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Bioética e Humanização em Saúde

Tereza Cristina Peixoto

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Professora: Tereza Cristina Peixoto

APRESENTAÇÃOA Política Nacional de Humanização (PNH), que também pode ser chamada de HumanizaSUS, busca promover a mudança de cultura no âmbito das práticas de saúde, tanto na atenção quanto na gestão, favorecendo a formação de sujeitos sociais (gestores, trabalhadores e usuários) responsáveis e comprometidos com a eficácia e a qualidade dos serviços de saúde, pautando-se na ética da responsabilidade e na cidadania.

O principal objetivo dessa cultura da humanização é fortalecer os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), para assegurar assistência resolutiva e acolhedora a toda a população brasileira. Apesar de esse ser um grande desafio, muito tem sido realizado – e com sucesso – ao longo da história da saúde pública em nosso país. Sabemos, entretanto, que ainda enfrentamos graves problemas no SUS, que precisam ser corrigidos urgentemente, como falta de acesso da população usuária aos serviços de saúde, fragmentação da assistência, desarticulação da rede de saúde, falta de reconhecimento dos trabalhadores e da participação deles na gestão, entre outros. Esta disciplina apresentará a proposta da PNH, articulando-a com a ética na saúde e com os desafios da bioética em seu compromisso com a inclusão social.

A Unidade 1 exporá distintas matrizes teóricas do conceito de humanização, a forma como esse conceito é entendido na PNH e o movimento da humanização no SUS.

A Unidade 2 apresentará a PNH, seus princípios, diretrizes, metodologia e dispositivos operacionais, e as diretrizes “Cogestão” e “Valorização do trabalho e do trabalhador”.

A Unidade 3 abordará a diretriz “Clínica Ampliada”, a partir da compreensão do conceito de saúde que a fundamenta. Em seguida, será apresentado um de seus dispositivos operacionais, o “Projeto Terapêutico Singular”.

A Unidade 4 tratará do dispositivo “Equipe de Referência e Apoio Matricial” e da diretriz “Acolhimento”, a partir do “Caso Ana” (MACHADO; LIMA; BAPTISTA, 2009), que propiciará reflexões práticas sobre o cotidiano dos serviços de saúde e sobre a humanização no cuidado, ressaltando a importância dos dispositivos do HumanizaSUS.

Finalmente, a Unidade 5 abordará diferentes concepções de ética, definindo a ética da responsabilidade como a mais adequada à práxis no trabalho em saúde, para, em seguida, apresentar estudos sobre a bioética, seus objetivos, seu histórico e seus principais desafios.

Ao longo da apostila, serão apresentadas sugestões para reflexão, com o objetivo de favorecer a problematização e a articulação com a realidade vivida na assistência à saúde em nosso país, tanto pelos usuários quanto pelos profissionais de saúde.

Espero que você aproveite bem o curso!

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Disciplina: Bioética e Humanização em Saúde

SumárioAPRESENTAÇÃO 1

UNIDADE 1 – O QUE É HUMANIZAÇÃO E O MOVIMENTO DE HUMANIZAÇÃO NO SUS 31.1 Movimento de Humanização no Sistema Único de Saúde �� 81.2 Conceito de subjetividade �� 12REFERÊNCIAS �� 16

UNIDADE 2 - POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE: POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO (HUMANIZASUS) 182.1 PNH: princípios, método, diretrizes e dispositivos �� 232.2 Diretriz Cogestão �� 242.3 Diretriz Valorização do Trabalho e do Trabalhador �� 28 REFERÊNCIAS �� 32

UNIDADE 3 – O CONCEITO DE SAÚDE E A DIRETRIZ CLÍNICA AMPLIADA 343.1 Projeto Terapêutico Singular �� 42REFERÊNCIAS �� 46

UNIDADE 4 – DISPOSITIVO EQUIPE DE REFERÊNCIA E APOIO MATRICIAL E DIRETRIZ ACOLHIMENTO 484.1 O Caso Ana �� 484.2 Equipe de Referência e Apoio Matricial �� 544.3 Acolhimento �� 57REFERÊNCIAS �� 60

UNIDADE 5 – BIOÉTICA 615.1 Ética no trabalho em saúde �� 645.2 Bioética �� 665.3 Breve histórico da bioética �� 665.4 Princípios da bioética �� 685.5 Desafios futuros para a bioética �� 71REFERÊNCIAS �� 73

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UNIDADE 1 – O QUE É HUMANIZAÇÃO E O MOVIMENTO DE HUMANIZAÇÃO NO SUS Nesta unidade será abordada a diversidade dos conceitos de humanização, especificando-se

o conceito do HumanizaSUS e sua correlação com os movimentos de humanização do Sistema

Único de Saúde.

Atualmente o termo humanização tem sido amplamente difundido nos serviços de saúde em

geral, nas esferas pública e privada. No entanto, será que esse termo é entendido de forma

semelhante e atende ao mesmo objetivo em ambas as esferas?

Para refletir:• Para você, o que é humanização na saúde?• Por que a humanização tem sido tão discutida e difundida na atualidade?• Como é possível formar uma cultura de humanização nos serviços de saúde?

Procure conversar com amigos e parentes sobre essas questões, registre suas reflexões e analise-as ao final da unidade.

É comum a população em geral e os trabalhadores dos serviços de saúde compreenderem

humanização como uma forma de atenção à saúde que trata os usuários do sistema de saúde

como seres humanos, considerando seus sentimentos, sua diversidade cultural, seus valores

e escolhas com empatia (capacidade de se identificar com o outro; o famoso princípio do

“colocar-se no lugar do outro”) e afetividade.

Algumas pessoas se recordarão de dizer, ainda, que para isso é necessário um trabalho em equipe

e até mesmo uma articulação entre os níveis de atenção à saúde: atenção primária (unidades de

atendimento do programa Saúde da Família ou, em alguns lugares, postos de saúde); atenção

secundária (unidades de pronto-atendimento, centro de consultas especializadas) e atenção

terciária (unidades de atendimento em hospitais de médio e grande porte). Os profissionais de

saúde consultados certamente responderão que a humanização deve considerar as condições

e a organização do trabalho, e o reconhecimento dos trabalhadores, principalmente nos serviços

públicos de saúde.

No senso comum, amplamente difundido pela mídia, a falta de atendimento humanizado remete

à formação individual e ao perfil dos profissionais, como também à falta de infraestrutura dos

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UNIDADE 1 – O QUE É HUMANIZAÇÃO E O MOVIMENTO DE HUMANIZAÇÃO NO SUS 5

serviços de saúde. Há pessoas que atribuem o atendimento desumanizado à “falta de berço”

dos trabalhadores, pois entendem que a humanização está relacionada à educação familiar.

Além disso, muito trabalhadores, usuários e gestores consideram que possuem posturas

humanizadas e que sabem como deve ser feito um trabalho humanizado. Essas constatações

foram obtidas em minha experiência na implementação da Política Nacional de Humanização

(PNH) em Minas Gerais pela Secretaria de Estado da Saúde.

A partir dessas observações, surgem novos questionamentos: se as pessoas sabem em que

consiste a humanização e em geral se consideram “humanizadas”, por que ainda existem tantas

reclamações dos usuários com relação à falta de humanização e até a maus tratos no atendimento

dos serviços de saúde? E isso não ocorre somente em serviços públicos. Além disso, onde se

encontram, então, essas pessoas que não sabem o que é um tratamento humanizado e que

desconsideram o usuário em sua integralidade?

A impressão inicial é de que todas as pessoas estão se referindo ao mesmo conceito de

humanização adotado pelo SUS, pois ele compreende os aspectos citados por elas. Mas há

uma diferença importante que aponta para outro conceito e objetivo ligados à humanização

na saúde. Essa diferença está relacionada à forma como é concebida e implantada a cultura

da humanização nos serviços, como também à compreensão dos motivos que provocam um

atendimento muitas vezes desumanizado. Merhy (2005) enfatiza que é comum as pessoas

adotarem uma postura de que as palavras, por si sós, são portadoras de sentidos e significados

entendidos por todos, no entanto elas não percebem que essas palavras podem ser

compreendidas de diferentes maneiras. O autor se refere ao termo “integralidade”, que possui

muitos sentidos, como veremos adiante. Mas o mesmo ocorre com o termo “humanização”, e

por isso é preciso definir o significado desse termo na PNH proposta pelo Ministério da Saúde,

o HumanizaSUS.

Atualmente é possível identificar dois principais conceitos de humanização sendo discutidos na

saúde, que, embora utilizem palavras semelhantes, possuem significados distintos. O primeiro

conceito, presente no senso comum, corresponde à ideologia neoliberal, que influencia formas

de pensar e os relacionamentos sociais para que se mantenha a situação atual e a reprodução

do sistema capitalista.

Essa ideologia presente no senso comum e difundida pelos meios de comunicação estimula o

consumismo de tal forma que o sonho das pessoas passa a ser adquirir novos produtos, beleza,

viagens etc. Mesmo que sejam difundidas ações assistencialistas e caritativas, o individualismo,

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a competitividade, o perfeccionismo e a ambição são valorizados como características do

homem moderno e inovador.

Além disso, essa ideologia apresenta paradoxos danosos para o convívio social e para a saúde

psíquica das pessoas: a competitividade no trabalho e, ao mesmo tempo, a necessidade de

trabalhar em equipe; a valorização da qualidade de vida e, ao mesmo tempo, a importância da

busca quase compulsiva por multiespecializações e novas oportunidades de trabalho. Esses

últimos estímulos relacionados ao trabalho visam adequar os indivíduos à nova realidade da

flexibilidade e multifuncionalidade no trabalho, impostas pela presença da terceirização dos

serviços e do desemprego. Há também estímulo à liberdade e autonomia nas escolhas, que

devem ser independentes e estritamente racionais, sem a consideração dos limites éticos e das

consequências dessa escolhas para os vínculos sociais e afetivos (ENRIQUEZ, 2006).

Outra contradição apresentada atualmente refere-se à difusão da necessidade da preservação

ambiental. Os meios de comunicação difundem a ideia de sustentabilidade e, ao mesmo

tempo, estimulam o individualismo e o imediatismo para a busca de uma felicidade desenfreada

no presente, sem generosidade com o tempo (ENRIQUEZ, 2006).

Além do exposto, vivemos, atualmente, a banalização do mal: assistimos a todo tipo de violência

social, como pessoas morando nas ruas, com dificuldade de acesso aos serviços de saúde e

às condições dignas de existência. No entanto, a responsabilidade por viverem nessa situação é

atribuída somente a elas próprias, pois se entende que, se quiserem, podem mudar suas vidas a

qualquer momento, bastando que estudem e trabalhem. Assim, desconsidera-se a forma como

essas pessoas se constituíram como sujeitos, como construíram sua identidade, como se deu o

aprendizado que tiveram com seus pares. Essa situação de exclusão social, portanto, deixa de ser

reconhecida como um problema de responsabilidade de toda a sociedade (ENRIQUEZ, 2006).

Nessa concepção da ideologia neoliberal, a humanização é entendida como um ideal a ser

seguido em busca de perfeição moral das ações e relações entre os sujeitos; é uma postura

que pode ser seguida a partir de uma escolha individual, por meio do resgate da essência

humana perdida e da solidariedade, com ações caritativas, filantrópicas e afetivas para esse

objetivo. A responsabilidade pela humanização é individual; há um entendimento de que os

trabalhadores precisam saber como trabalhar de forma humanizada, pois o foco é na técnica

e não no objetivo da ação. Esse conceito é assistencialista e não problematiza a influência do

contexto nas relações nem a exclusão e a desigualdade social.

Segundo esse entendimento, a responsabilidade pelo atendimento desumanizado é atribuída

prioritariamente aos trabalhadores, à sua formação e educação familiar e, para reverter essa

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situação, as organizações devem investir em cursos e capacitações. Ainda de acordo com essa

concepção, o atendimento humanizado é realizado com tratamento afetivo, acolhedor, numa

ambiente confortável, com atividades interativas e valorizando o atendimento às solicitações dos

usuários ou pacientes, muitas até “luxuosas” e clientelistas, principalmente em serviços privados.

Alguns serviços de saúde implantam ações de humanização sustentadas por essas ideias do

senso comum, às vezes fundamentadas numa concepção humanista do desenvolvimento dos

seres humanos ou até mesmo na religião e na filantropia. Além disso, muitos trabalhadores e

gestores associam o termo humanização à qualidade no atendimento à saúde e às técnicas e

mecanismos para melhorar a comunicação organizacional e a satisfação dos usuários.

Mas vivemos dialeticamente, e há outro movimento crescente em nossa sociedade, relacionado

à cultura da democratização e da cidadania, que segue um sentido contrário ao apresentado

anteriormente. Ele é fruto de movimentos históricos em nosso país, principalmente os da década

de 80, momento da promulgação da Constituição Federal de 1988, uma constituição cidadã.

A partir desse movimento, cada vez mais as pessoas têm tomado consciência de seus direitos e

da possibilidade de reintegração social a partir de um empoderamento, isto é, do reconhecimento

de suas capacidades, potencialidades, recursos e possibilidades de luta e de apoio para

transformarem suas vidas. É claro que esse processo ainda precisa de amadurecimento e

fortalecimento, mas já é possível identificar, desde seu início, em 1988, conquistas significativas,

entre elas a instituição do Sistema Único de Saúde (SUS) e algumas melhorias na atenção à

saúde (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

No SUS, o conceito de humanização, de base filosófica hegeliano-marxista (AYRES, 2005),

considera que os sujeitos são constituídos sócio-historicamente e, dessa forma, influenciam

e são influenciados por seu meio. Nessa concepção, os seres humanos são habitados pela

contradição e pelo inconsciente, uma vez que não se conhecem completamente e, dessa

forma, buscam se reconhecer no que realizam e ser reconhecidos socialmente. Além disso,

necessitam de vínculos sociais e afetivos, pois sua autonomia está associada a suas relações

afetivas e sociais. Essa concepção influencia comportamentos que fortalecem os princípios do

SUS e faz parte de movimentos de humanização no SUS anteriores à criação da PNH.

Antes de apresentar o movimento de humanização do SUS, vamos compreender o tema da

humanização ao longo da história. Esse termo vem sendo discutido há séculos pelos filósofos

e teóricos das ciências sociais. Diversas correntes teóricas – humanistas, existencialistas,

filosóficas e até mesmo religiosas – abordam o tema.

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Nas diferentes épocas ou eras da História, as palavras “humano” e “humanidade” têm

apresentado sentidos bastante diferenciados. Nas comunidades primitivas, por exemplo,

somente os membros da tribo ou clã eram considerados humanos. De forma semelhante,

nos grandes impérios orientais, o único considerado humano e filho de Deus era o Imperador.

Ainda em outras civilizações, como a Grécia Antiga e a Clássica, os humanos eram somente os

membros da sociedade. Mulheres, crianças, escravos e estrangeiros não eram considerados

cidadãos e, dessa forma, não eram considerados humanos (BAREMBLITT, 2001).

Na cultura ocidental, o conceito de humano teve forte influência da religião judaica das Colônias

do Oriente Médio, na época do Império, com o nascimento do Cristianismo primitivo, que difundiu

a concepção piedosa e moralizante de que o homem havia sido criado à imagem e semelhança

da divindade (BAREMBLITT, 2001).

Ainda segundo esse autor, a Modernidade inicia-se a partir de três principais transformações: a

científico-tecnológica, a industrial e a político-democrática (nas versões liberal, socialista etc.).

Os acontecimentos históricos que marcam essa nova era são as “revoluções” norte-americana,

francesa e inglesa (desde o séc. XII), com ideais comuns de liberdade, igualdade e fraternidade.

Esses ideais ainda continuam orientando nossa sociedade, tendo se tornado quase sinônimos

da condição humana universal e desejável.

Na Modernidade, a categoria humana foi universalizada; todos são considerados seres humanos,

o que tem sido expresso nas diversas Declarações de Direitos Humanos, apesar de haver

imperfeições na aplicação dessas legislações. Essas imperfeições são visíveis nos dias atuais, em

que grande parte da população vive em condições de miséria, pobreza e exclusão, e o tratamento

recebido por essas pessoas tem pouco ou quase nada de humanitário (BAREMBLITT, 2001).

Atualmente, há um entendimento de que as condições para garantir humanidade para toda

a espécie humana estão dadas pela capacidade produtiva da civilização moderna. Mas as

orientações que têm sido divulgadas para promover a humanização consistem simplesmente em

distribuir, integral e igualitariamente às pessoas, uma série de benefícios e quesitos considerados

imprescindíveis para a condição humana, como atenção às necessidades básicas de

subsistência (alimentação, moradia, vestuário), educação, segurança, justiça, trabalho, direito a

um tempo livre, liberdade de pensamento e de expressão, de ir e vir, de opção política, científica,

artística, esportiva e religiosa (BAREMBLITT, 2001).

Puccini e Cecílio (2004) constatam que a literatura atual apresenta diversas concepções de

humanização, que se baseiam: a) na crítica à tecnologia e à tecnocracia no trabalho e na

tentativa de criar um “capitalismo humanizado”; b) na busca de uma essência humana perdida

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no mundo atual, como restauração moral; c) na negação existencialista da realidade concreta,

imaginando-se uma autonomia das emoções e afetos individuais do trabalho humano; d) no

processo de organização institucional que valoriza a escuta no ato da assistência; ou, como

defendido por esses autores, e) na valorização e ampliação da cidadania.

Na perspectiva de Puccini e Cecílio (2004), a humanização no SUS está relacionada à ampliação

da participação popular, à cidadania, à integralidade da assistência e à autonomia dos atores do

sistema público de saúde. Dessa forma, a humanização está relacionada a uma cultura, tanto

nos inter-relacionamentos entre todos os atores, gestores, trabalhadores e usuários quanto no

estabelecimento de práticas de saúde que assegurem dignidade e cidadania aos usuários dos

serviços coletivos.

No entendimento da humanização da saúde como conjunto de práticas para a cidadania,

demanda-se do profissional uma atenção ao aspecto relacional, sem prescindir da dimensão

científica, técnica, social e econômica de seu trabalho.

Na realização do cuidado em saúde, as informações sobre a própria doença e sobre os

recursos técnicos e sociais são fundamentais, como também a compreensão do processo de

adoecimento do sujeito. Essas informações são asseguradas como direito dos cidadãos na

Carta de Direito dos Usuários do SUS (BRASIL, 2008a).

Para Ferreira (2008), estão incluídos no conceito de humanização desde uma escuta atenta, uma

boa relação médico-paciente, até a reorganização dos processos de trabalho, com a adoção de

mecanismos de escuta dos usuários e trabalhadores, como ouvidorias, e melhoria da infraestrutura.

Mas esses aspectos relacionais demandados do profissional são inseparáveis do modelo de gestão

em que está inserido, pois, para a realização de um trabalho eficaz, são necessárias condições e

organização do processo de trabalho adequadas e integradas às diferentes categorias profissionais,

além da gestão participativa, que abrange reconhecimento e oportunidades de desenvolvimento

no trabalho. A partir desse entendimento, será apresentado o movimento de humanização no SUS,

para que se aprofunde a compreensão sobre o HumanizaSUS.

