Brasília, 1 de abrilde 2015 Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIA Apresentação: Dra.Quézia Salgado (R3 em Ginecologia/Obstetrícia) Coordenação: Drs. Ana

Brasília, 1 de abrilde 2015

Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIAApresentação: Dra.Quézia Salgado (R3 em Ginecologia/Obstetrícia)

Coordenação: Drs. Ana Célia Rocha, Melissa Iole Cás Vita (Patologista) e Paulo R. Margotto

Coordenação Geral: Marta David Rocha de Moura

www.paulomargotto.com.br

Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

http://www.paulomargotto.com.br/

Relato de Caso

Identificação: G.M.D., 31 anos, procedente do Guará.

Admissão (29/09/14 às 16:55h):› QP: Gestante dá entrada no pronto

atendimento do HMIB com PA de 190x116 mmHg.

› HMA: Gestante, G3A2, IG 34s+6d (eco de 15s+4d), hipertensa gestacional em uso de metildopa 500 mg/dia dá entrada no hospital com PA elevada. Portadora de DM I desde os 6 anos de idade em uso de insulina Glargina (LantusR )56 UI pela manhã e insulina ultra-rápida 6 UI pela manhã, 5 UI à tarde e 5 UI à noite.

Relato de Caso

Identificação: G.M.D., 31 anos, procedente do Guará.

Admissão (29/09/14 às 16:55h):› Exame físico:PA: 190x116 mmHgAFU: 34 cmBCF: 140 bpmDU: ausenteToque: colo grosso, impérvio, apresentação alta, bolsa

íntegra.MMII: edema.› Conduta: Internar.

Relato de Caso

29/09 às 17:25h› 31 anos, G3A2, IG 36s+2d (DUM)/34s+6d

(eco 15s+4d), DM I + Hipertensão arterial desde o início da gestação.

› Exames: ecografia (29/09/14): feto cefálico, PFE: 1804g, LAN, biometria 31s+5d .

› Evolução: paciente queixa de cefaléia frontal.› Ao exame: BCF 150 bpm.› Cd: solicitado rotina de DHEG, aumentado

metildopa para 1,5 g/dia, controle glicêmico, solicitado aferição da PA.

Relato de Caso

29/09 às 20:33h› Evolução: paciente refere cefaléia frontal

direita irradiando para occipital. Nega escotomas, nega epigastralgia.

› Ao exame: PA 139x87 mmHg, glicemia capilar 124 mg/dl, BCF 138 bpm.

› Cd: Aguarda rotina de PE, controle glicêmico e vigilância pressórica, acrescentado dipirona.

Relato de Caso

29/09 às 22:19h› Evolução: paciente no momento

assintomática. Nega sintomas premunitórios.

› Ao exame: BCF 148 bpm.› Cd: Rotina de PE ainda não disponível.

Monitorização.

Relato de Caso

30/09 às 00:29h› G3A2, IG 36s+3d (DUM)/35 sem (eco de

15s+4d). Pré-eclâmpsia.› Evolução: paciente dormindo. Ao ser acordada

cita cefaléia leve em região frontal, nega sinais de desordem hipertensiva.

› Ao exame: PA 155x77 mmHg (23:13h). BCF 130 bpm.

› Exames laboratoriais (30/09): DHL 555, glicemia 141, proteinúria 2+.

› Cd: Curva pressórica. Monitorização do bem estar materno e fetal.

Relato de Caso

30/09 às 01:44h› Evolução: refere melhora da cefaléia.› Ao exame: BCF 135 bpm.› Cd: Mantida.

Relato de Caso

30/09 às 01:59h› Evolução: levanta-se queixando de forte

mal-estar. Solicito aferir sinais vitais. Ao levantar-se piorou novamente a cefaléia.

› Ao exame: PA 169x106 mmHg, glicemia capilar 60 mg/dl.

› HD: Hipoglicemia.› Cd: glicose 50% 4 ampolas EV agora.

Adiantar dose de dipirona.

