Bom Dia!Dor na Unidade de Terapia Intensiva:

Perspectiva de um Intensivista Pediátrico

Alexandre Serafim

16/7/2008

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

Dor Neonatal: os efeitos da anestesia

• “agentes anestésicos ou analgésicos são desnecessários na cirurgia de fechamento do canal arterial”

Lippmann, 1976. Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants. Br. J. Anaesth. 48:365-369.

• “59% das enfermeiras acreditam que neonatos não sentem dor da mesma forma que adultos”

Franke, L., C. Lurid, and A. Fanaroff. 1986. A national survey of the assessment and treatment of pain in the newborn intensive care unit (abstract).

Pediatr. Res. 20:347A.

Twenty-four neonates at 25-34 weeks' gestation with a weight range of 570-1530 g underwent ligation of patent ductus arteriosus (PDA). The infants had mild to severe respiratory distress syndrome at birth and later developed signs of heart failure as a result of left-to-right shunting through a PDA. Surgical closure of the PDA was performed within 2-31 days after birth. In the period before operation the heart rate was monitored constantly and the arterial blood-gases were assessed frequently. The trachea was intubated and respiration was controlled with a ventilator. Surgery was performed under controlled ventilation and no anaesthesia was used. Care was taken not to overventilate the lungs. Nine infants died. Death was associated with higher peak inspiratory ventilator pressures at the time of operation and with complications occurring during or after the operation. The most common complication was tension pneumomediastinum which appears to be related to excessive ventilator pressures during surgery.00070912Br J Anaesth. 1976 Apr ;48 (4):365-9

Em 10 prematuros (1223 g ± 263 g), fentanyl(30 a 50 mcg/kg) foi utilizado em conjunto comPancurônio (0,1 mg/kg) como anestesia paraLigadura trans-torácica de ducto arterioso patente.Estabilidade hemodinâmica foi observada duranteTodo o procedimento. A rigidez torácica foi evitadaCom o uso de bloqueadores musculares. Todos osPacientes estavam acordados 1 hora após o procedimento.

Robinson, S., and G. A. Gregory. 1981. Fentanyl-air-oxygen anesthesia

for ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants. Anesth. Analg. 60:331-334.

PAIN AND ITS EFFECTS IN THE HUMAN NEONATE AND FETUS

• A ausência de mielinização já foi utilizada como argumento para a não percepção de dor nos neonatos

• Em adultos, os impulsos nociceptivos percorrem fibras não mielinizadas (C-polimodais) ou pouco mielinizadas (A-delta)

• Mielinização incompleta implica em velocidade de condução menor, mas as distâncias interneuronais são menores no neonato

Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia

in neonatal cardiac surgery

• 30 neonatos foram randomizados para receber fentanil ou uma combinação de halotano e morfina

• Os neonatos do grupo sufentanil apresenaram menor elevação de adrenalina e noradrenalina e redução do cortisol, menor incidência de sepse, acidose metabólica e CIVD

• O grupo que recebeu halotano e morfina apresentou mais hiperglicemia e acidemia láctica, além de maior mortalidade

N Engl J Med 1992; 326: 1–9

Stress Response in Infants Undergoing Cardiac Surgery: A Randomized Study of Fentanyl Bolus, Fentanyl Infusion, and Fentanyl-Midazolam

Infusion

• Grupo 1: Fentanyl bolus 25 mcg/kg

• Grupo 2: Fentanyl em bolus 25 mcg/kg seguido de infusão contínua 10 mcg/kg/h

• Grupo 3: Fentanyl (bolus) + midazolam (200mcg/kg) seguido de fentanyl contínuo e midazolam contínuo (100mcg/kg/h)

Anesth Analg 2001;92:882-890

Gruber, E. M. et al. Anesth Analg 2001;92:882-890

Figure 2. Changes in cortisol and ACTH concentrations across time

Gruber, E. M. et al. Anesth Analg 2001;92:882-890

Figure 1. Changes in plasma epinephrine and norepinephrine concentrations across time

Diferenças entre os estudos de Gruber e Anand

• No estudo de Eva Gruber houve elevação dos níveis de cortisol durante a cirurgia,enquanto Anand observou uma redução nos níveis de cortisol no grupo sufentanil

• Anand demonstrou um aumento entre 0,5 e 1 x nos níveis de epinefrina, enquanto no estudo Gruber, a epinefrina aumentou 8 x no Grupo 1, 12 x no Grupo 2 e 15 x no Grupo 3

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NEOPAIN: Resultados

• Óbito neonatal: OR: 1.16; 95% confidence

interval (CI): 0.72–1.88; P = .5459• HIV grave: OR: 1.33; 95% CI: 0.85–2.10; P

= .2153• Leucomalácia periventricular: OR: 0.80; 95%

CI: 0.47–1.36; P = .4080

Analgesia para procedimentos: Epidemiologia

Procedimentos dolorosos

Número % sob analgesia específica

(para o procedimento)

% sob analgesia sistêmica

(indicada por outro motivo)

Punções arteriais

921 zero 41%

Punções venosas

1.045 zero 29%

Punções capilares

1.437 zero 27%

Punções lombares

64 zero 39%

Inserções de cateteres centrais

73 8% 37%

Inserções de dreno torácico

8 100% 75%

Intubações traqueais

115 zero 28%

Frequência do empregode analgésicos emUTI NeonataisJ Pediatr (Rio J) 2005

Roberts, K. D. et al. Pediatrics 2006;118:1583-1591

FIGURE 2 Time results

Ensaio clínico controlado e randomizado comparando atropina e fentanylcom atropina, fentanyl e mivacurium

Analgesia para Procedimentos: Emergência Pediátrica

Figure 2. Type and frequency of use of procedural sedation and analgesia (PSA) regimens. IV indicates intravenous; IM, intramuscular.

Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department

Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-1096

Figure 3. Number and type of adverse reactions noted during sedation.

Clínicos (n = 92)

n (%)

Cirúrgicos (n = 32)

n (%)

P

Midazolan 84 (91,3) 16 (50,0) < 0,001Fentanil 70 (76,1) 14 (43,8) < 0,001Morfina 4 (4,3) 11 (34,4) 0,01Quetamina 21 (22,8) 0 0,01

Perfil do uso de analgésicos e sedativos entre pacientes clínicos e cirúrgicos que necessitaram de ventilação mecânica por mais de doze horas

J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):343-8

Sedação e Analgesia Contínua na UTI Pediátrica

Pacientes clínicos

Dose média + dp

Pacientes cirúrgicos

Dose média + dp

p

Midazolan (mg/kg/hora)

0,546+0,3 0,424+0,3 0,172

Fentanil (μg/kg/hora)

5,5+3,8 4,87+3,3 0,597

Morfina (μg/kg/hora)

22,2+17,0 12,86+5,3 0,325

Quetamina (μg/kg/min)

33,8+9,6 0 -

Comparação das doses médias utilizadas nos pacientes clínicos e cirúrgicos submetidos à ventilação mecânica por mais de doze horas

J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):343-8

< 3 dias (a)(A)

3 - 7 dias(B)

> 7 dias(C)

p

Midazolam (n)Média + dp

(mg/kg/h)

(26)0,394+0,288

(40)0,460+0,266

(34)0,707+0,351

AxB= 0,355AxC= 0,0004BxC= 0,001

Fentanil (n)Média + dp

( g/kg/h)

(21)4,00+2,93

(34)4,51+2,82

(29)7,31+4,25

AxB= 0,528AxC= 0,002BxC= 0,004

Morfina (n)Média + dp

( g/kg/h)

(8)12,18+3,96

(4)15,50+7,31

(3)23,65+19,15

AxB= 0,466AxC= 0,409BxC= 0,544

Ketamina (n)Média + dp

( g/kg/min)

(3)36,31+15,01

(5)37,21+12,41

(12)31,89+7,19

AxB= 0,934AxC= 0,666BxC= 0,409

Relação entre o tempo de uso dos sedativos e analgésicos e a dose média empregada nos pacientes submetidos à ventilação mecânica

Problemas da Sedação e Analgesia

• Interrupção diária da sedoanalgesia

• Avaliação diária de capacidade de respiração espontânea

• Uso de medidas não farmacológicas

• Rodízio de drogas• Uso de naloxone junto com

opióides (?)• Uso de drogas de curta

duração (dexmedetomidina)

Prolonga o tempo de Ventilação Mecânica

Tolerância

Síndrome de Abstinência

Imunossupressão

Lira, MF. Presença dos pais na UTIP: avaliação do impacto no estresse dos crianças internadas.

Ketaminaa.     Dissociativa [Ann Emerg Med, 2004. 44(5): p. 460-71]b.     Analgesia, Sedação, Amnésia, Broncodilataçãoc.     Ketamina Oral a 10mg/kg[Pediatr Emerg Care, 1995. 11(2): p. 93-7]

1)    2/15 vomitaram2)    Início da sedação em 35 minutos

d.     Ketamine IV [Ann Emerg Med, 2000. 35(3): p. 229-38]1)    Início da sedação em 60 segundos[Crit Care Med, 2002. 30(6): p. 1231-6.]

- 13 minutos2)    Eventos adversos VAS/Desat. 2%,4.5%,

[Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 579-88.] 11%[Pediatrics, 2006. 118(4): p. e1078-86.]3)    Emergência 6 – 15%4)    Recuperação 50,[Crit Care Med, 2002 ] 64 minutos[. Ann Emerg Med, 2000 ]

– 85min[Pediatrics, 2006. 118(4): p. e1078-86 ]5)    Uso de analgésicos previamente pode retardar a recuperação

[Pediatr Emerg Care, 2006. 22(2): p. 100-3 ]e.     Ketamine IM a 4 -5 mg/kg[Acad Emerg Med, 1999. 6(1): p. 21-6 ]

1)    Início da sedação em 5 minutos2)    De 431 pacientes no PS[Acad Emerg Med, 1999 ],  desalinhamento das VAS