1.1 Movimento de Humanização no Sistema Único de SaúdeNo campo da saúde pública, o tema humanização está presente desde o movimento feminista

da década de 1960, que lançou luzes sobre a questão da saúde da mulher. Da década de 1960

à de 1980, o tema fez parte dos movimentos instituintes pelas mudanças nas práticas de saúde,

os quais se fortaleceram, desencadeando a Reforma Sanitária e a institucionalização do SUS.

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Em 1986, a humanização foi debatida na 8ª Conferência Nacional de Saúde e, em 2000, a 11ª

Conferência Nacional de Saúde teve o título “Acesso, qualidade e humanização na atenção à

saúde com controle social”, e os debates apontavam para a crise na saúde. Por um lado, os

usuários reivindicavam seus direitos de atenção à saúde, com acolhimento e resolubilidade;

por outro, os profissionais reclamavam das condições de trabalho. Além disso, ainda estavam

presentes nos debates os críticos às propostas humanizantes na saúde, denunciando o fato de

que as iniciativas se reduziam a mudanças que não questionavam os modelos instituídos de

atenção e de gestão (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Esses autores ainda ressaltam que o tema humanização também estava em debate desde

1998, em outros programas propostos pelo Ministério da Saúde, mesmo com focos diferentes,

como A Carta do Usuário (1999), o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares

(PNASH / 1998), o Programa de Acreditação Hospitalar (2001), o Programa de Humanização

no Pré-Natal e Nascimento (2000), a Norma de Atenção Humanizada de Recém-Nascido de

Baixo Peso – Método Canguru (2000), entre outros. De 2000 a 2002, foi criado pelo Ministério da

Saúde o Programa Nacional de Humanização da Atenção Hospitalar (PNHAH), com ações de

melhoria na qualidade da atenção para usuários e trabalhadores de hospitais do país.

Observa-se que o tema humanização relacionava-se, em muitos programas, à qualidade do

atendimento e à satisfação dos usuários. Mas a cultura de humanização proposta para o SUS

não se concretiza de forma isolada em programas e prescrições para atuação nas práticas de

saúde. Ela envolve a construção coletiva de transformações nos processos de trabalho e na

formação dos trabalhadores, e de mecanismos de formação de equipes para a implementação

de novas práticas que assegurem a integralidade da assistência à saúde, a universalidade na

atenção, com garantia de acesso dos usuários aos serviços de saúde, e a equidade, que são

os princípios doutrinários do SUS (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Se essas construções e transformações não ocorrerem, corre-se o risco de haver situações

paradoxais, como as observadas por Tournquist (2003) a partir de pesquisa que realizou em

uma maternidade da cidade de Florianópolis. Essa autora constatou que as modificações do

modelo de atenção ao parto e ao puerpério representam conquistas nos direitos das mulheres

e das crianças e são frutos de movimentos em prol do papel mais ativo da mulher no parto, da

naturalização do parto e da amamentação, pela importância que todas essas ações representam

tanto para a saúde física da criança quanto para o fortalecimento do vínculo entre mãe e bebê.

No entanto, em sua pesquisa, a autora evidenciou que as práticas relacionadas ao Programa

do Parto Humanizado e do Hospital Amigo da Criança, muitas vezes, são impostas às mães

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sem espaço para o diálogo e o acolhimento das diferentes escolhas de cada uma delas. Dessa

forma, Tournquist (2003) pondera que as práticas de humanização devem ser implantadas

mediante formação dos trabalhadores, para que a proposta não seja distorcida pelo tecnicismo,

desconsiderando-se as diferentes culturas e valores dos sujeitos, assim como suas emoções,

medos e desejos. Caso contrário, tais práticas poderão produzir efeitos tão nocivos como os

que buscam combater.

Dependendo do entendimento sobre humanização por parte dos gestores e trabalhadores,

as ações para sua operacionalização nos serviços de saúde podem variar e até mesmo se

distanciar das propostas da PNH. Isso pode ser observado quando os serviços de saúde

restringem as ações de humanização às capacitações dos profissionais de saúde, sem revisão

dos processos e das condições de trabalho.

Nesse sentido, Teixeira (2005) afirma que o caminho da formação transmissionista não alcança

novas relações no trabalho que objetivem humanizar o serviço. As capacitações precisam ir

além das consciências ou do entendimento cognitivo. Devem envolver mudança de postura,

considerando a problemática relacional, e não devem focar apenas o profissional, que é um dos

polos da relação com o usuário, mas também o contexto do trabalho e sua organização.

Além disso, muitas vezes são realizadas ações isoladas para acolhimento dos usuários e

profissionais, como festas de aniversário, “dia da beleza” – com maquiagem, corte de cabelo

etc. – ou, ainda, pintura de paredes, instalação de aparelhos de televisão nas salas de espera

ou nas unidades do Centro de Tratamento Intensivo etc. Essas e outras ações não devem ser

realizadas de forma isolada e restrita, mas integrada a um projeto mais abrangente que envolva

transformação das práticas de trabalho, mediante revisão de seus processos e valorização dos

trabalhadores, além de oficinas de educação permanente para formação dos profissionais de

saúde e ampliação dos mecanismos de escuta – dos usuários e trabalhadores – e de participação

na gestão dos serviços.

A educação permanente em saúde é uma estratégia pedagógica realizada a partir de experiências

e relações concretas, junto ao grupo de trabalhadores, que coloca em análise o cotidiano do

trabalho em saúde, possibilitando transformação das relações e das práticas de trabalho e

atualizando seu objetivo e importância. Essa estratégia ganhou o estatuto de política pública pela

Organização Pan-Americana de Saúde, como Política Nacional de Educação Permanente, por

reconhecer que somente pelo aprendizado significativo é possível a formação dos trabalhadores

e a transformação das práticas de saúde no SUS (CECCIM, 2005).

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Para refletir:• Você identifica a diferença entre as estratégias “educação permanente” e

“educação continuada”?

A diferença refere-se ao fato de que a educação continuada é uma formação sequencial

dos trabalhadores; seus temas são definidos pelos profissionais da área relacionada com os

cursos e ela pode ser realizada com trabalhadores que não atuam juntos. Além disso, não

requer revisão e transformação coletiva dos processos de trabalho, como ocorre na educação

permanente. A estratégia de educação permanente é imprescindível para a formação da cultura

da humanização nos serviços de saúde.

A ênfase de projetos de humanização nos serviços de saúde, de acordo com a PNH, deve ser nas

mudanças no modelo de gestão e de atenção à saúde, pautadas na ética da responsabilidade,

visando a integralidade da assistência.

Nesse sentido, o HumanizaSUS tem como princípios a inseparabilidade entre atenção e

gestão em saúde, o estímulo à autonomia, o protagonismo de todos os atores envolvidos

(gestores, trabalhadores e usuários) e a transversalidade1 em todas as ações em saúde. Para

tanto, é preciso implantar dispositivos que permitam a problematização dos processos de

trabalho, dos modelos de atenção e gestão e que operem mudanças nas práticas de forma

coletiva (BRASIL, 2008b).

Peixoto e Batista (2009) consideram que os processos de discussão da PNH precisam

provocar debates, desconstruções e reconstruções de saberes sobre sujeito e sociedade,

problematizando e estranhando intenções, posturas e posições sobre o papel de cada um

nesse processo e sobre a realidade do cotidiano dos serviços de saúde.

Os princípios do SUS convocam debates sobre a democracia que queremos, a igualdade que

defendemos e o exercício da autonomia que enfrentaremos. As possibilidades, posições e

estratégias são variadas, e nem sempre convergentes. A proposta da educação permanente

1 Transversalidade nas experiências coletivas ou de grupalidade diz respeito à possibilidade de conexão/confronto com outros grupos, inclusive no interior do próprio grupo, indicando um grau de abertura à alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciação dos grupos e das subjetividades (BRASIL, 2010).

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é uma aposta na possibilidade de mudança na formação dos sujeitos através da discussão

dos processos de trabalho, valorizando as experiências e saberes de cada um e estimulando

a autonomia dos participantes. Entretanto, apenas a educação não é suficiente para a

transformação desse cenário. Serão necessárias negociações, embates e mudanças

estruturais e sociais, assim como construção de redes sociais que compartilhem a construção

de novas práticas e que possam dar visibilidade a novas formas de construção de saúde e de

vida (PEIXOTO; BATISTA, 2009).

Transformar a cultura é uma tarefa extremamente complexa e processual, que envolve avanços

e retrocessos, movimentos de resistência e exigem análises críticas para posicionamentos

mais assertivos sobre a representação de tais políticas no momento atual e sobre a forma

de implementá-las. Requer conscientização e participação de todos os atores envolvidos no

processo: usuários, trabalhadores e gestores.

A proposta de humanização objetiva primordialmente produzir uma nova cultura nos serviços

de saúde e transformar práticas tradicionais estritamente tecnicistas e desarticuladas entre

os profissionais e a rede de atenção em um trabalho integrado resolutivo e acolhedor.

Busca-se uma cultura de atenção à saúde que considere a singularidade dos sujeitos e

a complexidade envolvida no trabalho em saúde em suas dimensões subjetivas, sociais,

culturais, éticas, estéticas, físicas, políticas, religiosas, entre outras. Dessa forma, trata-se da

produção de novas subjetividades, isto é, de novas formas de relacionamento das pessoas

consigo mesmas e com as outras.

Para refletir:

• Afinal, o que é subjetividade? Será que há semelhanças no entendimento do que seja

subjetividade ou sobre a noção de sujeito entre o senso comum e a teoria da PNH?

1.2 Conceito de subjetividadePara compreendermos o que é subjetividade, retomaremos o conceito hegeliano-marxista de

subjetividade e sujeito que influenciou o pensamento sanitário. De acordo com esse conceito,

a subjetividade é algo que é próprio ou relativo ao sujeito e que se dá fundamentalmente na

relação dos sujeitos entre si, isto é, na intersubjetividade, uma vez que o ser humano é um ser

social, constituído sócio-historicamente (AYRES, 2005).

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A concepção de sujeito que predomina no pensamento da Reforma Sanitária não é a mesma que

ainda é hegemônica na prática dos serviços de saúde. A que predomina atualmente ainda é uma

concepção de sujeito do modelo biomédico, fundamentado na ciência positivista, que entende os

seres humanos do ponto de vista estritamente racional. Segundo essa concepção, o ser humano

sabe sobre si mesmo e sobre seus desejos, faz escolhas a partir de sua vontade pessoal e possui

uma identidade definida, que é a forma como ele se percebe e se apresenta no mundo social.

O modelo biomédico está relacionado ao modelo flexneriano, que preponderou desde 1910 na

atenção à saúde. Tal modelo foi criado por Abraham Flexner nas escolas americanas de formação

médica e baseia-se no paradigma biológico, mecanicista, individualizado e especializado,

com foco no curativismo e na devoção à tecnologia. Esse modelo, já existente no pensamento

médico ocidental do séc. XVIII, reforçou a atenção à saúde centrada em hospitais, como lugares

privilegiados para o tratamento curativo de doenças (SCHERER et al., 2005).

Esse enfoque organicista e medicalizante oriundo de escolas médicas, antes da instituição do

SUS, influenciou a formação de outras categorias de profissionais da saúde e a organização da

assistência. Contudo, sofreu alterações devido à ineficácia na atenção à saúde e às pressões dos

movimentos sociais por uma sociedade democrática e participativa (CAMPOS, 1994).

Apesar de o modelo biomédico ter sido alterado no SUS, ainda hoje predomina na concepção dos

profissionais de saúde e na atenção prestada aos cidadãos. E sua influência impacta diretamente

o relacionamento entre os sujeitos – tanto a relação entre o profissional e os usuários e entre

os próprios profissionais quanto a forma como são propostos os tratamentos. Isso acontece

porque, na medida em que a concepção organicista privilegia a doença orgânica e desconsidera

a dimensão subjetiva, social e cultural no projeto terapêutico, desconsidera também a importância

do trabalho em equipe, pois seus atos são prescritivos, intervencionistas e invasivos. Além disso,

ao conceber o ser humano do ponto de vista racional, o modelo biomédico não consegue lidar

com as contradições e dificuldades dos usuários em aderir aos tratamentos propostos, o que

provoca desencontros entre os sujeitos e ineficácia na atenção à saúde.

Para refletir:

• Será que os seres humanos sabem tudo sobre si mesmos o tempo todo?

• Será que todas as vezes que as pessoas querem mudar algum hábito de vida,

como, por exemplo, parar de fumar ou fazer uma dieta ideal, precisam somente

de informações?

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Essas e outras questões nos remetem de volta ao conceito de sujeito ou de ser humano. A

PNH entende o ser humano como ser em permanente construção, habitado pelo inconsciente

e por contradições. Dessa forma, é possível compreender a afirmação de que o sujeito não

existe somente por si mesmo, mas para si mesmo. O sujeito é um ser social e de linguagem,

que precisa da linguagem para se comunicar e, mais do que isso, é pela linguagem que ele se

identifica, se conhece e se apresenta ao mundo. Mas a linguagem é universal e não representa

toda a singularidade do sujeito, o que exige que ele explique e expresse de várias formas o que

deseja dizer.

De acordo com a psicanálise, o sujeito é habitado pelo inconsciente, portanto não se conhece

completamente e não está inteiramente definido, acabado; é um ser aprendente, capaz de

transformar sua vida e influenciar a transformação do mundo ao seu redor. Além disso, como foi

dito anteriormente, é um ser constituído sócio-historicamente.

Para refletir:• A partir da afirmação de que os seres humanos são constituídos pelo contexto

sócio-histórico em que estão inseridos e, ao mesmo tempo, influenciam o meio social em que vivem e são influenciados por ele, como você entende o fato de os movimentos feministas terem se iniciado em uma época de forte cultura machista e autoritária?

Ayres (2001) afirma que duas principais ideias acerca do sujeito, presentes no modelo

biomédico, devem ser revertidas. A primeira refere-se à ideia de permanência ou de mesmidade

do conceito sujeito-identidade, segundo a qual o sujeito é definido por sua identidade como se

nunca fosse mudar e tivesse que permanecer da mesma forma, independentemente da época

e das mudanças em sua vida. A segunda é a ideia de produção do sujeito-agente da história,

segundo a qual o ser histórico é um ser produtor, que introduz ou melhora coisas ou ideias para

o progresso da vida humana.

Esse autor defende que o conceito de subjetividade apoiado na ideia de permanência da

identidade dos sujeitos seja substituído pela noção de contínua reconstrução de identidades

e que a ideia de produção do ser histórico, relacionada à transformação, abarque a noção de

sucesso de forma mais ampla, relacionando-o à práxis do trabalho, a qual envolve o agente do

trabalho, o trabalho técnico, o objeto do trabalho e a sua finalidade, que pode ou não passar

pela produção de bens. Tudo isso depende de que se pense muito mais em intersubjetividade,

isto é, em relacionamentos do que em subjetividade individual.

15


A partir desse entendimento do sujeito ou do ser humano, é possível compreender melhor

o conceito de saúde do SUS, conforme a Constituição Federal de 1988, que norteia a

organização do sistema de saúde em níveis de atenção diferenciados e articulados entre si.

Esse conceito foi construído pela Reforma Sanitária e compreende que a saúde é definida no

contexto histórico de determinada sociedade, pelos determinantes sociais da saúde, devendo

ser conquistada pela população. Além disso, ela é resultante das condições de acesso aos

serviços de saúde (BRASIL, 1987).

Esse é um conceito amplo e complexo e requer ações intersetoriais e trabalho multiprofissional.

Para tanto, a organização do sistema de saúde compreende a articulação entre os níveis de

atenção primária, secundária e terciária, constituindo uma rede de atenção à saúde.

Dessa forma, o modelo de atenção à saúde deve considerar a complexidade do trabalho em

saúde e a complexidade dos seres humanos, além de entender a importância de valorizar a

família e a rede social dos sujeitos em tratamento.

Nesta unidade foram discutidos os principais conceitos de humanização presentes na atualidade

e a singularidade do conceito de humanização adotado no SUS. Além disso, foi contextualizado

o movimento de humanização na saúde pública e apresentado o conceito de ser humano e de

saúde no SUS, que se opõe à concepção de sujeito do modelo biomédico, ainda predominante

nos serviços de saúde. A próxima unidade apresentará a PNH do Ministério da Saúde.

16


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18


UNIDADE 2 - POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE: POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO (HUMANIZASUS)A Política Nacional de Humanização (PNH) busca operar no limite entre a máquina do Estado e o

plano coletivo, com a aposta de que, na série governo-Estado-políticas públicas, são essas últimas

que predominam nas decisões governamentais. Nesse sentido, compreende-se que alterações

nas experiências coletivas podem gerar políticas públicas, mesmo que haja movimentos internos

na máquina do Estado que influenciam as políticas (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Nessa aposta, o que se produz no coletivo em sua realidade concreta é que garante o

sentido das políticas públicas. Essa sem dúvida foi a direção do movimento da Reforma

Sanitária que culminou na criação do SUS. Dessa forma, tratar de saúde pública e de saúde

coletiva é falar dos sujeitos que compõem esse cenário: usuários, trabalhadores e gestores

(BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Esses mesmos autores ressaltam que a força emancipatória do SUS só se sustenta quando

concebemos o processo de produção de saúde como parte do processo de produção de

subjetividades e quando entendemos que são inseparáveis a atenção e a gestão em saúde.

A partir desse entendimento, considera-se grande a conquista da humanização como política

pública de saúde do país. A PNH ganhou estatuto de política pública em 2003, perpassando todos

os serviços de saúde, todas as instâncias gestoras do SUS: secretarias estaduais e municipais;

Ministério da Saúde (MS); conselhos estaduais e municipais; Comissões Intergestores Bipartites,

que integram representantes estaduais e municipais; Comissões Intergestores Tripartites,

formadas por representantes do Ministério da Saúde, por secretários estaduais de saúde e por

representantes dos secretários municipais de saúde. A PNH perpassa também os programas

do Ministério da Saúde e, como política pública, adquire potência e passa a ser amplamente

discutida no campo da saúde em todo o país.

Em 2001, quando o Ministério da Saúde iniciou o Programa Nacional de Humanização da Atenção

Hospitalar (PNHAH), a humanização era restrita aos hospitais e, em 2003, quando se transformou

em política, com a Política Nacional de Humanização (PNH), o movimento de humanização se

potencializou. O PNHAH não abrangia a proposta da humanização em instâncias e serviços

do SUS, ainda que em alguns estados, como Minas Gerais, o programa tenha sido implantado

envolvendo a rede de atenção à saúde.

19

UNIDADE 2 - POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE: POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO (HUMANIZASUS) 5

A PNH, como apresentado na unidade anterior, tem como objetivo principal fortalecer o SUS.

Dessa forma, é importante compreender o modelo de atenção, gestão e os princípios do SUS.

Para isso, retomaremos o processo histórico em que ele foi criado.

Para refletir:• Você sabe como era organizado o sistema de saúde antes do SUS? • O que mudou em termos de acesso aos serviços de saúde com a criação do SUS?

• O que favoreceu a criação do SUS?

Para responder a essas questões, você pode assistir ao filme “Histórias da Política de Saúde no Brasil”2 e ler “História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde”, de Tatiana Wargas de Faria Baptista3.

