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PROGRAMA!DE!PÓS,GRADUAÇÃO!STRICTO!SENSU!

!MESTRADO!EM!CIÊNCIAS!DA!REABILITAÇÃO!

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FERNANDO!RAPHAEL!PINTO!GUEDES!ROGERIO!

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INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!SOBRE!O!CONTROLE!POSTURAL!E!FORÇA!

MUSCULAR!PERIFÉRICA!DE!PACIENTES!COM!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!

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Londrina7Pr!

2016! !

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FERNANDO!RAPHAEL!PINTO!GUEDES!ROGERIO!

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INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!SOBRE!O!CONTROLE!POSTURAL!E!FORÇA!

MUSCULAR!PERIFÉRICA!DE!PACIENTES!COM!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!

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Dissertação! apresentada! ao! Programa! de! Pós7

Graduação!em!Ciências! da!Reabilitação! (Programa!

Associado!entre!Universidade!Estadual!de!Londrina!

7!UEL!e!Universidade!Norte!do!Paraná!7!UNOPAR),!

como!requisito!parcial!à!obtenção!do!título!de!Mestre!

em!Ciências!da!Reabilitação.!

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Orientadora:! Profa.! Dra.! Eliane! Regina! Ferreira!

Sernache!de!Freitas!

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Londrina!!

2016! !

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FERNANDO!RAPHAEL!PINTO!GUEDES!ROGERIO!

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INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!SOBRE!O!CONTROLE!POSTURAL!E!FORÇA!

MUSCULAR!PERIFÉRICA!DE!PACIENTES!COM!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!

!

!

Dissertação! apresentada! ao! Programa! de! Pós7

Graduação!em!Ciências! da!Reabilitação! (Programa!

Associado!entre!Universidade!Estadual!de!Londrina!

[UEL]! e!Universidade!Norte! do!Paraná! [UNOPAR]),!

como!requisito!parcial!à!obtenção!do!título!de!Mestre!

em!Ciências!da!Reabilitação.!

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BANCA!EXAMINADORA!!

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___________________________________________!

Profa.!Dra.!Eliane!Regina!Ferreira!Sernache!de!Freitas!

Universidade!Norte!do!Paraná!

Orientador(a)!

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____________________________________!

Prof.!Dr.!Rodrigo!Franco!de!Oliveira!!

Universidade!Norte!do!Paraná!

Membro!interno!

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Prof.!Dr.!Carlos!Alberto!Veiga!Bruniera!

Universidade!Estadual!de!Londrina!

Membro!externo!

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Londrina,!14!de!fevereiro!de!2016.!

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Dedico! este! trabalho! a! todos! aqueles! que! sempre!

estiveram! ao! meu! lado.! Obrigado! por! tudo!! Vocês!

fazem!parte!do!meu!passado,!meu!presente!e,!com!

certeza,!continuaremos!juntos!no!futuro.!

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AGRADECIMENTOS!!!

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Agradeço!a!minha!orientadora!pela!dedicação!e!por!acreditar!na!realização!

deste!trabalho.!

Obrigado! a! minha! querida! Cárita! Mayume,! por! estar! ao! meu! lado! nos!

momentos!mais!felizes!da!minha!vida!e!não!permitir!que!os!momentos!ruins!estejam!

presentes,!obrigado!por!compreender!esta!fase!e!partilhar!sua!vida!comigo.!

Papai!e!mamãe,!vocês!sabem!o!que!vocês!representam!para!mim,!obrigado!

por!nunca!deixarem!faltar!nada!na!minha!vida.!Carinho,!atenção,!companheirismo!e!

aquele! colo! gostoso! que! somente! encontramos! no! berço! de! nossas! casas.! Dona!

Sylvia!Leminda,!você!não!é!deste!mundo!e!isso!me!deixa!muito!feliz.!Senhor!Odair!

Rogério,!você!sabe!o!quanto!lhe!amo.!

Samuel! Sardinha,! Bethovem!Machado! e! Pedrinho! Drão,! obrigado! por! me!

ajudarem!a!espairecer.!Vocês!novamente!fazem!parte!da!minha!trajetória.!

Gostaria!de!agradecer!também!a!algumas!pessoas!que!contribuíram!para!a!

execução!desse!trabalho:!obrigado!Wilson!Veronez!Neto,!Amanda!Beatriz!Antoniolli,!

aos! meus! pacientes! e! todos! aqueles! que,! de! forma! indireta,! contribuíram! para! o!

término!deste!trabalho!

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"““Quando!você!tem!uma!meta,!!

o!que!era!um!obstáculo!

!passa!a!ser!uma!etapa!!

de!um!dos!planos.”!

(Gerhard!Erich!Boehme)!

!

ROGÉRIO,! Fernando! Raphael! Pinto! Guedes.! Influência! da! cirurgia! de!revascularização! do! miocárdio! sobre! o! controle! postural! e! força! muscular!periférica! de! pacientes! com! insuficiência! cardíaca.! 2016.! 119! fl.! Dissertação!(Mestrado! em! Ciências! da! Reabilitação)! –! Universidade! Estadual! de!

Londrina/Universidade!Norte!do!Paraná,!Londrina,!2016.!!

!

RESUMO!!

Introdução:! A! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! tem! como! objetivo!restabelecer!a! integridade!do!sistema!cardiovascularm!no!entanto,!o! impacto!desse!

procedimento! pode! levar! a! um! prejuízo! no! controle! postural! e! força! muscular!

periférica.!Objetivo:!avaliar!o!impacto!da!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!sobre!o!equilíbrio! postural,! força!muscular! periférica!e! verificar! a!associação!entre!

esses! desfechos! nos!momentos! pré7operatório! e! quinto! dia! de! pós7operatório! em!

pacientes!com!insuficiência!cardíaca.!Materiais!e!Métodos:!estudo!observacional!e!transversal! realizado! com! 33! pacientes! (idade! média! de! 59,3! ±! 13,91)! com!diagnóstico!de!Insuficiência!Cardíaca!submetidos!a!cirurgia!de!revascularização!do!

miocárdio! no! período! entre! maio! de! 2014! a! julho! de! 2015.! Foram! realizados! os!

testes! de! equilíbrio! postural! em! apoio! bipodal,! em! plataforma! de! pressão,! e! força!

muscular!periférica!mediante!dinamômetria!manual.!As!avaliações!foram!realizadas!

durante!o!período!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório.!Análise!estatística:!os!dados!foram!apresentados!pela!estatística!descritiva!e!os!valores!pré7operatório!e!

quinto!dia!de!pós7operatório!foram!comparados!mediante!a!aplicação!do!teste!T!de!

student! para! amostras! pareadas! com! p! ≤! 0,05.! Para! verificar! a! associação! entre!força!muscular! de!membros! inferiores! e! o! equilíbrio! postural! utilizou7se! o! teste! de!

correlação! de! Pearson.!Resultados:! foi! observada! diferença! significativa! entre! os!valores! de! força! muscular! de! membros! superiores! de! forma! bilateral! entre! os!

momentos!avaliados! (p≤!0,05)m!entretanto,!apenas! foi!detectada!diferença!da! força!muscular! de!membros! inferiores! no!membro! esquerdo! (p≤! 0,05).! Houve! diferença!significativa!(p≤!0,05)!entre!os!parâmetros!estabilométricos!entre!os!momentos!pré7operatório! e! quinto! dia! de! pós7operatório.! Foi! encontrada! associação! entre! força!

muscular!de!membros!inferiores!e!os!valores!estabilométricos!somente!no!quinto!dia!

de! pós7operatório.!Conclusão:!a! cirurgia! de! revascularização! do!miocárdio! leva! a!uma! redução!da! força!muscular!periférica,!sendo!a! redução!mais!pronunciada!nos!

membros! superiores.! O! procedimento! acarreta! um! declínio! do! equilíbrio! postural,!

sendo! encontrada! associação! entre! força! muscular! de! membros! inferiores! e!

equilíbrio!postural!apenas!no!quinto!dia!de!pós7operatório.!

!

Palavras,chave:!Revascularização!do!miocárdio.!Cirurgia!cardíaca.!Força!muscular!periférica.!Equilíbrio!postural.!

!

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ROGÉRIO,!Fernando!Raphael!Pinto!Guedes.!Influence!of!coronary!artery!bypass!graft! surgery! on! postural! control! and! peripheral!muscle! strength! in! patients!with! heart! failure.! 2016.! 119fl.! Dissertation! (Master! in! Rehabilitation! Sciences)! 7!Londrina!State!University!/!University!of!Northern!Paraná,!Londrina,!2016.!

!

ABSTRACT!

!

Introduction:!Coronary!artery!bypass!graft!surgery!aims!to!restore!the!integrity!of!the!cardiovascular! system,! though! the! impact! of! this! procedure! can! lead! to! a! loss! in!

postural!control!and!peripheral!muscle!strength.!Objective:! to!assess! the! impact!of!coronary!artery!bypass!graft!surgery!on!postural!balance,!peripheral!muscle!strength!

and!the!association!between!these!outcomes!in!preoperative!period!and!the!fifth!day!

after!surgery!in!patients!with!heart!failure.!Materials!and!Methods:!an!observational,!cross7sectional!study!of!33!patients! (mean!age!59.3!±!13.91)!diagnosed!with!heart!

failure!undergoing!coronary!artery!bypass!surgery!between!May!2014!and!July!2015.!

Tests! of! postural! balance! on! bipedal! support! on! pressure! platform! and! peripheral!

muscle! strength! by! handgrip! were! carried! out.! The! evaluations! were! conducted!

during!the!pre7operational!period!and!the!fifth!day!after!surgery.!Statistical!analysis:!data!were!presented!by!descriptive!statistics.!Applying!the!Student!T!test! for!paired!

samples!with!p!≤!0.05!compared!pre7operational!and! fifth!day!after!surgery!valuesm!

the!Pearson!Correlation!test!assessed!the!association!between!lower!limb!muscular!

strength!and!postural!balance.!Results:! there!was!a!significant!difference!between!the! muscle! strength! values! of! upper! limbs,! bilaterally,! between! the! evaluated!

moments! (p! ≤! 0.05)m! however,! muscle! strength! of! the! lower! limbs! only! showed!

difference!in!the!left! limb!(p!≤!0.05).!There!was!a!significant!difference!(p!≤!0.05)!in!

the! stabilometric! parameters! between! the! preoperative! period! and! fifth! day! after!

surgery.! Association! between!muscle! strength! of! the! lower! limbs! and! stabilometric!

values! was! only! found! on! the! fifth! day! after! surgery.!Conclusion:! CABG! surgery!leads! to! a! reduction! in! peripheral!muscle! strength,! the!most! pronounced! reduction!

occurring!in!the!upper!limbs.!The!procedure!entails!a!decline!in!postural!balance,!as!

association!between!muscle!strength!of!lower!limbs!and!postural!balance!was!found!

only!on!the!fifth!day!after!surgery.!

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Keywords:! Myocardial! revascularization.! Cardiac! surgery.! Peripheral! muscle!strength.!Postural!balance.!

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LISTA!DE!ILUSTRAÇÕES!!!

Figura!1! !Dinamômetro!Jamar! Pg.31!

Figura!2! Dinamômetro!pneumático! Pg.32!

Figura!3! Dinamômetro!mecânico! Pg.32!

Figura!4! Dinamômetros!eletrônicos! Pg.33!

Figura!5!! Estratégias!do!tornozelo,!quadril!e!passo! Pg.40!

Figura!6!! Representação! do! modelo! de! pêndulo! invertido! do! controle!

postural!

Pg.41!

Figura!7! Análise! estabilométrica! fornecida! pelo! equipamento! de!

baropodometria!eletrônica,!Footwork!Pro!AM3,!França.!

Pg.43!

Figura!8! Plataforma!de!força!da!marca!EMG!System!do!Brasil.! Pg.44!

Figura!9! Baropodometro! eletrônico! modelo! Footwork! pro,! AMCube,!

França.!

Pg.45!

Figura!10!Teste! de! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal! sobre! o!

sistema! de! baropodometria! eletrônica! nos! indivíduos!

saudáveis!

Pg.46!

Figura!11! Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!

obtenção! do! pico! de! força! do! músculo! quadríceps! femural!

utilizando!o!dinamômetro!manual!microfet!2.!

Pg.47!

Figura!12! Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!

obtenção! do! pico! de! força! do! músculo! bíceps! braquial!

utilizando!o!dinamômetro!manual!microfet!2.!

Pg.47!

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!!

! !

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LISTA!DE!TABELAS!

!

Tabela!1! Estatística! descritiva! e! comparação! das! médias! entre! os!

grupos! GE! e! GC! em! relação! às! características!

antropométricas!

63!

Tabela!2! Estatística!descritiva,!comparação!da!média!e!percentual!de!

diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!

ao!TEPB!

63!

Tabela!3! Estatística!descritiva,!comparação!da!média!e!percentual!de!

diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!

ao!TEPU!

64!

Tabela!4! Caracterização! da! amostra! em! relação! as! variáveis!

demográficas,! antropométricas! e! diagnósticom! valores!

expressos! em! média! e! desvio7padrão! ou! números! de!

indivíduos/!porcentagem!

82!

Tabela!5! Comparação!das!médias!dos!valores!de!força!muscular!de!

membros! superiores! nos! valores! normalizados! pelo! IMC!e!

percentual! do! predito! nos! momentos! pré! e! quinto! dia! de!

pós7operatório.!

82!

Tabela!6! Comparação!das!médias!dos!valores!de!força!muscular!de!

membros! inferiores! nos! valores! normalizados! pelo! IMC! e!

percentual! do! predito! nos! momentos! pré! e! quinto! dia! de!

pós7operatório.!

83!

Tabela!7!Comparação! das! médias! dos! parâmetros! estabilométricos!

no! teste! de! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal! nos!

momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório!

83!

Tabela!8!Correlação!de!Pearson!entre!as!medidas!de!força!muscular!

e!os!parâmetros!estabilométricos!nos!momentos!pré!e!pós7

operatório!

83!

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LISTA!DE!ABREVIATURAS!E!SIGLAS!!

IC! Insuficiência!cardíaca!

CRM! Cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!

AHA! American!Heart!Association!

OMS! Organização!Mundial!de!Saúde!

FEVE! Fração!de!ejeção!do!ventrículo!esquerdo!

VE! Ventrículo!esquerdo!

ICFEP! Insuficiência!cardíaca!com!função!sistólica!preservada!

NYHA! New$York$Heart$Association$ACC/AHA! American$ College$ of$ Cardiology$ Foundation$ and$ American$ Heart$

Association$SNS! Sistema!nervoso!simpático!

DPOC! Doença!pulmonar!obstrutiva!crônica!

TNF7!α! Fator!de!necrose!tumoral!alfa!

IL71β! Interleucina71beta!

ROS! Moléculas!reativas!de!oxigênio!

CG!

CoP!

APA!

APR!

FRS!

TEPB!

TEPU!

ACMS!

Centro!de!gravidade!

Centro!de!pressão!

Ajustes!posturais!antecipatórios!

Ajustes!posturais!reativos!

Força!de!Reação!ao!Solo!

Teste!de!equilíbrio!postural!na!condição!bipodal!

Teste!de!equilíbrio!postural!na!condição!unipodal!!

American!College!Sports!and!Medicine!

!

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SUMÁRIO!!

1! INTRODUÇÃO!.....................................................................................................!13!2! OBJETIVOS!........................................................................................................!15!2.1! Objetivo!Geral!.................................................................................................!15!2.2! Objetivos!Específicos!....................................................................................!15!3! REVISÃO!DE!LITERATURA!–!CONTEXTUALIZAÇãO!.....................................!16!3.1! Insuficiência!Cardíaca!(IC)!.............................................................................!16!3.1.1! Aspectos!epidemiológicos!da!insuficiência!cardíaca!..............................!17!3.1.2! Classificação!diagnóstica!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!........................!18!3.1.3! Fisiopatologia!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!............................................!22!4! !FORÇA!MUSCULAR………………………………………………………………….24!!4.1!!Comprometimento!muscular!periférico!associado!à!insuficiência!cardíaca

!............................................................................................................................!25!4.2! Fatores!Etiológicos!Contribuintes!para!as!Alterações!Musculoesqueléticas!..............................................................................................!27!4.2.1! Descondicionamento!físico!e!desnutrição!na!IC!......................................!27!4.2.2! Hipoperfusão!tecidual!e!hipóxia!na!IC!.......................................................!28!4.2.3! Desequilíbrio!entre!catabolismo/anabolismo,!processo!inflamatório!

crônico!e!estresse!oxidativo!na!IC!............................................................!28!4.3!!!!!!!Análise!da!força!muscular!pelo!método!da!dinamometria.......................30!

5!!!!!!CIRURGIA!CARDÍACA.......................................................................................34!!

6!!!!!CONTROLE!POSTURAL!...................................................................................35!

6.1! Controle!Postural!no!Paciente!com!Insuficiência!Cardíaca!.......................!37!6.1.1! Estratégias!de!controle!postural!................................................................!39!6.2!Análise!do!Controle!Postural!mediante!Avaliação!Estabilométrica!.............!42!7! Ilustrações!.......................................................................................................!46!8! ARTIGOS!.............................................................................................................!48!INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!E!SUA!INFLUÊNCIA!NO!EQUILÍBRIO!!

POSTURAL!........................................................................................................!48!INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!VIA!

ESTERNOTOMIA!MEDIANA!SOBRE!O!EQUILÍBRIO!POSTURAL!E!FORÇA!MUSCULAR!PERIFÉRICA!.................................................................................!65!

9! CONCLUSÃO!GERAL!........................................................................................!84!REFERÊNCIAS!.........................................................................................................!85!APÊNDICES..............................................................................................................!98!APÊNDICE!A,!Termo!de!Consentimento!Livre!e!esclarecido!.............................!98!APÊNDICE!B!,!Ficha!de!avaliação!da!plataforma!de!Baropodometria!.............!100!APÊNDICE!C!,!Ficha!de!avaliação!da!Dinamometria!.........................................!101!ANEXOS!.................................................................................................................!102!

!

ANEXO!A!,!Pareceres!do!Comitê!de!Ética!em!Pesquisa!...................................!102!ANEXO!B!,!Normas!de!formatação!do!periódico!,!ARQUIVOS!BRASILEIROS!!

DE!CARDIOLOGIA!...........................................................................................!104!ANEXO!C!,!Normas!de!formatação!do!periódico,!FISIOTERAPIA!E!PESQUISA

!..........................................................................................................................!112!!

!

!

!

!13!

1! INTRODUÇÃO!!

!

A! insuficiência! cardíaca! (IC)! é! uma! doença! progressiva! e! altamente!

debilitante! nos! aspectos! relacionados! à! funcionalidade! e! qualidade! de! vida! dos!

pacientes!(KIM!et!al.,!2015).!Sua!fisiopatologia!envolve!a!redução!do!débito!cardíaco!

em!repouso!ou!durante!o!exercício,!com!subsequente! fração!de!ejeção!reduzida!e!

mecanismos! cardiovasculares! compensatórios! como! reação! hemodinâmica! de!

defesa,! resposta! inflamatória!persistente!e!hipertrofia!miocárdica.!Essas!alterações!

desencadeiam! uma! cascata! de! reações! que! levam! ao! comprometimento! de!

múltiplos!sistemas!orgânicos!(PIEPOLI!et!al.,!2010m!SPEE!et!al.,!2015).!

Tem!sido!demonstrado!que!pacientes!com!IC!apresentam!fraqueza!muscular!

periférica! e! respiratória,! dispneia,! fadiga! precoce,! redução! da! capacidade! de!

exercício!e!caquexia!(POOLE!et!al.,!2012m!THEANDER!et!al.,!2014).!Provavelmente!

essas! características! estejam! atreladas! a! fatores! etiológicos! como! a! hipoxemia,!

stress! oxidativo,! atrofia! por! desuso,! depleção! nutricional! e! inflamação! sistêmica!

(GOSKER!et!al.,!2000).!A!combinação!desses!mecanismos!exerce!impacto!negativo!

sobre!suas!atividades!de!vida!diária,!acarretando!descondicionamento! físico,!pobre!

aderência! a! programas! de! reabilitação! e! inatividade! física! (SHOEMAKER! et! al.,!

2013).!Embora!esses!fatores!estejam!bem!estabelecidos!na!literatura,!parece!haver!

uma! lacuna! no! que! diz! respeito! ao! impacto! da! IC! sobre! o! sistema! de! controle!

postural.!

A! capacidade! de! manter! o! equilíbrio! postural! é! uma! característica!

fundamental!para!a!realização!das!atividades!de!vida!diária!de!forma!independente!e!

satisfatória,! colaborando! com! a! mobilidade! funcional! e! prevenindo! as! quedas!

(NASHER,! 1993m! HORAK,! 2006).! Por! outro! lado,! alterações! na! capacidade! de!

equilíbrio! estão! fortemente! atreladas! ao! risco! aumentado! de! quedas! com!

subsequente! aumento! das! taxas! de! mortalidade! e! maior! taxa! de! internação!

hospitalar!(THEANDER,!2014).!

Grande! parte! das! investigações! acerca! dos! comprometimentos! funcionais!

em!pacientes!com!IC!está!focada!nas!modificações!da!capacidade!funcional!e!força!

muscular! (ANDERSEN! et! al.,! 2015m! KEYHANI! et! al.,! 2013m! MUIR! et! al.,! 2013m!

SHOEMAKER! et! al.,! 2013)! sendo! a! relação! da! IC! com! alterações! no! equilíbrio!

postural! pouco! estabelecida! na! literatura.! Diversos! fatores! alteram! o! equilíbrio!

postural,!como!o!nível!de!atividade!física,!idade,!fadiga,!força!muscular!e!capacidade!

!14!

de! exercício! (FREITAS! et! al.,! 2013m! BRUNIERA! et! al.,! 2013m! LEE! et! al.,! 2014),!

fatores!que!comumente!são!encontrados!nos!pacientes!com!IC.!

Como! forma! de! amenizar! os! sintomas! característicos! desses! pacientes,! o!

treinamento!físico!tem!demonstrado!resultados!favoráveis!no!que!se!refere!às!taxas!

de!mortalidade!e!morbidade!(CLAPIER!et!al.,!2002m!DAVIES!et!al.,!2010m!NISHI!et!

al.,! 2011m! VENTURA7CLAPIER! et! al.,! 2002),! exercendo! impacto! positivo! sobre! as!

anormalidades! musculoesqueléticas! (CASS,! 1999m! OHTSUBO! et! al.,! 1997m!

STRATTON!et!al.,!1994),!metabolismo!muscular!(PARISI!et!al.,!1992m!PASSAMANI,!

1985)! e! capacidade! de! exercício.! No! entanto,! para! pacientes! que! apresentam!

sintomatologia!da!IC,!angina!pectoris!ou!doença!arterial!coronariana,!o!procedimento!

cirúrgico!se!faz!necessário.!

Nesse!sentido,!a!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!(CRM)!mediante!

esternotomia! mediana! consiste! em! um! método! invasivo! amplamente! utilizado! e!

eficaz!para!reduzir!os!sintomas!associados!à!doença!e!as!taxas!de!mortalidade!em!

pacientes! com! doença! coronariana! obstrutiva! multiarterial,! disfunção! ventricular!

esquerda!e!angina!instável!(AMERICAN!HEART!ASSOCIATION,!2015m!GIBBONS!et!

al.,1999).! No! entanto,! o! trauma! cirúrgico! leva! à! instabilidade! de! tórax,! levando! a!

prejuízos! em! curto! prazo! na! capacidade! funcional,! força! muscular! respiratória! e!

função! pulmonar,! sendo! o! efeito! desse! procedimento! intervencionista! sobre! o!

equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica!pouco!estabelecido!na!literatura.!

A! hipótese! de! que! pacientes! com! IC! podem! apresentar! alterações! no!

equilíbrio! postural! pode! ser! sustentada! pelas! características! clínicas! e! funcionais!

desses! pacientes,! sendo,! até! o! momento,! essa! relação! pouco! evidenciada! na!

literatura.!Adicionalmente!o! impacto!do!procedimento! cirúrgico! sobre!o! sistema!de!

controle!postural!e!força!muscular!periférica!pode!acentuar!essa!possível!debilidade!

pré7existentem! no! entanto,! não! foram! encontrados! estudos! na! literatura! que!

procurassem!avaliar!esses!efeitos!e!a!possível!associação!entre!essas!variáveis.!!

Dessa! forma,! estudos! que! objetivem! analisar! os! efeitos! da! CRM! sobre! o!

equilíbrio! postural,! força!muscular! periférica! e! a! associação! entre! essas! variáveis!

colaboram! para! a! compreensão! dos! déficits! funcionais! apresentados! por! esses!

pacientes,! bem! como! a! elaboração! de! programas! de! reabilitação! voltados! ao!

aprimoramento! dessas! capacidades! e! reduzindo,! por! conseguinte,! os! malefícios!

acarretados!pelos!prejuízos!do!equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica.!!

! !

!15!

2! OBJETIVOS!

!

2.1! Objetivo!Geral!

!

O! objetivo! geral! deste! estudo! foi! o! de! analisar! o! efeito! da! CRM! sobre! o!

controle!postural!e!força!muscular!periférica!de!pacientes!com!IC.!!

!

2.2! Objetivos!Específicos!

!

a)! Analisar! e! comparar! o! comportamento! dos! parâmetros!

estabilométricos!durante!os!momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!

pós7operatório!da!CRM!nos!pacientes!com!IC.�!

b)! Analisar! e! comparar! o! comportamento!da! força!muscular! periférica!

durante!os!momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório!

da!CRM!nos!pacientes!com!IC.��!

c)! Verificar! a! associação! entre! força!muscular! de!membros! inferiores!

com! os! parâmetros! estabilométricos! durante! os! momentos! pré7

operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório!da!CRM!nos!pacientes!com!

IC.!

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�!!

!16!

3! REVISÃO!DE!LITERATURA!–!CONTEXTUALIZAÇÃO!

!

3.1! Insuficiência!Cardíaca!(IC)!

!

A! IC! consiste!em!um!conjunto!de!modificações!estruturais! e! funcionais! do!

sistema! cardiovascular,! que! se! manifesta! com! desordens! da! função! cardíaca!

decorrente! de! falhas! no! enchimento! e/ou! da! fração! de! ejeção! ventricular! (ADES,!

2006).! Dessa! forma,! a! função! cardiovascular! de! nutrição! e! oxigenação! tecidual!

torna7se! insuficiente! para! atender! as! necessidades! metabólicas! do! organismo,!

podendo!desencadear!suas!exacerbações!de! forma!aguda!ou!crônica! (JUENGER,!

2002m!EWENS!et!al.,!2015).!!

A! IC!aguda! caracteriza7se! por! um!episódio! de! instabilidade!hemodinâmica!

súbita! ou! um! processo! de! descompensação! de! uma! IC! crônica.! Os! sintomas!

associados!à! IC!crônica!estão!associados!a!processos!que! levam!à!diminuição!da!

capacidade! funcional,! atividades! de! vida! diária! e! tolerância! ao! exercício!

(GUIMARÃES,! 2008m! KESSING! et! al.,! 2015),! como! a! presença! de! dispneia! em!

repouso! ou! aos! esforços,! fatigabilidade! precoce! e! alterações! circulatórias! nos!

membros! inferiores! (EWENS!et! al.,! 2015,!BOCCHI! et! al.,! 2009).!A! cronicidade!da!

doença!leva!à!disfunção!cardíaca!sistólica!ou!diastólica!em!repouso.!

Além!do!seu!período!de!acometimento,!aguda!ou!crônica,!a! IC!pode!ainda!

ser!classificada!de!acordo!com!seu!local!de!acometimento,!podendo!ser!dividida!em!

IC!direita!e!IC!esquerda.!Dentro!dessa!ótica,!deve7se!analisar!a!patologia!tendo!em!

vista! o! local! e! tipo! de! acometimento! associado.! Se! a! congestão! cardíaca! afetar!

predominantemente!a! circulação!pulmonar,! classifica7se! como! IC!direita,! ao!passo!

que,!se!a!congestão!ocorrer!durante!a!sístole!e/ou!diastólica,!ocorre!a!IC!esquerda!

(NATIONAL!HEART!FOUNDATION,!2011).!!

Independente!da!sua!forma!de!acometimento,!as!alterações!hemodinâmicas!

associadas!às! suas!manifestações!acabam!por! determinar! respostas! inadequadas!

no!débito!cardíaco!com!consequente!aumento!das!pressões!pulmonares!e!venosa!

sistêmica!(NATIONAL!HEART!FOUNDATION,!2011).!Dessa!forma,!o!aparecimento!

da! IC! pode! ser! proveniente! de! outras! patologias,! entre! as! quais! destacam7se! a!

doença! isquémica! cardíaca! (presente! em! mais! de! 50%! dos! novos! casos),!

hipertensão! arterial! sistêmica! (cerca! de! dois! terços! dos! casos),! cardiomiopatia!

!17!

dilatada! idiopática! (cerca! de! 5710%! dos! casos)! e! a! mais! prevalente! no! Brasi,l! a!

doença!de!Chagas!(BOCCHI!et!al.,!2009).!

Entre!os!múltiplos!componentes!que!envolvem!a!fisiopatologia!da!doença,!o!

sistema!nervoso!autônomo!tem!grande!relevância!na!progressão!natural!da!IC!como!

também! na! sua! taxa! de! mortalidade! (HAMBRECHT! et! al.,! 1998).! A! estimulação!

neuro7humoral! tem! sido! descrita! como! responsável! pela! ativação! do! sistema!

nervoso! simpático,! do! sistema! renina7angiostensina7aldosterona!e! da! subsequente!

redução! da! atividade! parassimpática,! culminando! em! importantes! fatores!

compensatórios!que! levam!a!disfunção!ventricular!e!consequentemente!diminuição!

da! oferta! de! oxigênio! aos! tecidos! (HAMBRECHT! et! al.,! 1998m! STROMBERG! e!

MARTENSSON,!2003).!!

As! características! clínicas! do! paciente! com! IC! estão! associadas! a! um!

conjunto! de! sinais! e! sintomas!que!acabam!por! inseri7lo! em!um!círculo! vicioso!em!

que!a!fatigabilidade!da!musculatura!respiratória!e!periférica!se!associa!à!dispneia!a!

qual! leva! à! restrição! das! atividades! de! vida! diária,! inatividade! física,!

descondicionamento! físico! e! suas! repercussões! no! aspecto! físico,! psicológico! e!

social!dele!(AHA,!1994m!DICKSTEIN!et!al.,!2008).!!

!

3.1.1! Aspectos!epidemiológicos!da!insuficiência!cardíaca!!

!

A! IC! vem! sendo! apontada! durante! muitos! anos! como! uma! das! doenças!

cardiovasculares!mais! relevantes!em!termos!de! impacto!econômico!e!demanda!no!

sistema! público! de! saúde.! Seus! pacientes! estão! expostos! a! altas! taxas! de!

mortalidade!e!morbidade,!sendo!considerada!uma!doença!em!constante!crescimento!

e,!por!isso,!considerada!como!uma!nova!epidemia!(HEIDENREICH!et!al.,!2013).!!

