O Impacto da Síncope Durante a Apresentação Clínica da ... · nitivo para bradiarritmias não foi diferente entre os grupos. Seis (13,3%) pacientes com síncope e sete (21,2%)

Arq Bras Cardiol2001; 77: 439-45.

Leite e colsSíncope durante taquicardia ventricular sustentada

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Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de MedicinaCorrespondência: Luiz Roberto Leite – Setor de Eletrofisiologia Clínica – RuaNapoleão de Barros, 593 – 04024-002 – São Paulo, SP – E-mail: [email protected] para publicação em 16/10/00Aceito em 21/2/01

Objetivo - Avaliar o impacto da síncope durante taqui-cardia ventricular sustentada na mortalidade total e car-díaca de pacientes com cardiopatia chagásica crônica.

Métodos - Foram consecutivamente avaliados 68 pa-cientes com taquicardia ventricular sustentada e cardio-patia chagásica crônica. A média de idade foi 53±10 anos,45 homens e fração de ejeção média de 49,6±13%. Os paci-entes foram divididos segundo a presença (GI=45) ou au-sência (GII=33) de síncope durante a taquicardia ventri-cular sustentada.

Resultados - Após seguimento médio de 49 meses, amortalidade total foi 35% (28 mortes), sendo 22 mortes decausa cardíaca (78,6%). Não houve diferença na mortalida-de total (33,3%x39,4%) e cardíaca (26,7%x30,3%), assimcomo na recorrência de taquicardia ventricular sustentadanão fatal (57,6%x54,4%) entre os pacientes do GI e GII, res-pectivamente. A presença de síncope durante as recorrênciasfoi significantemente maior entre os pacientes que apresenta-ram o sintoma inicialmente (65,4%x18,1%, p<0,01).

Conclusão - Síncope durante a apresentação clínicada taquicardia ventricular sustentada não está associadaao aumento na mortalidade total e cardíaca de pacientescom cardiopatia chagásica crônica. A recorrência de ta-quicardia ventricular sustentada sincopal é maior entreos pacientes com síncope durante a taquicardia ventri-cular inicial.

Palavras-chave: síncope, taquicardia ventricular susten-tada, cardiopatia chagásica crônica

Arq Bras Cardiol, volume 77 (nº 5), 439-45, 2001

Luiz Roberto Leite, Guilherme Fenelon, Ângela Tavares Paes, Angelo Amato Vincenzo de Paola

São Paulo, SP

O Impacto da Síncope Durante a Apresentação Clínica daTaquicardia Ventricular Sustentada na Mortalidade Total eCardíaca de Pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica

Artigo Original

A identificação de pacientes com alto risco de mortali-dade cardíaca é uma conduta fundamental na propedêuticacardiológica. A importância da síncope durante a apresen-tação clínica da taquicardia ventricular sustentada, comofator prognóstico, foi extensivamente estudada em pacien-tes com doença arterial coronariana, sendo considerada depior prognóstico quando comparada com taquiarritmiassustentadas bem toleradas, hemodinamicamente 1-5. Na car-diopatia chagásica crônica, entretanto, a relevância da sín-cope durante a apresentação clínica da taquicardia ventricu-lar sustentada não é totalmente conhecida, tendo incidên-cia variável em várias séries publicadas 6-10. O objetivo des-te estudo foi avaliar o impacto da síncope durante a apre-sentação clínica da taquicardia ventricular sustentada namortalidade total, na cardíaca e súbita em pacientes com car-diopatia chagásica crônica.

Métodos

Setenta e oito pacientes com cardiopatia chagásicacrônica foram avaliados, consecutivamente no setor de ele-trofisiologia clínica do Hospital São Paulo da UniversidadeFederal de São Paulo, após apresentar um episódio de taqui-cardia ventricular sustentada. Quarenta e cinco pacienteseram do sexo masculino e 33 do sexo feminino, com média deidade de 53±10 anos (29 a 74). A média da fração de ejeçãodo ventrículo esquerdo foi de 49,6%±13% (24 a 76), sendo24 (30,8%) pacientes com fração de ejeção<40%. Nessa po-pulação, 11,5% dos pacientes apresentavam insuficiênciacardíaca avançada (classe funcional III ou IV – NYHA).

