Bradiarritmias

www.medicinaatual.com.br

Bradiarritmias

Autor Augusto Scalabrini1

Jul-2010 1 - O que é bradicardia inadequada? É a bradicardia sinusal espontânea e persistente (menor que 50 bpm) sem relação com ação medicamentosa ou aumento do tônus vagal (por exemplo, atletas) e inadequada à condição fisiológica basal do indivíduo. 2 - Quais os critérios que definem bradicardia instável? Os critérios são semelhantes àqueles de taquiarritmias instáveis, a saber:

• choque, hipotensão, má perfusão; • alteração do nível de consciência; • angina, dor precordial de origem isquêmica; • dispnéia, congestão pulmonar.

3 - Quais as indicações classe I para marca-passo definitivo em pacientes com bloqueio atrioventricular adquirido? As principais indicações são:

• bloqueio AV de 3° grau; • bloqueio AV de 2º grau avançado associado a bradicardia sintomática ou insuficiência

cardíaca congestiva. 4 - Qual a conduta correta em bloqueio A-V de 3° grau assintomático? Ainda que assintomático, o bloqueio de 3° grau, na maioria das vezes, implica na instalação de marca-passo. A morfologia do QRS influi diretamente na conduta, pois quando o QRS é estreito e não há repercussão clínica, a indicação de marca-passo não é classe I segundo a diretriz da American Heart Association/ American College of Cardiology.

Em casos de QRS alargado, quando o paciente está estável, o marca passo transcutâneo deve ser colocado em posição, para que fique como suporte imediato em caso de deterioração clínica; enquanto isso o indivíduo deve ser colocado em leito com monitorização intensiva e programação de marca-passo definitivo. 5 - Como devemos conduzir um bloqueio atrioventricular de 1° grau? O bloqueio AV de 1º grau está definido pela presença do intervalo P–R superior a 0,20 ms. Frequentemente é um achado eletrocardiográfico em indivíduo assintomático e, nesse caso, basta acompanhar o paciente. Quando bastante prolongado e especialmente em conjunto com doença cardíaca estrutural, podem ocorrer sintomas relacionados à perda da sincronia A-V, como tontura e palpitações, podendo ser necessária a colocação de marca-passo para o tratamento definitivo. 6 - O que é bloqueio trifascicular? Bloqueio trifascicular envolve atraso na condução pelo ramo direito, mais atraso na condução no ramo esquerdo principal ou nos seus fascículos anterior e posterior. O padrão eletrocardiográfico resultante é dependente do grau de atraso nas estruturas afetadas e do tempo de condução mais curto do átrio ao ventrículo por um dos fascículos. Por exemplo, se o atraso é maior no ramo esquerdo, a ativação começa no VD e o padrão QRS assemelha-se a um BRE; se o atraso é maior no ramo direito, o padrão ECG é semelhante a um BRD. O que distingue padrão de um bloqueio trifascicular em relação a um bifascicular é o aumento no intervalo de condução AV por prolongamento no tempo His–ventricular. Portanto, diagnóstico

1 Professor Associado da Disciplina de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo (FMUSP);

Diretor do Laboratório de Simulação Clínica da FMUSP.


de bloqueio trifascicular significa evidência eletrocardiográfica de bloqueio bifascicular mais a evidência de condução His-Purkinje prolongada. 7 - Quais bradicardias graves estão associadas à intoxicação digitálica? A incidência de bradicardias sintomáticas é grande na intoxicação digitálica. Devemos ter especial atenção para bloqueios atrioventriculares avançados e fibrilação atrial com resposta ventricular excessivamente baixa. 8 - Qual a conduta em indivíduo em choque cardiogênico secundário a bradicardia instável? A conduta é a pronta colocação de marca-passo transcutâneo, eventualmente acompanhada de sedação para conforto do paciente. Após estabilização clínica, deve-se proceder o tratamento definitivo da bradicardia, conforme a causa. 9 - Qual a melhor maneira de conduzir um paciente evoluindo no pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) com bradicardia sinusal? Em um paciente com IAM e bradicárdico, assintomático, não há necessidade de intervir sobre a frequência cardíaca. No entanto, se existe comprometimento do débito cardíaco secundário à bradicardia ou essa frequência baixa está predispondo a arritmias, podemos utilizar atropina na dose de 0,5 mg (podendo ser repetida se necessário) para elevação do ritmo cardíaco. 10 - Quais as indicações de marca-passo definitivo no pós-infarto agudo do miocárdio? Segundo as diretrizes mais recentes da American Heart Association as indicações classe I são:

• bloqueio de 2°grau persistente no sistema His–Purkinje com bloqueio de ramo bilateral; • bloqueio de 3° grau sintomático e persistente; • bloqueio atrioventricular infranodal transitório avançado.

