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Benefícios dos exercícios cinesioterapêuticos na paralisia facial

periférica

Eugênia Augusta Frazão de Menezes¹

eugeniafrazao@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia²

Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila

RESUMO

A paralisia Facial Periférica (PFP) foi descrita por Sir Charles Bell (1774-1842) em 1821

.Resulta da lesão neuronal periférica do trajeto nervoso do VII pelo nervo craniano ( nervo

facial), podendo situar-se a qualquer nível do seu trajeto, do núcleo protuberâncial à junção

neuromuscular. A paralisia é rápida, geralmente acontece durante a noite podendo ser

precedidos de dores mastoideanas. Os sinais de lesão periférica do nervo facial são

variáveis, sendo os mais característicos: apagando das pregas fisionômicas, desvio da

comissura labial para o lado sadio, falta de enrugamento da fronte, lagoftalmo e

alargamento da fenda palpebral. Em lesões completa do nervo facial, observa-se perda das

rugas faciais, flacidez muscular e ausência de movimento. Sua etiologia não está totalmente

esclarecida, mas acredita-se que tenha envolvimento traumático, infeccioso neoplásico,

metabólico, congênito, iatrogênico ou idiopático. Este estudo apresenta um estudo de caso

com paciente com diagnóstico de paralisia facial e tem como objetivo demonstrar a

cinesioterapia e seus recursos terapêuticos como método eficiente no tratamento da paralisia

facial. Os resultados do presente estudo foram de melhora da mímica facial e da simetria da

face, concluindo-se que a técnica utilizada é eficiente. Porem em relação aos outros estudos

comparados deve-se realizar pesquisas mais sistematizadas.

Palavra-chave: Paralisia facial periférica; Cinesioterapia; Reabilitação.

1.INTRODUÇÃO

A paralisia Facial Periférica (PFP) foi descrita por Sir Charles Bell (1774-1842) em

1821.Resulta da lesão neuronal periférica do trajeto nervoso do VII par de nervo craniano (

nervo facial), podendo situar-se a qualquer nível do seu trajeto, do núcleo protuberancial à

junção neuromuscular. Segundo Matos (2011), o nervo facial é um nervo misto, mas

essencialmente motor, após atravessar a glândula Parótida, divide-se em dois ramos principais

que originam –semúltiplos ramos secundários que inervam os músculos faciais. Assim, as

expressões faciais são resultado de uma combinação de contrações de músculos faciais e as

expressões voluntárias são geralmente mediada pelo córtex cerebral, enquanto que as

reacionais (surpresa, espirro, riso) são subcorticais, neste sentido, a ação dos músculos faciais

pode ser identificada em expressões. Na maioria dos casos, é um fenômeno reversível

espontaneamente ou após tratamento, clínico ou cirúrgico; todavia, cerca de 20% dos casos

evoluem com algum tipo de sequela, que varia do grau leve até a paralisia completa uni ou

bilateral dos movimentos dos músculos faciais.

_____________________________

¹ Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional²

Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.

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Para Batista (2011), ainda hoje as alterações apresentadas na paralisia facial são de difícil

tratamento e podem ocasionar alterações na mímica e na expressão facial, com graves

prejuízos emocionais. Portanto, para minimizar as sequelas é importante conhecer a etiologia

e os fatores que poderiam influenciar a evolução da doença, quanto ao sexo, idade, tempo de

evolução, seguimento, recidivas, sequelas e intervenções. Para acompanhar este grau de

disfunção utilizou-se a escala de (House-Brackmann). Segundo Formiga (2009), esta escala

varia de I- função normal da face até VI- paralisia total, sem qualquer traço de movimento, já

as disfunções descritas dos graus II – disfunção discreta no grau V – disfunção grave, sempre

levando em consideração a simetria tanto em movimento quanto em repouso, a mobilidade e

as sincinesias. O objetivo deste trabalho é demonstrar a cinesioterapia como prognóstico

funcional na reabilitação da paralisia facial periférica baseadas em evidências cientifica, assim

como analisar os resultados dessa intervenção. Nesta perspectiva, esta pesquisa se

fundamentou em dados epidemiológicos em centros de reabilitações, onde as evidências

científicas colocam a cinesioterapia como tratamento eficaz na reabilitação. Através deste

artigo a prática da cinesioterapia torna-se fundamental, uma vez que demonstrou resultados

satisfatórios no aumento da força muscular na simetria examinados durante o tratamento.

2. ANATOMIA FACIAL

2.1 OSSOS

O crânio é composto por um conjunto de doze ossos são eles: frontal, nasal, maxilar,

mandíbula, zigomático, temporal, concha nasal inferior, lacrimal. Vômer, etmoide, parietal e

esfenoide. Fazem parte da face os ossos: vômer, lacrimal, zigomático, maxilar, mandíbula e

concha nasal inferior que interligam através dos ossos do crânio (PUTZ, R.;PABST, R.,2000).

2.2 MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL

Fonte: NETTER, F. H. 2004.

Figura 01: Crânio: Vista Anterior

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Os músculos da expressão facial geralmente se originam de osso ou cartilagem e se inserem

na fáscia superficial ou um dos músculos esfinctéricos da órbita e da boca. Esses músculos

são muito delicados e o sistema nervoso tem um controle bastante preciso sobre eles, como se

sabe, é muito amplo o número de expressões que se pode criar. A boca constitui a estrutura

mais móvel da face, portanto a maioria dos músculos faciais se inserem no seu esfíncter.

