost, & O'donoghue, 2015; Maia, Monteiro, Fonseca,
Coelho, & Lopes, 2011; Tigre, 2011). Outro fator relevante nas infecções causadas por este micro-organismo
31
é a resistência a antibióticos. Pesquisas têm sido desenvolvidas para aprofundar os conhecimentos em relação
aos mecanismos envolvidos na resistência aos antibióticos, uma vez que este quadro pode resultar em
infecções com maior gravidade e uma evolução mais rápida (Colli, Pizzolitto, & Raddi, 2009; Mímica &
Berezin, 2006). Acredita-se que a resistência aos antibióticos por S. aureus tem origem nas mutações dos
seus genes ou pela aquisição de genes de resistência de outras bactérias, entretanto, o maior risco de
infecções por cepas resistentes ocorre entre pessoas que trabalham ou convivem no ambiente hospitalar
(Colli, Pizzolitto, & Raddi, 2009; Melo, et al., 2014; Seki, et al., 2015; Mímica & Berezin, 2006;
Moussallem, Kury, & Medina-Acosta, 2007).
Além dos mecanismos de resistência aos antimicrobianos, S. aureus apresenta diversos fatores de
virulência, dentre eles a adesão bacteriana, com a produção de substância extracelular de natureza
polissacarídica chamada limo, que parece desempenhar um papel relevante na disseminação e persistência
dos micro-organismos no ambiente. O limo forma um biofilme sobre as superfícies plásticas que contem
várias camadas de bactérias (Simojoki, Hyvonen, Ferrer, Taponen, & Pyorala, 2012). A compreensão do
conceito de biofilmes microbianos e de aspectos inerentes a sua estrutura e composição, bem como de seu
processo de formação, são fundamentais para efetuar o desenvolvimento de estratégias de controle efetivas
(Oliveira, Brugnetra, & Piccoli, 2010).
Neste contexto, a contaminação do ambiente, do manipulador, dos utensílios e equipamentos é um
importante elo entre alimento, paciente e doenças transmitidas por alimentos. A disseminação do S. aureus
em Unidades de Alimentação e Nutrição de um hospital universitário de Presidente Prudente - SP ainda não
haviam sido estudadas, tornando as contaminações ainda uma ameaça aos seres humanos e ao ambiente onde
estão inseridos. Considerando que há ações e estratégias de controle e eliminação de micro-organismos em
ambientes relacionados à saúde, este trabalho tem como objetivo investigar a prevalência de S. aureus nos
manipuladores de alimentos, equipamentos, bancadas e utensílios do lactário, da sala de preparo de nutrição
enteral e da área de produção de refeições de um hospital assim como avaliar o perfil de resistência frente a
diferentes antibióticos e caracterizar fenotipicamente a formação de biofilme.
32
2. Material e Métodos
A coleta das amostras foi realizada após aprovação pelo Comitê de Ética, sob o protocolo CAAE
49832615.9.0000.5515 seguindo as normas da Resolução CNS 466/2012 do CONEP, pela Universidade do
Oeste Paulista e Hospital Regional de Presidente Prudente, SP.
Para avaliar a influência temporal na presença de S. aureus, o presente trabalho foi realizado em duas
etapas (coletas em março e junho) em três áreas distintas do serviço de Nutrição de um Hospital de Ensino
(preparação de refeições, lactário e produção de dietas enterais). Em cada etapa foi avaliado um total de 67
amostras onde 32 correspondiam às amostras coletadas de mãos e fossas nasais de manipuladores de
alimentos (conforme autorização e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), e 35
correspondiam as amostras coletadas de equipamentos, utensílios e áreas (portas, trincos, bancadas, cubas,
liquidificador e fatiador de frios), totalizando 134 amostras.
É importante ressaltar que a coleta foi realizada sem aviso prévio, em horário de grande fluxo do serviço e
que todos os manipuladores de alimentos do setor que trabalhavam no momento da coleta participaram da
pesquisa. Os meses foram escolhidos em função de variação da temperatura, sendo março um mês de
temperaturas elevadas e junho, temperaturas amenas. No dia da primeira coleta a temperatura mínima foi de
20ºC e máxima de 35ºC, e na segunda a mínima foi de 14ºC e máxima de 28ºC.
Para a coleta do material, foram utilizados swabs estéreis umedecidos em solução de cloreto de sódio
0,9% previamente esterilizada. Para a coleta de amostras dos manipuladores, o swab foi introduzido na fossa
nasal anterior, fazendo movimentos circulares delicados por três vezes. Para as mãos, foi realizada a coleta
na área dorsal e anterior das duas mãos de cada manipulador. Os utensílios, equipamentos e áreas também
seguiram o mesmo padrão de coleta.
