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Nos últimos cinco anos, houve excepcional desenvolvimento no campo do estudo e tratamento da dor. O que antes era possÌvel unicamente por meio de interc�mbio passou a ser aplicado com qualidade em diferentes regiões de nosso paÌs. Os profissionais das diferentes ·reas de atuaÁ�o mostraram progressos de grande expressão tÈcnica, superando dificuldades econÛmicas e tecnolÛgicas e propiciando que nosso país atingisse um nÌvel tÈcnico de igualdade com principais centros mundiais.N�o h· dúvida de que a organizaÁ�o de eventos com a finalidade de educaÁ�o continuada na ·rea da dor contribuiu significativamente para esse progresso. A regularidade dos eventos promovidos pela Sociedade Brasileira para Estudos da Dor (SBED), pela Sociedade Norte-Nordeste para Estudos da Dor (Sindor), pela Sociedade Goiana para Estudos da Dor (Indor) e, fundalmentalmente, pelos eventos promovidos pelo instituto Simbidor (Simbidor) contribuíram, em muito, para esse progresso.� necess·rio ampliarmos o campo de atuaÁ�o. O público especializado anseia por informaÁões adicionais em lÌngua portuguesa, pautada pela imparcialidade e pela absoluta seriedade na conduÁ�o dessas informaÁões. Com esses objetivos, a Diretoria do Simbidor decidiu publicar a Revista Simbidor. Artigos originais, de revisão, de educaÁ�o continuada, resumos da literatura internacional, relatos de caso e cartas ao editor s�o a base da publicaÁ�o deste periÛdico. Com apoio da Warner-Lambert Parke-Davis, A Revista Simbidor ser· distribuÌda quadrimestralmente e todos os interessados estão convidados a contribuir cientificamente, obedecendo as instruÁões para os autores.
Há 10 anos, participamos da organização do Primeiro Simpósio
Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor - SIMBIDOR. Em
maio de 2003, realizamos com sucesso o 6º SIMBIDOR. Desde
a sua primeira versão, esse evento tem o objetivo de oferecer
educação continuada em dor, tendo como alicerces a
organização, o respeito ao profissional e a ética.
Mais recentemente, iniciamos a edição da Revista Simbidor.
Projetam-se duas outras atividades: um curso de extensão
universitária em dor e a construção de uma estrutura física para
atendimento de pacientes carentes, portadores de dores crônicas,
que pudessem receber orientação multiprofissional e
interdisciplinar para alívio dos sintomas e melhora na qualidade
de vida. Para tanto, foi criado o Instituto Simbidor, instituição sem
fim lucrativo, regularmente constituída nos termos da lei.
Sempre com o propósito de inovar, o Instituto Simbidor
modificou o seu veículo de comunicação. A revista será
substituída pelo Caderno Simbidor, cujo intuito é o de publicar
temas específicos de interesse aos estudiosos da dor. Estão
previstas três edições ao ano. Cada edição deverá tratar de um
único tema, apresentado de forma abrangente. Conceito,
fisiopatologia e tratamento serão publicados de maneira objetiva,
servindo de guia para uso diário em consultórios e clínicas
especializadas. Paralelamente, será editado o Boletim do Simbidor,
produção objetiva, veículo de informações recentes, entrevistas,
sites de interesse, agenda e curiosidades de interesse geral.
Esperamos, com essas modificações, melhorar o conteúdo
informativo aos profissionais que revelam permanente inte-
resse na área da dor.
