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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE PSICOLOGIA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA

MESTRADO EM COGNIO HUMANA

AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA

PERSONALIDADE BORDERLINE

VINCIUS GUIMARES DORNELLES

Prof. Dr. Christian Haag Kristensen

Orientador

Porto Alegre

2009

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VINCIUS GUIMARES DORNELLES

AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA

PERSONALIDADE BORDERLINE

Dissertao apresentada como requisito para obteno do grau de Mestre em Cognio Humana pelo Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.

Orientador: Prof. Dr. Christian Haag Kristensen

Porto Alegre

2009

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Dados Internacionais de

Catalogao na Publicao (CIP)

D713a Dornelles, Vincius Guimares

Avaliao neuropsicolgica em indivduos com Transtorno da Personalidade Borderline / Vincius Guimares Dornelles. Porto Alegre, 2009.

90 f.

Diss. (Mestrado) Faculdade Psicologia, Ps-Graduao em Psicologia Clnica, PUCRS.

Orientador: Prof. Dr. Christian Haag Kristensen.

1. Transtorno da Personalidade Borderline.

Bibliotecrio Responsvel

Ginamara Lima Jacques Pinto

CRB 10/1204

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VINCIUS GUIMARES DORNELLES

AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA

PERSONALIDADE BORDERLINE

Dissertao apresentada como requisito para obteno do grau de Mestre em pelo Programa de Ps-Graduao de Psicologia da Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.

Aprovada em _____ de ____________________ de _______

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. Christian Haag Kristensen (Presidente)

_____________________________________________________

Profa. Dra. Margareth da Silva Oliveira (PUCRS)

_____________________________________________________

Prof. Dr. Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima (PUCRS)

_____________________________________________________

5

Agradecimentos

Quero agradecer em primeiro lugar a Deus por tudo que Ele tem feito por mim nos

ltimos anos, protegendo-me e inspirando-me a seguir o caminho correto.

Agradecer, tambm, minha noiva Cristina Beatriz Wrdig Sayago, pelo carinho,

ateno, amor e companheirismo que ela sempre tem me disponibilizado nos ltimos anos.

Gostaria de agradecer minha famlia que tem convivido com a minha ausncia em

funo da sobrecarga de trabalho. Agradeo pela compreenso e pelo apoio que me so dados.

Agradeo muito Dra. Margareth Oliveira, sem a qual, essa pesquisa no teria

acontecido. Pelo exemplo e modelo de profissional, assim como pelo constante apoio e pela

motivao que sempre me so dados.

Ao Ms. Renato Maiato Caminha, agradeo, pois tambm teve um papel decisivo quanto

possibilidade de execuo desse estudo. Mas tambm quero agradec-lo pelo exemplo e

modelo de profissional e por estar constantemente me apoiando em minha carreira.

Estendo este agradecimento Clnica So Jos, em especial psicloga Ana Cristina,

que prontamente me recebeu e aceitou que eu fizesse esta pesquisa naquela instituio.

Agradeo ao INFAPA que se disps a colaborar prontamente com esse estudo. Em

especial, ao Luis Carlos Prado e Adriana Zanonatto pelo constante interesse e apoio.

Quero agradecer ao meu orientador Christian Haag Kristensen por esses dois anos de

orientao e acompanhamento.

Estendo o agradecimento s colegas Fernanda Busnello e Gabriela Sbardelotto pelo

companheirismo. E aos auxiliares do grupo: Marcelo Montagner Rigoli, Beatriz de Oliveira

Meneguelo Lobo, Alice Reuwsaat Justo, Jlio Rodrigues Pachalski, Letcia Leite, Luiziana

Souto Schaefer, por todo o apoio.

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RESUMO As alteraes neuropsicolgicas no Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) so demonstradas na literatura e relacionadas a disfunes neurobiolgicas. Entretanto, os resultados dos estudos no so coerentes entre si, e poucos estudos realizaram um levantamento global das funes neuropsicolgicas dos indivduos com TPB. Portanto, torna-se necessria a investigao neuropsicolgica no TPB. Esta dissertao est composta por dois estudos, apresentados em formato de artigos. O artigo terico teve por objetivo realizar uma reviso da literatura sobre aspectos neurobiolgicos e neuropsicolgicos associados ao TPB, discutindo criticamente os principais achados empricos e limitaes metodolgicas. J o artigo emprico investigou, atravs de uma bateria neuropsicolgica flexvel e avaliao clnica, diferentes funes cognitivas em uma amostra de 21 participantes com TPB. Alm disso, utilizou-se de uma tarefa de Stroop Emocional para verificar um possvel vis atencional para palavras de valncia emocional negativa de relao semntica com abandono e rejeio. Os resultados evidenciaram sintomas clinicamente significativos de impulsividade, ansiedade, estresse ps-traumtico e experincias traumticas infantis nos indivduos com TPB. Os resultados da avaliao neuropsicolgica demonstraram marcado prejuzo em funes executivas. A partir dos resultados so discutidas interpretaes tericas.

Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline; Neuropsicologia; Funes

Executivas. rea de Conhecimento: Psicologia Cognitiva (7.07.06.00-0)

ABSTRACT

The neuropsychological alterations in Borderline Personality Disorder (BPD) are shown in the literature and related to neurobiological dysfunctions. However, the results of the studies are not coherent among themselves and few studies performed a throughout assessment of the cognitive functions of BPD individuals. Therefore, it becomes necessary to carry on the neuropsychological investigation of BPD. This dissertation is comprised of two studies, presented as papers. The theoretical paper aimed to conduct a literature review of the neuropsychological and neurobiological aspects related to BPD, critically reviewing the main empirical findings as well as methodological limitations. In the empirical paper, a flexible neuropsychological battery and clinical assessment instruments were employed to investigate cognitive functions in a sample of 21 participants with BPD. In addition, it was used an emotional Stroop task to verify a possible attention bias toward words of negative emotional valence in a semantic relation to abandonment and rejection. The findings showed clinically relevant symptoms of impulsivity, anxiety, posttraumatic stress, and childhood traumatic experiences among BPD individuals. The outcomes of the neuropsychological assessment pointed to a marked impairment in executive functions. Based on the results, theoretical interpretations are discussed.

Keywords: Borderline Personality Disorder; Neuropsychology; Executive Functions. Knowledge area: Cognitive Psychology 7.07.06.00-0

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SUMRIO

INTRODUO. 9

Referncias.................................................................................................................... 11

CAPTULO I: Neuropsicologia e Neurobiologia do Transtorno da Personalidade

Borderline: Uma reviso de literatura...................................................................................

14

Resumo........................................................................................................................... 14

Abstract........................................................................................................................... 14

Introduo....................................................................................................................... 15

Consideraes Finais...................................................................................................... 30

Referncias..................................................................................................................... 32

CAPTULO II: Avaliao Neuropsicolgica em Indivduos com Transtorno da

Personalidade Borderline.........................................................................................................

38

Resumo........................................................................................................................... 38

Abstract........................................................................................................................... 38

Introduo....................................................................................................................... 39

Mtodo............................................................................................................................ 43

Resultados....................................................................................................................... 48

Discusso dos Resultados............................................................................................... 67

Consideraes Finais...................................................................................................... 78

Referncias..................................................................................................................... 81

CONSIDERAES FINAIS.................................................................................................. 87

Referncias..................................................................................................................... 89

ANEXOS................................................................................................................................. 90

Anexo A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................... 91

8

Anexo B: Aprovao do Comit de tica da PUCRS.................................................... 92

Anexo C: Ficha Scio-Demogrfica.............................................................................. 93

Anexo D: Glossrio de Siglas......................................................................................... 96

9

INTRODUO

O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) marcado por um padro instvel

com relao aos afetos, aos relacionamentos interpessoais e autoimagem. Trata-se do

transtorno da personalidade mais prevalente (American Psychiatric Association, 2002).

Esse transtorno tido por muitos autores como sendo uma disfuno global da

regulao emocional e do controle dos impulsos (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus,

2004). Tais caractersticas parecem possuir relao com alteraes neurobiolgicas e

neuropsicolgicas especficas dentre as quais se destacam as alteraes em funes

executivas (Dinn, Harris, Aycicegi, Greene, Kirkley & Reilly, 2004; Irle, Lange, & Sachsse,

2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch,

Saykin, & Flashman, 2004; Ruocco, 2005).

A presente dissertao est organizada em dois captulos, formatados como artigos a

serem submetidos, posteriormente, para publicao em peridicos cientficos. O Captulo 1,

intitulado Neuropsicologia e Neurobiologia do Transtorno da Personalidade Borderline: uma

reviso de literatura, procurou investigar possveis alteraes neurobiolgicas e

neuropsicolgicas em pacientes com TPB, apontando para as relaes entre elas. Dessa forma,

observa-se principalmente um comprometimento das funes executivas, da ateno, da

memria visual e verbal e do processamento visoespacial em pacientes com TPB no que tange

aos achados neuropsicolgicos (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005; LeGris & Reekum, 2006;

Lenzenweger et al., 2004; Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005). J em relao aos aspectos

neurobiolgicos foi possvel encontrar alteraes na amgdala, no hipocampo, na poro

dorsolateral e orbitofrontal do crtex pr-frontal, no crtex cingulado anterior, no giro

fusiforme dentre outras estruturas neurais, demonstrando claramente o dficit do circuito

10

fronto-lmbico desses pacientes (Herpetz, Dietrich, Wenning, Krings, Erberich & Willmes,

2001; Brendel, Stern & Silbersweig, 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang & Siever, 2007; Lieb

et al., 2004; Donegan, Sanislow, Blumberg, Fulbright, Lacadie & Skudlarski, 2003).

