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BIO CURSOS
Pós-Graduação em Fisioterapia Intensiva
Maira Manuele Aguiar da Silva
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA FASE I E II NA REABILITAÇÃO CARDÍACA EM
PACIENTES APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO –
REVISÃO DE LITERATURA.
Manaus
2016
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Maira Manuele Aguiar da Silva
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA FASE I E II NA REABILITAÇÃO CARDÍACA EM
PACIENTES APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO –
REVISÃO DE LITERATURA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Pós Graduação em Fisioterapia Intensiva, como pré
requisito para a obtenção de Título de Especialista,
sob a Orientação do Professor(a): Dayana Priscila
Maia Mejia.
Manaus
2016
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Atuação fisioterapêutica na fase I e II na reabilitação cardíaca em pacientes após
cirurgia de revascularização do miocárdio – Revisão de Literatura.
Maira Manuele Aguiar da Silva1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Fisioterapia Intensiva – Faculdade Faserra
Resumo: A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é hoje uma
intervenção frequente para indivíduos com insuficiência coronariana. A fisioterapia possui
um papel fundamental no processo de reabilitação cardíaca (RC). A RC é o somatório das
atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatias, condições
física, mental e social, fazendo-os reconquistar uma posição normal na comunidade e levar
uma vida ativa e produtiva. O estudo trata-se de uma revisão literária realizada através de
consulta às Bases de Dados: MEDLINE, LILACS e SciELO. Tem como objetivo elucidar a
atuação do fisioterapeuta na fase 1 e 2 com esses pacientes. Para a realização da pesquisa
foram utilizados os seguintes termos referente ao assunto: “Revascularização do
Miocárdio”, “Reabilitação Cardíaca”, “Conduta Fisioterapêutica”, no período de 2004 a
2016. A revisão evidenciou que a fisioterapia é altamente importante no contexto de auxiliar
os pacientes de revascularização do miocárdio e que são necessários estudos que afirmem a
atuação do fisioterapeuta.
1. Introdução
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é hoje uma intervenção
frequente para indivíduos com insuficiência coronariana. ¹
A operação tem por objetivo, proporcionar ao indivíduo o retorno às suas atividades
normais, preservar a função do miocárdio, melhorar a qualidade de vida de pacientes com
sintomas anginosos, elevar a sobrevida de alguns subgrupos, sobretudo daqueles com alto
risco. ²
A fisioterapia possui um papel fundamental no processo de reabilitação cardíaca
(RC). A RC é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de
cardiopatias, condições física, mental e social, fazendo-os reconquistar uma posição normal
na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva. ³
1. Fisioterapeuta. Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva na Instituição Bio Cursos em Manaus, Amazonas.
2. Orientadora: Fisioterapeuta, professora orientadora na Instituição Bio Cursos em Manaus, Amazonas.
4
Os tratamentos fisioterapêuticos baseiam-se em procedimentos simples, e que
auxiliam os pacientes tenham alta hospitalar precocemente após a cirurgia, sem a perda da
capacidade funcional. 4
Com essas afirmativas, essa revisão de literatura tem como objetivo elucidar as
melhorias que a fisioterapia fornece, enfatizando a fase I e II, e ressaltar sua importância na
reabilitação cardíaca com esses pacientes.