Segundo Kendal (1995) Os músculos da face são inervados pelo nervo facial e a face é

formada por 15 músculos cada um com sua função determinada sendo eles:

a) Prócero: se origina na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da

cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa entre os supercílios.

Na prova deve-se pedir ao paciente que tracione a pele do nariz para cima, formando rugas

transversais sobre a ponte do nariz. A ação conjunta desses músculos acima é de grande

importância para expressão facial. Pois determinam a formação de rugas na região glabelar ou

interciliar;

b) Orbicular do olho: é o esfíncter do olho. Estimula o fluxo da lágrima, ajudando a esvaziar o

saco lacrimal. Consiste em três porções: Parte orbital – fecha os olhos (protegendo contra

excesso de luz e poeira do ar); Parte palpebral – fecha levemente as pálpebras (evita o

ressecamento da córnea); Parte lacrimal – puxa as pálpebras e pontos lacrimais medialmente;

c) Risório: levanta e retrai o ângulo da boca.

d) Orbicular da boca: É constituído por fibras de outros músculos faciais e fibras próprias dos

lábios. É um esfíncter dos lábios, podendo apertá-los contra os dentes, como na raiva, ou

protraí-lo como no beijo. Nele insere três grupos musculares que traciona para cima, para os

lados e para baixo. Entre eles estão:

e) Zigomático maior: se origina no osso zigomático. Para prova fazer o paciente tracionar o

ângulo da boca para cima e para fora como ao sorrir.

f) Levantador do ângulo da boca: se origina na fossa canina. Eleva-se na comissura labial.,

acentuando-se o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância. Para a prova pedir que

tracione o ângulo diretamente para cima, aprofundando o sulco desde o lado do nariz ao lado

da boca. Sugerir que o paciente mostre seu dente canino de um lado e depois do outro.

g) Levantador do lábio superior: situa-se medialmente ao anterior. Eleva e everte o lábio

superior e dilata a narina.

Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios para baixo são:

a) Depressor do ângulo da boca: origina-se na linha obliqua da mandíbula. Traciona a

comissura labial para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza.

b) Depressor do lábio inferior: se origina na linha obliqua da mandíbula. Deprime e everte o

lábio inferior, como no beicinho.

c) Platisma: origina-se na fáscia que cobre a porção superior do peitoral maior e deltoide. Se

chega inferiormente ao tórax e superiormente a face. Puxa a pele do mento e da comissura

labial para baixo, como na tristeza e decepção. Na prova pede-se ao paciente que tracione o

lábio inferior e ângulo da boca para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço.

d) Mentoniano: origina-se na fossa da mandíbula e se insere no tegumento do mento. Para a

prova fazer o paciente elevar a pele do mento e após o lábio inferior fará protrusão como na

expressão de desdém, dúvida ou indecisão.

Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios lateralmente são:

a) Bucinador: se origina na superfície externa dos processos alveolares da maxila e

mandíbula, e borda anterior da faixa tendínea pterigomandibular. Sua principal função é de

conservar ar as bochechas tensas durante as fases de abertura e fechamento da boca, evitando

–se que sejam lesadas pelos dentes durante a mastigação. Na prova fazer o paciente pressionar

as bochechas firmemente de encontro aos dentes laterais, tracionando para trás o ângulo da

boca como ao tocar uma corneta.

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b) Risório: origina-se na fáscia sobre o masseter. Retrai a comissura labial lateralmente, como

num sorriso forçado ou irônico. Na provapede-se ao paciente que tracione o ângulo da boca

pra trás.

c) Nasal: se origina na cartilagem alar maior e se insere no tegumento da ponta do nariz. Na

prova pede-se ao paciente que alargue as aberturas do nariz, como em respiração forçada ou

difícil.

d) Frontal: faz parte do músculo do couro cabeludo denominado occiptofrontal. O ventre

occipital estende-se, póstero lateralmente, até a sua origem óssea na linha nucal suprema do

occipital. O ventre frontal insere-se na pele da fronte, e quando se contrai eleva os supercílios

e enruga a fronte. Para a prova pede-se ao paciente que eleve as sobrancelhas, enrugando a

testa como em surpresa, medo e atenção.

e) Corrugador do supercilio: este músculo se origina na extremidade medial da arcada

superciliar e se insere na superfície profunda da pele acima da arcada orbitária. Na contração

de suas fibras, produzem as rugas verticais da região glabelar cujo semblante se dá ao

sofrimento, severidade ou desaprovação. Para a prova pede-se ao paciente que tracione as

sobrancelhas para juntá-la como ao franzir a testa.

Fonte: NETTER, F. H. 2004.

Figura 02: Músculos da expressão facial .

2.3 MÚSCULO DA MASTIGAÇÃO

Os músculos da mastigação inserem-se na mandíbula. Os dois músculos maiores aparecem à

direita e os dois mais profundos aparecem acima da cabeça. A articulação temporomandibular

em forma de dobradiça permite movimento de elevação e depressão da mandíbula e alguma

protusão e ação lateral também. Só o pterigoide lateral representa um papel na depressão da

mandíbula, pois a gravidade desempenha no ser humano um papel importante.