Após a coleta, os swabs foram acondicionados em tubo contendo caldo BHI (Caldo Infusão de Cérebro e
Coração), e conduzidos em caixa térmica para o laboratório de microbiologia da Universidade do Oeste
Paulista – Presidente Prudente/SP para futura identificação.
33
O meio de cultura foi incubado a 37ºC por 24 horas. Aqueles tubos que se apresentaram turvos foram
semeados por esgotamento em placas de ágar manitol, que posteriormente foram incubados a 37ºC por 24
horas. As colônias típicas que apresentaram coloração amarela, indicativo de fermentação do manitol, foram
usadas para a identificação do S. aureus (Bresolin, Dall`stella, & Silva, 2005).
Em seguida, testes de caracterização bioquímica e morfo-tintoriais como coloração de Gram, teste de
catalase e coagulase foram realizados para a identificação de S. aureus conforme descrito por Bresolin,
Dall`stella e Silva (2005).
A determinação fenotípica do perfil de resistência foi realizada pela técnica de difusão da droga em ágar a
partir de discos impregnados conforme critérios recomendados pelo Clinical Laboratory Standards Institute
(CLSI, 2011). Os isolados de S. aureus, foram inoculados em caldo BHI e incubados 37ºC por 24 horas. Em
seguida, o inóculo foi diluído em salina 0,9% e a densidade bacteriana ajustada para 0,5 de turvação na
escala de McFarland, que corresponde a concentração de aproximadamente 108 Unidades Formadoras de
Colônias/mL.
As suspensões foram semeadas em placas contendo ágar Mueller-Hinton com o auxílio de swabs estéreis.
Os discos de papel de filtro contendo os antimicrobianos foram aplicados sobre a superfície semeada e as
placas incubadas a 37oC por 24 horas. A atividade do antimicrobiano foi avaliada pelo diâmetro do halo de
inibição por meio da interpretação com base nas normas estabelecidas pelo CLSI (CLSI, 2011).
As drogas utilizadas foram: oxacilina (1,0 µg), cefoxitina (30,0 µg), clindamicina (2 µg) e erithromicina
(15 µg), tetraciclina (15,0 µg-) e gentamicina (10,0 µg). A resistência induzida a clindamicina foi avaliada
através do D-teste, empregando-se discos de eritromicina (15 µg) e clindamicina (2 µg) colocados
lateralmente a uma distância entre 15 e 23 mm e incubado nas mesmas condições. Considerou-se o D-teste
positivo quando da presença de qualquer achatamento no halo da clindamicina na zona de confluência dos
dois antibióticos. Como controle no teste de sensibilidade aos antimicrobianos foi utilizado a cepa padrão de
S. aureus ATCC 25923.
Para caracterização fenotípica de biofilme utilizando Ágar do Congo, utilizou-se o método descrito por
Greco e colaboradores (2008). As amostras foram semeadas em Ágar Vermelho Congo e após incubação das
34
placas a 37ºC por 24-48 horas, colônias produtoras de biofilme apresentaram coloração negra. Amostras que
apresentaram cores vermelhas a bordô foram consideradas sem a capacidade de produzir essa estrutura
(Arciola, et al., 2002).
A presença de S. aureus e a resistência antimicrobiana foram analisadas descritivamente, sendo que a
verificação de diferenças entre a frequência de resistência das amostras foi realizada pelo teste do Qui-
quadrado (χ2) (P<0,05).
3. Resultados
A identificação de S. aureus foi realizada conforme descrito na metodologia. Na primeira coleta foi
identificada a presença de S. aureus em 51 das 67 amostras. Destas, 32 eram de manipuladores, com 28
amostras positivas para S. aureus, apontando cerca de 87% de positividade. Em relação as amostras de
equipamentos e utensílios, 66% foi a positividade encontrada. Na segunda coleta, identificada a presença de
S. aureus em 25 amostras sendo que estas estavam presentes em 53% das amostras dos manipuladores e em
23% das amostras de equipamentos e utensílios. A positividade para S. aureus foi ainda analisada
separadamente por áreas do serviço de nutrição, identificando o percentual para manipuladores e
equipamentos e bancadas, conforme demonstrado na tabela 1.
35
Tabela 1. Positividade para S. aureus em amostras de manipuladores e equipamentos e bancadas nas
diferentes áreas do serviço de nutrição
1ª Coleta 2ª Coleta Número de
Amostras Positividade % Número de
Amostras Positividade %
LACTÁRIO
Equipamentos/ Bancada
14 07 50 14 02 14,28
Manipulador 08 04 50 08 06 75 COZINHA Equipamentos/ Bancada
14 13 92,85 14 04 28,57
Manipulador 24 24 100 24 11 45,83 ENTERAL Equipamentos/ Bancada
07 03 42,85 07 02 28,57
Manipulador *
* Os manipuladores da área de preparo de enterais são os mesmo do lactário
Conforme demonstrando na figura 1, os valores de positividade foram estatisticamente diferentes da
primeira para segunda coleta, considerando que foram analisados os mesmos ambientes (p<0,05).