Antes da institucionalização do SUS, havia grande ineficácia da assistência à saúde, caracterizada

por desigualdade no acesso aos serviços, falta de coordenação entre as organizações de

saúde, desorganização dos recursos empregados nas ações curativas e preventivas, escassez

de recursos financeiros para o setor e gestão centralizada. Essas características provocaram

movimentos de resistência da população, que, juntamente com intelectuais, organizaram-se e

fortaleceram o movimento da Reforma Sanitária do país. É claro que a abertura política, após

a ditadura, momento em que os políticos da Reforma Sanitária tiveram acesso ao Ministério da

Saúde e Previdência Social, favoreceu o processo de criação do SUS (CRUZ, 2011).

Mas vamos refletir mais um pouco... Para você, o que é o SUS e como ele está organizado?

Quais são seus principais problemas?

A 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, com o lema “Saúde, direito de todos, dever

do Estado”, foi o marco para a reforma do sistema de saúde no Brasil. Os principais temas

debatidos nessa conferência, promovida pelo Ministério da Saúde, foram saúde como direito de

cidadania, reformulação do Sistema Nacional de Saúde e financiamento para o setor da saúde.

2 Disponível em <http://extranet.redefiocruz.fiocruz.br/sites_cursos/gestores/?page_id=1412>. 3 In: MATTA, Gustavo Corrêa; PONTES, Ana Lucia de Moura (Org.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2007. v.3. Disponível em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&MNU=&Tipo=8&Num=25>.

20


O relatório gerado nessa conferência orientou os responsáveis pela elaboração da

Constituição Federal de 1988 e os militantes do movimento sanitário para os principais eixos,

como a instituição da saúde como direito do cidadão e dever do Estado; a compreensão da

determinação social do processo saúde / doença e a reorganização do sistema de atenção,

com a criação do SUS (CRUZ, 2011).

Os marcos legais e normativos do SUS foram além da Constituição Federal de 1988 e abrangeram

também as Leis nº 8.080 e nº 8.142, ambas instituídas em 1990. É importante ressaltar que a

Constituição Federal do Brasil de 1988 é uma constituição cidadã e, sendo assim, normatiza a

seguridade social, pois expressa preocupação com o bem-estar, com a igualdade e a justiça

social, que devem ser realizados pelo exercício dos direitos sociais, o que exige que o poder

público organize ações universalistas e equitativas para esse fim (CRUZ, 2011).

Os princípios e diretrizes do SUS estabelecidos na Lei nº 8.080, de 1990 (Lei Orgânica da Saúde),

são:

• universalização do direito à saúde, que é a garantia do acesso universal de todos os cidadãos,

sem distinção, aos serviços de saúde públicos em todos em níveis de atenção;

• integralidade, que é a garantia de que todo cidadão deve participar de seu processo de

saúde / doença e deve estar ciente das ações de proteção e recuperação, que, juntas,

formam um sistema integral de atenção à saúde, o qual deve prestar atendimento em todos

os níveis de complexidade das necessidades de assistência à saúde. Além disso, devem

ser reconhecidas as necessidades de cada comunidade, com ênfase na atenção primária

e na promoção da saúde;

• equidade, que compreende a ideia de que os cidadãos com necessidades especiais sejam

atendidos de forma diferenciada, de acordo com suas singularidades e necessidades;

• participação popular, que é a garantia de que a população, de forma representativa, participe

das formulações das políticas, assim como de seu controle e execução;

• descentralização com direção única para o sistema, que é a divisão das responsabilidades

quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis do governo: União, estados,

municípios e Distrito Federal. Esse princípio parte da concepção de que os planejamentos

devem estar de acordo com as necessidades das regiões. As diretrizes da descentralização

são regionalização e hierarquização dos serviços, organização do sistema de referência e

contrarreferência, resolubilidade e maior participação popular (CRUZ, 2011).

21


Entre as leis que regulamentam o SUS, a Lei nº 8.142, de 1990, normatiza a participação

popular e o controle social, estabelecendo regras para as conferências de saúde, que definem

as diretrizes gerais para a política de saúde e para o funcionamento dos conselhos nacional,

estaduais e municipais, além de definirem regras para o repasse dos recursos financeiros da

União para os estados e municípios (BRASIL, 1990).

O SUS é composto também por uma ampla rede de serviços privados, principalmente

hospitais e clínicas para diagnose e terapia, remuneradas por meio de recursos públicos.

A assistência à saúde é de relevância pública e, mesmo na esfera privada, é regulamentada

também pelo poder público.

Pelo exposto, é possível perceber que o SUS requer uma cultura de participação, vinculação e

compromisso com os interesses e as necessidades coletivas; uma ética da responsabilidade

e uma clínica que considere a complexidade do ser humano. Seu funcionamento necessita

de trabalho em equipe, intersetorialidade, articulação com outras instituições – como as

que desenvolvem ação social, as de educação e outras –, parcerias com organizações não

governamentais etc. Além disso, trata-se de um sistema que deve estar articulado em rede,

envolvendo os serviços de saúde, os diversos sujeitos, a comunidade e outras instituições.

No entanto, a cultura necessária no SUS está na contramão da cultura hegemônica em nossa

sociedade, influenciada pelo capitalismo – que estimula comportamentos individualistas,

competitivos, consumistas – e, na saúde, fundamentada no modelo biomédico – intervencionista,

imediatista e medicalizante.

Dessa forma, a PNH – HumanizaSUS – objetiva a produção de uma nova forma de trabalho

em saúde, alicerçada nos princípios do SUS, que provoque mudanças nos comportamentos

e na qual estejam implicados os sujeitos e os modelos de atenção e de gestão em saúde,

envolvendo gestores, trabalhadores e usuários.

Nesse sentido, os principais desafios para a eficácia do SUS, identificados pelos protagonistas

da PNH, são qualificar o SUS na gestão participativa; favorecer a articulação dos serviços em

rede; fortalecer a formação dos profissionais que atuam na atenção primária; considerar a

diversidade cultural e a desigualdade socioeconômica nos territórios; afirmar o contrato de gestão

e corresponsabilidades sanitárias entre as organizações e serviços; diminuir a interferência da

esfera privada na rede de saúde, estimulando a corresponsabiliade entre os serviços de saúde

do SUS; entender que o conceito de saúde vai além da ausência de doenças e compreende

aspectos sociais, econômicos e culturais (BRASIL, 2008a).

22


Além disso, a PNH objetiva a garantia de recursos financeiros para as ações em saúde;

a superação da fragmentação do trabalho e das relações interprofissionais; o fomento de

estratégias para a valorização do trabalhador; a promoção de melhorias nas condições de trabalho

e na qualificação dos trabalhadores; o fomento de espaços para cogestão e, finalmente, a

incorporação, nas práticas de gestão e de atenção, dos direitos dos usuários da saúde (BRASIL,

2008). No entanto, é preciso evidenciar que não existem somente desafios no SUS, há também

conquistas ou avanços.

Para refletir:• Você já pensou sobre os avanços obtidos pelo SUS desde sua instituição? • Quais são eles?

Os principais avanços alcançados pelo SUS, apresentados pelo Documento Base

(BRASIL, 2008a), são:

- presença da rede de atenção à saúde pública em todo o território nacional;

- inovações na organização e na oferta das práticas de saúde, com ações de promoção,

prevenção, cura e reabilitação;

- reorganização da rede de atenção à saúde em muitos espaços, com corresponsabilidade

da sociedade nas políticas de saúde por meio de gestão colegiada, conferências

e conselhos de saúde;

- fortalecimento do processo de descentralização na gestão da atenção à saúde;

- progressiva articulação regional, que tem ampliado o acesso da população aos

serviços de saúde.

Nesse sentido, a PNH, enfatizando o fortalecimento do SUS e sendo operacionalizada de forma

transversal entre as ações e instâncias gestoras do SUS, está comprometida com a tradução

dos princípios desse sistema em todas as práticas na saúde: orientação da atenção e gestão a

partir de experiências reais e concretas do trabalhador e do usuário, sem idealizar “o homem”;

estímulo à solidariedade e ao comprometimento com a produção de saúde e de sujeitos; busca

da articulação entre as diversas práticas de saúde, com destaque para a dimensão subjetiva e

para o estímulo ao aumento de ações humanização no campo da saúde (BRASIL, 2008a).

23


2.1 PNH: princípios, método, diretrizes e dispositivosA PNH se estrutura a partir de princípios, método, diretrizes e dispositivos. Apresentam-se a

seguir os princípios da PNH.

• Transversalidade: representa o aumento do grau de comunicação entre trabalhadores e

serviços de saúde (transformação das relações construindo a integração entre as equipes

de trabalho).

• Inseparabilidade entre atenção e gestão: busca a reversão do equívoco da separação entre

os responsáveis pela gestão dos serviços e os executores do trabalho, como proposto no

modelo de gestão taylorista-fordista, que predominou durante muitos anos tanto nas indústrias

quanto em outras organizações da sociedade. Segundo o princípio da inseparabilidade, a

gestão é entendida de forma ampliada, de modo que todos os trabalhadores são gestores

do trabalho, cada um em seu âmbito de governabilidade, como defende Schwartz (2004).

Esse princípio da PNH refere-se também à inseparabilidade entre as dimensões clínica e política,

entre a produção de saúde e a produção de sujeitos. Tal princípio considera que, à medida que

os trabalhadores realizam seu trabalho, formam-se como sujeitos.

• Protagonismo e autonomia dos sujeitos e coletivos: as mudanças na atenção e gestão são

possíveis à medida que os sujeitos envolvidos se tornam autônomos e responsáveis pelos

projetos coletivos de trabalho, com responsabilidades compartilhadas.

O método da PNH, isto é, o caminho para atingir o objetivo pretendido, é a inclusão de todos

os atores, como os gestores, trabalhadores e usuários nas propostas de mudança, além da

inclusão dos fenômenos que desestabilizam os modelos tradicionais na atenção e gestão e

que abrem questionamentos ou novas problematizações, possibilitando análise coletiva dos

conflitos e transformando crises em oportunidades (BRASIL, 2008a).

Com relação às diretrizes da PNH, compreende-se que são orientações gerais que

expressam a metodologia de inclusão citada acima, como a Clínica Ampliada, a Cogestão,

o Acolhimento, a Valorização do trabalho e do trabalhador, a Defesa dos direitos do usuário,

o Fomento das grupalidades, coletivos e redes e a Construção da memória do SUS

que dá certo (BRASIL, 2008a).

24


Os dispositivos da PNH são operacionalizações dessas diretrizes e visam o disparo de

processos de mudança de cultura e de práticas no trabalho em saúde. Esses dispositivos

devem envolver as pessoas e estimular processos de análise e gestão dos grupos, que

pensam e decidem sobre si mesmos, a fim de propiciar mudança de cultura no trabalho. Deve-

se ter o cuidado para que os serviços não implantem essas propostas de humanização sem

formar coletivos para refletir e planejar as ações, uma vez que essas ações, quando impostas

verticalmente, não promovem mudança de cultura, e podem até mesmo provocar resistência

dos trabalhadores. Os dispositivos do HumanizaSUS podem ser criados pelos grupos de

trabalho de acordo com as necessidades e realidades locais. A seguir são apresentados

alguns dispositivos sugeridos pelo Ministério da Saúde.

• Grupo de Trabalho de Humanização (GTH) e Câmara Técnica de Humanização (CTH)

• Colegiado Gestor

• Contrato de Gestão

• Sistema de escuta qualificada para trabalhadores e usuários, como ouvidorias, grupos focais

e pesquisas de satisfação, entre outros

• Visita aberta e Direito a acompanhante

• Programa de Formação em Saúde do Trabalhador (PFST) e Comunidade Ampliada

de Pesquisa (CAP)

• Equipe Transdisciplinar de Referência e de Apoio Matricial

• Projetos Cogeridos de Ambiência

• Acolhimento com classificação de riscos

• Projeto Terapêutico Singular e Projeto de Saúde Coletiva

• Projeto Memória do SUS que dá certo.

2.2 Diretriz CogestãoA partir deste ponto, será apresentada a diretriz Cogestão e seus dispositivos. Essa diretriz

propicia o fortalecimento dos sujeitos, estimulando autonomia e protagonismo em prol da

construção da democracia institucional. Campos (2000) defende que a democracia é uma

25


reforma e um produto social gerado pelo envolvimento de grupos de sujeitos e que ela depende

da construção de espaços de compartilhamento do poder e do saber. Além disso, esse autor

propõe que seja incentivada a participação, por meio, por exemplo, do Método Roda, que

estimula a formação de várias rodas ou grupos para análise e gestão do trabalho no espaço

organizacional (grupo gestor, conselho gestor, reunião em equipe para construção de projetos

terapêuticos, comissões, grupo com famílias participantes, assembleias com os trabalhadores,

conselho local envolvendo a comunidade, entre outros). Esses coletivos ou grupos de trabalho

da organização devem estar articulados entre si e voltados para os objetivos organizacionais.

Campos (2000) defende ainda que os espaços democráticos devem administrar disputas de

poder, confrontos entre movimentos sociais instituintes, que propõem mudanças, e os poderes

instituídos, que procuram conservar formas tradicionais existentes nos locais de trabalho. A

construção da democracia requer o exercício do poder e, para isso, os sujeitos devem ter acesso

às informações, participar das discussões e das decisões com relação ao trabalho.

Para refletir:

• Você já participou de espaços democráticos, como grupos de trabalho?

• Como foi sua experiência? Como o grupo administrou os conflitos de interesses

e os confrontos?

Um sistema de cogestão depende da construção ampliada de habilidades para compor

consensos, alianças e construir projetos, envolvendo não só a cúpula ou os dirigentes, mas

o coletivo dos trabalhadores. O desenvolvimento dessas habilidades é um dos objetivos

da proposta do Método Roda, como apresentado por Campos (2000), e tem importância

similar à da produção de bens e serviços. Dessa forma, a gestão democrática deve se

preocupar com os objetivos do trabalho, mas também com a formação dos sujeitos em

prol da democracia institucional.

Na saúde pública, em especial, é imprescindível esse compromisso com a gestão participativa.

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (2004), os serviços públicos de saúde

devem criar estratégias para estimular o protagonismo dos trabalhadores e construir uma

cultura integrada, com valores éticos, solidários e democráticos, a fim de fortalecer o SUS.

Essas estratégias relacionam-se a mecanismos de estímulo da capacidade dos sujeitos para

tomar de decisões e resolver problemas concretos apresentados no dia a dia do trabalho.

Ao mesmo tempo, os dirigentes devem procurar estabelecer relação com a dimensão política e

com as diferentes instituições do Estado e da sociedade que regulam a formação profissional, o

mercado de trabalho, a legislação trabalhista ou os conflitos frente às exigências sociais.

26


A Cogestão pode ser realizada por meio de colegiados de gestão. A PNH define colegiados como

espaços coletivos para participação de gestores, trabalhadores e usuários, para discussão e

tomada de decisões, de acordo com as diretrizes e os contratos dos serviços de saúde. Busca-

se assegurar a implementação das diretrizes do SUS, gerando motivação, estímulo à reflexão

e satisfação dos trabalhadores e, consequentemente, fortalecer o aumento da vinculação e da

responsabilização com os serviços de saúde (BRASIL, 2009).

Para implementar a gestão participativa, diversos caminhos podem ser criados. A PNH apresenta

alguns dispositivos ou arranjos que geraram resultados nos serviços de saúde. O primeiro grupo

desses arranjos corresponde aos espaços coletivos de gestão, como exemplificado a seguir.

• Conselhos de Gestão Participativa: compostos por gestores, trabalhadores e representantes

de usuários, com as atribuições de discutir e aprovar o projeto diretor da unidade, constituir-se

em espaço de negociação entre os diversos atores, definir as prioridades e os investimentos,

fiscalizar e avaliar a execução do plano de trabalho. Alguns municípios possuem Conselhos

Gestores nas unidades assistenciais, com nomenclaturas variáveis, como Conselho ou

Comissão Local de Saúde.

• Colegiados Gestores de Hospital, de Distritos Sanitários e Secretarias de Saúde: compostos

por coordenadores de setores, gerentes (dos diferentes níveis da atenção), secretários de

saúde, diretores e, no caso do hospital, dos coordenadores das Unidades de Produção. As

principais atribuições são elaborar o Projeto Diretor; constituir-se em espaço de negociação

e definição de prioridades, como investimentos a serem realizados e mecanismos para

avaliação dos serviços.

• Colegiado Gestor da Unidade de Saúde: composto por trabalhadores, coordenadores e

gerentes, com as principais atribuições de elaborar o Projeto de Ação; analisar e encaminhar

as demandas dos usuários; criar e avaliar os indicadores; elaborar propostas e criar estratégias

para a gestão participativa.

• Mesa de Negociação Permanente entre trabalhadores e gestores: discute e analisa as

questões relacionadas ao trabalho.

• Contratos de Gestão: estabelecem compromissos formais pactuados entre as Unidades

de Saúde e as instâncias hierárquicas de gestão, por exemplo, entre Unidades de Saúde

Ambulatoriais e Hospitais e o Distrito Sanitário e/ou o nível central da Secretaria de Saúde.

Esses contratos devem ter acompanhamento e avaliação sistemática (BRASIL, 2009). A

pactuação de metas se dá em três grandes eixos:

27


a. ampliação do acesso, qualificação e humanização da atenção;

b. valorização dos trabalhadores, implementação de gestão participativa;

c. garantia de sustentabilidade da unidade.

O segundo grupo de dispositivos ou arranjos propostos pela PNH refere-se aos mecanismos

para o aumento da participação de usuários e familiares no cotidiano das unidades. Objetivam

a participação do usuário (e familiares), para assegurar os direitos e a corresponsabilização nos

projetos terapêuticos propostos para o tratamento. São eles:

• Visita aberta e direito a acompanhante;

• Equipe de referência e gerência com horários pactuados entre usuários e profissionais da

saúde para acompanhamento e participação no projeto terapêutico;

• Ouvidoria para usuários e trabalhadores ou outras formas de escuta;

• Família Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal com usuários e trabalhadores, organizados

nos serviços de saúde.

• Grupos de Trabalho de Humanização (GTH), que são espaços coletivos organizados,

participativos e democráticos, para análise, diagnóstico das necessidades locais dos

dispositivos de humanização, planejamento e implementação de forma participativa, com

toda a organização, visando transformações das práticas e das relações entre os sujeitos no

serviço de saúde (BRASIL, 2009).

Pelo exposto, a Cogestão deve ser construída para descentralizar a gestão e implementar a

gestão participativa e deve se comprometer com a formação dos trabalhadores. Essa formação

se dá a partir da participação nos grupos de trabalho ou nos espaços colegiados de gestão,

por meio de análise e gestão das situações reais do trabalho cotidiano, com estímulo a relações

dialógicas, acordos e administração dos conflitos. Nesse sentido, os conflitos têm o potencial

de gerar novos aprendizados, novas formas de relacionamento e novas formas de subjetividade,

se forem conduzidos de maneira assertiva. Uma estratégia apresentada por Campos (2000) e

Cecílio (2000) para a condução dos coletivos de trabalho é a presença de uma pessoa ou a

formação dos coordenadores de grupos e colegiados com a função de apoio.