11 - O que é síndrome bradi–taqui? Consiste na alternância de surtos rápidos regulares ou irregulares de taquiarritmias atriais e períodos de frequência atrial e ventricular lenta, principalmente secundária à doença do nó sinusal. 12 - Quais as alterações hidroeletrolíticas que mais frequentemente se associam com a gênese de arritmias? Os distúrbios do potássio, tanto a hiper quanto a hipocalemia, são potencialmente arritmogênicos, bem como os distúrbios do magnésio. São também frequentes as alterações na condução miocárdica secundária à mudança na concentração plasmática de cálcio. Raramente veremos distúrbios do sódio, apesar de frequentes na prática clínica, implicados na gênese das arritmias cardíacas. 13 - Quais as indicações de marca-passo na doença do nó sinusal (DNS)? São indicações de marca-passo na DNS:

• DNS espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomas de síncopes, pré-síncopes ou tonturas e/ou Insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

• síndrome bradi-taqui, com intolerância aos esforços claramente relacionada à incompetência cronotrópica.

É importante lembrar que esta terapêutica é sintomática, não tendo impacto na sobrevida destes pacientes. 14 - Que tipo de marca-passo deve ser escolhido na doença do nó sinusal (DNS)? As evidências apontam que a estimulação atrial, especialmente modos AAI (marca-passo atrial) e DDD (marca-passo bicameral) interferem favoravelmente na história natural da DNS; melhorando ou eliminando sintomas e reduzindo a incidência de fibrilação atrial (FA) (9% em modo AAI x 69% em VVI- marca-passo ventricular), assim como de eventos tromboembólicos (1,6% em modo AAI x 13% em VVI). Entretanto, é necessário lembrar que a doença geralmente é binodal, com acometimento também do nó AV e, consequentemente, da condução atrioventricular. Desta forma, torna-se mais útil o modo de estimulação atrioventricular que o atrial puro.


15 - Qual a conduta no bloqueio átrio ventricular total (BAVT) congênito? Se o indivíduo apresenta ritmo de escape de QRS largo (superior a 120 ms) ou frequência cardíaca inadequada para a idade, na presença de BAVT congênito, ainda que assintomático, está indicado o implante de marca-passo. 16 - Quais as principais recomendações para o uso de marca-passo cardíaco artificial permanente em indivíduos com fibrilação atrial (FA)? São elas:

• FA permanente com resposta ventricular elevada, em pacientes submetidos à ablação da junção AV;

• FA paroxística refratária, com resposta ventricular elevada; • em pacientes submetidos à ablação da junção AV; • FA permanente com bradiarritmia persistente ou intermitente, que agrava ou pode ser

reconhecida como causa de insuficiência cardíaca. 17 - Qual a principal indicação de marca-passo nos bloqueios intraventriculares? A principal indicação é a presença de bloqueio de ramo alternante com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes. 18 - O que é síndrome do seio carotídeo? Síndrome do seio carotídeo é caracterizada por assistolia ventricular secundária à parada sinusal ou bloqueio de saída sino atrial e/ou hipotensão arterial relacionados a hipersensibilidade do seio carotídeo.

Clinicamente se expressa de três formas:

• cardio-inibitória, mais comum, na qual a assistolia ventricular dura mais de três segundos após a estimulação do seio carotídeo, mas raramente ocorre em indivíduos assintomáticos;

• forma vasodepressora, mais rara, se caracteriza por uma queda na pressão arterial sistólica de pelo menos 50 mmHg, sem bradicardia;

• forma mista, que tem componentes das outras duas em diferentes proporções. Entre as possíveis manifestações chamamos atenção para a síncope desencadeada por pressão direta do seio carotídeo, como no nó apertado de uma gravata, extensão ao virar a cabeça etc.

A investigação, além de história clínica, exame físico minucioso e eletrocardiograma, inclui a massagem do seio carotídeo para reproduzir sintomas. Com o paciente em posição supina, após 5 minutos, massageamos o ponto de maior pulso carotídeo por 5 segundos, medindo PA e observando registro ECG. Consideramos a manobra positiva se apresentar assistolia ventricular por 3 segundos ou queda da PA sistólica acima de 50 mmHg.