Em todos os pacientes o diagnóstico da doença deChagas foi confirmado por testes sorológicos e a presençade cardiopatia foi constatada através de alterações no ele-trocardiograma de 12 derivações, radiografia de tórax, moni-torização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter), ecocar-diograma, ventriculografia radioisotópica e angiografia doventrículo esquerdo. A taquicardia ventricular sustentadamonomórfica espontânea foi registrada no eletrocardio-

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grama ou no Holter em todos os pacientes. Realizou-se cine-angiocoronariografia nos homens com idade superior a 35anos e nas mulheres acima de 40 anos.

O estudo eletrofisiológico com estimulação ventricularprogramada foi realizado em todos os pacientes, conformetécnicas de estimulação previamente descritas 10-13, utilizan-do-se até três extra-estímulos com acoplamento mínimo de200ms, sob dois ciclos de freqüência de estimulação basal(600 e 450ms) 10-13.

Os pacientes foram classificados segundo a presença(grupo I) ou ausência (grupo II) de síncope durante a apre-sentação clínica da taquicardia ventricular sustentada.

Para atender os objetivos do estudo, foram utilizadasas seguintes definições: 1) síncope, a perda súbita da cons-ciência, seguida de sua recuperação espontânea, conside-rada presente na apresentação clínica, quando o episódioocorreu monitorizado eletrocardiograficamente ou quandoapós a recuperação da consciência, o paciente foi atendidoem taquicardia ventricular sustentada; 2) taquicardia ventri-cular sustentada, a presença de batimentos ventricularesconsecutivos, com freqüência cardíaca >100bpm e duração>30s ou necessidade de reversão imediata, quando houves-se comprometimento hemodinâmico; 3) morte cardíaca súbi-ta, a morte testemunhada, ocorrida no máximo até uma horaapós o início dos sintomas em paciente, clinicamente está-vel, ou no caso de morte não testemunhada, que o pacientetenha sido visto assintomático dentro das 24h que antece-deram o óbito; 4) morte cardíaca, a somatória da morte súbi-ta e aquela decorrente da progressão da insuficiência car-díaca ou de eventos tromboembólicos; 5) recorrência de ta-quicardia ventricular sustentada não fatal, quando a mesmaera registrada no eletrocardiograma ou Holter, sem evoluçãopara fibrilação ventricular ou parada cardiorrespiratória.

Após a alta hospitalar, os pacientes foram avaliadosmensalmente nos primeiros seis meses e a cada dois meses noprimeiro ano. Durante o seguimento definiram-se os eventos:morte por causas cardíaca (súbita ou não súbita) ou não car-díaca ou que atingiram um tempo máximo de acompanha-mento de 10 anos, e a recorrência de taquicardia ventricularsustentada não fatal. Como tratamento inicial, foi consideradoaquele utilizado desde a alta hospitalar e, como tratamento demanutenção, as drogas utilizadas no último contato.

As variáveis contínuas são apresentadas como média ±erro padrão. Para a comparação entre os grupos, os testes deQui-quadrado ou teste exato de Fisher quando apropriado,foram utilizados para as variáveis qualitativas e o teste t deStudent para as variáveis quantitativas. Curvas de sobre-vida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e com-paradas pelo teste de log-rank.

Resultados

Dos 78 pacientes, 45 (57,7%) apresentaram síncopedurante apresentação clínica da taquicardia ventricularsustentada, incluídos no grupo I, enquanto os 33 (42,3%)sem síncope foram incluídos no grupo II. Outros sintomaspresentes durante a taquicardia ventricular sustentada fo-

ram palpitações em 67 pacientes (GI=39 e GII=28, p=0,50) edispnéia em 38 (GI=21 e GII=17, p=0,40). As característicasclínicas de ambos os grupos encontram-se na tabela I. Nãohouve diferença na idade (52,5±10 e 53,2±10, p=0,31), sexo,presença de insuficiência cardíaca avançada, fração deejeção do ventrículo esquerdo (48,1±13 e 51,6±13, p=0,8),número de pacientes com fração de ejeção <40% GI=16(35,6%) e GII=8 (24,2%), (p=0,21) e alteração segmentar(77,8% e 69,7%, p=0,29) entre os pacientes do grupo I e II,respectivamente. A densidade de extra-sístoles ventricula-res isoladas/h (193vs91, p=0,04) e taquicardia ventricularnão sustentada/24h (70vs8, p=0,25), registradas no Holterinicial foi maior entre os pacientes com síncope.