A função Apoio Institucional é uma intervenção realizada por pessoas preparadas para exercer

essa atividade, que deverá dar suporte aos processos de trabalho em grupo na área da saúde,

28


procurando estimular análises, posicionamentos, questionamentos e propostas coletivas,

articulando todos os sujeitos envolvidos. Não deve ser uma ação diretiva e orientadora, mas

promotora da capacidade de os próprios grupos se autoanalisarem e se autogerirem. Cecílio

(2000) defende que seria um “luxo” institucional necessário para favorecer desconstruções de

corporativismos profissionais e disputas acirradas de poder, estimulando transformações nas

relações e nos processos de trabalho.

A proposta do Apoio Institucional também está inserida na PNH (PASSOS, 2006) e é apresentada

como estratégia que favorece a valorização da dimensão subjetiva, coletiva e social nas

práticas de atenção e gestão em saúde; fortalece o trabalho em equipe multiprofissional, as

redes cooperativas e solidárias entre os sujeitos, trabalhadores, gestores e usuários; estimula a

autonomia e a participação dos coletivos, corresponsabilizando-os nos processos de gestão e

atenção, além de contribuir para a valorização do trabalhador e para a ambiência nos espaços

organizacionais (PASSOS, 2006).

2.3 Diretriz Valorização do Trabalho e do TrabalhadorA diretriz Cogestão está articulada às diretrizes Fomento das grupalidades, coletivos e redes,

Defesa dos direitos do usuário e Valorização do trabalho e do trabalhador. Essa última envolve

vários eixos, como o da política de recursos humanos, com mecanismos de promoção no

trabalho e progressão salarial, o da educação permanente para os trabalhadores e o das ações

envolvidas na segurança e saúde no trabalho.

A PNH enfoca ainda, dentro do eixo da saúde dos trabalhadores, a dimensão do aumento

da autonomia e do protagonismo dos sujeitos e coletivos por meio de reflexão crítica sobre

os processos de trabalho e sobre a capacidade de os coletivos elaborarem propostas para

transformar as práticas laborais visando a satisfação e a saúde no trabalho e, dessa forma,

propiciando a produção de saúde para os usuários e trabalhadores.

Nesse sentido, o HumanizaSUS traz o dispositivo da Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP),

desenvolvido na Itália (1978-1982) pelo médico Ivar Odone. Para operacionalizá-la, é importante

a articulação entre manifestações culturais diferentes – incluindo saberes e valores existentes no

trabalho – e as disciplinas acadêmicas. Essa articulação visa conhecer as formas de cultura e

valores e estimular o confronto entre o conhecimento dos trabalhadores e os saberes formais e

vice-versa. A CAP seria então um instrumento privilegiado para o conhecimento e a transformação

do trabalho com ênfase na promoção da saúde (BARROS, 1997).

29


Essa proposta utiliza a metodologia da intervenção-ação, que alia a teoria com a transformação

das práticas de trabalho. Trata-se de uma proposta de formação do coletivo de trabalhadores

para reflexão, discussão e pesquisa sobre os processos que favorecem saúde e doença no

trabalho (CLOT, 2006). Essa metodologia é também utilizada na abordagem da ergologia e

enfoca a importância da criação de novas formas de intervenção no trabalho, realizadas pelos

próprios trabalhadores, representando potentes dispositivos para a saúde do trabalhador.

Na PNH o dispositivo da CAP está inserido no Programa de Formação em Saúde e Trabalho.

A partir desse dispositivo, os trabalhadores percebem-se como produtores do conhecimento,

aprendendo a fazer, inventando pela experimentação, problematizando saberes e valores já

constituídos e analisando formas de relacionamento naturalizadas no cotidiano de trabalho.

Por meio da CAP, a PNH afirma que é possível que trabalhadores (com ou sem formação

científica) dialoguem com as diferentes disciplinas, a partir da leitura de textos sobre o mundo do

trabalho e os fatores que geram saúde e adoecimento. Esse processo ocorre com a participação

de profissionais que facilitam a implantação do dispositivo, promovendo articulação entre os

conhecimentos teóricos e práticos do cotidiano do trabalho (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Para refletir:

• Quais aspectos podem gerar sofrimento no trabalho?

• E no trabalho em saúde?

• Quais aspectos podem favorecer a saúde e a satisfação no trabalho em saúde?

Vários fatores podem propiciar sofrimento no trabalho e, para identificá-los, é importante analisar

inicialmente a complexidade do trabalho em saúde. Segundo Merhy (2002, p. 47), esse tipo

de trabalho é diferente do realizado, por exemplo, pelo artesão de sapatos e pelas indústrias,

pois é centrado em “trabalho vivo em ato”, semelhante ao trabalho no campo da educação.

O trabalho vivo é aquele que é produzido em ato, ou seja, aquele em que o produto é realizado

no momento em que o trabalho está sendo executado. Além disso, o trabalho em saúde não

pode ser compreendido segundo a lógica do trabalho morto (que gera um produto já acabado,

concretizado), expresso nos equipamentos e saberes tecnológicos estruturados, pois seu objeto

é a saúde humana. Esse trabalho não é plenamente estruturado, e suas tecnologias4 de ações

4 Tecnologia, aqui, tem definição ampla; inclui, na utilização feita por Merhy, as tecnologias como certos saberes, até mesmo pela dimensão humana (MERHY, 2002).

30


mais importantes são processos de intervenção em ato, por meio de tecnologias de relações,

de encontros, de subjetividades, para além dos saberes tecnológicos estruturados, com um

grau importante de liberdade de escolha no modo de fazer o trabalho (MERHY, 2002).

As tecnologias envolvidas no trabalho em saúde podem ser classificadas como leves, que

são aquelas que envolvem as relações de trabalho, tanto dos trabalhadores entre si, quanto

entre trabalhadores e usuários e entre estes e os gestores dos serviços; leves-duras, que

representam os saberes estruturados de cada categoria profissional e orientam as práticas

profissionais e a construção de protocolos; e duras, que são os equipamentos, máquinas e

estruturas organizacionais.

O mesmo autor observa que o trabalho em saúde é sempre coletivo e produzido em ato, sendo

o usuário ao mesmo tempo objeto e copartícipe do trabalho. A partir dessa compreensão do

trabalho em saúde, vamos analisar os fatores que favorecem a saúde e o adoecimento dos

profissionais de saúde.

Sobre isso, Pitta (1999) argumenta que um dos aspectos que favorecem a promoção da saúde

dos trabalhadores no cuidar de pessoas doentes refere-se à possibilidade de o trabalho facilitar

o surgimento de mecanismos de defesa intrapsíquicos, como a sublimação. A sublimação

é descrita pela psicanálise como a transformação de pulsões instintivas (inconscientes) em

atividades reconhecidas socialmente (LAPLANCHE; PONTALLI, 1986).

O trabalho em saúde, nessa perspectiva, representa oportunidade de enriquecimento e saúde

subjetiva aos trabalhadores. O enriquecimento subjetivo do trabalho na saúde é intensificado

pelo lidar com a diversidade de relacionamentos, tanto com os usuários e familiares quanto

com os profissionais da saúde, o que favorece o desenvolvimento de habilidades interacionais

(PITTA, 1999). E, é claro, será enriquecedor na medida em que houver reflexão crítica sobre os

relacionamentos e expressão das dificuldades vivenciadas. Essas experiências autoanalíticas

dos trabalhadores sobre seus comportamentos e relacionamentos contribuem para novas

descobertas sobre si mesmos e sobre seus relacionamentos com os outros.

Mas, dependendo da organização e das condições, o trabalho também pode propiciar

sofrimento e até adoecimento, se houver, por exemplo, exposição a riscos biológicos, químicos

ou radiológicos, ruídos, má postura ou sobrecarga física, entre outros fatores. Além disso, os

trabalhadores que lidam cotidianamente com dor e morte necessitam de um espaço para

expressarem seus sofrimentos com relação ao trabalho, que incluem até o assédio moral.

31


Dessa forma, entende-se que a cultura de acolhimento e humanização nos serviços de

saúde deve envolver também a gestão e os trabalhadores, para que se consiga transformar

efetivamente a cultura e as práticas de atenção e gestão em saúde com melhoria da qualidade

e fortalecimento do SUS.

Nesta unidade, foi apresentada a Política Nacional de Humanização (PNH) como política pública

de saúde, seu objetivo, princípios, metodologia, diretrizes e dispositivos operacionais. Além

disso, foram apresentadas as diretrizes Cogestão e Valorização do trabalho e do trabalhador,

importantes para a implementação da PNH nos serviços de saúde. A próxima unidade abordará

a diretriz Clínica Ampliada e um de seus dispositivos, o Projeto Terapêutico Singular.

32


REFERÊNCIASBARROS, M. E. B. A transformação do cotidiano: vias de formação do educador – a experiência

da administração de Vitória. Vitória: EDUFES, 1997.

BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A Humanização como dimensão pública das políticas de saúde.

Ciência e Saúde Coletiva, Rio de janeiro: v 10, n.3, p. 561-571, jul.-set. 2005.

BRASIL. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços

correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 20 set. 1990. Disponível

em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/lei8080.pdf>. Acesso em: 12 dez. 2010.

BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade

na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de

recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em:

<http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1990/8142.htm>. Acesso em: 12 dez. 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política

Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do

SUS / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional

de Humanização. 4. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2008a. 72 p. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_gestores_trabalhadores_sus_4ed.pdf>.

Acesso em: 10 nov. 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da

Política Nacional de Humanização.Trabalho e redes de saúde: valorização dos

trabalhadores da saúde, 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2008b. 32 p.

Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/trabalho_redes_saude_2ed_2008.pdf>.

Acesso em: 10 nov. 2010.

BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Política nacional de Humanização

da atenção e Gestão do SUS. Gestão participativa e cogestão. Brasília: Ministério da saúde,

2009. 56 p. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestao_participativa_

cogestao.pdf.> Acesso em: 10 nov. 2010.

33


CAMPOS, G. W. S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000.

CECILIO, L. C. O. Mudar modelos de gestão para mudar o hospital: cadeia de aposta e

engenharia de consensos. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 1, n. 2, p. 04-26, 2000.

CLOT, Y. Entrevista. Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, São Paulo, v. 9, n. 2, p. 99-107, 2006.

CRUZ, M. M. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde. In: GONDIM, R.; GRABOIS,

V.; MENDES, W. (Org.). Qualificação de gestores do SUS. 2 ed. rev. ampl., Rio de Janeiro:

EAD/ENSP, 2011, 480 p.

LAPLANCHE, J.; PONTALLI, J-B. Vocabulário da Psicanálise. 9. ed. São Paulo: Martins Fontes, 1986.

MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo em ato. São Paulo: Hucitec, 2002.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. A transformação da gestão de hospitais na

América Latina e Caribe. Brasília: OPAS/OMS, 2004. ISBN 85-87943-36-7.

PASSOS, E. (org.) Formação de apoiadores para a política nacional de humanização da gestão

e da atenção à saúde. 2 v. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2006.

PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofício. 4. ed., São Paulo: Hucitec, 1999.

SCHWARTZ, Y. Trabalho e gestão: níveis, critérios, instâncias. In: Figueiredo, M. et AL (Org.).

Labirintos do Trabalho. Rio de Janeiro: DP&A, 2004

34


UNIDADE 3 – O CONCEITO DE SAÚDE E A DIRETRIZ CLÍNICA AMPLIADA Esta unidade aborda o conceito de saúde e o princípio de integralidade do SUS, para, em

seguida, apresentar a diretriz Clínica Ampliada e seus dispositivos: o Projeto Terapêutico

Singular e a Equipe de Referência e Apoio Matricial. Aqui será detalhado somente o Projeto

Terapêutico Singular.

A Clínica Ampliada é uma das diretrizes do HumanizaSUS propostas pelo Ministério da Saúde

para fundamentar o modelo de atenção à saúde no Brasil. Para entendê-la, é necessário

analisarmos os conceitos de saúde, doença e cuidado ou os conceitos de saúde, doença e

cuidado que, na atualidade, subsidiam as práticas de saúde e o entendimento da população

sobre esses temas. Dessa forma, antes de iniciarmos nosso percurso teórico sobre a Clínica

Ampliada, convido você a fazer algumas reflexões e pesquisas junto aos colegas e parentes.

Para refletir:• O que é ter saúde? • O que contribui para que as pessoas tenham saúde?• O que os profissionais da saúde devem fazer para atender com qualidade

e humanização?• Que aspectos devem ser considerados em uma proposta de tratamento à saúde?

Ao longo da história, o conceito de saúde e doença e, consequentemente, as formas de

cuidado à saúde modificaram-se e sofreram influências sócio-históricas e culturais. Na

Antiguidade as doenças eram concebidas como derivadas tanto de elementos naturais como

de sobrenaturais; era a visão mágico-religiosa que predominava. O adoecimento era entendido

como resultado de transgressões individuais e coletivas e, para o restabelecimento da saúde,

era necessário reatar o enlace com as divindades, o que era realizado por sacerdotes e

feiticeiros (HERLIZLICH, 2004 apud CRUZ, 2011).

Na mesma época, as medicinas hindu e chinesa compreendiam a doença como um desequilíbrio

entre os humores que compõem o organismo humano e suas causas se relacionavam ao

ambiente físico, como posição dos astros, clima, presença de insetos etc. (CRUZ, 2011).

35

UNIDADE 3 – O CONCEITO DE SAÚDE E A DIRETRIZ CLÍNICA AMPLIADA

A partir do Renascimento e da Revolução Artístico-Cultural, no séc. XVI, surge o modelo de

medicina científica ocidental ou biomédica. Um dos pensadores que mais influenciaram

esse modelo foi Descartes, que propôs o método de busca do conhecimento científico de

forma ordenada e dividida no maior número possível de partes, para serem examinadas,

partindo-se do simples ao complexo (séc. XVI e XVII). Esse modelo buscava atender as

exigências da ciência da época e sofreu fortes influências da teoria mecanicista, que via o

homem como corpo-máquina (CRUZ, 2011).

Mas, também no Renascimento, a explicação para as doenças passa a se relacionar às

influências ambientais, aos fatores externos ao corpo humano. Dessas concepções surge

a teoria dos miasmas – gases oriundos da putrefação de matéria orgânica, que produziam

doenças nas pessoas. Essa forma de compreender o surgimento das doenças foi a primeira

explicação científica para as epidemias relacionadas ao meio ambiente. Outros modelos surgiram

ao longo da história para uma compreensão mais ampla do processo saúde / doença, como

o modelo sistêmico, que entendia que os diversos elementos do ecossistema estavam de tal

forma relacionados, que uma alteração em um elemento provocaria mudanças nos demais.

Esse modelo contradiz o modelo biomédico, que é fragmentário e unidimensional (CRUZ, 2011).

O modelo sistêmico influenciou o surgimento do sistema epidemiológico e o entendimento da

necessidade da organização de um sistema complexo de ações e serviços de saúde para

identificar os fatores determinantes das doenças na população. Em seguida, por volta de 1976,

Leavell e Clark sistematizaram o modelo da História Natural das Doenças, que compreende

as inter-relações entre o agente causador da doença, o hospedeiro, o meio ambiente e o

desenvolvimento da doença. Esse modelo orientou a organização do cuidado em saúde por

níveis de complexidade diferentes (CRUZ, 2011).

Essa mesma autora, Marly Marques da Cruz, ainda afirma que a compreensão da

determinação do processo saúde / doença foi elaborada a partir da evolução desses

estudos e teorias e entende-se esse processo como dinâmico, complexo, multidimensional

(influenciado por dimensões biológicas, psicológicas, socioculturais, econômicas,

ambientais, políticas de um grupo ou sociedade).

Dessa forma, o conceito de saúde passa do entendimento reducionista de ausência de doença,

para o de bem-estar físico, mental e social, elaborado pela Organização Mundial de Saúde em

1948 e, mais tarde, ganha uma definição ainda mais abrangente, que é a adotada pelo SUS e

expressa na Lei nº 8.080 (BRASIL, 1990):

36


A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação,

a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação,

o transporte, o lazer, o acesso a bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da

população expressam a organização social e econômica do país.

Essas mudanças na compreensão do processo saúde / doença sofreram influência

tanto do desenvolvimento dos estudos científicos, como da política socioeconômica.

No entanto, o modelo biomédico, que predominou durante muito tempo, ainda hoje é

hegemônico nas práticas de saúde.

A biopolítica é uma das configurações das relações de poder estudadas por Foucault (2006)

e, segundo esse autor, ela está relacionada com a cultura da medicalização e foi introduzida na

sociedade pelas técnicas disciplinares para o controle dos comportamentos dos indivíduos.

Isso porque a biopolítica define, por meio do conhecimento científico, o que é normal e anormal

ou patológico na sociedade, oferecendo referenciais para a normalização e o controle social.

Dessa forma, influencia as ações realizadas pelas instituições sociais, como as ligadas a saúde,

educação, família, entre outras, contribuindo para a reprodução do capitalismo.

Na cultura da biopolítica, a categoria médica passa a ser a principal responsável pela organização

da atenção à saúde, o que ocorreu durante muitos anos, pela ênfase na medicalização e em

intervenções no âmbito hospitalar. As intervenções medicalizantes influenciaram a formação

dos demais profissionais de saúde, o modelo de atenção e a concepção da população sobre

saúde / doença e cuidado. Essa influência é evidente nas práticas prescritivas de prevenção de

doenças, como exercícios físicos, alimentação adequada, entre outras, que não são discutidas

e negociadas com os sujeitos em tratamento, são impostas.

Segundo Foucault (2006), a medicina, enraizada nas estruturas sociais e políticas, apresenta

um discurso e um saber e, consequentemente, novas formas de relacionamento dos indivíduos

consigo mesmos e com os outros. Ainda hoje o modelo biomédico influencia o cuidado em

saúde em nossa sociedade e dificulta o reconhecimento dos saberes de outros profissionais da

saúde e do trabalho em equipe, favorecendo a fragmentação da assistência à saúde.

Pelo exposto, a concepção de saúde / doença caracteriza formas de cuidado à saúde e a

organização do modelo de atenção. Nesse sentido, considerando amplamente o conceito

de saúde e compreendendo os determinantes sociais no processo saúde / doença, que

37


se relacionam ao princípio de integralidade do SUS, evidencia-se a necessidade de uma

organização da assistência articulada em níveis crescentes de complexidade, da atenção

curativa à prevenção e promoção da saúde (PINHEIRO; GUIZARDI, 2004).

A integralidade corresponde a essa visão ampla e complexa da atenção à saúde, de acordo

com as necessidades dos seres humanos. Mas, apesar de a integralidade estar regulamentada

pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080), sua operacionalização ainda representa um grande

desafio na atenção à saúde. Isso ocorre porque sua concretização não depende simplesmente

da aplicação dos saberes disciplinares, mas de uma contínua construção de práticas de

trabalho. Não depende do sucesso técnico relacionado ao “como” estabelecer o cuidado, mas

ao “sucesso prático”, como defende Ayres (2001). O sucesso prático envolve o agente, seu

objeto de trabalho e seu objetivo final, requer reflexão sobre os contextos singulares de cada

situação, diálogos e posicionamentos do trabalhador; é uma nova ética de trabalho.