Claudio Fernandes CorrêaPresidente do Instituto Simbidor
Editorial Atualidades do Simbidor
Tratamento da dor refratária comestimulação elétrica cortical
As síndromes de dor por desaferentação central
constituem condições das mais refratárias ao tratamento
não só farmacológico como a procedimentos interven-
cionistas como a estimulação medular, infusão intratecal
de drogas e mesmo a estimulação cerebral profunda (ECP),
que podem ser ineficientes; nestes casos, a estimulação
do córtex motor (ECM) oferece diversas vantagens. A
colocação do eletrodo para a ECM oferece menos riscos
de hemorragia que na ECP, embora seja mais precisa com
uso de craniotomia ao invés de trepanação. A ECM foi
introduzida para o tratamento da dor central pós-AVC, dor
talâmica e dor neuropática trigeminal, mas mostrou-se
eficaz em neuralgia pós-herpética, dor facial atípica, dor
por avulsão das raízes do plexo braquial, síndrome de dor
complexa regional, dor fantasma e dor pós-trauma medular;
os mecanismos ainda não são bem explicados. Estudos
com PETscan sugerem ativação de conexões
antinociceptivas entre o córtex motor primário e o
somatossensitivo, inibição de neurônios hiperativos no
tronco cerebral (substância cinzenta periaquedutal),
tálamo e medula espinal e modulação de áreas límbicas
(giro do cíngulo). Alguns autores recomendam testes pré-
operatórios com infusões de ketamina e/ou tiopental;
pacientes que respondessem com bom efeito analgésico
mostrariam melhor resposta à ECM. A estimulação
magnética transcraniana, que também tem um potencial
terapêutico em dor neuropática, é outra alternativa de
procedimento-teste para a ECM.
Referência: Techniques in Neurosurgery. Surgical Management ofChronic Pain 2003; (8/3):141-94.
ANO I • NÚMERO 1 • 2004
BOLETIM DO INSTITUTO
temas escolhidos peloDr. Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Comparação entre as diversas técnicascirúrgicas para tratamento da neural-gia do trigêmeo: descompressão neu-rovascular, ablações percutâneas eradiocirurgia estereotáxica
Entre as diversas técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico da
neuralgia trigeminal não-responsiva à farmacoterapia, a
descompressão microneurovascular é considerada um
procedimento curativo, porém associado a maior morbidade e
mortalidade. As técnicas de ablação percutânea lesam as fibras
A-delta e amielínicas C favorecendo o desenvolvimento pos-
terior de dor por desaferentação. Já a radiocirurgia irradia (e
lesa) a zona de entrada da raiz trigeminal.
A revisão da literatura publicada a respeito torna possível se
fazer algumas generalizações. Embora a descompressão neu-
rovascular seja o procedimento mais invasivo com algum risco
de mortalidade, os resultados de alívio da dor em longo prazo
são muito melhores. Recomenda-se o aprimoramento para
tornar a morbidade e mortalidade muito baixas, inclusive em
pacientes mais idosos, e estudos com RNM de alta resolução
para se confirmar o contato vaso-nervo antes da cirurgia.
As técnicas percutâneas (termocoagulação por radiofreqüência,
compressão com balão, gangliólise com glicerol) mostram baixa
morbidade e mortalidade virtualmente nula, além de fácil
execução. As taxas de alívio inicial da dor são altas em todos
pacientes, porém a recorrência aumenta com o tempo, requerendo
repetição do procedimento; a hipoestesia e disestesia da face
ocorrem na maioria e costumam ser bem toleradas, mas a anestesia
dolorosa e a insensibilidade da córnea são complicações muito
significantes. A melhor técnica percutânea não é clara, sendo a
escolha ditada pela experiência e nível de conforto do cirurgião.A radiocirurgia estereotáxica constitui uma técnica não-
invasiva estimulante já que a neuralgia do trigêmeo é umadoença benigna e muito freqüente nos idosos, porém os dadosaté agora disponíveis não permitem analisar resultados em longoprazo. Os resultados preliminares são promissores, embora aindanão se disponha de uma padronização da intensidade deirradiação do nervo e da dose máxima possível. A incidência dedisestesia facial é menor que nas técnicas percutâneas.
Referência: Techniques in Neurosurgery. Surgical Management ofChronic Pain 2003; (8/3):157-67.
do SimbidorAtualidades
SimbidorComo selecionar a medicação inicialpara tratamento da dor neuropática?