(n = 7),laringoespasmo (n = 4) apnéia (n = 2), e depressão respiratória(n = 1)3)    Emergência 17.2%4)    Tempo para recuperação 118 minutos

Potential of ketamine and midazolam, individually or in combination, to induce apoptotic neurodegeneration in the infant mouse brainBr J Pharmacol. 2005 September; 146(2): 189–197

• A análise quantitativa da caspase-3demonstrou que a combinação entremidazolam e ketamina causou mais apoptose neuronal que as drogas isoladamente

• Em (a) no caudado-putamen, a combinação ketamina-midazolamproduziu uma densidade de C3A de 35,7e em (b) no córtex, a combinaçãoproduziu uma densidade de 16 mm²

Coloração prata de De Olmos 7 horas após a infusão de salina ou ketamina 40 mg/kgApós 7 horas da infusão, os neurônios que estão mortos ou morrendo estão impregnados pela prata, e revelam uma aparência condensada e fragmentada

Doppler ultrasound assessment of the effects of ketamine on neonatal cerebral circulation

• “ketamina mantém a estabilidade hemodinâmica com mínimos efeitos sobre o fluxo sanguíneo cerebral em neonatos em ventilação mecânica”

The effects of a single dose of 5 mg.kg-1 of ketamine administered intravenously to 10 critically ill preterm infants prior to epicutaneo-caval catheterization were analyzed using pulsed-wave Doppler ultrasound. The infants weighed between 670 and 1,885 g and their gestational ages ranged from 26 to 33 weeks. Arterial pressure (MAP), cardiac output (CO), transcutaneous oxygen pressure (TcPO2), transcutaneous carbon dioxide pressure (TcPCO2), end-diastolic velocity (EDV), peak systolic velocity (PSV), mean arterial velocity (MAV) of the cerebral anterior artery as well as Pourcelot's resistance index (PRI) were measured before and after injection of the drug. We observed a significant decrease in arterial pressure at 2 min after injection while heart rate and CO did not vary significantly. TcPO2 and TcPCO2, also remained unchanged throughout the period of measurement. EDV, PSV, and MAV did not vary significantly nor did PRI. As this drug provides major comfort to the baby during painful procedures and considerably facilitates difficult thin vessel catheterization, we believe that it may be used in such conditions.

Dev Pharmacol Ther. 1993;20 :9 –13

Anand KJS, Johnston CC, Oberlander T, Taddio A, Tutag-Lehr V, Walco GA. Analgesia and local anesthesia during invasive procedures in the neonate. Clin Ther. 2005;27 :844 –876

Berde CB, Jaksic T, Lynn AM, Maxwell LG, Soriano SG, Tibboel D. Anesthesia and analgesia during and after surgery in neonates. Clin Ther. 2005;27 :900 –92

Propofol

• Anestésico (hipnótico) intravenoso• Antiemético• Amnésia• Relaxamento muscular• Não tem efeito analgésico

Pacientes Ambulatoriais

Pacientes Hospitalizados

p

Indução (mg/kg)

2 ± 0,8 2 ± 0,8 0,74

Total (mg/kg) 6,6 ± 2,3 7,9 ± 2,4 0,13

Doses de Propofol

Hertzog et al, Pediatrics 2000

Fase Tempo em Minutos

Tempo de Indução 1,5 ± 0,7

Tempo de Procedimento 14,3 ± 11,3

Tempo de Recuperação 23,4 ± 11,5

Duração das Diferentes Fases dos Procedimentos

Efeito Adverso Ocorrência %

Hipotensão 64

Dessaturação 4

Obstrução das VAS 12

Apnéia 2

Mioclônus 2

Dor à infusão 6

Ocorrência de Efeitos Adversos com a Infusão de Propofol

That´s all, Folks!

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo

R. Margotto: Consultem:

Comparação da Sedação entre Propofol e Pentobarbital/Midazolam/Fentanil para Ressonância Nuclear

Magnética craniana em criançasAutor(es): Penshad J et al. Apresentação:Mariana Aires Vieira,

Mariana Ribeiro de Siqueira, Marina Barichello Cerqueira, Paulo R. Margotto

Comparação do uso do Propofol com Morfina/ Atropina e Succinilcolina como agentes indutores para entubação

endotraqueal neonatal: ensaio randomizado e controladoAutor(es): Satish Ghanta et al. Apresentação:Lauro Francisco Felix

Junior

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica (uso do propofol como premedicação na intubação

endotraqueal neonatal não emergencial)Autor(es): Paulo R. Margotto

Apresentação: Cássio R. Borges, Flávia G. de Campos

Dor neonatal Humanização UTI

Tese de Mestrado (Universidade de Brasília): A interferência do acompanhante no estresse de crianças internadas em Unidade de

Terapia Intensiva PediátricaAutor(es): Mércia Maria Fernandes de Lima Lira

DOR NEONATALAutor(es): Paulo R. Margotto/Débora Nunes