Nesse sentido, Pinheiro e Guizardi (2004) argumentam que, para alcançar novas formas de

realizar o cuidado e a integralidade em saúde, é necessário ressignificar as relações sociais,

considerando o aspecto intersubjetivo dos seres humanos nos diversos territórios que habitam.

Além do exposto com relação à integralidade da atenção, Mattos (2003) defende que esse

conceito é polissêmico e pode ser entendido como uma “imagem-objetivo”, isto é, como um

enunciado considerado desejado por todos nós, como uma “bandeira de luta”. A partir desse

entendimento, a integralidade expressa um conjunto de valores que se relacionam a um ideal de

sociedade justa e solidária desejado por todos.

Essa noção de imagem-objetivo é usada na área de planejamento para representar o desejo

dos sujeitos numa situação política; diferencia-se, no entanto, da utopia, pelo fato de se acreditar

que ela pode se tornar real. Toda imagem-objetivo tenta indicar a direção do que queremos

transformar e em geral parte de um pensamento crítico que se recusa a aceitar a realidade

existente, almejando superá-la. No entanto, a imagem-objetivo nunca é rica em detalhes e

específica; ao contrário, sempre expressa enunciados gerais, para abarcar vários sentidos.

Dessa forma, em determinados momentos, possibilita a aglutinação de atores políticos que

comungam das mesmas indignações, mesmo com projetos distintos.

Segundo esse entendimento, a imagem-objetivo é polissêmica, ou seja, tem vários sentidos e

não define a realidade de forma concreta. No entanto, anuncia possibilidades de criação de

realidades futuras. Mattos (2003) assevera, ainda, que a integralidade, no contexto da Reforma

Sanitária, pode ser uma noção com muitos sentidos, como uma imagem-objetivo. Assim, não se

38


deve buscar uma única definição para essa noção, para não se correr o risco de abortar alguns

dos sentidos e silenciar indignações de atores sociais que lutam por uma sociedade mais justa.

Esse mesmo autor identifica, entre os diversos sentidos da integralidade, a prática da boa medicina,

da medicina integral, que aborda não só as ações curativas, mas as ações preventivas e de

promoção da saúde; pode-se também conceber a integralidade como o modo de organizar as

práticas de saúde de acordo com a complexidade da assistência e as necessidades da população,

enfatizando-se a atenção primária, por ser o espaço privilegiado para as ações de promoção

da saúde. Além disso, a integralidade pode ser vista também pela importância da criação dos

programas especiais, como os de prevenção ao câncer de mama e ao HIV (MATTOS, 2003).

Mas a Clínica Ampliada pode ser pensada como um dos sentidos da integralidade da atenção?

Certamente que sim, uma vez que se trata de uma concepção de clínica que considera a

complexidade dos seres humanos e dos coletivos.

A noção de clínica ampliada está relacionada com a superação da clínica tradicional e com

dois aspectos fundamentais. O primeiro deles é o reconhecimento dos limites do saber em

relação à singularidade do sujeito, porque todo o saber dos profissionais da saúde possibilita

uma generalização diagnóstica, que na atenção clínica está condenada a ser parcial, pelas

singularidades das situações e dos sujeitos. Além disso, o sujeito doente não pode ser

compreendido totalmente por um diagnóstico, por mais amplo que seja. O segundo aspecto

da Clínica Ampliada procura compreender, a partir dos limites das classificações, o singular,

deixando-se tomar pelas singularidades dos sujeitos doentes, construindo projetos terapêuticos

singulares, transformando os limites do saber em possibilidades práticas (CAMPOS, 2000).

Por exemplo, uma pessoa com diabetes empregada e uma pessoa com diabetes desempregada

serão diferentes, uma vez que são singulares suas histórias e a forma como se relacionam

consigo mesmas e com os outros ou a forma como lidam com as adversidades da vida. Pode

até acontecer de a pessoa diabética e desempregada estar melhor do que aquela que está

empregada. Já que não há fórmulas ou receitas para isso, os projetos terapêuticos devem ser

construídos no encontro entre os sujeitos, em uma relação pautada no diálogo.

Para a operacionalização da Clínica Ampliada, é necessária uma gestão igualmente ampliada,

considerando-se que clínica e gestão devem ser pensadas inseparavelmente. Um caso de

desarticulação entre clínica e gestão ocorre, por exemplo, quando um serviço implanta o

Acolhimento com Classificação de Risco e não promove educação permanente para a formação

dos profissionais ou não organiza a infraestrutura do hospital; ou quando organiza o processo

39


de trabalho com participação ativa dos trabalhadores e, no entanto, não discute, não pactua

e não organiza o trabalho com a rede de saúde que receberá os pacientes não classificados

como urgentes. Dessa forma, a eficácia no trabalho em saúde requer um entendimento

ampliado de gestão, uma vez que é fundamental a articulação em rede. Além disso, a Clínica

Ampliada valoriza a corresponsabilidade dos sujeitos, que participam da elaboração de seu

projeto terapêutico. A atenção em saúde construída com o usuário e a partir de sua realidade,

seus desejos e seus medos, possibilita a transformação de seus sofrimentos em novas

possibilidades de ser e de existir.

Esse é um dos principais desafios da Clínica Ampliada: lidar com os sujeitos, principalmente

os portadores de doenças crônicas, estimulando sua participação ativa no projeto terapêutico.

Para tanto, vários fatores devem ser considerados, como a importância de informar o usuário a

respeito das diferentes possibilidades terapêuticas de acordo com sua situação de saúde, e a

relação custo / benefício das alternativas de tratamento, inclusive, assegurando-lhe o direito de

recusar o tratamento, em presença de testemunha (PASSOS, 2006). A comunicação deve ser

clara, objetiva e com linguagem acessível aos sujeitos, numa relação dialógica que possibilite

espaço para escuta e expressão. Além disso, outro aspecto imprescindível que favorece a Clínica

Ampliada é o trabalho em equipe, de forma integrada, buscando-se a interdisciplinaridade.

A interdisciplinaridade se distingue da multidisciplinaridade, uma vez que a primeira requer

integração, construída por meio de posicionamento e discussão, para elaboração de um projeto

comum entre os profissionais, superando as especificidades e a fragmentação dos saberes de

cada categoria profissional. Esse processo requer amadurecimento do grupo e rupturas com

práticas e conceitos orientados pela lógica hegemônica tradicional. Já a multidisciplinaridade

é caracterizada pelo entendimento de determinada situação a partir do somatório dos

conhecimentos das diferentes categorias profissionais, não exigindo, no entanto, a criação de

um projeto de trabalho comum entre os profissionais.

A construção da interdisciplinaridade é um grande desafio, na medida em que tal integração se

dá por meio de compartilhamento de poder e de saber entre os profissionais, habilidades raras

em uma sociedade competitiva. É importante ressaltar que o trabalho interdisciplinar possibilita

ampliação do conhecimento dos profissionais e visão integral dos usuários.

Nesse sentido, Deslandes e Gomes (1994) afirmam que os principais obstáculos para se

alcançar a interdisciplinaridade estão relacionados à tradição positivista e biocêntrica na atenção

e formação em saúde e às dificuldades na operacionalização de conceitos, métodos e práticas

40


entre as disciplinas. Nessa mesma perspectiva, Japiassú (1976) afirma que a interdisciplinaridade

se apresenta sob a forma de protesto contra um saber fragmentado, pulverizado em muitas

especialidades. O trabalho interdisciplinar caminha em sentido contrário ao da separação

entre a universidade compartimentada e a realidade concreta da vida, e também contra o

conformismo das situações adquiridas ou impostas. Dessa forma, a possibilidade da construção

da interdisciplinaridade está na disposição para a reformulação de nossas estruturas mentais,

exigindo desprendimento para a construção de novos conhecimentos.

Além do trabalho em equipe interdisciplinar, na Clínica Ampliada é necessário o trabalho

intersetorial, que envolve articulação com outras instituições e organizações, como as ligadas

à educação, à ação social e à defesa pública, as organizações não governamentais e a rede

social dos sujeitos.

Para tais articulações, a Clínica Ampliada requer que os profissionais

• comprometam-se radicalmente com os sujeitos em tratamento e reconheçam

suas singularidades;

• responsabilizem-se pelo projeto terapêutico elaborado para os usuários;

• busquem articulação com outros setores, construindo a intersetorialidade;

• reconheçam os limites dos saberes de cada categoria profissional e das tecnologias da

saúde, buscando com outros setores novos conhecimentos para o trabalho em equipe, o

que envolve também o saber dos sujeitos em tratamento sobre sua própria vida e escolha;

• assumam um compromisso ético com o trabalho.

A Clínica Ampliada exige do profissional de saúde o desenvolvimento da solidariedade e do

cuidado com as pessoas, não só para tratar doenças, mas também para favorecer os sujeitos

a se transformarem, possibilitando que o limite imposto pela doença não represente limitação

perante a vida. Essa transformação do sofrimento em possibilidades de novas formas de viver

é fundamental nos casos de doenças crônicas, nos quais os sujeitos terão que mudar seus

hábitos de vida, mas sem construir sua identidade apenas com base em sua doença e suas

limitações (PASSOS, 2006).

As orientações da PNH no texto “Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico

singular” (2008) apresentam ainda algumas sugestões muito úteis para o trabalho em Clínica

Ampliada. São elas a escuta e a construção de vínculos e afetos.

41


Escuta: os profissionais de saúde não devem desconsiderar o relato do usuário, mesmo que ele

não seja importante para a definição do diagnóstico. É importante estimulá-lo na reconstrução

dos motivos que acredita terem desencadeado sua doença. O estímulo à compreensão da

doença e da correlação desta com sua vida pode resultar em maior autonomia durante o

tratamento e, consequentemente, em menor dependência dos serviços de saúde. É claro que

isso não deve ser feito o tempo todo e para todo mundo, uma vez que as situações de urgência

exigem atitudes mais precisas e rápidas por parte dos profissionais.

Vínculo e afetos: todos os sujeitos envolvidos – trabalhadores, usuários e familiares – transferem

afetos. Nesse sentido, um profissional da saúde pode associar um usuário a um parente e vice-

versa. Isso pode ajudar ou atrapalhar o relacionamento entre ambos e consequentemente o

projeto terapêutico. Nesses casos o trabalho em equipe pode favorecer os profissionais na

construção de outros vínculos com o usuário.

É importante que os profissionais estejam atentos à forma como comunicam o projeto terapêutico

para os pacientes, a fim de não infantilizá-los. Ressalta-se que não se dever controlar a adesão

do paciente ao tratamento, mas responsabilizá-lo, implicando-o nesse processo, estimulando

sua autonomia e, para isso, é importante não desprezar o que o paciente expressa com relação

à adesão.

A equipe deve estar atenta aos fluxos de afeto que os usuários demonstram, refletindo e

analisando os contextos em que eles ocorrem, para compreender melhor a dinâmica da própria

equipe e do usuário. O trabalho da equipe de referência favorece esse processo, pois os fluxos

de afeto entre cada membro da equipe e o usuário e familiares são diferentes, o que favorece

novas possibilidades de ajudar o sujeito doente.

Devemos lembrar, contudo, que nossa sociedade foi formada pela influência da ciência em prol

do capitalismo, o que estimula o uso exacerbado de medicações e exames, que provocam

danos à saúde e desperdício.

Os benzodiazepínicos e antidepressivos são exemplos disso. O uso exagerado desses

medicamentos, muitas vezes, dificulta a busca de novas saídas, por meio de reflexões e

expressão de sentimentos. Outros exemplos de uso excessivo de medicação são os antibióticos

e a terapia de reposição hormonal.

42


Além disso, a demanda dos usuários pela realização de exames e a crença de que médicos

que solicitam exames são melhores são frutos da influência do saber medicalizante

e do modelo biomédico na sociedade. É preciso informar a população usuária dos

riscos à saúde que muitos exames apresentam e dos limites desses exames para o

diagnóstico (BRASIL, 2008).

Há ainda outras formas de melhorar a comunicação com os usuários: evitar recomendações

de cunho religioso, afinal o momento é de apoio, que pode ser espiritual, mas não de forma

impositiva e culpabilizante; negociar as restrições do tratamento considerando o investimento

afetivo do paciente; trabalhar não somente com restrições, mas com o que é possível oferecer

para o paciente; especificar ofertas e possibilidades para cada paciente, de acordo com sua

singularidade; evitar começar o atendimento questionando sobre o cumprimento do tratamento

proposto; valorizar aspectos relacionados à qualidade de vida do usuário; perguntar o que foi

entendido pelo sujeito depois de explicado o projeto terapêutico; evitar assustar o usuário com

o diagnóstico, lembrando-lhe que a doença crônica não deve ser a única preocupação e fonte

de investimento de sua vida; equilibrar combate à doença com produção de qualidade de

vida; atuar nos eventos com o mínimo de medicação, preferindo fitoterápicos a diazepínicos

e assegurar o direito à diferença, isto é, à singularidade.

Os dispositivos Projeto Terapêutico Singular e Equipe de Referência e Apoio Matricial favorecem

a implementação da Clínica Ampliada nos serviços de saúde. Há também o Prontuário

Transdisciplinar, que não será apresentado neste curso. Esta unidade abordará apenas o Projeto

Terapêutico Singular.

3.1 Projeto Terapêutico Singular O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas para transformação das

formas tradicionais de discussão de “casos clínicos”, destinado ao planejamento de condutas

terapêuticas, em equipe interdisciplinar, para um sujeito individual ou coletivo, realizado por meio

de discussão coletiva da equipe e, se necessário, de apoio matricial (BRASIL, 2008).

Essa proposta foi desenvolvida inicialmente na atenção à saúde mental, com objetivo de

favorecer a integração da equipe em torno da Clínica Ampliada, e posteriormente estendida

para os tratamentos clínicos em geral.

43


O nome Projeto Terapêutico Singular no lugar de Projeto Terapêutico Individual, como também

é conhecido, justifica-se pelo fato de ele não estar destinado somente para os indivíduos, mas

para grupos ou famílias, e também por enfatizar a diferença (singularidade) como elemento de

articulação, escapando da generalização dos diagnósticos. É difícil construir um PTS para todos

os sujeitos atendidos nos serviços de saúde, por isso geralmente ele é dedicado a situações

mais complexas (PASSOS, 2006). Para a operacionalização do PTS, a PNH sugere as etapas

apresentadas a seguir (BRASIL, 2008).

1. Diagnóstico: deve explicitar a avaliação orgânica, psicológica e social, possibilitando análise

da situação de risco e/ou vulnerabilidade a que o usuário está submetido. Mas é importante

que se analise também a capacidade do sujeito de enfrentamento da doença e sua forma

de levar a vida, assim como os elementos que representam possibilidades de produção de

qualidade de vida.

2. Estabelecimento de metas: a partir dos diagnósticos, a equipe elabora as propostas de curto,

médio e longo prazo, que devem ser negociadas com o sujeito doente pelo profissional da

equipe que tiver maior vínculo com ele. Esse profissional deverá coordenar o PTS junto à

equipe, mesmo que não seja o coordenador do serviço.

3. Divisão de responsabilidades: deve-se definir as tarefas de cada profissional no projeto.

4. Reavaliação: momento de avaliação da evolução do PTS, que possibilita correções de rumo.

É claro que, para o sucesso do PTS, é importante que o relacionamento entre os profissionais

da equipe seja mais horizontal e possibilite análises e discussões dos casos. Campos (2000)

assevera que o principal caminho para reformulação das racionalidades hegemônicas e

democratização das relações de poder no trabalho é o fortalecimento dos sujeitos, e isso se dá

pela capacidade de análise e de intervenção dos sujeitos em seu processo de trabalho.

Nesse sentido, é importante ressaltar que o trabalho médico na Clínica Ampliada deve ser

fundamentado em um modelo de atenção usuário-centrada, conforme descrito por Merhy (2002).

Esse autor diferencia a atenção usuário-centrada do modelo biomédico, enfatizando que esse

último é centrado no procedimento. Ainda segundo esse autor, esse novo modelo de atenção

requer comprometimento dos profissionais com a gestão coletiva dos processos de trabalho

nas equipes de saúde, de modo integrado, porque esse modelo de atenção é dependente da

tecnologia leve, isto é, das relações de trabalho em saúde, que envolvem a equipe, a gestão

dos serviços, os usuários e sua rede social.

44


O tempo para realização de um PTS vai variar de acordo com as características de cada serviço

de saúde. A atenção primária requer um tempo maior. Em serviços nos quais o usuário ficará

menos tempo, o PTS será mais curto. No entanto, é importante ressaltar que não é possível

realizar uma abordagem integral em um único atendimento, porque muitas informações vão

surgindo ao longo do processo, que envolve vinculação com o profissional, como também

análise dos usuários. Dessa forma, não há regras fixas para esse processo, que é relacional

(BRASIL, 2008).

Com relação às informações dos sujeitos adoecidos, Saupe et al. (2005) ressaltam que não se

deve desprezar o que o usuário sabe sobre sua doença, mesmo que esses saberes não sejam

relevantes para a conclusão diagnóstica orgânica. A valorização do que o usuário comunica

favorece não só a vinculação, mas também fornece dados sobre a articulação que ele faz entre

sua doença e as experiências de sua vida, assim como possibilita identificar sua dinâmica de

enfrentamento das dificuldades. Além disso, estimular que os usuários se expressem e reflitam

sobre sua vida contribui para novos posicionamentos em relação ao tratamento e à vida.

A racionalidade biomédica despreza informações que não correspondem às necessidades

diagnósticas orgânicas e fundamenta-se em relações de poder autoritárias entre quem

trata e quem é tratado, com imposição de uma objetividade para os usuários que restringe

suas possibilidades de expressão da subjetividade e, consequentemente, de seus desejos,

interesses, necessidades e singularidades. Essa forma de relacionamento também aprisiona os

profissionais em discursos determinísticos que não oferecem oportunidade para expressão da

criatividade e desenvolvimento profissional (SAUPE et al., 2005).

O desinteresse pela escuta das expressões subjetivas e pelo entendimento dos sujeitos

sobre a relação de sua vida com a doença, ao longo dos tempos, contribuiu para a situação

de distanciamento e dicotomia entre o corpo e a forma de viver. Assim, as pessoas vão aos

serviços de saúde como se estivessem levando uma máquina para consertar e não associam

seu sofrimento ao que estão vivenciando ou à forma como estão levando suas vidas. Essa

situação dificulta a autonomia na vida e no tratamento (PASSOS, 2006).

Um dos grandes desafios do PTS são as situações em que os usuários acreditam estar

“condenados” a permanecer como estão, por dependerem apenas de si mesmos, e não

se sentem capazes de enfrentar suas dificuldades, como é o caso dos alcoolistas ou de

usuários com patologia grave. Ressalta-se, contudo, que quanto maior for a necessidade da

participação do usuário na elaboração do PTS, como nesses casos, menos se deve investir em

45


técnica e organização, uma vez que, nesses casos, não adianta haver diagnóstico e condutas

padronizadas. Principalmente nos casos de usuários sem possibilidade de cura ou controle da

doença, é importante que os profissionais saibam que é possível morrer com mais ou menos

sofrimento, o que está relacionado com a forma como usuário e família entendem e lidam com

a morte (PASSOS, 2006).