A!American$Heart$Association!(AHA)!aponta!que,!entre!200772012,!havia!em!

torno! de! 5,1! milhões! de! indivíduos! com! IC! nos! Estados! Unidos.! As! projeções!

mostram! que! a! prevalência! da! IC! aumentará! em! torno! de! 46%! de! 201272030,!

resultando!em!mais!de!8!milhões!de!pessoas!acima!dos!18!anos!de!idade!com!IC.!

A! constante! ascensão! dessa! patologia! está! atrelada! a! fatores! como! as!

mudanças! na! pirâmide! demográfica! mundial,! em! que! o! número! de! idosos! vem!

aumentando! substancialmente! em! relação! aos! jovens.! O! envelhecimento!

populacional! mundial! associado! ao! aumento! da! expectativa! de! vida! leva! a! uma!

!18!

maior! incidência! de! IC! em! virtude! da! sua!maior! prevalência! em! idosos! (BOCCHI,!

2013).!

A! Organização! Mundial! da! Saúde! (OMS)! aponta! que! as! doenças!

cardiovasculares!são!a!principal!causa!de!mortalidade!no!mundo,!contabilizando!um!

total! de! 17,3! milhões! de! óbitos! a! cada! ano.! A! OMS! estima! que,! nas! próximas!

décadas,!possivelmente!não!haja!grandes!mudanças!nesse!cenário,!sendo!que,!em!

2030,!elas!serão!responsáveis!pela!morte!de!23,6!milhões!de!pessoas.!

Na! realidade!brasileira,!a! IC! tem!sido!apontada!como!a!principal!causa!de!

internação! hospitalar.! Estimativas! apontam! que! cerca! de! 50%! da! população! sul7

americana!apresenta!a!doença! (BOCCHI,!2013).!A! falta!de!dados!epidemiológicos!

confiáveis! em! virtude! da! falta! de! sistematização! das! informações! oriundas! de!

diferentes! localidades! geográficas! acaba! por! tornar! difícil! o! conhecimento! da! real!

prevalência!da!IC.!No!entanto,!registros!do!DATA7SUS!demonstram!que!apenas!no!

ano! de! 2012! houve! 26.694! óbitos! por! IC! no! Brasil.! Para! o! mesmo! ano,! das!

1.137.572! internações! por! doenças! do! aparelho! circulatório,! em! torno! de! 21%!

ocorreram!devido!à!IC!(MINISTÉRIO!DA!SAÚDE,!2012).!

Paralelamente! ao! panorama! brasileiro,! países! europeus! já! vivem! essa!

realidade,! seja! decorrente! do! aumento! na! longevidade! ou! da! redução! da!

mortalidade.!Em!Portugal,!a!IC!atinge!mais!de!260!mil!pessoas,!sendo!considerada!a!

principal!causa!de! internação!hospitalar!em!indivíduos!acima!de!60!anos,!com!sua!

prevalência! tendendo! a! aumentar! entre! 50! a! 75%! até! o! ano! de! 2030! (European!

Heart!Network,!2008m!LEVI!et!al.,!2009).!

!

3.1.2! Classificação!diagnóstica!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!

!

A! classificação! diagnostica! da! IC! é! baseada! em! critérios! relacionados! à!

sintomatologia! clínica! e! em! relação! à! função! cardiovascular.! Nesse! sentido,! o!

principal!componente!da!função!cardíaca!a!ser!avaliada!na!IC!é!a!Fração!de!Ejeção!

do!Ventrículo!Esquerdo!(FEVE),!fração!do!volume!sanguíneo!final!da!diastole!que!é!

impulsionada! da! camera! cardíaca,! sendo! essa! classificada! em! IC! sistólica! ou!

diastólica!(KEMP!et!al.,!2011).!!

O! percentual! da! FEVE! estabelece! a! efetividade! cardíaca! em! suprir! as!

necessidades! metabólicas! do! organismom! sendo! assim,! comprometimentos! nesse!

parâmetro! estariam! relacionado! com! a! IC.! Se! a! FEVE! for! menor! que! 40%,! a!

!19!

disfunção! é! classificada! como! IC! sistólicam! se! for! maior! que! 40%,! é! considerada!

como!IC!diastólica!(NEW!YORK!HEART!ASSOCIATION,!2012).!!

A! FEVE! é! um! dos! parâmetros! hemodinâmicos! fundamentais! para! o!

diagnóstico,!prognóstico!e!classificação!funcional!da!IC.!Esta!classificação!colabora!

no! sentido! da! compreensão! das! limitações! cardiovasculares! do! paciente,! sendo!

também!associada!à!capacidade!física!e!funcional!dele!(BENNETT!et!al.,!2002).!!

Podemos!compreender!a!IC!sistólica!como!a!disfunção!cardíaca!acarretada!

pelo! prejuízo! da! contração! ventricular,! associada! à! redução! da! FEVE! com!

concomitante! aumento! do! volume! diastólico! final.! Dessa! forma,! mudanças! morfo7

estruturais!são!desencadeadas!na!câmera!cardíaca,! levando!ao!seu!aumento!com!

subsequente!redução!da!força!de!contração!(BOCCHI!et!al.,!2005).!!

Por! outro! lado,! a! IC! diastólica! está! associada! ao! comprometimento! da!

complacência! do! ventrículo! esquerdo! (VE)! gerada! pelo! aumento! do! volume!

sanguíneo!e! do! relaxamento! ventricular,! impossibilitando!o! enchimento! da! câmera!

cardíaca! sob! condições! normais! de! pressão.! Como! mecanismos! compensatórios!

ocorre!a!redução!do!volume!sistólico,!elevação!da!pressão!diastólica!final!e!redução!

do!débito!cardíaco! (BOCCHI!et!al.,!2005m!ROGERS!et!al.,!2015m!UPADHYA!et!al.,!

2015).!!

Atualmente! a! IC! diastólica! também! tem! sido! denominada! de! insuficiência!

cardíaca! com! função! sistólica! preservada! (ICFSP)! ou! insuficiência! cardíaca! com!

fração! de! ejeção! preservada! (ICFEP).! Na! maioria! dos! pacientes! com! IC,! as!

disfunções! sistólicas! e! diastólicas! coexistemm! contudo,! pacientes! que! apresentam!

fração!de!ejeção!normal!podem!apresentar!diferente!prognóstico!em!relação!àqueles!

com! valores! reduzidos! de! fração! de! ejeção! (NEW!YORK!HEART!ASSOCIATION,!

2012).!!

As! manifestações! clínicas! da! IC! se! diferem! de! acordo! com! o! grau! da!

insuficiência! ventricular,! seja! ela! esquerda! ou! direita.! A! disfunção! ventricular! de!

qualquer! um! dos! ventrículos! implica! secundariamente! a! disfunção! do! outro.!

Habitualmente,! a! disfunção! ventricular! primária! ocorre! à! esquerda,! sendo! as!

manifestações!clínicas!mais!comuns!a! intolerância!ao!exercício,!dispneia,!o!edema!

de!membros! inferiores!e!a!fadiga!(DIRETRIZES!DA!SOCIEDADE!BRASILEIRA!DE!

CARDIOLOGIA,!2009).!

Além! da! classificação! mediante! a! FEVE,! outra! forma! de! estratificar! a!

severidade! da! doença! está! baseada! no! grau! de! comprometimento! imposto! pela!

!20!

doença! durante! as! atividades! de! vida! diária!(CARVALHO!et! al.,! 2009).!De! acordo!

com! a! III! Diretriz! Brasileira! de! IC! crônica,! a! IC! pode! ser! categorizada! em! quatro!

classes!propostas!pela!New!York!Heart!Association!(NYHA).!

A! classificação! sugerida! pela!NYHA!está! baseada! nos! critérios! relativos! à!

limitação! funcional! e! sintomatologias! associadas,! possibilitando! uma! análise!

baseada! na! limitação! da! capacidade! funcional! diária! e! nas! repercussões! que! a!

doença!impacta!sobre!a!qualidade!de!vida.!

Nesse!sentido,!sob!o!ponto!de!vista!da!limitação!funcional!dos!pacientes,!os!

critérios!da$NYHA!estratificam!os!pacientes!em:!!

!

Classe$ Funcional$ I:! pacientes! com! doença! cardíaca,!mas! sem! limitação! à!

atividade! física.! Atividades! físicas! normais! não! causam! fadiga!

exagerada,!palpitação,!dispneia!ou!angina.!!

Classe$ Funcional$ II:! pacientes! com! doença! cardíaca! com! leve! limitação! à!

atividade! física.!Sentem7se! confortáveis! ao! repouso,!mas! atividade!

físicas!habituais!resultam!em!fadiga,!palpitação,!dispneia!ou!angina.!!

Classe$ Funcional$ III:! pacientes! com! doença! cardíaca! com! importante!

limitação!para!atividade! física.!Sentem7se! confortáveis! ao! repouso.!

Atividades! menos! intensas! que! as! normais! causam! fadiga,!

palpitação,!dispneia!ou!angina.!!

Classe$ Funcional$ IV:! pacientes! com! doença! cardíaca! e! que! sentem!

desconforto!em!qualquer!nível!de!atividade!física.!Sintomas!de!IC!ou!

angina! podem! estar! presentes! mesmo! no! repouso.! Se! qualquer!

atividade!física!é!realizada,!o!desconforto!é!crescente.!!

!

Embora! amplamente! utilizada,! nos! últimos! anos! a! classificação! da! NYHA!

tem! sido! substituída! ou! utilizada! como! forma! complementar! à! última! classificação!

proposta! pelo! American$ College$ of$ Cardiology$ Foundation$ and$ American$ Heart$

Association$ (ACC/AHA),! que! leva! em! consideração! as! características! estruturais!

cardíacas! associadas! aos! sinais! e! sintomas.! Como! diferencial! à! classificação! da!

NYHA,! a! classificação! pela! ACC/AHA! promove! a! possibilidade! de! nortear! as!

condutas! terapêuticas! baseadas! na! relação! entre! anormalidades! estruturais! e!

condição! clínica! do! paciente.! Sendo! assim,! foram! estabelecidos! os! seguintes!

estágios:!!

!21!

!

Estágio$ A$ –$pacientes! sem! anormalidades! cardíacas! estruturais,!mas! com!

alto!risco!de!desenvolver!IC!devido!à!presença!de!fatores!de!risco.$$

Estágio$ B$ –$ pacientes! com! alguma! alteração! estrutural! cardíaca!

correlacionada!com!IC,!mas!nunca!mostraram!sinais!ou!sintomas!da!

IC.!$

Estágio$C$ –$pacientes! com! alterações! cardíacas! estruturais! e! que! têm! ou!

tiveram!sintomas!ou!sinais!de!IC.$$

Estágio$ D$ –$ pacientes! com! alterações! cardíacas! estruturais! graves! e!

sintomáticos,!apesar!do!uso!otimizado!da!medicação.$$

$

Baseado! nessa! classificação! pode7se! observar! que! a! IC! constitui! um!

distúrbio! cardiovascular! com! mudanças! estruturais! de! caráter! progressivom! no!

entanto,! em! alguns! momentos! observa7se! que! as! mudanças! estruturais,! embora!

presentes,! possam! não! levar! à! presença! de! sintomatologia.! As! modificações!

estruturais! iniciais! ao! seu! aparecimento! podem,! então,! ser! controladas! mediante!

diagnóstico! precoce! e! intervenções! baseadas! em! condutas! medicamentosas,!

mudanças! no! estilo! de! vida! e! treinamento! físico!(DIRETRIZES! DA! SOCIEDADE!

BRASILEIRA!DE!CARDIOLOGIA,!2009).!

Outra! vantagem! dessa! classificação! está! associada! ao! fato! de! levar! em!

consideração!a! história! clínica! do!paciente,! investigando!hábitos! e! estilos! de! vida,!

possibilitando!determinar!os!fatores!de!risco!relacionados!a!progressão!da!doença!e!

seu! impacto! sobre! a! qualidade! de! vida,! prognóstico! e! condutas! terapêuticas!

associadas!ao!seu!quadro!funcional!(BOCCHI,2005).!

Nesse! sentido,! a! formulação! das! tomadas! de! decisão! clínica! nesses!

pacientes!torna7se!mais!acessível!e!de!fácil!compreensão!aos!profissionais!de!saúde!

e!paciente,!pois!podem7se!associar!as!linhas!de!tratamento!preventivo!aos!pacientes!

em! estágios! iniciais! da! doença,! estágios! A! e! B,! condutas! terapêuticas!

farmacológicas! associadas! à! terapêutica! física! no! estágio! C,! ou! detecção! de!

pacientes! elegíveis! a! procedimentos! especializados! e! cuidados! paliativos! em! um!

estágio!mais!avançado,!estágio!D!(BOCCHI,!2005).!

Embora!a!classificação!da!ACC/AHA!tenha!apresentado!algumas!vantagens!

em! relação! a! NYHA,! a! literatura! sugere! que! se! deve! utilizar! a! classificação! por!

estágios!associada!à!classificação!funcional!em!virtude!da!complementariedade!das!

!22!

informações,! principalmente! no! que! concerne! à! severidade! dos! sintomas! nos!

pacientes! dos! estágios! C! ou! D! (DIRETRIZES! DA! SOCIEDADE! BRASILEIRA! DE!

CARDIOLOGIA,!2009).!

!

3.1.3! Fisiopatologia!da!insuficiência!cardíaca!(IC)!

!

Habitualmente,! o! processo! de! desenvolvimento! fisiopatológico! da! IC! está!

associado! a! outras! manifestações! patológicas! que,! conforme! a! cronicidade! ou!

progressão!da!doença,!acabam!por!levar!à!inabilidade!da!função!cardíaca!em!nutrir!

os! tecidos! corporais,! com! subsequente! instalação! da! IC.! Dessa! forma,! diversas!

condições!clínicas!associadas!a!anormalidades!estruturais!e!funcionais!podem!levar!

ao! desenvolvimento! da! IC! e,! entre! elas,! pode7se! destacar! a! hipertensão! arterial,!

infarto! do! miocárdio,! doença! arterial! coronariana! isquêmica,! patologias! valvares,!

miocardites!e!cardiomiopatia!hipertrófica!e!dilatada!(COAST,!2008).!

A!associação!de!outras!patologias!que!acabam!por!levar!à!IC!está!baseada!

no! comprometimento! da! função! sistólica! e/ou! diastólica! sobre! a! capacidade! de!

manutenção! do! débito! cardíaco! adequado! para! a!manutenção! da! necessidade! do!

metabolismo! tissular.! Nesse! sentido,! a! incapacidade! das! fibras! cardíacas!

ventriculares! em! realizar! a! sua! contração! e! retração! comprometem! a! fração! de!

ejeção!do!ventrículo!esquerdo!(LAGE!et!al.,!1996m!BERENJI!et!al.,!2005).!

Por!outro!lado,!o!relaxamento!do!miocárdio!associado!ao!seu!enrijecimento!

acaba!por!comprometer!a!complacência!da!câmera!cardíaca!e,!dessa!forma,!ocorre!

a!redução!do!volume!diastólico!levando!à!IC!diastólica!(BERENJI!et!al.,2005).!!

Mediante! a! incapacidade! cardíaca! de! realizar! seu! trabalho! de! forma!

adequada,! o! sistema! cardiovascular! acaba! por! desencadear! uma! série! de!

adaptações! estruturais! e! neuro7humorais! em! busca! da! estabilização! da! função!

cardíaca!(JOYNER,!2004m!NEGRÃO!e!MIDDLEKAUFF,!2008).!A!magnitude!do!dano!

miocárdico! determinará! o! nível! e! a! complexidade! das! adaptações! a! fim! de!

normalizar! a! função! cardiovascular! sem! o! desencadeamento! sintomático! da! IC!

(DIRETRIZES!DA!SOCIEDADE!BRASILEIRA!DE!CARDIOLOGIA,2009m!NEGRÃO!e!

MIDDLEKAUFF,!2008).!!

Diversos!são!os!mecanismos!compensatórios!a!fim!de!manter!a!integridade!

do! sistema! cardiovascular.! Os! principais! determinantes! para! a! funcionalidade!

!23!

adequada! são! o! princípio! de! FrankCStarling,! modificações! neuro7hormonais,!

alterações!metabólicas!e!hidroeletrolíticas!(LAGE!et!al.,!1996).!

O! mecanismo! de! FrankCStarling! é! um! dos! primeiros! mecanismos!

compensatórios!a!serem!ativados!em!busca!da!estabilização!da!função!cardíaca.!O!

princípio! de! Frank7Starling! age! aumentando! a! distensão! diastólica,!

consequentemente!a!força!da!contratilidade,!porém!em!longo!prazo!contribui!para!o!

remodelamento!cardíaco!e!o!aumento!do!consumo!energético!(LAGE!et!al.,!1996).!!

Dependendo! da! extensão! do! dano! miocárdico! esse! mecanismo! não! é!

suficiente! para! manter! a! integridade! do! funcionamento! cardíaco! e! como!

consequência! ocorre! o! aumento! da! estrutura! cardíaca! (remodelação! ventricular),!

que! embora! tenha! a! finalidade! de! manter! o! funcionamento! cardíaco! essa!

remodelação!é!deletéria!a! longo!prazo!gerando!a!um!pior!prognóstico!do!paciente!

com!IC!(LAGE!et!al.,!1996).!

Outro!importante!mecanismo!compensatório!presente!na!IC!é!o!aumento!da!

atividade!do!Sistema!Nervoso!Simpático! (SNS).!Esse!mecanismo!atua!mediante!o!

aumento!da!resistência!vascular!periférica!e!da!frequência!cardíaca.!Como!forma!de!

ativar! esse! mecanismo! ocorre! o! aumento! da! liberação! de! catecolaminas,!

vasopressina! e! endotelina,! levando! a! uma! redução! da! resposta! vasodilatora!

mediante! a!menor! ação! dos! peptídeos! natriuréticos! (NEGRÃO! e!MIDDLEKAUFF,!

2008).!!

No! entanto,! semelhantemente! ao! mecanismo! de! FrankCStarling,! esse!

mecanismo!compensatório! leva!a!modificações!deletérias!ao!sistema,!como!menor!

atividade! vagal,! redução! da! variabilidade! da! frequência! cardíaca! e! aumento! da!

disfunção!endotelial!(NEGRÃO!e!MIDDLEKAUFF,!2008m!SWEDBERG!et!al.,!1990).!!

Como! fator! coadjuvante,! mecanismos! neuro7hormonais! acabam! por!

desencadear! o! aumento! das! anormalidades! metabólicas! pré7existentes,!

aumentando!os!sintomas!da!IC!e!contribuindo!para!a!alta!mortalidade!dos!pacientes!

(FRANCIS! et! al.,! 1990m! SWEDBERG! et! al.,! 1990).! Na! fase! inicial! da! doença,! os!

mecanismos!neuro7humorais!agem!por!um!efeito!vasodilatador,!aumentando!o!fator!

atrial! natriurético,! que! induz! a! vasodilatação! arterial! e! consequente! melhora! da!

função!cardíaca!(FRANCIS!et!al.,!1990).!

Nos!casos!de!pequenos!danos!cardíacos,!esta!estimulação!é!suficiente!para!

normalização! da! função! cardíaca.!Nos! danos!mais! extensos,! a!maior! estimulação!

neuro7humoral! se! faz! com! predomínio! dos! neuro7hormônios! com! efeito!

!24!

vasoconstritor,! que! induzem! aumento! da! resistência! e! piora! da! função! cardíaca,!

levando! o! coração! para! um! círculo! vicioso! de! agravamento! progressivo!

(VERDECCHIA!et!al.,!1996m!SPEE!et!al.,!2015).!!

O! aumento! da! densidade! do! músculo! cardíaco,! denominada! hipertrofia!

miocárdica,! é! outro! mecanismo! adaptativo! importante! no! que! diz! respeito! à!

compensação! para! obtenção! da! fração! de! ejeção! do! ventrículo! esquerdo! (FEVE)!

adequada.!Habitualmente,!em!indivíduos!saudáveis,!a!hipertrofia!miocárdica!ocorre!

mediante! o! aumento! do! número! de! miócitos! que! leva! à! melhor! eficiência! na!

contratilidade!cardíaca,!com!melhora!no!volume!de!ejeção!(SPEE!et!al.,!2015).!!

No!entanto,!na!IC,!a!hipertrofia!miocárdica!não!está!associada!somente!ao!

aumento!do!número!de!miócitos!como!também!à!maior!atividade!neuro7humoral!que,!

além!de!aumentar!as!células!cardíacas,!também!induz!a!uma!crescente!proliferação!

do! interstício,! levando!a!uma! fibrose!na!câmera!cardíaca!com!subsequente!menor!

eficiência!no!seu!volume!de!ejeção!(VERDECCHIA!et!al.,!1996).!!

Associado! a! esses! mecanismos,! a! diminuição! do! fluxo! sanguíneo! renal!

contribui! significativamente! para! a! tentativa! de! manter! a! FEVE! adequada! nos!

pacientes!com!ICm!a!redução!da!volemia!renal!estimula!a!ativação!do!sistema!renina7

angiotensina,!contribuindo!para!aumentar!ainda!mais!o!tônus!vascular!e!a!retenção!

hidro7salina! induzida! pela! atividade! simpática.!Embora! esse!mecanismo!auxilie! na!

função!cardíaca,!ele!leva!a!repercussões!no!sistema!vascular,!como!o!surgimento!de!

edemas!periférico!e!pulmonar!(COAST,!2008).!!

Habitualmente,! os! sintomas! clássicos! da! IC,! como! a! dispneia! e! fadiga!

precoce,!tendem!a!ocorrer!quando!os!mecanismos!compensatórios!são!insuficientes!

para!manter! a! integridade! do! sistema! cardiovascular,! levando,! por! conseguinte,! a!

importante! impacto! sobre! a! capacidade! funcional,! qualidade! de! vida! e! fatores!

psicoemocionais!nos!indivíduos!com!IC!(BOCCHI,!2009).!!

!4! FORÇA!MUSCULAR!

A! força! muscular! pode! ser! compreendida! como! a! magnitude! da! força! ou!

tensão!que!um!músculo!ou!grupo!muscular!é!capaz!de!gerar!contra!uma!resistência!

externa! a! uma! velocidade! de! movimento! específica! durante! uma! contração!

voluntária! máxima! em! situações! dinâmicas! e/ou! estáticas (BELL, G.J;

WENGER,1992).!!

!25!

Por!outro! lado!o!conceito!de!força!muscular!máxima!reflete!à!maior! tensão!

que! um! músculo! ou! grupamento! muscular! é! capaz! de! gerar! em! situações!

experimentais!padronizadas,!fisiologicamente!o!grau!de!força!máxima!gerada!por!um!

indivíduo! é! dependente! do! maior! número! de! pontes! cruzadas! dos! filamentos!

constituintes!da!fibra!muscular!que!voluntariamente!pode!ser!recrutado!dessa!forma,!

os! principais! determinantes! que! influenciam! nesse! grau! de! tensão! são! a! área! de!

secção! transversa! e! o! número! de! fibras! musculares! recrutadas! sendo! essa!

dependente! da! coordenação! intramuscular! e! da! eficácia! do! recrumento!

neuromuscular!(MC!ARDLE!et!al,2002).!

A! relevância! da! manutenção! de! um! adequado! nível! de! força! muscular!

refere7se! ao! fato! desse! atributo! contribuir! significativamente! ! as! mais! variadas!

atividades! de! vida! diária! como! subir! e! descer! escadas,! caminhar! de! forma!

independente,! manipular! objetos,! alem! de! contribuir! para! o! ortostatismo,!!

reestabelecimento! do! equilíbrio! postural! e! responder! adequadamente! a!

perturbações! externas! inesperadas! (RIBEIRO! e! NERI,2012m! REBELATTO! et!

al,2007m!FIGLIOLINO!et!al,!2009).!!

Dessa!forma,!prejuízos!na!capacidade!de!produção!de!força!muscular!levam!

a!fraqueza!muscular,!fatigabilidade!(!GONÇALVES!e!BARBOSA,2005),!lentidão!nos!

movimentos! (SILVA! et! al,2006)! e! nas! respostas! a! perturbações! da! estabilidade!

corporal! (SCARIOT,2012)! impactando! sobre! a! mobilidade! funcional! (RIBEIRO! et!

al,2009),! autonômia! nas! atividades! de! vida! diária! e! predispondo! a! quedas!

(REBELATTO!e!CASTRO,!2007).!!

Sendo!assim,!o!conhecimento!do!nível!de! força!muscular!apresentado!por!

um! indivíduo! torna7se! ! fundamental! para! os! profissionais! envolvidos! com! a!

preescrição! e! elaboração! de! programas! de! exercícios! físicos! com! a! finalidade! de!

não! somente! diagnosticar! distúrbios! dessa! capacidade! como! tambem! promover! a!

terapêutica!adequada!afim!de!garantir!um!bom!desempenho!em!diversas!atividades!

bem!como!a!melhora!na!qualidade!de!vida!e!autonomia.!

4.1! COMPROMETIMENTO!MUSCULAR!PERIFÉRICO!ASSOCIADO!À!

INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!!

!

O! comprometimento! muscular! periférico! de! pacientes! com! IC! tem! sido!

amplamente!investigado!nas!últimas!décadas!no!sentido!de!verificar!os!mecanismos!

!26!

fisiológicos! responsáveis! por! essa! deteriorização,! bem! como! o! efeito! de!

intervenções! baseadas! em! exercícios! físicos.! Tratando7se! de! pacientes! com! IC!

crônica,!parece!que!o!comprometimento!muscular!periférico!apresenta7se!associado!

ao! estágio! da! doença,! bem! como! às! limitações! na! capacidade! funcional!

apresentadas! por! esses! pacientes! (DREXLER! et! al.,! 1992m! HARRINGTON! e!

COASTS,!1997)!!

O! principal! comprometimento! na! IC! está! no! débito! cardíaco,! sendo! esse!

alterado!por!modificações!estruturais!e/ou!funcionais.!Esse!comprometimento!leva!a!

uma!redistribuição!do!fluxo!sanguíneo!pelo!sistema!vascularm!no!entanto,!o!aumento!

da! ativação! simpática! nesses! pacientes! acaba! por! reduzir! o! fluxo! sanguíneo! na!

musculatura! esquelética,! por! meio! da! vasoconstrição! periférica,! reduzindo! a!

perfusão!no!tecido!musculoesquelético!(HARRINGTON!e!COASTS,!1997).!!

Concomitantemente,! a! redução!da!disponibilidade!de!oxigênio! e! nutrientes!

aos! tecidos! contribui! para! o! desenvolvimento! de! modificações! metabólicas! e!

funcionais,! como! a!miopatia,! inflamação! persistente! e! disfunção! endotelial.! Todos!

esses!aspectos!associados! reduzem!a!capacidade!oxidativa!e!metabólica,! levando!

aos!comprometimentos!musculoesquelética!(BOCCHI,!2008m!DREXLER!et!al.,!1992m!

HARRINGTON!e!COASTS,!1997).!

Dessa!forma,!as!modificações!do!desempenho!muscular!estão!associadas!a!

uma!combinação!de!características!histológicas!e!do!metabolismo!celular.!Entre!as!

inúmeras!alterações!apresentadas!por!esses!pacientes!pode7se!apontar!a! redução!

no! tamanho! das! fibras! musculares! tanto! do! tipo! I! quanto! a! do! tipo! II,! sendo! o!

prejuízo! mais! pronunciado! nas! fibras! do! tipo! II,! ou! seja,! fibras! glicolíticas! e!

responsáveis!pela!produção!de!força!muscular.!No!entanto,!embora!as!fibras!do!tipo!

I! não!sofram!comprometimento!na!mesma!magnitude,!nessas! fibras!há!alterações!

morfológicas!e!bioquímicas,!comprometendo!o!metabolismo!aeróbio!e!a!resistência!

a!fadiga!(FRANSSEN,!2002).!!

Tem! sido! observado! que,! em! pacientes! com! IC,! ocorrem!modificações! na!

estrutura!mitocondrial,! contribuindo,! por! conseguinte,! para! a!maior! participação!do!

metabolismo!anaeróbio!para!a!obtenção!de!energia!durante!o!esforço!físico.!Dessa!

forma,! o! aumento! do! metabolismo! anaeróbio! está! atrelado! ao! aparecimento! de!

sintomas!comuns!nesses!pacientes,!como!fadiga!precoce!e!dispneia!(WANG,!2015).!!

!

!27!

4.2! Fatores!Etiológicos!Contribuintes!para!as!Alterações!

Musculoesqueléticas!

!

4.2.1! Descondicionamento!físico!e!desnutrição!na!IC!!

!

Pacientes! com! IC! apresentam! importante! grau! de! descondicionamento!

físico.! Esse! fato! está! associado! à! inatividade! física! muitas! vezes! presente! no!

comportamento!desses!pacientes.!O!processo!de! redução!da!aptidão! física! leva!a!

modificações!morfoestruturais!e!metabólicas!que,!associadas!à!degradação!natural!

dos!demais! sistemas!orgânicos,! favorecem!a! implementação!de!hábitos! inativos!e!

repercussões!na!aptidão!física!(OHTSUBO,!1997m!MARZOLINI!e!BROOKS,!2012).!!

Com! o! descondicionamento! físico! ocorrem! alterações! tanto! no! número!

quanto!nos!tipos!de!fibras!musculares,!ocorrendo!a!transição!das!fibras!do!tipo!I!em!

fibras! do! tipo! II,! levando! a! modificações! do! metabolismo! energético! (OHTSUBO,!

1997).! Alguns! estudos! têm! demonstrado! a! grande! contribuição! do!

descondicionamento!físico!para!a!disfunção!musculoesqueléticam!no!entanto,!parece!

que! o! treinamento! físico! adequado! promovereria! adaptações! positivas! nessas!

modificações,!sem,!no!entanto,!reverter!a!disfunção!(MARZOLINI!e!BROOKS,!2012).!!

Adicionalmente,! a! associação! do! descondicionamento! físico! com! os!

aspectos! nutricionais! acabam! por! enfatizar! as! debilidades! musculoesqueléticas!

associadas! com! a! IC.! Alguns! fatores! podem! levar! ao! processo! da! desnutrição!

nesses! pacientes,! como! a! anorexia! e! caquexia! (LONCAR,! 2015).! Tal! fato! pode!

parcialmente!ser!explicado!pelos!componentes!psicológicos!associados!à!doença!e!

ao! congestionamento! gastrointestinal! decorrente! da! insuficiência! cardíaca! direita!

(FRANSEN,!2002).!Estudo!prévio!demonstrou!que!pacientes!com!anorexia!nervosa!

podem!apresentar!redução!do!número!de!fibras!musculares!e!redução!dos!níveis!de!

enzimas!metabólicas!(ANKER!e!MORLEY,!2015).!!

!

4.2.2! Hipoperfusão!tecidual!e!hipóxia!na!IC!

!

O!processo!de!hipoxia!e!hipoperfusão!tecidual!parece!estar!associado,!entre!

outras! causas,! à! disfunção! musculoesquelética! desencadeada! pelo! uso! de!

determinados! fármacos.! O! fluxo! sanguíneo! periférico! é! determinado! por! fatores!

como!a!função!cardíaca,!densidade!capilar!e!capacidade!de!vasodilatação.!!Embora!