J em relao interao entre as funes neurobiolgicas e neuropsicolgicas descritas

nesse artigo podemos ver: poro dorsolateral do crtex pr-frontal associado a disfunes na

memria de trabalho, nas funes executivas e no planejamento de comportamentos orientados

a um objetivo no TPB; amgdala correlacionada com os dficits no TPB no processamento

emocional; poro orbitofrontal do crtex pr-frontal associado a alteraes da capacidade de

controle inibitrio no TPB; hipocampo relacionado a dficits mnemnicos no TPB; crtex

cingulado anterior relacionado aos dficits de modulao atencional, de monitoramento de

conflitos e na seleo de respostas em contextos emocionais no TPB, entre outras (Brendel et

al., 2005).

Neste primeiro captulo, foram destacadas discrepncias metodolgicas entre as

abordagens neuropsicolgicas e neurobiolgicas no estudo do TPB. Particularmente, os estudos

neuropsicolgicos costumam ser mais cuidadosos no controle de variveis intervenientes,

como a presena de abuso de substncias e de Transtorno Depressivo Maior. Ao final deste

captulo, so sugeridos procedimentos metodolgicos para aprimorar futuros estudos na rea.

O Captulo 2, constitudo por um artigo emprico denominado Avaliao

Neuropsicolgica em Indivduos com Transtorno da Personalidade Borderline, teve por

objetivo realizar um levantamento neuropsicolgico de uma amostra de 21 participantes com

TPB, realizando correlaes com as variveis clnicas de interesse para esse estudo. Ainda,

procurou verificar, atravs da tarefa de Stroop Emocional (MSP), a possvel existncia de um

vis atencional para palavras de valncia emocional negativa com relao semntica ao

11

construto terico de abandono e rejeio quando comparadas a palavras de valncia emocional

neutra e negativa que no denotem o construto terico de abandono e rejeio.

Os resultados demonstraram alteraes dos participantes em funes cognitivas como

rastreio visual complexo e velocidade motora, mas sobretudo alteraes nas funes executivas

e seus subcomponentes: capacidade inibitria, alternncia cognitiva, formao conceitual,

fluncia verbal, flexibilidade mental, programao motora e tendncia distrao.

Adicionalmente, foram verificadas correlaes entre essas alteraes e as variveis clnicas de

interesse para este estudo. Esses resultados encontram amparo na literatura em geral sobre o

tema (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004;

Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005). No entanto, no foi possvel verificar um vis atencional

para palavras de abandono e rejeio entre os participantes deste estudo.

Nas Consideraes Finais, os principais resultados so analisados a partir de suas

contribuies cientficas e repercusses clnicas. Ainda, as limitaes metodolgicas deste

trabalho so exploradas, incluindo sugestes para futuros estudos na rea.

Referncias

Brendel G.R., Stern, E., & Silbersweig, D.A. (2005). Defining the neurocircuitry of borderline

personality disorder: Functional neuroimaging approaches. Development and

Psychopathology, 17, 1197-1206.

12

Dinn, W. M., Harris C. L., Aycicegi, A., Greene, P. B., Kirkley, S. M., & Reilly, C. (2004).

Neurocognitive Function in Borderline Personality Disorder. Progress In Neuro-

Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 28, 329-341.

Donegan, N.H., Sanislow, C.A., Blumberg, H.P., Fulbright, R.K., Lacadie, C., Skudlarski, P.,

et al. (2003). Amygdala hyperreactive in borderline personality disorder: implicati0ons

for emotional dysregulation. Biological Psychiatry, 54: 1284-1293.

Herpetz, S.C., Dietrich, T.M., Wenning, B., Krings, T., Erberich, S.G., Willmes, K., et al.

(2001). Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder:

a functional MRI study. Biological Psychiatry, 50: 292-298.

Irle, E., Lange, C. & Sachsse, U. (2005). Reduced size abnormal asymmetry of parietal cortex

in women with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 57, 173-82.

LeGris, J., & Reekum, R. (2006). The Neuropsychological Correlates of Borderline Personality

Disorder and Suicidal Behaviour. The Canadian Journal of Psychiatry, 51, 131-142.

Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Fertuck, E. A., & Kernberg, O. F. (2004). Executive

neurocognitive functioning and neurobehavioral systems indicators in borderline

personality disorder: A preliminary study. Journal of Personality Disorders, 18, 421-

438.

Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M. & Bohus, M. (2004). Borderline

Personality Disorder. Lancet, 364, 453-461.

Minzenberg, M.J., Fan, J., New, A.S., Tang, C.Y. & Siever, L.J. (2007). Fronto-limbic

dysfunction in response to facial emotion in borderline personality disorder: na event-

related fMRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 155, 231-243.

13

Monarch, E. S., Saykin, A. J., & Flashman, L. A. (2004). Neuropsychological impairment in

borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 27, 67-82.

Ruocco, A. C. (2005). The neuropsychology of borderline personality disorder: A meta-

analysis and review. Psychiatry Research, 137, 191-202.

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CAPTULO I

NEUROPSICOLOGIA E NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO DA

PERSONALIDADE BORDERLINE: UMA REVISO DE LITERATURA

Resumo

Este estudo se prope a fazer uma reviso de literatura sobre a neurobiologia e a neuropsicologia do Transtorno da Personalidade Borderline, bem como propor uma relao entre essas. Para atingir esse objetivo, foram consultadas as seguintes bases de dados: PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid e Ebsco. Os dados encontrados sugerem importante desregulao do processamento emocional e controle inibitrio dos impulsos, sintomas centrais do Transtorno da Personalidade Borderline. Tais sintomas encontram-se fortemente associados s alteraes neurobiolgicas e neuropsicolgicas desse transtorno.

Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline; Neurobiologia; Neuropsicologia.

Abstract

This research proposes a review of the literature about the neurobiology and neuropsychology of the Borderline Personality Disorder and suggests some relations between them. To achieve this goal, the following databases were searched: PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid, and Ebsco. The information found suggests an important impairment of emotional processing and inhibitory impulse-control, which are central symptoms of the Borderline Personality Disorder. These symptoms are strongly related to the neurobiological and neuropsychological alterations of this disorder.

Keywords: Borderline Personality Disorder; Neurobiology; Neuropsychology.

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Introduo

Um transtorno da personalidade um padro persistente, estvel, generalizado e

inflexvel no modo de sentir, pensar e se comportar, que desvia acentuadamente das

expectativas da cultura na qual o indivduo est inserido (American Psychiatric Association,

2002). Os transtornos da personalidade tm como caractersticas centrais alteraes

significativas em, pelo menos, duas reas dentre quatro em potencial. Sendo essas: (1)

cognio, (2) afetividade, (3) funcionamento interpessoal e (4) controle dos impulsos. Esse

conjunto de manifestaes clnicas provoca um grau significativo de sofrimento ou prejuzo

funcional na vida do indivduo.

O diagnstico de transtorno da personalidade, geralmente, estabelecido durante a

adolescncia ou o incio da idade adulta. Isso ocorre devido a essa categoria diagnstica

necessitar de, pelo menos, dois anos de sintomas contnuos e devido ao padro estvel e

generalizado do funcionamento desses transtornos (American Psychiatric Association, 2002).

Entretanto, alguns autores (Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2003) sugerem que esses padres

podem ser identificados desde a infncia desses indivduos, sendo, inclusive, possvel realizar o

diagnstico dos transtornos da personalidade na infncia no entanto esse diagnstico

desaconselhado pelas diretrizes diagnsticas do DSM-IV-TR (Kernberg et al., 2003).

O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) caracterizado por um padro

comportamental de grande instabilidade tanto nos relacionamentos, quanto nos afetos e na

autoimagem, consequncia de uma deficincia na regulao das emoes e no controle do

impulso (American Psychiatric Association, 2002). Indivduos com essa desordem costumam

apresentar comportamentos agressivos e impulsivos, alm de atitudes autodestrutivas,

incluindo tentativas de suicdio, sendo que em torno de 10% dos portadores de TPB consumam

16

o suicdio (Solof, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005). A instabilidade presente nesse quadro

frequentemente desorganiza a vida familiar, profissional e o prprio senso de identidade do

sujeito.