Figura 1. Porcentagem da presença de S. aureus em amostras coletadas no lactário, cozinha e enteral de um
Hospital Ensino (*p<0,05)
36
Dentre os ambientes analisados, a cozinha foi subdividida em área de açougue, pré preparo e preparo. No
lactário, analisou se separadamente a área suja (higienização de mamadeiras) e área limpa(preparo e
porcionamento). Na sala de preparo de dietas enterais não se estabeleceu separações. A positividade
específica de cada setor está demonstrada nas figuras 2 e 3.
Figura 2. Positividade em áreas, bancadas e equipamentos em setores identificados no layout do serviço de
nutrição
37
Figura 3. Positividade em áreas, bancadas e equipamentos do lactário identificados no layout do próprio
serviço
Após a identificação dos isolados, foi avaliado o perfil de resistência a antimicrobianos. Além disso, foi
avaliado a positividade para o teste D (Figura 4).
Figura 4. Demonstração do teste de resistencia a antimicrobianos e o teste D concomitantemente. (Fonte:
próprio autor)
38
Conforme pode ser observado na tabela 2 todos os antimicrobianos possuiam pelo menos um setor do
serviço de nutrição com micro-organismos resistentes. Apesar de não ter sido encontrado diferença
estatistica no perfil de susceptibilidade a antimicrobianos, na primeira e segunda coleta foi possível observar
que dentre os antimicrobianos avaliados, a Eritromicina apresentou a maior porcentagem de resistência entre
os microrganismos, seguida da Oxacilina (P>0,05).
Tabela 2. Porcentagem da resistência a antimicrobiano e positividade do Teste D no setor do serviço de
nutrição na primeira e segunda coleta
Antibiótico
(%)
1ª Coleta 2ª coleta
Lactário Cozinha Enteral Lactário Cozinha Enteral
CLIN 0 13,51 0 12,50 33,33 0
ERI 27,27 45,94 100 75 53,33 0
OXA 9,09 29,72 33,33 12,50 33,33 50
GEN 9,09 5,40 0 0 13,33 0
TET 18,18 13,51 0 25 20 0
CFO 9,09 16,21 0 0 26,66 0
TEST D 18,18 10,81 0 12,50 0 0
CLIN: Clindamicina; ERI: Eritromicina; OXA: Oxacilina; GEN: Gentaminina; TET: Tetraciclina; CFO: Cefoxitina
Teste D
39
No trabalho também foi possível observar a porcentagem da presença de micro-organismos com
multirresistência a antimicrobianos (Figura 5). Ficou demonstrado que a presença de micro-organismos
resistente a pelo menos um antimicrobiano (45-44%) é superior á aqueles sensíveis a todos antimicrobianos
testados (31-24%) tanto na primeira e segunda coleta respecivamente (P>0,05). Além disso, foi encontrado
micro-organismos resistente a até 5 antimicrobianos, presente tanto na primeira quanto na segunda coleta.
Figura 5. Porcentagem da população bacteriana resistente a mais de um tipo de antimicrobiano ao mesmo
tempo
Conforme demonstrado na figura 6, a presença de micro-organismos resistentes na cozinha foi superior
aos encontrados nas outras áreas estudadas, sendo que a resistência a quatro ou cinco antimicrobianos
ocorreu nas duas coletas exclusivamente na cozinha.
Figura 6. Porcentagem da população bacteriana resistente a mais de um tipo de antimicrobiano ao mesmo
tempo, de acordo com cada setor do serviço de nutrição
40
Das 76 amostras isoladas de S. aureus em ambas as coletas, foi possível observar que 97,4% foram
positivas para a produção de biofilme. Constatou-se ainda que a única amostra não produtora de biofilme foi
isolada do ambiente e que todas as amostras isoladas de manipuladores foram produtoras de biofilme.
4. Discussão
Doenças transmitidas por alimentos ocorrem frequentemente e são consideradas um problema de Saúde
Pública no Brasil. Vários fatores podem estar envolvidos neste processo como a má-higienização de
equipamentos, utensílios e manipuladores de alimentos. Indivíduos hospitalizados são considerados grupos
de risco, uma vez que apresentam o sistema imunológico comprometido, e desta maneira, pequeno número
de patógenos pode ser suficiente para causar toxi-infecções alimentares e debilitar ainda mais a sua saúde
(Biranjia-Hurdoyal & Latouche, 2016; Maia, Monteiro, Fonseca, Coelho, & Lopes, 2011; Oliveira, Brasil, &
Taddei, 2008; Souza & Campos, 2003; WHO, do inglês “World Health Organization”, 2002).