!28!

as! alterações! da! densidade! capilar! na! musculatura! esquelética! ainda! sejam!

inconclusivas!em!pacientes!com!IC!(MASSIE!et!al.,1996m!RUBIN!et!al!1982m!DALLA!

LIBERA!et!al.,!2008),!o!aumento!do!tônus!vascular!e!a!capacidade!vasodilatadora!já!

estão! bem! documentados! nessa! condição! (Rubin! et! al.,! 1982m! Dalla! Libera! et! al.,!

2008).!

Semelhantemente! aos! pacientes! com! IC,! pacientes! com! doença! pulmonar!

obstrutiva! crónica! (DPOC)! apresentam! características! semelhantes! relacionadas! à!

morfologia! e! ao!metabolismo!musculoesquelético! (PLEGUEZUELOS! et! al.,! 2016).!

Curiosamente,! a! suplementação!de! oxigênio! em!pacientes! com!DPOC!promove!a!

melhora! da! disfunção! da! musculatura! esquelética! (ZATTARA7HARTMANN! et! al.,!

1995)m! no! entanto,! a! hipoperfusão! em! pacientes! com! IC! não! determina!

especificamente! a! hipoxia! tecidual,! sendo! raramente! encontrado! hipóxia! periférica!

mesmo!durante!exercício!(RUBIN!et!al.,!1982).!

!

4.2.3! Desequilíbrio!entre!catabolismo/anabolismo,!processo!inflamatório!

crônico!e!estresse!oxidativo!na!IC!

!

Os! processos! moleculares! relacionados! à! deteriorização! do! componente!

musculoesquelético! de! pacientes! com! IC! apresentam7se! correlatos! com! a!

associação!de!processos!catabólicos!sistêmicos,!processo!inflamatório!crônico!e!ao!

constante! estresse! oxidativo! ao! qual! esses! pacientes! estão! expostos! (MULLER7

WEDAN!e!WERDAN,!2000m!Anker!et!al.,!1997m!MIDDLEKAUFF,!2010).!A!associação!

desses! fatores! inviabiliza! as! adaptações! metabólicas! ao! treinamento! físico,!

proporcionando! retardo! na! evolução! clínica! desses! pacientes! devido! à! constante!

presença!de!mediadores!inflamatórios!(NAGAI!et!al.,!2010m!COMBES!et!al.,!2002).!

Tem! sido! relatado! que,! em! pacientes! com! IC,! ocorre! um! desequilíbrio!

metabólico! entre! a! função! anabólica! e! catabólica,! sendo! esse! desequilíbrio! uma!

importante! causa! das! desordens! musculoesqueléticas! e! de! outras! manifestações!

clínicas! próprias! da! IC.! O! principal! desequilíbrio! inerente! à! secreção! hormonal!

desses! pacientes! refere7se! ao! aumento! da! concentração! circulante! de! hormônios!

como!as! catecolaminas,! angiostensina! II! e! o! cortisol,! todos! hormônios! catabólicos!

(MULLER7WEDAN!e!WERDAN,!2000m!Anker!et!al.,!1997).!!

Associado!a!essas!altas!concentrações!também!tem!sido!demonstrado!que!

pacientes! com! IC! apresentam! baixas! concentrações! circulantes! de! importantes!

!29!

hormônios! responsáveis!pelo!anabolismo!metabólico,!como!a! testosterona!e! IGF71!

(ANKER!e!HAEHLING,!2004).!!

Nesse! sentido,! o! desequilíbrio! catabolismo/anabolismo! poderia! explicar!

algumas! importantes! manifestações! clínicas! da! IC,! como! a! fraqueza! muscular!

generalizada!e!a!presença!de!anemia.!Em!se!tratando!de!repercussões!funcionais,!

esse! desequilíbrio! estaria! relacionado! ao! prognóstico! e! à! severidade! da! doença,!

impactando!sobretudo!na!intolerância!ao!exercício!(NILSSON!et!al.,!2008).!!

Adicionalmente,! pacientes! com! IC! apresentam,! durante! a! evolução! natural!

da! patologia,! a! instalação! de! um! processo! inflamatório! crônico! associado! a!maior!

ativação!do!sistema!imunológico,!sendo!os!principais!marcadores!bioquímicos!para!

essa!disfunção!os!níveis!do!fator!de!necrose!tumoral!(TNF7!α)!e!a!interleucina71β!(IL7

1β),! que! se! apresentam! aumentadas! nesses! pacientes! (NAGAI! et! al.,! 2010m!

COMBES!et!al.,!2002m!NILSSON!et!al.,!2008m!Haykowsky!et!al.,!2011).!

O! impacto! desse! constante! processo! inflamatório! sobre! o! sistema!

musculoesquelético!recai!sobre!a!apoptose!celular!e!a!proteólise!do!tecido!muscular,!

que! colaboram! para! induzir! a! perda! de! proteínas! contráteis! e! prejuízos! na!

capacidade! contrátil,! acarretando! a! disfunção! musculoesquelética! e! a! fraqueza!

muscular! (STRASSBURG! et! al.,! 2005m! HIGASHI! et! al.,2009m! KOJDA! e!

HAMBRECHT,!2005).!

Entre!as! inúmeras!etiologias!que! levam!ao! impacto!da! IC!sobre!o!sistema!

musculoesquelético,!o!estresse!oxidativo!tem!sido!um!dos!fatores!mais!relevantes!no!

que!diz!respeito!aos!estudos!clínicos!e!experimentais!nessa!população!(HIGASHI!et!

al.,!2009m!KOJDA!e!HAMBRECHT,!2005).!

Até! o! momento,! o! conhecimento! que! se! tem! sobre! o! tema! refere7se! ao!

aumento! da! peroxidação! de! lipídios! plasmáticos! e! da! presença! de! moléculas!

reativas!de!oxigênio!(ROS).!A!associação!da!presença!de!radicais!livres!com!a!ROS!

leva!a!uma!alteração!da!cadeia!mitocondrial,!a!qual!desvia!o!metabolismo!para!uma!

maior!participação!do!metabolismo!anaeróbio,!levando!à!acidose!e!à!degradação!da!

hipoxantina!que,!associadas!à!maior!ativação!do!sistema!nervoso!simpático,!leva!ao!

aumento! das! citocinas! pró7inflamatórias! nesses! pacientes! (HIGASHI! et! al.,2009m!

KOJDA!e!HAMBRECHT,!2005).!

Concomitantemente,! a! produção! excessiva! de! ROS! leva! a! importantes!

repercussões! estruturais! na! mitocôndria,! alterando! sua! capacidade! de! produção!

energética.!O!estresse!oxidativo!aumentado! leva!ao!aumento!da!apoptose!celular,!

!30!

atrofia!das!fibras!musculares!esqueléticas!e!à!disfunção!endotelial,!contribuindo!para!

a! intolerância! ao! exercício! nesses! pacientes! (HIGASHI! et! al.,! 2009m! KOJDA! e!

HAMBRECHT,!2005).!

!

4.3! Análise!da!força!muscular!pelo!método!da!dinamometria!

!

Segundo! a! ACSM! (2006),! a! força!muscular! é! a! capacidade! de! um! grupo!

muscular!executar!contrações!repetidas!por!um!período!de!tempo!indeterminado!até!

que! promova! a! fadiga! muscular! ou! seja! mantido! um! percentual! específico! de!

contração!voluntária!máxima!por!um!período!de!tempo!prolongado.!A!habilidade!de!

gerar! um! adequado! grau! de! força! muscular! torna7se! dependente! de! fatores!

mecânicos! e! fisiológicos! que! determinam! a! eficiência! de! movimentos! corporais!

específicos!(BARBANTI,!1979).!

A!relevância!de!possuir!um!adequado!grau!de!força!muscular!está!atrelada!à!

associação! dessa! capacidade! com! a! preservação! da! autonomia! funcional! na!

prevenção!do!risco!de!quedas!(WHIPPLE!et!al.,!1987),!nas!exigências!metabólicas!

(BLOESCH! et! al.,! 1988),! no! seu! efeito! protetor! sobre! a! redução! da! densidade!

mineral! óssea!(LIMA! et! al.,! 2009)! e! na! preservação! da! capacidade! aeróbia

!

(OLIVEIRA,!2009).!

Dessa! forma,!a!avaliação!da! força!muscular! torna7se!de!suma! importância!

aos!profissionais!envolvidos!com!o!processo!de!reabilitação,!no!estabelecimento!do!

diagnóstico! cinético7funcional,! na! detecção! de! distúrbios! neuromusculares!

específicos,! bem! como! no! processo! de! avaliação! dos! efeitos! de! diversas!

intervenções!e!no!prognóstico!do!retorno!às!atividades!ocupacionais,!recreacionais!e!

esportivas!(TUNSTALL!et!al.,!2005).!

Com!o!avanço!tecnológico!e!científico,!a!procura!por!avaliações!quantitativas!

com!maior! grau! de! acurácia! e! precisão! tem! tornado! possível! a! aferição! da! força!

muscular! por! diferentes!metodologias.!Nesse! sentido,! inúmeros! instrumentos,! com!

uma!diversidade!de!custos!e!sistemas!operacionais,!estão!disponíveis!no!mercado.!

Os! aparelhos! comumente! utilizados! incluem! os! dinamômetros! de! sistemas!

hidráulicos,!pneumáticos,!mecânicos!ou!células!de!carga,!possibilitando!a!avaliação!

da!força!muscular!isotônico,!isométrica!ou!isocinética!(KEATING!e!MATYAS,!1996).!

Embora!haja!uma!grande!variedade!de!instrumentos,!a!validade!e!acurácia!

dos!diferentes!equipamentos!fazem!com!que!o!clínico!e/ou!pesquisador!utilizem!os!

!31!

dados!obtidos!com!cautela,!principalmente!no!que!diz! respeito!a! reavaliações!com!

diferentes! equipamentos! ou! realizadas! por! diferentes! avaliadores! (PIERCE! et! al.,!

2006).!

Entre!os!dinamômetros!disponíveis!no!mercado,!os!hidráulicos!permitem!a!

avaliação!da! força!muscular!mediante!um!sistema!selado,!acoplado!a!manômetros!

que! medem! a! força! máxima! de! preensão! em! quilogramas! força! ou! em! libras.! O!

dinamômetro!hidráulico!mais!comum!refere7se!à!quantificação!da!força!de!preensão!

palmar,! dinamômetro! Jamar! (figura! 1).! Sendo! um! instrumento! de! grande!

aplicabilidade!clínica,! esse!equipamento! tem!sido!considerado!padrão!ouro!para!a!

aferição! da! preensão! plamar,! sendo! recomendado! pela! Sociedade! Americana! de!

Terapeutas!da!Mão!(ASHT)!(FESS,!1992).!!

!!

Figura!1:!Dinamômetro!Jamar.!Fonte:!http://medicalimportsusa.com!

Por!sua!vez,!os! instrumentos!baseados!em!sistemas!de!obtenção!de! força!

por!mecanismo!pneumáticos!utilizam!como!forma!de!mensuração!a!compressão!em!

uma!bolsa!de!ar! com!o! intuito!de!quantificar! a! força!exercida!pela!deformação!da!

bolsa! (figura! 2).! Esse! tipo! de! avaliação! tem! sido! utilizado! principalmente! em!

populações! que! apresentam! quadro! álgico! importante! que! acaba! por! limitar! a!

obtenção!do!grau!de!força!por!outros!sistemas.!A!unidade!de!medida!fornecida!pelos!

equipamentos! pneumáticos! estão! em!milímetros! de! mercúrio! ou! libras/polegadas,!

sendo! muitas! vezes! necessária! a! converção! para! a! medida! universal,! newtons!

(BOHANNON,!1998).!!

!32!

!

Figura!2:!Dinamômetro!pneumático!para!mensuração!da!força!de!preensão!

manual.!Fonte:!https://www.3bscientific.it!

Os! dinamômetros! mecânicos! (figura! 3)! mensuram! a! força! muscular! em!

função!da!quantidade!de! tensão!exercida!em!uma!mola!de!aço!(INNES,!1999)m!ou!

seja,! conforme! a! deformação! sofrida! pela! mola! é! estimada! o! grau! de! força!

necessária!para!produzir!determinada!variação!no!comprimento!do!material.!

!Figura! 3:! Dinamometro! mecânico! modelo! EMG! System.! Fonte:!

http://www.emgsystem.com.br/produtos/dinamometro!

Já! os! dinamômetros! eletrônicos! (figura! 4)! são! equipamentos! que! captam!

eletronicamente! a! força! gerada! sobre! o! dinamômetro,! amplificando! o! sinal! e!

transmitindo!a!força!absoluta!em!um!monitor!digital!(INNES,!1999).!Tal!procedimento!

possui! a! vantagem! de! monitorar! continuamente,! momento/momento,! o!

comportamento! da! força! muscular! em! contrações! predominantemente! estáticas!

(NICOLAY!e!WALKER,!2005).!!

!33!

!Figura!4:!Dinamômetro!manual!Microfet!2.!!

Fonte:!http://www.prohealthcareproducts.com!

!

Independentemente!do!tipo!de!dinamômetro,!para!a!adequada!mensuração!

da!força!muscular,!vários!fatores!devem!ser!considerados!com!a!finalidade!de!obter!

medidas! confiáveis! no! que! diz! respeito! ao! diagnóstico! preciso! e! à! adequada!

comparação! intra/inter! indivíduos.!Dessa! forma,! vários! fatores! intervenientes!estão!

envolvidos! na! quantificação! adequada! da! força! muscular,! entre! os! quais! o!

aquecimento!prévio!da!musculatura!a!ser!avaliada,! familiarização!com!o!protocolo,!

posição!e!estabilização!do!sujeito,!tempo!de!repouso!entre!as!medidas!e!o!incentivo!

verbal!fornecido!pelo!avaliador!(KEATING!e!MATYAS,!1996).!

Dessa!forma,!a!padronização!do!protocolo!a!ser!utilizado!é!fundamental!para!

a!obtenção!das!medidas!de!força!muscular,!proporcionando,!por!conseguinte,!uma!

adequada! interpretação! dos! resultados.! Após! a! obtenção! da! medida,! os! dados!

podem!ser!interpretados!de!diferentes!formasm!entre!outras,!podem7se!comparar!os!

valores! obtidos! mediante! equações! de! normalidade! ou! corrigir! o! valor! de! força!

muscular! pela! gravidade! ou! por! medidas! antropométricas,! entre! elas,! o! peso!

corporal!ou!o!IMC!(BALTZOPOULOS!e!BRODIE,!1989m!OMAN,!1999).!!

Estudos! demonstram! que! as! medidas! de! força! muscular! obtidas! pela!

dinamometria! manual! possuem! alta! confiabilidade! (BOHANNON,! 1997m!

BOHANNON,!1986).!No!entanto,! também! tem!sido!exposto!que!os! resultados!das!

medidas! obtidas! pelo! dinamômetro! manual! podem! ser! influenciados! pelo!

posicionamento! da! extremidade! inferior! do! avaliado,! da! forma! de! fixação! do!

aparelho,! e! da! habilidade! do! examinador! (KELLN! et! al.,! 2008m! WIKHOLM! e!

BOHANNON,!1991).!

Com!o!intuito!de!minimizar!o!erro!intra7avaliador,!tem!sido!sugerida!a!fixação!

de!uma!cinta!no!dispositivo!para!melhorar!a!aderência!do!contato!do!avaliador!com!o!

!34!

aparelho,!como!também!a!fixação!do!aparelho!em!um!segmento!estático!como!uma!

cadeira! ou! estação! de!musculação,! de! forma! que! não! haja! a! necessidade! de! um!

avaliador!para!a!estabilização!do!equipamento!(LU!et!al.,!2007m!BRINKMANN,!1994).!

!

5! CIRURGIA!CARDÍACA!

!

Entre! os!métodos! de! tratamento! para! os! pacientes! com! IC,! a! intervenção!

cirúrgica! se! faz! necessária! quando! o! risco! inerente! ao! procedimento! cirúrgico! for!

menor!ao!risco!de!manter7se!o!comprometimento!cardiovascular,!sobretudo!no!que!

concerne! à! sobrevida! do! paciente! após! a! cirurgia! superar! as! expectativas! do!

tratamento!clínico!habitual!da!patologia.!!

Dentro! desse! contexto,! as! indicações! mais! habituais! que! levam! à!

necessidade! de! intervenção! cirúrgica! são! cardiopatias! isquêmicas,! valvulopatias,!

deformidades! congênitas,! doença! aterosclerótica! degenerativa! da! aorta!

intratorácica,! dilatação! aneurismática,! dissecção! ou! ruptura,! tumores! cardíacos! e!

arritmias!cardíacas!(REGENGA,!!2000).!!

O!método!intervencionista!mais!utilizado!para!pacientes!com!IC!é!a!cirurgia!

de! revascularização! do! miocárdio! (CRM)! via! esternotomia! mediana,! que! tem! por!

objetivo! aliviar! os! sintomas! cardiovasculares,! fornecer! proteção! ao! miocárdio! e!

restabelecer! a! capacidade! física,! funcional,! psíquica! e! social,! além! de! promover!

maior!sobrevida!e!qualidade!de!vida!aos!pacientes!(LIMA!e!KUBRUSLY,!2004).!

A! CRM! consiste! em! reestabelecer! o! fluxo! sanguíneo! da! artéria! obstruída,!

restaurando!o!suprimento!sanguíneo!ao!miocárdio!por!uma!via!acessória.!O!método!

tradicional! ocorre!mediante! a! aplicação! de! um! enxerto! arterial! coronário,! seja! ele!

com!a!veia!safena!invertida!7!e/ou!arteriais!7!artéria!mamária!interna!ou!artéria!radial,!

via!incisão!esternal!longitudinal!(BOTELHO!e!LIMA,!2006).!

Obviamente,! inicialmente! ao! procedimento! cirúrgico,! o! procedimento!

anestésico! se! faz! necessário! em! virtude! da! magnitude! do! trauma! cirúrgico.! A!

anestesia!geral!age!no!sistema!nervoso!central,! levando!à!perda!da!consciência!e!

ausência!ou!redução!dos!diferentes!estímulos!dolorosos.!!

Concomitantemente! à! privação! da! atividade! do! sistema! nervoso,! os!

sistemas! respiratórios! e! cardiovasculares! sofrem! modificações! fisiológicas! que!

levam! à! hipoxemia,! devido! às!mudanças! na! distribuição! dos! gases,! nos! volumes!

pulmonares,! nas! propriedades! mecânicas! e! no! controle! da! ventilação.!

!35!

Consequentemente,!a!indução!anestésica!leva!à!redução!da!frequência!respiratória!

e! mobilidade! da! caixa! torácica,! havendo! consequente! diminuição! dos! volumes!

pulmonares,!considerada!um!dos!principais!fatores!etiológicos!das!complicações!no!

pós7operatório!de!cirurgia!cardíaca!(REGENGA,!2000).!

Subsequentemente!ao!procedimento!anestésico,!o!trauma!cirúrgico!constitui!

um! importante! fator! contribuinte! para! o! desequilíbrio! funcional! e! biomecânico! da!

caixa! torácica.! A! esternotomia! mediana,! procedimento! amplamente! utilizado,!

caracteriza7se! pela! secção! longitudinal! do! osso! esterno,! sem! seccionar! nenhum!

componente! muscular,! comprometendo! a! aponeurose! pré7esternal! devido! a! sua!

secção,!comprometendo,!por!conseguinte,!o!músculo!peitoral!maior! (AMBROZIN!e!

CAETANEO,!2005).!

Os!comprometimentos!associados!à!esternotomia!mediana!estão!atrelados,!

além!do! trauma! cirúrgico,! a! fatores! como! idade!do! paciente,! número! de! enxertos,!

duração!da!circulação!extracorpórea,!entre!outros.!No!entanto,!o!prejuízo!na!função!

respiratória! se! faz! presente! em! grande! parte! dos! casos,! independentemente! dos!

fatores!citados,!o!que!pode!ser!explicado!em!parte!pela!redução!da!expansibilidade!

do!tórax!e!incordenação!da!caixa!torácica!(CASÉCA,!2006).!!

Diversos!estudos! têm!apontado! importantes!prejuízos!na! função!pulmonar,!

força!muscular!respiratória,!capacidade!de!exercício!e!prevalência!de!complicações!

cardiopulmonares!no!pós7operatório!de!cirurgia!cardíaca!via!esternotomia!mediana!

(MARKOU,!2008m!MAGNUSSON!et!al.,!1997m!SILVA!et!al.,!2008m!MUELLER,!2000).!

Todavia,! o! impacto! desse! procedimento! sobre! o! sistema! de! controle! postural! não!

tem! sido! investigado! até! o! momento,! embora! pareça! razoável! hipotetizar! que! o!

trauma! cirúrgico! associado! à! instabilidade! de! tórax,! o! prejuízo! na! função!

cardiopulmonar! e! o! processo! álgico! podem! vir! a! impactar! de! forma! negativa! nos!

parâmetros!que!envolvem!o!controle!postural!e!o!desempenho!muscular!periférico.!!

!

6! CONTROLE!POSTURAL!

!

O!controle!postural!é!definido!como!o!processo!pelo!qual!o!sistema!nervoso!

central! (SNC)! produz! padrões! de! atividade! muscular! necessários! para! a! relação!

entre!o! centro!de!massa!e!a!base!de! sustentação.!Essa!atividade!é!um!processo!

complexo,! que! envolve! os! esforços! coordenados! de! mecanismos! aferentes,! ou!

!36!

sistemas!sensoriais,!e!mecanismos!eferentes,!ou!sistemas!motores!(CESARI,!2001m!

PAIXÃO!e!HECHAMNN,!2002).!

As! respostas! aferentes! e! eferentes! são! organizadas! através! de! uma!

variedade! de! mecanismos! centrais,! ou! funções! do! sistema! nervoso! central,! que!

recebem! e! organizam! as! informações! sensoriais! e! programam! respostas!motoras!

apropriadas,! ou! seja,! garantem! a! posição! corporal! desejada! sempre! que! o!

movimento!é!realizado!por!um!indivíduo!(CARVALHO!e!ALMEIDA,!2009m!WINTER,!

1995).!

O!controle!postural!eficiente!é!fundamental!para!o!sucesso!de!grande!parte!

das! tarefas! diárias! (SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,! 2003).!O! termo! controle!

postural! refere7se!ao!controle!da!posição!do!corpo!no!espaço!com!a! finalidade!de!

buscar!orientação!e!estabilidade!(HORAK,1994m!FRANK!e!EARL,1990).!

Por! sua! vez,! compreende7se! como! orientação! postural! a! posição! relativa!

entre! os! seguimentos! corporais! e! desses! em! relação! ao! meio,! sendo! este!

dependente!do!controle!do!alinhamento!corporal!e!do!tônus!em!relação!à!gravidade,!

à! superfície! de! suporte,! às! referências! internas! e! às! informações! sensoriais.! Por!

outro! lado,! o! equilíbrio! postural! é! definido! como!o!estado!em!que! todas!as! forças!

que! agem! sobre! o! corpo! estão! balanceadas! de! tal! forma! que! o! corpo! tende! a!

permanecer! na! posição! desejada! (equilíbrio! estático)! ou! a! mover! de! forma!

controlada!(equilíbrio!dinâmico)!(HORAK!e!MACPHERSON,!1996).!

A!habilidade!de!manutenção!do!controle!postural!quando!submetido!a!uma!

perturbação! externa! necessita! de! diversas! estratégias! posturais! que! conferem!

estabilidade! ao! sistema.! Essas! estratégias! possibilitam! a! estabilidade! necessária!

para! a! manutenção! do! centro! de! gravidade! dentro! de! sua! base! de! sustentação,!

conferindo!a!manutenção!da!postura! corporal! adequada!em!atividades!estáticas!e!

dinâmicas!(NASHNER,!1981).!

Para! que! a!melhor! estratégia! seja! identificada! e! o! corpo! seja!mantido! em!

uma!orientação!estável,!o!sistema!de!controle!postural!deve!organizar!e!coordenar!

as! contrações! musculares! de! forma! apropriada,! com! base! nas! informações! que!

indicam!o!relacionamento!entre!as!diversas!partes!do!corpo!e!do!corpo!com!o!meio!

ambiente.!Essas!informações!são!fornecidas!por!células!especializadas!(receptores!

sensoriais),!reunidas!principalmente!em!três!complexos!sistemas!sensoriais:!visual,!

vestibular!e!somatossensorial!(SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,!2003).!

!37!

As! informações! dos! múltiplos! sistemas! sensoriais,! incluindo! o!

somatossensorial,!visual!e!vestibular,!são!integradas!pelo!sistema!de!controle!motor!

para!orientar!e!alinhar!a!posição!entre!os!segmentos!corpóreos!e!a!sua!localização!

em! relação!ao!meio!externo! (SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,!2003).!A!partir!

dessas! informações,! o! sistema! nervoso! elabora! estratégias! posturais! que!

representam! soluções! sensório7motoras! para! o! controle! da! postura,! incluindo! não!

apenas! sinergias! musculares,! mas! também! padrões! de! movimentos! articulares,!

torques!e!forças!de!contato!(HORAK!e!SHUPERT,!1994m!FRANK!e!EARL,!1990).!

!

6.1! Controle!Postural!no!Paciente!com!Insuficiência!Cardíaca!

!

Manter! a! postura! em! pé! é! uma! tarefa! que! exige! um! complexo! sistema!

sensoriomotor! de! controle! postural! que! opera! através! de! um! conjunto! de!

informações! provenientes! de! sistemas! sensoriais! especializados,! produzindo!

respostas!manifestadas!pela!atividade!muscular!para!corrigir!os!desvios!do!centro!de!

massa! do! corpo! com! o! intuito! de! manter! o! equilíbrio! do! sistema! (HORAK! e!

MACPHERSON,!1996m!NASHNER,!1981m!KRISHNAMOORTHY,!2003).!

Oscilações!constantes!ocorrem!mesmo!quando!uma!pessoa!procura!manter7

se!em!pé!o!mais!estável!possível.!Essas!oscilações!são!decorrentes!da!dificuldade!

em!manter! os!muitos! segmentos! corporais! alinhados! entre! si! sobre! uma! base! de!

suporte! restrita,! utilizando,! como! forma! de! sustentação,! o! sistema! muscular! para!

produzir! forças!que!variam!ao! longo!do! tempo!(LOCKHART,!2007).!Os!segmentos!

corporais! controlados! pela! ação! muscular! são! incapazes! de! permanecer! em!

orientações! constantes,! permitindo! uma! pequena! oscilação! fisiológica! dentro! do!

equilíbrio!do!sistema.!

Além!disso,!diversos! fatores! fisiológicos,!como!a! respiração,!os!batimentos!

cardíacos!e!o!retorno!venoso,! influem!constantemente!na!posição!ortostática,!além!

de!ações!motores!intencionais!e!distúrbios!ambientais!(OLIVEIRA!et!al.,!2000).!!

A!principal!fonte!de!perturbação!para!o!equilíbrio!é!a!ação!da!gravidade,!que!

pode! ser! entendida! como! uma! força,! a! que! os! segmentos! do! corpo! estão!

permanentemente!sujeitos,!na!direção!do!solo.!Para!simplificação,!os!estudos!sobre!

equilíbrio! postural! consideram! a! ação! da! gravidade! em! um! ponto! específico! no!

corpo,!o!centro!de!gravidade!(CG)(ROBERTS,!1995).!

!38!

Para! contrapor! a! ação! da! gravidade,! é! necessária! a! ativação! de! grupos!

musculares!específicos,!chamados!músculos!antigravitacionais,!como!os!posteriores!

da!perna!e!do!tronco,!que!estão!constantemente!promovendo!ajustes!na!posição!do!

CG,! conferindo! sua! natureza! oscilatória.! Na! manutenção! do! equilíbrio! corporal,! o!

sistema! vestibular,! o! sistema! óptico! e! o! sistema! proprioceptivo! precisam! estar!

funcionalmente!integrados!(SHUMWAY7COOK!e!WOOLLACOTT,!2003).!!

A!manutenção!do!equilíbrio!geral!é! realizado!pelo!sistema!vestibular.!Esse!

sistema! detecta! as! sensações! de! equilíbrio,! sendo! composto! de! um! sistema! de!

tubos!ósseos!e!câmaras!na!porção!petrosa!do!osso!temporal!chamado!de!labirinto!

ósseo!e!dentro! dele! um!sistema!de! tubos!membranosos!e! câmaras! chamadas!de!

labirinto! membranoso! (ou! membranáceo),! que! é! a! parte! funcional! do! sistema!

vestibular!(GUYTON,!1986).!!

A! interação! dos! sistemas! supracitados! visa! garantir! o! equilíbrio! postural!

mediante!a!manutenção!do!centro!de!gravidade!dentro!da!base!de!sustentação!em!

situações! estáticas! e! dinâmicas,! bem! como! na! realização! de! tarefas!motoras! que!

necessitem!de!tal!controle!para!maior!eficiência!mecânica,!com!subsequente!menor!

gasto!energético!(HORAK!e!MACPHERSON,!1996m!NASHNER,!1981).!

O! desenvolvimeno! da! IC! leva! a! importantes! modificações! nos! processos!

controladores! do! centro! de! massa! corporal,! reduzindo! ! sua! efetividade! com!

consequente!declínio! funcional!e!alterações!no!controle!motor.!Esse!declínio!pode!

ser! explicado! pelas! modificações! do! sistema! neuromuscular,! citado! nos! tópicos!

anteriores,! e! sensorial,! bem! como! dos! ajustes! antecipatórios! necessários! para! a!

integridade!do!sistema!(REDFERN!et!al.,!2001).!

Adicionalmente,!as!sintomatologias!apresentadas!por!esses!pacientes!como!

a! redução! da! capacidade! de! exercício,! dispnéia! em!diferentes! graus! e! atividades,!

redução!da! função!cognitiva!e!a!hipotensão!postural!são! fatores!que!naturalmente!

predisponentes!a!quedas!(MOZAFFARIAN!et!al,!2015m!MURAD!e!KITZMAN,!2012).!

Alguns! estudos! evidenciaram! que! pacientes! com! IC! apresentavam!alterações! dos!

axônios!e! redução!da!substância!cinzenta!no!cérebro,! incluindo!o!córtex!cerebelar!

cujo! a! função! esta! atrelada! a! regulação! do! controle! motor! e! consequentemente!

levando!a!prejuízos!na!marcha!e!equilíbrio!(KUMAR!et!al,!2011m!WOO!et!al,2015).!

Não!obstante,!seu!tratamento!medicamentoso!expõe!o!paciente!a!inúmeros!

medicamentos! (! dentre! eles! diuréticos! e! digoxina)! que! são! consideravelmente!

fatores!de!risco!a!quedas!(WONG!et!al,2011m!HARTIKAINEN!et!al,!2007m!LEIPZIG!et!

!39!

al,1999),!dessa! forma!a!associação!da! IC!com!desosrdens!do!equilíbrio!advem!de!

uma! associação! de! fatores! intrínsecos! a! doença! bem! como! com! o! próprio!

tratamento!ao!qual!o!paciente!é!submetido.!!

!

6.1.1! Estratégias!de!controle!postural!

!