Relato de Caso

30/09 às 02:09h› Evolução: paciente nega escotomas e

epigastralgia e relata visão turva, principalmente quando tem hipoglicemia (segundo ela, tem tido com frequência).

› HD: Visão turva por hipoglicemia ou sinal premunitório?

› Cd: observar se ocorre melhora após a glicose; se não, iniciar sulfato de magnésio.

Relato de Caso

30/09 às 03:15h› Evolução: paciente cita melhora

importante da cefaléia e mal estar após glicose hipertônica e dipirona. Nega sinais de desordem hipertensiva.

› Ao exame: BCF: 144 bpm.› Cd: curva pressórica, monitorização do

bem estar materno e fetal, curva glicêmica.

Relato de Caso

30/09 às 05:02h› Evolução: paciente dormindo. Ao ser

acordada negou sinais de desordem hipertensiva.

› Ao exame: PA 136x70 mmHg. BCF 138 bpm.

› Cd: curva pressórica, monitorização do bem estar materno e fetal, curva glicêmica.

Relato de Caso

30/09 às 07:42h› Evolução: paciente dormindo. Ao acordar

negou queixas.› Ao exame: PA 136x70 mmHg. BCF 140

bpm.› Cd: curva pressórica, monitorização do

bem estar materno e fetal, curva glicêmica, dieta zero.

Relato de Caso

30/09 às 09:09› Paciente inserida na regulação.

30/09 às 09:42h› Cesárea indicada por pré-eclâmpsia +

diabetes I.› “Extração com bastante dificuldade,onde

Dra. ... entrou em campo cirúrgico para fazer a extração, onde foi ampliado a histerotomia em T, com extração de RN feminino, Apgar 1 e 7 , peso: 2190 gr , às 08:31 h, banhado em líquido claro, entregue aos cuidados do Pediatra.”

Relato de Caso

30/09 às 13:16h› “Enquanto estávamos procedendo a síntese

da parede abdominal a paciente iniciou crise convulsiva com PA 180/110 e solicitamos o auxilio do restante da equipe do plantão . A paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória e iniciamos manobras de reanimação que foram mantidas durante 01 hora e 50 minutos e sem resposta da paciente, sendo o óbito constatado às 10:37 horas do dia 30 de setembro.”

Relato de Caso

Hipóteses diagnósticas› Eclâmpsia› Embolia amniótica› AVC› Distúrbio hidroeletrolítico/metabólico› TEP› Síndrome HELLP› Edema agudo de pulmão› Epilepsia

Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia

Desordens hipertensivas

Hipertensão arterial crônica› Essencial: 95%› Secundária: pior evolução

Hipertensão arterial gestacional Pré-eclâmpsia Pré-eclâmpsia sobreposta à

hipertensão crônica

O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.

Desordens hipertensivas

Diagnóstico› PA ≥ 140x90 mmHg› Duas aferições com intervalo de 4 horas› Níveis pré-gestacionais› Grave: PA ≥ 160x110 mmHg› Proteinúria: 300 mg/24h ou 1+


Pré-eclâmpsia leve- Manejo

15-25% das pacientes com HAG 50% das pacientes com HAG < 32 sem Exames:

› Função renal› Eletrólitos› Função hepática› Hemograma completo


Pré-eclâmpsia leve - Manejo

Ambulatorial Avaliação fetal

› Mobilograma diário› US gestacional a cada 3 sem› CTB semanalmente

Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

Não melhora resultado neonatal Pode mascarar a evolução para a

forma grave Alvos

› Sem comorbidades: PAS 130-155/PAD 80-105 mmHg

› Com comorbidades: PAS 130-139/80-89 mmHg


Pré-eclâmpsia leve - Parto

Tratamento efetivo 37 sem Via de parto

› Sintomas› Severidade da pré-eclâmpsia› Bem-estar fetal› Colo

Redução dos resultados maternos adversos sem interferir nos resultados neonatais O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and

management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.

Pré-eclâmpsia leve - Manejo


Pré-eclâmpsia grave

Pressão arterial diastólica igual/maiorque 110mmHg

Proteinúria ≥ 2,0g/24 h ou 2+ Oligúria (< 500ml/dia ou 25ml/hora) Creatinina> 1,2mg/dL Sinais de encefalopatia hipertensiva

(cefaléia e distúrbios visuais)


Pré-eclâmpsia grave

Dor epigástricaou no hipocôndrio direito

Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia

Plaquetopenia (<100.000/mm3) Aumento de enzimas hepáticas e

bilirrubinas Presença de esquizócitos em esfregaço

de sangue periféricoGestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde.

Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

Pré-eclâmpsia grave - Manejo

Internação hospitalar Sulfato de magnésio Corticoide Anti-hipertensivos de açãorápida Ringer lactato a 100-125ml/h Exames laboratoriais:

› HC, creatinina sérica, ácido úrico, TGO, TGP, DHL, proteinúria de 24 horas

Dieta suspensaGestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora

MS: DF, 5 ed, 2010.


Monitorização› Interrupção do sulfato de magnésio› PA a cada 4-6 horas› Plaquetasdiariamente› TGO, TGP, creatinina e bilirrubina de 2

em 2 dias› Proteinúria de 24 h semanal



› Anti-hipertensivo (PAS 140-150/PAD 90-100 mmHg)

› CTB diária e PBF 2x/sem › US gestacional a cada 2 sem› Dopplerfluxometria fetal semanal


Pré-eclâmpsia grave - Tratamento

Labetalol› Antagonista alfa e beta-adrenérgico› Dose: 100 mg, 2-3x/dia› Máximo: 2,4g/dia› Sem efeito sobre feto› Contraindicação: asma


Pré-eclâmpsia grave- Tratamento

Metildopa› Ação central› Dose: 250 mg, 3x/dia› Máximo: 3g/dia› Sem efeitos sobre a circulação útero-

placentária› Níveis terapêuticos: 24h› Sedação, depressão


Pré-eclâmpsia grave- Tratamento

Nifedipina› Antagonista do canal de cálcio› Hipotensão› Dose: 30 mg/dia› Máximo: 120 mg/dia



Indicação: PA ≥ 160x110 mmHg

Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.


Sulfato de magnésio



Sulfato de magnésio› Efeitos: paralisia motora, depressão

respiratória, arritmia, reflexos tendíneos abolidos

› Reavaliação: oximetria, ECG contínuo, diurese (1h), reflexos tendíneos (4h)

› Antídoto: gluconato de cálcio 10%


Pré-eclâmpsia grave - Parto

Planejado Estabilidade hemodinâmica Prolongar a gestação

› Prematuridade


Pré-eclâmpsia grave - Parto

Corticóide› < 34 sem› Pico: 48h – 6 dias

Via de parto› < 34 sem: cesariana› > 34 sem: vaginal› Reavaliar: 12-24h

3° estágio: 5 UI ocitocina IV




Eclâmpsia

Países em desenvolvimento 1,3 para 1000 partos 50%: gestação pré-termo/25%:

puerpério tardio Manifestação de sintomas: 80% 20-38%: PA < 140x90 mmHg Fator desencadeante: alteração brusca

da PAManual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO,

2011.

Eclâmpsia

Evitável Assistência obstétrica adequada A mortalidade materna varia conforme

a qualidade do acesso aos serviços de saúde

Prevenção (50%): sulfato de magnésio


Eclâmpsia

Falha na prevenção da eclâmpsia› Erro médico (36%)› Falta de assistência pré-natal (19%)› Desencadeamento repentino (18%)› Falha do sulfato de magnésio (13%)› Ocorrência no puerpério (12%)› Ocorrência em idade gestacional precoce

(3%)


Eclâmpsia


Eclâmpsia - Manejo

Chame a equipe ABC Sulfato de magnésio

› Pré-eclâmpsia grave› PA > 160x105 mmHg› 24h

Diazepam 5-10 mg EV Interrupção da gestação OximetriaO’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and

management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.

Eclâmpsia - Manejo

Refratária› Sulfato de magnésio 2g EV bolus e infusão

1,5 g/h› Ventilação› Anticonvulsivantes› Magnesemia: 4,8-8,4 mg/dl› Excluir outras causas: exame de imagem

O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set.

2011.

Puerpério

Restrição hídrica: 80 ml/h Diurese: 1/1h Internação: 3 dias PA: 4/4h Antiipertensivo

› Não usar metildopa› Evitar diurético

O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set.

2011.

Puerpério

Alta › PA < 150x100 mmHg› Exames normais› Reavaliação: 2 semanas

Seguimento› PA 1-2 dias› Normalização: 3 meses


Referências Bibliográficas




A66-14Dra. Melissa Iole Da Cás VitaNúcleo de Anatomia Patológica/HRAS/HMIB/SES/DF

A66-14: EXAME EXTERNO

G.M.D., mulher, 31 anos, óbito às 10h37min do dia 30/09/2014

Resumo da história clínica: “hipertensão e diabetes”

Ectoscopia: › Ferida cirúrgica em abdome inferior› Anasarca› Intensa distensão abdominal› Cianose de lábios

EXAME INTERNO (MACROSCOPIA)

Coração: › Área cardíaca levemente aumentada› Hipertrofia (discreta) de ventrículo esquerdo (1,9 cm)

Pulmões: › Pleura espessada e congesta› Crepitação reduzida bilateralmente› Saída de grande quantidade de líquido vermelho e espumoso

Fígado: superfície granular, volume discretamente aumentado

Baço: cápsula espessada, consistência habitual

Útero:› Serosa congesta e espessada› Ferida cirúrgica recente de 7,0 cm, com bom aspecto clínico

EXAME INTERNO (MACROSCOPIA)

Pâncreas: diminuído de tamanho, volume reduzido, superfície lobulada e rósea

Rins: ›Superfície granular, com áreas de retração›Limite córtico-medular pouco evidente

A66-14: EXAME INTERNOCérebro e cerebelo:

›Importante edema encefálico›Ausência de hemorragias ou outras coleções›Herniação cerebelar

A66-14: MICROSCOPIA Pulmão

Pulmão: edema e focos de hemorragia intra-alveolar

Pulmão (400X)

Macrófagos com pigmento de hemossiderina intra-alveolares

(“células de sobrecarga cardíaca”)

Coração (40X): hipertrofia das fibras cardíacas

Coração

Acentuada hipertrofia das fibras miocárdicas caracterizadas por anisocariose, com leve fibrose

intersticial.

Rim(glomerulosclerose e hialinose)

Glomeruloesclerose nodular, esclerose mesangial difusa, fibrose periglomerular e, por

vezes, esclerose total do glomérulo. Nota-se ainda focos de atrofia tubular com discreta fibrose intersticial e infiltrado inflamatório

mononuclear além de hialinização da parede de pequenas artérias com diminuição do lúmen

arteriolar.

Rim(mesângio espessado)

Fígado: Arquitetura lobular e cordonal preservada. Espaços porta com seus constituintes habituais. Sinusóides dilatados e congestos

Baço: congestão vascular

Pâncreas: Redução acentuada do número e tamanho das ilhotas de

Langerhans. Discreta fibrose intersticial.

Pâncreasnormal

Cérebro: edema (alargamento dos espaços peri-vasculares e perineurais)

PLACENTA Alterações de

hipoxemia intervilosa crônica

Eclâmpsia

A66-14:

Diagnósticos finais:

Edema cerebral(causa da morte)

Outros achados:

*Cardiopatia hipertensiva

*Diabetes Mellitus

*Nefroesclerose

Obrigado!

Drs. Paulo R. Margotto, Quézia Salgado, Melissa I. Cás Vita, Ana Célia Rocha

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Brasília, 1 de abrilde 2015 Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIA Apresentação: Dra.Quézia Salgado (R3 em Ginecologia/Obstetrícia) Coordenação: Drs. Ana