O TPB caracterizado no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) da

seguinte forma: realizao de grandes esforos no sentido de evitar um abandono real ou

imaginrio (critrio 1); padres de relacionamento instveis e intensos (critrio 2); distrbio da

identidade caracterizado pelo sentimento de self acentuado e persistentemente instvel (critrio

3); impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais para si prprio, como

por exemplo: gastos financeiros, sexo, abuso de substncias, direo imprudente, comer

compulsivo (critrio 4); comportamentos, gestos ou ameaas suicidas, ou comportamento

automutilante (critrio 5); instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor

(critrio 6); sentimento crnico de vazio (critrio 7); expresso frequente de raiva intensa e

inadequada ou dificuldade de controlar a raiva (critrio 8); ideao paranoide ou sintomas

dissociativos transitrios durante perodos de estresse (critrio 9).

Muitos fatores tm sido considerados na origem desse transtorno. Dentre os mais

citados na literatura esto presentes: predisposio gentica, desenvolvimento neurobiolgico,

condies ambientais de desenvolvimento infantil, dentre outras (Brendel, Stern &

Silbersweig, 2005; Holden, Pakula & Mooney, 1997; Judd, 2005; Prado-Lima, Kristensen, &

Bacaltchuck 2006; Putnam & Silk, 2005; Schmahl, Elzinga, Ebner, simms, Sanislow &

Vermetten, 2004; Siever, Torgensen, Gunderson, Livesley & Kendler, 2002; Skodol,

Gunderson, et al., 2002; Skodol, Siever, et al., 2002). Mas podemos citar, especialmente, a

presena de experincias de abuso e negligncia na infncia (Bradley, Jenei & Westen, 2005).

As experincias traumticas infantis com relao a abusos sexuais tm se demonstrado como

um dos fatores preditores de TPB (Bradley et al., 2005). O abuso sexual como fator preditor de

TPB to dramtico que a prevalncia estimada de ocorrncia de histrico dessa experincia

17

traumtica no decorrer da infncia - em indivduos com TPB gira em torno dos 75%

(Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005).

Essa comum associao entre experincias de abusos e negligncias durante a infncia

em indivduos com TPB demonstra a importncia da avaliao da possvel associao do

diagnstico de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) ao de TPB (Zlotnik, Franklin &

Zimmerman, 2002). Tal comorbidade tem sido amplamente demonstrada em diferentes estudos

sobre o tema (Zlotnik et al., 2002). Essas pesquisas tm demonstrado que a presena de histria

de maus-tratos infantis um fator de risco para o desenvolvimento de TPB (Rogosch &

Cicchetti, 2005).

Esse transtorno da personalidade atinge cerca de 2% da populao em geral, cerca de

10% dos indivduos atendidos em clnicas ambulatoriais de sade mental e em mdia 20% dos

pacientes psiquitricos internados (American Psychiatric Association, 2002). A prevalncia do

TPB situa-se entre 30 e 60% dos indivduos com transtornos da personalidade, sendo que a

maioria das pessoas com TPB so mulheres.

Indivduos com TPB costumam apresentar mudanas comportamentais repentinas e

intensas, com episdios de raiva, depresso e ansiedade, que podem vir acompanhados de

abuso de lcool, drogas, ou mesmo por comportamentos autodestrutivos (presentes em 75%

dos pacientes) expressos na forma de mutilaes e tentativas de suicdio (Soloff et al., 2005).

Apresentam, tambm, frequentemente relacionamentos instveis que podem passar de uma

idealizao para uma desvalorizao imediata; so muito sensveis rejeio e apresentam um

temor muito grande frente possibilidade de abandono.

Com o objetivo de explorar caractersticas neurobiolgicas e neuropsicolgicas

associadas ao TPB, procedeu-se a uma reviso da literatura da seguinte forma: foram

consultados, como bases de dados, PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid e Ebsco,

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com os descritores Borderline Personality Disorder, neuropsychology, neurobiology, biology

of Borderline Personality Disorder, functional magnetic ressonance, magnetic resonance,

positron emission tomography, photon emission computed tomography, tomography,

neurocognitive, cognitive function. A partir dessa busca, foram selecionados vinte artigos para

o estudo. A seleo desses artigos ocorreu conforme o nmero de citaes que o artigo tivesse.

Neurobiologia do Transtorno de Personalidade Borderline

O TPB uma condio clnica de etiologia multifatorial, no qual se evidenciam tanto

fatores ambientais, como as experincias de abfuso e negligncia na infncia, quanto fatores

orgnicos. Dentre os fatores orgnicos, trabalho apresentar brevemente questes genticas, se

atendo mais aos achados neurobiolgicos (Siever et al., 2002; Skodol, Gunderson, et al., 2002;

Skodol, Siever, et al., 2002).

Quanto aos aspectos genticos, observa-se em alguns estudos que a concordncia do

diagnstico de TPB, em gmeos monozigticos, varia em torno de 30% (Fruzzetti et al., 2005).

Em uma pesquisa feita na Noruega para avaliar a concordncia do diagnstico de TPB em

gmeos, avaliaram-se 221 pares de gmeos, sendo 92 monozigticos e 129 dizigticos. Os

resultados desse estudo encontraram concordncia no diagnstico de TPB em 35% dos gmeos

monozigticos e de 7% dos gmeos dizigticos (Torgensen, 2000), evidenciando que parece

existir uma grande associao de fatores genticos com o TPB.

Acredita-se que o TPB decorra de uma variada combinao que inclui predisposio

gentica, vulnerabilidade ao estresse ambiental, experincias infantis de negligncia e/ou

abuso, alm de outros eventos estressores que poderiam contribuir ao desencadeamento desse

transtorno nos adultos jovens (Skodol, Siever, et al., 2002). A compreenso sobre a

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neurobiologia do TPB decorre de fontes variadas de evidncia. Por exemplo, estudos de

neuroimagem revisados por Schmahl e Bremner (2006) sugerem alteraes estruturais e

funcionais em diferentes regies enceflicas nos indivduos afetados por esse transtorno.

As alteraes neurobiolgicas, como um fator componente do TPB, j vm sendo

estudadas h alguns anos como, por exemplo, na hiptese do modelo biopsicossocial

jacksoniano, no qual se sugere que as experincias traumticas na infncia interferem no

processo de maturao das conexes cerebrais, em especial a do crtex frontal, gerando dessa

forma os sintomas caractersticos do TPB (Meares, Stevenson & Gordon, 1999). Ou seja,

segundo esse modelo essa interferncia ambiental precoce acarretaria em um desenvolvimento

deficitrio das conexes cerebrais dos sujeitos portadores de TPB.

O circuito lmbico-frontal parece ter uma grande relao com o quadro de TPB. A

alterao, uma hipofuno desse circuito, est relacionada com a desregulao do

processamento emocional, caracterstica tida como central de indivduos portadores de TPB.

Essa alterao poderia estar relacionada com outras sintomatologias do transtorno, tais como o

comportamento impulsivo, no entanto, sua maior influncia sobre o processamento

emocional (Schmahl & Bremner, 2006; Brendel et al., 2005).

Alteraes no encfalo de indivduos com TPB vm sendo documentadas por diferentes

estudos de neuroimagem funcional. As principais regies documentadas foram: amgdala,

hipocampo, crtex cingulado anterior, crtex orbitofrontal, poro ventrolateral do crtex pr-

frontal e giro fusiforme, regies centrais do circuito lmbico-frontal responsveis pelo

processamento emocional e pelo controle inibitrio (Herpetz, Dietrich, Wenning, Krings,

Erberich & Willmes, 2001; Brendel et al., 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang & Siever, 2007;

Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004; Donegan, Sanislow, Blumberg, Fulbright,

Lacadie & Akudlarski, 2003).

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Dessa forma, estudos tambm observaram uma hiperatividade da amgdala frente a

estmulos emocionais (Donegan et al., 2003; Herpetz et al., 2001; Minzenberg et al., 2007).

Essa alterao significativamente superior no hemisfrio esquerdo quando o indivduo com

TPB possui comorbidade com TEPT (Donegan et al., 2003). Essas alteraes na amgdala

explicariam a hiperatividade de indivduos com TPB frente a estmulos emocionais. Assim

sendo, nota-se que no TPB existe uma disfuno na modulao afetiva, na vigilncia atencional

para estmulos de valncia emocional negativa e ainda uma dificuldade no processo de

habituao, funes relacionadas amgdala (Herpetz et al., 2001; Minzenberg et al., 2007;

Donegan et al., 2003). Portanto, indivduos com TPB teriam reaes intensas de raiva, de

forma inadequada, frente a estmulos sociais negativos (reais ou imaginrios), pela ativao

anormalmente intensa da amgdala.