O! sistema! de! controle! postural! possui! a! habilidade! de! realizar! os! ajustes!

corporais! necessários! para! minimizar! as! instabilidades! oriundas! de! movimentos!

voluntários!ou!de!perturbações!externas.!Esse!processo!é!denominado!de!ajustes!

posturais!antecipatórios! (APA)!ou!de! feedforward$ (ARUIN!e!LATASH,!1996).!Esse!

ajuste!tende!a!ocorrer!no!momento!prévio!da!perturbação!e!em!direção!contrária!do!

deslocamento! do! centro! de! pressão! provocada! pela! perturbação! (HAY!e!REDON,!

1999).!

Um! aspecto! importante! no! que! concerne! aos! APA! diz! respeito! a! sua!

adaptabilidade! em! relação! à! tarefa! de! forma! a! ocorrer! uma! pré7ativação! e!

seletividade!dos!músculos!posturais!a!serem!recrutados!com!o! intuito!de!contribuir!

para! a!manutenção! da! estabilidade! corporal.! Dessa! forma,! pode7se! inferir! que! os!

ajustes!posturais!que!ocorrem!após!a!perturbação!do!sistema!de!controle!postural!

tornam7se! dependentes! da! tarefa! motora! a! ser! realizada! (SHUMWAY7COOK! e!

WOOLLACOTT,!2011).!

Por!outro!lado,!perturbações!no!sistema!de!controle!postural!desencadeadas!

por! eventos! externos! são! caracterizadas! por! ajustes! posturais! reativos! (APR)! ou!

feedback.!Da!mesma!forma!que!os!ajustes!posturais!antecipatórios,!os!APR,!os!APR!

possuem! a! finalidade! de! proporcionar! respostas! compensatórias! aos! efeitos! da!

perturbação!corporal!(ARUIN!e!LATASH,!1996).!Dessa!forma,!os!APA!e!APR!atuam!

de! forma! a! manter! a! estabilidade! corporal,! contribuindo! para! a! manutenção! do!

equilíbrio.!Quanto!mais! rápidos! e! automáticos! forem!esses! ajustes,!melhor! será! a!

condição!de!retomada!do!equilíbrio!(FREITAS!et!al.,!2010).!!

As!respostas!às!perturbações!externas!são!dependentes!de!fatores,!como!a!

posição! prévia! à! perturbação,! as! características! da! perturbação! 7! como! direção,!

magnitude!da!força!e!velocidade!7,!bem!como!a!integridade!dos!sistemas!de!controle!

postural!e!as!experiências!prévias!do!indivíduo!(HORAK!et!al.,!1990m!HORAK!et!al.,!

1989m!HORAK!et!al.,!1986).!!

!40!

As!estratégias!de!controle!podem!então!ser!classificadas!conforme!o!padrão!

de!ativação!muscular!utilizado!e!do!movimento!postural!realizado!para!retomada!do!

equilíbrio.!Dessa!forma,!há!a!estratégia!de!tornozelo,!em!que!o!corpo!se!move!como!

uma!massa!relativamente!rígida!sobre!as!articulações!do!tornozelo,!a!estratégia!de!

quadril,!usada!quando!o!centro!de!gravidade!se!move! rapidamente!mas!com!uma!

amplitude! relativamente! pequena! ou! quando! a! base! de! sustentação! é! estreita! ou!

instável,!e!a!estratégia!do!passo,!usada!quanto!o!CG!é!deslocado!além!dos!limites!

de!estabilidade!(HORAK!e!MACPHERSON,!1996)!(Figura!5).!

!

Figura!5:!Estratégias!do! tornozelo,!quadril!e!passo! (esquerda!para!direita).!

Fonte:!Shumway7Cookm!Woollacott!(2011).!!

A! estratégia! de! tornozelo! ocorre! como! uma! resposta! aos! estímulos! de!

pequena! magnitude,! sendo! mantidos! os! pés! sobre! a! base! de! apoio! e!

proporcionando! um! padrão! de! ativação! muscular! contínuo! nos! músculos! que!

envolvem! a! articulação! tibiotársica,! na! sequência! de! distal! para! proximal,!

promovendo!a!manutenção!do!CM!dentro!de!sua!base!de!suporte.!Essa!oscilação!

corporal!assemelha7se!a!um!pêndulo!invertido!que!utiliza!a!articulação!do!tornozelo!

como!eixo!de!rotação!(Fgura!8)!!(RUNGE!et!al.,!1999).!!

!

!41!

!

Figura!6:!Representação!de!um!pêndulo!invertido.!Fonte:!Duarte!(2000).!!

Por! outro! lado,! em! perturbações! de! velocidades! e! amplitudes!maiores,! às!

quais!o!torque!produzido!pela!articulação!do!tornozelo!se!torna!limitado,!a!estratégia!

de! quadril! se! faz! necessária.! Essa! estratégia! assemelha7se! a! um! duplo! pêndulo!

invertido,! em! que! a! articulação! do! quadril! realiza! um! movimento! de! flexão! ou!

extensão!em!sentido!contrário!à!resposta!gerada!pelo! tornozelo.!Durante!esse!tipo!

de! estratégia,! o! recrutamento! muscular! ocorre! no! sentido! proximal! para! distal! ou!

seja,!no!sentido!contrário!à!estratégia!de!tornozelo!(RUNGE!et!al.,!1999).!!!

Em!situações!em!que!o!indivíduo!está!exposto!a!perturbações!muito!rápidas!

ou!de!grande!magnitude,!a!estratégia!do!passo!tende!a!ser!utilizada.!Tal!fato!ocorre!

em!virtude!da! limitação!ou! ineficácia!das!estratégias!de! tornozelo!e!quadril!no!que!

diz!respeito!às!características!da!perturbação!externa.!Dessa!forma,!a!estratégia!do!

passo!possibilita!um!aumento!da!base!de!suporte!corporal!mediante!a!realização!de!

um! passo! posterior! ou! frontal,! a! depender! da! direção! da! perturbação! (BARELA,!

2000).!

Para!que!haja!um!controle!postural! efetivo,! é!necessária!uma!boa! relação!

entre! os! componentes! neurofisiológicos! e! biomecânicos! dos! sistemas! vestibular,!

visual!e!sensório7motor,!possibilitando!a!resposta!postural!adequada!à!manutenção!

da!estabilidade!corporal.!Sendo!assim,!o!controle!postural!pode!ser! compreendido!

como!o!resultado!de!processos!complexos!interligados!que!respondem!às!alterações!

ambientais!e!biomecânicas!com!o!intuito!de!manter!o!CM!dentro!da!base!de!apoio,!

utilizando7se! de! APA! e! APR! para! atingir! tal! objetivo! (SHUMWAY7COOK! e!

WOOLLACOTT,!2011).!!!

!42!

!6.2! Análise!do!Controle!Postural!mediante!Avaliação!Estabilométrica!

!

A!forma!mais!comumente!empregada!para!avaliação!do!sistema!de!controle!

postural! é! a! posturografia.! Sua! análise! ocorre! pelas! características! espaço7

temporais! do! centro! de! pressão! (CoP)! em! situações! estáticas,! dinâmicas! e! após!

perturbações!externas!(DUARTE!e!FREITAS,!2010).!

A! posturografia! pode! ser! realizada! por! meio! de! diferentes! situações!

experimentais,!sejam!elas!estáticas!ou!dinâmicas.!Durante!a!posturagrafia!estática!

avalia7se!o!comportamento!das!oscilações!da!postura!corporal!quieta!do! indivíduo,!

ao! passo! que! a! posturografia! dinâmica! fornece! informações! das! respostas! do!

sistema!de!controle!postural!durante!atividades!de! locomoção!ou!após!a!aplicação!

de!uma!perturbação!externa!(ALFIERI!et!al.,!2006).!!

Dessa! forma,! a! avaliação! posturográfica! avalia! as! oscilações! corporais! de!

maneira! quantitativa! e! objetiva,! utilizando7se! de! instrumentos! laboratorias! como!

plataformas!de! força!e!baropodômetros!para!avaliar!os!componentes!de! força!que!

atuam!sobre!a!base!de!suporte,!estimando!o!CoP!e!suas!derivações.!Os!principais!

componentes! a! serem! avaliados! por! esses! instrumentos! são! o! deslocamento! do!

CoP!no!sentido!anteroposterior,!médio7lateral,!expresso!em!(cm),!área!de!oscilação,!

em!cm2,!desvio7padrão!do!deslocamento!do!CoP!(cm),!amplitude!de!deslocamento!

do! CoP! (cm),! velocidade! (cm/s)! e! frequência! (Hz)! (MIDDLENTON! et! al.,! 1999m!

(NAKAMURA!et!al.,!2001).!!!

A! literatura! aponta! que! cada! componente! do!CoP! seria! capaz!de! fornecer!

informações!diferenciadas!em!relação!ao!sistema!de!controle!postural.!Sendo!assim,!

deslocamentos!no!sentido!anteroposterior!ou!laterolateral!têm!sido!utilizados!com!o!

intuito! de! fornecer! informações! acerca! da! dinâmica! do! controle! postural! ou! seja,!

quais! seriam!as!adaptações! realizadas!pelo!CoP!para!assegurar! as!mudanças!no!

CM!(MIDDLETON!et!al!1999).!

Por! outro! lado,! a! amplitude! de! deslocamento! do! CP! tem! sido!mensurada!

com! o! intuito! de! estabelecer! índices! relacionados! à! instabilidade! postural! durante!

diversas! situações! experimentais,! sendo! a! menor! amplitude! de! deslocamento! do!

CoP! associada! a! uma! melhor! eficiência! do! sistema! de! controle! postural!

(NAKAMURA!et.!al.,!2001).!

!43!

Os! dados! do! CoP! oriundos! da! avaliação! por! plataformas! de! força! ou!

baropodômetros! permitem! a! sua! análise! de! duas! formas! distintas.! A! primeira! diz!

respeito! à! observação! do! CoP! em! função! do! seu! deslocamento! na! direção!

anteroposterior! versus! a! direção! médio7lateral,! sendo! essa! forma! denominada! de!

estatocinesiograma.! Por! outro! lado,! a! análise! do!CoP! por! uma! série! temporal! em!

cada! uma! das! direções! anteroposterior! e! médio7lateral! (ml)! é! denominada! de!

estabilograma!(Figura!2)!(DUARTE!e!FREITAS,!2010).!

!

!!

FIGURA! 7:! Análise! estabilométrica! fornecida! pelo! equipamento! de!

baropodometria! eletrônica,! Footwork! Pro! AM3,! França.! Parte! superior:!

Estatocinesigrama! representado! pelo! deslocamento! anteroposterior! (ap)! e!

mediolateral! (ml)! do! CoP.! Parte! inferior:! Estabilograma! representado! pela! série!

temporal!do!deslocamento!do!CoP!pela!estabilometria.�!

!

Tanto!o!estabilograma!quanto!o!estatocinesiograma!podem!ser!obtidos!por!

ambos! os! equipamentos.! A! diferença! entre! eles! está! associada! ao! fato! de! que! a!

plataforma!de!força!fornece!os!vetores!da!força!de!reação!ao!solo!(FRS)!de!forma!

tridimensional,! ou! seja,! no! sentido! anteroposterior,! médio7lateral! e! vertical,!

!44!

possibilitando! uma! análise! mais! acurada! das! transferências! de! forças! que! atuam!

sobre!a!base!de!apoio!(DUARTE!e!FREITAS,!2010).!

As! plataformas! de! força! (figura! 8)! consistem! em! plataformas! rígidas!

formadas! por! duas! placas,! superior! e! inferior,! interligadas! por! diferentes! tipos! de!

posicionamentos!dos!sensores!de!força.!Entre!eles!podem7se!encontrar!plataformas!

com!um!único!sensor!central,!plataformas!triangulares!compostas!por!três!sensores!

e!plataformas!retangulares!com!quatro!sensores.!O!número!maior!de!sensores!que!

compõem! a! plataforma! possibilita! mensurações! mais! acuradas! em! relação! à!

mensuração!dos!componentes!da!FRS!(ORLIN!e!MCPOLI,!2000).!

!

Figura!8:!Plataforma!de!força!da!marca!EMG!System!do!Brasil.!!

Fonte:!http://www.emgsystem.com.br!

As! frequências!de!captação!das!plataformas!de! força!são!dependentes!da!

tarefa! motora! a! ser! investigada.! O! requisito! mínimo! para! obtenção! dos! sinais!

compreende! a! faixa! entre! 10715Hz.! Investigações! que! envolvam! impactos!

necessitam! de! uma! frequência! de! obtenção! dos! dados! maior! de! forma! que!

transdutores!com!frequência!superior!a!200Hz!têm!sido!preconizados!para!a!análise!

de!forças!localizadas!sobre!o!calcâneo,!ao!passo!que!frequências!de!50Hz!tem!sido!

recomendada!para!análises!que!envolvam!a!região!do!antepé!(URRY,!1999).!

Embora!esse!tipo!de!equipamento!seja!considerado!o!padrão7ouro!para!as!

medidas!relacionadas!à!FRS!e!ao!CoP,!sua!utilização!torna7se!muitas!vezes!limitada!

ao! ambiente! laboratorial! devido! principalmente! às! características! físicas! do!

equipamento,!como!tamanho,!peso!e!praticidade!para!o!transporte.!!!

Os! baropodômetros! (figura! 9),! por! sua! vez,! podem! ser! comercialmente!

encontrados!em!várias! formas,! como!plataformas,! palmilhas!e! tapetes!de!marcha.!

Independentemente! do! seu! formato,! o! seu! mecanismo! de! captação! das! forças! e!

!45!

pressões!externas! são!bem!semelhantes,! de! forma!a! capturar! a! pressão!exercida!

por! cada! captor! e,! mediante! o! conhecimento! do! tamanho! desse! sensor,! pode7se!

então!estimar!a!força!que!age!sobre!ele,!possibilitando!a!quantificação!da!FRS!e!do!

CoP!(ORLIN!e!MCPOLI,!2000).!!

!Figura!9:!Baropodometro!eletrônico!modelo!Footwork!pro,!AMCube,!França.!

Fonte:!http://www.amcube.co.uk/products/footwork7pro7pressure7plate/!

Semelhantemente!às!plataformas!de!força,!os!baropodômetros!atuam!sobe!

a! captação! dos! sinais! em! frequências! que! variam! de! 507200Hz,! a! depender! da!

tarefa! a! ser! realizada! sobre! o! equipamento.! No! entanto,! tomando! como! base! as!

características!dos!receptores!pressóricos!responsáveis!pelas!captações!das!forças,!

têm!sido!sugeridos!limites!de!pressão!para!análise!de!posturas!estáticas!na!faixa!de!

0!(zero)!a!200!KPa!(KilosPasqual),!o!que!corresponde!a!0!a!2!Kgcm2,!ao!passo!que,!

para!atividades!dinâmicas!como!marcha!e!corrida,!preconiza7se! limites!de!pressão!

dos!captores!entre!0!a!1000!KPa!(0!a!10!Kgcm2)!(ORLIN!e!MCPOLI,!2000).!

A!grande!limitação!dos!baropodômetros!em!relação!à!plataforma!de!força!diz!

respeito!ao!tipo!de!captor,!resistivo!ou!capacitivo,!como!também!à!possibilidade!de!

mensurar!apenas!o!componente!vertical!da!FRS,!o!que!acaba!por!tornar!a!medida!

menos!fidedigna!nos!aspectos!relacionados!à!magnitude!dos!diferentes!vetores!que!

atuam!sobre!a!base!de!suporte!(URRY,!1999).!Embora!essas!limitações!possam!ser!

encontradas,!a!baropodometria!tem!recebido!especial!atenção!dos!profissionais!que!

necessitam!de!medidas!quantitativas,!objetivas,!de!fácil!mensuração!e!em!condições!

práticas!que!não!envolvam!ambientes!laboratorias.!!

!

!

!46!

7! ILUSTRAÇÕES!

Figura! 10! –! Teste! de! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal! sobre! o! sistema! de!

baropodometria!eletrônica!nos!indivíduos!saudáveis!

!

!47!

!

Figura!11!–!Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!obtenção!

do!pico!de! força!do!músculo!quadríceps! femural!utilizando!o!dinamômetro!manual!

microfet!2.!

!!

Figura!12!–!Teste!de!contração!isométrica!voluntária!máxima!(CIVM)!para!obtenção!

do! pico! de! força! do! músculo! bíceps! braquial! utilizando! o! dinamômetro! manual!

microfet!2.!

!!

!

!

!

!

!

!

!

!

!48!

ARTIGOS!

ARTIGO!17!ARQUIVOS!BRASILEIROS!DE!CARDIOLOGIA!

INSUFICIÊNCIA!CARDÍACA!E!SUA!INFLUÊNCIA!NO!EQUILÍBRIO!POSTURAL!!

HEART$FAILURE$AND$ITS$INFLUENCE$ON$POSTURAL$BALANCE$$

!Insuficiência!Cardíaca!e!equilíbrio!!!

Fernando!Raphael!Pinto!Guedes!Rogério1y!Wilson!Neto2y!Amanda!Antoniolli2y!

Eliane!Regina!Ferreira!Sernache!de!Freitas3!

!

1!Mestrando!em!Ciências!da!Reabilitação!pelo!Programa!de!Mestrado!e!Doutorado!

em!Ciências!da!Reabilitação!(Universidade!Estadual!de!Londrina7UEL/Universidade$

Norte$do$ParanáCUNOPAR).!2!Discente!do!curso!de!Fisioterapia!(UNOPAR,!Londrina7Pr,!Brasil).!

3!Doutora!em!Ciências!pela!Universidade!Federal!de!São!Paulo/Escola!Paulista!de!

Medicina! (UNIFESP/EPM).! Docente! do! Programa! de! Mestrado! e! Doutorado! em!

Ciências! da! Reabilitação! (UEL/UNOPAR).! Docente! do! curso! de! Fisioterapia!

(UNOPAR,! Londrina7Pr,! Brasil).! Fisioterapeuta! da! Irmandade! da! Santa! Casa! de!

Londrina!(ISCAL),!Londrina7PR,!Brasil.$

$

Local$ de$ desenvolvimento$ do$ estudo:! Hospital! Santa! Casa! de! Londrina! (HSCL),!

Londrina7PR,!Brasil.$

$

Autor! correspondente:! Eliane$ Regina$ Ferreira$ Sernache$ de$ FreitasP! Rua$ Belo$Horizonte.$ 540$ –$ apto$ 11,$ Centro,$ CEP$ 86020C060,$ Londrina,$ Paraná,$ BrasilP$ (43)$

9995C1354,$eliane.freitas312@gmail.com$$

! !

!49!

Resumo!

Introdução:! Indivíduos! com! insuficiência! cardíaca! (IC)! apresentam! fraqueza!muscular!periférica!e!respiratória,!dispneia,! fadiga!precoce,!redução!da!capacidade!

de! exercício! e! caquexia.! A! literatura! aponta! que! esses! sujeitos! apresentam!

importantes! comprometimentos! nos! fatores! que! alteram! a! condição! do! equilíbrio!

postural,!como!o!nível!de!atividade!física,!idade,!fadiga,!força!muscular!e!capacidade!

de! exercício,! possibilitando,! por! conseguinte,! estabelecer! a! hipótese! do!

comprometimento!do!equilíbrio!postural!nesses!pacientes.!!

Objetivo:!comparar!o!equilíbrio!postural!nas!condições!de!apoio!bipodal!e!unipodal!de!indivíduos!com!IC!com!seus!congêneres!saudáveis.!!

Materiais!e!métodos:!Estudo!de!caso7controle/coorte!transversal!constituído!por!48!sujeitos,!sendo!24!do!grupo!com!diagnóstico!de!IC!(GIC)!e!24!indivíduos!saudáveis!

(GC).!Para!a!avaliação!do!equilíbrio!postural!foi!utilizado!uma!plataforma!de!pressão!

modelo! Footwork! Pro,! AM3,! França.! A! partir! dos! dados! filtrados,! um! conjunto! de!

parâmetros! estabilométricos! foram! estabelecidos! e! as! variáveis! determinadas! a!

partir!do!software!Footwork!Pro!2.9.1.1.!!

Resultados:!Em!relação!ao!equilíbrio!postural!na!condição!bipodal,! foi!encontrada!diferença! estatisticamente! significante! (P<0,05)! entre! os! grupos! em! relação! às!variáveis!CoP!eixo!X(cm)!(2,98!±!1,44m!1,89!±!0,95)!e!área!CoP!(cm

2)!(5,99!±!2,24m!

1,66! ±! 0,11),! respectivamente.! Em! relação! ao! equilíbrio! postural! na! condição!

unipodal!foi!encontrado!diferença!significativa!nas!variáveis!CoP!eixo!X!(cm)!(3,22!±!

2,05m!2,59!±!1,73)!e!CoP!eixo!Y!(cm)!(3,28!±!0,94m!2,09!±!0,70),!respectivamente.!

Conclusão:!Foi!constatado!em!nosso!estudo!que!indivíduos!com!IC!apresentam!um!déficit! mais! pronunciado! em! relação! ao! equilíbrio! postural! quando! comparados! a!

seus!congêneres!saudáveis!com!características!semelhantes.!!

$Palavras!chave:!Insuficiência!cardíacam!Equilíbrio!posturalm!Índices!de!instabilidadem!Estudo!de!coorte.!

! !

!50!

Abstract!

Introduction:!patients!with!heart!failure!(HF)!have!peripheral!and!respiratory!muscle!weakness,! dyspnea,! early! fatigue,! reduced! exercise! capacity! and! cachexia.! The!

literature! indicates! that! these! subjects! have! important! impairments! in! factors! that!

alter! the! condition! of! postural! balance,! such! as! the! level! of! physical! activity,! age,!

fatigue,! muscular! strength! and! exercise! capacity,! hence! making! it! possible! to!

establish!the!hypothesis!of!postural!balance!impairment.!

Objective:! To! compare! the! postural! balance! in! bipedal! and! single! leg! support!conditions!of!patients!with!HF!with!their!healthy!peers.!

Methods:!Case7control/cross7sectional!cohort!study!comprising!48!subjects,!24!of!the!

group! diagnosed!with! IC! (GIC)! and! 24! healthy! subjects! (CG).! a! pressure! platform!

model!Footwork!Pro,!AM3,!France!was!used!for! the!evaluation!of!postural!balance.!

From! the! filtered! data,! a! set! of! stabilometric! parameters!were! established! and! the!

variables!determined!using!Footwork!Pro!2.9.1.1!software.!

Results:! as! to! the! postural! balance! in! bipedal! condition,! there! was! a! statistically!significant! difference! (P!<0.05)! between! the! groups! regarding! the! variables!CoP!X!

axis!(cm)!(2.98!±!1.44,!1.89!±!0!95)!and!CoP!area!(cm2)!(5.99!±!2.24,!1.66!±!0.11),!

respectively.! As! to! postural! balance! in! the! one7leg! condition! significant! differences!

were!found!in!the!variables!CoP!X!axis!(cm)!(3.22!±!2.05,!2.59!±!1.73)!and!CoP!Y7

axis!(cm)!(3.28!±!0!94m!2.09!±!0.70),!respectively.!

Conclusion:!We!observed!that!patients!with!HF!have!a!more!pronounced!deficit!with!regard! to! postural! balance! compared! to! their! healthy! peers! with! similar!

characteristics.!

!

Key!words:!Heart!failurem!Postural!balancem!Levels!of!instabilitym!Cohort!study.!! !

!51!

Introdução!

A! insuficiência! cardíaca! (IC)! consiste! em! um! conjunto! de! modificações!

estruturais!e!funcionais!do!sistema!cardiovascular!que!se!manifesta!com!desordens!

da! função! cardíaca! decorrente! da! falha! no! enchimento! e/ou! na! fração! de! ejeção!

ventricular1.! Diante! desse! comprometimento,! a! função! de! nutrição! e! oxigenação!

tecidual! torna7se! afetada2! levando! a!manifestações! clínicas! como!a! diminuição! da!

capacidade! funcional3,! redução! nos! níveis! de! atividade! física! de! vida! diária

4,!

intolerância! ao! exercício,! dispneia! em! repouso! ou! aos! esforços5,! fatigabilidade!

precoce!e!alterações!circulatórias!nos!membros!inferiores6.!

A! IC! vem! sendo! apontada,! durante!muitos! anos,! como! uma! das! doenças!

cardiovasculares!mais! relevantes!em!termos!de! impacto!econômico!e!demanda!no!

sistema! público! de! saúde.! Seus! pacientes! estão! expostos! a! altas! taxas! de!

mortalidade! e! morbidade7,! sendo! considerada! uma! doença! em! constante!

crescimento!e,!por!isso,!considerada!uma!nova!epidemia8.!

Tem! sido! demonstrado! que! indivíduos! com! IC! apresentam! fraqueza!

muscular!periférica!e!respiratória,!dispneia,! fadiga!precoce,!redução!da!capacidade!

de!exercício!e!caquexia9,10.!Provavelmente!essas!características!estejam!atreladas!a!

fatores! contribuintes! como! a! hipoxemia,! stress! oxidativo,! atrofia! por! desuso,!

depleção!nutricional!e!inflamação!sistêmica11.!

A!combinação!desses!mecanismos,!bem!como!a!progressão!da!doença!leva!

à!piora!do!condicionamento!físico,!promovendo!a!perda!da!funcionalidade,!piora!da!

qualidade! de! vida! e! limitando! dessa! forma! a! realização! das! atividades! de! vida!

diária12.! Embora! esses! fatores! estejam! bem! estabelecidos! na! literatura,! parece!

haver!uma! lacuna!no!que!diz! respeito!ao! impacto!da! IC!sobre!os!parâmetros!que!

envolvem!o!sistema!de!controle!postural.!

O! sistema! de! controle! postural! é! fundamental! para! manter! a! estabilidade!

corporal,!sendo!essa!característica!fundamental!para!a!realização!das!atividades!de!

vida! diária! de! forma! independente! e! satisfatória,! colaborando! para! a! mobilidade!

funcional! e! prevenindo! as! quedas13.! Alterações! nessas! capacidades! estão!

fortemente!atreladas!ao!risco!aumentado!de!quedas!com!subsequente!aumento!da!

taxa!de!mortalidade!e!maior!taxa!de!internação!hospitalar14.!

Para!um!efetivo!equilíbrio!postural,!é!necessária!a! integração!dos!sistemas!

vestibular,! visual!e!proprioceptivo15.!As! informações!oriundas!desses!sistemas!são!

integradas,! processadas! e! reenviadas! do! sistema! nervoso! central! para! o! sistema!

!52!

musculoesquelético,! que! promove! as! respostas! motoras! adequadas! para! a!

manutenção!da!estabilidade!corporal16.!!

Diversos! fatores!alteram!a!condição!da!estabilidade!corporal,!como!o!nível!

de!atividade!física,!idade,!fadiga,!taxa!de!desenvolvimento!de!força!e!capacidade!de!

exercício17720

.! A! literatura! aponta! que! pacientes! com! IC! apresentam! importantes!

comprometimentos!nesses! indicadores,!possibilitando,!por!conseguinte!estabelecer!

a!hipótese!do!comprometimento!do!equilíbrio!postural!nesses!pacientes.!!

Dessa!forma,!estudos!que!objetivem!analisar!a!relação!entre!IC!e!desordens!

do! equilíbrio! colaboram! para! a! compreensão! dos! déficits! funcionais! dessa!

população,! como! também! para! a! elaboração! de! programas! terapêuticos,!

proporcionando! melhor! qualidade! de! vida! e! sobrevida! a! esses! pacientes.! Sendo!

assim,!a!presente!investigação!tem!como!objetivo!comparar!o!equilíbrio!postural!de!

pacientes!com!IC!com!seus!congêneres!saudáveis.!

!

Material!e!métodos!

Trata7se!de!um!estudo!caso7controle!de!coorte!transversal!que!adotou!uma!

amostra!de!conveniência!em!que! foram! incluídos!24!pacientes!com! IC! (16!gênero!

masculino! 8! gênero! feminino)! internados! em! um! hospital! terciário! de! alta!

complexidade!na!cidade!de!Londrina7PR,!Brasil,!com!diagnóstico!de!IC!determinado!

por!um!médico!cardiologista,!mediante!a!presença!de!dois!critérios!maiores!ou!um!

critério!maior!com!dois!critérios!menores!de!acordo!com!os!critérios!de!Framingham.!!

Os!critérios!maiores!são!presença!de!dispneia!paroxística!noturna,!turgência!

jugular,! crepitações! pulmonares,! cardiomegalia! (à! radiografia! de! tórax),! edema!

agudo!de!pulmão,!terceira!bulha!(galope),!aumento!da!pressão!venosa!central!(>!16!

cm!H2O!no!átrio!direito),!refluxo!hepatojugular,!perda!de!peso!>!4,5!kg!em!5!dias!em!

resposta!ao!tratamento.!Os!critérios!menores!incluem!edema!de!tornozelos!bilateral,!

tosse! noturna,! dispneia! a! pequenos! esforços,! hepatomegalia,! derrame! pleural,!

diminuição!da!capacidade!funcional!em!um!terço!da!máxima!registrada!previamente,!

taquicardia!(FC!>!120!bpm).!!

Foram! utilizados,! como! controle,! 24! indivíduos! saudáveis! (14! gênero!

masculino!e!8!gênero! feminino),! recrutados!mediante!convite!verbal,! residentes!na!

região! central! da! cidade! de! Londrina7Pr.! Os! indivíduos! foram! previamente!

entrevistados! com! o! intuito! de! verificar! os! seguintes! critérios! de! exclusão:!

incapacidade!de!realizar!os!testes!propostos,!hipotensão!postural!ortostática,!história!

!53!

de! acidente! vascular! cerebral,! fratura! nos! membros! inferiores! nos! últimos! seis!

meses!e!uso!de!próteses!nos!membros!inferiores.!!

Em! seguida,! os! voluntários! responderam! o! Questionário! Internacional! de!

Atividade! física! (IPAQ7versão! longa)! com!o! intuito! de! verificar! o! nível! de!atividade!

física! habitual! e! dessa! forma! possibilitar! um! melhor! conhecimento! das!

características! funcionais! do! grupo! controle.! O! presente! estudo! foi! aprovado! pelo!

comitê!de!ética!da!Universidade!Norte!do!Paraná!–!UNOPAR!(Nº!1.077.969)!e!todos!

os!participantes!assinaram!o!termo!de!consentimento!livre!e!esclarecido.!

Coleta$de$Dados$

Prática!habitual!de!atividade!física7!IPAQ!versão!longa.!

Para!classificar!os!indivíduos!do!grupo!controle!em!relação!à!prática!habitual!

de!atividade!física,!foi!empregado!o!IPAQ,!versão!longa21.!O!instrumento!foi!aplicado!

mediante! entrevista! por! um! único! avaliador! previamente! treinado,! sem! limite! de!

tempo!para!sua!realização.!Mediante!o!cálculo!dos!escores!individuais!os!indivíduos!

foram!classificados!em!5!domínios!de!atividades!físicas,!conforme!as!instruções!do!

próprio! questionário:! 1)! sedentário! (ST),! aqueles! que! não! atingiram! os! critérios!

mínimos! da! recomendaçãom! 2)! ativo! (AT),! indivíduos! que! atenderam! às!

recomendações!de!realizar!atividade!física!vigorosa!em!três!ou!mais!dias!da!semana!

com!tempo!>!20!minutos/sessão,!ou!frequência!>!cinco!dias/semana!com!duração!>!