A manobra não deve ser realizada nos pacientes com placas ateroscleróticas nas carótidas, já que pode fraturar a placa e causar embolia cerebral. O teste de inclinação (tilt-test) é útil no diagnóstico das formas cardiodepressora e mista. 19 - Qual a principal indicação de marca-passo na síndrome do seio carotídeo? Síncope recorrente originada por condições que envolvem situações cotidianas que estimulam o seio carotídeo em pacientes com assistolia >3s por massagem do seio carotídeo na ausência de medicamentos depressores da função sinusal e condução AV. Nas formas mistas, o marca-passo tem que ser associado ao tratamento da hipotensão. 20 - Quais as recomendações para utilização da monitorização eletrocardiográfica na avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco? As principais recomendações são a presença de síncope, pré-síncope e tonturas recorrentes, especialmente em indivíduos com fatores de risco para doença cardíaca estrutural. 21 - Qual o tipo de registro ideal quando as queixas sincopais do paciente, apesar de bem descritas, são fugazes e com periodicidade maior que semanal?


Nesta situação está mais bem indicado a monitorização com o Looper Event Recorder. 22 - Na investigação de uma provável bradiarritmia, quando podemos indicar o Tilt Table Test com bom grau de recomendação baseado em evidências? As indicações mais bem embasadas pela literatura são as seguintes:

• Síncope recorrente de origem não esclarecida em paciente sem cardiopatia estrutural; • episódio isolado de síncope inexplicada em paciente sem cardiopatia e em pacientes

de risco (profissões de risco, atletas, aqueles com traumatismo físico associado à queda, idade avançada, pródromos curtos ou ausentes);

• Síncope recorrente na presença de cardiopatia, desde que afastadas causas relacionadas a esta;

• Avaliação de pacientes com bradiarritmias sintomáticas documentadas (pausas sinusais, bloqueios atrioventriculares paroxísticos); neste caso, a identificação de origem autonômica pode evitar o implante de marca-passo desnecessário;

• Diagnóstico diferencial entre síncope convulsígena e epilepsia. 23 - Quais as indicações de marca-passo no bloqueio atrioventricular de 2° grau?

• Bloqueio AV 2° grau com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca congestiva, consequentes à bradicardia;

• Bloqueio AV 2° grau com QRS largo ou infra feixe de His, permanente ou intermitente e irreversível, mesmo que assintomático.

24 - Paciente idoso, evoluindo com sintomas de hipotensão, síncope e dispnéia. No eletrocardiograma constata-se fibrilação atrial de baixa resposta, frequência cardíaca entre 35 e 40 bpm, associada a QRS largo. Não há medicações em uso que justifiquem a presença da arritmia. Não há evidências de doença coronariana aguda. Qual a melhor conduta? Internação, passagem de marca-passo transvenoso com estabilização dos sintomas e posteriormente colocação de marca-passo definitivo. 25 - O que é “síndrome do marca-passo”? A definição de síndrome do marca-passo foi revista por Furman, em 1994, que considerou os seguintes elementos necessários para sua apresentação:

• perda da sincronia A-V; • condução retrógrada ventrículo-atrial; • ausência de resposta da frequência cardíaca às necessidades fisiológicas.

A dissincronia A-V leva a contração atrial contra a valva A-V fechada, resultando em ondas A em canhão, podendo ocasionar cefaléia, aumento das pressões atriais e consequente congestão pulmonar e hepática, sintomas baixo débito e hiperestimulação da produção ANP e BNP, levando à venodilatação e contrapondo-se aos baroceptores que atuariam para compensar o baixo débito. Clinicamente temos um quadro de insuficiência cardíaca secundária à dissincronia A–V. 26 - Qual a conduta adequada para paciente com bloqueio atrioventricular de 2°Grau Mobitz 1 (Wenckenbach)? Este tipo de bloqueio raramente evolui para bloqueio AV completo e, mesmo quando o faz, em geral é bem tolerado, pois o marca-passo de escape geralmente se origina no feixe de His proximal e produz um ritmo estável. Em geral não demanda terapêutica agressiva e a decisão de intervenção será baseada fundamentalmente na resposta ventricular e, principalmente, na clínica do paciente. 27 - Paciente com doença do nó sinusal, em uso de medicação cronotrópica negativa, mantendo frequência abaixo de 40 bpm, sem sintomas. Qual a conduta correta? Ajuste ou suspensão da medicação para manter frequências mais elevadas. Não há indicação de marca-passo nesta situação, exceto se a medicação for de uso essencial. 28 - Qual a recomendação para o uso de marca-passo transcutâneo durante o tratamento da parada cárdio-respiratória (PCR)?