A maioria dos pacientes apresentava alterações ele-trocardiográficas, presentes em 80% (n=36) e 78,8% (n=26)dos pacientes com e sem síncope, respectivamente. Osachados eletrocardiográficos mais comuns foram o blo-queio de ramo direito associado ao bloqueio divisionalântero-superior esquerdo (29,5%), bloqueio de ramo direitoisolado (10,3%), bloqueio de ramo esquerdo isolado (10,3%)e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (11,5%).Não houve predomínio de nenhuma dessas alterações en-tre os pacientes com ou sem síncope.

O ciclo de freqüência da taquicardia ventricular sus-tentada clínica foi analisado em 49 pacientes (GI=25,GII=24). A média do ciclo de freqüência da taquicardia ven-tricular sustentada no GI foi de 314ms [IC 95% 282; 347] eentre os do GII foi 309ms [IC 95% 282; 337], não diferindo es-tatisticamente entre os grupos (p=0,79).

Durante estudo eletrofisiológico, através da estimula-ção ventricular programada, induziu-se taquicardia ventri-cular sustentada em 75 pacientes. O ciclo de freqüência dataquicardia ventricular sustentada induzida foi de 296ms[IC 95% 273; 319] e 325ms [IC 95% 299; 351] entre os pacien-tes com e sem síncope, respectivamente (tab. I). Houve uma

Tabela I – Características basais dos pacientes com taquicardiaventricular sustentada e cardiopatia chagásica crônica, segundo a

presença de síncope durante a apresentação clínica da arritmia

Grupo I Grupo IIcom síncope sem síncope

(N=45) (N=33) P

Idade (anos) 52,5±10 53,2±10 0,31Sexo masculino (%) 29 (54,4) 16 (48,5) 0,12ECG anormal (%) 36 (80) 26 (78,8) 0,91Alteração segmentar (%) 35 (77,8) 23 (69,7) 0,29Fração de ejeção 48,0 ±13 51,6±13 0,79Fração de ejeção <40% (%) 16 (35,6) 8 (24,2) 0,21Classe funcionalIII e IV- NYHA (%) 13,3% 9,1% 0,41Ciclo de freqüência 314±78 309±65 0,79da TVS clínica (ms)Ciclo de freqüência 296±78 325±71 0,08da TVS induzida (ms)EV isoladas/h 193 91 0,04*TVNS/24h 70 8 0,25Tempo de seguimento 47±27 42±25 0,80

ECG- eletrocardiograma; TVS- taquicardia ventricular sustentada; EV-????; TVNS- taquicardia ventricular não-sustentada.



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nitivo para bradiarritmias não foi diferente entre os grupos.Seis (13,3%) pacientes com síncope e sete (21,2%) sem sín-cope utilizavam marcapasso implantados por bradiarritmias.

O tempo de seguimento médio (fig. 1) foi de 49±33 me-ses e todos os pacientes tiveram pelo menos um ano de segui-mento, exceto um no grupo com síncope (10 meses). No gru-po I, o seguimento médio foi 51±32 meses, sendo que sete(15,5%) pacientes tiveram seguimento inferior a 24 meses,enquanto no grupo II, o seguimento médio foi 46±32 meses eem cinco (15,1%) o seguimento foi inferior a 24 meses.

A mortalidade total foi 35% (28 mortes). Não se obser-vou diferença na mortalidade total entre os grupos, sendo15 (33,3%) mortes entre os pacientes com síncope e 13(39,4%) mortes na ausência deste sintoma (tab. III). A curvade sobrevida mostra que durante todo o seguimento clínicoa mortalidade total foi semelhante nos dois grupos (fig. 2).