30!minutos/sessão!de!atividade!física!moderada!ou!caminhada,!bem!como!qualquer!

atividade! praticada! em! uma! frequência! >! cinco! dias/semana! e! duração! >! 150!

minutos/semana! (caminhada! moderada! a! vigorosa)m! 3)! muito! ativo! (MA),! aqueles!

que! cumpriram! as! recomendações! de! realizar! atividade! física! vigorosa! em! uma!

frequência! >! cinco! dias/semana! e! duração! >! 30! minutos/sessão,! prática! de! três!

dias/semana!e!duração!>!20!minutos/sessão!de!atividade!moderada,! frequência!>!

cinco! dias/semana! e! duração! >! 30!minutos/sessãom! 4)! insuficientemente! ativo! "A"!

(ISF7A),! indivíduos! que! atingiram! pelo! menos! um! dos! critérios! da! recomendação,!

com! frequência! de! atividade! física! de! cinco! dias/semana! ou! duração! de! 150!

minutos/semanam!5)!insuficientemente!ativo!"B"!(ISF7B),!indivíduos!que!não!atingiram!

nenhum!dos!critérios!da!recomendação.!

Equipamento$

Para!a!avaliação!do!equilíbrio!postural!foi!utilizada!uma!plataforma!de!pressão!

modelo! Footwork! Pro,! AM3,! França,! com! superfície! ativa! de! 490!mm! x! 490!mm,!

espessura! de! 4! mm,! 4096! captadores! capacitivos! calibrados,! captores! de! 7,62! x!

!54!

7,62!mm,!frequência!de!obtenção!dos!dados!de!200Hz!e!pressão!máxima!por!captor!

de! 120! N/cm2.! A! partir! dos! dados! filtrados,! um! conjunto! de! parâmetros!

estabilométricos! foi!estabelecido!e!as!seguintes!variáveis!determinadas!a!partir! do!

software!Footwork!pro!2.9.1.1:!a!amplitude!de!oscilação!do!centro!de!pressão!(CoP)!

na!direção!anteroposterior,!CoP!eixo!X!(cm),!amplitude!de!oscilação!médio7lateral!do!

CoP,!CoP!eixo!Y!(cm)!e!95%!da!área!elíptica!de!projeção!do!centro!de!pressão,!CoP!

área!(cm2).!!

Teste$do$Equilíbrio$postural$na$condição$unipodal$(TEPU)$

A! avaliação! do! equilíbrio! postural! do! grupo! com! IC! (GIC)! foi! realizado! no!

próprio!quarto!onde!o!paciente!estava!internado,!ao!passo!que!a!avaliação!do!grupo!

controle! (GC)! foi! realizado! em! uma! sala! fechada! em! um! centro! Poliesportivo! na!

região! central! da! cidade! de! Londrina7Pr.! Previamente! à! coleta! dos! dados,! os!

indivíduos! foram! informados! sobre! o! procedimento! experimental,! assinaram! um!

termo! de! consentimento! livre! esclarecido! (TCLE)! e! foram! familiarizados! com! os!

testes!a!serem!realizados.!!

Para!a!avaliação!do!equilíbrio!postural!na!condição!unipodal,!os! indivíduos!

foram!orientados!a!permanecer!em!apoio!unipodal!sobre!o!membro!de!preferência!

na! plataforma! de! baropodometria22,! com! os! olhos! abertos,! membros! superiores!

relaxados! ao! longo! do! corpo,! mantendo! a! posição! cefálica! no! plano! horizontal! e!

membro! contralateral! flexionado,! o! quadril! e! joelho! a! aproximadamente! 450! e! 90º,!

respectivamente.!Foram!realizadas!três!tentativas!de!30!segundos!com!10!segundos!

de!descanso!entre!elas,!sendo!adotado!a!média!das!três!tentativas!como!resultado!

representativo!do!equilíbrio!postural!em!apoio!unipodal23.!

!

Teste$do$Equilíbrio$postural$na$condição$bipodal$(TEPB)$

Para! a! avaliação! do! equilíbrio! postural! na! condição! bipodal,! os! indivíduos!

foram! orientados! a! permanecerem! sobre! a! plataforma! de! baropodometria! com! a!

base! de! suporte! confortável,! membros! superiores! posicionados! lateralmente! ao!

longo! do! corpo! e! olhar! fixo! à! frente! a! uma! distância! de! 1m! da! parede23.! Foram!

realizadas!três!tentativas!de!30!segundos!com!10!segundos!de!descanso!entre!elas,!

sendo! que,! durante! o! intervalo! entre! as! tentativas,! os! sujeitos! permaneciam! em!

posição! ortostática! sobre! o! equipamento.! Foi! adotada! a! média! entre! as! três!

tentativas!como!resultado!representativo!da!estabilidade!corporal23.!

Critérios$de$Aceitabilidade$das$medidas$

!55!

Para!a!condição!de!apoio!bipodal!foram!considerados!válidos!os!ensaios!em!

que!os!indivíduos!permaneceram!em!posição!ortostática!durante!o!tempo!de!análise,!

sem! qualquer! movimentação! dos! membros! superiores! ou! mudanças! no!

posicionamento! dos! pés.! Já! na! avaliação! do! equilíbrio! postural! na! condição!

unipodal,!aceitaram7se!as!medidas!em!que!os!avaliados!não!colocaram!os!pés!no!

chão! durante! o! período! de! análise! ou! apresentaram! quaisquer! instabilidades!

importantes! que! necessitassem! de! apoio! para! evitar! uma! queda.! A! avaliação! foi!

realizada!por!dois!fisioterapeutas!treinados,!sendo!que!um!profissional!permaneceu!

atrás!do!voluntário!durante!a!realização!dos!testes!para!evitar!possíveis!quedas.!

!

Análise!Estatística!!!

A! análise! estatística! foi! realizada! usando! o! programa! SPSS,! versão! 20.0,!

para! Windows! (SPSS! Inc,! Chicago,! EUA).! Antes! da! análise! inferencial,! todos! os!

dados!foram!testados!quanto!à!normalidade!e!homogeneidade!por!meio!do!teste!de!

normalidade! Kolmogoroff7Smirnoff! e! teste! de! Levene.! Todas! as! variáveis!

apresentaram! distribuição! normal! e! dessa! forma! foi! utilizada! a! estatística!

paramétrica! para! a! interpretação! dos! dados.! Para! a! comparação! do! equilíbrio!

postural!dos!grupos!avaliados! foi! realizado!o! teste! t!de!student!para!amostras!não!

pareadas!em!ambas!as!condições!experimentais.!

!

Resultados!

Característica$da$Amostra$

A!amostra!foi!constituída!por!48!sujeitosm!desses,!24!pacientes!constituíam!o!

grupo!de!indivíduos!com!o!diagnóstico!de!IC!(GIC)!e!24!indivíduos!saudáveis!(GC).!

As! características! antropométricas! de! ambos! os! grupos! com! suas! respectivas!

médias,!desvio7padrão!e!nível!de!significância!estatística!estão!expostas!na!tabela!1.!!

Em!relação!ao!nível!de!atividade!física!habitual!do!GC,!18,2%!dos!indivíduos!

foram!considerados!como!sedentários,!6,1%!como!ativos,!12,1%!muito!ativos,!30,3%!

como!insuficientemente!ativos!“A”!e!33,3%,!insuficientemente!ativos!“B”.!

Comparação$do$Equilíbrio$postural$em$apoio$bipodal$(TEPB)$

A! média,! desvio7padrão,! percentual! de! diferença! entre! as! médias! e! a!

comparação! entre! os! grupos! estão! expostos! na! tabela! 2.! Foram! encontradas!

diferenças!estatisticamente!significantes!(p≤!0,05)!entre!a!amplitude!de!oscilação!do!

CoP!no!eixo!X!(2,98!±1,44m!1,89!±!0,95m!p!=!0,01)!e!área!CoP!(5,99!±!2,24m!1,66!±!

!56!

0,11m! p=0,01)! entre! o! GIC! e! GC,! respectivamente.! Não! foi! encontrada! diferença!

estatisticamente!significante!em!relação!ao!deslocamento!do!CoP!no!eixo!Y.!!

Comparação$do$Equilíbrio$postural$em$apoio$unipodal$(TEPU)$

A! média,! desvio7padrão,! percentual! de! diferença! entre! as! médias! e! a!

comparação!entre!os!grupos!estão!expostos!na! tabela!3.!Foi!encontrada!diferença!

estatisticamente!significante!entre!GIC!e!GC!entre!as!variáveis!CoP!eixo!X!(3,22!±!

2,05m! 2,59! ±! 1,73m! p! =! 0,01)! e! CoP! eixo! Y! (3,28! ±! 0,94m! 2,09! ±! 0,70m! p! =! 0,01),!

respectivamente.! A! variável! que! apresentou! um!maior! percentual! de! variação! em!

relação!ao!GIC!foi!o!CoP!eixo!Y,!seguido!do!CoP!eixo!X.!

Discussão!

A! presente! investigação! teve! como! objetivo! comparar! o! equilíbrio! postural!

estático! de! indivíduos! com! IC! com! o! de! seus! congêneres! saudáveis! mediante!

avaliação!estabilométrica!nas!condições!de!apoio!bipodal!e!unipodal!com!os!olhos!

abertos.! O! maior! achado! deste! estudo! foi! um! comprometimento! do! sistema! de!

controle!postural!dos!indivíduos!com!IC!em!comparação!aos!saudáveis.!!

Pacientes!com!IC!apresentam!uma!série!de!anormalidades!em!sua!estrutura!

física! que! colaboram! para! as! disfunções! do! equilíbrio! postural! e! redução! no!

desempenho! físico24.! Neste! estudo,! embora! não! tenham! sido! encontradas!

diferenças!significativas!entre!os!grupos!em!relação!ao!IMC,!a!literatura!aponta!que!

esses! pacientes! apresentam! uma! redução! pronunciada! dessa! característica!

antropométrica,!sendo!esse!processo!denominado!de!caquexia!cardíaca!e!estando!

associado!à!perda!de!peso!corporal!superior!a!6%!ao!longo!de!seis!meses,!oriunda!

de!disfunções!centrais!e!periféricas!acarretadas!pela!doença25.!

A!caquexia!cardíaca!está!atrelada!a!um!aumento!nas!taxas!de!mortalidade!

nos!pacientes! com! IC,! tanto!nos!pacientes! submetidos!ao! tratamento! conservador!

quanto! nos! pacientes! que! necessitam! de! intervenções! cirúrgicas.! Habitualmente!

essa! condição! está! relacionada! à! IC! crônica,! especialmente! quando! se! encontra!

presente! a! insuficiência! cardíaca! direita,! insuficiência! da! válvula! tricúspide! ou! em!

estágios!mais!avançados!da!doença25.!

Pacientes! com! IC! apresentam! redução! da! massa! muscular! e! são!

fisicamente! inativos,! comprometendo!as! respostas!musculares!e!as!estratégias!de!

ajustes! posturais! relacionados! a! perturbações! externas26,! dessa! forma,! tornam7se!

mais!frágeis!e!com!maiores!dificuldades!para!preservar!a!funcionalidade!do!sistema!

sensorial!e!motor!e!assim,!controlar!adequadamente!o!equilíbrio!postural.!!

!57!

Neste!estudo!não!foram!encontradas!diferenças!significativas!em!relação!ao!

IMC! entretanto,! detectou7se! diferença! estatisticamente! significante! em! relação! à!

estatura!dos!grupos.!A!literatura!aponta27,28

!que!o!grau!de!estabilidade!corporal!está!

relacionado!com!algumas!características!antropométricas,!como!o!peso!corporal,!a!

altura! do! centro! de! gravidade! (CG),! o! tamanho! da! base! de! sustentação! e! a!

localização!da!linha!de!gravidade!dentro!dessa!base!de!sustentação.!Dessa!forma!o!

equilíbrio! postural! torna7se! inversamente! proporcional! à! altura! do! CG,! ou! seja!

quando!mais!baixa!a!estatura,! consequentemente,!o!CG,!melhor! será!o!equilíbrio,!

postural!representado!com!uma!menor!oscilação!do!CoP.!!

Em! geral,! pacientes! com! IC! apresentam! aumento! da! fatigabilidade! nas!

atividades!de!vida!diária4,6.!A!fadiga!pode!ser!definida!como!uma!perda!reversível!da!

capacidade!de!produção!de! força!muscular!para!desempenhar!uma! tarefa!motora.!

Em!indivíduos!com!IC,!esse!fato!tem!sido!relacionado,!entre!outros!fatores,!à!baixa!

aptidão! cardiovascular29.! Estudos! que! abordam! a! fadiga! na! IC! têm! focado!

principalmente! na! compreensão! dos! determinantes! fisiopatológicos! que! envolvem!

essa! condição,! sendo! sugerido! que! o! estresse! hemodinâmico! leva! a! processos!

catabólicos,!que,!por!sua!vez,!estão!relacionados!à!miopatia,!dispneia!e!redução!da!

capacidade!de!exercício30.!

Os!mecanismos!relacionados!ao!aumento!da!fatigabilidade!nesses!pacientes!

podem!ser!desencadeados!pelas!condições!de!hipoxêmia!nas!estruturas!cerebrais!e!

musculares! decorrentes! da! redução! do! débito! cardíaco! por! deficiência! na!

função/interação!e!redistribuição!do!fluxo!sanguíneo!para!os!músculos!respiratórios,!

que! comumente! apresentam7se! sobrecarregados.! Nessa! perspectiva,! parece!

pertinente! estabelecer! que! a! redução! do! fornecimento! de! oxigênio! aos! diferentes!

sistemas! orgânicos! acentua! as! manifestações! neurmonusculares! relacionadas! ao!

desenvolvimento!da!fadiga!central!e!periférica31.!

Os!comprometimentos!neuromusculares!relacionados!à!instalação!da!fadiga!

levam! à! redução! do! drive! neural! aferente! e! eferente,! reduzindo! a! capacidade! da!

estabilidade! corporal.! O! declínio! da! função! muscular! compromete! as! respostas!

motoras,! tornando7as! mais! lentas! e! imprecisas,! prejudicando! os! ajustes!

antecipatórios! necessários! para! a! manutenção! do! CoP! dentro! de! sua! base! de!

sustentação.!Como!consequência,!a! fadiga!pode! interferir!na!capacidade!muscular!

de!gerar!os!torques!necessários!para!controlar!os!movimentos!do!centro!de!massa,!

associando7se,!portanto,!à!redução!do!equilíbrio!corporal32.!

!58!

Adicionalmente,! para! um! efetivo! controle! da! estabilidade! corporal! é!

necessário!que!haja!uma!complexa!interação!entre!os!sistemas!musculoesquelético!

e!neural.!A!função!muscular!é!um!dos!componentes!do!sistema!musculoesquelético!

e,! portanto,! desempenha! importante! função! na!manutenção! do! equilíbrio! postural,!

condição! essencial! para! um! bom! desempenho! em! atividades! de! vida! diária! bem!

como! no! controle! de! eventuais! perturbações! do! equilíbrio32.! Alterações! nesse!

sistema!podem!predispor!a!instabilidades!com!repercussões!no!equilíbrio!postural.!!!

Tem! sido! relatado! que! indivíduos! com! IC! apresentam! uma! redução! do!

volume,! força! e! resistência! muscular,! estando! essas! condições! associadas! ao!

processo!de!atrofia!muscular33.!As! alterações!na! estrutura!muscular! envolvem!um!

aumento! no! percentual! de! fibras! do! tipo! II,! redução! nas! fibras! tipo! I,! redução! da!

capacidade! oxidativa! e! da! perfusão! vascular,! acarretando! o! aumento! do! estresse!

oxidativo.! Etiologicamente! essas! desordens! estão! associadas! à! inatividade! física,!

redução!do!fluxo!sanguíneo!e!aumento!da!atividade!catabólica34.!

Dessa! forma,! parece! viável! estabelecer! que! as! características! clínicas!

relacionadas! aos! indivíduos! com! IC! levam! a! distúrbios! em! múltiplos! sistemas!

orgânicos!com!subsequentes!repercussões!sobre!o!equilíbrio!postural.!No!entanto,!o!

presente! estudo! não! foi! capaz! de! detectar! quais! são! os! componentes! físicos! que!

acabam!por! influenciar!a!capacidade!de!equilíbrio!nessa!população,!necessitando,!

portanto,!de!novas!investigações!que!contribuam!com!o!esclarecimento!não!só!dos!

fatores! etiológicos! da! instabilidade! corporal,! como! também! promover! medidas!

terapêuticas!a!fim!de!restabelecer!o!equilíbrio!postural!de!indivíduos!com!IC.!!

!

Conclusão!

Em! suma,! indivíduos! com! IC! apresentam! um! déficit!mais! pronunciado! em!

relação! ao! equilíbrio! postural! quando! comparados! a! seus! congêneres! saudáveis!

com!características!semelhantes.!Dessa!forma,!durante!o!programa!de!reabilitação!

desses! pacientes,! sugere7se! que! sejam! prescritos! exercícios! de! equilíbrio! com! a!

finalidade!de!proporcionar!uma!reabilitação!integral,!prevenindo,!por!conseguinte,!os!

efeitos!deletérios!das!quedas.!No!entanto,!devido!a!limitações!metodológicas,!faz7se!

necessária! a! condução! de! novos! estudos! que! objetivem! colaborar! com! essa!

temática!bem!como!evidenciar!os!fatores!contribuintes!para!o!prejuízo!no!equilíbrio!

corporal!desses!pacientes.!!

!

!59!

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Insuficiência! Cardíaca! Crônica.! Arquivos! Brasileiros! de! Cardiologia.!

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7.! Heidenreich!PA,!Albert!NM,!Allen!LA,!Bluemke!DA,!Butler!J,!Fonarow!GC,!et!

al.!American!Heart!Association!Advocacy!Coordinating!Committeem!Council!on!

Arteriosclerosis,!Thrombosis!and!Vascular!Biologym!Council!on!Cardiovascular!

Radiology! and! Interventionm! Council! on! Clinical! Cardiologym! Council! on!

Epidemiology!and!Preventionm!Stroke!Council.!Forecasting!the!impact!of!heart!

failure! in! the! United! States:! a! policy! statement! from! the! American! Heart!

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10.! Theander! K,! Hasselgren! M,! Luhr! K,! Eckerblad! J,! Unosson! M,! Karlsson! I.!

Symptoms! and! impact! of! symptoms! on! function! and! health! in! patients! with!

!60!

chronic! obstructive! pulmonary! disease! and! chronic! heart! failure! in! primary!

health!care.! International$Journal$of$Chronic$Obstructive$Pulmonary$Disease.!

2014m9:785794.!

11.! Gosker! HR,! Wouters! EF,! van! der! Vusse! GJ,! Schols! AM.! Skeletal! muscle!

dysfunction!in!chronic!obstructive!pulmonary!disease!and!chronic!heart!failure:!

underlying! mechanisms! and! therapy! perspectives.! Am! J! Clin! Nutr.!

2000m71(5):1033747.!

12.! Shoemaker! MJ,! Curtis! AB,! Vangsnes! E,! Dickinson! MG.! Clinically! meaning!

fulchange!estimates!for!the!six7minute!walk!test!and!daily!activity!in!individuals!

with!chronic!heart!failure.!Cardiopulm!Phys!Ther!J.!2013m24(3):2179.!

13.! Horak! FB.! Postural! orientation! and! equilibrium:! what! do! we! need! to! know!

about!neural!control!of!balance! to!prevent! falls?!Age!Ageing.!2006m35!Suppl!

2:7711.!

14.! Theander! K,! Hasselgren! M,! Luhr! K,! Eckerblad! J,! Unosson! M,! Karlsson! I.!

Symptoms! and! impact! of! symptoms! on! function! and! health! in! patients! with!

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15.! Nashner!L.!Pratical!biomechanics!and!physiology!of!balance.!In:!Jacobson!G,!

Newman! C,! Kartush! J.! eds.! Handbook! of! balance! function! and! testing.! St.!

Louis:!Mosby!Year!Bookm!1993.!p.261779.!

16.! American! Geriatrics! Society,! British! Geriatrics! Society,! and! American!

Academy!of!Orthopaedic!Sur7!geons!Panel!on!Falls!Prevention.!Guideline!for!

the!prevention!of!falls!in!older!persons.!J!Am!Geriatr!Soc.!2001m49(5):664–72.!!

17.! Muir!JW,!Kiel!DP,!Hannan!M,!Magaziner!J,!Rubin!CT.!Dynamic!parameters!of!

balance,!which!correlate!to!elderly!persons!with!a!history!of!falls.!PLoS$ONE.!

2013m5(8):177.!!

18.! Freitas!ERFS,!Rogerio!FRPG,!Yamacita!CM,!Verischi!ML,!Silva!RA.!Prática!

habitual! de! atividade! física! afeta! o! equilíbrio! de! idosas?! Fisioter.! mov.!

2013m26(4):!813721.!

19.! Brunieira! CAVm! Rogerio! FRP! G.m! Rodacki,! Andre! L.! F.! Resposta!

estabilometrica! durante! apoio! unipodal! apos! fadiga! muscular! de! membros!

inferiores.!Braz.!J.!Phys.!Ther.!2013m17(5):46479.!

20.! Lee! DK,! Kim! GM,! Ha! SM,! Oh! JS.! Correlation! of! the! Y7Balance! Test! with!

!61!

Lower7limb!Strength!of!Adult!Women.!J!Phys!Ther!Sci.!2014!Maym26(5):64173.!

21.! Benedetti! TB,! Antunes! PC,! Anez! CRR,! Mazo! GZ,! Petroski! EL.!!

Reprodutibilidade!e!validade!do!questionário! internacional!de!atividade! física!

(IPAQ)!em!homens!idosos.!Rev!Bras!Med!Esporte.!2007m13(1):1176.!

22.! da!Silva!RA,!Bilodeau!M,!Parreira!RB,!Teixeira!DC,!Amorim!CF.!Age7related!

differences! in! time7limit!performance!and! force!platform7based!balance!mea7!

sures!during!one7le.!J!Electromyogr!Kinesiol.!2013m23(3):63479.!

23.! Duarte!M,!Freitas!SMSF.!Revisão!sobre!posturografia!baseada!em!plataforma!

de!força!para!avaliação.!2010m14(3):183792.!

24.! Southern! WM,! Ryan! TE,! Kepple! K,! Murrow! JR,! Nilsson! KR,! McCully! KK.!

Reduced!skeletal!muscle!oxidative!capacity!and!impaired!training!adaptations!

in!heart!failure.!Physiol!Rep.!2015m3(4):1710.!

25.! Azhar!G,!Wei!JY.!New!Approaches!to!Treating!Cardiac!Cachexia!in!the!Older!

Patient.!Curr!Cardiovasc!Risk!Rep.!2013m7(6):4807484.!

26.! Kejonen! P,! Kauranen! K,! Vanharanta! H.! The! relationship! between!

anthropometric! factors! and! body7balancing! movements! in! postural! balance.!

Arch!Phys!Med!Rehabil.!2003m84(1):17722.!

27.! Smith!LK,!Weiss!EL,!Lehmkuhl!LD.!Cinesiologia!clínica!de!Brunnstrom.!São!

Paulo:!Manolem!1997.!!

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Respiratory! Muscle! Fatigue! Workshop! Group.! Am! Rev! Respir! Dis.!

1990m142(2):474780.!

30.! Oliveira!MF,!Zelt!JT,!Jones!JH,!Hirai!DM,!O'Donnell!DE,!Verges!S,!Neder!JA.!

Does! impaired! O2! delivery! during! exercise! accentuate! central! and!

peripheralfatigue! in! patients! with! coexistent! COPD7CHF?! Front! Physiol.!

2015m5(514):178.!

31.! Guazzi! M,! Reina! G,! Tumminello! G,! Guazzi! MD.! Improvement! of! alveolar7

capillary!membrane! diffusing! capacity!with! exercise! training! in! chronic! heart!

failure.!J!Appl!Physiol.!2004m97(1):1866773.!

32.! Bruniera!CA,!Rogério!FR,!Rodacki!AL.!Stabilometric! response!during!single7

leg!stance!after!lower!limb!muscle!fatigue.!Braz!J!Phys!Ther.!2013m17(5):4647

9.!

!62!

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Cook! A,! Woollacott! MH,! Controle! motor:! teoria! e! aplicações! práticas.! São!

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wasting! in! patients! with! chronic! heart! failure:! results! from! the! studies!

investigating!co7morbidities!aggravating!heart! failure!(SICA7HF).!Eur$Heart$J.!

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35.! Williams!AD,!Selig!S,!Hare!DL,!et!al.!Reduced!exercise!tolerance!in!CHF!may!

be!related!to!factors!other!than!impaired!skeletal!muscle!oxidative!capacity.!J$

Card$Fail.!2004m10(2):141–8.!!

!63!

Tabela!1:!Estatística!descritiva!e!comparação!das!médias!entre!os!grupos!GE!e!GC!em!relação!às!características!antropométricas!

Características!

Antropométricas!

Grupo!IC!

(GIC)!

Grupo!Controle!

(GC)!

Nível!de!

significância!

(valor$de$p)$Idade!(anos)! 59,30!±!3,91! 63,45!±!0,89! 0,11!

Peso!(kg)! 71,39!±!14,43! 67,18!±!11,74! 0,15!

Estatura!(cm)*! 164,75!±!8,20! 158,69!±!6,94! 0,02!

IMC!(kg/cm2)! 26,33!±!4,66! 26,49!±!4,69! 0,87!

Kg:$ quilogramasP$ cm:$ centímetrosP$ IMC:$ índice$ de$ massa$ corporalP$ *$ diferença$estatisticamente$significante$(p$≤$0,05)$!Tabela! 2:! Estatística! descritiva,! comparação! da! média! e! percentual! de! diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!ao!TEPB.!

Variáveis!

Estabilométricas!

Grupo!IC!

(GIC)!

Grupo!Controle!

(GC)!

Nível!de!

significância!

(valor!de!p)!

CoP!eixo!X!(cm)*! 2,98!±!1,44! 1,89!±!0,95!

(742%)!

0,01!

CoP!eixo!Y!(cm)! 2,23!±!1,37! 2,22!±!0,98!

(70,44%)!

0,97!

CoP!área!(cm2)*! 5,99!±!2,24! 1,66!±!0,11!

(755,43%)!

0,01!

CoP$ eixo$ X:$ $ amplitude$ de$ oscilação$ do$ centro$ de$ pressão$ na$ direção$anteroposteriorP$CoP$eixo$Y:$amplitude$de$oscilação$do$centro$de$pressão$na$direção$médioClateralP$CoP$área:$$área$de$projeção$do$centro$de$pressãoP$cm:$centímetroP$%:$percentual.$$! !

!64!

Tabela! 3:! Estatística! descritiva,! comparação! da! média! e! percentual! de! diferença!entre!as!médias!dos!grupos!GE!e!GC!em!relação!ao!TEPU.!

!

Variáveis!

Estabilométricas!

Grupo!IC!

(GIC)!

Grupo!Controle!

(GC)!

Nível!de!

significância!

(valor!de!p)!

CoP!eixo!X!(cm)*! 3,22!±!2,05! 2,59!±!1,73!

(719,56%)!

0,01!

CoP!eixo!Y!(cm)*! 3,28!±!0,94! 2,09!±!0,70!

(736,28)!

0,01!

CoP!área!(cm2)! 4,19!±!3,92! 4,13!±!2,44!

(71,43)!

0,95!

CoP$ eixo$ X:$ $ amplitude$ de$ oscilação$ do$ centro$ de$ pressão$ na$ direção$anteroposteriorP$CoP$eixo$Y:$amplitude$de$oscilação$do$centro$de$pressão$na$direção$médioClateralP$CoP$área:$$área$de$projeção$do$centro$de$pressãoP$cm:$centímetroP$%:$percentualP$*$diferença$estatisticamente$significante$($p$≤$0,05)$

!

!

!

!

!

!

! !

!65!

ARTIGO!27!Normas!de!Publicação!do!Periódico!Fisioterapia!e!Pesquisa!

!

INFLUÊNCIA!DA!CIRURGIA!DE!REVASCULARIZAÇÃO!DO!MIOCÁRDIO!VIA!

ESTERNOTOMIA!MEDIANA!SOBRE!O!EQUILÍBRIO!POSTURAL!E!FORÇA!

MUSCULAR!PERIFÉRICA!!

!

Fernando!R.!P.!G.!Rogério1m!Wilson!Neto

2m!Amanda!Antoniolli

2m!Eliane!R.!F.!S.! de!

Freitas3*!

!1!Mestrando!em!Ciências!da!Reabilitação!pelo!Programa!de!Mestrado!e!Doutorado!

em!Ciências!da!Reabilitação!(Universidade!Estadual!de!Londrina7UEL/Universidade$

Norte$do$ParanáCUNOPAR).!2Discente!do!curso!de!Fisioterapia!(UNOPAR,!Londrina7Pr,!Brasil).!

3!Doutora!em!Ciências!pela!Universidade!Federal!de!São!Paulo/Escola!Paulista!de!

Medicina! (UNIFESP/EPM).! Docente! do! Programa! de! Mestrado! e! Doutorado! em!

Ciências! da! Reabilitação! (UEL/UNOPAR).! Docente! do! curso! de! Fisioterapia!

(UNOPAR,! Londrina7Pr,! Brasil).! Fisioterapeuta! da! Irmandade! da! Santa! Casa! de!

Londrina!(ISCAL),!Londrina7PR,!Brasil.$

$

Local$ de$ desenvolvimento$ do$ estudo:! Hospital! Santa! Casa! de! Londrina! (HSCL),!

Londrina7PR,!Brasil.$

$

Autor! correspondente:! Eliane$ Regina$ Ferreira$ Sernache$ de$ FreitasP! Rua$ Belo$Horizonte.$ 540$ –$ apto$ 11,$ Centro,$ CEP$ 86020C060,$ Londrina,$ Paraná,$ BrasilP$ (43)$

9995C1354,$eliane.freitas312@gmail.com$$

!

! !

!66!

Resumo!!

Modelo!do!estudo:!Estudo!observacional! transversal.!Objetivo:! avaliar!o! impacto!da! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! sobre! o! equilíbrio! postural,! força!

muscular! periférica! e! verificar! a! associação! entre! esses! desfechos! nos!momentos!

pré7operatório! e! quinto! dia! de! pós7operatório! em! pacientes! com! insuficiência!

cardíaca.!Metodologia:!foram!avaliados!33!pacientes!(idade!média!de!59,3!±!13,91)!com!diagnóstico!de! IC,!submetidos!a!cirurgia!de! revascularização!do!miocárdio!no!

período!entre!maio!de!2014!a!julho!de!2015.!Foram!realizados!os!testes!de!equilíbrio!

postural! em! apoio! bipodal! em! plataforma! de! pressão! e! força! muscular! periférica!

mediante! dinamômetria.! As! avaliações! foram! realizadas! durante! o! período! pré7

operatório! e! no!quinto! dia! de!pós7operatório.!Análise!estatística:! os! dados! foram!apresentados!pela!estatística!descritiva!e!os!valores!pré7operatório!e!quinto!dia!de!

pós7operatório! foram!comparados!mediante!a!aplicação!do!teste!T!de!student!para!amostras!pareadas!com!p≤!0,05m!para!verificar!a!associação!entre!força!muscular!de!membros! inferiores! e! o! equilíbrio! postural! utilizou7se! o! teste! de! correlação! de!