Klübler-Ross (1992) analisa que o lidar com a morte nunca foi fácil para os seres humanos, uma

vez que não temos referencial sobre a morte, ou seja, ela é desconhecida. Quanto mais a ciência

e a tecnologia se desenvolveram ao longo dos anos, possibilitando mais intervenções para a

cura de doenças, mais se acentuou o distanciamento da sociedade em relação à morte, pelo

fato de as pessoas passarem a morrer nos hospitais, longe de suas casas. Na sociedade atual,

a morte é interdita, como descreve o historiador Ariès (1997), isto é, não pode ser expressa, é

um tema antissocial. Até o luto tem sido encurtado.

Nesse sentido, lidar com dor e morte tem sido sofrido também para profissionais da saúde,

que muitas vezes se distanciam dos sujeitos gravemente doentes, tornando-se tecnocratas no

trabalho, por dificuldade de se envolverem com eles. Essa situação favorece o sofrimento e a

insatisfação no trabalho dos profissionais de saúde (PITTA,1999).

O PTS em caso de usuário sem possibilidade de cura pode contribuir para o preparo dos

profissionais da saúde, uma vez que constitui um espaço coletivo em que se pode falar das

dificuldades e do sofrimento provocados por essas situações (BRASIL, 2008).

A relação terapêutica que o PTS possibilita visa o fortalecimento dos sujeitos, tanto dos usuários

quanto dos profissionais. O PTS potencializa a autonomia dos sujeitos envolvidos no trabalho

em saúde, o controle sobre si mesmos e sobre suas ações no mundo. “Neste sentido, não

se trata de um profissional modificando um usuário, mas do profissional se revendo o tempo

todo, ao mesmo tempo em que revê a posição do usuário e também o conduz a essa revisão”

(SAUPE et al., 2005, p. 3).

Dessa forma, em situações que parecem definitivas, muitas vezes com prognósticos negativos,

podem-se ver possibilidades e descobrir muito trabalho a realizar. É importante lembrar que

o trabalho do PTS deve ser muito cuidadoso, oferecendo a possibilidade de os sujeitos em

tratamento negociarem ou rejeitarem as ofertas da equipe, uma vez que o caminho escolhido

depende de quanto e como querem ir. (BRASIL, 2008).

46


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48


UNIDADE 4 – DISPOSITIVO EQUIPE DE REFERÊNCIA E APOIO MATRICIAL E DIRETRIZ ACOLHIMENTONesta unidade estudaremos o dispositivo Equipe de Referência e Apoio Matricial, da diretriz

Clínica Ampliada, e em seguida a diretriz Acolhimento. Esses temas compõem a mesma unidade

por estarem intimamente relacionados.

Inicialmente, vamos conhecer o “Caso Ana”, que representa um exemplo da realidade

cotidiana dos serviços de saúde, principalmente os públicos, para analisarmos possibilidades

e necessidades de intervenção dessas diretrizes e dispositivos da PNH. A seguir encontra-se

um resumo do Caso Ana, que foi elaborado por Machado, Lima e Baptista (2009), com objetivo

didático, para o curso de Qualificação dos Gestores do SUS.

4.1 O Caso AnaA história de Ana começa num sábado. Ela acorda com uma sensação de incômodo em uma

das mamas e percebe uma secreção no mamilo. No autoexame, percebe que há um volume

diferente e até então inexistente em sua mama. Temerosa, por já ter tido um caso de câncer de

mama na família, Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal,

já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. No pronto-

socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista.

- No que posso ajudar? – pergunta o médico.

- Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem também uma secreção

estranha... Também senti alguma coisa mais alta na mama... – ela responde.

- Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – questiona o médico.

- Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. Fiz o

preventivo tem mais ou menos um ano.

- A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia?

- Não, senhor – responde Ana.

- Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor.

49

UNIDADE 4 – DISPOSITIVO EQUIPE DE REFERÊNCIA E APOIO MATRICIAL E DIRETRIZ ACOLHIMENTO

Ana segue as instruções, o médico a examina e conclui:

- A senhora não precisa se preocupar, não se trata de uma emergência. Seu médico poderá

avaliar melhor o seu caso. Por ora, vou lhe receitar um analgésico. Esta semana procure o

médico da sua unidade e relate o ocorrido – finaliza o médico.

Ana sai desolada do pronto-socorro, pois não queria adiar a solução para o seu caso. Na manhã

de segunda-feira, ela acorda cedo e vai para o Centro de Saúde, onde encontra uma pequena

fila. A enfermeira recebe Ana e ela lhe explica o ocorrido. Ana logo consegue ser atendida, e o

médico da Saúde da Família a examina.

- É, dona Ana, parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume

na mama direita – resume o médico.

- É grave, doutor? – questiona Ana.

- Não posso ainda afirmar. É preciso ter a opinião de um especialista. Vou pedir que a senhora

vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Além disso, só o

especialista poderá solicitar um exame mais específico, como a mamografia. Mantenha a

medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. O médico

entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado, sem qualquer

especificação do serviço de referência.

Ana sai da unidade triste e pensativa: “Um pequeno volume na mama... Será um caroço? Será

que estou com um câncer, assim como minha avó?” Ana angustia-se: “E esse pedido do

médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem?” Ana sai

da unidade sem esclarecer suas dúvidas. A enfermeira que a atendeu a vê saindo, mas, como

está envolvida com outros atendimentos, não consegue saber se Ana precisa de mais alguma

coisa. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento.

Desolada e sem saber aonde ir, Ana resolve procurar uma vizinha, pois precisava se informar

sobre onde haveria médicos ginecologistas no município. A amiga de Ana trabalha na prefeitura

e informa que, no hospital municipal, além do pronto-socorro, há alguns ambulatórios com

especialidades, entre elas a ginecologia. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente

para o hospital municipal.

50


Ana chega ao hospital às 15h. Na recepção, busca informações sobre a marcação de consultas.

- Boa tarde. Preciso de uma informação. Estou com a solicitação do meu médico para um

atendimento com o ginecologista. Onde posso agendar a consulta?

- A atendente responde secamente:

- O horário para agendamento de consultas é até as 14h, mas já te adianto que há uma fila de

espera de mais de dois meses para o ginecologista.

Ana insiste:

- Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência.

- A atendente não se sensibiliza:

- Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgência, vá ao pronto-socorro. Agora, se

quiser marcar uma consulta, volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa.

Ana não entende por que tanta má vontade; não entende também o motivo de um horário tão

rígido e restrito para marcar as consultas; não entende por que tem uma fila de dois meses para

o ginecologista. Ela fica irritada com toda a situação, mas também se sente impotente. Volta para

casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. A dor persiste e o analgésico parece não

fazer mais efeito. Ana se programa para voltar à unidade de Saúde da Família no dia seguinte. Na

terça-feira, procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Preocupado

com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico, que

parecia agravar-se, com o aumento do volume da secreção, o médico prescreve um antibiótico

e resolve solicitar uma mamografia com urgência, mesmo sabendo que a regra do município

permitia a solicitação desse exame apenas por um especialista. O médico sabe também que

esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a localizar, no município vizinho, a

unidade que realiza o exame.

Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade, mas não consegue marcar o exame,

pois descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um

ginecologista.

Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. A angústia só aumenta

a cada dia. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. A capital fica a 200 km

de sua residência, o que exigirá que ela fique distante de casa por alguns dias. Dois dias

51


depois, tendo conseguido se preparar para se afastar de casa, Ana vai para a capital, onde

se depara com uma série de problemas. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem

maior que em sua região, os problemas também são complexos: aparelhos quebrados,

falta de profissional para manusear o equipamento, falta de médico para dar o laudo, filas

para a realização de exame etc. Após várias tentativas, Ana consegue marcar o exame para

dois meses depois.

Após esses dois meses, ela volta à capital e, finalmente, realiza a mamografia. Porém, o laudo

só estaria disponível em 15 dias, segundo informa a auxiliar de enfermagem.

Quando enfim pega o resultado do exame, Ana, curiosa, lê o laudo, mas não consegue saber

se o que tem é ou não ruim. Ela leva o resultado ao médico de Saúde da Família.

- Doutor, só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três

meses. Enfrentei tantos problemas... Só consegui fazer o exame na capital – explica.

- A senhora foi à unidade que lhe falei? – questiona o médico.

- Sim, mas eles não aceitaram o seu pedido, disseram que ele só podia ser feito por um

especialista. Na capital também não queriam aceitar, mas aí um conhecido da minha amiga

que trabalha no hospital conseguiu para mim.

- É, esse é um problema difícil de resolver... Mas vamos ao exame. Pelo que está aqui, a

senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia, um câncer. Precisamos fazer rápido

uma biópsia. Não podemos perder mais tempo – resume o médico.

- Ai, doutor, outro exame? – angustia-se Ana.

- Dona Ana, não vou enganá-la, é preciso fazer o exame o mais rápido possível. Se

demorarmos muito, a senhora poderá ter mais problemas. Mas, como já foi muito

difícil realizar o primeiro exame, vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer direto

à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da

biópsia. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Depois de alguns

telefonemas, ele retorna e explica:

- Dona Ana, na Secretaria Municipal de Saúde, no gabinete do Secretário, tem uma senhora

que se chama Socorro. Ela é a responsável por tentar marcar exames complexos em outros

municípios. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. Já explicamos toda a situação,

basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito.

52


Ana vai à Secretaria, procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Socorro olha o

pedido e, depois de algum tempo, retorna e diz:

- Consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Foi o melhor que pude

fazer. As unidades estão lotadas.

Após dois meses, Ana realiza a biópsia, e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez

ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Leva rapidamente o laudo para o médico da

Saúde da Família, que decide encaminhá-la a um mastologista:

- Dona Ana, o que eu podia fazer pela senhora eu já fiz, agora é preciso um tratamento com

um especialista. O melhor tratamento está na capital, mas é melhor voltar à Secretaria de

Saúde e procurar novamente a dona Socorro. Certamente será mais fácil. Já são seis meses

desde a sua primeira consulta aqui; é preciso agilizar, lembre-se do que eu lhe disse da

última vez.

Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta com o

mastologista. Como no município não há essa especialidade, Socorro marca o atendimento

no hospital estadual da capital, que é credenciado como Cacon (Centro de Complexidade em

Oncologia). A consulta é agendada para o mês seguinte.

Ana é recebida pelo mastologista, que a examina e analisa os laudos de seus exames. O médico diz:

- Dona Ana, a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. No

momento, esse nódulo tem aproximadamente 2 cm e não há aparência de comprometimento

clínico da sua cadeia linfática axilar, o que significa que existe a possibilidade de não

precisarmos retirar a mama toda. Para dar continuidade ao tratamento, temos que realizar

uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. Só

assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico.

Apreensiva, Ana pergunta:

- Mas onde eu farei esses exames?

- Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que a senhora possa

agendar – responde o médico.

Ana respira aliviada.

53


Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames, Ana recebe a

notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama, mas que durante o procedimento

cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. Dependendo do resultado, a conduta

poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um termo de consentimento

e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas.

A cirurgia ocorre com sucesso, mas é necessária a retirada de toda a mama e ainda o esvaziamento

do conteúdo ganglionar da axila, pois havia indícios de comprometimento metastásico. Após

três semanas, Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica

do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia, mas o hospital só agenda a consulta com

o oncologista para dali a quatro semanas. Com medo, Ana recorre a um dos mastologistas do

ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela).

- Doutor, desculpe-me incomodá-lo, sei que o senhor já está de saída, mas estou muito

angustiada. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro

semanas. Tenho filhos ainda para criar, doutor. Já estou há muito tempo tentando resolver

meu problema, estou com muito medo...

- Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. O médico pega o celular

e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e desliga o telefone. Dona Ana, na terça-

feira que vem o dr. Carlos irá atendê-la. A sra. deve chegar cedo, pois ele fará um encaixe

para a sua consulta.

- Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer.

Após essa consulta, popularmente chamada de “gato”, ela consegue iniciar as sessões de

quimioterapia. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto

entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que as

relações informais, associadas à simpatia, são elementos importantíssimos para a obtenção de

resultados. Após quatros meses em tratamento com quimioterapia, ela é encaminhada para o

setor de radioterapia.

No final de seu tratamento, Ana é orientada a realizar seu acompanhamento na capital, no mesmo

lugar onde conseguiu atendimento.

Ana já não é mais a mesma. Não sente mais as dores físicas da doença, mas é uma mulher

marcada por um grande sofrimento, sente-se insegura e deprimida com sua condição de saúde,

54


o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Todo o seu percurso pelo sistema de saúde

do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. Sua cirurgia havia sido um

sucesso, diziam os médicos, mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a

mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino?

Para refletir:

• Existia um projeto terapêutico para Ana? E no que esse projeto poderia alterar a

realidade enfrentada por essa usuária?

• Existia uma Equipe de Referência para o acompanhamento do caso de Ana?

• Como os serviços se articulavam e se responsabilizavam pelo acompanhamento

do caso de Ana?

A partir dessas reflexões, vamos conhecer o dispositivo Equipe de Referência e Apoio Matricial,

que são métodos de intervenção na gestão e atenção dos serviços de saúde, visando maior

responsabilização, vinculação e acolhimento dos profissionais da saúde com os usuários.

4.2 Equipe de Referência e Apoio MatricialAlém do Projeto Terapêutico Singular (PTS), apresentado na Unidade 3, outro dispositivo

relacionado à Clínica Ampliada é a Equipe de Referência e Apoio Matricial. Ela é composta por

profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento dos usuários e tem o objetivo de ampliar

as possibilidades de vinculação entre os profissionais e a comunidade usuária.

O apoio matricial em saúde é uma metodologia de trabalho que complementa a organização em

sistemas hierarquizados, como os instrumentos para referência e contrarreferência, protocolos e

centros de regulação. O objetivo principal do apoio matricial é oferecer retaguarda à assistência

e suporte técnico-pedagógico às equipes de referência nos serviços de saúde. Para tanto,

ele depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre a equipe de

referência e os especialistas responsáveis (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

Considerando a gestão dos serviços de saúde, uma equipe de referência favorece o vínculo

com a população de tal modo que é possível realizar uma gestão mais centrada nos objetivos

finais do atendimento do que nos meios. A gestão centrada nos meios segue a organização de

um determinado número de consultas por hora e não leva em consideração os fins, que são as

reais necessidades e prioridades dos usuários (CAMPOS, 1999).

55


O dispositivo Equipe de Referência coloca o usuário no centro do processo de gestão e atenção

dos serviços. É necessária uma visão integral dos usuários pelos profissionais de saúde,

de tal forma que qualquer integrante da equipe de referência tenha conhecimento de suas

necessidades e do projeto terapêutico elaborado, o que amplia sua capacidade de ação, de

comunicação com os usuários e de decisão com relação ao processo de trabalho da equipe.

Para isso, devem-se trabalhar as relações de poder e estimular a autonomia dos profissionais

da equipe, visando a construção da interdisciplinaridade, já abordada anteriormente, ou da

transdisciplinaridade – o “trans” refere-se ao aumento do grau de comunicação, à troca de

saberes, de afetos e à corresponsabilidade na equipe de trabalho (CAMPOS, 1999).

Intervir na equipe para equilibrar as relações de poder e “quebrar” os corporativismos requer

repensar os mecanismos disciplinares e normativos da gestão que podem reproduzir relações

desiguais e competitivas. Nesse sentido, Foucault (2008) argumenta que os mecanismos

disciplinares atuais são formas incrementadas e integradas de técnicas pelas quais os

sistemas de poder atingem os indivíduos em sua singularidade, promovendo a docilização

de seus corpos. As técnicas disciplinares têm nos detalhes das normas e regras sua maior

potência e com isso especificam o local de atuação dos indivíduos, valorizando a monotonia,

fragmentando o trabalho. Um mecanismo disciplinar presente nas organizações é o controle

da atividade, do horário, que busca regulamentar os ciclos de repetição, obrigar ocupações

determinadas e estabelecer censuras (FOUCAULT, 2008).

Entre os mecanismos disciplinares da organização da gestão, os organogramas podem

estimular um trabalho mais horizontalizado nas relações de poder ou mais verticalizado,

isto é, mais competitivos e de submissão, o que é muito comum nas organizações, com

concentração de poder nos dirigentes (MORGAN, 1996 apud BRASIL, 2008).

Esses mecanismos disciplinares são utilizados nas organizações em geral, mas é importante

ressaltar que os serviços de saúde não devem seguir a mesma organização das linhas de

montagem das indústrias, por exemplo, com cada profissional executando uma ação e

desconhecendo o trabalho dos demais e o resultado final do trabalho. Isso porque, além

dessa organização favorecer a insatisfação no trabalho, por provocar esvaziamento do sentido

desse trabalho, como defende Dejours (1994), dificulta a integralidade da atenção e deixa o

usuário sem acolhimento.

Mas, da forma como os serviços de saúde funcionam, como exemplificado no “Caso Ana”,

verifica-se que os setores pelos quais o usuário transita se assemelham a uma “linha de

montagem” (com “encaminhamentos” e, nos hospitais, com as “interconsultas”). O usuário

56


não conta com um profissional responsável pelo seu tratamento de forma ampla. Nessa lógica

organizacional, ocorre também a sobreposição de atividades (de exames, por exemplo), além

do aumento da probabilidade de o usuário abandonar o tratamento (BRASIL, 2008).

O dispositivo Equipe de Referência e Apoio Matricial objetiva mudança na gestão e organização

dos serviços de saúde e em sua cultura, ou seja, na forma como os sujeitos se relacionam entre

si e com a organização e como concebem a atenção à saúde e acolhem o usuário.

As propostas do funcionamento da Equipe de Referência e Apoio Matricial em hospitais, serviços

especializados, de urgência e de atenção básica diferem com relação aos contextos, demandas

e processos de trabalho nesses níveis de atenção à saúde (BRASIL, 2008).

No hospital a equipe de referência é composta pelo conjunto de profissionais que se

responsabilizam pelos mesmos usuários durante sua internação. Além disso, as equipes de

trabalho podem ter profissionais com função de apoio, realizando “interconsulta”, mas esse

apoio é diferente da interconsulta tradicional, uma vez que, além de atender o usuário, esse

profissional deve negociar sua proposta terapêutica com a equipe de referência (BRASIL, 2008).

A função de apoio pode se referir também à coordenação por categorias profissionais

(clínica, enfermagem, fisioterapia etc.), por programas e temas (como o Controle de Infecções

Hospitalares). Esses apoiadores não deverão simplesmente realizar prescrições, mas apresentar

e discutir com a equipe de referência suas propostas e a forma de realizá-las. Assim, eles

também contribuem para ampliar a capacidade de intervenção das equipes (BRASIL, 2008).

Nas unidades de urgência e emergência, as equipes de referência podem ser organizadas por

leitos de observação ou de espera para internação. Essas equipes deverão definir formas para

lidar com as trocas de plantão de modo que os projetos terapêuticos não percam a continuidade.