O crtex orbitofrontal est relacionado com o controle dos impulsos e com o

comportamento antissocial. A priori, uma disfuno somente nessa rea no explicaria o

conjunto de sintomas que compe o quadro Borderline. Tendo em vista que leses nessa rea

parecem estar ligadas a comportamentos antissociais e, dessa forma, com o dficit de ativao

afetiva, condio que no se encontra no TPB (Dinn, Harris, Aycicegi, Greene, Kirkley &

Reilly, 2004). Entretanto, estudos demonstram evidncias de alteraes no crtex orbitofrontal

em indivduos com TPB frente a estmulos de expresses faciais emocionais (Minzenberg et

al., 2007; Donegan et al., 2003). Essa alterao do crtex orbitofrontal estaria associada

agressividade, instabilidade afetiva e impulsividade. As alteraes nesta regio explicariam,

ainda, as reaes emocionalmente intensas e desproporcionais de sujeitos com TPB em

situaes emocionais que teriam um baixo, ou nenhum, ndice de valncia emocional. Essa

explicao se d porque as alteraes de crtex orbitofrontal levariam a gatilhos de memrias

implcitas de situaes sociais emocionalmente aversivas, o que levaria os indivduos com TPB

a esse padro comportamental (Brendel et al., 2005).

21

Em estudos de neuroimagem estruturais, foram encontradas alteraes significativas no

volume da amgdala, do hipocampo, da poro esquerda do crtex orbitofrontal, das partes

direita e esquerda da poro dorsolateral do crtex pr-frontal e da poro direita do crtex

cingulado anterior, significativamente diminudos em indivduos com TPB, corroborando a

noo de uma disfuno lmbico-temporal-frontal no TPB (Schmahl & Bremner, 2006;

Driessen, Herrmann, Stahl, Zwaan, Meier & Hill, 2000). Em especial as alteraes no volume

da amgdala e do hipocampo parecem estar associadas com a vivncia de experincias

traumticas (Driessen et al., 2000).

Outro estudo investigou sujeitos com TPB e TEPT, em comorbidade, e controles

normais com o teste de supresso de dexametasona (DST), para investigar os nveis de cortisol

e assim avaliar se h diferenas significativas no funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-

adrenal nesses sujeitos. Os resultados demonstraram que s houve diferena estatisticamente

significativa nos sujeitos portadores de TEPT e TPB, corroborando a hiptese de que as

alteraes nessas estruturas so, provavelmente, mais relacionadas ao TEPT do que ao TPB

(Lange, Wulff, Berea, Beblo, Saavedra & Mesembach, 2005).

Um estudo utilizando ressonncia magntica funcional (fMRI) investigou doze

mulheres com TPB, sendo seis com TEPT (condio experimental) e seis sem TEPT (condio

controle), uma semana aps a aplicao de uma entrevista semiestruturada onde se avaliou uma

lista de 12 palavras-chave divididas em dois grupos, o grupo de palavras-chave relacionado a

experincias traumticas e o outro a experincias no-traumticas. Essas palavras-chave, tanto

as relacionadas a experincias traumticas, quanto as no relacionadas, foram apresentadas aos

sujeitos durante o exame de fMRI. Os resultados demonstraram que as mulheres que tinham

tanto TPB quanto TEPT possuam maiores ativaes nas regies do crtex orbitofrontal, na

poro anterior do lobo temporal e nas reas occipitais, a partir do procedimento de subtrao,

em que se pegam as imagens relativas condio experimental e se subtraem as imagens da

22

condio controle, para que, dessa forma, verifiquem-se as ativaes corticais da condio

experimental. J os sujeitos portadores somente de TPB tiveram maiores ativaes nas regies

do crtex orbitofrontal e na rea de Broca. Esses achados demonstram que, dependendo da

presena ou da ausncia de comorbidade entre TPB e TEPT, teremos duas redes neurais

diferentes envolvidas na memria traumtica de pacientes com TPB (Driessen, Beblo, Mertens,

Piefke, Rullkoetter & Silva-Saavedra, 2004).

Outra hiptese biolgica para o comportamento agressivo e impulsivo no TPB seria um

possvel dficit do sistema serotoninrgico (5-HT). Essa hiptese baseia-se em uma concepo

desenvolvimental. De acordo com essa concepo, as experincias estressoras vivenciadas na

infncia alterariam o desenvolvimento normal do sistema serotoninrgico, desregulando-o e

fazendo com que esse indivduo tenha respostas comportamentais mais agressivas e impulsivas

(Gollan, Lee & Coccaro, 2005).

Uma pesquisa avaliou trinta mulheres com TPB, sendo que sete possuam, tambm,

Amnsia Dissociativa (AD), quatro Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), com histrico

intenso de abuso sexual e fsico e 25 participantes controles usando o exame de ressonncia

magntica estrutural (MRI). Os resultados desse estudo indicaram diferenas significativas no

crtex parietal superior (reduo de 9% em relao aos controles), o que est relacionado com

os sintomas dissociativos transitrios comuns no TPB. Da mesma forma, o estudo encontrou

um aumento significativo do crtex parietal inferior em indivduo com TPB com comorbidade

com AD ou TDI (13% de aumento do volume em relao aos controles) e, tambm, em

indivduos com TPB (11% de aumento de volume em relao aos controles). Esse aumento

estaria relacionado com os sintomas dissociativos e com os sintomas psicticos transitrios

comuns no TPB. Outro resultado desse estudo foi que o volume do hipocampo no TPB estava

significativamente diminudo quando comparado aos controles (reduo de 17% do volume), o

que pode estar associado aos elementos traumticos nos quais os participantes do estudo se

23

envolveram durante a infncia (Irle, Lange, Weninger & Sachsse, 2007). Encontrou-se,

tambm, uma forte assimetria cortical na poro esquerda do crtex parietal. Essa assimetria

est especialmente relacionada aos sujeitos com TPB que possuem sintomas psicticos e traos

de personalidade esquizide. Os resultados obtidos demonstram que a reduo volumtrica no

hemisfrio direito do crtex parietal reflete uma caracterstica neurodesenvolvimental do TPB,

sendo essa um dficit no desenvolvimento do hemisfrio direito do crtex (Irle et al., 2007).

Um breve resumo das principais alteraes neurobiolgicas no TPB est colocado na

Tabela 1.

Tabela 1

Resumo das principais alteraes neurobiolgicas do TPB (Brendel et al., 2005).

Estruturas encenflicas Funes neuropsicolgicas afetadas

1) Poro dorsolateral do crtex pr-

frontal

Associada a disfunes na memria de

trabalho, nas funes executivas e no

planejamento de comportamentos guiados

para um objetivo no TPB

2) Gnglios da base e tlamo Relacionados a dficits no TPB na

iniciao, na automatizao e no controle

do comportamento

3) Amgdala Correlacionada com os dficits no TPB no

processamento emocional, em especial, no

condicionamento de medo e na

responsividade emocional

24

4) Crtex orbitofrontal Associado s disfunes no

comportamento socioemocional no TPB

5) Hipocampo Relacionado a dficits na avaliao do

contexto emocional das memrias no TPB

6) Poro dorsomedial do crtex pr-

frontal

Correlacionada com a disfuno na

representao dos estados internos e do

self de indivduos com TPB

7) Poro rostral e dorsal do crtex

cingulado anterior

Relacionada aos dficits de modulao

atencional, de monitoramento de conflitos

e na seleo de respostas em contextos

emocionais

Por fim, esses dados de estudos neurobiolgicos demonstram uma alterao

significativa em centros de processamento emocional e de controle inibitrio. Tais resultados

levaram Lieb e colaboradores (2004) a desenvolverem um modelo neurocomportamental do

TPB. Esse modelo pressupe que os sintomas-chave do TPB seriam a desregulao emocional

e a impulsividade, ambas relacionadas ao circuito lmbico-temporal-frontal. Ento, os fatores

genticos, as experincias infantis aversivas ou sua associao levariam o indivduo a

desenvolver os sintomas de desregulao emocional, assim como os de impulsividade, os quais

reforariam as aprendizagens de experincias infantis aversivas. A desregulao emocional e a

impulsividade, por sua vez, acarretariam nos sintomas de comportamentos disfuncionais,

autodestrutivos, suicidas e aos dficits psicossociais. Dessa forma todos esses sintomas

reforariam a desregulao emocional e a impulsividade (sintomas tidos como chave no TPB

25

pelo modelo), assim como, as aprendizagens de experincias infantis aversivas, resultando em

um ciclo que se retroalimenta. Esse modelo embasado e encontra consistncia com os dados

obtidos por estudos de neuroimagem que demonstram que as alteraes centrais no TPB seriam

as do circuito lmbico-temporal-frontal, os quais estariam relacionados aos sintomas elencados

como principais para o modelo (Lieb et al., 2004).

Neuropsicologia do Transtorno de Personalidade Borderline

Diferentes modelos tericos foram propostos para explicar a etiologia e o

funcionamento do TPB, com destaque para as contribuies de Otto Kernberg e sua

formulao, ainda na dcada de 1960, de uma organizao de personalidade borderline um

estado limtrofe entre a organizao neurtica e a organizao psictica da personalidade.

Nessa perspectiva, trs processos intrapsquicos caracterizavam os pacientes borderline: (a)

identidade difusa, (b) defesas primitivas (por exemplo, dissociao, negao, projeo e

identificao projetiva) e (c) vulnerabilidade na testagem de realidade (Skodol, Siever, et al.,

2002).