S. aureus faz parte da microbiota normal de mucosas, boca e pele de manipulador. Entretanto, a alta
frequência em manipuladores de alimentos é um risco iminente uma vez que pode ser transmitido para os
alimentos por contato direto ou indireto. Quando em condições adequadas estes micro-organismos podem se
41
multiplicar e produzir a toxina estafilocócica, que consequentemente causam intoxicações alimentares (Colli,
Pizzolitto, & Raddi, 2009; Maia, Monteiro, Fonseca, Coelho, & Lopes, 2011; Mímica & Berezin, 2006;
Melo, et al., 2014; Moussallem, Kury & Medina-Acosta, 2007; Seki, et al., 2015).
Furlaneto-Maia e Pangoni (2009) encontraram cerca de 88,8% dos utensílios utilizados para preparo de
dietas enterais de um hospital contaminados com S. aureus. Ré, Freiberger e Knob (2013) estimaram a
prevalência de portadores de S. aureus em vinte manipuladoras de alimentos em uma creche e os níveis de
colonização encontrados foram bastante elevados, correspondendo a 95%. Bresolin, Dall`stella e Silva
(2005) demonstraram que S. aureus estava presente em 46,7% das amostras de mucosa nasal e 34,4% nas
mãos de manipuladores de alimentos de UAN's (Unidades de alimentação e nutrição) industrial, hospitalar e
de restaurante. Em comparação com Bresolin, Dall`stella e Silva (2005), o presente trabalho identificou uma
positividade bem maior para S. aureus nas amostras coletadas dos manipuladores de alimentos, cerca de 87%
na primeira coleta e 53% na segunda coleta.
Estes resultados demonstram que mesmo possuindo o conhecimento necessário para a execução correta
do seu trabalho ainda há aspectos que devem ser priorizados em relação à higiene pessoal dos manipuladores
como a lavagem correta das mãos. Neste contexto, estratégias para conscientização e treinamento periódico
dos funcionários são pontos relevantes no controle e segurança alimentar.
As primeiras amostras coletadas apresentaram maiores índices de positividade para S. aureus,
principalmente no setor cozinha, onde verificou se 100% para isolados das amostras de manipuladores. Isso
pode estar relacionado a fatores como altas temperaturas e a alta umidade deste ambiente na época analisada,
o que favorecem uma maior multiplicação e colonização dos micro-organismos (Biranjia-Hurdoyal &
Latouche, 2016; Franco & Landgraf, 2005). Outro fator importante no processo é o planejamento de
cardápios adequados à capacidade de produção do serviço (Akutsu, Botelho, Camargo, Sávio & Araujo,
2005). Estes cardápios devem atender a requisitos nutricionais, associados ao respeito aos hábitos
alimentares, qualidade higiênico sanitária, assim como equipamentos e tempo disponível para preparo.
Cardápios devem ainda ser planejados baseados na capacidade e disponibilidade da mão de obra (José, 2014;
Ramos, Souza, Fernandes & Xavier, 2013). Cabe ressaltar que o cardápio servido na data da primeira coleta
constituía-se de pratos com alta complexidade de produção em detrimento do servido no dia da segunda
42
coleta, que era de baixa complexidade, o que pode justificar uma sobrecarga de trabalho e tempo de
dedicação reduzido a cuidados higiênicos pessoais e nos materiais utilizados.
Diversas pesquisas têm sido realizadas com o objetivo de verificar o perfil de sensibilidade
antimicrobiana por S. aureus e tem sido observada uma grande variabilidade entre as diferentes regiões
geográficas, e entre as cepas isoladas de comunidades ou hospitais (Al-Zoubi, Al-Tayyar, Hussein, Al-Jabali,
& Khudairat, 2015; Cruvinel, Silveira, & Soares, 2011; Founou, Founou, & Essack, 2016; Ghanbari, et al.,
2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011). A resistência aos antimicrobianos se desenvolve de maneira natural como
uma habilidade da população bacteriana de se adaptar e grande parte do seu surgimento se deve ao uso
indiscriminado de antibióticos. Os mecanismos de resistência aos antimicrobianos são baseados na
biossíntese de enzimas ou diferentes fenômenos moleculares capazes de degradar, inativar, bloquear ou
expulsar o antibiótico da célula (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou, Founou, & Essack,
2016; Queiroz, Silva, Pietro, & Salgado, 2012; Santos, 2004).
Grande parte dos S. aureus isolados neste trabalho apresentaram resistência a pelo menos um
antimicrobiano. O perfil de susceptibilidade evidenciou a maior taxa de resistência para a eritromicina.
