Cardiologia

Síncope

Síncope é definida pela perda transitória da consciência, ocasionada pela hipo-perfusão cerebral global e caracterizada por rápido início, curta duração e recu-peração completa e espontânea. Em algumas formas de síncope, podem existir sintomas prodrômicos, como náusea, sudorese, fraqueza, escurecimento visual. Mas, geralmente, a síncope ocorre sem qualquer pródromo. Pode ser uma con-dição benigna ou um marcador de grande risco de morte súbita. É mais fre-quente em indivíduos mais velhos. Indivíduos jovens, sem doença cardíaca es-trutura ou arritmias, com síncope reflexa, têm excelente prognóstico.

• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Com base no seu mecanismo fisiopatológico, compreende:

1) Síncopes reflexas (síncopes neuralmente mediadas): alterações nos reflexos de bradicardia e/ou vasodilatação periférica. É a mais frequente. Também inclui a síncope situacional (que é precipitada por tosse, defecação ou micção com esforço), a síndrome do seio carotídeo (síncope que acontece em pacientes com hipersensibilidade do seio carotídeo) e as formas pouco usuais (por apresenta-ção atípica ou sem aparente ponto de gatilho).

2) Síncopes desencadeadas por hipotensão ortostática: insuficiência autonô-mica primária, secundária (por exemplo por diabetes, uremia, amiloidose, lesão medular), induzida por drogas (por exemplo álcool) ou medicamentos (vasodila-tadores, diuréticos, antidepressivos e outros), ou por hipovolemia (hemorragia, diarreia e vômitos, por exemplo).

3) Síncope cardíaca: ocorre tanto por arritmias cardíacas (bradicardias – doença do nó sinusal, doença do sistema de condução atrioventricular, disfunção de

dispositivo implantado, ou taquicardias – supraventricular, ventricular idiopá-tica, secundária a doença cardíaca estrutural ou por canalopatias) como por do-ença cardíaca estrutural (isquemia miocárdica, doenças valvares, cardiomiopa-tia hipertrófica, tumores intracardíacos, tamponamento pericárdico, embolia pulmonar, dissecção aguda de aorta e outros).

Hipotensão ortostática: há uma incapacidade da via simpática eferente na ma-nutenção do tônus vasoconstritor, levando à hipotensão. O paciente apresenta ainda tontura, sensação de desmaio, fraqueza, fadiga, palpitação, sudorese e sintomas visuais (borramento, escurecimento visual). Acontece principalmente em maiores de 60 anos, ou em pacientes em uso de medicamentos, como anti-depressivos tricíclicos, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio, bromocriptina, betabloqueadores, fenotiazinas e etc.

Hipersensibilidade e síndrome do seio carotídeo: a massagem do seio carotí-deo pode induzir, em alguns indivíduos, extrema queda da frequência cardíaca, que pode se associar ao declínio da pressão arterial. Acontece devido à res-posta exagerada de barorreceptores localizados nas artérias carótidas internas. A massagem do seio carotídeo pode ocasionar complicações neurológicas, e deve ser evitada em pacientes com doença aterosclerótica difusa, história de acidente vascular cerebral ou sopro carotídeo. O diagnóstico é sugerido quando a massagem do seio carotídeo induz síncope, mas a resposta positiva ao teste não é específica.

Síncope reflexa (neuralmente mediada): Geralmente é benigna, pode ser re-corrente, e ocasionar lesões e fraturas ao paciente, além de perda funcional. Ocorre na posição ortostática, raramente deitada ou sentada. Geralmente existe a fase prodrômica, a perda de consciência e a fase de recuperação.

Devem ser encaminhados ao ambulatório, e podem necessitar do tilt-table test para diagnóstico ou tratamento.

Síncope cardíaca: Ocasionam redução do débito cardíaco. Os sintomas depen-derão da capacidade de compensação do sistema nervoso autônomo e do grau de doença aterosclerótica dos vasos do sistema nervoso central. A maioria dos pacientes com síncope por arritmia apresenta quadro súbito.

• ACHADOS CLÍNICOS

A realização de anamnese e exame físico minuciosos é fundamental na avalia-ção da causa da síncope. O principal objetivo é detectar pacientes com risco aumentado de óbito ou de complicações que necessitarão de investigação adi-cional imediata, observação em uma unidade de síncope ou até mesmo interna-ção hospitalar. É preciso investigar fatores precipitantes, como dor, ansiedade, longos períodos em ortostase, exercício físico extremo e situações como defe-cação ou tosse. Checar história de morte súbita na família, doenças psiquiátri-cas, sintomas neurológicos associados e medicações em uso.

Frequência cardíaca menor que 40 bpm, bloqueios sinoatriais repetidos, pausa sinusal maior que 3 segundos, bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau, Mo-bitz II ou BAV total, alternância de bloqueio de ramo direito e bloqueio de ramo esquerdo, e episódios de taquicardias ventriculares ou supraventriculares são alterações sugestivas de síncope por arritmia.

Pistas diagnósticas ao exame clínico:

1) Hipotensão ortostática: pode ser por desidratação, medicações (diuréticos, anti-hipertensivos) e outras causas de disfunção autonômica.

2) Ictus desviado, sopro de regurgitação mitral, B3 (sugerindo disfunção ventri-cular esquerda): pode ser taquicardia ventricular.

3) Hipotensão e/ou assistolia ventricular durante massagem do seio carotídeo: pode ser síndrome (hipersensibilidade) do seio carotídeo.

4) Sopros de ejeção (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica): pode ser obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo.

5) Segunda bulha pulmonar (P2) palpável ou hiperfonética: pode ser embolia pulmonar, hipertensão pulmonar.

• EXAMES COMPLEMENTARES

O eletrocardiograma (ECG) tem baixa sensibilidade, consegue diagnosticar/su-gerir a causa de síncope na minoria dos pacientes. Em pacientes com ECG nor-mal e sem doença cardíaca, a síncope neuralmente mediada é a principal hipó-tese. Pacientes com episódio único de síncope, exame físico e ECG normais, sem nenhum achado sugestivo de uma doença de base, podem ser acompa-nhados sem necessidade de investigação diagnóstica adicional.

Nos casos de episódios graves de síncope (que envolvam lesões ou acidentes), em pacientes que exerçam ocupações de alto risco ou em síncope recorrente, principalmente, outros exames deverão ser solicitados, como, por exemplo, tilt-

table test, ecocardiograma, monitorização contínua do ECG (Holter, telemetria ou dispositivos de longa gravação), testes de isquemia miocárdica ou mesmo cinengiocoronariografia, que são testes mais específicos.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas situações podem simular síncope, como cefaleia súbita, com ou sem alteração neurológica (pode ser hemorragia subaracnóidea), diplopia, disartria e vertigem (podem indicar acidente vascular cerebral ou isquemia transitória de sistema vertebrobasilar – nesse caso, com exame neurológico normal), dor ab-dominal, que pode ser por hemorragia digestiva, aneurisma da aorta-abdominal ou gravidez ectópica rota.

Diferenciar síncope de crise epiléptica pode ser difícil, já que a síncope pode ser precedida de sintomas prodrômicos e a aura (sintomas premonitórios) é típica na crise epiléptica. Quando há atividade motora rítmica (clônica ou mioclônica), o diagnóstico mais provável é de crise epiléptica, mas a síncope também pode ser acompanhada por rápidos movimentos similares (nesses casos, pode ser necessária a realização de eletroencefalograma, por exemplo). A recuperação de consciência na síncope é rápida, já a desorientação, lentificação ou demora maior do que cinco minutos para recuperar a consciência são sugestivos de cri-ses epilépticas.

Transtornos psiquiátricos podem simular síncope, mas não há perda da consci-ência. São, por exemplo: transtorno da ansiedade generalizada, transtorno do pânico, transtornos conversivos e depressão.

• MANEJO SISTEMÁTICO

Além de obter história, exame físico e ECG, recomenda-se:

1) Avaliar o risco de eventos cardiovasculares ou de morte (estratificação de risco).

2) Massagem do seio carotídeo em indivíduos acima de 40 anos, se não houver contraindicação.

3) Ecocardiograma se houver suspeita de doença cardíaca, seja pela história, pelo exame físico ou pelos antecedentes.

4) Imediata monitorização cardíaca contínua se houver suspeita de arritmia.

5) Manobras de provocação em ortostase se houver suspeita de hipotensão or-tostática.

6) Nesse momento, 3 perguntas devem ser feitas: o paciente teve síncope? Se foi síncope, o mecanismo (causa) foi encontrado? Existem elementos para su-gerir que o paciente tem alto risco de eventos cardiovasculares ou de morte?

• TRATAMENTO

A síncope não é uma doença, mas sim uma manifestação de algum distúrbio de base. A abordagem inicial segue os mesmos princípios do ACLS, podendo ha-ver necessidade de cardioversão (em taquiarritmias), marca-passo (em

bradiarritmias), tratamento da dissecção de aorta, da embolia, da isquemia mio-cárdica e etc. Em pacientes estáveis ou após estabilização, o tratamento deve ser feito para a causa de base.

Na hipotensão ostostática, o tratamento inclui evitar situações de vasodilatação periférica ou que dificultam o retorno venoso. Assim, pequenas refeições com alta quantidade de carboidratos podem ser benéficas nesses pacientes que re-cebem agentes pressóricos durante o dia. A elevação da cabeceira, no decú-bito, de 10 a 20º ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, podendo ser útil também. Evitar clima e banho quente, exercício isométrico, grandes refei-ções, hiperventilação e ascensão rápida a grandes altitudes, permanecer em pé por tempo prolongado, sem movimentos, e vasodilatadores, diuréticos, tricícli-cos e álcool. Avaliar medicamentos usados, e se não houver contraindicação (hipertensão arterial), recomendar boa hidratação e adequada ingesta de sal. Outras opções terapêuticas: midodrina (alfa agonista) 5 a 20 mg/dia (primeira escolha), ou fludrocortisona (mineralocorticoide) 0,1 a 0,3 mg/dia (alternativa).

Na hipersensibilidade do seio carotídeo, evitar comprimir essa região, evitar medicamentos que possam exacerbar a bradicardia e a hipotensão. A forma vasopressora pode responder a agentes vasoconstritores ou aos inibidores da recaptação da serotonina. Marca-passo definitivo de câmara dupla pode ser ne-cessário na forma cardioinibitória da doença.