O preço de aquisição de medicamentos varia muito com aregião geográfica, planos da indústria farmacêutica, programasde reembolso dos planos de saúde, fornecimento pelo sistemapúblico de saúde e programas beneficentes das companhiasfabricantes. O médico deve estar familiarizado o quanto possívelcom o custo dos medicamentos para dor neuropática que eleprescreve, não só para beneficiar financeiramente o pacientecomo também para maximizar a aderência ao tratamento.
O tramadol, os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e algunsopiáceos são encontrados em formulação genérica com custosde aquisição mais baixos que drogas de primeira linha protegidaspor patente como a gabapentina e patches de lidocaína 5%.
Os ADTs devem ser usados com a máxima cautela empacientes idosos pelos efeitos adversos tóxicos anticolinérgicose cardíacos, além do comprometimento cognitivo e risco deprovocar quedas. São muito úteis se existe depressão associadaà dor e insônia.
A gabapentina, opiáceos e o tramadol também podeminduzir alterações cognitivas em pacientes idosos. Agabapentina e o tramadol devem sofrer ajuste de dose empresença de insuficiência renal e doença hepática.
Na presença associada de dor não-neuropática (osteartrose,por exemplo) recomenda–se o uso de opióides, que sãoeficientes em ambos os tipos de dor.
Embora estudos comparativos sejam inconclusivos, reco-menda-se a prescrição de ADTs em dor neuropática contínua eanticonvulsivantes (carbamazepina e oxcarbazepina) para dorestipo lancinante.
Em relação ao efeito, este é mais rápido com patches delidocaína, opióides e tramadol que com ADTs e gabapentina,que exigem titulação da dose.
Referência: Advances in Neuropathi–c Pain: Diagnosis, Mechanismsand Treatment Recommendations. Arch Neurol 2003; 60 (11):1524-34.
Os canabinóides por via oral sãoefetivos e seguros na dor neuropáticarefratária?
Embora os canabinóides mostrem efeito analgésico emmodelos animais de lesão nervosa, existem poucos estudos
ANO I • NÚMERO 1 • 2004
prospectivos sobre seu efeito em dor neuropática em sereshumanos. Foi realizado um estudo em oito pacientes sofrendodor neuropática refratária com a administração de D-9-tetra-hidrocanabinol (THC) via oral até uma dose máxima de 25mg/dia. Os pacientes foram avaliados em termos de alívio dedor espontânea e paroxística, alodínia, parestesias equestionário de McGill. Os resultados foram ruins, sendo quesete pacientes sofreram efeitos adversos importantes comosonolência, fadiga, desatenção, falta de memória e visãoborrada; em cinco, necessitou-se de suspensão prematura dadroga. Não foram observados benefícios significativos nosparâmetros de dor.
Referência: Eur J Pain 2004; 8:173-7.
Antagonista CGRP no tratamento daenxaqueca
O gene peptídeo relacionado à calcitonina (CGRP) tem grandepapel na fisiopatogenia da enxaqueca, pois é liberado na parededos vasos cranianos durante a crise, colaborando na dor einflamação neurogênica do sistema trigêmino-vascular. Umrecente estudo internacional, multicêntrico, duplo-cego erandomizado foi executado com a droga BIBN 4096 BS notratamento agudo da enxaqueca. Esta droga é um antagonistanão-peptídico altamente específico e potente do receptor CGRP.
Cento e vinte seis pacientes receberam placebo ou dosesde BIBN 4096 BS por via endovenosa, variando de 0,25 a 10 mgem dez minutos. A dose de 2,5 mg foi selecionada comopadrão, mostrando uma taxa de alívio de dor de 66% em atéduas horas contra 27% do placebo, comparável à dos triptanos;os efeitos adversos foram leves e bem tolerados na maioriados pacientes. Essa droga deverá em breve constituir uma novaopção no tratamento abortivo da enxaqueca.
Referência: N Engl J Med 2004; 350:1104-10.
Papel dos receptores NMDA(N-metil-D-aspartato) na dor
Sabe-se que o glutamato é o mais importante neurotransmissorexcitatório no cérebro e na medula espinal. Ele exerce seuefeito pós-sináptico através de três tipos principais dereceptores de membrana: AMPA, kainato e NMDA.