Gushiken e colaboradores (2016) avaliaram o perfil de resistência de S. aureus isolados da cavidade nasal de
alunos do curso de Medicina de uma Universidade do Oeste Paulista. Foram avaliadas 204 amostras
positivas para S. aureus e daquelas cerca de 95,2% foram resistentes ao antibiótico eritromicina,
corroborando com os dados deste trabalho. A eritromicina é um antibiótico pertencente à família dos
macrolídeos e seu mecanismo de ação é se ligar de forma reversível à porção 50S do ribossomo e inibir
síntese proteica do micro-organismo (Amorim, Amaral, & Tanaka, 2009; Martinez, 2005). O dado
encontrado demonstra que o uso destes antimicrobianos deve ser restringido como alternativa na profilaxia
ou tratamento de infecções por S. aureus, mesmo aqueles de origem comunitária.
A resistência aos macrolídeos ocorre devido a três mecanismos: modificações no alvo de ligação no
ribossomo; efluxo ativo; ou inativação enzimática da droga. A modificação no alvo de ligação do ribossomo
resulta na formação do fenótipo de resistência conhecido como MLSB (Amorim, Amaral, & Tanaka, 2009;
Martinez, 2005). Este fenótipo é codificado pelo gene erm (erythromycin methionine methylase) encontrado
em vários micro-organismos (Ghanbari, et al., 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011).
43
A expressão do fenótipo MLSB pode ser constitutiva (MLSBc) ou induzível (MLSBi). Na resistência
induzível é necessária a presença de um indutor. Normalmente as amostras que carregam o gene erm
induzível são resistentes ao indutor e permanecem susceptíveis aos macrolídeos não indutores e
lincosamidas. A eritromicina em baixos níveis é utilizado como é indutora do fenótipo MLSBi no teste D
(Amorim, Person, Amaral, & Tanaka, 2009; Ghanbari, et al., 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011).
Neste trabalho foi realizado o teste de resistência induzível à clindamicina ou teste D. No teste D os
micro-organismos que apresentaram achatamento do halo de clindamicina adjacente ao disco de eritromicina
(chamado de halo “D”) indicam resistência induzível à clindamicina, ou seja, fenótipo MLSB positivo. A
resistência à eritromicina e à clindamicina pode estar relacionado à presença do gene ermA (ANVISA, 2008;
Founou, Founou, & Essack, 2016; Ghanbari, et al., 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011).
Apesar da alta presença de cepas resistentes a eritromicina poucas foram positivas para o teste D. Amorim
e colaboradores (2009) avaliaram a resistência induzível à clindamicina entre isolados clínicos de S. aureus e
encontraram cerca de 6,12% de resultados positivos para o fenótipo. Prabhu, Rao e Rao (2011) avaliaram
190 isolados de S. aureus para avaliar a suscetibilidade a antimicrobianos por teste de rotina e pelo teste D.
Os resultados demonstraram que 10% dos isolados apresentaram resistência induzível à clindamicina e 9%
apresentaram resistência constitutiva. Além disso, naquele estudo foi observado que a resistência indutível e
constitutiva foram encontradas mais elevadas em S. aureus resistente a meticilina (MRSA) se comparado
com S. aureus sensível à meticilina (MSSA).
As infecções hospitalares são consideradas um problema mundial e tem estimulado o surgimento dos
micro-organismos multirresistentes (MR) (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou, Founou, &
Essack, 2016). Micro-organismos multirresistentes são aqueles resistentes a diferentes classes de
antimicrobianos testados em exames microbiológicos (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou,
Founou, & Essack, 2016; Queiroz, Silva, Pietro, & Salgado, 2012). Várias consequências estão relacionadas
à presença de micro-organismos multirresistentes como o aumento do tempo de internação, do número de
procedimentos invasivos e do risco de morbimortalidade. Como exemplos destes micro-organismos temos
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina denominados methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) além do S. aureus com reduzida sensibilidade à vancomicina denominados Vancomycin-resistant
44
Staphylococcus aureus (VRSA) (Founou, Founou, & Essack, 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011; Queiroz,
Silva, Pietro, & Salgado, 2012; Seki, et al., 2015).
Dentre os isolados de S. aureus da primeira coleta, 23,52% apresentaram resistência para 2 a 5
antimicrobianos concomitantemente enquanto que para os da segunda coleta foram encontrados 32% com
resistência para 2 a 5 antimicrobianos, sendo que os resistentes a 4 ou 5 antimicrobianos foram exclusivos do
setor cozinha. Nenhum dos isolados apresentaram resistência para 6 antimicrobianos ao mesmo tempo. O
aumento dos micro-organismos multirresistentes gera importante problema de Saúde Pública, pois, torna
ineficazes muitos dos regimes tradicionalmente usados na terapia de infecções. Para conter a disseminação
dos MRs os hospitais têm implementado ações de vigilância principalmente quanto ao o uso racional dos
antimicrobianos e práticas eficiente de controle de infecções para evitar a emergência e a disseminação da
resistência microbiana (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou, Founou, & Essack, 2016;
Queiroz, Silva, Pietro, & Salgado, 2012).