2. Fundamentação Teórica
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), há mais de duas décadas,
possibilitou nova e eficaz terapêutica a pacientes com doença aterosclerótica avançada, com
alívio sintomático em grande número de pacientes e aumento de sobrevida em alguns
subgrupos. 5
A CRM é a restauração do transporte sanguíneo através de um conduto, realizada em
pacientes com insuficiência cardíaca, consequência da irrigação sanguínea ao miocárdio
causada pela obstrução aterosclerótica de artérias coronarianas. 6
O procedimento foi desenvolvido em 1960 e causou um grande impacto e mudanças
no tratamento do doente arterial coronariana. A cirurgia é uma opção com indicações precisas
e com bons resultados a médio e longo prazo, proporcionando a remissão dos sintomas
anginosos e contribuindo para o aumento da expectativa de vida e melhora da qualidade de
vida de pacientes portadores da doença. 2,7
As síndromes coronarianas podem ser definidas como indicativo cirúrgico são:
Angina estável crônica - Angina que pode ser tratada com medicação oral e/ou procedimento
transcutâneo; Angina instável - Angina na presença de isquemia miocárdica, a qual necessita
internação hospitalar e uso de medicação intravenosa; Instabilidade hemodinâmica - (edema
agudo de pulmão, hipotensão e insuficiência mitral); Angina em repouso com alteração do
segmento ST-T- De, no mínimo, 1mm e disfunção ventricular esquerda preexistente; Infarto
do miocárdio - Infarto transmural; Infarto subendocárdico - Com evidências de necrose
miocárdica e ECG sem novas ondas “Q”; Choque cardiogênico - Caracterizado pela pressão
sistólica < 80mmHg, PVC > 20mmHg, índice cardíaco < 1,8 l/min/m², com necessidade do
uso de drogas inotrópicas e balão intra-aórtico no momento da cirurgia, para manter a pressão
sistólica > 80mmHg.8
O procedimento cirúrgico de revascularização do miocárdio, pode levar a algumas
complicações, como a reação inflamatória sistêmica, hemodiluição, hipotermia e diminuição
do débito cardíaco, do fluxo urinário e também da complacência pulmonar. A diminuição da
5
capacidade pulmonar total e de suas subdivisões são devido à depressão do movimento
respiratório causada tanto pela anestesia quanto pela técnica cirúrgica.4, 9
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a reabilitação
cardiovascular é o conjunto de atividades necessárias para assegurar às pessoas com doenças
cardiovasculares condição física, mental e social ótima, que lhes permita ocupar pelos seus
próprios meios um lugar tão normal quanto seja possível na sociedade.10
Os pacientes aptos para a reabilitação cardiovascular são aqueles que apresentam
pelo menos um dos seguintes quadros cardiovasculares, como: Infarto agudo do miocárdio
(IAM)/Síndrome coronariana aguda (SCA); Cirurgia de revascularização miocárdica;
Angioplastia coronária; Angina estável; Reparação ou troca valvular; Transplante cardíaco ou
cardiopulmonar; Insuficiência cardíaca crônica; Doença vascular periférica; Doença coronária
assintomática; Pacientes com alto risco de doença cardiovascular.10
A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de
pacientes com doenças cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento
cardiovascular e independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação
das atividades de vida diária. 4,11.
A Fisioterapia possui um papel fundamental no processo da reabilitação cardíaca, na
fase 1, o fisioterapeuta deve trabalhar com exercícios físicos de baixa intensidade e também
educar o paciente quanto os fatores de risco associados. Na fase 2, o programa das atividades
deve ser individualizado, em termos de intensidade, duração, frequência e modalidade de
treinamento em progressão dos exercícios.12
A fisioterapia motora tem grande significado para o desenvolvimento da capacidade
respiratória, procurando evitar atelectasias, tromboembolismo e alterações venosas no
membro inferior. A mobilização precoce reduz os efeitos prejudiciais do repouso no leito e
maximiza a velocidade em que as atividades habituais podem ser reassumidas. 12
3. Metodologia
O presente estudo trata-se de uma revisão literária realizada através de consulta às
Bases de Dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE),
Literatura Latino Americano do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific
Eletronic Library Online (SciELO). Para a realização da pesquisa foram utilizados os
seguintes termos referente ao assunto: “Revascularização do Miocárdio”, “Reabilitação
Cardíaca”, “Conduta Fisioterapêutica”.
6
Foram apreciados artigos científicos de língua portuguesa publicados no período de
2004 a 2016. Artigos que envolviam estudos randomizados, estudos que envolviam as
palavras chaves, juntamente com programas de reabilitação pertinentes ao tema.