Além disso, se estiver em um hospital, a equipe deve buscar articulação com unidades internas

e com os serviços externos, como a atenção básica e o serviço de atenção especializada, que

deve ser informado caso um paciente sob responsabilidade da equipe de referência esteja

continuamente frequentando uma unidade de urgência, ou apresentando complicações de

sua doença crônica. Essa nova forma de comunicação na rede de saúde pode ser entendida

também como apoio matricial (BRASIL, 2008).

A equipe de referência nos serviços especializados responsabiliza-se por dois “usuários”: o

primeiro é o usuário encaminhado para atendimento e o outro é a equipe de referência da

atenção básica. Nesse caso, podem ser organizadas reuniões da equipe de especialistas

com a equipe da atenção básica para planejamento do projeto terapêutico do usuário, o que

57


também proporcionará ampliação da visão desses profissionais sobre o usuário e sua realidade

e, consequentemente, ampliação da capacidade de agir desses profissionais, o que pode,

inclusive, diminuir a demanda pelos serviços especializados (BRASIL, 2008).

O Núcleo de Saúde Integral pode realizar a função de apoio matricial e, nesse caso, podem

continuar ocorrendo os atendimentos individuais aos usuários, mas não como a principal

atividade, já que se deve incluir a participação dos profissionais do núcleo nas reuniões da

equipe da atenção básica para a construção do projeto terapêutico. Para que isso ocorra, é

necessário o desenvolvimento de novas competências dos profissionais de apoio, além de

contrato formal com o gestor local (BRASIL, 2008).

Pelo exposto, o dispositivo Equipe de Referência e Apoio Matricial favorece novas competências

profissionais para gestores e trabalhadores e uma atenção integral aos usuários, devendo

ser construído num processo de aprendizado e negociações contínuas e coletivas, que

contribua para a eficácia na atenção à saúde e para a satisfação dos trabalhadores. Além

disso, ressalta-se que esse dispositivo, uma vez que articula a rede de serviços de saúde,

favorece o acolhimento dos usuários. Os responsáveis por essa articulação, entretanto, são

os profissionais de saúde e não os usuários, como ocorreu no “Caso Ana”. Dessa forma,

vamos estudar um pouco mais a diretriz Acolhimento.

4.3 Acolhimento

Para refletir:

Para compreender melhor a diretriz Acolhimento, volte ao “Caso Ana”, apresentado no

início desta unidade.

• Como Ana foi acolhida nos serviços de saúde que percorreu?

• Os serviços estavam organizados em rede de forma a ampará-la?

• O que os profissionais da saúde poderiam fazer para transformar a situação apresentada?

A definição de acolhimento está relacionada a dar acolhida, admitir, aceitar, receber, atender,

admitir. A palavra expressa ação de aproximação, de inclusão. Dessa forma, acolher implica

relacionar-se com algo ou alguém e é uma das diretrizes de maior relevância com relação às

dimensões ética, estética e política da Política Nacional de Humanização (PNH). A dimensão

ética refere-se ao reconhecimento do outro, de forma a acolhê-lo em suas diferenças, em

58


suas formas de lidar com a dor, seus modos de viver e estar na vida (cultura, valores, entre

outros). A dimensão estética busca estratégias de criação nos encontros cotidianos em prol

da dignificação da vida, pois ela lida com a construção de nossa própria humanidade, uma

vez que somos seres aprendentes. É uma dimensão compromissada com a forma, o afeto e

a criatividade no trabalho. A dimensão política do acolhimento implica o compromisso coletivo

com o protagonismo, a vida e a cidadania nos diferentes encontros (NEVES, 2006).

É importante ressaltar que, apesar de o acolhimento estar presente em todas as nossas relações,

é difícil exercê-lo no cotidiano de nossas práticas de trabalho. Isso se justifica pelo fato de vivermos

a precarização das relações de trabalho e a privatização dos sistemas de seguridade social, além

de relações intersubjetivas reduzidas a seu valor mercantil, de utilidade (NEVES, 2006).

Esse processo de relações intersubjetivas reduzidas a seu valor mercantil estimula o individualismo,

o imediatismo nas relações e a indiferença perante as necessidades e singularidades de outras

pessoas. Nesse cenário a sensibilidade é recalcada e há enfraquecimento dos laços coletivos

e solidários, imprescindíveis para nossa resistência frente a essa situação, para a construção de

novas formas de relacionamento e de nossa própria humanidade (NEVES, 2006).

Dessa forma, nosso desafio é resgatar nossa capacidade de cuidar e acolher o outro. No campo

da saúde pública, o desafio é ainda maior: é necessário transpor os princípios que constam na

Constituição Federal para os modos de operar o trabalho na atenção e gestão em saúde no

cotidiano dos serviços, nas diferentes realidades territoriais (BRASIL, 2009).

Para tanto, os processos de produção de saúde se fazem mediante um trabalho coletivo e

cooperativo entre sujeitos organizados em rede, com relações estabelecidas por meio de

diálogos contínuos para o alcance da eficácia no trabalho.

A diretriz Acolhimento e seus dispositivos pretendem, no cotidiano dos serviços de saúde,

propiciar mudanças nas práticas de atenção e gestão. Como tecnologia do encontro, essa

diretriz favorece a construção de relacionamentos éticos, responsáveis e afetivos e, como

ação técnico-assistencial, propicia mudanças nos processos de trabalho, mediante análises e

intervenções nas relações entre os profissionais de saúde, entre os profissionais e os usuários e

entre os usuários e sua rede social (BRASIL, 2009).

O acolhimento não deve ser compreendido como um local, ou uma função atribuída a

determinados grupos profissionais, mas como uma postura ética de todos os profissionais em

todas as ações no trabalho em saúde.

59


Nesse sentido, o acolhimento na entrada dos usuários nos serviços de saúde reverte a lógica

da simples triagem tradicional para um atendimento responsável, “orientando, quando for

o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para continuidade da

assistência estabelecendo articulações com estes serviços para garantir a eficácia desses

encaminhamentos” (BRASIL, 2009, p. 21).

Um dos dispositivos de acolhimento apresentados pelo HumanizaSUS é o Acolhimento com

Classificação de Riscos, tecnologia que pressupõe agilidade no atendimento dos serviços de

saúde, principalmente nas urgências e emergências.

O acolhimento com classificação de riscos é realizado a partir da análise, por meio de protocolo

preestabelecido, do grau de necessidade do usuário, organizando-se a prioridade no atendimento

de acordo com o grau de complexidade e não pela tradicional ordem de chegada.

Dessa forma, é um processo dinâmico que identifica pacientes que necessitam de atendimento

imediato, considerando o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. A

complexidade dos atendimentos é organizada por cores; pacientes classificados com a cor

vermelha são imediatamente atendidos; o amarelo ou o laranja identificam os pacientes críticos

e semicríticos, que devem estar com terapêutica de estabilização iniciada; a cor verde identifica

pacientes não críticos, em observação ou aguardando vaga para internação, e a cor azul

identifica aqueles atendimentos de média e baixa complexidade (a definição dessas cores por

classificação altera conforme o protocolo escolhido).

Nesta unidade, foi apresentado o dispositivo Equipe de Referência e Apoio Matricial e sugestões

para sua operacionalização, de acordo com o HumanizaSUS, e a diretriz Acolhimento, os

quais evidenciaram a inseparabilidade entre atenção e gestão nos serviços de saúde e a

impossibilidade de implementar humanização nos serviços sem alterar sua gestão. Na próxima

unidade será abordada a ética na saúde e a bioética, fundamentais em nossa relação com os

usuários e com o trabalho.

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REFERÊNCIASBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional

de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2. ed.,

Brasília: Ministério da Saúde, 2008, 60 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/

publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_2008.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Política nacional de Humanização

da atenção e Gestão do SUS. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência.

Brasília: Ministério da saúde, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/

acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2010.

CAMPOS, G. W. S. Equipe de referência e apoio especializado matricial: um ensaio

sobre a reorganização do trabalho em saúde. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro,

v. 4, n. 2, p. 393-403, 1999.

CAMPOS G. W. S.; DOMITTI A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para

gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Caderno Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 23, n.2,

p.399-07, fev. 2007.

DEJOURS, C. Psicodinâmica do trabalho. Contribuições da Escola Dejouriana à análise da

relação prazer, sofrimento e trabalho. São Paulo: Atlas,1994.

FOUCAULT, M. Vigiar e punir: história da violência nas prisões. 35. ed. Petrópolis: Vozes, 2008.

MACHADO, C. V.; LIMA, L. D.; BAPTISTA, T. C. W. F. O Caso Ana. In: GONDIM, R.; GRABOIS,

V.; MENDES, W. (Org.) Qualificação de gestores do SUS. 2 ed. rev. ampl., Rio de Janeiro,

EAD/ENSP, 2011 480p.

NEVES, C. A. B. Urgências e emergências em saúde: perspectivas de profissionais e usuários.

Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro: ENSP, v. 22, p. 691-93, 2006.

61


UNIDADE 5 – BIOÉTICANesta unidade estudaremos a bioética e sua importância no mundo contemporâneo. Para iniciar

o estudo desse tema, discutiremos a ética no trabalho em saúde, enfocando especificamente a

Política Nacional de Humanização (PNH).

Para refletir:

• Para você, o que é ética?

• Como podemos contextualizá-la no trabalho em saúde?

• Existe somente uma forma de ética em nossos relacionamentos?

O ser humano, que é um ser social, necessita de relações sociais para ser reconhecido e se

conhecer; é o único animal ético. Ele é constituído a partir da relação com o outro, influenciado

em suas condutas pelos valores morais e culturais de sua época e, ao mesmo tempo, é um ser

particular, único, incompleto. Sua relação com o meio sociocultural não é passiva, uma vez que

ele age ativamente buscando atribuir significado a tudo que vive. Assim, constrói sua identidade

social, e, consequentemente, transforma sua cultura e seu meio (CEMBRANELLI, 2010).

Além dessa complexidade, o ser humano pertence a uma rede de relações interpessoais

e em cada uma delas tem um papel e uma importância. Por exemplo, quando uma criança

nasce, ela representa algo para a vida de sua mãe, que é diferente do que representa para

seu pai, para sua avó, para o cartório de sua cidade, para o IBGE, para o médico que fez seu

parto etc. Enfim, os sujeitos estão inseridos em várias relações diferentes e vivem experiências

amplamente diversificadas.

Outra condição estritamente humana, e que é fundamental, é seu livre arbítrio. Cada um é

obrigado a fazer escolhas em sua vida e, até quando opta por não fazê-las, está escolhendo

não escolher. As escolhas são influenciadas por histórias de vida, personalidades, experiências,

relacionamentos, cultura, entre outros fatores (CHAUÍ, 2000).

Mas, como foi dito, o ser humano pode transformar seu meio, ou seja, não é fadado somente

a repetir o que aprendeu e o que está determinado; é um ser criativo. Através de uma postura

crítica e reflexiva, pode mudar sua conduta e se posicionar em seu meio de modo mais assertivo.

62

UNIDADE 5 – BIOÉTICA

No entanto, para isso é necessário certo distanciamento de si mesmo, que possibilite reflexões

críticas sobre si mesmo e sobre as prováveis consequências de suas escolhas.

Nesse sentido, a ética é a forma de as pessoas viverem e se posicionarem, de fazerem escolhas.

Uma vez que não podem ter tudo ao mesmo tempo, os seres humanos precisam lidar com

as perdas e com a incompletude, e escolher implica necessariamente preferir algo, seguir

determinado caminho e perder o que não foi escolhido (CHAUÍ, 2000).

Talvez esse seja um dos motivos da dificuldade de se fazerem escolhas em nossa sociedade,

que busca o perfeccionismo e tem dificuldade de aceitar a parcialidade e a incompletude de

nós mesmos, de nosso saber, do amor, enfim, de tudo na vida.

De modo geral, as escolhas dos seres humanos podem ser feitas a partir de princípios

generalistas, como valores morais, que incluem definições sobre o que é certo, errado, feio,

bonito etc. Essas escolhas parecem considerar a vida humana plena de verdades absolutas e

definidas a priori para todas as pessoas em qualquer tempo. Essa forma de realizar escolhas

corresponde à ética da convicção teorizada por Weber (CEMBRANELLI, 2010).

Todavia, os sujeitos podem fazer suas escolhas pautadas, diferentemente, numa ética da

responsabilidade e da solidariedade, que é a outra ética descrita também por Weber. A ética

da responsabilidade implica os sujeitos em suas escolhas, não apenas em suas intenções em

determinados atos, mas também nas consequências de seus atos. Para exercer essa ética,

é necessário reflexão crítica sobre o contexto dos acontecimentos, diálogo entre as pessoas

envolvidas e escolha livre, com coerência pessoal (CEMBRANELLI, 2010).

A ética da responsabilidade distingue-se da ética da convicção, principalmente pelo fato de

essa última não considerar as singularidades das situações, não possibilitar construção de

novas formas de viver, de se relacionar e de criar laços sociais. Podemos afirmar que a ética da

convicção é excludente e que a ética da responsabilidade enfatiza a inclusão social.

O termo ética, que significa “caminho” e “comportamento”, origina-se do grego ethos, que, em

sua origem, designa o “lugar onde se enraízam as plantas”, ou “o ninho que abriga os animais”,

ou ainda “a morada do homem”.

Chauí (2000) distingue a ética da moral, enfatizando que a moral refere-se a regras de conduta

já instituídas de acordo com valores e costumes de determinado grupo social e em determinada

época; relaciona-se com o que se deve ou não fazer. Já a ética convida o indivíduo a tomar parte

na elaboração das regras de suas condutas, isto é, a ter autonomia em seus atos, conferir a si

mesmo o poder de escolher. A ética relaciona-se com a liberdade do sujeito.

63


Mas, para agir de forma ética, com autonomia, é necessário ter prudência. Para Aristóteles, a

prudência (phronesis) é a primeira virtude que devemos ter, como sabedoria prática, para a

execução da ação. A prudência está a serviço dos fins que se espera alcançar e, para isso,

ocupa-se da escolha dos meios. A postura ética assim definida requer uma reflexão crítica dos

valores morais vigentes (CEMBRANELLI, 2010).

Nesse sentido, Foucault (2010) preconiza a teoria da ética de si, fundamentada na concepção

de que a constituição subjetiva do sujeito coletivo é uma constituição ética, pelo fato de que o

ser humano é um ser social, que necessita viver em sociedade e, ao mesmo tempo, necessita

de liberdade para agir no mundo, de autonomia para fazer suas escolhas. Mas como conciliar a

liberdade dos sujeitos com a vida em sociedade?

Foucault (2010) argumenta que essa aparente contradição pode ser minimizada a partir de

uma “ontologia histórica de nós mesmos”; é necessário que tenhamos uma crítica sobre nós

mesmos, sobre o que dizemos, pensamos e fazemos. É importante que seja feita uma análise

sobre os possíveis limites de ação no mundo e uma reflexão sobre esses limites, juntamente

com uma prática exercida com crítica.

Para Aristóteles a ética se referia a um saber prático; tratava-se de um conhecimento daquilo que

adquirimos em consequência de nossa ação e, dessa forma, dependente de nós mesmos. Por

sua vez, esse saber prático relacionado ao trabalho ou à ação do homem pode ser compreendido

como práxis ou técnica. Aristóteles define o trabalho ético como uma práxis (CEMBRANELLI, 2010).

Segundo esse filósofo, na práxis o agente, a ação e a finalidade do agir são inseparáveis. O ser

humano é o que faz, e o que ele faz tem finalidade boa ou virtuosa. Dessa forma, sua ação o

enriquece ao mesmo tempo em que possibilita seu reconhecimento social e pessoal. Por meio do

trabalho, por exemplo, pode-se conhecer melhor quem executa a ação (CEMBRANELLI, 2010).

O trabalho ligado à práxis passa a ter muito mais significado do que o puramente técnico,

porque na simples técnica, ao contrário, o agente, a ação e a finalidade da ação encontram-se

separados, sem relação de dependência. Na práxis de nossa ação no mundo, conseguimos

agir de acordo com a ética da solidariedade, em que sempre será necessário escutar o outro e

colocar-se em seu lugar, alcançando relações mais dignas e humanas para todos os envolvidos.

64


5.1 Ética no trabalho em saúdeAs diretrizes do HumanizaSUS, em especial a Clínica Ampliada e o Acolhimento, propiciam o

trabalho dos profissionais de saúde sob a ética da responsabilidade. Como já vimos, essa forma

de relacionamento com os outros requer uma postura reflexiva e crítica sobre nossas posturas e

suas implicações no cotidiano do trabalho.

Ayres (2004) analisa a ética no trabalho em saúde a partir de um “caso” que atendeu num Centro

de Saúde, onde atuava como médico. Uma de suas pacientes, Violeta, chegou ao consultório,

mais de uma vez, reclamando da longa espera e do desconforto de esperar tanto tempo.

O médico sempre tentava compreender a situação e as queixas da paciente, buscando

responder de forma planejada e acolhedora. Mas, por algum motivo, naquele dia teve outro

sentimento. Por um instante, teve vontade de revidar aquelas reclamações tão repetidas, com

o mesmo tom agressivo de que sempre era alvo por parte daquela paciente. Decepcionado

com sua vontade de reagir com agressividade e, ao mesmo tempo, incomodado pelo

sentimento que aquela paciente lhe despertou, o médico, invadido por uma inquietude,

resolveu adotar uma postura diferente da habitual.

Assim, após a paciente entrar no consultório e se sentar, ele fechou o prontuário que pouco

antes estivera consultando e pensou: “Isto não vai ser muito útil. Hoje farei com D. Violeta um

contato inteiramente diferente”. Aquelas reclamações sobre o longo tempo de espera para a

consulta se repetiram por várias vezes e sempre com os mesmos desdobramentos. Do ponto de

vista terapêutico, a paciente era hipertensa e sempre estava descompensada, com os mesmos

riscos cardíacos, o mesmo mau humor e a mesma queixa sobre a longa espera. A diferença

naquele dia foi a perda do habitual autocontrole do médico – lamentável por um lado, mas, por

outro, favorável ao surgimento de uma relação diferente.

Assim, ele não começou a conversa com o tradicional “Como passou desde a última consulta?”.

Em vez disso, olhou nos olhos da paciente e disse: “Hoje eu quero que a senhora fale um pouco

de si mesma, da sua vida, das coisas de que gosta, ou de que não gosta... Enfim, do que estiver

com vontade de falar”. A paciente olhou-o de uma forma diferente da habitual, e seu rosto se

iluminou. Logo pôs-se a contar-lhe sua história, as dificuldades que enfrentou na vida junto com

seu companheiro, ambos imigrantes. Ela salientou que, durante toda sua história, ter uma casa

era o grande sonho dela e de seu companheiro. Juntos, eles lutaram durante muitos anos para

construí-la. Mas, quando essa casa finalmente ficou pronta, seu marido faleceu e, de repente,

sua vida se tornou vazia e inútil.

65


O médico, impressionado com a história, perguntou, em tom de sugestão, se ela nunca havia

pensado em escrever sua história, ainda que fosse apenas para si mesma. Ela entendeu sua

sugestão e prontamente respondeu que iria segui-la.

A partir daí, nunca mais as consultas foram as mesmas e tornaram-se “encontros” de fato.

Receitas, recomendações de dietas e exercícios continuaram presentes, mas ambos, a paciente

e o médico, não eram mais os mesmos.