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Para Edwards (1999), todos reconhecem intuitivamente ser ás vezes necessário energia para

manter a boca fechada, tendo na realidade um fundamento anatômico. Os músculos que fazem

parte da mastigação são: temporal, pterigoideo medial, pterigoideo lateral

(PUTZ,R.;PABST,R.,2000)

Fonte: NETTER, F. H. 2004.

Figura 3: Músculo da Mastigação – vista lateral

Segundo Lima (2011), a paralisia Facial Periférica (PFP) do tipo idiopática, também

conhecida como paralisia facial de Bell ou frigore, consiste no acometimento do nervo facial

em todo seu trajeto ou parte dele, de forma aguda, causando paresia ou paralisia unilateral dos

músculos da face. Em virtude de sua peculiar situação de enclausuramento em canal ósseo,

num trajeto de 30-35 mm, desde o fundo do meato acústico interno até o forâmen

estilomastoideo, o nervo facial esta sujeito a processos infecciosos ou compressivos, de

variada natureza, que podem interromper seu influxo nervoso, acarretando bloqueio total do

nervo ocorrendo três tipos de lesões.

a) Neuropraxia: Existe apenas um bloqueio fisiológico impedindo a passagem de estimulo,

pelo menos durante um determinado tempo, sendo capaz de causar paralisia. São lesões

temporárias e não causam sequelas por não serem acompanhadas de degeneração.

b) Axonotmese: Ocorre comprometimento parcial dos axônios e bainhas de mielina,

permanecendo o neurilema sem alteração. Nessa lesão, dependendo do número de fibras

lesadas, pode causar sequelas.

c) Neurotmese: O nervo sofre uma secção total em um determinado segmento,

impossibilitando uma recuperação. Com o enxerto poderá haver regeneração dos axônios

seccionados.

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Existem ainda as lesões mistas, classificadas, segundo as quais, num segmento de nervo

comprometido, podem coexistir diferentes graus de lesão; normalmente, os pacientes

apresentam desde Neuropraxia até a Neurotmese, que poderão resultar em recuperação

funcional variável, dependendo da gravidade do comprometimento.

Neste sentido, a instalação dos sinais e sintomas é rápida e geralmente acontece durante a

noite e podem ser precedidos de dores mastoideanas, os sinais de lesão periférica do nervo

facial são variáveis, sendo os mais característicos: apagando das pregas fisionômicas, desvio

da comissura labial para o lado sadio, falta de enrugamento da fronte, lagoftalmo e

alargamento da fenda palpebral . Em lesões completa do nervo facial, observa-se perda das

rugas faciais, flacidez muscular e ausência de movimento. Em lesões incompletas, o grau de

paresia é variável e os sinais e sintomas consequentemente dependem de quais músculos estão

mais comprometidos. Uma lesão mais grave produz paralisia facial evidente em repouso, com

perda de força dos músculos da face ipsilateralmente. Segundo Lucena (1993), a fisioterapia

deve ser iniciada 10 à 12 dias após a PFB, sendo desaconselhável inicia-la na fase aguda, pois

o nervo facial encontra-se isquêmico no momento da instalação da paralisia e edemaciado.

Acredita-se que a sobrecarga de estímulos levará alteração na camada de mielina, provocando

reinervação em locais indesejáveis e consequentemente espasmos e sincinesias. O quadro

clínico varia de acordo com a localização e a gravidade da lesão do nervo facial e alguns

casos não apresentam evolução satisfatória. A dificuldade ou a incapacidade a auto-estima e a

interação social do individuo com PB, gerando problemas como depressão e ansiedade.

Quanto à dor de ouvido ou em torno dele frequentemente precede a paralisia de Bell e uma

história de corrente de ar no lado da face pode ser significativa. A paralisia de Bell também

pode ser acompanhado de edema da parótida (Síndrome de Melkersso),desvio do globo ocular

para cima e para fora, sincinergia fisiológica, de hábito inaparente durante o oclusão palpebral

normal, mas que se torna visível quando esta não se faz, como destaca Camargo (2009).

Para tanto, o diagnóstico topográfico refere-se à localização da lesão ao longo do trajeto do

nervo facial, sendo que o reflexo do músculo estapédico indica se a lesão esta acima ou

abaixo do estapédico. No teste de Schirmer se houver redução do lacrimejamento indica que a

lesão foi proximal ao gânglio geniculado, se a gustação estiver comprometida a lesão é

proximal a corda do tímpano, a Eletromiografia só pode ser realizada após a segunda semana

do inicio da paralisia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética tornou mais

objetiva a identificação do local da lesão estapédico.

A primeira maior incidência é a idiopática, ou de Bell, e a segunda, é a traumática, entre

outras. Hipertensão arterial, diabetes mellitus, viroses, gravidez e puerpério são apontadas

como condições associadas. O grau de recuperação da função do nervo facial depende da

idade do paciente, do tipo de lesão, da etiologia, nutrição do nervo, comprometimento

neuromuscular e terapêutica instituída representam os fatores determinantes do prognóstico.

A recuperação da lesão do nervo facial pode ocorrer em algumas semanas, até quatro anos.