Para a seleção dos artigos, primeiramente, foi realizada a leitura dos resumos
resultantes das pesquisas às bases de dados. Foram obtidos aqueles considerados relevantes. E
após a análise foram estabelecidas uma tabela para melhor apresentar os resultados.
4. Resultados e Discussão.
Através das buscas nos bancos de dados citados anteriormente, foram encontrados 87
artigos voltado com o tema e usando a palavra-chave: “Revascularização do Miocárdio”,
“Reabilitação Cardíaca” e “Conduta Fisioterapêutica”. Porém de acordo com os critérios de
inclusão, artigos de 2004 a dias atuais e temas que enfatizavam protocolos e atuação do
fisioterapeuta na fase 1 e 2, foram pré-selecionados 22 artigos. Foram excluídos 14 artigos,
pois seus dados eram repetitivos. Totalizando 08 artigos para discussão. Como mostra a tabela
abaixo.
AUTOR E ANO ESTUDO RESULTADO
Bertol Et Al, 2008 Fisioterapia convencional versus
terapia EPAP no pós operatório de
revascularização do miocárdio.
A terapia no EPAP associada a
Fisioterapia convencional
respiratória não demonstrou
superioridade no pós-operatório
de forma imediata.
Renault Et Al, 2009 Exercícios de respiração profunda
e espirometria de incentivo no pós-
operatório de revascularização do
miocárdio.
Não houve diferença significativa
nas pressões respiratórias
máximas, variáveis expirométricas
e saturação de ox entre pacientes
submetidos a exercícios de
respiração profunda e
espirometria de incentivo.
Garbossa Et Al, 2009 Efeito de orientações
fisioterapêuticas sobre a ansiedade
de pacientes submetidos a cirurgia
de revascularização do miocárdio.
Com as orientações, os escores de
ansiedade foram mais baixos antes
da cirurgia. E os pacientes que
foram orientados após cirurgia,
tiveram menos tempo internados.
Hinterholz Et Al, 2011 Fisioterapia respiratória pré-
operatória (exercícios metabólicos,
respiratórios e treino muscular
Não houve diferença nas medidas
de força muscular respiratório e
ventilometria no pré e pós,
7
respiratório, com manobras de
reexpansão pulmonar,
espirometria de incentivo e
treinamento muscular com o
Threshold.
comparado ao grupo controle.
Matheus Et Al, 2012 Treinamento muscular melhora
volume corrente e a capacidade
vital pós-operatório (Uso do
Thresould e fisioterapia
convencional).
Redução significativa em todas as
variáveis mensuradas no pós-
operatório, comparado ao pré-
operatório.
Zangerdano Et Al, 2013 Efeito da inspirometria de
incentivo a fluxo
O incentivador respiratório a fluxo
associado a restauração das
capacidades vitais não é tão
efetivo. Porém, a fisioterapia
respiratória se mostrou efetivo na
manutenção do volume corrente e
do volume minuto após a cirurgia.
Rocha Et Al, 2013 Variáveis cardiorrespiratória e
expansibilidade de torácica antes e
pós o uso de incentivador
respiratório no pós-operatório de
revascularização do miocárdio.
Foi eficaz na melhoria na
expansibilidade torácica, sem
interferir nas variáveis
cardiorrespiratórias. Com o
aumente da frequência respiratória
e cardíaca.
Cavalcante Et Al, 2014 Impacto da fisioterapia intensiva
no pós-operatório de
revascularização do miocárdio.
(avaliação clinico, avaliação
pulmonar e função cognitiva).
Melhora na função cognitiva no
período do pós-operatório e com
pacientes que obtiveram mais
número de sessões realizadas.