Em relação à formação de biofilme, o presente estudo apresentou 97,3% de positividade quanto à
formação do mesmo nas amostras isoladas em ambas as coletas, apresentando concordância com o trabalho
de Rezaei e colaboradores (2013), que apesar de ter um número maior de amostras, também notaram a
prevalência de cepas produtoras de biofilme com o uso do Ágar Vermelho do Congo.
Cabe ressaltar que no presente estudo todas as amostras isoladas de manipuladores eram produtoras de
biofilme, e que apenas duas amostras (uma de cada coleta, da mesma fonte) não eram produtoras de
biofilme. Esse fato pode ser explicado, uma vez que, superfícies bióticas e abióticas em contato com água
não esterilizada e substâncias orgânicas podem servir de nutriente para as bactérias propícias à adesão. Um
biofilme é constituído de múltiplas camadas bacterianas, sendo elas de uma mesma espécie ou não, formando
estruturas tridimensionais com canalículos ou nichos por gradientes de concentração onde há passagem de
água, nutrientes e ar, essenciais para a sobrevivência. A presença de lipídeos, fosfolipídios, carboidratos e
vitaminas, além da substância polissacarídica, propiciam a multiplicação celular (Oliveira, Brugnetra, &
Piccoli, 2010).
45
Souza e colaboradores (2014) avaliando a capacidade de adesão e formação de biofilme em amostras de
S. aureus isoladas de serviços de alimentação revelaram uma elevada capacidade dessa bactéria em aderir e
formar biofilme em superfícies de polipropileno e aço inoxidável sob diferentes condições de crescimento.
Além disso, os autores relatam que os poucos estudos relativos à capacidade de S. aureus para formar
biofilmes empregaram cepas padrão inoculadas em meios sintéticos e pouco se sabe sobre a capacidade de
cepas selvagens de S. aureus para aderir e formar biofilmes quando são expostas a condições ambientais
encontrados em locais de processamento de alimentos.
Vazquez-Sanchez, Habimana e Holck (2013) avaliaram a capacidade de adesão e formação de biofilme
por S. aureus em relação a influencia dos fatores de estresse ambiental durante o processamento de frutos do
mar. Os dados do trabalho sugerem que a prevalência de cepas de S. aureus em superfícies de processamento
de alimentos está condicionada à capacidade de adaptação às condições de estresse ambiental presentes
durante a produção de alimentos.
Demonstrando ainda preocupação quanto à colonização de profissionais relacionados aos serviços de
saúde por S. aureus em contato com pacientes hospitalizados, Silva e colaboradores (2012), demonstraram
em seu projeto que 25% dos enfermeiros em ala cirurgia apresentavam colonização por S. aureus na palma
das mãos ou em mucosa nasal ou em ambos com grande porcentagem resistente à meticilina – MRSA. Smith
e colaboradores (2008) notaram em seu estudo ainda, que a grande maioria das amostras coletadas de sangue
de pacientes, dispositivos médicos, entre outros locais envolvidos no ambiente hospitalar, eram positivos
para S. aureus e além de ser resistente aos betalactâmicos, perceberam que, as amostras MRSA estavam
fortemente relacionadas à produção de biofilme estável.
Esses achados são relevantes para a segurança alimentar e podem ser importantes na escolha dos
materiais e condições ambientais mais seguros durante o processamento, embalagem e armazenamento de
alimentos.
5. Conclusão
Por meio dos resultados obtidos é demonstrado que os utensílios, equipamentos e manipuladores de
alimentos do hospital investigado apresentaram altas taxas de colonização por S. aureus principalmente no
46
setor cozinha (produção). Ressaltamos ainda a alta frequência de resistência a antimicrobiano,
principalmente a resistência a eritromicina. Chama a atenção também a presença e permanência de micro-
organismos multirresistentes nas duas coletas, em virtude das consequências e riscos que podem desencadear
no ambiente hospitalar. Destaca-se ainda o grande número de amostras positivas para a produção de
biofilme, com totalidade para as amostras isoladas de manipuladores. Ações educativas e medidas de
conscientização foram propostas e realizadas na instituição, visando à segurança do paciente, uma vez que
estas ações irão evitar contaminação do alimento e transmissão de diferentes doenças a nível hospitalar.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Coordenadoria de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação (CPDI) – Unoeste/SP
pelo auxílio pesquisa (Protocolo do Projeto: 2879) e a Fundação de Amparo a Pesquisa de São Paulo pela
bolsa de iniciação científica concedida (Processo# 2016/16903-8).
Conflito de Interesse
Os autores declaram não haver qualquer potencial conflito de interesse que possa interferir na
imparcialidade deste trabalho científico.