Pearson.!Resultados:!foi!observada!diferença!significativa!entre!os!valores!de!força!muscular!de!membros!superiores,!de! forma!bilateral,!entre!os!momentos!avaliados!

(p≤!0,05)m!entretanto,!apenas!foi!detectada!diferença!da!força!muscular!de!membros!inferiores! no! membro! esquerdo! (p≤! 0,05).! Houve! diferença! significativa! (p≤! 0,05)!entre!os!parâmetros!estabilométricos!entre!os!momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!

de! pós7operatório.! Foi! encontrada! associação! entre! força! muscular! de! membros!

inferiores! e! os! valores! estabilométricos! somente! no! quinto! dia! de! pós7operatório.!

Conclusão:! a! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! leva! a! uma! redução! da!força! muscular! periférica,! sendo! a! redução! mais! pronunciada! nos! membros!

superiores.! O! procedimento! acarreta! um! declínio! do! equilíbrio! postural,! sendo!

encontrada! associação! entre! força! muscular! de! membros! inferiores! e! equilíbrio!

postural!apenas!no!quinto!dia!de!pós7operatório.!

!

!

Palavras,chave:! revascularização! do! miocárdiom! cirurgia! cardíacam! força! muscular!periféricam!controle!postural!!

! !

!67!

Abstract!

Study!model:!Cross7sectional!observational!study.!Objective:!To!assess!the!impact!of! coronary! artery! bypass! graft! surgery! on! postural! balance,! peripheral! muscle!

strength!and! the!association!between! the!outcomes!of! the!preoperative!period!and!

fifth!day!after!surgery!in!patients!with!heart!failure.!Methods:!33!patients!(mean!age!59.3!±!13.91)!diagnosed!with!HF!undergoing!CABG!surgery!were!evaluated!between!

May!2014!and!July!2015.!Tests!of!postural!balance!on!bipedal!support!on!pressure!

platform! and! peripheral! muscle! strength! were! carried! out.! The! evaluations! were!

conducted! during! the! pre7operational! period! and! the! fifth! day! after! surgery.!

Statistical! analysis:! data! were! presented! by! descriptive! statistics.! Applying! the!Student!T! test! for!paired!samples!with!p!≤!0.05!compared!pre7operational!and! fifth!

day! after! surgery! valuesm! the! Pearson! Correlation! test! assessed! the! association!

between! lower! limb!muscular! strength! and!postural! balance.!Results:! there!was!a!significant!difference!between!the!muscle!strength!values!of!upper!limbs,!bilaterally,!

between! the!evaluated!moments! (p!≤!0.05)m!however,!muscle!strength!of! the! lower!

limbs! only! showed! difference! in! the! left! limb! (p! ≤! 0.05).! There! was! a! significant!

difference!(p!≤!0.05)!in!the!stabilometric!parameters!between!the!preoperative!period!

and! fifth!day!after!surgery.!Association!between!muscle!strength!of! the! lower! limbs!

and!stabilometric!values!was!only!found!on!the!fifth!day!after!surgery.!Conclusion:!CABG! surgery! leads! to! a! reduction! in! peripheral! muscle! strength,! the! most!

pronounced!reduction!occurring! in! the!upper! limbs.!The!procedure!entails!a!decline!

in! postural! balance,! as! association! between! muscle! strength! of! lower! limbs! and!

postural!balance!was!found!only!on!the!fifth!day!after!surgery.!

!

!

Keywords:! Myocardial! revascularization.! Cardiac! surgery.! Peripheral! muscle!strength.!Postural!balance.!

!

!

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!68!

!

!

Introdução!!!!

Apesar!das!políticas!de!incentivo!à!prática!de!exercícios!físicos!e!melhorias!

no!estilo!de!vida,!as!doenças!cardiovasculares!são!responsáveis!por!altas!taxas!de!

morbidade! e! mortalidade! em! todo! mundo1,2.! No! Brasil,! a! principal! doença!

cardiovascular!que!leva!ao!aumento!das!internações!e!readmissões!hospitalares!é!a!

insuficiência! cardíaca! (IC),! sendo! sua! epidemiologia! semelhante! aos! países!

desenvolvidos2.!

Como! forma!de! tratamento!para!a! IC! têm!sido! recomendadas!abordagens!

não! invasivas,! que! incluem! inserção! em! programas! de! reabilitação! cardíaca,!

intervenção!medicamentosa!e!mudanças!no!estilo!de!vida3.!Tal!forma!de!intervenção!

tem!demonstrado!resultados!favoráveis!sobre!as!taxas!de!mortalidade,!morbidade!e!

readmissão! hospitalar4,! exercendo! impacto! positivo! sobre! as! anormalidades!

musculoesqueléticas5,!metabolismo!muscular

6!e!capacidade!de!exercício

7.!!

Todavia,! pacientes! em! estágios! mais! avançados! da! doença! podem!

apresentar!sintomas!que! levam!a!diferentes!graus!de! limitação!em!suas!atividades!

de! vida! diária! (AVD’s),! como! dispneia,! angina! instável! e! fadiga! precoce8,! que!

comumente! associam7se! à! doença! coronariana! obstrutiva!multiarterial! e! disfunção!

ventricular! esquerda,! levando! à! síndrome! coronariana! aguda! com! subsequente!

infarto! agudo!do!miocárdio9! e,! por! fim,! à!necessidade!de!procedimentos! invasivos!

como! a! cirúrgia! de! revascularização! do! miocárdio! via! esternotomia! mediana!

(CRM)10.!

Algumas!características!da!CRM,!como!o!local!da!incisão,!retração!tecidual,!

locais! e! números! de! drenos! após! a! cirurgia,! números! de! enxertos! utilizados,!

presença!de!circulação!extracorpórea!e!tempo!de!ventilação!mecânica,!associam7se!

a! complicações! no! seu! pós7operatório,! como! a! diminuição! da! força! muscular!

respiratória,!dos!volumes!e!capacidades!pulmonares,!da!efetividade!da! tosse!e!da!

redução!da!capacidade!de!exercício11.!Essas!complicações! interferem!na!evolução!

clínica! do! paciente,! aumentando! o! tempo! de! permanência! hospitalar! e! o! risco! de!

mortalidade12.!

Embora! as! complicações! respiratórias! e! de! capacidade! funcional! estejam!

bem! estabelecidas! na! literatura,! o! efeito! da! CRM! em! outros! sistemas,! como! o!

!69!

sistema! de! controle! postural! e! musculoesquelético,! não! foram! debatidos! até! o!

presente.!!

O!equilíbrio!postural!é!fundamental!para!a!realização!das!atividades!de!vida!

diária! (AVD’s),! colaborando! com! a! mobilidade! funcional,! prevenção! de! quedas,!

redução! nas! taxas! de! mortalidade! e! internação! hospitalar! advindas! dos! eventos!

traumáticos!relacionados!a!sua!debilidade13.!Seu!mecanismo!de!ação!e!integridade!

é! dependente! das! informações! aferentes! do! sistema! vestibular,! visual! e!

proprioceptivo!e!da!resposta!efetora!do!componente!musculoesquelético13.!!

Não! obstante,! um! adequado! nível! de! força! muscular! periférica! (FMP)!

colabora!não!somente!para!a!autonomia!e!independência!nas!AVD’s,!como!também!

se! torna! fundamental! para! um! adequado! controle! postural,! tendo! em! vista! a! sua!

participação!na!manutenção!da!postura!corporal!e!nas!estratégias!de!retomada!do!

equilíbrio14.!!

A! literatura! aponta! que! pacientes! com! IC! apresentam! redução! da! FMP! e!

esta!associa7se!a! importantes!prejuízos!na!capacidade!de!manutenção!do!esforço!

físico15,!instauração!precoce!da!fadiga

16!e!dispneia!aos!esforços

17!contribuindo!para!

a! redução! da! capacidade! funcional18.! Alguns! estudos

19,20! demonstram! haver!

associação!entre!FMP!e!o!desempenho!nos!testes!de!equilíbrio!corporalm!no!entanto,!

esses! estudos! investigam! principalmente! essa! relação! na! população! idosa,! sendo!

escassa!na! literatura!estudos!que!abordam!pacientes!com!IC,! tampouco!pacientes!

submetidos!a!CRM.!!!

Dessa! forma,! estudos! que! objetivem! analisar! a! relação! entre! a! CRM! via!

esternotomia!mediana!com!o!comportamento!do!sistema!de!controle!postural,!FMP!e!

a! relação! entre! essas! variáveis! contribuem! para! a! elaboração! de! programas! de!

reabilitação,! cujo! intuito! seja! reduzir! os! efeitos! deletérios! relacionados! ao!

procedimento! cirúrgico! bem! como! promover! a! saída! precoce! do! leito! e! a! maior!

autonomia!no!período!de!internação!hospitalar.!

Sendo!assim,!o!objetivo!da!presente!investigação!foi!verificar!a!influência!da!

CRM!sobre!o!controle!postural!e!FMP!e!verificar!a!relação!entre!essas!variáveis!nos!

momentos!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório.!

!

!

!

!

!70!

Materiais!e!Métodos!

Delineamento$da$Amostra$

Foi!realizado!um!estudo!observacional!transversal!no!período!compreendido!

entre!junho!de!2014!a!março!de!2015!no!Hospital!Santa!Casa!de!Londrina!(HSCL),!

Londrina7PR,!Brasil.!O!estudo!contou!com!uma!amostra!de!conveniência!composta!

por!33!pacientes!submetidos!a!CRM!via!esternotomia!mediana.!!

Os! pacientes! foram! encaminhados! pelos! médicos! de! duas! equipes! de!

cirurgia! cardíaca! responsáveis! pelo! diagnóstico! e! pelo! procedimento! cirúrgico.! Os!

pacientes! recrutados! no! estudo! atenderam! os! seguintes! critérios! de! inclusão:!

agendamento!para!cirurgia!eletiva,!idade!maior!que!18!anos!e!aceitar!em!participar!

do!estudo.!Foram!excluídos!do!estudo! indivíduos!com! incapacidade!de! realizar!os!

testes! propostos! tanto! no! pré! como! no! pós7operatório,! hipotensão! postural!

ortostática,!história!de!acidente!vascular!cerebral,!fratura!nos!membros!inferiores!nos!

últimos!seis!meses,!próteses!nos!membros!inferiores!e!deambulação!com!auxiliares!

de!marcha.!

O!presente!estudo!foi!aprovado!pelo!comitê!de!ética!da!Universidade!Norte!

do!Paraná!–!UNOPAR!(CEP!Nº!1.077.969).!!

!

Procedimentos$

Inicialmente!todos!os!indivíduos!responderam!a!um!questionário!estruturado!

contendo! informações! sobre! seus! dados! demográficos! e! antropométricos.! Em! um!

segundo!momento,!os!pesquisadores!explicaram!e!demonstraram!a!metodologia!dos!

testes! propostos.! Após! essa! etapa,! realizou7se! a! familiarização! com! os! testes!

mediante!uma!tentativa!experimental.!

Os! indivíduos! foram! avaliados! em! 2! momentos! distintos,! pré7operatório! e!

quinto! dia! de! pós7operatório! (50! P.O).! Todos! os! testes! foram! realizados! por! dois!

fisioterapeutas!previamente!treinados!e!habituados!com!a!aplicação!dos!mesmos.!!!

Avaliação$do$equilíbrio$postural$$$

A! avaliação! do! equilíbrio! postural! ocorreu! em! apoio! bipodal! com! os! olhos!

abertos.!Optou7se! por! realizar! o! teste! nessa! condição! devido! a! sua! aplicabilidade!

clínica! no! sentido! de! que! o! ortostatismo! precoce! se! faz! presente! em! muitos!

protocolos!de!reabilitação!cardíaca21.!!

Para! a! quantificação! do! equilíbrio! postural! foi! realizada! a! avaliação!

estabilométrica!sobre!uma!plataforma!de!baropodometria!modelo!Footwork!Pro,!AM3!

!71!

França,! com! superfície! ativa! de! 490! mm! x! 490! mm,! espessura! de! 4! mm,! 4096!

captadores! capacitivos! calibrados,! captores! de! 7,62! x! 7,62! mm,! frequência! de!

obtenção!dos!dados!de!200!Hz!e!pressão!máxima!por!captor!de!120!N/cm2.!!

A! partir! dos! dados! filtrados,! foi! estabelecido! um! conjunto! de! parâmetros!

estabilométricos!e!as!seguintes!variáveis!determinadas!a!partir!do!software!Footwork!

pro! 2.9.1.1:! a! amplitude! de! oscilação! do! centro! de! pressão! na! direção!

anteroposterior! (Amp.AP7CoP)! e! médio7lateral! (Amp.ML7CoP),! ambos! em!

centímetros,!e!intervalo!de!95%!da!área!elíptica!do!Centro!de!Pressão!(Área7COP),!

quantificada!em!centímetros2.!

!

Teste$de$Equilíbrio$postural$na$condição$bipodal$(TEPB)$

Para! a! avaliação! do! equilíbrio! postural,! os! indivíduos! foram! orientados! a!

permanecer! sobre! a! plataforma! de! baropodometria! com! a! base! de! suporte!

confortável,! membros! superiores! posicionados! lateralmente! ao! longo! do! corpo! e!

olhar! fixo!à! frente!a!um!metro!da!parede22.!Foram!realizadas! três! tentativas!de!30!

segundos!com!10!segundos!de!descanso!entre!elas,!sendo!que,!durante!o!intervalo,!

os!sujeitos!permaneceram!em!posição!ortostática!sobre!o!equipamento.!Foi!adotada!

a!média!das!três!tentativas!como!resultado!representativo!do!equilíbrio!postural22.!

!

Força$Muscular$de$Membros$inferiores$

A!avaliação!da!força!muscular!de!membros!inferiores!foi!realizada!mediante!o!

teste! de! contração! isométrica! voluntária! máxima! (CIVM)! com! o! auxílio! de! um!

dinamômetro! manual$ (Microfet$ 2,$ Hoggan$ –$ Health$ Industries,$ West$ Jordan,$ UT,$

USA).!Foi!avaliado!o!grupo!muscular!do!quadríceps! femural! (CIVM7QF)!em!ambos!

os!membrosm!a!escolha!desse!grupo!muscular!ocorreu!devido!a!esse!músculo!ser!

fundamental!para!o!ortostatismo!e!deambulação23.!!

A! avaliação! da! CIVM7QF! demonstrou! ter! boa! reprodutibilidade! intra/inter!

examinador! em! indivíduos! saudáveis24! bem! como! em! pacientes! sob! internação!

hospitalar25! e! pacientes! com!doença!pulmonar!obstrutiva! crônica

26.!Para!obtenção!

da! CIVM7QF,! o! paciente! foi! posicionado! sentado! no! leito! de! forma! a! manter! a!

postura!ereta! e! a!manutenção!da!angulação!de!90o! de! flexão!de!quadril! e! joelho,!

mãos! apoiadas! na! maca! e! dinamômetro! posicionado! na! região! anterior! da! tíbia,!

aproximadamente!a!cinco!centímetros!acima!do!maléolo!medial26.!!

!72!

Foram!realizadas!três!avaliações!em!cada!membro!e!calculada!a!média!das!

avaliações! como! valor! representativo! da! CIVM7QF.! Todas! as! avaliações! foram!

realizadas!pelo!mesmo!avaliador,!previamente!treinado!e!habituado!com!a!obtenção!

das! medidas! de! CIVM.! Como! critérios! para! aceitação! das! medidas! não! foram!

aceitas!medidas!com!variação!maior!do!que!10%!entre!as!avaliações.!Adotou7se!um!

intervalo!de!60!segundos!entre!as!medidas!com!o!intuito!de!minimizar!os!efeitos!da!

fadiga!muscular26.!

Os! valores! foram! expressos! em! porcentagem! do! predito,! sendo! eles!

calculados!por!equações!de!normalidade!propostas!por!Andrews!e!colaboradores27,!

e! normalizados! pelo! índice! de! massa! corporal! (IMC).! Como! forma! de! obter! um!

escore!único!para!a!correlação!entre!a!CIVM7QF!e!as!variáveis!estabilométricas,!foi!

realizada! a! média! aritmética! do! score! obtido! em! ambos! os! membros! inferiores!

normalizados!pelo!IMC.!

!

Força$Muscular$Periférica$de$Membros$superiores$

A!avaliação!da!força!muscular!de!membros!superiores!foi!obtida!pelo!mesmo!

método! de! CIVMm! no! entanto,! adotou7se! como! grupo! muscular! os! flexores! de!

cotovelo7bíceps! braquial! (CIVM7BB).! A! escolha! desse! grupo! muscular! ocorreu!

devido!a!sua!relevância!nas!atividades!de!vida!diária28.!

Para! tanto,! foi! solicitado! que! o! paciente! ficasse! deitado! no! leito,! com! os!

membros!inferiores!em!extensão,!suporte!cervical!de!espuma,!membro!contralateral!

ao! teste! em! extensão! ao! lado! do! tronco,! membro! a! ser! avaliado! em! flexão! de!

cotovelo!a!900!e!antebraço!em!supinação.!Foi!solicitado!que!o! indivíduo!realizasse!

uma! contração! isométrica! máxima! por! 5! segundos! sem! qualquer! tipo! de!

compensação! postural! (que! incluíam! inclinação! de! tronco,! flexão! de! membros!

inferiores! ou! qualquer! outro!movimento! significativo! em! outra! articulação! que! não!

fosse!a!testada).!!

Os!critérios!de!aceitabilidade!das!medidas!bem!como!o!tratamento!dos!dados!

obtidos!foram!os!mesmos!adotados!para!as!medidas!de!CIVM7QF.!

Neste! estudo,! os! cuidados! para! obtenção! das!medidas! de! força!muscular!

relacionada!à!dinamometria!manual!envolveram!o!treinamento!prévio!do!avaliador,!a!

familiarização!do!avaliado!e!a!utilização!de!uma!cinta!para!melhor!contato!entre!o!

aparelho!e!o!avaliado.!

!

!73!

Análise!Estatística!!

Os! dados! do! estudo! foram! analisados! pelo! pacote! estatístico! Statistical!

Package!for!Social!Sciences!para!Windows,!versão!20.0!(SPSS!Inc,!Chicago,!IL).!A!

distribuição!dos!dados!foi!verificada!pelo!teste!de!normalidade!de!Shapiro7Wilk.!Após!

a! constatação! da! normalidade! dos! dados,! eles! foram! expressos! em! médias! ±!

desvios7padrões.!Para!a! análise! intertestes,!momento!pré7operatório! e! 50!P.O.,! foi!

utilizado! o! teste! t! de! Student! pareado! para! todas! as! variáveis! analisadas.! Para!

avaliar! a! associação! entre! força!muscular! de!membros! inferiores! (CIVM7QF)! e! as!

variáveis!estabilométricas!no!TEPB,!utilizou7se!a!correlação!de!Pearson!e!adotou7se!

o!nível!de!significância!de!p≤!0,05.!!

!

Resultados!

As! características! demográficas,! antropométricas! e! do! procedimento!

cirúrgico!estão!expostos!na! tabela!1.!Houve!uma!predominância!dos! indivíduos!do!

gênero!masculino! (69,7%),! com! idade!média! de! 59,3!±! 13,91,! classificados! como!

eutróficos!pelo!IMC,!sendo!a!principal!etiologia!para!a!indicação!da!CRM!a!presença!

de! angina! instável! (66,7%),! seguida! da! síndrome! coronariana! aguda! (24,2%).! O!

procedimento!cirúrgico! teve!duração!média!de!273,43!±!52,13!minutos!e! tempo!de!

permanência!hospitalar!médio!de!10,11!±!5,44!dias.!

Os! resultados! inerentes! à! força! muscular! de! membros! superiores!

normalizados! pelo! IMC! e! pelo! percentual! do! predito! estão! expostos! na! tabela! 2.!

Observou7se!que!os!valores!pré7operatórios!da!CIVM7BB!expressos!em!percentual!

do!predito!apresentaram!médias!superiores!tanto!para!o!membro!superior!esquerdo!

quanto!para!o!direito!(102,39!±!48,56m!102,78!±!44,60),!respectivamente.!!

No!entanto,!esses!valores!foram!significativamente!menores!no!50!dia!P.O.!

(p!≤!0,05)!tanto!para!os!membros!superiores!direito!e!esquerdo!quando!analisados!

os!valores!normalizados!pelo! IMC!e!pelo!percentual!do!predito,!sendo,!no!entanto,!

essa!redução!mais!pronunciada!no!membro!superior!esquerdo.!

Em!relação!ao!comportamento!da!força!muscular!de!membros!inferiores,!os!

valores! obtidos! no! pré7operatório! e! 50! P.O.! estão! expostos! na! tabela! 3.! foram!

observados!valores!superiores!aos!preditos!no!momento!pré7!operatório!tanto!para!o!

membro! inferior! esquerdo! como! para! o! direito! (116,17! ±! 48,26m! 109,01! ±! 45,41,!

respectivamente)!(tabela!3).!!

!74!

Todavia,!os!valores!no!50!P.O.!não!foram!significativamente!diferentes!(p!≤!

0,05)!dos!encontrados!no!momento!pré7operatório!para!o!membro!inferior!direito.!Os!

valores!de!CIVM7QF,!contudo,!se!diferiram!significativamente!(p!≤!0,05)!dos!valores!

iniciais! quando! avaliados! no!membro! inferior! esquerdo! desses! pacientes,! embora!

essa! queda! não! tenha! sido! tão! pronunciada! quanto! a! de!membros! superioresm! os!

valores!no!50!P.O.!chegaram!a!95,59!±!43,97!do!percentual!do!predito.!

Em!relação!ao!TEPB,!detectaram7se!diferenças!significativas!(p≤0,05)!entre!

os! momentos! pré7operatório! e! 50! P.O.! em! todas! as! variáveis! estabilométricas!

avaliadas! (Amp7AP7Copm! Amp7ML7Cop! e! Área!Cop),! sendo! a! variável! Área7Cop! o!

parâmetro!do!equilíbrio!postural!mais!significativamente!afetado!pela!CRM!entre!os!

momentos! pré7operatório! e! 50! P.O.! (5,99±6,24m! 7,61±7,23m! p! =! 0,01,!

respectivamente)!(tabela!4).!

A!tabela!5!expõe!os!resultados!referentes!à!correlação!de!Pearson!entre!as!

médias! dos! valores! da! CIVM7QF! (N/IMC)! de! ambos! os! membros! inferiores! e! os!

parâmetros!estabilométricos!entre!os!momentos!pré!e!pós7operatório.!Os!resultados!

demonstraram!correlações!fracas!e!não!significativas!entre!a!CIVM7QF!(N/IMC)!e!os!

parâmetros!estabilométricos!(Amp7AP7Copm!Amp7ML7Cop!e!Área!Cop)!no!momento!

pré7operatório.! No! entanto,! o! resultado! da! correlação! de! Pearson! no! 50! P.O.!

demonstrou!associação!fraca!e!negativa!entre!a!CIVM7QF!(N/IMC)!e!a!Amp.AP7CoP!

(! r=! 7,419m! p=! 0,015),! ao! passo! que! as! demais! variáveis! não! demonstraram!

correlações!significativas.!

!

Discussão!

O!objetivo!da!presente!investigação!foi!verificar!a!influência!da!CRM!sobre!o!

equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica!em!pacientes!com!IC,!além!de!verificar!

a! associação! entre! as! variáveis! estabilométricas! e! a! FMP! nos! momentos! pré7

operatório!e!50!P.O.!Os!principais!achados!do!estudo!demonstraram!que!a!CRM!leva!

à!redução!do!equilíbrio!postural!e!força!muscular!periférica!no!período!compreendido!

entre! o! pré7operatório! e! o! 50! P.O.,! não! havendo! associação! entre! a! FMP! e! os!

indicadores! estabilométricos! no!momento! pré7operatório! e! uma! correlação! fraca! e!

invertida!entre!essas!variáveis!durante!o!50!P.O.!!

Diversos!fatores!podem!contribuir!para!as!alterações!do!equilíbrio!postural!e!

da! FMP! nos! pacientes! submetidos! à! CRM.! A! imobilidade! relacionada! ao! período!

!75!

pós7operatório!imediato,!o!processo!doloroso!relacionado!a!esternotomia!mediana!e!

remoção! da! veia! safena,! o! longo! período! de! permanência! na! circulação!

extracorpórea! e! sob! ventilação! mecânica,! a! presença! e! o! número! de! drenos! e!

acesso!venoso!são! fatores!que!naturalmente!predispõem!ao! repouso!no! leito!com!

subsequente!manifestações!dos!seus!efeitos!deletérios2.!!

Nosso!estudo!demonstrou!uma!redução!da!FMP!em!pacientes!submetidos!a!

CRM,! embora! essa! redução! tenha! sido! encontrada! no! período! pós7operatório! os!

valores!da!FMP!no!pré7operatório!estão!acima!do!predito!para!a!população!saudável!

tanto!para!os!membros!superiores!como!para!os!membros! inferiores!(.!O!que!vem!

de! confronto! com!a! literatura,! que! sugere! que! pacientes! com! IC! apresentam!uma!

redução!da!FMP!quando!comparado!com!seus!congêneres!saudáveis12,13

.!

Tal! fato!pode!ser!parcialmente!explicado!devido!aos!pacientes!do!presente!

estudo! não! apresentarem! as! características! típicas! de! pacientes! com! IC,! como! a!

depleção!nutricional,!caquexia!e!atrofia!por!desuso29,!e!por!fatores!não!investigados,!

como!o!nível!de!atividade!física!habitual,!inserção!em!programas!de!reabilitação!e/ou!

exercícios!físicos!supervisionados.!!

A! redução! da! FMP! no! pós7operatório! foi! encontrada! tanto! nos! membros!

inferiores!como!nos!membros!superiores.!Todavia,!a!redução!da!FMP!nos!membros!

superiores! foi! encontrada!de! forma!bilateral,! o! que!pode! ser! explicado!por! fatores!

como!o!grande!estímulo!nociceptivo! relacionado!à!esternotomia!mediana,!além!da!

instabilidade! de! tórax,! utilização! de! drenos! no! período! intra! e! pós7operatório! e! ao!

medo!por!parte!do!paciente!em!realizar!esforço!físico!após!o!trauma!cirúrgico30,31

.!

No!que!concerne!a! redução!da!FMP!dos!membros! inferiores,! observou7se!

que! os! pacientes! apresentaram! um! declínio!mais! pronunciado! no!membro! inferior!

esquerdom!no!entanto,!esse!declínio!não!foi!suficiente!para!desencadear!uma!perda!

significativa! em! relação! ao! percentual! do! predito,! de! forma! que,! mesmo! após! o!

procedimento!cirúrgico,!esses!pacientes!continuaram!a!apresentar!um!grau!de!força!

muscular!compatível!com!a!normalidade.!

Nesse! sentido,! a! redução! da! FMP! dos! membros! inferiores! possivelmente!

esteja!relacionada!não!ao!processo!de!descondicionamento!físico!ou!imobilidade!no!

leito!no!período!da!internação!hospitalar!mas!ao!fato!de!o!membro!inferior!esquerdo!

ser! o! membro! de! referência! adotado! pela! equipe! médica! para! realizar! a!

safenectomia,! o! que! pode! gerar! o! edema! periférico! e! deiscência! apresentado! por!

esses!pacientes!no!pós!operatório32.!!

!76!

Em! relação! ao! efeito! da! CRM! sobre! o! equilíbrio! postural,! os! achados!

demonstraram! um! importante! impacto! do! procedimento! cirúrgico! sobre! os!

parâmetros! estabilométricos! analiasados.! Como! estudos! com! o! objetivo! de!

investigar!os!efeitos!da!CRM!sobre!o!equilíbrio!postural!são!escassos!na!literatura,!

os!apontamentos!acerca!dos!possíveis!mecanismos!responsáveis!por!esses!efeitos!

são! baseados! em! fundamentações! teóricas! e! não! em! achados! que! envolvem!

pesquisas!clínicas.!

Dessa! forma,! o! sistema! somatosensorial! possui! receptores! em! diferentes!

segmentos!corporais!com!a!finalidade!de!reconhecer!e!gerar!informações!aferentes!

provenientes! de! uma! variedade! de! estímulos,! como! o! toque,! temperatura,! dor! e!

propriocepção33.!Sendo!assim,!a!dor!comumente!referida!no!pós7operatório!da!CRM!

leva!a!um!aumento!da!ativação!dos!nociceptores!e!mecanorreceptores!de! forma!a!

influenciar!as!aferências!aos!centros!superiores,!aumentando!a!inibição!pré7sináptica!

da! musculatura! aferente,! bem! como! alterando! a! modulação! central! dos! fusos!

proprioceptivos,!causando! latências!por!um!maior!período!de! tempo,!afetando,!por!

conseguinte,! o! controle! neuromuscular! para! um! efetivo! controle! postural! e!

culminando!em!um!aumento!da!instabilidade!postural34,35,36

.!!

Embora!o! relato!de!dor!após!a!CRM!seja!comum,!a!presente! investigação!

não! avaliou! a! intensidade! da! dor! referida! pelos! pacientes,! impossibilitando!

estabelecer! uma! relação! entre! quadro! álgico! e! equilíbrio! postural.! No! entanto,! o!

quadro! álgico! associado! à! redução! da! FMP,! instabilidade! de! tórax,! presença! de!

drenos!e!o!uso!de!medicamentos!é!fator!que!hipoteticamente!poderia!contribuir!para!

o!comprometimento!do!equilíbrio!postural!pós!CRM.!!

Em! relação! à! associação! entre! FMP! e! equilíbrio! postural,! não! foram!

encontrados! até! o! momento! estudos! que! tivessem! como! objetivo! esclarecer! a!

influência! da!FM.MMII! sobre! o! equilíbrio! postural! de! indivíduos! com! IC,! tampouco!

após!a!CRM.!No!entanto,!estudo!conduzido!por!Beauchamp!et!al.37!com!pacientes!

com!doença!pulmonar!obstrutiva!crônica!(DPOC)!evidenciou!a!associação!entre!os!

prejuízos! na! força!muscular! periférica! com!a! redução! da!mobilidade! funcional! e! o!

equilíbrio!desses!pacientes.!

A! relevância! de! possuir! um! bom! grau! de! FMP! para! a! manutenção! do!

equilíbrio!postural!está!associada!ao!fato!de!que,!a!partir!do!momento!em!que!ocorre!

uma! perturbação! da! estabilidade! corporal,! ocorre! uma! rápida! ativação! das! fibras!

musculares!de!contração!rápida!com!o! intuito!de!manter!o!centro!de!massa!dentro!