Já foi considerada por muitos uma enfermidade relativamente benigna, porém mais de 1/3 dos

pacientes acometidos não tem evolução satisfatória, Nestes, a paralisia facial pode se tornar

um problema psicológico devido à alteração estética da face pela presença de sequelas. As

sequelas mais frequentemente apresentadas foram: o espasmo hemifacial, recuperação parcial

do déficit motor, síndrome da lágrima de crocodilo, contrações sincinética, lacrimejamento e

fenômeno de Marcus Gunn invertido, que consiste na inibição do músculo Levantador de

pálpebra e ptose da mesma quando ocorre a abertura bucal. Neste sentido o principal objetivo

deste método visa reintegrar de forma harmoniosa as ações geradas do sistema nervoso

central, da cinesiologia e do aprendizado motor. Os padrões utilizados neste tipo de

tratamento visam induzir o doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se

obtenha a irradiação do impulso nervoso.

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2.4 CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO PARA MEDICINA FÍSICA PARA

MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO.

Claramente um doente com paralisia facial em fase aguda, com menos de três semanas de

evolução e completamente flácida não vai responder a técnicas de reeducação e, portanto, não

é candidato. Porém, uma consulta inicial permite uma avaliação basal e educação quanto a

cuidados a ter. Deve aguardar-se e vigiar o aparecimento dos sinais de recuperação.

São considerados critérios de referenciação para Medicina Física e de Reabilitação os

seguintes:

a) PB flácida e com mais de três semanas de evolução;

b) PFP com evidência de sinais de regeneração aberrante (sincinergia ou hipertonia), qualquer

que seja o tempo de evolução;

c) PFP com evidências de sinais de regeneração parcial;

d) PFP com recuperação incompleta, nomeadamente com documentação por eletromiografia;

e)PFP em que foi efetuada anastomose nervosa e há sinais de inervação;

f) PFP em que foi efetuada transferência muscular;

É importante também ter presente que em casos de PFP sem recuperação ao fim de três meses

ou com envolvimento simultâneo de outro par craniano, o doente deve ser avaliado

pluridisplinarmente;

3.0 INCIDÊNCIA

Para Formiga (2009), descreve-se na literatura que a incidência de paralisia idiopática é de 20

casos por 100 mil por ano 4com predileção para mulheres, pode ocorrer em todas as idades,

sendo mais comum da terceira à quinta década e afeta igualmente a hemiface direita e

esquerda. Nesses casos, observou-se 80% de recuperação da função facial em menos de um

ano. Dados semelhantes foram encontrados por Peitersen (2002), em estudo que incluiu 2.570

casos, demonstrando que 85% dos pacientes a função retornou em 3 semanas e em 15%, após

3 meses a 5 meses. Observou ainda sequela leve em 12% dos casos, moderada em 13%, e

grave em 4%. Nesta casuística, a incidência de graus V e VII na escala de House-Brackmann

foi de 67%, 20% dos pacientes se mantiveram nessa classificação, ou seja, na forma grave, e a

cirúrgica foi indicada em 10% nos casos de paralisias irreversíveis.

Estudos de Cohen (2000) mostraram que as mulheres grávidas são 3,3 vezes mais afetadas do

que as mulheres não grávidas. A aparente predisposição das mulheres grávidas à paralisia

facial tem sido atribuída ao alto conteúdo do fluído extracelular e características de

imunossupressão na gravidez. Casos de paralisia de Bell no terceiro trimestre de gravidez ou

no período puerperal são relatados. História familiar é notada em 10% dos casos, assim como

existem relatos esporádicos de famílias com vários indivíduos afetados. No entanto, isto é

insuficiente para se determinar, de forma conclusiva, se há influência genética. Para

Ribeiro(2000), existem outras causas prováveis da paralisia de Bell além da inflamação, como

por exemplo: isquemia, tumores, lúpus, etc. Raramente verifica-se uma paralisia de Bell

bilateral, isto é, que afeta ambos os nervos do par facial, quando acontece é provocado por:

leucemia, sarcoidose, síndrome de Guillain-Barré, etc. Segundo O’Sullivan (1993), a

paralisia facial idiopática pode surgir em indivíduos infectados pelo HIV em qualquer estágio,

porém principalmente na soroconversão, Nos estágios I e II com maior frequência encontra-se

a paralisia facial periférica e síndrome de Guillain-Barré, já nos estágios III e IV, com o

declínio na imunidade celular, observam-se a paralisia facial pelo herpes zoster e a neuropatia

periférica crônica difusa.

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3.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA

No doente com PFP deve ser avaliado o tónus muscular, devendo observar-se os diferentes

aspectos:

a) Abolição das rugas frontais;

b) Queda da extremidade da sobrancelha;

c) Desvio do nariz em vírgula (relativamente à hemiface sã);

d) Abolição do sulco nasogeniano;

e) Abolição do sulco nasolabial;

f) Desvio da comissura labial;

g) Bochecha deprimida em saco;

Para classificar o tónus podem usar-se os seguintes valores: -2 hipotonia, -1 atonia, 0

normalidade, +1 hipertonia, + contratura. Deve identificar a presença de hipertonias e

sincinésias. As sincinésias não movimentos desejados que acompanham movimentos

desejados. São exemplos de Sincinésias:

a) Sobrancelha – bochecha ( com elevação voluntária da sobrancelha há elevação involuntária

da comissura labial.

b) Ocular – oral (com o encerramento palpebral voluntário há elevação involuntária da

comissura labial).

c) Bochecha – mento ou pescoço (com o sorriso ou assobio voluntários há depressão

involuntária do mento e/ou contração do pescoço).

d) Bochecha- oral (com o sorriso voluntário há contração involuntária do orbicular dos lábios

e/ou depressor da comissura labial).

Em alguns doentes pode verificar-se mesmo a presença de um espasmo da hemiface

(contrações rápidas irregulares). Deve testar-se a sensibilidade dos territórios do nervo facial,

nomeadamente na prática, a porção externa do canal auditivo externo e os 2/3 anteriores da

língua. A avaliação do gosto é feita com a colocação de uma pequena quantidade de sal,

açúcar ou sumo de limão na língua.

Sistema de House-Brackman

I - Normal

II - Desfiguração ligeira;

- Pequena deformidade só detectável em inspeção cuidadosa;

- Olho fecha completamente com esforço mínimo;

- Boca tem uma ligeira assimetria com o sorriso forçado;

- Ligeira sincinésia(s). Sem espasmo ou contratura;

III - Disfunção moderada

- Paralisia evidente mas não desfigurante;

- Olho encerra completamente;

- Boca com desvio evidente com movimento esforçado;

- Sincinésia(s) óbvia(s) mas não desfigurante(s);

IV - Disfunção moderada a grave

- Paralisia bem evidente, com assimetria desfigurante;

- Boca não fecha completamente. Há Sinal de Bell;

- Boca com assimetria com movimento;

- Há sincinésias graves, movimento em massa e espasmo;

V - Disfunção Grave

- Não há quase movimento perceptível do lado afetado;

- Olho não fecha completamente ligeiro e assimétrico;

- Sincinésias, contratura ou espasmo geralmente ausentes;

VI - Paralisia Total – Não há qualquer movimento, espasmo ou contratura;

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3.2 TRATAMENTO

Segundo Matos (2011),o tratamento engloba a terapêutica farmacológica, a reeducação, os

métodos físicos e a cirurgia. Abaixo destacam-se os seguintes tratamentos:

a) Farmacoterapia: As orientações internacionais para o tratamento farmacológico,

nomeadamente preconizadas pela American Academy of Neurology, são os seguintes:

b) Corticoterapia: (recomendação grau B) deve ser iniciada precocemente – Prednisona ou

prednisolona (1 mg/kg/dia durante 10 dias) ou Hidrocortisona (1 g/dia durante oito dias)

c) Aciclovir (recomendação grau C): deve ser iniciada precocemente (400mg 5x/dia ou 800

mg 3x/dia durante 10 dias). Uma alternativa a considerar é o Valaciclovir (1g 2 a 3x/dia

durante sete dias). O antiviral deve ser feito em associação com corticosteroide.

d) Proteção ocular

Uma ação prioritária é a proteção da córnea e preservação da visão. Recomenda-se o uso de

óculos escuros para proteção dos raios solares e efeito traumático do vento. A lubrificação

ocular deve ser feita com o uso de um lubrificante ocular e de lágrimas artificiais. Deve ser

feita a oclusão ocular noturna com um penso adesivo antialérgico poroso (exemplos – para

encerramento da pálpebra superior; para evitar ou suportar o ectrópion).

Durante a fisioterapia deve-se procurar o equilíbrio entre os músculos agonistas e

antagonistas, para esta realização pode ser utilizada a pressão digital, a qual favorece a

dissociação dos movimentos da parte inferior e superior da face. O prognóstico de cada caso

vai depender da cooperação do paciente, tipo da lesão, extensão da lesão e intervenções

prévias.

No tratamento a longo prazo podem ter que ser equacionadas medidas de proteção cirúrgicas

quando não encerramento palpebral espontâneo como tarsorrafia cantoplastia lateral oi

implante de peso de ouro.

e) Reeducação Neuromuscular;

A reeducação neuromuscular visa facilitar a atividade muscular em padrões funcionais de

movimento e expressões faciais e suprimir a atividade muscular anormal que interfere com a

função facial. Os tratamentos são ajustados aos sinais e sintomas de disfunção neuromuscular

específicos do doente. Os tratamentos diferem marcadamente quando há um problema de

fraqueza muscular ou quando há hipertonia e sincinérsias.

Os músculos faciais têm uma capacidade limitada de proporcionar feedback, pois tem poucos

receptores intrínsecos que possam facultar informação proprioceptiva do Sistema Nervoso

Central. A reeducação neuromuscular assistida pelo feedback do espelho ou pelo

eletromiograma (EMG) de superfície está associada a melhores resultados do que o

tratamento tradicional (repetições de expressões faciais comuns, massagem suave e

eletroterapia). Segundo Zinezi (2005), a estimulação neuromuscular, ou eletroestimulação, é

uma técnica que favorece o fortalecimento muscular baseada na estimulação dos ramos

intramusculares dos motoneurônios, que induzem a contração muscular, a membrana nervosa

despolarizada gera potenciais de ação nos motoneurônios que resulta na contração muscular,

aumento do metabolismo muscular, liberação de metabólicos, maior oxigenação, dilatação de

arteríolas e aumento da irrigação sanguínea no músculo. Existem evidências que a

musculatura facial desnervada pode responder a estimulação elétrica e produzir resultados

significativos, inclusive na fase crônica. O estímulo elétrico é importante na recuperação ,

pois os músculos faciais têm poucas fibras por unidade motora, são delicados e fibrosam com

maior rapidez que outros músculos maiores . Atualmente, tem-se utilizado correntes pulsáteis,

de baixa e médias frequências e com duração de pulsos larga; a corrente direta interrompida

tem como função excitar diretamente as fibras musculares desnervadas.

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3.3. TÉCNICAS DE TRATAMENTO

a) Técnicas de estimulação – vibrações curtas e mantidas sobre a massa do músculo com as

polpas digitais; percussões curtas com as polpas digitais e com cubo de gelo (envolto em

toalha protetora).

b) Técnica de Suporte Passivo – fazer o movimento desejado usando a três dedos, que depois

são retirados, enquanto o doente tenta manter a contração.

c) Treino da Mímica Facial – treino do uso e controle de um músculo ou grupo muscular

isoladamente. Dá-se a instrução ao doente para praticar o movimento desejado enquanto olha

para o espelho ou é usado o EMG de superfície (biofeedback). Inicialmente p doente deve

treinar o movimento desejado bilateralmente, observando a hemiface não afetada. A inscrição

de pequenas marcas/ pontos na pele podem ser boas pistas visuais. Com o treino vão sendo

sugeridas variações de velocidade, força, número de repetições e intervalos de descanso.

Depois quando os exercícios já estão rotinados, é aconselhado alternar o uso do espelho com a

realização dos mesmos exercícios sem espelho, para evitar a sobre dependência do mesmo.

d) Técnica de Controle do reflexo de Bell – focar um objeto a 30 cm colocado em frente e

abaixo (tentar encerrar os olhos) e em cima (tentar levantar a pálpebra superior).

e) Exercícios de Fortalecimento Muscular – exercícios repetidos e de maior amplitude dos

músculos afetados. Nos exercícios resistidos é aplicada resistência manual em direção oposta

ao movimento pretendido.

f) Técnicas de relaxamento muscular

g) Automassagem: com a mão contralateral à hemiface par ética o doente faz massagem em

direção oposta ao repuxamento muscular; na região malar, geniana e peri oral o polegar é

introduzida na cavidade oral e usado em oponência aos segundos e terceiros dedos localizados

no exterior; os movimentos devem ser lentos e suaves. O fisioterapeuta também pode fazer

massagem endobucal, usando o segundo dedo no interior da cavidade oral e o polegar no

exterior mantendo os músculos em posição de estiramento.

h)Exercícios de contração-relaxamento (jacobsen): contração mantida (3-5 seg) de músculos

faciais específicos, seguida de relaxamento afetada.

i) Palmopercussões sobre a hemiface afetada;

j) Técnica de Alongamento Passivo: usadas nos músculos orais ou periorais, agarrando o

músculo alvo na sua origem e manter tração durante 30 segundos.

k) Técnicas de Controlo de Sincinésias: é feito o movimento desejado lentamente e com

pequena amplitude, enquanto se previne ou liberta da contração sincinética não desejada.

Quando conseguido, o movimento é treinado com maior velocidade e força. Exemplos:

Exercícios Olho-Boca (fechar os olhos enquanto mantém a bochecha estirada com pressão

digital dos primeiros três de dos) e Exercícios Boca-Olho (fechar a boca, enquanto mantem

pressão digital sobre o sulco nasogeniano com o indicador e tenta controlar o olho

homolateral).

L) Facilitação Neuromuscular (FNM) – usa os princípios do reflexo do estiramento e da

resistência para promover a atividade e aumentar a força muscular dos músculos da face. A

pressão e resistência adequadas têm em vista facilitar o movimento. Alguns dos princípios

gerais no tratamento da face são: os movimentos faciais são exercitados com tarefas

funcionais (faça-se surpreendido) ; existem duas áreas faciais gerais (os olhos e fronte e a

boca e a mandíbula; o nariz trabalha em ambas as áreas); a face deve ser tratada

bilateralmente (primeiramente pretende-se simetria); os músculos faciais devem trabalhar

contra a gravidade (este aspecto deve ser tido em conta quando se escolhe uma posição para o

tratamento); o espelho pode ajudar o doente a controlar os movimentos. Na propriocepção

neuromuscular funcional é efetuada uma resistência e um estiramento prévio ao movimento

11

muscular que se pretende que o doente faça e dá-se, de seguida, ordem para o movimento que

se liberta a resistência no sentido do mesmo. De acordo com Adler, (1999), o principal

objetivo deste método visa reintegrar de forma harmoniosa as ações geradas do sistema

nervoso central, da cinesiologia e do aprendizado motor. Os padrões utilizados neste tipo de

tratamento visam induzir o doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se

obtenha a irradiação do impulso nervoso.

Este método, designado de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, promove e acelera as

respostas dos mecanismos neuromusculares através da Estimulação dos receptores.

Facilitação: Em Biologia, significa aceleração de um processo natural, na Reabilitação, visa à

melhoria do movimento e em Fisiologia, diminui a resistência ao impulso nervoso nas

sinapses. Na Reabilitação a facilitação significa inibição.