Ayres (2004), a partir desse relato, discute sua experiência clínica e a prioridade ética da noção de

humanização em relação às demais condutas, procurando abordar o sentido amplo de propostas

norteadas pelo compromisso ético e político, que deve ser o compromisso das tecnociências

da saúde. Em seus meios e finalidades, elas devem estar voltadas para a realização de valores

para a felicidade humana, democraticamente validados pelo bem comum.

Ayres (2004) defende a ideia de que a busca de felicidade escapa à restrita definição de saúde

de acordo com a tecnociência e à abstração excessiva desse horizonte normativo, como a

definição de saúde da Organização Mundial de Saúde como “estado de completo bem-estar

físico, mental e social”. O autor considera essa definição excessivamente abstrata, uma vez que

a saúde humana nunca é “completa” e que, se for vista dessa forma, sua realização se torna

impossível. Ele defende ainda que a noção de felicidade remete à vivência de uma experiência

positiva que, frequentemente, independe de um estado de completo bem-estar ou de perfeita

normalidade. O que parece ser o mais novo e potente nas recentes propostas de humanização

é justamente essa referência à relação entre experiência vivida e valor, e entre os valores que

orientam positivamente a vida e a concepção de saúde.

Ainda segundo esse autor, embora se considere a felicidade humana como uma experiência

singular e pessoal, os valores publicamente aceitos como propiciadores da experiência da

felicidade são os que devem fazer parte da discussão sobre a humanização da atenção à saúde

como uma proposta política, envolvendo inclusive as instituições do Estado.

A busca de projetos de felicidade para aquele de quem se cuida possibilita, do ponto de vista

existencial, reconstruções de identidade no e pelo cuidado, para usuários e profissionais de

saúde. E é a esse aspecto que devemos estar atentos no trabalho ético de humanizar a atenção

à saúde (AYRES, 2004).

66


5.2 BioéticaOs estudos da ética no campo das ciências biológicas e áreas afins denominam-se bioética, que significa “ética da vida”. O termo tem origem grega – bios (vida) e ética (costumes, valores de uma determinada sociedade, em algum momento histórico). O objetivo geral da bioética é alcançar benefícios e assegurar a integridade dos seres humanos, defendendo o princípio da

dignidade humana (OLIVEIRA, 2004).

Durand (2003) afirma que o surgimento da bioética deve-se às transformações culturais

ocorridas no século XX e ressalta que quatro fatores estão em sua origem: o desenvolvimento

técnico-científico, a emergência dos direitos individuais, a modificação da relação médico-

paciente e o pluralismo social.

A bioética iniciou-se como um movimento social que buscava ética nas ciências biológicas

e áreas afins, mas hoje adquiriu dimensão mais ampla e tornou-se uma disciplina norteadora

para o biodireito e para a legislação, a fim de assegurar mais humanismo no cotidiano das

práticas médicas e nas experimentações científicas que utilizam seres humanos. Dessa forma,

a bioética é, ao mesmo tempo, reflexão sobre as questões sociais e ação para estabelecer

acordos entre sociedade, cientistas, profissionais de saúde e governo sobre questões atuais

e perspectivas do futuro (OLIVEIRA, 2004).

A bioética foi organizada de forma lógica, compondo um sistema de conceitos, metas e

argumentos sobre a ciência e a vida. Quando se refere ao exercício profissional – pesquisas

e práticas ligadas à saúde humana –, esperam-se princípios éticos, baseados na ideia de

boa prática ou boa ciência, que regulem comportamentos e ações e protejam contra abusos,

iatrogenias, erros, isto é, contra a má prática. Outro polo da bioética relaciona-se à constituição

da identidade do profissional da saúde. Mais do que qualificação dos profissionais, a bioética

pode fornecer condições para que um trabalhador da saúde se reconheça qualificado de forma

diferenciada (RAMOS; DO Ó, 2009).

O breve histórico apresentado a seguir nos ajudará a compreender as dimensões e as principais

questões para a bioética no mundo contemporâneo.

5.3 Breve histórico da bioéticaSegundo Oliveira (2004), o termo bioética foi popularizado a partir de janeiro de 1971, quando o

biólogo e oncologista Rensselaer Potter, da Universidade de Wisconsin (Madison, EUA), publicou

o livro Bioética: a ponte para o futuro. Potter constatou que a ciência e a cultura das humanidades

67


eram incapazes de se comunicar e que isso poderia representar uma das causas de o futuro

estar em perigo, uma vez que, para o autor, a sobrevivência humana precisa de novas formas

de agir, capazes de usar o conhecimento em benefício do homem. Ele propôs, então, uma

articulação entre o trabalho de cientistas e o de humanistas.

Mas quem estendeu a bioética à medicina e às ciências biológicas foi o obstetra, fisiologista fetal

e demógrafo holandês Andre Hellegers, da Universidade de Georgetown. Ele fundou o Instituto

Joseph e Rose Kennedy para os estudos bioéticos da reprodução humana (OLIVEIRA, 2004).

Nos primeiros trabalhos na área da bioética, a grande preocupação era com os valores humanos,

a partir das contribuições da teologia. Num segundo momento, a filosofia tomou a frente dos

estudos e, entre 1985 e 2000, o caráter multidisciplinar passou a predominar na bioética, com

contribuições das ciências sociais, do direito, da antropologia e da psicologia (KOVACS, 2003).

Nas ciências da saúde, surgem preocupações com relação a condutas médicas e à possibilidade

de o paciente escolher os tratamentos a que será submetido. A partir desse momento, a

relação entre médico e paciente e as questões relacionadas a autonomia e direitos humanos

ganham destaque. Num terceiro momento, a bioética começa a discutir questões envolvendo

a macropolítica da saúde, a economia e a exclusão social (ANJOS, 2002 apud KOVACS, 2003).

Na Segunda Guerra Mundial, alguns países como Alemanha e Japão realizaram diversas

experiências com seres humanos prisioneiros. Após a guerra, os países vencedores – EUA,

ex-URSS e Inglaterra – resolveram analisar essas experiências. Para tanto, criaram, em 1945, o

Tribunal Nuremberg, que analisou os dados colhidos, os quais indicaram que se deveriam criar

novos princípios orientadores para experimentos em seres humanos (OLIVEIRA, 2004).

Dessa forma, as atrocidades cometidas pelo nazismo, na Segunda Guerra Mundial, fizeram

surgir a discussão sobre o sofrimento causado às pessoas submetidas a experimentos,

em nome da ciência. As análises sobre essas atrocidades culminaram no Código de

Nuremberg, que normatiza que pesquisas envolvendo seres humanos precisam de uma

autorização prévia explícita (KOVACS, 2003).

O Código de Nuremberg contém muitos pontos para definir a ética da pesquisa em seres

humanos e tem como pilares a utilidade, a inocuidade e a autodecisão da pessoa que participa

do experimento científico. Além disso, afirma que nenhuma pesquisa deve ser realizada para

objetivos políticos ou bélicos ou mediante condições de crueldade e tortura. Normatiza também

as condições para realização das pesquisas, ressaltando que os interesses das pessoas devem

prevalecer sobre os interesses da ciência e da sociedade (OLIVEIRA, 2004).

68


Desde essa época, a elaboração de códigos, declarações e procedimentos que orientam a

conduta profissional na área da saúde tem participação especial das corporações médicas.

Esses códigos e declarações são princípios universais e fundamentam as leis civis

e penais de cada país.

Em 1982, a Organização Mundial de Saúde e o Conselho para as Organizações Internacionais

de Ciências Médicas elaboraram a Proposta de Diretrizes Internacionais para a Pesquisa

Biomédica com Seres Humanos e, em 1991, as Diretrizes Internacionais para a Revisão

Ética dos Estudos Epidemiológicos. Em 1993, foram elaboradas as Diretrizes Internacionais

para Pesquisas Biomédicas envolvendo Seres Humanos. Essas normas devem ser revistas

periodicamente para atender às novas questões que surgem com o desenvolvimento

científico e social (OLIVEIRA, 2004).

Apesar de a corporação médica sempre participar e decidir de forma quase exclusiva sobre essas

normatizações, a partir da bioética, ocorre mudança nesse cenário, uma vez que é instaurada

uma nova ordem social, que obriga a corporação médica a delegar, para outros profissionais e

para a sociedade, seus antigos poderes de decidir sozinha sobre a vida e a morte.

5.4 Princípios da bioéticaA bioética não deve fazer imposições, apesar de não ter escapado da tendência humana a

normatizações. Após os escândalos de desrespeito envolvendo pacientes negros, crianças

e idosos em pesquisas científicas, foi criada, em 1974, a National Commission for Protection

of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, com objetivo de realizar estudos

para identificar os princípios éticos básicos da biomedicina. Somente quatro anos depois, essa

comissão concluiu um relatório final conhecido como Belmont Report, que serviu de base para

a criação dos três princípios éticos básicos, a chamada trindade bioética:

1. respeito pelas pessoas (traduzido como “autonomia”);

2. beneficência (prática ou virtude de fazer o bem, de beneficiar);

3. justiça (qualidade do que está em conformidade com o que é justo ou equânime).

Segundo Ligiera (2005), esses três princípios foram retrabalhados mais tarde por Beuchamp e

Childress (1979) – criadores da chamada teoria principialista –, que os redefiniram em quatro,

distinguindo beneficência e não-maleficência.

69


A beneficência é considerada o princípio mais antigo da ética médica, uma vez que as ciências

médicas desenvolveram-se com o objetivo principal de fazer o bem, como recuperar a saúde

e preservar a vida. No entanto, na história da medicina, a beneficência foi predominantemente

paternalista, na medida em que o médico é quem decidia a terapêutica para o paciente, que,

por sua vez, tinha restringida sua autonomia. Com a consolidação dos direitos humanos e a

valorização da liberdade e da dignidade do ser humano, a autonomia dos sujeitos em relação

ao seu tratamento passa a ser fundamental. Para tanto, é imprescindível a informação e o

consentimento livre e esclarecido por parte dos sujeitos em tratamento.

Dessa forma, a beneficência não deve ser confundida com atitudes paternalistas e muito menos

com tratamentos que prolonguem o sofrimento dos sujeitos em circunstâncias em que não haja

possibilidades de cura (LIGIERA, 2005).

O princípio da não-maleficência é a obrigação de não provocar dano intencionalmente. A não-

maleficência é similar à beneficência, mas considerá-las como o mesmo princípio dificulta

distinções importantes, como o fato de que as obrigações de não-maleficência são mais

rigorosas do que as de beneficência e de que, em alguns casos, a não-maleficência suplanta a

beneficência (LIGIERA, 2005).

O princípio da autonomia foi amplamente enfatizado nas últimas décadas, nos Estados Unidos,

a fim de melhorar o relacionamento entre os usuários e os profissionais de saúde e assim evitar

as crescentes demandas judiciais. A palavra autonomia provém do grego – autos (por si mesmo)

e nómos (lei) – e significa o sujeito conferir “lei para si mesmo” e expressa o direito de

os sujeitos fazerem suas escolhas, se autogovernarem. Mas, para fazerem escolhas com

relação ao tratamento, os sujeitos precisam ser informados sobre tudo que se refere à

sua doença: as possibilidades de tratamento e as consequências dessas possibilidades.

Esse direito do cidadão é conhecido como consentimento informado ou consentimento livre

e esclarecido (LIGIERA, 2005).

O princípio da justiça visa assegurar a universal, justa e equitativa distribuição dos benefícios

de saúde para todos os cidadãos. Nesse sentido, a justiça distributiva visa à distribuição dos

recursos para a saúde de forma igualitária para todos que têm necessidades semelhantes.

Para os que têm necessidades diferenciadas no tratamento, a distribuição de recursos deve ser

também diferenciada (LIGIERA, 2005).

As principais teorias que especificam os princípios da justiça são as utilitaristas, que enfocam os

critérios de maximizar a utilidade pública para os cidadãos, as comunitaristas, com os princípios

de justiça de acordo com as comunidades, e as igualitárias, que defendem a distribuição

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igual dos benefícios para os cidadãos. Mas o tratamento igualitário na aplicação da justiça não

significa tratar todos os cidadãos da mesma forma, sem considerar as desigualdades sociais

e as diferentes necessidades, pois, se isso for desconsiderado, o tratamento deixa de ser

equânime e produz discriminação e injustiça (LIGIERA, 2005).

Oliveira (2004) enfatiza que alguns teóricos acrescentam aos princípios da bioética os princípios

da qualidade de vida e da alteridade, como critérios envolvidos na trindade da bioética. Nesse

sentido, o princípio da qualidade de vida defende que viver só tem sentido se a pessoa possuir

autonomia e dignidade, e o da alteridade (do latim alter, “o outro”) significa respeito ao outro, à

pluralidade das culturas e valores, aprender a viver com as diferenças e divergências.

A ênfase nos princípios bioéticos da teoria bioética principialista sofreu críticas oriundas

dos países periféricos da metade Sul do planeta, que consideram essa teoria bioética

insuficiente e/ou impotente para analisar os macroproblemas éticos cotidianos

(GARRAFA; PORTO, 2003 apud GARRAFA, 2003).

A principal crítica à ênfase da teoria principialista bioética é a de que os princípios divulgados têm

atribuído importância secundária à coletividade. Evidencia-se hiperdimensionamento da autonomia

na bioética de influência estadunidense dos anos 1970 e 1980, com uma visão individualizada

dos conflitos, além de uma grande indústria de “consentimentos informados” incorporada de

forma acrítica às pesquisas com seres humanos e aos atendimentos médico-hospitalares, sem

considerar as desigualdades no nível socioeconômico e cultural (GARRAFA, 2003).

Podemos analisar que a bioética foi criada, conforme citado anteriormente, a partir de abusos

históricos ou de denúncias apresentadas em defesa de indivíduos mais frágeis em suas

relações com profissionais de saúde ou com empresas e institutos de pesquisa e os cidadãos.

No entanto, com o passar dos anos, ela mostrou contradições, uma vez que universidades,

corporações profissionais e indústrias começaram a treinar seus profissionais na construção de

termos de consentimento livre e esclarecido próprios para cada situação. Essa preocupação

com a proteção das organizações e dos profissionais desviou-se, em parte, dos objetivos iniciais

da bioética: a proteção dos mais vulneráveis, pelo menos nos países com grande população

excluída socioeconomicamente. Ao mesmo tempo, tornava-se evidente que a teoria principialista

era incapaz de intervir nas desigualdades e iniquidades socioeconômicas e sanitárias dos países

pobres do Hemisfério Sul (GARRAFA, 2003).

A partir dessas críticas, a bioética, apoiada em três referenciais básicos, teve grande desenvolvimento

nas últimas décadas. O primeiro, sua estrutura multi/inter/transdisciplinar, que permite análises

ampliadas entre vários saberes e diferentes formas de ver as questões, considerando-se a

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complexidade do conhecimento científico e tecnológico, do conhecimento socialmente acumulado

e da realidade concreta. O segundo referencial básico é o respeito ao pluralismo moral construído

nas sociedades democráticas pós-modernas, que norteia os referenciais societários para uma

convivência pacífica, sem imposições de padrões morais de uns sobre os outros, e o terceiro

referencial é a compreensão da necessidade da reestruturação do discurso bioético por meio da

comunicação, linguagem, coerência, argumentação e outras (GARRAFA, 2003).

A caminhada evolutiva laica da bioética, independente de absolutos morais, pode ter trazido

contribuições à evolução das sociedades, a partir da análise de situações e conflitos oriundos de

diferentes moralidades, com ferramentas teóricas e metodológicas que provocam impactos nas

discussões e temas persistentes, como a exclusão social, a discriminação, a vulnerabilidade, o

aborto, entre outros, e temas emergentes, como a genômica, os transplantes ou as tecnologias

reprodutivas, na sociedade local, nacional ou internacional (GARRAFA, 2003).

Além disso, é evidente a importância da bioética na evolução da sociedade na atualidade e no

futuro. Na atualidade, a bioética tem se transformado em um instrumento concreto a mais, para

discussão, aprimoramento e consolidação da democracia, da cidadania, dos direitos humanos

e da justiça social (GARRAFA, 2003).

5.5 Desafios futuros para a bioéticaUma das novas situações que nos desafiam refere-se ao progresso da biotecnologia e

bioengenharia. A partir da engenharia genética, nos deparamos com acontecimentos

históricos com repercussões incalculáveis em todos os setores da vida, pelos impactos e

modificações que essa biotecnologia provocou na medicina, na pecuária, na agricultura e na

vida da sociedade (OLIVEIRA, 2004).

O Projeto Genoma Humano (PGH), com o objetivo de mapear e sequenciar os genes humanos e

o Projeto da Diversidade do Genoma Humano, que visa coletar amostras de genes de cerca de

setecentas populações nativas para escrever a bio-história humana – com todas as polêmicas

acerca das formas de obtenção do consentimento livre e esclarecido da população indígena e

do real sentido dessas pesquisas – acenam para esperanças e ameaças futuras. Isso porque

podem viabilizar a cura de doenças genéticas, podendo gerar medicamentos potentes e

alimentos mais nutritivos e em maior quantidade, porém ainda são desconhecidos os impactos

que essas manipulações terão na natureza e no futuro da espécie humana (OLIVEIRA, 2004).

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Até 1998, momento em que a preocupação com indivíduos isolados sufocou questões coletivas

e dificultou intervenções assertivas nas vulnerabilidades sociais, a bioética trilhou caminhos que

apontavam para temas e conflitos mais biomédicos que globais, mais individuais do que coletivos.

A partir daí, começaram a ser incorporadas nas pesquisas bioeticistas latino-americanas as

categorias “responsabilidade”, “cuidado”, “solidariedade”, “comprometimento”, “alteridade”,

“tolerância” e “prudência” (em relação ao desenvolvimento tecnológico), “prevenção” (de

possíveis danos e iatrogenias), “precaução” (frente ao desconhecido) e “proteção” (dos

excluídos e socialmente vulneráveis) – eixos principais da prática bioética comprometida com o

social, com o equilíbrio ambiental do nosso século e do futuro (GARRAFA, 2003).

No Brasil e em alguns países da América Latina e Caribe, o futuro da bioética aponta para

a negação de ditames éticos descontextualizados e acríticos sobre a vida da sociedade. É

evidente que a teoria bioética principialista aplicada à realidade é insuficiente para proporcionar

transformações nas sociedades excluídas dos países mais pobres. Dessa forma, é necessário

reforçar a construção de novas bases teórico-práticas para uma bioética compromissada com

a realidade concreta dos coletivos (GARRAFA, 2003).

Para refletir:

• Com base no exposto, analise as questões bioéticas envolvidas no “Caso Ana”,

apresentado na Unidade 4.

Nesta unidade estudamos as concepções sobre a ética, definindo a ética necessária no SUS

e seus desafios, e em seguida foram apresentados os pressupostos da bioética, seu histórico

e desafios futuros. Ela deve ser compreendida de forma articulada com a Política Nacional de

Humanização (PNH), que se compromete com a inclusão social e a cidadania.

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Bioética e Humanização em Saúde - EaDdisciplinas.nucleoead.com.br/pdf/Livro_bioetica_humanizacao_em... · da humanização nos serviços, como também à compreensão dos motivos