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53
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados do presente trabalho apontam:
− alta positividade para utensílios, equipamentos e manipuladores de
alimentos do hospital investigado, uma vez que apresentaram altas
taxas de colonização por S. aureus principalmente no setor cozinha
(produção);
− na avaliação do perfil de resistência encontrou-se uma alta
frequência de resistência a antimicrobiano, principalmente a
resistência a eritromicina. Chama a atenção também a presença e
permanência de micro-organismos multirresistentes nas duas
coletas, em virtude das consequências e riscos que podem
desencadear no ambiente hospitalar;
− grande número de amostras positivas para a produção de biofilme,
destacando-se a totalidade para as amostras isoladas de
manipuladores;
− o maior risco de contaminação de alimentos encontra-se no setor
cozinha, onde a positividade dos S. aureus isolados de amostras de
manipuladores foi de 100% na primeira coleta, apresentando
também um maior perfil de resistência (4 e 5 antibióticos);
− após análise dos resultados, foram propostas medidas educativas de
controle baseadas em treinamentos e conscientização da equipe.
Realizou-se uma campanha de higienização de mãos e elaboração
de cartilha de boas práticas de manipulação baseadas em
recomendações da ANVISA.
Acredita-se que essas medidas possibilitem um processo produtivo de
qualidade, assegurando refeições, mamadeiras e dietas enterais seguras do ponto
de vista higiênico.
54
APÊNDICE QUADRO COM DADOS DETALHADOS SOBRE CARACTERIZAÇÃO BIOQUÍMICA E MOFO-TINTORIAL PARA A IDENTIFICAÇÃO DE S. AUREUS NAS AMOSTRAS DA PRIMEIRA COLETA E SEGUNDA COLETA
Primeira coleta Séria bioquímica de identificação
Lact
ário
Tipo de material
Código Catalase Coagulase Gram Resultado
Narina L1 + + Cocos gram + S. aureus
Mão L1 M + + Cocos gram + S. aureus
Narina L2 + + Cocos gram + S. aureus
Mão L2 M + - Cocos gram + *
Narina L3 Não compareceu
Mão L3 M
Narina L4 + - Cocos gram + S. aureus
Mão L4 M + - Cocos gram + *
Equipamento LG + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LT limpa Não houve crescimento
Equipamento LT suja + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LAR + - Cocos gram + *
Equipamento LS Não houve crescimento
Equipamento LP + - Cocos gram + *
Bancada LBM + - Cocos gram + *
Bancada LBP + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LTM + - Cocos gram + *
Bancada LB + - Cocos gram + *
Equipamento LL + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LLT + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LGD + - Cocos gram + S. aureus
Equipamento LPASS + + Cocos gram + S. aureus
55
Coz
inha
Narina A1 + + Cocos gram + S. aureus Mão A1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C1 + + Cocos gram + S. aureus Mão C1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C2 + + Cocos gram + S. aureus Mão C2 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C3 + + Cocos gram + S. aureus Mão C3 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C4 + + Cocos gram + S. aureus Mão C4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC1 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC2 Não compareceu Mão AC2 Narina AC3 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC3 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC4 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC5 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC5 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC6 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC6 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC7 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC7 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC8 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC8 M + + Cocos gram + S. aureus Equipamento ATr + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AP Não houve crescimento Bancada AB + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AC + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AT + + Cocos gram + S. aureus Equipamento Ata + + Cocos gram + S. aureus Bancada PPBV + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPTV + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPCF + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPCF 2 + + Cocos gram + S. aureus Bancada PBP + + Cocos gram + S. aureus Bancada PBD + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PT + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPTV + + Cocos gram + S. aureus
56
Ente
ral
Equipamento ET Não houve crescimento Equipamento ES + + Cocos gram + S. aureus Equipamento EP + + Cocos gram + S. aureus Bancada EB + - Cocos gram + * Equipamento EL + - Cocos gram + * Equipamento EPASS + - Cocos gram + * Equipamento EM + + Cocos gram + S. aureus
Segunda coleta Séria bioquímica de identificação
Lact