No modelo cognitivo das psicopatologias, por outro lado, so enfatizados erros no

processo e no contedo do pensamento. Especificamente, no modelo cognitivo proposto por

Aaron Beck e colaboradores, o TPB se perpetua como decorrncia de: (a) contedos de

esquemas na forma de crenas; (b) hipervigilncia a sinais de perigo; e (c) pensamento

dicotmico avaliar o self e os outros em categorias extremas e opostas (Arntz, Appels &

Sieswerda, 2000; Arntz, Klokman & Sieswerda, 2005; Beck, Freeman & Davis, 2005). As

principais crenas centrais envolvidas no TPB seriam: o mundo perigoso e malevolente,

eu sou incapaz e vulnervel e eu sou inerentemente inaceitvel (Beck et al., 2005).

26

Uma perspectiva neuropsicolgica do transtorno comea a surgir ainda na dcada de

1980, no entanto apenas recentemente um quadro consistente emergiu dos estudos, como

consequncia de revises da literatura (LeGris & Reekum, 2006) e de estudos de meta-anlise

(Ruocco, 2005). A reviso da literatura na rea sugere que as alteraes neuropsicolgicas

consistentemente associadas ao TPB so observadas nas seguintes funes: (a) ateno e

vigilncia, (b) aprendizagem, memria visual e verbal, (c) processamento visoespacial e (d)

funes executivas. Sob o rtulo das funes executivas, esto includos os processos de

flexibilidade cognitiva, planejamento, inibio de respostas e tomada de deciso, todos eles

associados ao TPB (Dinn et al., 2004; Irle, Lange, & Sachsse, 2005; LeGris & Reekum, 2006;

Lenzenweger, Clarklin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch, Saykin, & Flashman, 2004;

Ruocco, 2005).

Dentre os principais dficits neuropsicolgicos em indivduos com TPB, podemos

destacar o controle inibitrio e a regulao emocional. Essas duas funes neuropsicolgicas

fazem parte do escopo que chamamos de funes executivas. Em uma reviso de 14 estudos

sobre controle inibitrio LeGris e Reekum (2006) concluram que, em 12 estudos, essa funo

se mostrou deficitria. Essa alterao parece estar intimamente ligada com a poro

dorsolateral do crtex pr-frontal, o que sustenta a hiptese do modelo neurocomportamental

do TPB (Lieb et al., 2004).

Outro estudo investigou o desempenho das funes executivas, como um todo, atravs

do Wisconsin Card Sorting Test em 24 sujeitos com TPB e em 68 sujeitos-controle. Os

resultados desse estudo indicaram que sujeitos com TPB possuem dficits considerveis nas

funes executivas. Em compensao no se encontraram diferenas significativas entre a

memria de trabalho espacial e a ateno tenaz (Lenzenweger et al., 2004).

27

Uma pesquisa avaliou 22 sujeitos com TPB e 25 sujeitos-controle, para averiguar se

havia diferenas significativas entre esses grupos, com relao percepo e memria de

trabalho. Para avaliar a percepo, utilizou-se o Backward Masking Paradigm (BMP). J para a

avaliao da memria de trabalho os autores valeram-se de uma bateria de testes chamada

Delayed Matching-to-Sample (DMS), que consiste em trs provas: (a) visual, (b) auditiva e (c)

visual e auditiva (Stevens, Burkhardt, Hautzinger, Schwarz & Unckel, 2004). Os resultados

dessa pesquisa demonstraram que sujeitos com TPB na prova de BMP precisavam que a

apresentao dos estmulos fosse significativamente mais lenta para a identificao dos alvos

do que os sujeitos-controle. Alm disso, os sujeitos portadores de TPB demonstraram uma

resposta motora significativamente mais lenta frente aos estmulos. As explicaes para esses

fenmenos ainda so escassas, entretanto acredita-se que tais resultados tenham relao com

um possvel dficit na memria de trabalho em indivduos portadores de TPB (Stevens et al.,

2004). Com relao prova de DMS, os sujeitos com TPB apresentaram, tambm, dficits na

memria de trabalho. Ou seja, existem dficits, tanto com relao percepo quanto com a

memria de trabalho em indivduos com TPB (Stevens et al., 2004).

J Downson, McLeant, Bazanis, Toone, Young, Robbins e Sahakian (2004)

conduziram uma investigao sobre a memria de trabalho espacial em participantes adultos

com Transtorno de Dficit Ateno/Hiperatividade (TDAH) (n = 19), comparados com TPB (n

= 19) e com controles normais (n = 19). A inteno do estudo era comparar os participantes

com TDAH, com outra psicopatologia na qual as alteraes do crtex pr-frontal, que medem

as funes executivas, estivessem presentes, no caso o TPB, para avaliar a memria de trabalho

espacial. Foram aplicados dois testes para essa mensurao: o spatial recognition memory task

(CANTAB) e o decision-making test. Os resultados demonstraram que os sujeitos com TDAH

possuam um dficit significativo na memria de trabalho espacial com relao ao grupo

controle. No entanto o grupo com TPB no demonstrou qualquer diferena significativa no que

28

tange memria de trabalho espacial. Esse estudo sugere que, mesmo essas patologias

possuindo alteraes de crtex pr-frontal, existem diferenas importantes a serem vistas com

relao neurofisiologia desses transtornos (Downson et al., 2004).

Um dos principais paradigmas para a investigao da hipervigilncia atencional o

teste de Stroop Emocional. O teste de Stroop, em sua forma clssica (ou seja, no-emocional),

foi originalmente elaborado por J. Ridley Stroop (em 1935), como uma forma de estudar

experimentalmente o fenmeno da interferncia ou da inibio. A performance do indivduo

normalmente comparada em relao a trs tarefas: leitura de palavras, nomeao de cores e

nomeao de palavras coloridas. O efeito de interferncia originalmente descrito por Stroop

notvel na terceira tarefa, quando o indivduo deve nomear a cor da tinta na qual a palavra est

impressa ao invs de ler a palavra (que um nome de cor incongruente com a cor da tinta

impressa) (Hebben & Milberg, 2002). A investigao atravs de anlise fatorial sugere que

mecanismos inibitrios, bem como componentes verbais da memria de trabalho, participam

nesta tarefa (Royall, Lauterbach, Cummings, Reeve, Rummans & Kaufer, 2002). Tambm

sugerido que o sistema atencional supervisor (Shallice, 1988) participa no momento em que o

sujeito deve subjugar uma resposta preponderante (supostamente automtica) para executar a

demanda da tarefa.

A partir da dcada de 1980, acumularam-se estudos empricos empregando palavras

com contedo emocional no teste de Stroop, denominado ento Modified Stroop Procedure

(MSP) ou, simplesmente, Stroop Emocional. Desde ento, diferentes verses do MSP tm sido

utilizadas para verificar o processamento atencional de estmulos emocionais nos mais diversos

transtornos mentais (Williams, Mathews & MacLeod, 1996).

Quando o MSP aplicado na investigao do TPB, os resultados apresentam-se de

forma mista. Um estudo (Domes et al, 2006) no verificou qualquer efeito no MSP em 28

29

pacientes com TPB. Em alguns estudos (Arntz, Appels, & Sieswerda, 2000; Beck et al., 2005),

foi demonstrado que palavras ameaadoras poderiam produzir a interferncia cognitiva, mas

no houve especificidade no processamento (ou seja, as palavras ameaadoras, como um todo,

produziam maiores tempos de reao). Waller e Button (2002, citados em Beck, Freeman &

Davis, 2005) verificaram o vis atencional no processamento de estmulos relacionados

autocrtica entre pacientes com TPB, mas no observaram o mesmo efeito em estmulos

relacionados a crticas feitas por outras pessoas. Recentemente, Sieswerda, Arntz, Mertens e

Vertommen (2007) demonstraram, com o emprego do MSP, que os pacientes com TPB no

apresentaram um vis atencional para estmulos negativos associados aos esquemas

normalmente encontrados no TPB, como por exemplo, impotncia, inaceitabilidade e

malevolncia, quanto para estmulos negativos no-associados a esquemas. Entretanto, no

houve uma diferena significativa no tempo de reao do TPB nos estmulos negativos

associados a esquemas normalmente encontrados no TPB, o que demonstra a no existncia de

um vis atencional para palavras emocionalmente negativas relacionadas aos esquemas

normalmente encontrados em indivduos com TPB nesse estudo.

Conforme a literatura revisada, alteraes neurobiolgicas e neuropsicolgicas esto

associadas ao TPB. Recentemente Prado-Lima e colaboradores (2006) verificaram que, no

tratamento do TPB, fundamental modificar a interpretao que o indivduo faz de eventos

cotidianos, com isso, evitando a ocorrncia de uma reao emocional e comportamental

catastrfica. Uma das caractersticas do TPB a reatividade exagerada a situaes cotidianas

reais ou imaginrias que so interpretadas como abandono ou rejeio, em decorrncia das

caractersticas disfuncionais do processamento cognitivo. Em particular, o vis atencional

parece ser um fator crucial no processamento cognitivo, nas respostas emocionais intensas e no

comportamento desadaptativo de indivduos com TPB.