Bertol Et al1, realizou um ensaio clinico randomizado, com 54 pacientes com cirurgia
de revascularização do miocárdio. Dividiu em dois grupos: o primeiro grupo com fisioterapia
convencional (FCO) e o segundo grupo, além da FCO, com o uso do EPAP. Usando a
espirometria, vacuômetria e radiografia de torácica no pré-operatório, 2º e 6º semana de pós-
operatório. As análises de variância dos valores de espirometria e de manovacuometria
mostrou variação significativa entre os momentos pré-operatório, 2º PO e 6º PO,
independente de técnica, (p≤0,001). Todas as variáveis mostraram menores para os grupo com
terapia de EPAP, com significância estatística no 2º PO para volume expiratório forcado no
8
primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF), e no 6º PO também para a CVF e
para pressão expiratória máxima (PEM).
Há uma anormalidade na mecânica pulmonar causada pela cirurgia cardíaca, que é
caracterizado pela redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional1. A
fisioterapia é utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como:
retenção de secreções, atelectasias e pneumonia17.
Renault Et al13, realizou um estudo com 36 pacientes, sendo aplicado a ventilação
não invasiva por dois períodos de 30 minutos durante as primeiras 24 horas pós-extubação e
distribuídos em dois grupos. Um com exercício de respiração profunda (ERP) e outra com
espirômetro de incentivo de fluxo (EI). Sendo avaliado espirometria no pré-operatório e no
sétimo dia pós-operatório, e a força muscular respiratória e saturação de oxigênio no pré,
primeiro, segundo e sétimo dia do pós-operatório. Observou-se uma queda da CFV pré-
operatória e no 7º dia pós-operatório em todos os casos. Não houve diferença dos valores
referente a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado de primeiro segundo e do
pré-operatório e do 7º DPO. Sem diferença também nos valores de força da musculatura
respiratória entre o pré-operatório, 1º, 2º e 7º DPO. Quanto a saturação, não houve queda na
fase pré-operatória, porém houve queda comparado ao pré-operatório e 2º DPO, aumentou
estatisticamente comparado do 2º e 7ºDPO.
Em relação a ansiedade, Garbosa Et al7, realizou um ensaio clinico randomizado com
51 indivíduos, 27 sendo grupo controle e 24 com a utilização da intervenção. Foram avaliados
nível de ansiedade e de dor no período pré e pós-operatório. O grupo que foi utilizado a
intervenção, foram orientados sobre os procedimentos cirúrgicos e exercícios respiratórios. O
resultado é bem evidente que os pacientes orientados, quanto aos exercícios ventilatórios
fisioterapêuticos e da rotina hospitalar tiveram menores níveis de ansiedade e dor, quanto
comparado ao grupo controle. Porém no pós-operatório, todos os grupos tiveram seus níveis
de ansiedade reduzidos. Para Cavenaghi et al.17, a fisioterapia pré-operatória em cirurgia
cardíaca inclui avaliação funcional orientação dos procedimentos e a relação com a
capacidade respiratória, além de analisar os riscos de possível complicações no pós-
operatório.
Voltado para fisioterapia respiratória no pré-operatório, Hinterholtz Et Al.15, analisou
12 pacientes e dividiu em dois grupos, um de intervenção e grupo controle, e, analisaram a
força muscular com o manovacuômetro, o ventilômetro para avaliar o volume corrente (VC) e
volume minuto (VM), fizeram medições da circunferência abdominal. Não houve diferença
estatística nos valores de força respiratória e ventilometria, todos os pacientes não
9
necessitaram de ventilação não invasiva, e o grupo controle apresentou menos problemas por
possuir um maior número de sujeitos que praticavam atividades físicas antes da cirurgia.
Nesse estudo também enfatiza que intervenções diárias com pacientes de revascularização do
miocárdio, há uma melhora muito significativa, ressaltando a importância do fisioterapeuta
acompanhando esses pacientes regularmente.