Entre os 78 pacientes, a mortalidade cardíaca foi28,2%, responsável por 78,6% dos óbitos nessa população(22 mortes). A figura 3 mostra a curva de mortalidade cardía-ca acumulada entre os 78 pacientes, que também não diferiuestatisticamente entre os grupos I e II (p=0,64), sendo 12(26,7%) e 10 (30,3%) mortes de causa cardíaca, respectiva-mente. A maioria das mortes de origem cardíaca ocorreu su-bitamente. Do total de mortes de causas cardíacas, 63,6%foram consideradas mortalidade cardíaca súbita (14 mortes).A morte súbita foi responsável por 50% (6/12) das mortescardíacas nos pacientes do grupo I e por 80% (8/10) do gru-po II (p=0,24). A sobrevida média do grupo I foi 83 meses [IC95% 70; 97] e 75 meses [IC 95% 59; 92] no grupo II (tab. III).

tendência em se observar menor ciclo de freqüência da ta-quicardia ventricular sustentada induzida entre os pacien-tes com síncope (p=0,08).

Todos os pacientes chagásicos com taquicardia ven-tricular sustentada foram tratados com sucesso e encontra-vam-se disponíveis para acompanhamento ambulatorial.As drogas cardiológicas utilizadas no último contatoacham-se na tabela II. No final do acompanhamento, 71 pa-cientes estavam em uso de amiodarona, sendo 41 (91,1%)no grupo com síncope e 30 (90,9%) sem síncope (p=0,21). Osotalol estava sendo utilizado por seis pacientes e dois pa-cientes estavam sem drogas antiarrítmicas. A ablação porcateter foi realizada em 34 pacientes, 18 (40%) do grupo I e 16(45%) do grupo II (p=0,50). A utilização de marcapasso defi-

Tabela II – Tratamento farmacológico e antiarrítmico

Grupo I Grupo II Pcom síncope sem síncope

N=(45) N=(33)

Digital 10 (22,2%) 7 (21,2%) 1,00I-ECA 28 (62,2%) 24 (72,7%) 0,46Diurético 15 (33,3%) 17 (51,5%) 0,16Amiodarona 41 (91,1%) 390,2±73,5 0,21Dose média (mg) 30 (90,9%) 386,6±68,1 0,83Sotalol 5 (15,1%) 1 (3%) 0,31Dose média (mg) 224±35 160Ablação por cateter 18 (40%) 16 (45%) 0,50Marcapasso definitivo 6 (13,3%) 7 (21,2%) 0,75

I-ECA- inibidores da enzima conversora de angiotensina.

Fig. 1 – Eventos durante o seguimento clínico de pacientes com cardiopatia chagásica crônica segundo a presença de síncope durante apresentação clínica da taquicardiaventricular sustentada. MT- mortalidade total; MC- mortalidade cardíaca; MCS- mortalidade cardíaca súbita.

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A recorrência de taquicardia ventricular sustentadanão fatal foi observada em 44 (56,4%) pacientes, sendo 26do grupo I (57,8%) e 18 do grupo II (54,5%). Não houve dife-

rença na recorrência de taquicardia ventricular não fatal en-tre os dois grupos (fig. 4). As recorrências de taquicardiaventricular sustentada foram acompanhadas de síncope em26,9% dos pacientes, sendo mais freqüente entre aquelesque já apresentavam o sintoma antes da terapêutica antiar-rítmica. Nos 26 pacientes do grupo I com recorrência de ta-quicardia ventricular sustentada não fatal, 17 (65,4%) apre-sentaram síncope, enquanto entre os pacientes sem sínco-pe no início do estudo, quatro entre as 18 recorrências de ta-quicardia ventricular sustentada não fatal (22,2%) foramacompanhadas de síncope (p<0,01).

Para avaliar a importância da síncope associada à taqui-cardia ventricular sustentada, compararam-se os pacientescom síncope em qualquer momento do estudo com os semsíncope. A ocorrência de síncope associada à taquicardiaventricular sustentada em quatro dos 33 pacientes cujaarritmia havia ocorrido sem síncope inicialmente, 49 pacien-tes estavam com taquicardia ventricular sustentada sincopal.A mortalidade total (36,7% vs. 34,5%, p=0,91) e cardíaca(24,5% e 34,5%) não foi diferente, em nenhum momento doestudo, quando comparados esses 49 pacientes com os 29sem síncope associada à taquicardia ventricular sustentada.