ário
Tipo de material
Código Catalase Coagulase Gram Resultado
Narina L1 + + Cocos gram + S. aureus
Mão L1 M + + Cocos gram + S. aureus
Narina L2 - - Bacilos *
Mão L2 M - - Bacilos *
Narina L3 + + Cocos gram + S. aureus
Mão L3 M + + Cocos gram + S. aureus
Narina L4 + - Cocos gram + S. aureus
Mão L4 M + - Cocos gram + S. aureus
Equipamento LG Não houve crescimento
Equipamento LT limpa Não houve crescimento
Equipamento LT suja - - Bacilos *
Equipamento LAR - - Bacilos *
Equipamento LS Não houve crescimento
Equipamento LP - - Bacilos *
Bancada LBM + - Cocos gram + *
Bancada LBP + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LTM + - Cocos gram + *
Bancada LB + - Cocos gram + *
Equipamento LL Não houve crescimento
Equipamento LLT + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento LGD - - Bacilos *
Equipamento LPASS - - Bacilos *
57
Coz
inha
Narina A1 + + Cocos gram + S. aureus Mão A1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C1 - - Bacilos * Mão C1 M - - Bacilos * Narina C2 Não compareceu Mão C2 M Narina C3 + + Cocos gram + S. aureus Mão C3 M - - Bacilos * Narina C4 + + Cocos gram + S. aureus Mão C4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC1 Não houve crescimento Mão AC1 M + + Cocos gram + * Narina AC2 - - Bacilos * Mão AC2 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC3 - - Bacilos * Mão AC3 M - - Bacilos * Narina AC4 - - Bacilos * Mão AC4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC5 - - Bacilos * Mão AC5 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC6 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC6 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC7 - - Bacilos * Mão AC7 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC8 - - Bacilos * Mão AC8 M - - Bacilos * Equipamento ATr + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AP Não houve crescimento Bancada AB + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AC + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AT Não houve crescimento Equipamento Ata - - Bacilos * Bancada PPBV Não houve crescimento Equipamento PPTV Não houve crescimento Equipamento PPCF Não houve crescimento Equipamento PPCF 2 Não houve crescimento Bancada PBP - - Bacilos * Bancada PBD + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PT Não houve crescimento Equipamento PPTV Não houve crescimento
58
Legenda para identificação das amostras Lactário L1 – Primeiro lactarista
L1 M – Mão do primeiro lactarista
L2 – Segundo lactarista
L2 M – Mão do segundo lactarista
L3 – Terceiro lactarista
L3 M – Mão do terceiro lactarista
L4 – Quarto lactarista
L4 M – Mão do quarto lactaristaLG – Guiche de mamadeiras sujas
LT suja – Pré lavagem e torneira suja
LT limpa – Pré lavagem e torneira limpa
LAR – Gatilho de ar comprimido
LS – Saboneteira
LP – Papel toalha
LBM – Bancada de manipulação
LBP – Bancada de posicionamento
LTM – Torneira e cuba
LB – Balança
LL – Alça do liquidificador
LLT – Teclado do liquidificador
LPASS – Trinco do Passthrought
LGD – Porta da geladeira doméstica
Ente
ral
Equipamento ET Não houve crescimento
Equipamento ES + + Cocos gram + S. aureus
Equipamento EP Não houve crescimento
Bancada EB Não houve crescimento
Equipamento EL Não houve crescimento
Equipamento EPASS - - Bacilos *
Equipamento EM + + Cocos gram + S. aureus
59
Cozinha A1 – Açougueiro
A1 M – Mão do açougueiro
C1 – Primeiro cozinheiro
C1 M – Mão do primeiro cozinheiro
C2 – Segundo cozinheiro
C2 M – Mão do segundo cozinheiro
C3 – Terceiro cozinheiro
C3 M – Mão do terceiro cozinheiro
C4 – Quarto cozinheiro
C4 M – Mão do quarto cozinheiro
AC1 – Primeiro auxiliar de cozinha
AC1 M – Mão do primeiro auxiliar de cozinha
AC2 – Segundo auxiliar de cozinha
AC2 M – Mão do segundo auxiliar de cozinha
AC3 – Terceiro auxiliar de cozinha
AC3 M – Mão do terceiro auxiliar de cozinha
AC4 – Quarto auxiliar de cozinha
AC4 M – Mão do quarto auxiliar de cozinha
AC5 – Quinto auxiliar de cozinha
AC5 M – Mão do quinto auxiliar de cozinha
AC6 – Sexto auxiliar de cozinha
AC6 M – Mão do sexto auxiliar de cozinha
AC7 – Sétimo auxiliar de cozinha
AC7 M – Mão do sétimo auxiliar de cozinha
AC8 – Oitavo auxiliar de cozinha
AC8 M – Mão do oitavo auxiliar de cozinha
Atr – Trinco do açougue
AT – Porta do açougue
AB – Bancada do açougue
AC – Torneira e cuba do açougue
AP – Socador do moedor
Ata – Tampo de altileno
60
PPBV – Bancada das verduras do pré-preparo
PPTV – Três torneiras e cubas do pré-preparo
PPCF – Lâmina do cortador
PPCF 2 – Apoio funcional do cortador
PBP – Bancada próxima da pia do preparo
PBD – Bancada distante da pia do preparo
PT – Torneira e cuba do preparo
PPT – Trinco do Passthrought
Enteral T – Torneira do lavatório
ES – Saboneteira
EP – Papel toalha
EB – Bancada
EL – Alça do liquidificador
EPASS – Trinco do Passthrought
EM – Maçaneta da porta
61
ANEXO – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA