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ev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology
www.sba.com.br
RTÍCULO ESPECIAL
valuación preoperatoria del paciente neumópata�
uiza Helena Degani-Costaa,b, Sonia Maria Faresina y Luiz Fernando dos Reis Falcãoa,b,∗
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilMassachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Massachusetts, Estados Unidos
ecibido el 14 de septiembre de 2012; aceptado el 19 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVEAnestesia;Evaluación;Pulmón;Neumonectomía
ResumenJustificación y objetivo: en la práctica clínica diaria son comunes las complicaciones pulmo-nares relacionadas con el procedimiento quirúrgico, lo que aumenta la morbimortalidad de lospacientes. La ponderación del riesgo de complicaciones pulmonares es un importante paso enla evaluación preoperatoria. Por lo tanto, hicimos una revisión de los aspectos más relevantesde la evaluación preoperatoria del paciente neumópata.Contenido: la estratificación del riesgo pulmonar depende de los síntomas clínicos y del estadofísico del enfermo. La edad, enfermedades respiratorias preexistentes, estado nutricional ytratamiento médico continuado son, generalmente, más importantes que los exámenes com-plementarios. Los test de función pulmonar tienen una gran relevancia cuando se trata deprocedimientos torácicos o abdominales altos, especialmente si se tiene en cuenta la realizaciónde la resección pulmonar.Conclusiones: la comprensión de la evaluación perioperatoria acerca del riesgo para la potencialcomplicación pulmonar, le permite al equipo médico elegir una adecuada técnica anestésica ycuidados clínicos y quirúrgicos que se adecúen a cada paciente, reduciendo así los resultados
respiratorios no favorables.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos lospp
derechos reservados.
ntroducción
e considera una complicación postoperatoria la alteraciónnesperada que acarrea danos al bienestar del enfermo
una desviación del resultado esperado después de un
� Centro del estudio: Asignatura de Neumología y Asignatura denestesiología, Dolor y Medicina Intensiva de la Escola Paulista deedicina---Universidade Federal de São Paulo.∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]. Falcão).
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255-4963/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2012.11.002
rocedimiento operatorio. Las complicaciones pulmonaresostoperatorias (CPP) ocurren como máximo 30 días despuésel procedimiento quirúrgico, alteran el cuadro clínico delnfermo y pueden necesitar o no intervención terapéuticaedicamentosa.Se sabe que la mayoría de los procedimientos quirúr-
icos están relacionados con la alteración de la funciónulmonar1---3, generalmente leve o moderada, pero oca-ionalmente grave4. Tales complicaciones pulmonares son
5,6
ausas importantes de morbimortalidad perioperatoria .e han reportado en el 1-2% de todos los pacientes sometidoscirugías de pequeno o mediano porte, y pueden alcanzarl 10-20% en aquellos sometidos a cirugía abdominal alta
ia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos los derechos reservados.
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Evaluación preoperatoria del paciente neumópata
o torácica5,6. Hay informes que hablan de un 3% de lesiónpulmonar aguda después de las cirugías electivas, una impor-tante causa de insuficiencia respiratoria postoperatoria4.
Las complicaciones pulmonares pueden ser clasificadasde acuerdo con su potencial de incidencia de muerte enmayores (insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecá-nica y/o intubación traqueal durante un tiempo superior a48 h y neumonía) o menores (traqueobronquitis purulenta,atelectasia con repercusión clínica y broncospasmo).
La realización de una adecuada evaluación preoperatoriadel riesgo pulmonar permite establecer medidas capaces dereducir esas complicaciones y, por ende, la morbimortalidadperioperatoria y el tiempo de ingreso hospitalario. Por reglageneral, se recomienda que pacientes con enfermedadesrespiratorias previas sean evaluados por un neumólogo.
Hay identificados diversos factores predictivos para CPP yestán relacionados con las condiciones clínicas previas y conlas características del procedimiento anestésico-quirúrgico.Una edad superior a los 60 anos, enfermedad pulmonarpreexistente, tabaquismo y alteraciones espirométricasprevias (VEF1 < 1 L) están asociados con el alto riesgopulmonar. Igualmente, la duración de la anestesia (> 3 h),cirugías de cabeza y cuello, tórax y de abdomen superiory el uso de una sonda nasogástrica en el preoperatorio,aumentan la incidencia de eventos respiratorios.
Dado que las complicaciones pulmonares están asocia-das con el empeoramiento del resultado postoperatorio7, eneste artículo discutiremos los principales factores clínicos ylas estrategias perioperatorias con el objetivo de reducir lascomplicaciones pulmonares del paciente quirúrgico.
Evaluación preoperatoria del candidatoa procedimientos quirúrgicos generales
En la evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio debemosanalizar las condiciones clínicas, las características del pro-cedimiento quirúrgico, la técnica anestésica y el carácterde la cirugía (electiva vs. urgencia). El carácter urgente dela cirugía no exime al médico de la realización de la eva-luación preoperatoria, aunque sea someramente, teniendoen cuenta la posibilidad de instaurar medidas preventivasde complicaciones.
No existen modelos validados de estratificación de riesgopulmonar. Presentamos aquí una propuesta de evaluacióninicial con base en las directrices del American College ofPhysicians8 y en la experiencia en evaluación preoperatoriade pacientes ambulatorios de las disciplinas de Neumolo-gía y Anestesiología, Dolor y Medicina Intensiva de la EscolaPaulista de Medicina (EPM-Unifesp).
Toda la evaluación depende, fundamentalmente, de laanamnesis y del examen físico, considerando los exáme-nes complementarios a posteriori, que serán solicitados deforma más específica. A continuación, se discutirán de formasistematizada los factores de riesgo.
Aspectos relacionados con la cirugía
En líneas generales, y en procedimientos quirúrgicos en loscuales no existe la abertura de cavidades o la manipula-ción de la vía aérea, el riesgo de que ocurran CPP es bajo.Los procedimientos realizados dentro de cavidades inducen
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23
ayores alteraciones en el sistema respiratorio cuando sonomparados con los procedimientos periféricos. Las ciru-ías torácicas y abdominales (principalmente con incisionesn la zona superior del abdomen) son los procedimien-os no cardíacos con un mayor riesgo de complicacionesulmonares8---10. El abordaje por vía laparoscópica puedeinimizar esas alteraciones, pero no elimina el riesgo dePP.
La cirugía cardíaca presenta un riesgo peculiar para CPP.n la revascularización del miocardio, la disección de larteria torácica interna puede predisponer a lesiones tem-orales o fijas del nervio frénico. Después de la circulaciónxtracorpórea (CEC), la disfunción pulmonar se describeuy bien, pero al mismo tiempo no se comprende nadaien11. Aunque la incidencia del síndrome de distrés respira-orio agudo posterior a la CEC sea baja (< 2%), la mortalidads alta (> 50%)12. Durante la CEC, ambos pulmones se man-ienen colapsados. Si no se toman medidas inmediatamenteespués del término de la CEC, los pulmones se resta-lecerán lentamente y más de la mitad de ellos puedenermanecer con atelectasias entre uno a 2 días después dea cirugía, con shunt intrapulmonar alrededor del 20-30%el gasto cardíaco13. La duración de la CEC tiene relaciónirecta con la incidencia de complicaciones respiratoriasostoperatorias14 y también con la intensidad del edemantersticial pulmonar15. Puede haber alteraciones pulmona-es graves con edema intersticial y alveolar cuando el tiempoe la CEC excede los 150 min14.
La duración del procedimiento quirúrgico superior a 3 hs un factor de riesgo independiente para la aparición dePP. Las cirugías hechas en carácter de urgencia también sesocian a una mayor incidencia de CPP, toda vez que no hayiempo suficiente para la estabilización de enfermedades dease y una preparación adecuada para el procedimiento8.
spectos relacionados con la anestesia
a anestesia general se considera en diversos estudios comon factor de riesgo para la aparición de CPP. El uso deloqueadores neuromusculares para la adecuada relajaciónuirúrgica puede ser una causa importante de complicaciónespiratoria y de que surja hipoxemia en el postoperato-io. Eso ocurre, principalmente, a causa de la presencia delloqueo neuromuscular residual16. El uso de un bloqueadoreuromuscular de larga duración aumenta esa incidencia,orque deprime el reflejo de tos y permite microaspiracio-es del contenido gástrico17. La exposición prolongada a losnestésicos generales puede promover alteraciones en elntercambio gaseoso e inmunosupresión temporal a causa dea reducción de la producción de surfactante, aumento de laermeabilidad alveolocapilar, el compromiso de la funcióne macrófagos alveolares y la lentificación del aclaramientoucociliar.Durante la anestesia general, la posición supina y la
entilación invasiva generan alteraciones en la mecánicaentilatoria porque perjudican la acción del diafragma, loue trae como resultado una reducción de los volúmenes y
e las capacidades pulmonares. Como consecuencia, hastan 90% de los pacientes anestesiados sufren atelectasias,ue generan trastornos en la relación ventilación-perfusiónVA/Q), perjudican la compliancia pulmonar y explican la
24
Tabla 1 Efectos de la anestesia en el sistema respiratorio
1 Parénquima pulmonarDisminución de los volúmenes pulmonares y de la
capacidad vitalAumento del volumen de cierreDisminución de la compliancia pulmonarAumento del trabajo ventilatorio
2 Vías aéreasBroncodilatación (anestésicos inhalatorios)BroncoconstricciónDisminución del aclaramiento mucociliar
3 Control ventilatorioDisminución de la respuesta ventilatoria a la
hipercapnia, hipoxemia y acidosis4 Circulación pulmonar
Disminución de la vasoconstricción refleja a lahipoxia (anestésicos inhalatorios)
5 Intercambio gaseosoAumento del gradiente de O2 alveolar-arterial
secundario a la alteración de la relación VA/Q6 Función inmunológica
Disminución de la actividad bactericida de losmacrófagos alveolares y y bronquiales
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Aumento de la liberación de citocinasproinflamatorias
parición de la hipoxemia. La persistencia de las áreas detelectasia en el postoperatorio, asociada con la disfun-ión transitoria de la musculatura respiratoria y eventualolor ventilatorio-dependiente después de los procedimien-os torácicos y/o abdominales, trae como resultado unumento del trabajo respiratorio11 (tabla 1).
En la anestesia regional, los efectos ventilatorios depen-erán del tipo y de la extensión del bloqueo motor. Ena anestesia epidural o subaracnoidea extensa, con el blo-ueo de segmentos torácicos, existe una reducción de laapacidad inspiratoria y del volumen de reserva espirato-io de un 20-0%18. La función diafragmática, sin embargo,eneralmente queda resguardada, incluso en los casos dextensión inadvertida del bloqueo de neuroeje hacia nive-es cervicales19. Habitualmente, la anestesia regional alteraínimamente el intercambio gaseoso. Así, la oxigenación
rterial y la eliminación de dióxido de carbono durante laaquianestesia y la epidural están preservadas. Eso corro-ora el hecho de que no hay una reducción de la capacidadesidual funcional y alteración de la relación VA/Q durante lanestesia epidural. Una excepción ocurre con los pacientesbesos mórbidos, en los que el bloqueo de la muscula-ura abdominal provoca una reducción de hasta un 25% delolumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)de la capacidad vital forzada (CVF), además de inter-
erir en la capacidad para toser y eliminar secrecionesraqueobronquiales20. La anestesia epidural tiene comoentajas adicionales la reducción de la necesidad de opioi-es y contribuir a una adecuada analgesia postoperatoria.
El bloqueo del plexo braquial vía interescalénica está
sociado a menudo con el bloqueo del nervio frénicopsilateral21,22, a causa de la dispersión cefálica del anesté-ico y de la proximidad del fascículo nervioso, que tiene surigen en las raíces cervicales C3 a C5. Después del bloqueoC
pc
L.H. Degani-Costa et al
nterescalénico, la incidencia de la parálisis hemidiafragmá-ica alcanza el 100%21,23---26. Entonces tenemos alteracionesn la mecánica pulmonar, potencialmente perjudiciales enos pacientes con limitación de la reserva ventilatoria. Laeducción del volumen de anestésico local desde 20 a 5 mL,or medio del bloqueo de plexo braquial guiado por ultra-onido, reduce la incidencia de parálisis diafragmática del00 al 45%27.
En los pacientes sanos, la parálisis diafragmática aso-iada con el bloqueo del plexo braquial, habitualmente, noonlleva síntomas. No se aconseja, sin embargo, hacer eseloqueo en pacientes portadores de enfermedad pulmonarrave28. Urmey y McDonald23 contraindican el bloqueo inte-escalénico en pacientes que no toleren un 25% de reducciónn la función pulmonar.
Altintas et al.29 observaron que el bloqueo interescalé-ico con bupivacaína se asocia con una reducción de la CVF,l VEF1 y el pico de flujo espiratorio mayor que la encon-rada en pacientes anestesiados con ropivacaína. En dosisquipotentes, en lo que concierne a la analgesia, la ropi-acaína produce un menor grado de bloqueo motor y unaayor capacidad para bloquear las fibras A-delta y C que laupivacaína30.
spectos relacionados con el paciente
a edad avanzada está asociada a un mayor riesgo deesarrollo de CPP, incluso cuando está ajustada para lasomorbilidades. Ese riesgo aumenta significativamente cadaécada de vida, a partir de los 60 anos8. La dependencia par-ial o total para la realización de actividades de la vida diariainstrumentales también se asocia con un mayor riesgo dePP8.
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente paraa aparición de CPP, incluso cuando no hay enfermedad cró-ica pulmonar concomitante. El impacto es mayor en losnfermos con una carga de tabaco superior a los 20 anoscajetilla y en aquellos que persistieron fumando antes delrocedimiento quirúrgico8,31.
El efecto perjudicial del tabaquismo en el postoperatorios multifactorial y está influido por el monóxido de carbono,or la nicotina y por otros elementos con capacidad de indu-ir un proceso inflamatorio y el estrés oxidativo. El efectoroinflamatorio del humo del cigarro aumenta la incidenciae complicaciones cardiovasculares e infecciosas y dificultaa cicatrización de la herida quirúrgica, además de estar aso-iado con mayores tiempos de ingreso hospitalario y en lanidad de cuidados intensivos32.
Pacientes con un IMC ≥ 40 kg.m−2 tienen hasta un 30% deosibilidades de desarrollar atelectasias y/o neumonía en elostoperatorio de cirugías abdominales. Por anadidura, esosnfermos poseen un riesgo aumentado de tromboembolismo
infección de herida operatoria cuando son compara-os con los individuos eutróficos33. De la misma manera,os pacientes que evolucionan con pérdida aguda de peso/o que están desnutridos con hipoalbuminemia (albuminaérica < 3,5 g.L−1) también tienen una mayor incidencia de
PP8.Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicasreexistentes (p. ej., enfermedad pulmonar obstructivarónica [EPOC]), incluso clínicamente estables y con la
Evaluación preoperatoria del paciente neumópata 25
Tabla 2 Puntuación STOP-Bang usada como selección de SAOS en la evaluación preoperatoria
Variable analizada Pregunta que se debe hacer/hallazgo al examen
S Ronquido (snoring) ¿Usted ronca alto? ¿Más alto que en una conversación o tanalto que es posible oírlo con la puerta cerrada?
T Cansancio (tiredness) ¿Usted está siempre cansado? ¿Duerme usted durante el día?O Apnea comprobada (observed apnea) ¿Alguien se dio ya cuenta de que usted deja de respirar
mientras duerme?P Presión alta (pressure) ¿Tiene usted hipertensión arterial?B IMC (BMI) IMC > 35 kg.m−2
A Edad (age) Por encima de los 50 anosN Cuello (neck) Circunferencia mayor de 40 cmG Sexo (gender) Masculino
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R
Alto riesgo para SAOS: ≥ 3 respuestas positivas.Bajo riesgo para SAOS: < 3 respuestas positivas.
enfermedad controlada, tienen un riesgo muy aumentadode CPP. La instrumentación de la vía aérea en esos enfermospuede conllevar la exacerbación del proceso inflamatoriobronquial, con el empeoramiento de la hiperreactividad y unmayor riesgo de broncospasmo. La colonización bacterianacrónica de las vías aéreas, asociada con la inmunosupresióntemporal inducida por el procedimiento quirúrgico y conel aumento del trabajo respiratorio, también contribuye alaumento de complicaciones32. De manera general, el riesgoy la gravedad de las complicaciones postoperatorias son pro-porcionales al grado de compromiso clínico y espirométricoprequirúrgico (moderado si el VEF1 está entre 50 y 80%, ygrave si VEF1 < 50%). El pronóstico es peor en los enfermosque ya tienen hipertensión arterial pulmonar y necesidad deoxigenoterapia domiciliaria34,35.
Aunque las neumopatías restrictivas parezcan estar aso-ciándose con los eventos adversos respiratorios, la literaturatodavía presenta resultados controvertidos. La anestesiageneral y la ventilación mecánica pueden aumentar el riesgode exacerbación inflamatoria de enfermedades parenquima-tosas fibrosantes y promover el SDRA del adulto36. De lamisma forma, existe una disminución de hasta un 60% delas variables espirométricas en las cirugías de correcciónde escoliosis y muchos de esos pacientes ya presentan untrastorno ventilatorio restrictivo grave anterior, lo que con-tribuye a una mayor demora en su desentubación. El pico decaída de los volúmenes pulmonares se da al tercer día delpostoperatorio y la recuperación de los valores a los nivelesbasales puede demorarse hasta 2 meses37.
Además de identificar la presencia de enfermedades pul-monares crónicas, es necesario evaluar el grado de controlde los síntomas con el tratamiento específico usado en esemomento. A menudo los pacientes tienden a sobreestimarsu condición pulmonar, motivo por el cual se aconseja queel médico examine activamente los síntomas respiratorios,preferentemente con el uso de cuestionarios estandariza-dos.
El síndrome de la apnea obstructiva del sueno (SAOS) estápresente hasta en un 22% de la población adulta sometida atratamiento quirúrgico, pero casi un 70% de ellos no tiene undiagnóstico antes de la evaluación preoperatoria38. Siendo
así, la investigación activa de los síntomas como ronqui-dos, episodios de apnea observados por el acompanante y unsueno no reparador con somnolencia diurna excesiva, debeser incluida como rutina en la anamnesis preoperatoria. Lase
Lc
aracterísticas observadas que predisponen a la existenciae SAOS incluyen el sexo masculino, la edad por encima deos 50 anos, IMC > 30 kg.m−2, circunferencia del cuello mayore 40 cm, desviación del septo, hipertrofia tonsilar, laringo-alacia, traqueomalacia, síndrome de Down, micrognatia,
condroplasia, acromegalia y macroglosia. Existen cuestio-arios validados para el cribado de SAOS en el períodoerioperatorio, tales como el cuestionario de Berlin39, elSA OSA scoring checklist40 y el STOP-Bang41 (tabla 2). Lagura 1 muestra las etapas sugeridas en el manejo de losacientes con SAOS sometidos a cirugía electiva42.
En el primer día postoperatorio existe una fragmentaciónuna disminución del tiempo total de sueno, con la suspen-
ión del sueno REM. En los días posteriores, el rebote deueno REM y el consecuente empeoramiento de la apneael sueno han sido asociados con la aparición de CPP yon complicaciones cardiovasculares. El uso de analgési-os y sedantes (especialmente opioides y benzodiacepínicos)ambién contribuye en la medida en que disminuye el tonoaríngeo. La presencia de SAOS aumenta el tiempo de ingreso
los riesgos de hipoxemia y reintubación en el postope-atorio, además de asociarse a una mayor incidencia derritmias, síndrome coronario agudo y muerte súbita42.
Se sabe que los portadores de enfermedades clínica-ente controladas (estado físico P II) tienen una menororbimortalidad perioperatoria (0,2%)8. Por lo tanto, en
quellos enfermos con un control clínico inadecuado de losíntomas (P III y IV) se debe maximizar el tratamiento antese ser sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos,alvo en situaciones en las que la cirugía sea de carácterrgente.
El etilismo crónico con un consumo superior a 60 g.día−1
e etanol aumenta hasta en 2 veces el riesgo de lesiónulmonar aguda perioperatoria en candidatos a cirugías deesección pulmonar43, además de predisponer a infeccionessangrados. Las alteraciones sensoriales agudas, delirium,
ccidente cerebrovascular anterior y el uso crónico de corti-oides, también son factores de riesgo independientes paraa aparición de CPP.
ol de los exámenes complementarios en la
valuación del riesgo pulmonara anamnesis y el examen físico en la gran mayoría de losasos son suficientes para determinar el riesgo pulmonar
26 L.H. Degani-Costa et al
Historial y examen físico dirigidos
Rastreo de la SAOS en el preoperatorio(Berlín o ASA)
+
Bajo riesgo SAOS Alto riesgo SAOS Paciente con diagnóstico de SAOS
Proceder a la operación con loscuidados perioperatorios usuales
Identificar el paciente con brazalete
Conducta intraoperatoria• Considerar anestesia regional con mínima sedación.• Preparar para vía área difícil. Considerar CPAP y cabecera elevada en 25º para aumentar CRF.
Uso de medicación de corto tiempo de acción.
del bloqueo neuromuscular.
• Considerar monitoreo invasivo para manejo ventilatorio y hemodinámico. • Desentubación con el paciente completamente despierto después de la reversión
Conducta en la recuperación anestésica• Observación cuidadosa con la saturación de oxígeno y monitoreo hemodinámico.• Observar la cabecera elevada en 30º y/o posición lateral como mínimo durante dos horas en la
mayoría de los pacientes. • Considerar el uso de analgésicos no opioides y anestesia regional. Usar opioide con criterio• Usar CPAP rápidamente en caso de desaturación.
Conducta intrahospitalaria• Monitorizar en un lugar del hospital adecuado que ofrezca monitoreo continuo de oxígeno• Uso de CPAP si se diagnostica previamente SAOS o uso de CPAP en el preoperatorio
Conducta en el alta hospitalaria• Seguimiento con un experto en sueño para polisonografía, su diagnóstico y su tratamiento
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Figura 1 Etapas sugeridas en el manejo de lo
ue conllevan las cirugías generales. Los análisis de san-re, radiografía de tórax y prueba de función pulmonar soloeben ser solicitados cuando sus resultados efectivamentempliquen un cambio de la estrategia prevista en la eva-uación inicial. La gasometría arterial no debe ser pedidaomo rutina en el preoperatorio, excepto en los portadorese enfermedad pulmonar crónica con trastorno ventilatoriooderado a grave en la espirometría.Estudios multicéntricos y prospectivos han mostrado que
a urea por encima de 21 mg.dL−1 y la albumina sérica porebajo de 3,5 g.dL−1 fueron predictores de CPP, en espe-ial de insuficiencia respiratoria aguda y neumonía en elostoperatorio de cirugía no cardíaca8. La morbimortali-ad perioperatoria también fue mayor en los enfermos conreatinina sérica superior a 1,5 g.dL−1, proveniente tanto deventos adversos pulmonares, como de eventos infecciosos,
ardiovasculares y hemorrágicos44.A pesar de ser a menudo solicitada en el contexto de lavaluación preoperatoria, la radiografía de tórax tiene unamportancia bastante cuestionada. Hasta en un 23% de esos
dpdt
cientes con SAOS sometidos a cirugía electiva.
xámenes se observa algún hallazgo anormal, sin embargoolamente en un 0,1-3% de los casos altera la conducta pre-iamente establecida45. La radiografía de tórax tiene unamportancia mayor en los pacientes con enfermedades car-iopulmonares previas, en aquellos con una edad por encimae los 40 anos o que serán sometidos a cirugías menores oayores, en especial en los torácicos y abdominales o en la
orrección quirúrgica de aneurisma de aorta46.De los test reconocidos para evaluar la función pulmo-
ar, la espirometría es el universalmente conocido y elás solicitado en la evaluación preoperatoria. Sin embargo,
n general, no es tan buen predictor de eventos adversosulmonares en el postoperatorio como la evaluación clí-ica. Su uso en el contexto de procedimientos torácicosin resección pulmonar y en los intraabdominales ha sidoeservado para las siguientes situaciones: enfermos conoci-
os como portadores de enfermedades pulmonares crónicas,acientes fumadores o con exposición a agentes inhalantesurante tiempo suficiente para ocasionar una lesión estruc-ural pulmonar, y sintomáticos respiratorios crónicos o con
27
Tabla 3 Factores de riesgo para la aparición de insuficien-cia respiratoria aguda en el postoperatorio de cirugía generalno cardíaca
Factor de riesgo Puntuación
Reparación de aneurisma de la aortaabdominal
27
Cirugía torácica 14Neurocirugía, abdominal alta, periférica
o vascular21
Cirugía de cuello 11Cirugía de urgencia 11Albumina < 3,0 mg.dL−1 9Urea plasmática > 30 mg.dL−1 8Estado funcional total o parcialmente
dependiente7
EPOC 6Edad ≥ 70 anos 6Edad 60 a 69 anos 4
Clase Puntuación %Riesgo
1 ≤ 10 0,52 11 a 19 1,83 20 a 27 4,24 28 a 40 10,15 ≥ 40 26,6
Estimación de riesgo para la aparición de insuficiencia respira-
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Evaluación preoperatoria del paciente neumópata
hallazgos en el examen físico o radiológico que sugieranalguna enfermedad pulmonar crónica47. Otras situacionesen que se considera solicitar la espirometría son: candida-tos a cirugías bariátricas, portadores de cifoescoliosis queserán sometidos a anestesia general, neumópatas crónicosque serán sometidos a neurocirugía y pacientes con enfer-medades neuromusculares que serán sometidos a anestesiageneral. En los portadores de enfermedades neuromuscula-res o de cifoescoliosis, se debe solicitar también la medidade las presiones inspiratoria y espiratoria máximas. En esosúltimos, el encuentro de valores de la CVF por debajo del40% de lo previsto y/o presiones máximas por debajo de30 cm H2O, aumenta significativamente el riesgo de fracasode la desentubación en el postoperatorio45,47. Al contrario delo que se verifica en las cirugías para la resección pulmonar,no existen límites de VEF1 prohibitivos para la realizaciónde cirugías generales.
En los pacientes con hipertensión arterial pulmonar,la evaluación preoperatoria debe incluir electrocardiogramade reposo y ecocardiograma doppler, además de la pruebade esfuerzo de 6 min (TC6 M). Se indican como de mayormorbimortalidad postoperatoria la presencia de presiónde aurícula derecha > 7 mmHg en el último estudio hemo-dinámico antes de la cirugía, distancia caminada en elTC6 M < 399 m, mayor gravedad clínica y cirugía urgente48.El test de ejercicio cardiopulmonar se usa como rutina en laevaluación clínica de los enfermos con hipertensión arterialpulmonar para establecer el pronóstico y evaluar la res-puesta terapéutica. Sin embargo, y aunque pueda ayudaren la estratificación de la gravedad de la enfermedad, surol en la predicción del riesgo quirúrgico de esos enfermostodavía es limitado.