A mortalidade total e cardíaca foi maior entre os paci-entes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menorque 40%. Dos 28 óbitos durante o seguimento clínico total,

Tabela III – Mortalidade total, cardíaca, súbita e recorrência de taquicardia ventricular sustentada não fatal nos pacientes com cardiopatiachagásica crônica

Mortalidade Mortalidade Mortalidade Recorrência Tempo de Tempo livre deTotal Cardíaca Súbita de TVS sobrevida (m) recorrência (m)

(N=28) (N=22) (N=14) [IC 95%] [IC 95%]

Grupo I – com 15 (33,3%) 12 (26,7%) 6 (50%) 26 (57,8%) 83 [70; 97] 71 [59; 83]síncope N=(45)

Grupo II – sem 13 (39,4%) 10 (30,3%) 8 (80%) 18 (54,5%) 75 [59; 92] 64 [50; 78]síncope N=(33)

P 0,43 0,59 0,24 0,82 0,50 0,59

So

bre

vid

a To

tal

Mortalidade Total

Grupo I

Grupo II

Fig. 2 – Curva de sobrevida total de pacientes com cardiopatia chagásica crônica etaquicardia ventricular sustentada segundo a presença de síncope durante a apre-sentação clínica da arritmia. Grupo I- com síncope; grupo II- sem síncope.

Fig. 4 – Sobrevida livre de recorrência taquicardia ventricular sustentada não fatalem pacientes com cardiopatia chagásica crônica e taquicardia ventricular sustentadasegundo a presença de síncope durante apresentação clínica da arritmia.

Grupo I

Grupo II

p = 0,82

Mo

rtal

idad

e C

ard

íaca

Acu

mu

lad

a

Grupo I

Grupo IIp = 0,59

Fig. 3 – Curva de mortalidade cardíaca acumulada de pacientes com cardiopatiachagásica crônica e taquicardia ventricular sustentada segundo a presença de sín-cope durante a apresentação clínica da arritmia. Grupo I- com síncope; grupo II-sem síncope.



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50% dos pacientes tinham fração de ejeção menor que 40%,comparados com 30,8% da população total e 29% dos paci-entes sem esse evento, mas, esta diferença não foi estatisti-camente significante.

Discussão

O presente estudo avaliou a importância da síncopedurante apresentação clínica da taquicardia ventricularsustentada na mortalidade total e cardíaca de pacientes comcardiopatia chagásica crônica. Nesta casuística, embora deocorrência freqüente (57,7%), a presença de síncope duran-te a taquicardia ventricular sustentada não influenciou amortalidade total e cardíaca a longo prazo.

A taquicardia ventricular sustentada em pacientescom cardiopatia estrutural é uma arritmia potencialmenteletal. Estudos anteriores relataram que na presença de com-prometimento cardíaco estrutural, principalmente na cardio-patia isquêmica, quando a taquicardia ventricular sus-tentada é acompanhada de síncope ou parada cardiorres-piratória, o risco de recorrência fatal é maior do que naquelescuja arritmia é bem tolerada hemodinamicamente 1-5. Na car-diopatia chagásica crônica, entretanto, o impacto da pre-sença de síncope durante a apresentação clínica da taqui-cardia ventricular sustentada foi menos estudado 6-14.

Scanavacca e cols. 9, estudando 35 pacientes com ta-quicardia ventricular sustentada e cardiopatia chagásicacrônica tratados com amiodarona, demonstraram que, ape-sar da recorrência da arritmia ter ocorrido em 30% dos paci-entes, nenhum óbito foi observado em pacientes com fra-ção de ejeção >30% e classe funcional I/II durante 27 mesesde seguimento clínico. Nesse estudo, a mortalidade cardía-ca foi 11,4%, ocorrida em pacientes com grave disfunçãoventricular. Entretanto, os autores não avaliaram a mortali-dade de acordo com a apresentação clínica da arritmia.Mendoza e cols. 15 demonstraram uma mortalidade de 20%em pacientes com taquicardia ventricular sustentada e car-diopatia chagásica crônica, porém, nenhuma informação foirelatada quanto à importância da apresentação clínica du-rante a arritmia espontânea na evolução desses pacientes.No presente estudo, tanto a mortalidade total (33,3% vs.39,4%, p=0,43), como a mortalidade cardíaca (26,7% vs.30,3%, p=0,59) foram semelhantes entre os pacientes com esem síncope. Estes resultados não podem ser atribuídos àsdiferenças nas características clínicas, eletrofisiológicas ouno tratamento, uma vez que foram similares em ambos osgrupos, sendo a maioria tratada com amiodarona. A maiortaxa de mortalidade do nosso estudo comparada aos cita-dos pode ser devida ao maior tamanho da amostra e ao tem-po de acompanhamento mais longo.