A última diretriz de tratamento de PCR publicada pela ACC/AHA retirou o uso de marca-passo transcutâneo do algoritmo de assistolia, colocando sua utilização como não recomendada frente às evidências atuais. 29 - Qual o papel do bloqueio autonômico para o diagnóstico de arritmias cardíacas? O bloqueio autonômico é uma ferramenta diagnóstica importante, pois é capaz de separar pacientes com bradicardia sinusal assintomática em dois grupos: 1. portador de disfunção primária do nó sinusal, ou seja frequência intrínseca cardíaca baixa; 2. grupo com desequilíbrio autonômico, frequência intrínseca normal. Existem diferentes implicações terapêuticas nestes dois grupos. 30 - Quais as drogas que podem ser utilizadas em pacientes com bloqueio atrioventricular de 3° grau e QRS estreito, como ponte para a instalação de marca-passo? Imaginando uma situação em que o paciente se apresenta com BAVT de 3° grau sintomático e o marca-passo transcutâneo não está imediatamente disponível, como ponte para a instalação de marca-passo transvenoso, podemos tentar utilizar drogas cronotrópicas positivas, como a atropina e a dopamina. Estes procedimentos são mais efetivos se tivermos um complexo QRS estreito, ou seja, um bloqueio acima do feixe de His. Lembramos, no entanto, que esta conduta não é definitiva e todos os esforços devem ser direcionados na implantação mais precoce possível de marca-passo transcutâneo como primeira escolha ou transvenoso, em ambiente de monitorização adequada. 31 - Qual o quadro clínico da intoxicação por beta bloqueador? O quadro depende da quantidade ingerida. Intoxicações mais leves cursam com bradicardia sinusal, eventualmente brocoespasmo em indivíduos susceptíveis, tontura e náuseas. No caso de intoxicação grave, o indivíduo apresenta bradicardia com hipotensão, pele fria, importante palidez cutânea, convulsões e depressão do sistema nervoso central. As bradiarritmias podem variar, mas em geral há algum grau de bloqueio atrioventricular. A intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio bradicardizantes (diltiazem e verapamil) são muito semelhantes àquelas por beta bloqueador. 32 - Como tratamos uma intoxicação grave por betabloqueador? Além das medidas principais de suporte que incluem, a depender da estabilidade hemodinâmica, atropina e marca-passo temporário, a conduta de reversão da intoxicação é utilizando glucagon na dose de 5 mg (1 amp = 1 mg) endovenoso em bolus, mantendo-o, posteriormente, em bomba de infusão a 1 mg/hora, até completa reversão da intoxicação. 33 - Qual o tratamento das bradicardias relacionadas às síndromes infecciosas? Apesar de raras na prática clínica, podem ocorrer bradicardias secundariamente a doenças infecciosas cardíacas, como miocardite virais, difteria e febre reumática. Em geral essas bradicardias não são de bom prognóstico, pois sinalizam lesão, muitas vezes permanente, do sistema de condução. A avaliação deve ser criteriosa, pois muitos pacientes acabam necessitando implante de marca-passo. 34 - Como podemos utilizar o estudo eletrofisiológico na investigação de distúrbios da condução A-V? O estudo eletrofisiológico está indicado quando não é possível estabelecer o sítio do bloqueio a partir do eletrocardiograma e sua localização é fundamental para o manejo adequado do paciente. Mais comumente, ele está indicado nos pacientes sintomáticos em que o bloqueio provavelmente ocorre no feixe de His, o que traz consigo um prognóstico pior, demandando eventualmente implante de marca-passo. 35 - Qual a indicação para estudo eletrofisiológico em pacientes com distúrbio da condução intraventricular crônico? Pacientes com intervalo H–V prolongado têm risco aumentado de desenvolver bloqueio AV, porém a especificidade do intervalo em predizer o desenvolvimento desta evolução nos pacientes com bloqueio bifascicular é aproximadamente 60%. Portanto, a única indicação classe I segundo a AHA/ACC não é predizer evolução, mas determinar se os sintomas do paciente podem ser secundários ao distúrbio da condução ou alguma outra arritmia.