Há consideráveis evidências de que a dor crônica associadaà lesão tecidual ou nervosa envolve ativação dos receptoresNMDA, induzindo sensitivação periférica e central que mantéma hiperexcitabilidade neuronal para estímulos nociceptivos. Jáhá 20 anos, demonstrou-se que a instilação de antagonistasNMDA na medula reduz a hiperexcitabilidade dos neurônios Tinduzida pela estimulação de fibras C. Atualmente, descobriu-
se que não apenas os receptores NMDA localizados na medulasão importantes mas também os localizados nas vias dolorosassomáticas periféricas e viscerais. Outra descoberta é que o re-ceptor subtipo NR2-B é o mais importante na nocicepção. Aspesquisas objetivam o desenvolvimento de agonistas NMDAseletivos para este subtipo para tratamento da dor crônica, jáque experiências clínicas com antagonistas não-seletivosmostraram sérios efeitos adversos centrais como alterações damemória, ataxia e transtornos psíquicos.
Referência: Anesth Analg 2003; 97(4):1108-16.
A neurofisiologia do prurido einteração entre prurido e dor
O prurido ou coceira é definido como uma sensação cutâneadesagradável que leva à vontade de coçar. O prurido sempre foiconsiderado uma versão subliminar da dor, ou seja, causado porestímulos dolorosos com pequena ativação dos nociceptores.Entretanto, descobriu-se recentemente que existe uma via neu-ronal específica para o prurido, anatomicamente distinta da viadolorosa, constituída por terminações nervosas livres de fibrasamielínicas C polimodais e de condução lenta. Assim, o pruridopode até ser considerado como uma nova modalidade sensitiva.Essas fibras respondem a estímulos mecânicos, térmicos ouindiretamente a mediadores químicos (a histamina é o principal,mas também a acetilcolina, bradicinina, prostaglandina, seroto-nina, endotelina, vanilóides e outros neuropeptídeos). A sensiti-vação do prurido envolve as prostaglandinas, interleucinas,neurotrofinas, neurocininas A e B e outras substâncias.
A estimulação cutânea dolorosa por estímulo nóxio mecânico,térmico ou químico tipicamente inibe e reduz o prurido e, poroutro lado, a inibição do processo doloroso pode aumentá-lo.Assim, agonistas opiáceos µ causam prurido, e este efeito dá-seem nível dos neurônios espinais, sugerindo que unidadesprocessadoras de dor inibam neurônios processadores de prurido.Antagonistas opióides µ como a naloxona e a naltrexona podemser usados para combater o prurido em doenças sistêmicas comoa uremia, colestase e dermatite atópica. Também os agonistasopióides k, como a nalbufina, têm efeito contrário aos µ e podemser utilizados como antipruriginosos.
Observou-se que os mesmos mecanismos envolvidos nador neuropática, como a sensitivação periférica e central,aparecem na transmissão do prurido, devendo ter papel namanutenção do prurido crônico com alocinese e hipercinese,análogas à alodínia e hiperestesia.
O melhor conhecimento desses mecanismos deveráorientar o desenvolvimento de novas drogas para tratamentode doenças com prurido crônico.
Referência: Arch Dermatol 2003; 139:1463-70;1475-8.
Boletim do Instituto Simbidor
Agenda
04 a 09 de setembro de 2004 – Goiânia, GOXXV Congresso Brasileiro de Neurocirurgiae-mail: [email protected]: www.sbn.com.br/wwwcbn
September 21-25, 2004 – Barcelona, Spain3rd World CongressWorld Institute of Paine-mail: [email protected]: +34 93 417 22 79
22 a 25 de setembro de 2004 – Florianópolis, SC6º Congresso Brasileiro de Dore-mail: [email protected]: www.dor.org.br
November 4-6, 2004 – The Fairmont Southampton Princess,Bermuda7th International ConferenceMechanisms and Treatment of Neuropathic Paine-mail: [email protected]: (441) 239-6916
20 a 22 de outubro de 2005 – São Paulo, SP7º SIMBIDOR (Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor)e-mail: [email protected]: www.simbidor.com.brTel/Fax: (11) 5087-2920
APOIO:APOIO:APOIO:APOIO:APOIO:
EntrevistaDr. Luiz Alberto Bacheschi*
Qual especialista deve ter o controle do assunto “dor”
dentro da medicina?A dor é um sintoma, talvez o sintoma mais freqüente na prática
clínica. Ela é também um mecanismo de proteção de nosso
organismo, agindo como alarme às agressões nocivas sempre
que elas ultrapassam determinados limites. Assim, o estudo da
dor não é exclusividade de qualquer especialidade médica ou
mesmo da medicina; ele é multidisclipinar e multiprofissional.