É importante enfatizar que quando analisamos apenasos pacientes com fração de ejeção abaixo de 40%, a mortali-dade total, cardíaca e súbita foi semelhante nos pacientescom ou sem síncope. Entretanto, diferentemente do queocorre na doença arterial coronariana, mas semelhante aoutros estudos envolvendo apenas pacientes com doençade Chagas 6,15-18, a taquicardia ventricular sustentada ocor-

reu em pacientes com discreta disfunção ventricular, comodemonstra a fração de ejeção média de 49,6% e apenas30,8% dos pacientes com fração de ejeção abaixo de 40%.Besteti e cols. 6 relataram disfunção ventricular em 50% dospacientes chagásicos com taquicardia ventricular sustenta-da, estudados com ecocardiograma, sendo apenas 10% comdisfunção grave. Em pacientes submetidos a ablação porcateter, Sosa e cols. 16 relataram fração de ejeção média de62%, medida pelo ecocardiograma, resultados semelhantesàqueles publicados por Mendoza e cols. 15, em 15 pacienteschagásicos com taquicardia ventricular sustentada (fraçãode ejeção média 56%). A pequena proporção de pacientescom disfunção ventricular grave da nossa população foicertamente uma limitação para se avaliar a importância dasíncope associada à taquicardia ventricular sustentada,quando a fração de ejeção foi reduzida.

Também foi possível observar, no presente estudo,uma taxa de recorrência de taquicardia ventricular sustenta-da semelhante entre os pacientes com ou sem síncope(57,8% vs. 54,5%, p=0,82), sendo mais comum a taquicardiaventricular sustentada sincopal entre os pacientes que ha-viam apresentado o sintoma inicialmente [17/26 (65,4%) vs.4/18 (22%), p<0,01]. Nossos dados sugerem que a presençade síncope durante a taquicardia ventricular sustentada nãoaumenta a probabilidade de recorrência. Porém, a síncope,durante as recorrências de taquicardia ventricular sustenta-da, é mais comum entre os pacientes que tenham apresenta-do o sintoma previamente. Assim como no presente estudo,Scanavacca e cols. 9 relataram a probabilidade de recorrênciade taquicardia ventricular sustentada de 56% em 36 meses,semelhante entre os pacientes com ou sem síncope ou mor-te súbita ressuscitada no início do estudo. Neste estudo,não há informações quanto à presença ou não de síncopeassociada às recorrências.

A síncope na cardiopatia chagásica crônica pode serconseqüência de três fatores: taquiarritmias, bradiarritmiase disfunção autonômica. A síncope associada à taquicardiaventricular sustentada tem uma incidência variável na lite-ratura 6-10. No estudo de Besteti e cols. 6, três entre os 15 pa-cientes chagásicos com taquicardia ventricular sustentada,apresentaram síncope, sendo apenas um na vigência daarritmia. Scanavaca e cols. 9, em população semelhante, rela-taram síncope em 37% dos 35 pacientes estudados. Em paci-entes com taquicardia ventricular sustentada e cardiopatiachagásica crônica, submetidos à ablação epicárdica, Sosa ecols. 16 publicaram uma incidência de síncope e pré-síncopeem 60%, semelhante aos 62,5% publicados por de Paola ecols. 10 em chagásicos com taquicardia ventricular sustenta-da, submetidos a estudo angiográfico e eletrofisiológico, eaos 58% do nosso estudo.

Embora a síncope tenha sido estudada no contexto dacardiopatia chagásica crônica, especificamente durante aapresentação clínica da taquicardia ventricular sustentada,sua importância como determinante prognóstico não é to-talmente conhecida. Martinelli e cols. 13 realizaram estudoeletrofisiológico em 53 pacientes chagásicos com síncoperecorrente e relataram que a mortalidade foi significante-

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mente maior entre os pacientes que tiveram taquicardiaventricular sustentada indutível durante estimulação ven-tricular programada. Mendonça e cols. 14 demonstraram quea indutibilidade de taquicardia ventricular sustentada foimaior entre os pacientes com taquicardia ventricular nãosustentada e síncope que apresentaram morte cardíaca du-rante evolução (45,4% x 14,2%, p<0,05). Entretanto, nessesestudos não há referência quanto à presença de síncopeassociada à taquicardia ventricular sustentada espontânea.Bestetti e cols. 6, estudando 74 pacientes com cardiopatiachagásica, relataram que a síncope não foi um preditor demorte súbita nessa população. Os autores não incluíramapenas pacientes com taquicardia ventricular sustentada,não sendo conhecido, portanto, a importância do sintomaquando associado à arritmia.