!77!

da!base!de!suportem!a!partir!desse!momento!os!principais!músculos!que!atuam!com!

essa!finalidade!são!os!músculos!ao!redor!da!articulação!do!tornozelo,!que!produzem!

o!torque!necessário!para!reduzir!a!excursão!do!CoP38.!!

Os! músculos! que! envolvem! a! articulação! do! joelho,! como! o! quadríceps!

femural,!é!de!suma!importância!para!gerar!torques!com!!a!finalidade!de!estabilizar!o!

joelho! em! extensão! durante! o! deslocamento! do! centro! de!massa! colaborando! no!

controle!da!posição!ortostática!quando!o!corpo!encomtra7se!em!desequilíbrio38.!!

Paralelamente,! os! músculos! que! envolvem! a! articulação! do! quadril!

contribuem! para! a! manutenção! do! equilíbrio! postural,! auxiliando! no! aumento! do!

torque!dos!membros!inferiores!após!uma!perturbação!do!equilíbrio,!sendo!a!redução!

da!força!desses!músculos!associados!ao!aumento!do!risco!de!quedas38,39

.!!!

!

Limitações!do!estudo!

O! estudo! realizado! apresentou! limitações! importantes! no! aspecto! do!

controle! de! algumas! variáveis! intervenientes! que! poderiam! esclarecer! os! achados!

finais!do!estudo,!como!a!não!quantificação!do!tempo!da!doença,!intensidade!da!dor!

no!pós7operatório,!o!controle!e!horário!de!administração!da!medicação!analgésica,!o!

nível! de! atividade! física! habitual! dos! pacientes,! a! participação! em! programas! de!

reabilitação!prévia!à!cirurgia,!além!de!fatores!emocionais,!como!o!nível!de!stress!e!

ansiedade!no!período!pós7operatório,!que!pode!repercutir!no!medo!e!na!insegurança!

ao!realizar!os!testes!propostos.!

Conclusão!

Em!suma,!os!achados!do!presente!estudo!demonstraram!que!a!CRM!gera!um!

impacto!negativo!sobre!o!equilíbrio!postural,!como!também!na!redução!da!FMP!tanto!

de! membros! superiores! quanto! de! membros! inferiores! quando! comparados! aos!

valores!pré7operatórios.!Adicionalmente,! o!grau!de!FMP!de!membros! inferiores!no!

período!pré7operatório!não!se!associa!às!variáveis!estabilométricas!analisadas.!No!

período!pós7operatório,!no!entanto,! foi!encontrado!uma!associação! fraca!e! inversa!

entre! a! FMP! e! o! equilíbrio! postural! desses! pacientes.! Todavia,! a! presente!

investigação! não! foi! capaz! de! determinar! os!mecanismos! responsáveis! por! esses!

efeitos,!necessitando,!portanto,!de!futuras!investigações!que!possam!vir!a!contribuir!

para!o!esclarecimento!desses!achados.!

!

!

!78!

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soleus!H7reflex.!Hum!Mov!Sci!2007m26:103712.!!

36.Capra!NF,!Ro!JY.!Experimental!muscle!pain!produces!central!modulation!of!pro7!

prioceptive!signals!arising!from!jaw!muscle!spindles.!Pain!2000m86:151762.!!!

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rehabilitation!on!balance!in!persons!with!chronic!obstructive!pulmonary!disease.!Arch!

Phys!Med!Rehabil.!2010m91(9):146075.!

38.!Shumway7cook!A.,!Woollacott!M.H.!Controle!postural!normal.!In:!Shumway7Cook!

A,! Woollacott! MH,! editores.! Controle! motor! 7! teoria! e! aplicações! práticas.! 2a! ed.!

Barueri:!Manole.!p.!153778m!2003.!!

39.! Imagama! S.,! Ito! Z.,! Wakao! N.,! Seki! T.,! Hirano! K.,! Muramoto! A.,! Sakai! Y.,!

Matsuyama!Y.,!Hamajima!N.,! Ishiquro!N.,!Hasegawa!Y.! Influence!of! spinal! sagittal!

alignment,! body! balance,!muscle! strength! and! physical! ability! on! falling! of!middle7

aged!and!elderly!males.!Eur!Spine!J.,!22(6):134671353m!2013.!!

! !

!82!

Tabela! I:! Caracterização! da! amostra! em! relação! as! variáveis! demográficas,!antropométricas,!diagnóstico!e!procedimento!cirúrgicom!valores!expressos!em!média!

e!desvio7padrão!ou!números!de!indivíduos/!porcentagem.!

Variáveis! !

Gênero!(33!indivíduos)! 23M!(69,7)!/!10F(30,3)!

Idade!(anos)! 59,30!±!13,91!

Peso!(kg)! 71,39!±!14,43!

Estatura!(cm)! 164,75!±!8,2!

IMC!(Kg/cm2)!

26,33!±!4,66!

Diagnóstico! Angina!Instável!(N=22m!66,7%)!

Síndrome! Coronariana! Aguda!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

(!N=8m!24,2%)!

Outras!Causas!(N=3m!9%)!

Tempo!de!Cirurgia!(min.)! 273,43!±!52,13!

Circulação!Extracorpórea!!

Tempo! de! Permanência! Hospitalar!

(dias)!

33!(100%)!

10,11!±!5,44!

Legenda:! M:! masculinoy! F:! femininoy! Kg:! quilogramasm! cm:! centímetrosm! IMC:!índice!de!massa!corporalm!Min.:!minutos!

!

Tabela! II:! Comparação! das! médias! dos! valores! de! força! muscular! de! membros!superiores! normalizados! pelo! IMC! e! percentual! do! predito! nos! momentos! pré! e!

50P.O.!

Legenda:!FM.MSE:! força!muscular!do!membro!superior!esquerdom!FM.MSD:! força!muscular! do! membro! superior! direitom! N/IMC:! força! muscular! em! newtons!normalizada!pelo!IMCm!%Pred.:!percentual!do!predito!!!!!

Variáveis! Pré,operatório! 50!dia!P.O! Valor!de!p!

FM.MSE(N/IMC)! 87,21!±!41,45! 73,05!±!36,56*! ,003!

FM.MSD(N/IMC)! 87,33!±!39,56! 75,09!±!33,42*! ,012!

FM.MSE(%Pred.)! 102,39!±!48,56! 85,99!±!44,90*! ,002!

FM.MSD(%Pred.)! 102,78!±!44,60! 89,11!±!40,90*! ,011!

!83!

Tabela! III:! Comparação! das! médias! dos! valores! de! força! muscular! de! membros!inferiores!nos!normalizados!pelo! IMC!e!percentual!do!predito!nos!momentos!pré!e!

50P.O.!

!

Variáveis! Pré7operatório! 50!dia!P.O! Valor!de!p!

FM.MMII(N/IMC)*! 116,46!±!52,08! 101,96!±!42,16! ,024!

FM.MIE(N/IMC)*! 116,13!±!51,67! 94,72!±!44,64! ,013!

FM.MID(N/IMC)! 116,81!±!53,58! 109,22!±!47,46! ,138!

FM.MIE(%Pred.)*! 116,17!±!48,26! 95,59!±!43,97! ,010!

FM.MID(%Pred.)! 109,01!±!45,41! 101,66!±!40,90! ,125!

Legenda:!FM.MMII:!força!muscular!de!membros!inferioresy!FM.MIE:!força!muscular!do!membro! inferior! esquerdom!FM.MID:! força!muscular! do!membro! inferior! direitom!N/IMC:! força!muscular! em!newtons! normalizada! pelo! IMCm!%Pred.:!percentual! do!predito!

!

Tabela! IV:! Comparação! das!médias! dos! parâmetros! estabilométricos! no! teste! de!equilíbrio!postural!nos!momentos!pré!e!5

0!P.O.!

!

!Legenda:!Amp.AP,CoP:!amplitude!de!deslocamento!ântero7posterior!do!centro!de!pressãom! Amp.ML,CoP:! amplitude! de! deslocamento! médio7lateral! do! centro! de!pressãom!Área!Cop.:!95%!da!área!elíptica!do!Centro!de!Pressãom!cm:!centímetros!

!

Tabela! V:! Correlação! de! pearson! entre! as! medidas! de! força! muscular! e! os!parâmetros!estabilométricos!nos!momentos!pré!e!pós7operatório!

! Amp.AP,CoP!(cm)! Amp.ML,CoP!(cm)! Área,Cop!(cm2)!

FM.MMII.Pré,Op.!(N/IMC)!

(r=!70,199mp=!0,266)! (r=!70,014m!p=!0,938)! (r=!70,259m!p=!0,146)!

FM.MMII.50P.O.!(N/IMC)!

(r=70,419m!p=!0,015)*! (r=!70,159m!p=!0,377)! (r=!70,028m!p=!0,879)!

Legenda:! FM.MMII:! força!muscular! de!membros! inferiores! normalizada! pelo! IMCm!Pré,Op.:!pré7operatóriom!50P.O.:!quinto!dia!de!pós7operatório.!

Variáveis! Pré7operatório! 50!dia!P.O! Valor!de!p!

Amp.AP7CoP!(cm)! 2,23!±!1,37! 2,53!±!1,45! ,059!

Amp.ML7CoP!(cm)*! 2,98!±!1,44! 3,35!±!1,40! ,030!

Área!Cop.!(cm2)*! 5,99!±!6,24! 7,61!±!7,23! ,001!

!84!

!

9.CONCLUSÃO!GERAL!!

O! estudo! demonstrou! que! pacientes! com! IC! apresentam! alterações! no!

controle!postural,!representado!pela!maior!instabilidade!postural,!quando!comparado!

aos! seus! congêneres! saudáveis.! Adicionalmente,! a! CRM! leva! a! uma! redução! da!

FMP!de!membros!superiores!e!inferioresm!no!entanto,!a!força!muscular!de!membros!

inferiores!não!se!associa!ao!equilíbrio!postural!no!período!pré7operatório,!possuíndo!

associação!apenas!durante!o!período!pós7operatório.!A!presente! investigação!não!

foi! capaz!de!determinar!os!mecanismos! responsáveis!pelo!declínio!da!FMP!e!das!

alterações! do! equilíbrio! postural,! necessitando! portanto! de! novos! estudos! com! o!

intuito!de!fortalecer!as!evidências!acerca!do!comprometimento!do!equilíbrio!postural!

nesses!pacientes,!bem!como!do!efeito!da!CRM!sobre!a!FMP,!controle!postural!e!a!

possível!associação!entre!essas!variáveis.!

!

! !

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!

! !

!98!

APÊNDICES!

!

APÊNDICE!A,!TERMO!DE!CONSENTIMENTO!LIVRE!E!ESCLARECIDO!

Termo!de!Consentimento!Livre!e!esclarecido!!

INFORMAÇÕES!SOBRE!O!ESTUDO!

Título! do! estudo:! Influência! da! cirurgia! de! revascularização! do! miocárdio! sobre! a!

estabilidade! corporal,! equilíbrio! postural! e! força! muscular! periférica! de! pacientes!

com!insuficiência!cardíaca!

Pesquisador!responsável:!Profa.!Dra.!!Eliane!Regina!Ferreira!Sernache!de!Freitas!!

Prezados(as)!Senhores(as):�!

! Sabe7se!que!a!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!é!fundamental!para!

manter!a! integridade!física!e!a!saúde!cardiovascular!colaborando!para!uma!melhor!

qualidade!de!vida!e!no!controle!dos!sintomas!típicos!das!doenças!cardiovasculares!

como! a! dispneia,! fadiga! e! intolerância! aos! esforços.! No! entanto,! pouco! se! sabe!

sobre!o! impacto!da!cirurgia!de! revascularização!do!miocárdio!sobre!a!estabilidade!

corporal,!equilíbrio!postural!e!força!muscular!de!membros!inferiores!e!superiores.!O!

conhecimento! dessas! alterações! colabora! na! elaboração! de! programas! de!

exercícios! terapêuticos! com! a! finalidade! de! acelerar! o! processo! de! reabilitação!

durante!a!fase!hospitalar.!

Objetivo:!verificar!a!influência!da!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!sobre!a!

estabilidade! corporal,! equilíbrio! postural! e! força!muscular! de!membros! inferiores!e!

superiores!durante!o!período!pré7operatório!e!quinto!dia!de!pós7operatório.!

Procedimentos:!Todos!os! indivíduos! incluídos!no!estudo!serão!submetidos!a!uma!

avaliação! inicial! (momento! pré7cirúrgico)! e! após! 5! dias! de! pós7operatório.! As!

avaliações! consistiram!em:! aplicação! de! questionário! para! coleta! das! informações!

demográficas,!avaliação!antropométrica!(aferição!de!peso!e!estatura)m!Teste!de!força!

de! membros! superiores! e! inferiores! mediante! dinamometria! manual! (teste! não7

invasivos! que! avalia! a! força! muscular! periférica)! e! plataforma! de! baropodometria!

!99!

eletrônica! (teste! não7invasivo! que! avalia! a! estabilidade! corporal! e! o! equilíbrio!

postural).!!

Custos:!A!pesquisa!é!inteiramente!gratuita!e,!portanto,!não!envolve!qualquer!custo!

por!parte!dos!participantes.!!

Riscos:!Nenhum!dos!procedimentos!a!serem!realizados!pelos!participantes!podem!

repercutir! em! riscos! diretos! ou! indiretos! para! a! integridade! física! ou! moral! dos!

participantes.! Os! participantes! têm! o! direito! de! abandonar! a! pesquisa! a! qualquer!

momento!que!acharem!conveniente,!sem!qualquer!prejuízo!para!si!ou!no!tratamento!

que!o!senhor!(a)!esteja!recebendo.!

Benefícios:!após!serem!obtidos!os!resultados!do!futuro!estudo!esperamos!colaborar!

no!atendimento!de!pacientes!submetidos!a!cirurgia!de!revascularização!do!miocárdio!

mediante! a! prescrição! de! exercícios! que! objetivem! reabilitar! o! paciente! de! forma!

integral! e! assim! colaborar! na! sua! saúde! em! todos! os! aspectos! que! envolvem! a!

saúde!física!desses!pacientes.!

Sigilo:! A! identidade! dos! participantes! do! estudo! será! sempre! preservada! com! o!

máximo!de!sigilo!e!segurança.!

!Agradecemos! à! sua! valiosa! colaboração! e! nos! colocamos! à! sua! disposição! para!

qualquer!esclarecimento!que!o!senhor!(a)!julgue!necessário!nos!telefones!(43)!99267

0932!ou!999571354.!

!

Atenciosamente,!!

Profa.!Dra.!Eliane!Regina!Ferreira!Sernashe!de!Freitas!

! !

!100!

APÊNDICE!B!,!FICHA!DE!AVALIAÇÃO!DA!PLATAFORMA!DE!

BAROPODOMETRIA!

Testes!de!Estabilidade!corporal!e!Equilíbrio!postural!

Nome:___________________________________________________________! N0!

prontuário:!______�Data:!___!/!___!/!___!Data!de!Nascimento:!________!!

Peso:!________!Estatura:!________N0!calçado____________!!

Sinais!vitais!!

! PA!! FC!! SpO2!!

Pré7teste!! ! !! !

Pós7teste!! ! ! !

!

Apoio!unipodal!–!membro!de!preferência!(UNIP)!7!Membro!de!escolha:!!

7!Duração:!30”!/!Repouso:!30”/!Tentativas:!3!!

Teste!1!! Teste!2!! Teste!3!!!

! !

!

!!

Apoio!Bipodal!!

7!Duração:!30”!/!Repouso:!30”/!Tentativas:!3!

Teste!1!! Teste!2!! Teste!3!!!

!

!

!

!!

!Observações:______________________________________________!

!101!

APÊNDICE!C!,!Ficha!de!avaliação!da!Dinamometria!

Nome:___________________________________________________________! N0!

prontuário:!!______�Data:!___!/!___!/!___!!

Momento!da!Avaliação:!

Pré7operatório!(!!!)!!!!!!!!!!!!!!!!Pós7operatório!!(!!)!

Dominância!de!membros:!

�MMSS:!Destro!(!!!)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MMII:!Destro!(!!!)!

!!!!!!!!!!!!!Canhoto!(!!!)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Canhoto!(!!!)!!!!!

Membros!inferiores:!Quadríceps!femural!

MID!1a:!______!2a:_______3

a:_________!

MIE!1a:!______!2a:_______3

a:_________!!

Membros!superiores:!Bíceps!braquial!

MSD!1a:!______!2a:_______3

a:_________!

MSE!1a:!______!2a:_______3

a:_________!!

!

OBSERVAÇÕES:!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________!

! !

!102!

ANEXOS!

!

ANEXO!A!,!PARECERES!DO!COMITÊ!DE!ÉTICA!EM!PESQUISA!

!

!103!

!

! !

!104!

ANEXO!B!,!NORMAS!DE!FORMATAÇÃO!DO!PERIÓDICO!,!ARQUIVOS!

BRASILEIROS!DE!CARDIOLOGIA!

NORMAS!PARA!PUBLICAÇÃO!!

1.! Os! Arquivos! Brasileiros! de! Cardiologia! (Arq! Bras! Cardiol)! são! uma! publicação!

mensal! da! Sociedade! Brasileira! de! Cardiologia,! indexada! no! Cumulated! Index!

Medicus! da! National! Library! of! Medicine! e! nos! bancos! de! dados! do! MEDLINE,!

EMBASE,! LILACS,! Scopus! e! da! SciELO! com! citação! no! PubMed! (United! States!

National!Library!of!Medicine)!em!inglês!e!português.!!

2.!Ao!submeter!o!manuscrito,!os!autores!assumem!a!responsabilidade!de!o!trabalho!

não! ter!sido!previamente!publicado!e!nem!estar!sendo!analisado!por!outra! revista.!

Todas!as!contribuições!científicas!são!revisadas!pelo!Editor7Chefe,!pelo!Supervisor!

Editorial,! Editores! Associados! e! pelos! Membros! do! Conselho! Editorial.! Só! são!

encaminhados!aos! revisores!os!artigos!que!estejam!rigorosamente!de!acordo!com!

as!normas!especificadas.!Os!trabalhos!também!são!submetidos!à!revisão!estatística,!

sempre! que! necessário.! A! aceitação! será! na! originalidade,! significância! e!

contribuição!científica!para!o!conhecimento!da!área.!!

3.! Seções!

3.1.! Editorial:! todos! os! editoriais! dos! Arquivos! são! feitos! através! de! convite.! Não!

serão!aceitos!editoriais!enviados!espontaneamente.!!

3.2.!Carta!ao!Editor:!correspondências!de!conteúdo!científico!relacionadas!a!artigos!

publicados!na!revista!nos!dois!meses!anteriores!serão!avaliadas!para!publicação.!Os!

autores!do!artigo!original!citado!serão!convidados!a!responder.!!

3.3.!Artigo!Original:!os!Arquivos!aceitam!todos!os!tipos!de!pesquisa!original!na!área!

cardiovascular,!incluindo!pesquisas!em!seres!humanos!e!pesquisa!experimental.!!

3.4.! Revisões:! os! editores! formulam! convites! para! a! maioria! das! revisões.! No!

entanto,! trabalhos!de!alto!nível,! realizados!por!autores!ou!grupos!com!histórico!de!

publicações!na!área!serão!bem7vindos.!Não!serão!aceitos,!nessa!seção,! trabalhos!

cujo! autor! principal! não! tenha! vasto! currículo! acadêmico! ou! de! publicações,!

verificado!através!do!sistema!Lattes! (CNPQ),!Pubmed!ou!SciELO.!Eventualmente,!

revisões! submetidas! espontaneamente! poderão! ser! reclassificadas! como!

“Atualização!Clínica”!e!publicadas!nas!páginas!eletrônicas,!na!internet!(ver!adiante).!!

3.5.! Comunicação! Breve:! experiências! originais,! cuja! relevância! para! o!

conhecimento! do! tema! justifique! a! apresentação! de! dados! iniciais! de! pequenas!

séries,!ou!dados!parciais!de!ensaios!clínicos,!serão!aceitos!para!avaliação.!!

3.6.!Correlação!Anátomo7Clínica:!apresentação!de!um!caso!clínico!e!discussão!de!

aspectos! de! interesse! relacionados! aos! conteúdos! clínico,! laboratorial! e! anátomo7

patológico.!!

3.7.! Correlação! Clínico7Radiográfica:! apresentação! de! um! caso! de! cardiopatia!

congênita,!salientando!a!importância!dos!elementos!radiográficos!e/ou!clínicos!para!

!105!

a! consequente! correlação! com! os! outros! exames,! que! comprovam! o! diagnóstico.!

Ultima7se!daí!a!conduta!adotada.!!

3.8.!Atualização!Clínica:!essa!seção!busca!focar! temas!de! interesse!clínico,!porém!

com! potencial! de! impacto! mais! restrito.! Trabalhos! de! alto! nível,! realizados! por!

autores!ou!grupos!com!histórico!de!publicações!na!área!serão!aceitos!para!revisão.!!

3.9.! Relato! de! Caso:! casos! que! incluam! descrições! originais! de! observações!

clínicas,!ou!que!representem!originalidade!de!um!diagnóstico!ou!tratamento,!ou!que!

ilustrem! situações! pouco! frequentes! na! prática! clínica! e! que!mereçam! uma!maior!

compreensão!e!atenção!por!parte!dos!cardiologistas!serão!aceitos!para!avaliação.!!

3.10.! Imagem! Cardiovascular:! imagens! clínicas! ou! de! pesquisa! básica,! ou! de!

exames! complementares! que! ilustrem! aspectos! interessantes! de! métodos! de!

imagem,!que!esclareçam!mecanismos!de!doenças!cardiovasculares,!que!ressaltem!

pontos! relevantes! da! fisiopatologia,! diagnóstico! ou! tratamento! serão! consideradas!

para!publicação.!!

3.11.!Ponto!de!Vista:!apresenta!uma!posição!ou!opinião!dos!autores!a! respeito!de!

um! tema!científico!específico.!Esta!posição!ou!opinião!deve!estar!adequadamente!

fundamentada!na!literatura!ou!em!sua!experiência!pessoal,!aspectos!que!irão!ser!a!

base!do!parecer!a!ser!emitido.!!

4.! Processo! de! submissão:! os! manuscritos! deverão! ser! enviados! via! internet! e!

sistema,!disponível!no!endereço:!http://www.arquivosonline.com.br/2013/submissao!!

5.!Todos!os!artigos!devem!vir!acompanhados!por!uma!carta!de!submissão!ao!editor,!

indicando!a!seção!em!que!o!artigo!deva!ser!incluído!(vide!lista!acima),!declaração!do!

autor! de! que! todos! os! coautores! estão! de! acordo! com! o! conteúdo! expresso! no!

trabalho,!explicitando!ou!não!conflitos!de! interesse*!e!a! inexistência!de!problemas!

éticos!relacionados.!!

6.! Todos! os!manuscritos! são! avaliados! para! publicação! no!menor! prazo! possível,!

porém,!trabalhos!que!mereçam!avaliação!especial!para!publicação!acelerada!(“fast7

track”)!devem!ser!indicados!na!carta!de!submissão!ao!editor.!!

7.!Os! textos! e! as! tabelas! devem! ser! editados! em!word! e! as! figuras! e! ilustrações!

devem! ser! anexados! em! arquivos! separados,! na! área! apropriada! do! sistema.!

Figuras!devem!ter!extensão!JPEG!e!resolução!mínima!de!300!DPI.!As!Normas!para!

Formatação! de! Tabelas,! Figuras! e! Gráficos! encontram7se! em!

http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/informacoes_autores.asp! /!

http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/manual_de_formatacao_abc.pdf!!

8.!Conflito!de!interesses:!quando!existe!alguma!relação!entre!os!autores!e!qualquer!

entidade! pública! ou! privada! que! pode! derivar! algum! conflito! de! interesse,! essa!

possibilidade! deve! ser! comunicada! e! será! informada! no! final! do! artigo.! Enviar! a!

Declaração! de!Potencial! Conflito! de! Interesses! para! revista@cardiol.br,! colocando!

no! assunto! número! do! artigo.! Acesse:!

http://www.arquivosonline.com.br/pdf/conflito_de_interesse_abc_2013.pdf!!

!106!

9.! Formulário! de! contribuição! do! autor:! o! autor! correspondente! deverá! completar,!

assinar! e! enviar! por! e7mail! (revista@cardiol.br! –! colocar! no! assunto! número! do!

artigo)! os! formulários,! explicitando!as! contribuições! de! todos! os! participantes,! que!

serão! informadas! no! final! do! artigo.! Acesse:!

http://www.arquivosonline.com.br/pdf/formulario_contribuicao_abc_2013.pdf!!

10.!Direitos!Autorais:!os!autores!dos!artigos!aprovados!deverão!encaminhar!para!os!

Arquivos,! previamente! à! publicação,! a! declaração! de! transferência! de! direitos!

autorais! assinada! por! todos! os! coautores! (preencher! o! formulário! da! página!

http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/Transferencia_de_Direitos_Autorais.p

df!e!enviar!para!revista@cardiol.br,!colocando!no!assunto!número!do!artigo).!!

11.!Ética!!

11.1.!Os!autores!devem!informar,!no!texto!e/ou!na!ficha!do!artigo,!se!a!pesquisa!foi!

aprovada!pela!Comissão!de!Ética!em!Pesquisa!de!sua! instituição!em!consoante!à!

Declaração!de!Helsinki.!!

11.2.!Nos!trabalhos!experimentais!envolvendo!animais,!os!autores!devem!indicar!se!

os!procedimentos!seguidos!seguiram!os!padrões!éticos!do!comitê! responsável!por!

experimentação! humana! (institucional! e! nacional)! e! da!Declaração! de!Helsinki! de!

1975,! revisada! em! 2008.! Se! houver! dúvida! quanto! à! realização! da! pesquisa! em!

conformidade!com!a!Declaração!de!Helsinki,!os!autores!devem!explicar!as! razões!

para! sua! abordagem! e! demonstrar! que! o! corpo! de! revisão! institucional!

explicitamente! aprovou!os! aspectos! duvidosos!do!estudo.!Ao! relatar! experimentos!

com! animais,! os! autores! devem! indicar! se! as! diretrizes! institucionais! e! nacionais!

para!o!cuidado!e!uso!de!animais!de!laboratório!foram!seguidas.!!

11.3.! Nos! trabalhos! experimentais! envolvendo! seres! humanos,! os! autores! devem!

indicar! se! os! procedimentos! seguidos! seguiram! os! padrões! éticos! do! comitê!

responsável!por!experimentação!humana!(institucional!e!nacional)!e!da!Declaração!

de!Helsinki! de!1975,! revisada!em!2008.!Se!houver!dúvida!quanto!à! realização!da!

pesquisa!em!conformidade!com!a!Declaração!de!Helsinki,!os!autores!devem!explicar!

as! razões! para! sua! abordagem!e! demonstrar! que! o! corpo! de! revisão! institucional!

explicitamente! aprovou! os! aspectos! duvidosos! do! estudo.! Estudos! realizados! em!

humanos! devem! estar! de! acordo! com! os! padrões! éticos! e! com! o! devido!

consentimento! livre!e!esclarecido!dos!participantes!conforme!Resolução!196/96!do!

Conselho!Nacional!de!Saúde!do!Ministério!da!Saúde!(Brasil),!que!trata!do!Código!de!

Ética!para!Pesquisa!em!Seres!Humanos!e,!para!autores!fora!do!Brasil,!devem!estar!

de!acordo!com!Comittee!on!Publication!Ethics!(COPE).!!

12.!Ensaios!clínicos!!

12.1.!O!International!Committee!of!Medical!Journal!Editors!(ICMJE)!e!a!Organização!

Mundial!da!Saúde!(OMS)!acredita!que!é! importante!promover!uma!base!de!dados!

de! estudos! clínicos! abrangente! e! disponível! publicamente.! O! ICMJE! define! um!

estudo! clínico! como! qualquer! projeto! de! pesquisa! que! prospectivamente! designa!

seres!humanos!para! intervenção!ou!comparação!simultânea!ou!grupos!de!controle!

para! estudar! a! relação! de! causa! e! efeito! entre! uma! intervenção! médica! e! um!

desfecho! relacionado! à! saúde.! As! intervenções! médicas! incluem! medicamentos,!

!107!

procedimentos!cirúrgicos,!dispositivos,! tratamentos!comportamentais,!mudanças!no!

processo!de!atendimento,!e!outros.!!

12.2.!O!número!de!registo!do!estudo!deve!ser!publicado!ao!final!do!resumo.!Serão!

aceitos!qualquer! registro!que!satisfaça!o! ICMJE,!ex.! http://clinicaltrials.gov/.!A! lista!

completa!de!todos!os!registros!de!ensaios!clínicos!pode!ser!encontrada!no!seguinte!

endereço:!http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.!!

12.3.! Os! ensaios! clínicos! devem! seguir! em! sua! apresentação! as! regras! do!

CONSORT! STATEMENT.! Acesse! http://www.consort7statement.org/consort7!

statement/!!

13.!Citações!bibliográficas:!os!Arquivos!adotam!as!Normas!de!Vancouver!–!Uniform!

Requirements!for!Manuscripts!Submitted!to!Biomedical!Journal!(www.icmje.org).!!

14.! Idioma:!os!artigos!devem!ser!redigidos!em!língua!portuguesa!(com!a!ortografia!

vigente)!e/ou!inglês.!!

14.1.! Para! os! trabalhos! que! não! possuírem! versão! em! inglês! ou! que! essa! seja!

julgada!inadequada!pelo!Conselho!Editorial,!a!revista!providenciará!a!tradução!sem!

ônus!para!o(s)!autor(es).!!

14.2.!Caso!já!exista!a!versão!em!inglês,!tal!versão!deve!ser!enviada!para!agilizar!a!

publicação.!!

14.3.!As!versões! inglês!e!português!serão!disponibilizadas!na! íntegra!no!endereço!

eletrônico!da!SBC!(http://www.arquivosonline.com.br)!e!da!SciELO!(www.scielo.br),!

permanecendo!à!disposição!da!comunidade!internacional.!!

15.!Avaliação!pelos!Pares!(peer!review):!todos!os!trabalhos!enviados!aos!ABC!serão!

submetidos! à! avaliação! inicial! dos! editores,! que! decidirão,! ou! não,! pelo! envio! a!

revisão! por! pares! (peer! review),! todos! eles! pesquisadores! com!publicação! regular!

em! revistas! indexadas! e! cardiologistas! com! alta! qualificação! (Corpo! de!Revisores!

dos!ABC!http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/).!!

15.1.!Os!autores!podem!indicar!até!cinco!membros!do!Conselho!de!Revisores!para!

análise! do! manuscrito! submetido,! assim! como! podem! indicar! até! cinco! revisores!

para!não!participar!do!processo.!!

15.2.! Os! revisores! tecerão! comentários! gerais! sobre! o! manuscrito! e! decidirão! se!

esse! trabalho! deve! ser! publicado,! corrigido! segundo! as! recomendações,! ou!

rejeitado.!!

15.3.!Os!editores,!de!posse!dos!comentários!dos!revisores,!tomarão!a!decisão!final.!

Em! caso! de! discrepâncias! entre! os! revisores,! poderá! ser! solicitada! uma! nova!

opinião!para!melhor!julgamento.!!