Basta citar, por exemplo, a dor em odontologia e os aspectos
psicológicos envolvidos com esse sintoma.
No momento, a dor é oficialmente considerada uma área de
atuação de duas especialidades médicas: neurologia e anestesia.
As razões disso são bastante claras: a dor manifesta-se por meca-
nismos nervosos, um dos objetivos do estudo da neurologia, e a
anestesia é uma especialidade que se desenvolveu no sentido de
proteger os pacientes da dor.
Dores ocorrem em qualquer parte do organismo. São muito
freqüentes no segmento craniano e, além das cefaléias mais comuns,
como a enxaqueca e cefaléia de tensão, que são condições
preferencialmente atendidas pelo neurologista, existem as dores
craniofaciais oriundas de processos dolorosos oftalmológicos e
otorrinolaringológicos. Porém, é evidente que o processo doloroso
está presente numa série de afecções, objeto da prática clínica de
outras especialidades médicas. Podemos citar as dores osteoar-
ticulares no campo da reumatologia e ortopedia; as dores viscerais,
no campo da pneumologia, cardiologia e gastroenterologia, e assim
por diante.
Também é importante assinalar que, nos casos de dores crônicas
refratárias ao tratamento medicamentoso, são muitas vezes neces-
sários procedimentos neurocirúrgicos especializados, para os quais
só o neurocirurgião está totalmente habilitado. E não podemos
esquecer da acupuntura, outra especialidade médica que
freqüentemente trata de processos dolorosos.
Além dos aspectos clínicos relacionados à dor, existe também
uma grande série de estudos experimentais relativas a ela. Desses
estudos, participam cientistas de várias origens além de médicos,
como biólogos, biomédicos, anatomistas, fisiologistas, farmaco-
logistas, entre outros.
O médico em geral deveria receber em sua formação escolar
sólidos ensinamentos sobre os vários mecanismos envolvidos
no processo da dor, como evitá-la, tratá-la e como interagir com
outros especialistas médicos e outros profissionais, sempre com
o objetivo principal de proteger e melhor tratar o seu doente.
* Professor-associado do Departamento de Neurologia da FMUSPPresidente da Academia Brasileira de Neurologia
NotaCertificados de participação no 6º Simbidor: quem não retirou podeligar para o Instituto Simbidor pelo telefone 11 5087-2920, ou mandarum e-mail para [email protected] e informar-se como retirar.
Sugestões sobre o 7º Simbidor podem ser feitas através do [email protected]. É importante remetê-las com a máximabrevidade.
Solicitamos atenção quanto à data do 7º Simbidor (20 a 22 deoutubro de 2005). Programe sua agenda e participe de um evento queoferece o máximo de informações aliado a um conforto cinco estrelas.
ExpedienteInstituto Simbidor Presidente: Claudio Fernandes CorrêaVice-presidente: Antônio Cezar Ribeiro Galvão Tesoureiro:Milton K. Shibata Diretores: Cibele Andrucioli de Mattos Pimentae João Augusto B. Figueiró
Boletim Simbidor Editor: Milton K. Shibata Diretor Científico:Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Endereço para correspondência: Instituto Simbidor – RuaVergueiro, 2045/902 – 04101-000 – São Paulo – SPTel/fax: (11) 5087-2920 – e-mail: [email protected]: www.simbidor.com.br