De acordo com as diretrizes de reabilitação cardíaca, o estilo de vida sendentária
ocasina um risco duplamente elevadoa esses pacientes, havendo redução de 20% a 25% de
risco de morte.8
Matheus Et al.16, realizou um estudo randomizado, incluindo 47 pacientes e divididos
em dois grupos, o de controle e o de estudo, o grupo de estudo foi submetido a fisioterapia
convencional e ao treinamento muscular inspiratório com threshold e o grupo controle à
fisioterapia convencional. Foram comparadas as pressões respiratórias máximas (PIMÁX E
PEMÁX), volume corrente (VC), capacidade vital (CV) e pico de fluxo expiratório (PEAK
FLOW) no pré-operatório (Pré-OP), 1º e 3º dias de pós-operatório. Foi observado a redução
significativa em todas as variáveis mensuradas no PO1, quando comparadas ao pré-
operatório, nos dois grupos estudados, Pimáx (P<0,0001), Pemáx (P<0,0001), VC: Grupo
estudado (P<0,0004) e Grupo controle: (P< 0,0001) e CV Grupo estudado: (P<0,0001) e
Grupo controle: (P<0,0001) e peak flow (P<0,0001). No PO3, o grupo estudado apresentou
em comparação ao grupo controle, maior valor de CV, GE 1230,4 ± 477,86 ml vs. GC 919,17
± 394,47 ml (P= 0,0222) e VC Grupo estudado 608,09 ± 178,24 ml vs. Grupo controle 506,96
± 168,31 ml (P=0,0490).
Zangerolano Et al.5, que analisou o efeito da espirometria de incentivo a fluxo após
revascularização do miocárdio. Um grupo foi submetido a FRC e realizaram 3 séries de 10
repetições para cada exercício respiratório de reexpansão pulmonar. E o outro grupo realizou
a FRC com o uso do incentivador respiratório a fluxo, realizando também3 séries de 10
repetições. O resultado foi que houve um aumento significativo da FR no grupo de FRC+IR,
houve manutenção do volume corrente e volume minuto para ambos os grupos. A capacidade
vital houve redução significativa para ambos os grupos.
Rocha Et al.14, realizou um estudo com 12 pacientes sendo avaliado as variáveis 5
minutos antes e 5 depois após o uso de incentivador respiratório, realizou a orientação do
incentivador respiratório e posicionamento na sedestação no leito com elevação da cabeceira
de 60º, realizando em sequência 10 séries de 10 repetições com intervalo de 1 minuto de
descanso entre as séries. Avaliou-se então a FC, FR, PA, Spo2, expansibilidade torácica. Suas
observações demonstram que houve um aumento da FR comparado aos valores de antes e
10
após a utilização do incentivador. Houve aumento dos valores de FC também. A saturação
não houve diferenças. A PA antes a aplicação do teste foi inferior referente após a intervenção
e a expansibilidade torácica houve um aumento após o uso do incentivador.
Cavalcante Et Al.9, também analisou o impacto da fisioterapia intensiva no pós-
operatório de revascularização do miocárdio. Um estudo randomizado realizando testes de
função pulmonar e neuropsicológicos. Totalizando com 39 pacientes. 20 pacientes tendo uma
sessão de fisioterapia por dia e 19 pacientes foram submetidos a 3 sessões de fisioterapia por
dia. As alterações da função pulmonar não diferiram significativamente entre os grupos,
entretanto não ocorreu com a função neurocognitiva, que apresentou uma queda no grupo 1,
mas não no grupo 2.
5. Conclusão
Os dados demonstrados nesse estudo, mostrou que a fisioterapia tem um papel de
minimizar o dano aos pacientes que realizaram a cirurgia de revascularização do miocárdio.
Melhorando a eficiência da capacidade funcional do paciente e consequentemente
melhorando sua qualidade de vida, tendo alta hospitalar mais rápido e gerando menos custos
hospitalares.
É de extrema importância que os estudos voltado a esse tema continue sendo
realizado, com o objetivo de formular novos protocolos de reabilitação cardíaca, com o intuito
de auxiliar a área de saúde, e principalmente esses pacientes.
6. Referências
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15. HINTERHOLTZ, ROSIMERA; SILVA, MAGDA SLCD; ASSIS, REGIANE LC;
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