Estratificación del riesgo de complicacionespulmonares postoperatorias
No hay modelos de estratificación de riesgo pulmonar encirugías generales validados hasta el momento. Sin embargo,el American College of Physicians adoptó algunas escalasde estimaciones del riesgo de complicaciones respirato-rias específicas9,10, como la insuficiencia respiratoria aguda(tabla 3) y la neumonía (tabla 4). La American Society ofAnesthesiologists desarrolló una puntuación de riesgo decomplicaciones para pacientes con SAOS40 (tabla 5).
Particularidades de la evaluaciónpreoperatoria para cirugías deresección pulmonar
Existe una asociación clara entre la extensión de la resecciónpulmonar y la morbimortalidad perioperatoria. La mortali-dad posneumonectomía es hasta 2 veces superior a la de lalobectomía. Similarmente, las segmentectomías y las nodu-lectomías tienen mortalidades inferiores a la lobectomía,especialmente si se hacen por toracoscopía49.
A diferencia de las cirugías generales, la evaluación
preoperatoria de enfermos programados para la resec-ción pulmonar debe basarse obligatoriamente en datosespirométricos y, si fuese preciso, del test de ejercicio car-diopulmonar (TECP). Para que la evaluación se completetoria aguda en el postoperatorio de cirugía general no cardíaca.
s necesario anadir a los exámenes funcionales datos dea tomografía computarizada del tórax, de la gammagra-ía pulmonar de perfusión y de la broncoscopia. El interésel análisis de esos exámenes es evaluar si el área que seráesecada todavía participa de los cambios gaseosos pulmo-ares y el cálculo final debe hacerse para estimar los valoresesiduales de la función pulmonar después de la resecciónrogramada. El VEF1 es el parámetro espirométrico usadoás a menudo para dicho fin, seguido de la difusión de monó-
ido de carbono (DLCO) o del consumo máximo de oxígenoO2 máximo () obtenido en el TECP. A los valores estimadose le suma la designación ppo para indicar que el parámetroe estimó para el postoperatorio tardío, o sea, de 3 a 6 mesesespués del procedimiento operatorio (VEF1 ppo, DLCO ppoVO2 máximo ppo).
El cálculo más sencillo usa el número de segmen-os pulmonares funcionantes (lóbulo superior derecho = 3,óbulo medio = 2, lóbulo inferior derecho = 5, lóbulo superiorzquierdo = 3 de la división superior + 2 de la língula, y lóbulonferior izquierdo = 4) y considera que todos los segmentosontribuyen igualmente al intercambio gaseoso, lo que rara-ente es cierto en pulmones enfermos50. Ese es el método
tilizado para estimar la función después de una lobectomíapueden aplicarse las siguientes fórmulas:
Modo 1: Valor ppo = (valor preoperatorio/T) × RT = 19 --- número de segmentos obstruidos
R = T --- número de segmentos funcionantes que serán rese-cadosModo 2: Valor ppo = valor preoperatorio × (1 --- a/b)
28 L.H. Degani-Costa et al
Tabla 4 Factores de riesgo para la aparición de neumoníaen el postoperatorio de cirugía general no cardíaca
Factor de riesgo Puntuación
Tipo de cirugíaReparación de aneurisma de la aortaabdominal
15
Torácica alta 14Abdominal alta 10Cuello o neurocirugía 08Vascular 03
Edad (anos)≥ 80 1770 a 79 1360 a 69 0950 a 59 04
Estado funcionalTotalmente dependiente 10Parcialmente dependiente 6
Pérdida de peso por encima del 10% enlos últimos 6 meses
7
EPOC 5Anestesia general 4Sensorial alterado 4ACV preingreso 4
Urea (mg.dL−1)< 8 422 a 30 2≥ 30 3
Transfusión sanguínea por encimade 4 unidades
3
Cirugía de urgencia 3Uso crónico de corticosteroides 3Tabaquismo en el último ano 3Ingestión de alcohol > 2 dosis en las
2 semanas anteriores2
Clase Puntuación %Riesgo
1 0 a 15 0,242 16 a 25 1,23 26 a 40 4,04 41 a 55 9,45 > 55 15,8
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Tabla 5 Puntuación de la Sociedad Norteamericana deAnestesiólogos (American Society of Anesthesiologists), paraestimar las complicaciones postoperatorias en los portadoresde SAOS
A: Gravedad de la apnea de sueno con base en un estudiodel sueno (p. ej., índice de apnea-hipopnea) oindicaciones clínicas si el estudio del sueno no estádisponibleNinguno = 0, SAOS suave = 1, SAOS moderada = 2, SAOSgrave = 3Restar un punto en pacientes que están usando CPAPo BiPAPSumar un punto en pacientes con PaCO2 > 50 mmHgB: Cirugía y anestesiaCirugía superficial con anestesia local o bloqueode nervio periférico = 0Cirugía superficial con sedación moderada o anestesiageneral o cirugía periférica con anestesia epidural (hastala sedación moderada) = 1Cirugía periférica con anestesia general o cirugía de víasaéreas con sedación moderada = 2Cirugía de gran porte o cirugía de vías aéreas conanestesia general = 3C: Necesidad de opioide postoperatorioNinguno = 0, baja dosis oral = 1, alta dosis oralo parenteral o neuroaxial = 3D: Estimación del riesgo perioperatorioRiesgo global = puntuación A + mayor puntuación de Bo CPacientes con riesgo global ≥ 4 pueden tener riesgode SAOS perioperatorio aumentado
pidrele
rvpmsrtpmsveecional reducido en 2 situaciones: (1) cuando la neoplasia se
Estimación de riesgo de aparición de neumonía en el postopera-torio de cirugía general no cardíaca.
a = número de segmentos no obstruidos que serán reseca-dosb = número total de segmentos no obstruidos
Para la neumonectomía, el cálculo debe hacerse utili-ando el resultado de la gammagrafía de perfusión o de laentilación pulmonar. La gammagrafía de perfusións la modalidad más usada para ese fin. En este caso,
a fórmula usada para el cálculo es: Valor ppo = valorreoperatorio x (1 --- fracción de perfusión del pulmón queerá resecado).upp
Pacientes con riesgo global ≥ 5 pueden estar con riesgoSAOS significantemente aumentado
Tradicionalmente, valores estimados de VEF1 y/o DLCOostoperatorios inferiores al 30% eran considerados contra-ndicaciones absolutas para la cirugía de resección pulmonarebido a la alta incidencia de complicaciones cardiorrespi-atorias y muerte en el postoperatorio. Igualmente, valoresntre 30 y 40% frecuentemente ofrecían riesgos mayores queos beneficios previstos por la cirugía, de manera que el TECPra obligatorio en ese grupo de pacientes51.
Sin embargo, el advenimiento de las técnicas ope-atorias mínimamente invasivas como la cirugía torácicaideoasistida y la posibilidad de realizar resecciones quereservasen el parénquima pulmonar viable, ha venido per-itiendo que pacientes con VEF1 y/o DLCO ppo < 40% se
ometan a esos procedimientos con tasas de morbilidadelativamente bajas (15-25%) y de mortalidad postopera-oria que varía del 1 al 15% en la literatura52---54. En esosacientes, las cirugías para el tratamiento de cáncer de pul-ón en estadio i, incluso con resecciones menores, o sea
ublobares, traen como resultado el aumento de la supervi-encia en comparación con los pacientes que no realizaronl procedimiento55. Además, las resecciones de neoplasian pacientes con EPOC grave pueden tener un impacto fun-
bica en el lóbulo superior, zona más comúnmente afectadaor el enfisema centrolobulillar, y por tanto, con una menorérdida funcional, o (2) si hay posibilidad de combinar la
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cosfiddsaficsran a la evaluación diagnóstica anterior a la cirugía; sin
Evaluación preoperatoria del paciente neumópata
resección del tumor con una cirugía reductora de volumenpulmonar en el caso de que el paciente sea candidato a eseprocedimiento56---60.
En ese sentido, se hizo necesario desarrollar unmétodo de evaluación preoperatoria más amplio para lascirugías de resección pulmonar, que permitiese la estrati-ficación de riesgo menos enfocado en los parámetros defunción pulmonar sencillos y más relacionado con la capa-cidad del individuo para realizar sus actividades de la vidadiaria. El diagrama de flujo desarrollado y recientementepublicado en las directrices de cáncer de pulmón del Ame-rican College of Chest Physicians (fig. 2), se basa en eseconcepto61. Según las nuevas directrices, los pacientes conVEF1 y/o DLCO ppo > 60% son considerados de bajo riesgopara la cirugía, con una mortalidad estimada < 1% y no pre-cisan de evaluación pulmonar adicional. Pacientes con VEF1
y/o DLCO ppo entre 30 y 60% deben ser sometidos a testsencillos de tolerancia al ejercicio como método de cribado.Aquellos que alcanzan una distancia > 400 m caminando enel shuttle walk test o que sean capaces de subir > 22 m enel test de subida de escalera, también son considerados debajo riesgo y no necesitan evaluación pulmonar adicional.Por otro lado, en el caso de que esos valores de corte no sealcancen, el TECP debe ser obligatoriamente realizado parala estratificación de riesgo quirúrgico. De la misma forma,pacientes con VEF1 y/o DLCO ppo < 30% también tienen unaindicación obligatoria de realizar el TECP.
La espirometría portátil tiene una disponibilidad bas-tante limitada en la práctica clínica diaria, pero es unimportante instrumento de evaluación preoperatoria deindividuos programados para las cirugías de resección pul-monar. Valores de VO2máx (consumo de oxígeno en el picodel ejercicio) por encima de 20 mL.kg−1.min−1 o > 75% delo previsto permiten un abordaje quirúrgico seguro (bajoriesgo)62. Ese valor indica que la reserva funcional delenfermo es suficiente para soportar el estrés quirúrgicoy la realización de actividades de la vida diaria en elpostoperatorio tardío. Pacientes con VO2máx entre 10 y20 mL.kg−1.min−1 o entre un 35 y 75% de lo previsto tienenun riesgo moderado de complicaciones perioperatorias, peroesos valores no son un impedimento siempre que el beneficiode la cirugía sea considerado superior a los riesgos63. Valo-res por debajo de 10 mL.kg−1.min−1 o < 35% de lo previstosignifican un alto riesgo y, en general, son considerados unacontraindicación para el procedimiento quirúrgico debido ala alta mortalidad (> 10%)64.
El TECP suministra datos sobre el rendimiento cardiovas-cular durante el esfuerzo que tienen una importancia depronóstico y pueden influir directa o indirectamente en laestratificación de riesgo. Ese es el caso, por ejemplo, de losparámetros como eficiencia aeróbica (VO2/W), pulso de oxí-geno (VO2/FC) y de la razón volumen-minuto/producción deCO2 (VE/VCO2). Basándonos en esto, se incluyó en el nuevoprotocolo de evaluación funcional para cirugías de resecciónpulmonar la adopción del riesgo cardíaco como una indi-cación para la realización de TECP. Pacientes con ThRCRI(Thoracic Revised Cardiac Risk Index)65,66 ≥ 2, que no logransubir 2 escalones o que tienen una enfermedad cardíacaque necesite medicación o que sea de diagnóstico reciente,
deben recibir una evaluación inicial del cardiólogo y sersometidos a exámenes diagnósticos y tratamientos según losprotocolos de evaluación perioperatoria de las sociedades deeld
29
ardiología. Después de ese paso inicial, todos los pacientesonsiderados de alto riesgo cardíaco deben ser sometidos an TECP (fig. 2).
strategias perioperatorias para la reducciónel riesgo de complicaciones pulmonaresostoperatorias
l objetivo final de la evaluación preoperatoria y de la esti-ación de riesgo para la aparición de CPP radica en la
ndividualización de las estrategias perioperatorias para dis-inuir el riesgo calculado. En algunas situaciones en las que
l riesgo es elevado y no hay estrategias capaces de dismi-uirlo, debemos darle una atención especial al diagnósticoápido de las CPP y tratarlas agresivamente con el objetivoe reducir la mortalidad. De una forma didáctica, buscamosgrupar las estrategias en pre, intra y postoperatorias.
strategias preoperatorias
a terapéutica específica debe ser optimizada para garan-izar que el paciente haya alcanzado la mejor condiciónlínica y funcional posible. Si hay evidencias de exacerba-ión, puede ser necesario el uso de un corticoide asociadono a antimicrobianos, y en esos casos se recomienda que
a cirugía sea postergada por lo menos 30 días después de laesolución del proceso.
En pacientes estables, debemos aconsejar la no suspen-ión de la medicación incluso el día de la cirugía. En losacientes sintomáticos incluso con la medicación optimi-ada y que serán sometidos a cirugías electivas menores yayores, el ingreso entre 3 a 5 días antes del procedimientouede ser beneficioso porque permite la administración deorticoterapia intravenosa, y broncodilatadores inhaladose acción rápida en horarios fijos y la realización de fisio-erapia respiratoria. En pacientes con tos persistente noontrolada con el uso de corticoides y broncodilatadores,l uso de antitusígenos puede ser útil.
En el paciente con hiperreactividad bronquial y queeberá ser sometido a anestesia general con intubaciónndotraqueal, se recomienda iniciar la corticoterapia sis-émica vía oral 5 días antes del procedimiento. Además,nmediatamente antes de la cirugía, el paciente debe recibirnhalación con beta-2 de corta duración y anticolinérgicos enosis plenas, asociados al corticoide intravenoso67---69.
Los pacientes neumópatas son a menudo usuarios cróni-os de corticoides, sea como tratamiento de mantenimientoprescrito en los momentos de exacerbación. Por lo tanto
e consideran pacientes de riesgo para el desarrollo de insu-ciencia adrenal en el postoperatorio aquellos que usenosis superiores a 7,5 mg de prednisona (o equivalente),urante más de 30 días, o superiores a 20 mg de predni-ona (o equivalente) durante más de 2 semanas en el últimono46. Pacientes tratados con radioterapia en la región hipo-saria, portadores de enfermedades autoinmunes o con unuadro clínico que sugiera insuficiencia adrenal tambiéne consideran de riesgo. Lo ideal sería que se sometie-
mbargo, en el caso de que no exista tiempo suficiente paraa investigación, se recomienda la suplementación empíricae corticoide, dependiendo del tamano de la cirugía46:
30 L.H. Degani-Costa et al
Espirometría
Riesgo cardiaco
Bajo o moderado
Alto*
VEF1 y DLCO ppo > 60% Bajo riesgo
VEF1 y DLCO ppo entre 30
y 60%
Test de la escalera o shuttle walk test
> 22 m o > 400 m
< 22 m o < 400 m
VEF1 y DLCO ppo < 30%
Test de ejerciciocardiopulmonar
VO2 max < 10 ml/kg/min
o < 35%
VO2 max entre 10 y 20
ml/kg/min o 35% - 75%
VO2 max > 20 ml/kg/min
o > 75%
Riesgoalto
Riesgomoderado
*Alto riesgo cardiaco:Enfermedad nueva del corazón Enfermedad del corazón que necesite medicaciónIndicador de Riesgo Cardiaco Torácico Revisado (ThRCI) ≥ 2 en donde: - neumonectomía: 1,5 puntos- DAC: 1,5 puntos - ACV o AIT anteriores: 1,5 puntos - creatinica sérica > 2 mg/dl: Otros factores como la comorbilidad, edad, vía de accesoquirúrgico(toracotomía vs mínimamente invasiva) y experiencia del centro.
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Figura 2 Evaluación del pacien
Estrés quirúrgico leve: doblar o triplicar la dosis dia-ria de corticoide usada por pacientes con diagnósticoprevio de insuficiencia adrenal o en usuarios crónicosde corticoide. En caso de ayuno, prescribir hidrocor-tisona 50 mg inmediatamente antes de la cirugía conmantenimiento de 25 mg/12 h hasta 24 h después del pro-cedimiento.Estrés quirúrgico moderado: hidrocortisona parenteral25 mg/8 h, iniciándose en la manana de la cirugía y conreducción de la dosis en el postoperatorio en un 50% aldía, hasta suspender o alcanzar la dosis habitual.Estrés quirúrgico elevado: hidrocortisona parenteral50 mg/6 h, iniciándose en la manana de la cirugía y conreducción de la dosis en el postoperatorio en un 50% aldía, hasta suspender o alcanzar la dosis habitual.
El tabaquismo aumenta el riesgo perioperatorio de com-licaciones cardíacas y pulmonares. La abstinencia delabaquismo puede reducir la tasa de esas complicaciones70.in embargo, la duración de la abstinencia preoperatoriaecesaria para ese beneficio no está establecida. Algunosxpertos sugieren que la abstinencia por un breve períodontes de la cirugía (muchas veces definida como menos
e 8 semanas) puede presentar un riesgo mayor de CPP.l supuesto mecanismo del mayor riesgo es el aumentoransitorio de la tos y la producción de moco después dea abstinencia. Sin embargo, existen diversos estudios queancc
metido a la resección pulmonar.
o encontraron la relación de aumento del riesgo con elorto período de abstinencia71. Un reciente metaanálisislegó a la conclusión de que la evidencia disponible noundamenta la asociación entre el corto período de abstinen-ia y el aumento del riesgo postoperatorio72. En pacientesmbulatorios, la cesación del tabaquismo no está asociadaon el aumento de la producción de tos o expectoración73
la producción de expectoración en el intraoperatorio nostá aumentada en exfumadores recientes (abstinencia desemanas antes de la cirugía), en comparación con los
ue continuaron fumando74. Así, (1) ningún estudio constatóue la abstinencia de tabaquismo en un corto intervalo enl preoperatorio aumenta significativamente el riesgo pul-onar; (2) un metaanálisis de los estudios disponibles no
ncontró aumento significativo del riesgo; (3) no hay soporteara el supuesto mecanismo subyacente que contribuye aliesgo; y (4) existe la evidencia de reducción de CPP en losndividuos que fueron sometidos a la cirugía después de uneríodo de abstinencia de 4 semanas75. Por tanto, la eva-uación preoperatoria debe ser considerada un momentomportante para motivar el cese del tabaquismo, indepen-ientemente del momento en que se hizo.
Estrategias cognitivo-comportamentales asociadas o no
medicaciones específicas (terapia de reposición deicotina76, bupropion76, vareniclina77) son efectivas para elese del tabaquismo y pueden ser usadas tanto en el preomo en el postoperatorio. La elección del tratamiento
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Evaluación preoperatoria del paciente neumópata
medicamentoso debe tener en cuenta las contraindicacio-nes individuales de los enfermos y no ser modificada por eltipo de cirugía. Los adhesivos de nicotina pueden ser usadosincluso en el postoperatorio inmediato46.
La fisioterapia respiratoria tiene una importancia fun-damental en la reducción del riesgo de complicacionespulmonares perioperatorias. Puede ser iniciada antes dela cirugía y mantenerse durante todo el ingreso hospi-talario como forma de maximizar la función pulmonary minimizar los síntomas respiratorios. El entrenamientode la musculatura respiratoria en el preoperatorio puedereducir la incidencia de atelectasias y aumentar hasta un10% el promedio de la presión inspiratoria máxima en elpostoperatorio78.
Las estrategias que pueden ser aplicadas por los fisiote-rapeutas son variadas e incluyen: inspirómetro de incentivo,ejercicios de respiración profunda sustentada, tos asis-tida, drenaje postural, vibración y percusión, y el uso deventilación no invasiva intermitente (CPAP o BiPAP). Unmetaanálisis mostró una reducción de un 50% de compli-caciones perioperatorias con el uso de inspirómetro deincentivo y ejercicios de respiración profunda, pero, hastael momento, no existen evidencias de superioridad de unaestrategia sobre las demás.
Estrategias intraoperatorias
La anestesia provoca compromiso respiratorio, ya sea por-que el paciente está en ventilación espontánea o mecánica.Ese compromiso impide la adecuación de la ventilaciónalveolar y de la perfusión y consecuentemente, de la oxi-genación arterial. Un importante factor para el compromisorespiratorio durante la anestesia general en un paciente conventilación espontánea es la reducción de la sensibilidad alCO2 causada por los anestésicos inhalados79, barbitúricos80
y opioides81. La respuesta es dosis-dependiente y existe unarelación directa entre la reducción de la ventilación y laprofundidad anestésica. Eso no impide el uso de la ventila-ción espontánea durante la anestesia inhalatoria en ninos82
y adultos83, haciéndose bajo monitorización y ajuste apro-piado.
El uso de bloqueadores neuromusculares para la ade-cuada relajación quirúrgica en el período intraoperatoriopuede ser una importante causa de complicación respira-toria y de aparición de hipoxemia en el postoperatorio. Esoocurre principalmente por la presencia de bloqueo neuro-muscular residual16. Así, debemos considerar la evaluaciónde los pacientes con el uso de monitores cuantitativos delbloqueo neuromuscular17,84---88, particularmente cuando seusan los bloqueadores de larga acción como el pancuronio.
Existen evidencias de que los anestésicos inhalados,p. ej., isoflurano89 y sevoflurano90, pueden reducir lalesión pulmonar inducida por ventilación. El preacondi-cionamiento con isoflurano en los pulmones y en otrosórganos simula el efecto cardioprotector del preacondicio-namiento isquémico91 por medio de la activación de losreceptores de adenosina92 y canales de potasio sensibles
al ATP93. El isoflurano induce efectos protectores durantela isquemia-reperfusión94 y la lesión pulmonar inducida porendotoxina95 o zimosan96. También existe un beneficio enla reducción de la liberación de citocinas ocasionada porhmdc
31
a ventilación mecánica97, además de un efecto protectorontra la lesión pulmonar mediante la prevención de res-uestas proinflamatorias89.
La anestesia balanceada debe ser usada en pacien-es portadores de enfermedades pulmonares obstructivasebido a la acción del broncodilatador inhalado. Debemosener precaución en el uso del desflurano por el efectousígeno, laringospasmo, broncospasmo e hipersecreciónronquial98,99.
En la anestesia regional para cirugías del miembro supe-ior, el bloqueo de plexo braquial por vía interescalénicaon grandes volúmenes de anestésico local debe ser evi-ado en pacientes neumópatas crónicos graves, ya quexiste un riesgo de parálisis diafragmática ipsilateral. Pre-erentemente, el bloqueo de plexo debe hacerse bajoisualización directa con ultrasonido y mínimos volúmenese anestésico100.
Tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorioebemos tener cautela con la reposición volémica y evitara administración excesiva de fluidos y el balance hídricoositivo. El volumen intravascular excesivo conlleva laxtravasación de líquido hacia el intersticio y predispone aa lesión pulmonar aguda e insuficiencia respiratoria101,nfección de la herida operatoria, dehiscencia de anasto-osis e íleo prolongado. Además de todo eso, el balanceositivo frecuentemente genera una dificultad para laesentubación, lo que resulta en un mayor tiempo de intuba-ión e ingreso en la UCI. Por lo tanto, la reposición volémicaebe estar basada preferentemente en parámetros macro yicrohemodinámicos102.El uso de una sonda nasogástrica aumenta el riesgo de
icroaspiraciones, y por ende, de infecciones pulmonaresn el postoperatorio. Siendo así, debe abandonarse su usoutinario y la sonda nasogástrica debe quedar restringida aos enfermos con indicación precisa103.
strategias postoperatorias
a decisión de solicitar que los primeros cuidados posto-eratorios sean hechos en la UCI depende del tamano dea cirugía, de la gravedad del enfermo y de su riesgoe desarrollar complicaciones perioperatorias. Por lo tanto,u recomendación debe hacerse con mucho criterio a partire una cuidadosa evaluación preoperatoria.
Es fundamental que se establezca una adecuada anal-esia en el postoperatorio, especialmente en las cirugíasorácicas y abdominales. La aparición de dolor impide unadecuada incursión respiratoria con una predisposición alumento de áreas de atelectasia o a que se presenten otrasuevas.
Los analgésicos que depriman el sistema respiratorioeben ser evitados siempre que sea posible. Es sabidoue, en pacientes con SAOS, el uso de opioides sistémi-os empeora el cuadro de obstrucción de las vías aéreas yumenta la incidencia de complicaciones postoperatorias.iendo así, se recomienda el uso de analgésicos simplesdipirona, paracetamol) y antiinflamatorios hormonales o no
ormonales para los casos de dolor leve. Cuando el dolor esoderado a intenso, el uso de cetamina o dexmedetomi-ina puede reducir las necesidades de opioides104. En losasos en los que la cirugía se hizo con anestesia regional, se
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ecomienda el mantenimiento de catéteres para la analgesiaocal postoperatoria.
En el postoperatorio, los pacientes en respiración espon-ánea deben ser evaluados en cuanto a la necesidad deuplementación de oxígeno por catéteres o mascarillas poredio de gasometrías arteriales y oximetría de pulso. Espe-
ialmente en los que sufren EPOC, SAOS y/o insuficienciaardíaca, el uso de ventilación no invasiva, en el caso de quecurra un distrés respiratorio, puede evitar la reintubación.acientes con SAOS tienen un mayor riesgo de desarrollaripoxemia e hipercapnia en el postoperatorio y deben seranejados con CPAP como rutina en cuanto lleguen a la UCIa la enfermería.Los pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva
eben inmediatamente ser incluidos en los protocolos deestete ventilatorio y, siempre que sea posible, ventiladosn el modo de presión de soporte. Se debe evitar la sedaciónla analgesia profundas, objetivándose las puntuaciones 2 oen la escala de Ramsay y respetar el protocolo de interrup-ión diaria de sedación. La fisioterapia respiratoria y losntrenamientos de resistencia también ayudan a disminuirl tiempo de intubación.
Con excepción de los casos de contraindicación aausa de la naturaleza del procedimiento quirúrgico, laabecera debe mantenerse en una inclinación de 30o. Esaedida no solo ayuda a prevenir la obstrucción de las vías
éreas en pacientes bajo ventilación espontánea, sino queambién está comprobado que reduce la incidencia de neu-onía asociada con la ventilación mecánica.
onclusiones
a evaluación preoperatoria del paciente con enfermeda-es respiratorias debe hacerse en candidatos a las cirugíasanto electivas como de urgencia, puesto que existe laosibilidad de instaurar medidas que reduzcan el riesgo deomplicaciones en el intra y en el postoperatorio. En cual-uiera de estas situaciones, se debe solicitar la evaluaciónlínica inicial clínica y los exámenes complementarios deri-ados de esa evaluación. En la cirugía electiva, se puedenograr más los objetivos de la evaluación preoperatoria, aaber, la estabilización clínica de la enfermedad pulmo-ar, la maximización de la función pulmonar, el cese delabaquismo y la instauración rápida de una fisioterapia res-iratoria en el preoperatorio.
Finalmente, los enfermos neumópatas a menudo presen-an otras comorbilidades y deben ser evaluados globalmenten cuanto a los riesgos cardiovasculares, metabólicos, rena-es y de tromboembolismo venoso que están involucrados enl procedimiento anestésico-quirúrgico que será realizado.
onflicto de interés
os autores declaran no haber conflicto de interés.
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