30

Consideraes Finais

Os estudos relacionando as disfunes neurobiolgicas, em especial as alteraes do

circuito frontal-temporal-lmbico, sugerem que os sintomas centrais no TPB seriam a severa

desregulao emocional e a marcada impulsividade do paciente, tal como se v na proposta do

modelo neurocomportamental do TPB (Lieb et al., 2004). Eles corroboram os achados

neuropsicolgicos nesse transtorno, em especial as alteraes de ateno/concentrao,

memria visual e verbal, funes executivas, em especial controle inibitrio, habilidades

visomotoras, tomada de deciso e organizao visoespacial (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005;

LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005).

Esses resultados apontam para a prtica de intervenes psicoterpicas que visem a diminuir a

desregulao emocional e a controlar a impulsividade desses pacientes. Esbatendo essas duas

principais sintomatologias, os demais sintomas diminuiriam de intensidade naturalmente.

Dentre o escopo de intervenes psicoterpicas cognitivo-comportamentais (TCC)

para o TPB, a Terapia Comportamental-Dialtica (TCD), proposta por Linehan (1999), tem

sido de grande destaque, pelos seus resultados promissores em termos de eficcia na remisso

do TPB. Essa abordagem psicoterpica possui quatro fases de tratamento: (1) pr-tratamento

(orientao e compromisso), (2) estabilidade (relacionamento e segurana), (3) reduo do

impacto das vivncias traumticas e (4) sntese. Seu principal foco de trabalho na reduo da

desregulao emocional, da impulsividade, em especial nos comportamentos que interferem

diretamente na terapia, das vivncias traumticas experienciadas por esses indivduos e na

promoo de um respeito pelo prprio Self. Essa abordagem psicoterpica encontra grande

consistncia tanto com os achados neurobiolgicos quanto neuropsicolgicos do TPB.

Representando, dessa forma, uma abordagem psicoterpica validada pelos principais estudos

31

neurobiolgicos e neuropsicolgicos, como demonstrado, por exemplo, no modelo

neurocomportamental (Lieb et al., 2004).

Entretanto os resultados das pesquisas de neuroimagem, utilizados nessa reviso,

devem ser observados com alguma prudncia. Esses estudos no possuem o mesmo rigor, que,

por exemplo, os estudos neuropsicolgicos possuem, na seleo de sua amostra. Pois diversos

dos estudos de neuroimagem no controlam uso de substncias, atual e passado, presena de

episdio depressivo maior atual e de TEPT. Condies essas que poderiam interferir no

resultado final dos exames.

Por fim, o TPB uma condio clnica que ainda necessita de grandes estudos seja

para entender os seus aspectos constituintes, seja para a formatao de estratgias

psicoterpicas para o tratamento desse transtorno. Entretanto, os estudos sobre as alteraes

neurobiolgicas e neuropsicolgicas, cada vez mais, apontam para alteraes circunscritas a

esse transtorno. Mas, mesmo com esses resultados animadores, ainda existe um dficit com

relao especificidade dessas alteraes no TPB, sugerindo, dessa forma, a necessidade de

mais pesquisas, dentro desses campos de estudos. No entanto os apontamentos desses estudos

corroboram propostas psicoterpicas atuais, como a TCD, e fornecem base para o estudo de

outras estratgias de intervenes psicoterpicas que possuam uma maior eficcia no

tratamento do TPB.

32

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38

CAPTULO II

AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA

PERSONALIDADE BORDERLINE

RESUMO

Realizar um levantamento das funes neuropsicolgicas, em especial funes executivas, em uma amostra de 21 pacientes com Transtorno da Personalidade Borderline (TPB). Tambm verificar, com a tarefa de Stroop Emocional (MSP), se existe uma hipervigilncia a palavras de valncia emocional negativa que denotem o construto terico de abandono e rejeio. O delineamento desse trabalho o de um estudo de levantamento. Onde foram avaliadas as variveis clnicas de interesse: ansiedade, depresso, impulsividade, sintomas indicativos de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e presena de experincia potencialmente traumtica na infncia, alm de variveis neuropsicolgicas. Tambm, elaborou-se uma anlise correlacional dessas variveis. Encontrou-se uma disfuno marcada das funes executivas na presente amostra. Assim como correlaes com as variveis clnicas de interesse. O MSP no encontrou quaisquer diferenas estatisticamente significativas nessa populao. Os dados desse estudo corroboram a noo de que existe um dficit em funes executivas no TPB. Entretanto, o vis atencional esperado no MSP no foi encontrado.

Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline, Neuropsicologia, Funes Executivas.

ABSTRACT

To do a survey on the neuropsychological functions, especially the executive functions in a sample of 21 patients with Borderline Personality Disorder (BPD). Also, through the emotional Stroop task (MSP), verify if there is a hypervigilance to words that indicate a negative emotional valence that denote the theoretical construct of abandonment and rejection. This paper used the delineation of a survey study, were the clinical variables of interest were evaluated: anxiety, depression, impulsivity, symptoms that could indicate Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), and the presence of potentially traumatizing experiences during childhood. Neuropsychological variables were also evaluated. A correlational analysis of the data was also made. A dysfunction of the executive functions was found, as well as a correlation to the clinical variables of interest. The MSP did not find any statistically significant difference in this population. The resulting data from this study corroborates the notion that there is an executive function deficit in patients with BPD. However, the attention deficit expected in the MSP was not found.

Keywords: Borderline Personality Disorder, Neuropsychology, Executive Functions.

39

Introduo

O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) caracterizado por uma ampla

instabilidade afetiva, nos relacionamentos interpessoais e na autoimagem. Este um padro

rgido e inflexvel com durao mnima de 2 anos (American Psychiatric Association, 2002).

Tal disfuno considerada uma deficincia da regulao emocional e do controle dos

impulsos (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). Esses padres parecem estar

associados a alguns dficits neuropsicolgicos mais especficos como, por exemplo, um

prejuzo das funes executivas, da ateno, da memria visual e verbal e do processamento

visoespacial (Dinn, Harris, Aycicegi, Grene, Kirkley & Reilly, 2004; Irle, Lange, & Sachsse,

2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch,

Saykin, & Flashman, 2004; Ruocco, 2005). Devido a isso, este trabalho objetiva traar o perfil

neuropsicolgico em uma amostra de pacientes com TPB, bem como verificar que outras

variveis clnicas associadas ao diagnstico do TPB esto relacionadas aos dficits

neuropsicolgicos presentes nestes indivduos. Em especial, objetiva-se relacionar histria de

experincias traumticas na infncia, sintomas atuais de Transtorno de Estresse Ps-

Traumtico (TEPT) e TPB. Um terceiro objetivo o de verificar, atravs do teste de Stroop

Emocional (MSP), se existe um vis atencional para palavras da categoria semntica do

construto terico de abandono e rejeio, quando comparadas a palavras de valncia emocional

neutra e negativa e que no denotem o construto terico de abandono e rejeio.

O TPB o transtorno da personalidade com maior prevalncia na populao geral,

sendo estimado em 2%. Dentre os indivduos que possuem algum transtorno da personalidade,

os portadores de TPB constituem em torno de 30% a 60% desta populao clnica. Em torno de

10% dos pacientes atendidos em ambulatrios de sade mental e 20% das internaes

40

psiquitricas apresentam diagnstico de TPB (American Psychiatric Association, 2002). O

TPB no merece uma maior ateno clnica somente devido sua prevalncia (considerando-se

um transtorno da personalidade), mas principalmente devido intensa desregulao emocional

e falta de controle de impulsos que resultam em frequentes envolvimentos em comportamentos

agressivos e de risco a si e para os demais. Um dos principais comportamentos autodestrutivos

desses pacientes a constante tentativa e ameaa suicida. Estima-se que at 10% dos pacientes

com TPB ainda vo consumar o suicdio (Soloff, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005).

Muitas variveis parecem estar associadas com o TPB, como sintomas depressivos,

ansiosos, dissociativos e impulsivos (American Psychiatric Association, 2002; LeGris &

Reekum, 2006). No entanto, a presena de experincias de abuso e negligncia na infncia e de

sintomas caractersticos do diagnstico de TEPT em pacientes com TPB vm sendo mais

estudadas e parecem ser variveis clnicas de grande importncia na etiologia e na manuteno

do TPB (Watson et al., 2006; Zlotnik, Franklin & Zimmerman, 2002; Bradley, Jenei

&Western, 2005). Com relao ao TEPT, Zlotnik e colaboradores (2002) no encontraram

diferenas na severidade do autorrelato de sintomas de TEPT ou no autorrelato de traos

borderline em pacientes com TEPT e TPB, s com TEPT ou s com TPB e de pacientes com

Transtorno Depressivo Maior (TDM) sem TEPT ou TPB. De certa forma esses achados

corroboram os dados deste estudo, uma vez que no se encontraram quaisquer correlaes

entre o instrumento utilizado para verificar o indcio da presena de TEPT e as variveis

neuropsicolgicas de interesse nesse estudo. J em relao s possveis experincias de abuso e

negligncia durante a infncia, observa-se que essas vivncias tornam-se uns dos grandes

fatores etiolgicos do TPB (Bradley et al., 2005). Dentre essas experincias podemos salientar

as de abuso sexual e de abuso fsico como centrais no TPB. Entretanto as experincias de

abuso sexual so apontadas como mais prevalentes na histria de pacientes com TPB. A

associao entre esse tipo de experincia abusiva e o TPB to dramtica que a prevalncia

41

esperada ao longo da vida de que 75% dos pacientes com TPB tenham tido alguma

experincia de abuso sexual durante a sua vida (Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005).

Diversos estudos vm demonstrando relao entre os dficits neuropsicolgicos e o

TPB. As funes neuropsicolgicas que parecem estar mais alteradas no TPB, de acordo com a

literatura, so as funes de aprendizagem, de memria visual e verbal, de ateno e vigilncia,

de processamento visoespacial, de flexibilidade cognitiva, de tomada de deciso, de

planejamento e de inibio de respostas sendo que estas cinco ltimas so tidas,

teoricamente, como componentes das funes executivas (Minzenberg, Poole & Vinogradov,

2008; Dinn et al., 2004; LeGris & Reekum, 2006; Ruocco, 2005).

Essas alteraes neuropsicolgicas, que essas pesquisas tm relacionado ao TPB,

possuem uma ligao com dficits neurobiolgicos que parecem estar relacionados, tambm,

ao TPB (Lieb et al., 2004). Dessa forma, podemos citar a alterao de dificuldade de controle

inibitrio, que tem uma relao direta a dficits da poro dorsolateral do crtex pr-frontal.

Assim como a hiperatividade amigdalar est relacionada aos dficits na vigilncia atencional

frente a estmulos de valncia emocional negativa (Donegan, Sanislow, Bumberg, Fulbright,

Lacadie & Skudlarski, 2003). Tambm, pode-se colocar a relao que existe entre alteraes de

crtex orbitofrontal e crtex cingulado anterior (aumento de atividade) e o comportamento

agressivo e impulsivo (Brendel, Stern & Silbersweig, 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang &

Siever, 2007). Bem como pode-se colocar a associao entre dficits de memria especfica e

da dificuldade na avaliao do contexto emocional mnemnico e diminuio do volume do

hipocampo (Brendel et al., 2005; Minzenberg et al., 2007). Por fim, em geral, podemos colocar

que os dficits de funes executivas esto intimamente associados a disfunes do crtex pr-

frontal. No caso do TPB, em especial nas regies orbitofrontal, dorsolateral, ventrolateral e

crtex cingulado anterior (Putnam & Silk, 2005; Donegan et al., 2003; Minzenberg et al., 2007;

Dinn et al., 2004; Breandel et al., 2005).

42

Para a verificao do processamento atencional para estmulos com valncia emocional

no TPB, muito comum o uso do teste de Stroop Emocional (MSP). Entretanto os resultados

no so concisos com relao ao possvel vis atencional no TPB. Domes, Winter, Schnell,

Vohs, Fast e Herpertz (2006) no conseguiram observar quaisquer diferenas estatisticamente

significativas ao empregar o MSP com palavras de valncia emocional negativa e neutra. Outro

estudo utilizou trs classes de palavras que tinham relao com o TPB (abuso sexual, viso

negativa de si e viso negativa dos outros), uma classe de palavras negativas gerais e uma

classe de palavras neutras. Os resultados dessa pesquisa demonstraram que no existem

evidncias de um vis atencional para classes de palavras que possuam relao direta com o

TPB. No entanto, verifica-se uma hipervigilncia para palavras de valncia emocional negativa

(Arntz, Appels & Sieswerda, 2000). Por fim, outro estudo encontrou, atravs do MSP, um

possvel vis atencional para palavras que representassem esquemas tpicos do TPB

(impotncia, malevolncia e inaceitvel) frente a palavras de valncia emocional negativa, que

no possuam relao semntica com os esquemas supracitados e palavras de valncia

emocional neutra. Os resultados desse trabalho tambm apontaram para a no-existncia de

uma hipervigilncia atencional para classes de palavras que sejam ligadas a esquemas tpicos

do TPB. Verificou-se, no entanto, o efeito na comparao das palavras de valncia emocional

negativa tempo de reao mais dilatado frente s de valncia emocional neutra (Sieswerda,

Arntz, Mertens & Vertommen, 2007).

43

Mtodo

Delineamento

Estudo de levantamento. Esse tipo de estudo caracteriza-se por buscar descrever

diretamente o comportamento ou alguma outra varivel de um grupo especfico que se queira

conhecer (Gil, 2002).

Participantes

A amostra de pacientes com TPB (n = 21 participantes) tinha como idade mnima 19

anos e mxima de 57 anos (M = 33,33; DP = 10,781). A distribuio segundo sexo foi de 18

mulheres (85,7%) e de trs homens (14,3%).

A amostra foi recrutada por convenincia, a partir de indicao de profissionais da rea

de sade mental (psiclogos e psiquiatras) das instituies que colaboraram com o estudo, bem

como atravs da busca ativa em pronturios de unidades de internao psiquitrica.

Participaram desse estudo 21 pacientes com TPB. O Critrio de Incluso foi a presena

de TPB, mensurada atravs da pontuao mnima exigida para o diagnstico de TPB na

Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revista (DIB-R). J

os critrios de excluso foram os seguintes: idade menor do que 18 anos ou maior do que 50

anos, presena de retardo mental, esquizofrenia, depresso psictica, transtorno do humor

bipolar (tipo I), abuso de drogas nos ltimos seis meses e risco de suicdio. Pacientes que

apresentassem escores 36 pontos no BDI, indicando depresso grave, foram excludos, bem

como pacientes com escores 2 pontos na questo 9 (ideao suicida) no mesmo teste.

44

Instrumentos de coleta

Os seguintes instrumentos foram empregados na coleta de dados:

Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revisada

(no original Diagnostic Interview for Borderline Patients Reviewed DIB-R; Zanarini,

Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989): a aplicao desse instrumento em conjunto com

uma entrevista clnica serviu para a confirmao do diagnstico de TPB. Essa entrevista

semiestruturada composta de 125 questes dividas em quatro sees: 1) seo afeto, com

pontuao ponderada mxima de 2 pontos e pontuao bruta mxima de 10 pontos; 2) seo

cognio, com pontuao mxima ponderada de 2 pontos e pontuao bruta mxima de 6

pontos; 3) seo padres de aes impulsivas, com pontuao ponderada mxima de 3 pontos e

pontuao bruta mxima de 10 pontos; e 4) seo de relacionamentos interpessoais, com

pontuao ponderada mxima de 3 pontos e pontuao bruta mxima de 18 pontos. A

pontuao mxima graduada do instrumento de 10 pontos. Para o pleno diagnstico de TPB,

no mnimo, o participante dever obter o escore graduado de 8 pontos.

Devido falta de instrumentos validados para a realidade brasileira para a confirmao

do diagnstico de TPB, alm de o presente instrumento j ter sido utilizado com uma traduo

livre para o Brasil, em uma populao do Rio Grande do Sul (Schestatsky, 2005), durante uma

pesquisa de doutorado e, tambm, devido ao instrumento ter um dos melhores ndices de

fidedignidade para o diagnstico de TPB (Zanarini, et al., 1989), optou-se pela utilizao do

DIB-R nesse estudo. Esse instrumento j apresentou altos nveis de sensibilidade (0,81) e de

especificidade (0,94) na sua adaptao para a lngua espanhola, reforando o alto grau de

eficcia do instrumento para o diagnstico de TPB (Barrachina, Soler, Campins, Tejero,

Pascual, Alvarez & Prez, 2004).

Inventrio de Depresso de Beck (BDI; Beck & Steer, 1993a; verso em portugus por

Cunha, 2001): consiste em uma escala de autorrelato com 21 itens de mltipla escolha

45

apresentados na forma de afirmativas e destinados a medir a severidade de depresso em

adultos e adolescentes.

Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI; Beck & Steer, 1993a; verso em portugus por

Cunha, 2001): consiste em uma medida de autorrelato com 21 itens na forma de descries de

sintomas de ansiedade a serem classificados em uma escala de 4 pontos.

Escala de Impulsividade de Barrat (BIS; Patton, Stanford & Barratt, 1995): escala de

autorrelato que permite a investigao dos padres de impulsividade do indivduo. Escala

subdividida em trs fatores: 1 impulsividade por desateno; 2 impulsividade motora; e 3

impulsividade por falta de planejamento. Possui 30 itens que podem ser classificados em uma

escala de 4 pontos (Patton, Stanford & Barratt, 1995).

Questionrio Sobre Traumas na Infncia (QUESI - no original Childhood Trauma

Questionnaire - CTQ; Grassi-Oliveira, Stein e Pezzi, 2006): medida de autorrelato que avalia a

presena de histrico de situaes de abuso ou rejeio durante a infncia do indivduo.

Compe-se de cinco subescalas, sendo elas abuso sexual, abuso fsico, abuso emocional,

negligncia fsica e negligncia emocional.

Screen for Posttraumatic Stress Symptoms (SPTSS; C Carlson, 2001; verso em

portugus por Kristensen, 2005): o SPTSS uma medida de rastreio breve e de autorrelato,

composta por 17 itens, apresentados na primeira pessoa do singular, para avaliar a presena de

sintomas de TEPT. Avalia, tambm, os trs agrupamentos de sintomas do TEPT:

excitabilidade, evitao e revivncia.

Bateria de Avaliao Frontal (FAB; Dubois, Slachevsky, Litvan & Pillon, 2000; verso

em portugus por Cunha & Novaes, 2004): bateria composta por seis sees (semelhanas,

fluncia verbal, srie motora, instrues conflitantes, controle inibitrio e comportamento de

preenso manual), que possuem por objetivo avaliarem as seguintes funes neuropsicolgicas:

formao conceitual, fluncia verbal, flexibilidade mental, programao motora, tendncia

46

distrao, controle inibitrio e autonomia, as quais se acreditam estar ligadas diretamente a

funes do lobo frontal (Cunha & Novaes, 2004).

Trail Making Test (TMT; Lezak, 1995): instrumento subdividido em duas partes. A

parte A que composta por diversos estmulos espalhados (crculos que no seu interior

possuem nmeros de 1 a 25) aleatoriamente em uma folha de papel, em que o participante deve

lig-los no menor tempo possvel em ordem crescente. A parte B tambm estruturada por

diversos estmulos dispersos em uma folha de papel (crculos que no seu interior possuem ou

nmeros de 1 a 13 ou letras de A at M), os quais o participante deve lig-los no menor tempo

possvel alternando entre a sequncia numrica em ordem crescente e a sequncia alfabtica.

Esse instrumento avalia as seguintes funes neuropsicolgicas: na parte A rastreio visual

complexo e velocidade motora e, na parte B, processos executivos tais como a capacidade

inibitria e a alternncia cognitiva (Lezak, 1995).

Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos (WAIS-III, incluindo os subtestes

Dgitos, Aritmtica, Sequncia de Nmeros e Letras; Wechsler, 2004): o subteste Dgitos

composto por duas partes, sendo na primeira (ordem direta) explicitado aos participantes que

ser pronunciada uma srie de nmeros e que eles devem repeti-los na mesma ordem em que o

examinador os pronunciar. A segunda parte consiste no mesmo procedimento da primeira,

porm o examinando deve repetir os nmeros na ordem inversa que eles foram ditos pelo

examinador. Tal subteste avalia funes como ateno a estmulos verbais e memria auditiva

de curta durao (na ordem direta) e memria de trabalho na ordem inversa. Aritmtica,

subteste no qual o participante dever realizar uma srie de clculos mentais, a partir de

problemas matemticos especficos que sero verbalizados pelo examinador, com tempo de

execuo delimitado. As principais funes neuropsicolgicas avaliadas por esse instrumento

so: habilidades de sequenciamento, ateno concentrada auditiva, habilidades computacionais,

memria de trabalho auditiva, anlise lgica, raciocnio abstrato e velocidade no raciocnio

47

numrico. O subteste de Sequncia de Nmero e Letras, esse instrumento estruturado por

uma combinao de sequncias de nmeros e de letras, as quais so verbalizadas para os

participantes, solicitando que eles os repitam falando primeiro somente os nmeros em ordem

crescente (da sequncia verbalizada pelo examinador) e aps as letras em ordem alfabtica. As

funes neuropsicolgicas de memria de trabalho, de capacidade de concentrao e de

ateno so costumeiramente avaliadas por esse instrumento (Wechsler, 2004).

Teste de Fluncia Verbal (COWAT; Lezak, 1995): instrumento dividido em dois testes

distintos. O primeiro de fluncia verbal fonolgica no qual se pede aos participantes que em

um minuto falem o maior nmero possvel de palavras sem que elas sejam nomes prprios ou

derivadas de verbos que iniciem por uma letra especfica (nesse estudo utilizaram-se trs

letras: F, A e S). O segundo constitui-se o teste de fluncia verbal semntica em que se solicita

aos participantes que verbalizem o maior nmero de animais que conseguirem lembrar em um

minuto. Esse instrumento avalia primordialmente a capacidade de fluncia verbal, capacidade

de buscar e de recuperar dados da memria de longo prazo e organizao e autorregulao da

memria operacional (Lezak, 1995).

Teste de Stroop Emocional (MSP; Williams, Mathews & MacLeod, 1996): teste no qual

so apresentadas palavras com fontes escritas de quatro cores diferentes: rosa, azul, verde e

marrom, onde pede-se ao participante que iniba a leitura da palavra e que fale apenas a cor na

qual a palavra est escrita. Esse procedimento avalia capacidades atencionais e de inibio de

processos automticos.

Para montar essa tarefa experimental, foram elaboradas 25 palavras que pudessem ter

associao com o construto de abandono e rejeio, e essas foram enviadas para seis juzes, os

quais so psicoterapeutas com larga experincia em tratamento de pacientes com TPB, que

deveriam julgar, atravs de uma escala lickert com graduao de muito relevante at muito

irrelevante, o grau de relevncia que essas palavras tinham para o construto de abandono e

48

rejeio. Aps a avaliao dos juzes elencaram-se as 20 palavras que obtiveram o maior escore

de relevncia entre os juzes.

J as palavras de valncia emocional negativa que no denotam o construto de

abandono e rejeio foram selecionadas da seguinte forma: primeiro retiraram-se 40 palavras

de valncia emocional negativa do banco de palavras ANEW, seguindo o critrio do ndice de

valncia que elas continham no ANEW; aps enviaram-se essas palavras a avaliao de seis

juzes, os quais colocavam o grau de relevncia que cada palavra possua com o construto de

abandono e rejeio atravs de uma escala lickert com graduaes de muito relevante at

muito irrelevante. A seguir selecionaram-se as 20 palavras que possuam a menor relevncia,

de acordo com os juzes, com o conceito de abandono e rejeio.

O procedimento para a seleo das palavras de valncia emocional neutra que no

denotem o construto de abandono e rejeio seguiu exatamente os mesmos passos das palavras

de valncia emocional negativa que no denotem o construto de abandono e rejeio.

Para a confeco da Tarefa de Stroop Emocional, criaram-se duas listas de aplicao de

palavras. Essas foram criadas elencando todas as palavras de valncia emocional negativa que

denotam o construto de abandono e rejeio, todas as palavras de valncia emocional negativa

que no denotam o construto de abandono e rejeio e todas as palavras de valncia emocional

neutra, enumerando todas de 1 a 60. Dessa forma, foram construdas as duas listas de aplicao

(cada uma com todas as sessenta palavras), a partir de uma lista de nmeros aleatrios,

formando, assim, duas listas com todas as palavras, mas em ordem distinta. Para a escolha das

cores que seriam utilizadas para cada palavra, adotou-se o critrio de que as quatro cores

fossem disslabas e dessa forma, utilizaram-se as cores azul, verde, rosa e marrom. A escolha

da cor na qual foi escrita cada palavra foi realizada a partir uma lista de nmeros aleatrios,

49

mas cuidando para que no fossem repetidas na apresentao da lista, nem que uma palavra

recebesse a mesma cor nas duas listas.

Aps a formatao das listas das palavras programou-se uma apresentao

computadorizada do Teste de Stroop Emocional, o qual foi realizado no software DmDX

(verso 3.0.0.13) em um computador PC (processador AMD Sempron com monitor de 14

polegadas). O tempo de reao dos participantes (mensurado em ms) foi captado por um

microfone de sensibilidade ajustvel da Sony. Para cada resposta dos participantes, salvou-se

um arquivo de som (em formato WAV), para posterior conferncia cruzada dos dados.

A aplicao foi realizada da seguinte forma: primeiro havia uma aplicao de

treinamento com palavras de valncia emocional neutra que no fizessem parte da tarefa

experimental e de duas aplicaes experimentais. Ou seja, as 60 palavras eram apresentadas

duas vezes aos participantes, mas em cores diferenciadas. A ordem de apresentao das duas

aplicaes foi alternada. Ou seja, em metade da populao, fizeram-se primeiro a aplicao 1 e

depois a aplicao 2 e, na outra metade, primeiro a aplicao 2 e depois a aplicao 1. Nessa

verso computadorizada, antes da apresentao das palavras, foram passadas na frente de um

monitor instrues sobre o MSP para o participante. Essa apresentao foi feita com as

seguintes frases: voc ver palavras com cores diferentes, voc deve nomear as suas cores,

trabalhe o mais rpido possvel e o teste comear agora, as quais passavam durante um

intervalo de 10.000 milissegundos de apresentao e de 2.000 milissegundos entre estmulos.

Aps as instrues