36 - O que é bloqueio de saída sinoatrial, como devemos conduzir um paciente com esse distúrbio de ritmo? Esta arritmia caracteriza-se eletrocardiograficamente pela pausa resultante da ausência da onda P normalmente esperada; a duração desta pausa é proporcional ao intervalo P – P. A causa é secundária a distúrbio na condução de um impulso sinoatrial que falha em despolarizar o átrio, ou o faz com atraso. As causas variam desde doenças envolvendo o sistema de condução como síndromes isquêmicas, até por fármacos como quinidina, procainamida e digitálicos. A terapêutica é direcionada aos sintomas e raramente precisam de intervenção farmacológica específica e ainda menos frequente é a necessidade de marca-passo. 37 - Como devemos tratar um paciente com parada sinusal? Parada sinusal provavelmente ocorre por lentificação ou interrupção do automatismo sinusal secundário a envolvimento do nó sinusal por isquemia, intoxicação farmacológica ou tônus vagal excessivo.

Caracteriza-se por falha na descarga sinusal e resulta na não despolarização dos átrios e eventualmente períodos de assistolia ventricular se batimentos de escape não acontecerem. Frequentemente é transitória e não causa sintomas, podendo ocorrer, por exemplo, durante o sono de pacientes portadores de apnéia.

O tratamento fundamental segue as recomendações para bradicardia sinusal e em casos de frequências baixas mantidas e sintomáticas pode necessitar da colocação de marca-passo. 38 - Qual o tratamento da bradiarritmia secundária à intoxicação por bloqueador de canal de cálcio? Eventualmente o paciente intoxicado por bloqueador de canais de cálcio pode apresentar bradiarritmias graves, como bloqueio atrioventricular de 2° ou 3° grau. A prioridade é o uso de gluconato de cálcio a 10% (infundir 10 ml de gluconato em 100 ml de soro fisiológico, em dois minutos). A dose pode ser repetida mais quatro vezes e, se houver boa resposta, deve-se manter uma bomba de infusão com 0,2 ml de gluconato EV /Kg/hora. 39 - Qual a conduta em paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca apresentando ritmo juncional sem instabilidade hemodinâmica com frequência entre 40 e 50 bpm? Este tipo de arritmia, comum no pós-operatório destes procedimentos, tem bom prognóstico e raramente necessita tratamento; em geral é bastante regular e caracteriza ritmo transitório, autolimitado. Se sintomas relacionados à frequência se desenvolverem, atropina pode ser colocada para aumento da mesma até que haja retorno a ritmo sinusal. 40 - Quais cuidados devem ser tomados para o correto acoplamento do marca-passo provisório transcutâneo (MP-TP)? O MP–TC aplica pulsos elétricos através de 2 eletrodos colados na pele do tórax. A corrente aplicada varia de 30 a 200 mA e gera contração involuntária da musculatura torácica. Como medicações para evitar este desconforto sugerimos fentanil na dose de 2 mcg/kg IV ou morfina 4 a 5 mg IV, para um indivíduo de 70 kg, associados, se necessário, a midazolam 3 a 5 mg IV. Atentar para possível depressão respiratória e necessidade de intubação orotraqueal após o uso destas medicações.

Os eletrodos são auto adesivos e sua colocação é extremamente simples. Uma vez em posição, devemos controlar 3 parâmetros:

• a frequência de disparo, em geral entre 70 e 80 bpm; • a energia aplicada, começando pelo mínimo de 30 mA e aumentando-se

progressivamente até palpação adequada de pulso nas artérias femorais; • finalmente, a escolha do modo de estimulação, em demanda para quando a frequência

cardíaca estiver abaixo da do MP (preferencial, menos desconforto risco de arritmias) ou fixo, independente dos batimentos espontâneos do paciente.

41 - Leitura reomendada 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Management of symptomatic bradycardia and tachycardia. Circulation 2005;112(suppl I):IV-67-IV-77.


Braunwald. Heart Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine, 7th Ed

Furman S. Pacemaker syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1-5.

Lorga AM, Lorga Filho A, D’Ávila A et al. Diretrizes para avaliação e tratamento de pacientes com arritmias cardíacas. Arq Bras Cardiol 2002;79(supl 5).

Lorga Filho A, Lorga AM, Lopes AN et al. Diretriz de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol 2003;81 (supl 6).

Mangrum JM. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2001;342:10.

Martins HS, Brandão Neto, RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergências Clínicas: Abordagem Prática. 3ª Edição, Editora Manole, São Paulo, 2007.

Documents

Bradiarritmias