15.4.! As! sugestões! de! modificação! dos! revisores! serão! encaminhadas! ao! autor!

principal.! O! manuscrito! adaptado! às! novas! exigências! será! reencaminhado! aos!

revisores!para!verificação.!!

!108!

15.5.! Em! casos! excepcionais,! quando! o! assunto! do! manuscrito! assim! o! exigir,! o!

Editor!poderá!solicitar!a!colaboração!de!um!profissional!que!não!conste!do!Corpo!de!

Revisores.!!

15.6.! Os! autores! têm! o! prazo! de! trinta! dias! para! proceder! às! modificações!

solicitadas!pelos! revisores!e! submeter! novamente!o!artigo.!A! inobservância! desse!

prazo!implicará!na!retirada!do!artigo!do!processo!de!revisão.!!

15.7.! Sendo! aceitos! para! revisão,! os! pareceres! dos! revisores! deverão! ser!

produzidos!no!prazo!de!30!dias.!!

15.8.! As! decisões! serão! comunicadas! por! mensagem! do! Sistema! de! Envio! de!

Artigos! e! e7mail.!

15.9.! As! decisões! dos! editores! não! serão! discutidas! pessoalmente,! nem! por!

telefone.!As!réplicas!deverão!ser!submetidas!por!escrito!à!revista.!!

15.10.! Limites! de! texto:! a! contagem! eletrônica! de! palavras! deve! incluir! a! página!

inicial,!resumo,!texto,!referências!e!legenda!de!figuras.!!

!

!

16.! Os! artigos! deverão! seguir! a! seguinte! ordem:! 16.1.! Página! de! título!

16.2.! Texto!

16.3.!Agradecimentos!!

16.4.!Legendas!de!figuras!!

16.5.!Tabelas!(com!legendas!para!as!siglas)!!

16.6.!Referências!!

16.7.!Primeira!Página:!!

!109!

16.7.1.!Deve!conter!o! título! completo!do! trabalho!de!maneira! concisa!e!descritiva,!

em! português! e! inglês,! assim! como! um! título! resumido! (com! até! 50! caracteres,!

incluindo!espaços)!para!ser!utilizado!no!cabeçalho!das!demais!páginas!do!artigom!!

16.7.1!Devem!ser!incluídos!de!três!a!cinco!descritores!(palavras7chave),!assim!como!

a! respectiva! tradução! para! as! keywords! (descriptors).! Os! descritores! devem! ser!

consultados! nos! sites:! http://decs.bvs.br/,! que! contém! termos! em! português,!

espanhol!e!inglês!ou!www.nlm.nih.gov/mesh,!para!termos!somente!em!inglêsm!!

16.8.!Segunda!Página:!!

16.8.1!Resumo!(até!250!palavras):!o!resumo!deve!ser!estruturado!em!cinco!seções!

quando! se! tratar! Artigo! Original,! evitando! abreviações! e! observando! o! número!

máximo!de!palavras.!No!caso!de!Artigo!de!Revisão!e!Comunicação!Breve,!o!resumo!

não!é!estruturado,!respeitando!o!limite!máximo!de!palavras.!!

Não!cite!referências!no!resumo:!!

•!Fundamento!(racional!para!o!estudo)m!!

•!Objetivosm!!

•!Métodos!(breve!descrição!da!metodologia!empregada)m!!

•!Resultados!(apenas!os!principais!e!mais!significativos)m!!

•!Conclusões!(frase(s)!sucinta(s)!com!a!interpretação!dos!dados).!!

Obs.:!Os!Relatos!de!Caso!não!devem!apresentar!resumo.!!

16.9.! Texto! para! Artigo! Original:! deve! ser! dividido! em! introdução,! métodos,!

resultados,!discussão!e!conclusões.!!

16.9.1.!Introdução:!!

16.9.1.1.!Não!ultrapasse!350!palavras.!!

16.9.1.2.!Faça!uma!descrição!dos!fundamentos!e!do!racional!do!estudo,!justificando!

com!base!na!literatura.!!

16.9.2.!Métodos:!descreva!detalhadamente!como!foram!selecionados!os!sujeitos!da!

pesquisa!observacional!ou!experimental! (pacientes!ou!animais!de!experimentação,!

incluindo!o!grupo!controle,!quando!houver),!incluindo!idade!e!sexo.!!

16.9.2.1.!A!definição!de!raças!deve!ser!utilizada!quando!for!possível!e!deve!ser!feita!

com!clareza!e!quando!for!relevante!para!o!tema!explorado.!!

16.9.2.2.! Identifique! os! equipamentos! e! reagentes! utilizados! (incluindo! nome! do!

fabricante,! modelo! e! país! de! fabricação,! quando! apropriado)! e! dê! detalhes! dos!

!110!

procedimentos! e! técnicas! utilizadas! de!modo! a! permitir! que! outros! investigadores!

possam!reproduzir!os!seus!dados.!!

16.9.2.3.!Justifique!os!métodos!empregados!e!avalie!possíveis!limitações.!!

16.9.2.4.! Descreva! todas! as! drogas! e! fármacos! utilizados,! doses! e! vias! de!

administração.!

16.9.2.5.! Descreva! o! protocolo! utilizado! (intervenções,! desfechos,! métodos! de!

alocação,!mascaramento!e!análise!estatística).!!

16.9.2.6.!Em!caso!de!estudos!em!seres!humanos,!indique!se!o!trabalho!foi!aprovado!

por! um! Comitê! de! Ética! em! Pesquisa! e! se! os! pacientes! assinaram! termo! de!

consentimento!livre!e!esclarecido.!!

16.9.3.!Resultados:!exibidos!com!clareza,!subdivididos!em!itens,!quando!possível,!e!

apoiados! em! número! moderado! de! gráficos,! tabelas,! quadros! e! figuras.! Evitar! a!

redundância!ao!apresentar!os!dados,!como!no!corpo!do!texto!e!em!tabelas.!!

16.9.4.!Discussão:! relaciona7se!diretamente!ao! tema!proposto!quando!analisado!à!

luz! da! literatura,! salientando! aspectos! novos! e! importantes! do! estudo,! suas!

implicações! e! limitações.! O! último! período! deve! expressar! conclusões! ou,! se!

pertinentes,!recomendações!e!implicações!clínicas.!!

16.9.5.Conclusões!

16.9.5.1.! Ao! final! da! sessão! “Conclusões”,! indique! as! fontes! de! financiamento! do!

estudo.!!

17.!Agradecimentos:!devem!vir!após!o! texto.!Nesta!seção,!é!possível!agradecer!a!

todas! as! fontes! de! apoio! ao! projeto! de! pesquisa,! assim! como! contribuições!

individuais.!!

17.1.! Cada! pessoa! citada! na! seção! de! agradecimentos! deve! enviar! uma! carta!

autorizando!a! inclusão!do!seu!nome,!uma!vez!que!pode! implicar!em!endosso!dos!

dados!e!conclusões.!!

17.2.! Não! é! necessário! consentimento! por! escrito! de! membros! da! equipe! de!

trabalho,!ou!colaboradores!externos,!desde!que!o!papel!de!cada!um!esteja!descrito!

nos!agradecimentos.!!

18.! Referências:! os! Arquivos! seguem! as! Normas! de! Vancouver.!

18.1.!As!referências!devem!ser!citadas!numericamente,!por!ordem!de!aparecimento!

no! texto! e! apresentadas! em! sobrescrito.!

18.2.!Se!forem!citadas!mais!de!duas!referências!em!sequência,!apenas!a!primeira!e!

a!última!devem!ser!digitadas,!separadas!por!um!traço!(Exemplo:!578).!!

18.3.! Em! caso! de! citação! alternada,! todas! as! referências! devem! ser! digitadas,!

separadas!por!vírgula!(Exemplo:!12,!19,!23).!As!abreviações!devem!ser!definidas!na!

primeira!aparição!no!texto.!!

18.5.!As!referências!devem!ser!alinhadadas!à!esquerda.!!

!111!

18.6.!Comunicações!pessoais!e!dados!não!publicados!não!devem!ser! incluídos!na!

lista! de! referências,! mas! apenas! mencionados! no! texto! e! em! nota! de! rodapé! na!

página!em!que!é!mencionado.!!

18.7.!Citar!todos!os!autores!da!obra!se!houver!seis!autores!ou!menos,!ou!apenas!os!

seis!primeiros!seguidos!de!et!al.,!se!houver!mais!de!seis!autores.!!

18.8.! As! abreviações! da! revista! devem! estar! em! conformidade! com! o! Index!

Medicus/Medline!–!na!publicação!List!of!Journals! Indexed! in! Index!Medicus!ou!por!

meio!do!site!http://locatorplus.gov/.!!

18.9.! Só! serão! aceitas! citações! de! revistas! indexadas.! Os! livros! citados! deverão!

possuir!registro!ISBN!(International!Standard!Book!Number).!!

18.10.!Resumos!apresentados!em!congressos!(abstracts)!só!serão!aceitos!até!dois!

anos! após! a! apresentação! e! devem! conter! na! referência! o! termo! “resumo! de!

congresso”!ou!“abstract”.!!

19.! Política! de! valorização:! os! editores! estimulam! a! citação! de! artigos! publicados!

nos!Arquivos.!!

20.!Tabelas:!numeradas!por!ordem!de!aparecimento!e!adotadas!quando!necessário!

à! compreensão! do! trabalho.! As! tabelas! não! deverão! conter! dados! previamente!

informados!no!texto.!Indique!os!marcadores!de!rodapé!na!seguinte!ordem:!*,!†,!‡,!§,!

//,¶,! #,! **,! ††,! etc.! O!Manual! de! Formatação! de! Tabelas,! Figuras! e!Gráficos! para!

Envio! de! Artigos! à! Revista! ABC! está! no! endereço:!

http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/manual_de_formatacao_abc.pdf!!

21.! Figuras:! as! figuras! submetidas! devem! apresentar! boa! resolução! para! serem!

avaliadas! pelos! revisores.! As! legendas! das! figuras! devem! ser! formatadas! em!

espaço! duplo! e! estar! numeradas! e! ordenadas! antes! das! Referências.! As!

abreviações!usadas!nas!ilustrações!devem!ser!explicitadas!nas!legendas.!O!Manual!

de!Formatação!de!Tabelas,!Figuras!e!Gráficos!para!Envio!de!Artigos!à!Revista!ABC!

está! no! endereço:!

http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/manual_de_formatacao_abc.pdf!!

22.! Imagens! e! vídeos:! os! artigos! aprovados! que! contenham! exames! (exemplo:!

ecocardiograma! e! filmes! de! cinecoronariografia)! devem! ser! enviados! através! do!

sistema!de!submissão!de!artigos!como!imagens!em!movimento!no!formato!MP4!com!

codec! h:264,! com! peso! de! até! 20! megas,! para! serem! disponibilizados! no! site!

http://www.arquivosonline.com.br!e!nas!revistas!eletrônicas!para!versão!tablet.!!

! !

!112!

ANEXO!C!,!NORMAS!DE!FORMATAÇÃO!DO!PERIÓDICO,!FISIOTERAPIA!E!

PESQUISA!

Instruções!aos!Autores!

Escopo!e!política!

As!submissões!que!atendem!aos!padrões!estabelecidos!e!apresentados!na!

Política!Editorial!da!Fisioterapia!&!Pesquisa!(F&P)!serão!encaminhadas!aos!Editores!

Associados,! que! irão! realizar! uma! avaliação! inicial! para! determinar! se! os!

manuscritos! devem! ser! revisados.! Os! critérios! utilizados! para! a! análise! inicial! do!

Editor! Associado! incluem:! originalidade,! pertinência,! metodologia! e! relevância!

clínica.O! manuscrito! que! não! tem! mérito! ou! não! esteja! em! conformidade! com!

apolítica! editorial! será! rejeitado! na! fase! de! pré7análise,! independentemente! da!

adequação! do! texto! e! qualidade! metodológica.Portanto,! o! manuscrito! pode! ser!

rejeitado! com! base! unicamente! na! recomendação! do! editor! de! área,! sem! a!

necessidade!de!nova!revisão.!Nesse!caso,!a!decisão!não!é!passível!de!recurso.Os!

manuscritos!aprovados!na!pré7análise!serão!submetidos!a!revisão!por!especialistas,!

que!irão!trabalhar!de!forma!independente.Os!revisores!permanecerão!anônimos!aos!

autores,! assim! como! os! autores! para! os! revisores.Os! Editores! Associados! irão!

coordenar!o!intercâmbio!entre!autores!e!revisores!e!encaminharam!o!pré!parecer!ao!

Editor!Chefe!que! tomará!a!decisão! final! sobre!a!publicação!dos!manuscritos,! com!

base! nas! recomendações! dos! revisores! e! Editores! Associados.Se! aceito! para!

publicação,!os!artigos!podem!estar!sujeitos!a!pequenas!alterações!que!não!afetarão!

o! estilo! do! autor,! nem!o! conteúdo! científico.Se! um! artigo! for! rejeitado,! os! autores!

receberão!uma!carta!do!Editor!com!as! justificativas.Ao! final,! toda!a!documentação!

referente! ao! processo! de! revisão! será! arquivada! para! possíveis! consultas! que! se!

fizerem!necessárias!na!ocorrência!de!processos!éticos.!

Todo! manuscrito! enviado! para! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! será!

examinado!pela!secretaria!e!pelos!Editores!Associados,!para!consideração!de!sua!

adequação!às!normas!e!à!política!editorial!da!revista.!O!manuscrito!que!não!estiver!

de!acordo!com!as!normas!serão!devolvidos!aos!autores!para!adequação!antes!de!

serem!submetidos!à!apreciação!dos!pares.!Cabem!aos!Editores!Chefes,!com!base!

no! parecer! dos! Editores! Associados,! a! responsabilidade! e! autoridade! para!

encaminhar! o! manuscrito! para! a! análise! dos! especialistas! com! base! na! sua!

!113!

qualidade!e!originalidade,!prezando!pelo!anonimato!dos!autores!e!pela! isenção!do!

conflito!de!interesse!com!os!artigos!aceitos!ou!rejeitados.!

Em! seguida,! o!manuscrito! é! apreciado! por! dois! pareceristas,! especialistas!

na! temática! no! manuscrito,! que! não! apresentem! conflito! de! interesse! com! a!

pesquisa,! autores! ou! financiadores! do! estudo,! apresentando! reconhecida!

competência! acadêmica! na! temática! abordada,! garantindo7se! o! anonimato! e! a!

confidencialidade! da! avaliação.! As! decisões! emitidas! pelos! pareceristas! são!

pautadas!em!comentários!claros!e!objetivos.!Dependendo!dos!pareceres!recebidos,!

os! autores! podem! ser! solicitados! a! fazerem! ajustes! que! serão! reexaminados.! Na!

ocorrência!de!um!parecerista!negar!e!o!outro!aceitar!a!publicação!do!manuscrito,!o!

mesmo!será!encaminhado!a!um!terceiro!parecerista.!Uma!vez!aceito!pelo!Editor,!o!

manuscrito! é! submetido! à! edição! de! texto,! podendo! ocorrer! nova! solicitação! de!

ajustes! formais,! sem! no! entanto! interferir! no! seu! conteúdo! científico.! O! não!

cumprimento! dos! prazos! de! ajuste! será! considerado! desistência,! sendo! o! artigo!

retirado! da! pauta! da! revista! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA.! Os! manuscritos!

aprovados!são!publicados!de!acordo!com!a!ordem!cronológica!do!aceite.!

!!

!

Responsabilidade!e!ética!

O! conteúdo! e! as! opiniões! expressas! no! manuscrito! são! de! inteira!

responsabilidade!dos!autores,!não!podendo!ocorrer!plágio,!autoplágio,!verbatim!ou!

dados! fraudulentos,!devendo!ser!apresentada!a! lista!completa!de! referências!e!os!

financiamentos! e! colaborações! recebidas.! Ressalta7se! ainda! que! a! submissão! do!

manuscrito!à!revista!FISIOTERAPIA!&!PESQUISA!implica!que!o!trabalho!na!íntegra!

ou!parte(s)!dele!não!tenha!sido!publicado!em!outra!fonte!ou!veículo!de!comunicação!

e!que!não!esteja!sob!análise!em!outro!periódico!para!publicação.!

Os!autores!devem!estar!aptos!a!se!submeterem!ao!processo!de!revisão!por!

pares! e,! quando!necessário,! realizar! as! correções! e! ou! justificativas! com!base!no!

parecer! emitido,! dentro! do! tempo! estabelecido! pelo! Editor.! Além! disso,! é! de!

responsabilidade!dos!autores!a!veracidade!e!autenticidade!dos!dados!apresentados!

nos! artigos.! Com! relação! aos! critérios! de! autoria,! só! é! considerado! autor! do!

manuscrito! aquele! pesquisador! que! apresentar! significativa! contribuição! para! a!

pesquisa.!No!caso!de!aceite!do!manuscrito!e!posterior!publicação,!é!obrigação!dos!

!114!

autores,! mediante! solicitação! do! Editor,! apresentar! possíveis! retratações! ou!

correções! caso! sejam! encontrados! erros! nos! artigos! após! a! publicação.! Conflitos!

éticos! serão! abordados! seguindo! as! diretrizes! do! Comittee! on! Publication! Ethics!

(COPE).! Os! autores! devem! consultar! as! diretrizes! do! International$ Committee$ of$

Medical$Journal$Editors!(www.icmje.org)!e!da!Comissão$de$Integridade$na$Atividade$

Científica$ do$ Conselho$ Nacional$ de$ Desenvolvimento$ Científico$ e$ Tecnológico$ –$

CNPq! (www.cnpq.br/web/guest/diretrizes)!ou!do!Committee$on$Publication$Ethics$–$

COPE!(www.publicationethics.org).!

Artigos! de! pesquisa! envolvendo! seres! humanos! devem! indicar,! na! seção!

Metodologia,! sua! expressa! concordância! com! os! padrões! éticos! e! com! o! devido!

consentimento! livre! e! esclarecido! dos! participantes.As! pesquisas! com! humanos!

devem! trazer! na! folha! de! rosto! o! número! do! parecer! de! aprovação! do!Comitê! de!

Ética!em!Pesquisa.!Os!estudos!brasileiros!devem!estar!de!acordo!com!a!Resolução!

466/2012!do!Conselho!Nacional!de!Saúde!do!Ministério!da!Saúde!(Brasil),!que!trata!

do! Código! de! Ética! para! Pesquisa! em! Seres! Humanos! e,! para! estudos! fora! do!

Brasil,!devem!estar!de!acordo!com!a!Declaração!de!Helsinque.!

Estudos! envolvendo! animais! devem! explicitar! o! acordo! com! os! princípios!

éticos!internacionais!(por!exemplo,!Committee$for$Research$and$Ethical$Issues$of$the$

International$ Association$ for$ the$ Study$ of$ Pain,! publicada! em! PAIN,! 16:1097110,!

1983)! e! instruções! nacionais! (Leis! 6638/79,! 9605/98,! Decreto! 24665/34)! que!

regulamentam! pesquisas! com! animais! e! trazer! na! folha! de! rosto! o! número! do!

parecer!de!aprovação!da!Comissão!de!Ética!em!Pesquisa!Animal.!

Reserva7se!à!revista!FISIOTERAPIA!&!PESQUISA!o!direito!de!não!publicar!

trabalhos! que! não! obedeçam!às! normas! legais! e! éticas! para! pesquisas! em! seres!

humanos!e!para!os!experimentos!em!animais.!

Para!os!ensaios!clínicos,!é!obrigatória!a!apresentação!do!número!do!registro!

do! ensaio! clínico! na! folha! do! rosto! no! momento! da! submissão.! A! revista!

FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! aceita! qualquer! registro! que! satisfaça! o! Comitê!

Internacional!de!Editores!de!Revistas!Médicas!(por!ex.!http://clinicaltrials.gov).!A!lista!

completa!de!todos!os!registros!de!ensaios!clínicos!pode!ser!encontrada!no!seguinte!

endereço:!http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/index.html.!

O!uso!de!iniciais,!nomes!ou!números!de!registros!hospitalares!dos!pacientes!

deve! ser! evitado.! Um! paciente! não! poderá! ser! identificado! por! fotografias,! exceto!

!115!

com! consentimento! expresso,! por! escrito,! acompanhando! o! trabalho! original! no!

momento!da!submissão.!

A!menção!a!instrumentos,!materiais!ou!substâncias!de!propriedade!privada!

deve!ser!acompanhada!da!indicação!de!seus!fabricantes.!A!reprodução!de!imagens!

ou!outros!elementos!de!autoria!de!terceiros,!que!já!tiverem!sido!publicados,!deve!vir!

acompanhada!da!autorização!de!reprodução!pelos!detentores!dos!direitos!autoraism!

se!não!acompanhados!dessa!indicação,!tais!elementos!serão!considerados!originais!

dos!autores!do!manuscrito.!

A! revista! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! publica,! preferencialmente,! Artigos!

Originais,! Artigos! de! Revisão! Sistemática! e! Metanálises! e! Artigos! Metodológicos,!

sendo! que! as! Revisões! Narrativas! só! serão! recebidas,! quando! os! autores! forem!

convidados! pelos! Editores.! Além! disso,! publica! Editoriais,! Carta! ao! Editor! e!

Resumos!de!Eventos!como!Suplemento.!

Forma!e!preparação!dos!manuscritos!

1!–!Apresentação:!

O!texto!deve!ser!digitado!em!processador!de!texto!Word!ou!compatível,!em!

tamanho!A4,! com!espaçamento!de! linhas!e! tamanho!de! letra! que!permitam!plena!

legibilidade.!O!texto!completo,!incluindo!páginas!de!rosto!e!de!referências,!tabelas!e!

legendas!de!figuras,!deve!conter!no!máximo!25!mil!caracteres!com!espaços.!

2!–!A!página!de!rosto!deve!conter:!

a)!título!do!trabalho!(preciso!e!conciso)!e!sua!versão!para!o!inglêsm!

b)!título!condensado!(máximo!de!50!caracteres)m!

c)! nome! completo! dos! autores,! com! números! sobrescritos! remetendo! à!

afiliação! institucional!e!vínculo,!no!número!máximo!de!6! (casos!excepcionais!onde!

será!considerado!o! tipo!e!a!complexidade!do!estudo,!poderão!ser!analisados!pelo!

Editor,! quando! solicitado! pelo! autor! principal,! onde! deverá! constar! a! contribuição!

detalhada!de!cada!autor)m!

d)! instituição! que! sediou,! ou! em! que! foi! desenvolvido! o! estudo! (curso,!

laboratório,! departamento,! hospital,! clínica,! universidade,! etc.),! cidade,! estado! e!

paísm!

e)!afiliação!institucional!dos!autores!(com!respectivos!números!sobrescritos)m!

no! caso! de! docência,! informar! títulom! se! em! instituição! diferente! da! que! sediou! o!

!116!

estudo,! fornecer! informação! completa,! como! em! “d)”m! no! caso! de! não7inserção!

institucional!atual,!indicar!área!de!formação!e!eventual!títulom!

f)!endereço!postal!e!eletrônico!do!autor!correspondentem!

g)!indicação!de!órgão!financiador!de!parte!ou!todo!o!estudo!se!for!o!casom!

f)!indicação!de!eventual!apresentação!em!evento!científicom!

h)!no!caso!de!estudos!com!seres!humanos!ou!animais,!indicação!do!parecer!

de!aprovação!pelo!comitê!de!éticam!no!caso!de!ensaio!clínico,!o!número!de!registro!

do! Registro! Brasileiro! de! Ensaios! Clínicos7REBEC!

(http://www.ensaiosclinicos.gov.br)!ou!no!Clinical$Trials!(http://clinicaltrials.gov).!

OBS:! A! partir! de! 01/01/2014! a! FISIOTERAPIA! &! PESQUISA! adotará! a!

política! sugerida! pela! Sociedade! Internacional! de! Editores! de! Revistas! em!

Fisioterapia!e!exigirá!na!submissão!do!manuscrito!o!registro!retrospectivo,!ou!seja,!

ensaios!clínicos!que! iniciaram!recrutamento!a!partir!dessa!data!deverão!registrar!o!

estudo!ANTES!do!recrutamento!do!primeiro!paciente.!Para!os!estudos!que!iniciaram!

recrutamento!até!31/12/2013,!a! revista!aceitará!o!seu! registro!ainda!que!de! forma!

prospectiva.!

3!–!Resumo,!abstract,!descritores!e!keywords:!

A!segunda!página!deve!conter!os!resumos!em!português!e! inglês!(máximo!

de! 250! palavras).! O! resumo! e! o! abstract! devem! ser! redigidos! em! um! único!

parágrafo,!buscando7se!o!máximo!de!precisão!e!concisãom!seu!conteúdo!deve!seguir!

a! estrutura! formal! do! texto,! ou! seja,! indicar! objetivo,! procedimentos! básicos,!

resultados! mais! importantes! e! principais! conclusões.! São! seguidos,!

respectivamente,!da!lista!de!até!cinco!descritores!e!keywords!(sugere7se!a!consulta!

aos!DeCS!–!Descritores!em!Ciências!da!Saúde!da!Biblioteca!Virtual!em!Saúde!do!

Lilacs! (http://decs.bvs.br)! e! ao! MeSH! –! Medical! Subject! Headings! do! Medline!

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).!

4!–!Estrutura!do!texto:!

Sugere7se! que! os! trabalhos! sejam! organizados! mediante! a! seguinte!

estrutura!formal:!

a)! Introdução!–! justificar! a! relevância!do!estudo! frente!ao!estado!atual! em!

que!se!encontra!o!objeto!investigado!e!estabelecer!o!objetivo!do!artigom!

!117!

b)! Metodologia! –! descrever! em! detalhe! a! seleção! da! amostra,! os!

procedimentos! e! materiais! utilizados,! de! modo! a! permitir! a! reprodução! dos!

resultados,!além!dos!métodos!usados!na!análise!estatísticam!

c)! Resultados! –! sucinta! exposição! factual! da! observação,! em! seqüência!

lógica,!em!geral!com!apoio!em!tabelas!e!gráficos.!Deve7se! ter!o!cuidado!para!não!

repetir!no!texto!todos!os!dados!das!tabelas!e/ou!gráficosm!

d)! Discussão! –! comentar! os! achados! mais! importantes,! discutindo! os!

resultados! alcançados! comparando7os! com! os! de! estudos! anteriores.! Quando!

houver,!apresentar!as!limitações!do!estudom!

e)! Conclusão! –! sumarizar! as! deduções! lógicas! e! fundamentadas! dos!

Resultados.!

5!–!Tabelas,!gráficos,!quadros,!figuras!e!diagramas:!

Tabelas,!gráficos,!quadros,!figuras!e!diagramas!são!considerados!elementos!

gráficos.! Só! serão! apreciados! manuscritos! contendo! no! máximo! cinco! desses!

elementos.! Recomenda7se! especial! cuidado! em! sua! seleção! e! pertinência,! bem!

como! rigor! e! precisão! nas! legendas,! as! quais! devem! permitir! o! entendimento! do!

elemento!gráfico,!sem!a!necessidade!de!consultar!o!texto.!Note!que!os!gráficos!só!

se!justificam!para!permitir!rápida!compreensão!das!variáveis!complexas,!e!não!para!

ilustrar,!por!exemplo,!diferença!entre!duas!variáveis.!Todos!devem!ser!fornecidos!no!

final! do! texto,! mantendo7se! neste,! marcas! indicando! os! pontos! de! sua! inserção!

ideal.! As! tabelas! (títulos! na! parte! superior)! devem! ser! montadas! no! próprio!

processador! de! texto! e! numeradas! (em! arábicos)! na! ordem! de!menção! no! textom!

decimais!são!separados!por!vírgulam!eventuais!abreviações!devem!ser!explicitadas!

por!extenso!na!legenda.!

Figuras,!gráficos,!fotografias!e!diagramas!trazem!os!títulos!na!parte!inferior,!

devendo! ser! igualmente! numerados! (em! arábicos)! na! ordem! de! inserção.!

Abreviações!e!outras!informações!devem!ser!inseridas!na!legenda,!a!seguir!ao!título.!

6!–!Referências!bibliográficas:!

AAs! referências! bibliográficas! devem! ser! organizadas! em! seqüência!

numérica,!de!acordo!com!a!ordem!em!que!forem!mencionadas!pela!primeira!vez!no!

texto,!seguindo!os!Requisitos!Uniformizados!para!Manuscritos!Submetidos!a!Jornais!

Biomédicos,!elaborados!pelo!Comitê!Internacional!de!Editores!de!Revistas!Médicas!

–!ICMJE!(http://www.icmje.org/index.html).!

!118!

7!–!Agradecimentos:!

Quando! pertinentes,! dirigidos! a! pessoas! ou! instituições! que! contribuíram!

para!a!elaboração!do!trabalho,!são!apresentados!ao!final!das!referências.!

O! texto!do!manuscrito!deverá!ser!encaminhado!em!dois!arquivos,!sendo!o!

primeiro! com! todas! as! informações! solicitadas! nos! itens! acima! e! o! segundo! uma!

cópia! cegada,! onde! todas! as! informações! que! possam! identificar! os! autores! ou! o!

local!onde!a!pesquisa!foi!realizada!devem!ser!excluídas.!

Envio!dos!manuscritos!

Os!autores!devem!encaminhar! dois! arquivos!que! contenham!o!manuscrito!

(texto! +! tabelas! +! figuras)! sendo! o! primeiro! com! todas! as! informações! solicitadas!

nos! itens! acima! e! o! segundo! uma! cópia! cegada,! onde! todas! as! informações! que!

possam! identificar! os! autores! ou! o! local! onde! a! pesquisa! foi! realizada! devem! ser!

excluídas.!

Para! a! submissão! do! manuscrito,! o! autor! deve! acessar! a! Homepage! da!

SciELO!(http://submission.scielo.br/index.php/fp/login),!ou!link!disponibilizado!abaixo,!

com!o!seu!login!e!senha.!No!primeiro!acesso,!o!autor!deve!realizar!o!cadastro!dos!

seus! dados.! Juntamente! com! o! manuscrito,! devem! ser! enviados! no! item! 4! do!

processo! de! submissão! –! TRANSFERÊNCIA! DE! DOCUMENTOS!

SUPLEMENTARES,! os! três! arquivos! listados! abaixo! (Download),! devidamente!

preenchidos! e! assinados,! bem! como! o! comprovante! de! aprovação! do! Comitê! de!

Ética!em!Pesquisa.!

a)!Carta!de!Encaminhamento! (Download)! –! informações!básicas! sobre!o!

manuscrito.!

b)!Declaração!de!Responsabilidade!e!Conflito!de!Interesses!(Download)!

–! é! declarada! a! responsabilidade! dos! autores! na! elaboração! do!manuscrito,! bem!

como!existência!ou!não!de!eventuais!conflitos!de!interesse!profissional,!financeiro!ou!

benefícios!diretos!ou!indiretos!que!possam!influenciar!os!resultados!da!pesquisa.!

c)! Declaração! de! Transferência! de! Direitos! Autorais!(Download)7! é!

transferido!o!direito!autoral!do!manuscrito!para!a!Revista!Fisioterapia!&!Pesquisa! /!

Physical!Therapy!&!Research,!devendo!constar!a!assinatura!de!todos!os!autores.!

!

!