Neuromuscular: Este método utiliza sempre a unidade motora (motoneurônios mais as fibras

musculares por ele inervadas).

Proprioceptiva: Usa a estimulação dos receptores proprioceptivos, embora utilize todos os

outros receptores.

3.4. ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO POR PROBLEMA

Há estratégias de tratamento especificas para os diferentes problemas:

a) Diminuição da Força Muscular – Técnicas de estimulação (ex. vibração, cubo de gelo),

técnica de suporte passivo, exercícios de fortalecimento.

b) Persa de Controle Motor Isololado – Treino de mímica facial com espelho ou biofeedback,

educação do doente.

c) Hipertonia – Alongamento passivo, automassagem exercícios de contração- relaxamento

(jacobsen).

d) Sincinésias – Técnicas de controle de sincinésias.

4. METODOLOGIA

Esta pesquisa se caracteriza como uma pesquisa bibliográfica, de caráter investigatório, que

evidenciou as informações de maior relevância para esta revisão. As palavras-chave utilizadas

foram: paralisia facial periférica, paralisia de Bell, fisioterapia na paralisia facial,

cinesioterapia na paralisia facial, reabilitação em sequelas da paralisia facial periférica. Para

estruturação foram consultados artigos científicos, sites encontrados nas bases de dados

Scielo, Medline e Lilacs nos idiomas português, inglês, revistas científicas, monografias e

livros, para fortalecimento de conceitos relacionados a cinesioterapia.

Foram revisados artigos sobre eletroterapia, neuroreabilitação, epidemiologia, estudo de caso,

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

O presente trabalho encontrou resultados significantes com a cinesioterapia. A fisioterapia

dispõe de recursos para intervir com o objetivo principal de restabelecer a função o trofismo

muscular nas diversas fases de evolução: flácida, de recuperação parcial ou de sequelas

(hipertonias ou sincinesias, sendo que os principais procedimentos utilizados são a

massoterapia de relaxamento na hemiface não comprometida, a massoterapia de estimulação

na hemiface paralisada e cinesioterapia e outros).

A cinesioterapia constitui-se de exercícios de mímica facial e reeducação da musculatura com

o objetivo principal de restabelecer a função muscular e reduzir as sincinesias. O biofeedback

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terapêutico facilita a conscientização visual do paciente através dos recursos como comando

verbal, um espelho. Essa terapia utiliza as técnicas de movimento que enfatizam a mímica

facial, gerando um novo fluxo de informações sobre a atividade que está sendo realizada e,

dessa forma, o indivíduo conscientiza-se de todos os músculos afetados, aperfeiçoando o

controle voluntário sobre ela. A melhora da atividade motora voluntária baseia-se no

mecanismo de plasticidade do sistema nervoso central. O espelho é um recurso de baixo

custo e fácil aquisição, que permite a realização adequada de exercícios e a correção de

movimentos inapropriados, pode ser utilizado em associação às técnicas de biofeedback.

Através desta pesquisa, tornou-se claro que a cinesioterapia é eficaz para minimizar e evitar as

sequelas da paralisia periférica, sabendo que o quanto antes iniciar a terapia, maiores são as

possibilidades de recuperação.

Dados confirmados em estudos de teóricos que constataram a eficácia da cinesioterapia ajuda

a prevenir deformidades decorrentes da patologia e melhorar a qualidade de vida desses

pacientes, até mesmo em atividades simples como fechar bem o olho ou mastigar. Várias são

as técnicas que podem ser utilizadas, as quais, além de simples são de baixo custo para o

profissional e paciente, podendo se realizar uma aleatoriedade de exercícios fazendo usos de

apenas dois ou três tipos de materiais. Além disso, o conceito PNF, o qual proporcionará

melhora e significativa na força muscular, mobilidade da hemiface acometida e

consequentemente aumento da auto estima do paciente.

Certamente, os pacientes terão que dar continuidade após o tratamento como garantia de

sucesso do método. Através de orientações e exercícios como mímica facial onde este deve

ser realizado três vezes ao dia em frente ao espelho, garante uma eficácia no tratamento.

No presente estudo, foi observado que os recursos fisioterapêuticos mais utilizados nos

protocolos de tratamento da PFPI foram à crioterapia, exercícios de facilitação

neuromusculares proprioceptivos (FNP) e biofeedback com espelho, porém, os estudos com o

uso do biofeedback por eletromiografia apresentaram maior eficácia por obterem uma

resposta mais rápida quanto à recuperação do paciente.

Nos estudos de Matos (2001), o nervo é misto e as expressões faciais são resultado de

combinação de movimentos, onde a paralisia facial periférica na maioria dos casos é

reversível após o tratamento, ou através da cirurgia e em certos casos evoluem para sequelas,

juntamente com a terapêutica farmacológica, a reeducação, os métodos físicos e a cirurgia terá

um tratamento eficaz.

Batista (2011) reforça que as alterações apresentadas na paralisia facial são de difícil

tratamento e podem ocasionar alterações na mímica e na expressão facial, com graves

prejuízos emocionais. Para aplicar o tratamento é preciso conhecer a etiologia e o grau da

lesão para obter um melhor resultado.