A resposta hemodinâmica à taquicardia ventricularsustentada é dependente de vários fatores, que incluemdisfunção ventricular, sincronismo atrioventricular, ciclo defreqüência da taquicardia ventricular e resposta do sistemanervoso autônomo 19-20. Porém, a resposta da pressão arte-rial e a severidade dos sintomas podem ser variáveis mesmoem pacientes com função ventricular e ciclo de freqüênciada taquicardia ventricular semelhantes 19-23.

O ciclo de freqüência da taquicardia ventricular sus-tentada tem sido valorizado como um dos principais marca-dores da resposta hemodinâmica à taquicardia ventricular.Adhar e cols. 21 relataram que o ciclo de freqüência da taqui-cardia ventricular induzida pelo estudo eletrofisiológico foimenor quando a taquicardia ventricular clínica apresentava-se com síncope. Entretanto, esta diferença não permaneceuapós análise multivariada. Por outro lado, Landolina e cols. 22

demonstraram que a deterioração hemodinâmica foi conse-qüente ao comprometimento do barorreflexo sensitivo, masnão à fração de ejeção e ao ciclo de freqüência da taquicar-dia. No nosso estudo, o ciclo de freqüência da taquicardiaventricular sustentada clínica dos pacientes com síncope(314ms, IC 95% 282; 347) não diferiu significantemente da-quele observado nos pacientes sem síncope (309ms, IC

95% 282; 337), embora houvesse uma tendência (0,08) em seobservar um menor ciclo de freqüência da taquicardia ven-tricular sustentada induzida nos pacientes do grupo I(296ms [IC 95% 273; 319]) que no grupo II (325ms [IC 95%299; 351]). Portanto, a presença de síncope nos pacientesdo grupo I não pode ser explicada pela diferença no ciclo defreqüência da taquicardia ventricular sustentada.

Recentemente, Landolina e cols. 22 e Hamdam e cols. 23

relataram que o comprometimento do barorreflexo sensitivocorrelacionou-se com a deterioração hemodinâmica duran-te a taquicardia ventricular sustentada e que o ganho no ba-rorreflexo arterial contribui de forma importante na estabili-dade hemodinâmica, após a deterioração inicial. Esses estu-dos foram basicamente realizados em pacientes com doen-ça arterial coronariana, em cuja doença o comprometimentosevero do sistema nervoso autônomo é um importante fatorprognóstico, pois denota um estágio avançado da insufici-ência cardíaca, o principal preditor de mortalidade. A doen-ça de Chagas pode acometer o sistema nervoso autônomo,independente do acometimento cardíaco avançado, ou semque exista insuficiência cardíaca avançada, o que pode emparte explicar o mecanismo da síncope nesses pacientes,sem que isto reflita num aumento da mortalidade. Entretan-to, como neste estudo a avaliação do sistema nervoso autô-nomo não foi realizada, não se pode concluir quanto ao seureal papel na ocorrência de síncope desta população.

Concluindo, nossos dados sugerem que a presença desíncope durante a taquicardia ventricular sustentada nãoinfluencia a mortalidade total, cardíaca e súbita na popula-ção de chagásicos tratados com amiodarona, apesar da altataxa de recorrência da arritmia. Além disso, a probabilidadede ocorrência de síncope durante a recorrência de taquicar-dia ventricular sustentada é maior entre os pacientes queapresentaram o sintoma previamente. Até que preditores derisco mais específicos sejam identificados, o manuseio depacientes chagásicos com taquicardia ventricular sustenta-da não deve ser influenciado pela presença de síncope du-rante a apresentação clínica da arritmia.



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Editor da Seção de Fotografias Artísticas: Cícero Piva de AlbuquerqueCorrespondência: InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail: dclcicero@incor. usp.br

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