Lucena (1993) confirma que a fisioterapia deve ser iniciada 10 à 12 dias após a PFB, sendo

desaconselhável inicia-la na fase aguda, pois o nervo facial encontra-se isquêmico no

momento da instalação da paralisia e edemaciado. A paralisia Facial Periférica (PFP) do tipo

idiopática, também conhecida como paralisia facial de Bell ou frigore, consiste no

acometimento do nervo facial em todo seu trajeto ou parte dele, de forma aguda, causando

paresia ou paralisia unilateral dos músculos da face, destaca Lima (2011).

A paralisia de Bell também pode ser acompanhado de edema da parótida (Síndrome de

Melkersso),desvio do globo ocular para cima e para fora, sincinergia fisiológica, de hábito

inaparente durante o oclusão palpebral normal, mas que se torna visível quando esta não se

faz, como destaca Camargo (2009).

Em dez dos artigos analisados, onde o FNP foi aplicado como tratamento, observou-se a

evolução para uma recuperação satisfatória. Formiga (2009) confirma em seus estudos que

observou-se 80% de recuperação da função facial em menos de um ano. Dados semelhantes

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foram encontrados por Peitersen (2002), em estudo que incluiu 2.570 casos, demonstrando

que 85% dos pacientes a função retornou em 3 semanas e em 15%, após 3 meses a 5 meses.

Observou ainda sequela leve em 12% dos casos, moderada em 13%, e grave em 4%.

Neste sentido, a eletroterapia tem sido abandonada em substituição ao trabalho muscular

analítico e técnicas de alongamento em virtude da possibilidade de desencadeiam sincinesias

como afirma Morgani (2007). Em recentes trabalho desenvolvido com paciente portador de

paralisia facial periférica verificou que o FNP apresenta eficácia no tratamento, onde se

observou resultado satisfatório no aumento da força muscular de alguns músculos examinados

durante o tratamento.

Portanto a pesquisa evidenciou que existem dificuldades em se analisar estudos sobre o

tratamento da PFP devido às limitações na mensuração dos resultados, assim como pela

carência de trabalhos atualizados acerca do assunto. Mesmo as escalas de avaliação propostas

para PFP apresentam a subjetividade como um problema, dificultando a análise dos resultados

do tratamento. Para que se avaliem os efeitos dos recursos fisioterápicos na PFP, é essencial

criar métodos precisos de avaliação, que permita categorizar os indivíduos de acordo com a

gravidade da patologia, adequando o tratamento às suas necessidades específicas e detectar as

mudanças ocorridas com a intervenção terapêutica. Mais estudos são necessários para se

conhecer as particularidades dos recursos utilizados frente ao tratamento da PFPI, assim como

a contribuição por parte dos Fisioterapeutas de novas pesquisas de cunho científicos para a

elaboração de protocolos de tratamento a que venham garantir a eficácia da reabilitação dessa

alteração neurológica.

6. CONCLUSÃO

A fisioterapia tem importante papel como opção de tratamento nos casos de Paralisia Facial

Periférica, uma vez que ajuda a prevenir possíveis sequelas e deformidades decorrentes da

patologia. O conhecimento dos aspectos clínicos e etiológicos da paralisia facial periférica,

bem como das modalidades terapêuticas empregadas, são de fundamental importância para

que o fisioterapeuta possa reconhecer a doença, o nível da lesão e tratá-la adequadamente.

Além disso, as controvérsias sobre os agentes causais exigem que os profissionais estejam

atentos aos novos estudos e descobertas, a fim de que o manejo do paciente seja eficaz,

garantindo-lhe melhor qualidade de vida.

As alterações funcionais da musculatura facial afetam a saúde psicológica do paciente, pois a

face é a principal fonte de expressão emocional. É importante que o Fisioterapeuta conheça

bem a patologia, sabendo analisar as consequências físicas e emocionais do paciente, que

reage com ansiedade ao tratamento depositando confiança nas habilidades do profissional que

o assiste.

Existem muitos recursos dentro da fisioterapia para o tratamento da paralisia facial periférica,

sendo que todos possuem bons resultados, porém são necessários estudos mais sistemáticos

de comparação de um recurso com outro e que sejam descritos de forma que possam ser

novamente aplicados para se obter resultados mais fidedignos. Portanto o tratamento paralisia

facial periférica ainda é um campo a ser explorado na área da pesquisa, mas certamente esta

pesquisa facilitará aplicar as técnicas no campo da fisioterapia, permitindo o sucesso dos

pacientes em tratamento.

Através desta pesquisa, que teve como objetivo mostrar a cinesioterapia aplicada a paralisia

facial, pode se concluir que, devemos ampliar esta pesquisa no sentido do conhecimento

completo do que realmente acontece quando ocorre a paralisia do nervo facial, como

elementos essenciais para a localização do nível da lesão e sequência de perda de força da

musculatura da mímica facial.

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Independente da causa, a paralisia facial periférica apresenta-se como um problema

devastador, pois a mesma acarreta desde a descoordenação oral – motora da mastigação e da

fala, perda da expressão facial, fraqueza da musculatura e assimetria facial. Neste estudo ficou

comprovado que a cinesioterapia apresenta resultados no tratamento da paralisia facial, na

qual existe melhora visível na força muscular da assimetria facial e consequentemente

aumento da autoestima do paciente.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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